PAE Dolor Addominal II CICLO
PAE Dolor Addominal II CICLO
PAE Dolor Addominal II CICLO
CICLO ACADEMICO: II
Pág.
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DEDICATORIA:
I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: A.V.S
Teléfono: 925376698
Procedencia: Admisión (-) Emergencia (-) Otro hospital (-) otro (X): Casa
Forma de llegada: Ambulatorio (-) Silla de ruedas (-) Camilla (-) Otros (-)
IMC: 29;40 %
Otros: _-____
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Familiar refiere “que el esta con
diarrea porque tiene el hígado graso”.
Uso del tabaco SI (-) NO (-) Uso del alcohol SI (x) NO (-)
Comentario adicional.___________________-________________________
Hábitos intestinales:
Hábitos vesicales:
Disuria (-) oliguria (-) Hematuria: (-) Retención: (-) Incontinencia: (-) Otro:
___________-______________
Secreciones traqueo bronquiales (-) Disnea (-) Cianosis (-) Palidez (-)
Sat. Oxigeno: 97%
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO
Resultado: 0
Aparatos de ayuda: Ninguno (-) muletas (-) andador (-) S. de ruedas (-)
Bastón (-)
Fatiga: Si (-) No (-) otros motivos del déficit del autocuidado: _____-
_____
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
+3 = DISMINUCIÓN LEVE
+4 = PULSAIÓN NORMAL
Riesgo periférico:
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración regular (x) irregular (-) disnea (-) Cianosis (-) fatiga (--)
Otros: ________________________-______________________
Oximetría____________97%_____________
INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( - ) 1 NO ( - ) 1 NO RESPONDE ( - ) 1 NO RESPONDE
RESPONDE
Resultado: 15 puntos
COMUNICACIÓN
Especifique: _________________-________________________
CUIDADOS DE LA PERSONA:
Con quien vive: solo (-) con su familia (x) otros (-)
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Especifique
motivo: ___________________________-____________________________
Comentarios: ___________-______________________________
Estable_____-____
VIOLENCIA FAMILIAR: Física (-) psicológica (-) intento de suicidio (-) si (-)
Motivo: _____________-_______________
Reposo relativo
Dieta liquida
CFV c/4ht
SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
Evaluación con resultados
Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg
Al control de funciones vitales: PA: 100/60 mmHg: FC: 85X´ FR: 22X´
SO2: 97% peso: 87kg talla: 1.72 cm IMC: 29.40%
Tratamiento médico:
Reposo relativo
Dieta liquida
CFV c/4ht
SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
Evaluación con resultados
Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg
SITUACIÓN DE eNFERMERÍA
Adulto maduro con iniciales MCV de 42 años de edad, sexo masculino, procedente de
fereñafe, en su primer día de hospitalización, en el Servicio de emergencia en cama
1, despierto, lúcidos orientada en tiempo espacio y persona, fascie de preocupación,
con diagnóstico médico dolor abdominal.
Al examen físico se le observa cabello limpio, piel hidratada, con uñas cortas de
manos y pies, abdomen blando doloroso a la palpación en región de hipogastrio,
según escala de Eva 5/10; y catéter venoso periférico en miembro superior de
izquierdo perfundiendo Cloruro de Sodio 9°x1000 cc a 40gotas por minuto.
Al control de funciones vitales: PA: 100/40 mmHg FC: 85 X´ FR: 22X´ T°: 36.5°C
SO2: 97%Medidas Antropométricas: Peso: 87kg Talla: 1.72cm IMC: 29.40%
Tratamiento Médico:
Reposo relativo
Dieta liquida
CFV c/4ht
SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
Ranitidina 50 mg EV c/8h
Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
Evaluación con resultados
Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg
Resultado de Laboratorio
Clase 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: hipertermia
manifestado por Calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima del rango
normal, Taquicardia, Taquipnea
Problema de riesgo
DOMINIO:
CLASE:
ETIQUETA NANDA:
Diagnóstico de Enfermería
3. VALORACION A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está
dentro de la normalidad o no, si es un riesgo o una fortaleza. Las áreas donde el
paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben considerarse como
diagnósticos potenciales de promoción de la salud En esta fase se confirman o se
refutan los diagnósticos, pueden aparecer nuevos diagnósticos y se hace la
diferenciación de diagnósticos similares. Para el análisis se emplearán los
siguientes cuadros
¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿cuáles son las ¿ qué riesgos se
manifestaciones causas que están podrían presentar si
clínicas que ocasionando el las respuesta
evidencia el problema? humana no es
problema? ( datos tratada a tiempo?
objetivos y
subjetivos)
Problema de riesgo
¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?
• Síndromes
Dominio: 11Seguridad/Protección
Clase 6. Termorregulación
Problema Etiología
Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo
capilar m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas.(López M, 2014)
Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.
REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Páginas web:
Forma de asiento:
Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]
ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
Docente:___________________________________
RESUMEN
ESTA HOJA SE REALIZA AL FINALIZAR EL PAE
Al control de funciones vitales: PA: 70/40 mmHg: FC: 67X´ FR: 19X´ SO2: 98%
En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales Dolor
Agudo (00132), deterioro de la eliminación urinaria (00016), desequilibrio
nutricional: Inferior a las necesidades corporales (00002), riesgo de infección
(00004)
SUMMARY
The Nursing Care Process is the application of the scientific method in daily
practice, it comprises five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and
Evaluation.
The following Nursing Care Process was performed in a level I hospital to a 69-
year-old female elderly woman with a medical diagnosis of gastroenteritis. The
theoretical model that supports this process is that of the 14 needs of Virginia
based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy.
To the control of vital functions: PA: 70/40 mmHg: FC: 67X´ FR: 19X´ SO2: 98%