PAE Dolor Addominal II CICLO

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN


PACIENTE DOLOR ABDOMINAL

CURSO: NATURALEZA DEL CUIDADO HUMANO

CICLO ACADEMICO: II

AUTORA: ANALY GONSALES CUEVA

ASESORA: FLOR BRAVO BALAREZO

Pimentel, 25 DE NOVIENBRE DEL 2019


INDICE

Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE


ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DEDICATORIA:

A mis padres que me han dado la existencia; y en ella


la capacidad por aprender a superarme; deseándome lo
mejor en cada paso que doy por este camino difícil y
arduo de la vida. Gracias por ser como son conmigo,
porque con su presencia me han ayudado a construir y
forjar de mí, persona de bien.
A nuestros maestros y amigos; que en el andar por la
vida nos hemos ido encontrando; porque cada uno de
ustedes ha motivado mis sueños y esperanzas en
consolidar un mundo más humano y justo. Gracias a
todos lo que han recorrido éste camino conmigo,
porque me han enseñado a ser más humana.
AGRADECIMIENTO:

Quiero agradecer a todos mis maestros ya que ellos me


enseñaron valorar los estudios y a superarme cada día,
también agradezco a mis padres porque ellos
estuvieron en los días más difíciles de mi vida como
estudiante. Y agradezco a Dios por darme la salud que
tengo, por tener una cabeza con la que puedo pensar
muy bien y además un cuerpo sano. Mis metas
planteadas darán fruto en el futuro y por ende me debo
esforzar cada día para ser una estudiante excelente y
sobre todo sin olvidar el respeto que engrandece a la
persona.
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL:


1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de
enfermería por dominios

I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: A.V.S

Fecha de Nacimiento: 04/05/78 Edad: 42 años Sexo: masculino

Dirección: calle 2 de mayo ferreñafe

Servicio: Emergencia Fecha de ingreso: 30/09/19 Hora: 5:47am

Persona de Referencia: M.R.C

Teléfono: 925376698

Procedencia: Admisión (-) Emergencia (-) Otro hospital (-) otro (X): Casa

Forma de llegada: Ambulatorio (-) Silla de ruedas (-) Camilla (-) Otros (-)

Peso: 87 Kg Estatura: 1.72 cm PA: 100/60mnHg FC: 85x’ FR:22x’ T: 36.5°C


SO2:97%

IMC: 29;40 %

Fuente de información: Paciente (-) Familia (x) Otros: _______-


_______
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS
HTA ( - ) DM ( - ) Gastritis/ úlcera ( - ) Asma ( - ) TBC ( - ) otros:

Cirugía: No ( ) Si (x) Especifique: Hernio plastia Fecha: 2017

Alergias y otras reacciones: Fármacos (-) Alimentos (-)

Signos y síntomas vómitos, deposición líquida, malestar general,

PA: 100/60 mnHg

Otros: _-____

Dx. Médico: dolor abdominal aguda

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? Familiar refiere “que el esta con
diarrea porque tiene el hígado graso”.

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco SI (-) NO (-) Uso del alcohol SI (x) NO (-)

Cant/ frec: más de seis cervezas al día Cant/ frec_________-


_________

Realiza ejercicios SI ( ) NO (x)

Se auto medica: SI ( ) NO (x)


¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis
actualmente?
- - -
- - -
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:
_____-____

Estado de higiene corporal: se le observa cabello limpio, piel hidratada, uñas


cortas de las manos y pies.

Estilo de alimentación: Desayuno (avena, pan con queso) almuerzo (arroz,


menestra, pescado, ensalada, sopa de verduras) cena (sopa de verduras)
entre otros.

Comentarios adicionales: paciente refiere “me duele la barriga, quiero ir a


casa”.

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: 87 Kg Talla: 1.72cm IMC: 29,%

Problemas para deglutir SI ( ) NO (x) motivos: _________-


____________

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI (x ) NO (-)

Apetito: Normal (x) Anorexia (-) Bulimia (-)

Nauseas (-) Pirosis (-) Vómitos (-) Cant : ( - ) SNG No (x) Si ( )

Abdomen: Normal (-) Distendido (-) Doloroso (x)

Ruidos hidroaereos: Aumentado (x) Disminuido (-) ausente (-)

Drenaje: No (x) Si ( ) Especificar: ______________-


_________________
Hidratación piel: Seca (x) Turgente (-) otro (-)

Edema: No (x) Si ( ) Tipo y localización______________-_____________

Comentario adicional.___________________-________________________

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día más de tres veces al día. Aproximadamente 20


veces en un lapso de 12 horas.

Estreñimiento (-) Diarrea (x) Incontinencia: (-) Ostomías (-)

Hábitos vesicales:

Disuria (-) oliguria (-) Hematuria: (-) Retención: (-) Incontinencia: (-) Otro:
___________-______________

Uso de Pañal (-) Sonda (-) Colector (- ) otro (-) _________-____________

Consumo de líquidos: más de tres vasos al día

Ruidos respiratorios: Claro (x) Sibilancia (-) Estertores (-)

Secreciones traqueo bronquiales (-) Disnea (-) Cianosis (-) Palidez (-)
Sat. Oxigeno: 97%
DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: 8 horas problemas para dormir: Si ( ) No (x)

Toma algo para dormir Si ( ) No (x) _________-________ Insomnio (-)


pesadillas (-).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja

0 = Independiente (x) 1= Ayuda de otros= (-) 2= ayuda del personal (-)

3= Dependiente (-)4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

Resultado: 0

Aparatos de ayuda: Ninguno (-) muletas (-) andador (-) S. de ruedas (-)

Bastón (-)

Movilidad de miembros: Contracturas (-) Flacidez (-) Parálisis (-)

Fuerza muscular: Conservada (x) disminuida (-)

Fatiga: Si (-) No (-) otros motivos del déficit del autocuidado: _____-
_____
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: (4) irregular (-)

Pulso periférico: Pedio (+4) Poplíteo (+4)

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:

Extremidad superior: Normal (x) cianosis (-) fría (-)

Extremidad inferior: Normal (x) cianosis (-) fría (-)

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular (x) irregular (-) disnea (-) Cianosis (-) fatiga (--)

Otros: ________________________-______________________

Oximetría____________97%_____________

Traqueotomía: No (-) Si (-).

Perfusión tisular: Renal hematuria (-) oliguria (-) anuria (-)

BUN_____-_______ creatinina: _________________

Perfusión. T. cerebral normal Habla: normal pupilas: isocoricas


fotorrecundidas parálisis ninguna
P.T. gastrointestinal. Normal sonidos (-) hipo (-) nauseas (-)

P. T. Cardiopulmonar: normal P. T. periférica: Palidez extrema: (-)

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA


OCULAR
( x ) 6 OBEDECE
ORDENES
( x ) 5 ORIENTADO ( x ) 5 LOCALIZA EL
DOLOR
MANTIENE
CONVERSACIÓN
( x ) 4 ( - ) 4 CONFUSO ( - ) 4 SE RETIRA
EXPONTÁNEA
( - ) 3 A LA LUZ ( - ) 3 PALABRAS ( - ) 3 FLEXIÓN
INPROPIADAS ANORMAL
( - ) 2 AL DOLOR ( - ) 2 SONIDOS ( - ) 2 EXTREMIDAD

INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( - ) 1 NO ( - ) 1 NO RESPONDE ( - ) 1 NO RESPONDE
RESPONDE

Resultado: 15 puntos

Orientado: Tiempo ( x ) Espacio (x) Persona (x)

Lagunas mentales: Frecuentes (-) espaciadas (-)

Alteración en el proceso del pensamiento: Si (-) No (-)


Alteraciones sensoriales: visuales (-) olfatorias (-) auditivas (-)
cenestésicas (-)

Gustativas (-) táctil (-) otros (-) ___________-___________

COMUNICACIÓN

Alteración del habla (-) lenguaje (-)

Barreras: Nivel de conciencia (-) edad (-) b. física (-) diferencias


culturales (-) Medicamentos (-) autoestima (-) psicológica (-)

Alteración de la percepción (-)

Dificultad para la comunicación verbal No (x) Si ( )

Exagerada respuesta a estímulos No (x) Si ( )

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: Paciente no respondió la pregunta

Sensación de fracaso: familiar (-) trabajo (-) otros (-)

Especifique: _________________-________________________

CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: cabello limpio, piel hidratada, uñas cortas. Vestimenta: limpia.


Alimentación: Desayuno (avena, pan con queso) almuerzo (arroz, menestra,
pescado, ensalada sopa de verduras) cena (sopa de verduras) entre otros.

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (-)


Indiferencia (-) Desesperanza (-) rechazo (-)
Comentario: Paciente refiere “refiere que quiere recuperarse rápido eh irse a
casa”

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: soltero Profesión y ocupación: agricultor

Con quien vive: solo (-) con su familia (x) otros (-)

Fuente de apoyo: familia (x) amigos (-) otros (-) __________-___________

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés (-) Negligencia (-) Desconocimiento (-) Cansancio (-)


otros_______________________-___________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Divorcio (-) muerte (-) nacimiento de un nuevo integrante (-)

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos:

Conflictos familiares: No (-) Si ( ) especifique: ___________-


______________

Problemas: alcoholismo (x) drogadicción (-) Pandillaje (-) malas relaciones


interpersonales ________-_________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x) Especificar: ________-


_________
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No (x) Especifique:
______-_______

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica (-) edad (-) Enfermedad


psicológica (-) otros (-) _________________-_______________________

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No (-) Si (-)

Especifique

motivo: ___________________________-____________________________

VIOLENCIA SEXUAL: No (x) Si ( ) Fecha: _________-________________

Conducta psicológica frente al hecho________________-_______________

Comentarios: ___________-______________________________

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación (x) ansiedad (-) indiferencia (-) temor (-)

Desesperanza (-) Tristeza (x) negación (-) otro (-)

Comentario: Paciente manifiesta “me duele la barriga quiero ir a casa”

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema (-) Signos: Palidez (-) bradicardia o taquicardia (-) manchas


(-)

Hipertensión paroxística (-) diaforesis (-) otros: _________-____________

Lesiones medulares: No (x) Si (-) _____________-____________

Movimientos descoordinados (-) otros _______________-


________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: católica Restric.Religiosas________-_______Motivo: _____

Solicita visita de capellán: ___-__

Dificultad para tomar decisiones en:


_______________no__________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si ( x) No (-)

Herida quirúrgica ______________-___________________

Estado de piel y mucosas: Paciente presenta catéter periférico endovenoso


perfudiendo cloruro de sodio 9°x1000cc a 40 gotas por minuto. Mucosas
orales secas.

Estable_____-____

Estado de inconciencia: No (x) Si ( ) tiempo: __________-


____________

Incapacidad: Invalidez (-) Ceguera (-) Demencia (-)

VIOLENCIA FAMILIAR: Física (-) psicológica (-) intento de suicidio (-) si (-)
Motivo: _____________-_______________

Dentición: presenta dentadura completa con dientes amarillos y candiasis


bucal en la lengua.

Vía aéreas permeables: Si (x) No ( ) Secreciones (-) otros (-)


alergias: látex (-) Otros (-) _______________-____________________
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( - ) motivo:-___________-
___________

Hipertermia: (-) hipotermia: (-)

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

Respuesta: 1 punto piso bajo


ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP
Resultado: 18 puntos

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia No ( ) Si (x) crónica ( ) aguda (x)


Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia Paciente presenta dolor a la
palpación en el hipogástrico en escala de EVA 5/10; refiere “me duele la
barriga”
Intenso N°6

Nauseas: No (x ) Si (-) motivo: _______________-_________________


Fobias: No (x) Si (-) _____________________-____________________
Relación social y familiar: ___________________-_____________________

III. TRATAMIENTO MEDICO

 Reposo relativo
 Dieta liquida
 CFV c/4ht
 SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
 NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
 Ranitidina 50 mg EV c/8h
 Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
 Evaluación con resultados
 Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg

IV. RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

FECHA ANALISIS VALOR VALOR NORMAL


ENCONTRADA
30/09/2019 Hemoglobina 13.20 g/dl Niños 11.0- 13.0 g/dl
Hombres 14.0-18gr/cl
mujeres 1216c/ld

Hematocrito 40% Niños: 31-33 %


Hombres 40-54%-
mujeres 37-47%

Plaquetas 190,000/mm3 150000- 450000mm3


Leucocitos 14,700/mm3 4,000-10,000/mm3
Neutrófilos 88%
Abastonados 00%
Segme ntados 88%
Linfocitos 09%
Manocitos 01%
Eosinófilo 02%
basófilos
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.

 A. V.S, se le encontró en el hospital el día 30/09/2019, se le observó


quejumbroso, con catéter periférico endovenoso en el miembro superior
izquierdo, según escala de EVA 5/10. A la palpación abdomen doloroso en
región del hipogastrio, refiere “me duele la barriga”.
A la entrevista paciente refiere que paciente presenta deposición liquida
amoximadamente 20 veces en un lapso de 12 horas.

 Al control de funciones vitales: PA: 100/60 mmHg: FC: 85X´ FR: 22X´
SO2: 97% peso: 87kg talla: 1.72 cm IMC: 29.40%

Tratamiento médico:

 Reposo relativo
 Dieta liquida
 CFV c/4ht
 SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
 NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
 Ranitidina 50 mg EV c/8h
 Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
 Evaluación con resultados
 Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg
SITUACIÓN DE eNFERMERÍA

Adulto maduro con iniciales MCV de 42 años de edad, sexo masculino, procedente de
fereñafe, en su primer día de hospitalización, en el Servicio de emergencia en cama
1, despierto, lúcidos orientada en tiempo espacio y persona, fascie de preocupación,
con diagnóstico médico dolor abdominal.

Al examen físico se le observa cabello limpio, piel hidratada, con uñas cortas de
manos y pies, abdomen blando doloroso a la palpación en región de hipogastrio,
según escala de Eva 5/10; y catéter venoso periférico en miembro superior de
izquierdo perfundiendo Cloruro de Sodio 9°x1000 cc a 40gotas por minuto.

Al control de funciones vitales: PA: 100/40 mmHg FC: 85 X´ FR: 22X´ T°: 36.5°C
SO2: 97%Medidas Antropométricas: Peso: 87kg Talla: 1.72cm IMC: 29.40%

A la entrevista refiere “…señorita estoy preocupada por mi enfermedad nose que


tengo y tengo miedo de que me pase algo, tengo muchos dolor de barriga, diarrea por
tengo el hígado graso,” quiero irme a casa “

Tratamiento Médico:

 Reposo relativo
 Dieta liquida
 CFV c/4ht
 SPE X 1000cc EV}300 a chorro,luego a 40 gotas frasco I
 NACL 0,9%x1000cc ev}300 a chorro , luego a40 gotas frasco II
 Ranitidina 50 mg EV c/8h
 Demenhidrinato 50ng EV PRN a nauseas y/vómitos
 Evaluación con resultados
 Ciproflocivino 200mg, EV2 Fracios (400mg) c/12hg

Resultado de Laboratorio

Hemoglobina 13,20 g/dl niños 11.0-13.o g/dl hombres 14.0-18gr/cl


mejures 12.16 c/ld
Hematocrito 40% niños 31-33% hombres 40-54% mujeres 37-47%
Plaquetas 190,000/mm3 150000- 450000 mm3
Leucocitos 14,700/mm3 4,000-10,00/mm3
Neutrófilos 88%
Abastonados 00%
Segme ntados 88%
Linfocitos 09%
Manocitos01%
Eosinófilo 2%
basófilos
1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

DATOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO


OBJETIVOS

Paciente refiere “… señorita DOMINIO 3: Eliminación e intercambio


tengo diarrea...”.
Clase: 2 función gastrointestinal

Etiqueta: 00013 diarrea

Dolor en región Paciente refiere “señoritaDOMI DOMINIO 12: Confort


de hipogastrio, tengo dolor de cabeza y me
duele mucho la barriga...”. ▪ Clase 1: Confort físico
según escala de
EVA5/10
▪ Etiqueta: 00132 dolor agudo

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO


▪ Anciana, 19 años. DOMINIO :

Manifiesta preocupación por


▪ Talla: 1.50 cm ▪ Clase N° Ingestión
su enfermedad.
▪ Peso 55 kg Se queja de dolores de ▪ Diagnóstico de
cabeza y de estómago
frecuente Enfermería: Desequilibrio
nutricional inferior a las
necesidades corporales

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES


En esta fase del proceso la información se ha agrupado para formar un patrón o
“va dibujando un cuadro” de lo que puede estar pasando con el paciente
(características definitorias), tratando de identificar las causas o factores
relacionados.
Termino Breve descripción

Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para


un paciente familia y comunidad

Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)

Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)


Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)
Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2015-2017

Problema Real o focalizado en el problema


DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: hipertermia

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Piel caliente al tacto  Calor al tacto

 Tº: 39ºC (axilar)  Aumento de la temperatura corporal


por encima del rango normal
 FC: 110x’
 Taquicardia
 FR= 30x’
 Taquipnea
 Leucocitos:19,000/mm3

Factor relacionado persona  Factor relacionado NANDA

Neumonía basal derecha Enfermedad - Proceso infeccioso

Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia relacionado con Enfermedad - Proceso infeccioso

manifestado por Calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima del rango
normal, Taquicardia, Taquipnea
Problema de riesgo

DOMINIO:

CLASE:

ETIQUETA NANDA:

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Diagnóstico de Enfermería

3. VALORACION A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está
dentro de la normalidad o no, si es un riesgo o una fortaleza. Las áreas donde el
paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben considerarse como
diagnósticos potenciales de promoción de la salud En esta fase se confirman o se
refutan los diagnósticos, pueden aparecer nuevos diagnósticos y se hace la
diferenciación de diagnósticos similares. Para el análisis se emplearán los
siguientes cuadros

Problema Real o focalizado en el problema

¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿cuáles son las ¿ qué riesgos se
manifestaciones causas que están podrían presentar si
clínicas que ocasionando el las respuesta
evidencia el problema? humana no es
problema? ( datos tratada a tiempo?
objetivos y
subjetivos)
Problema de riesgo

¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?

Problema de Promoción de la salud


¿Qué datos indican el estado de bienestar? ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?

ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:


Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas


que son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la
temperatura.

El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas


normales mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos
límites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias
oscilaciones de la temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento


de centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo
compara la temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia
de 37ºC, si la temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha
mecanismos para que disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de


emergencia del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la
temperatura en la región axilar, sabiendo que los valores normales son de
36,5ºC a 37ºC; podemos concluir que se encuentra alterada la necesidad de
termorregulación. Que se incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección
física, clase 6

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones


clínicas que evidencia el problema? ( datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios


simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular
para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del
termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo
celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia
cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al
lugar de la infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo este
aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de oxígeno y la
frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades metabólicas del
organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una frecuencia respiratoria de 30x’,
siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el


termostato hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo
anterior). El centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos
nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso
dilatación cutánea, observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al
tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor
al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior
del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están


ocasionando el problema?

El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del


propio encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x
mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la


membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a
estas sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los
macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también
pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.

Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación,


hace que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2
quienes estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se
envían señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de
producción de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos
repetidos de contracción muscular), que indica que la temperatura se está
elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o
de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos
cesan en este momento, pero el organismo de la persona E.L.Q, continua
regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si


las respuesta humana no es tratada a tiempo?

Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la


necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por
encima del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se
pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia también
aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la respiración como
consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor
normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar
a un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la


temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42
grados centígrados; resultando en daño de las células parenquimatosas, en
especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible.
CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio del profesional de enfermería ante los problemas y
necesidades de la persona.
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la
taxonomía II de la NANDA, deben considerarse las siguientes pautas:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta
humana diagnosticada, es el nombre para el diagnóstico, puede ser sólo un
término conciso como: Hipertermia o una frase que representa un patrón o
claves relacionadas. EJ: Riesgo de infección.
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a
cada diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la
NLM (National Library of Medicine) respecto a los códigos de las
terminologías de cuidados de la salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los
diagnostico reales tiene factores relacionados.
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la
salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico

• Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

• Diagnostico enfermero de riesgo

• Diagnostico enfermero de promoción de la salud

• Síndromes

Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)


Problema Etiología Signos y
síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
signos , síntomas ,
Problema, fortaleza Causa o factor
manifestaciones
o riesgo contribuyente ( dato objetivo y
identificado en el (Factor etiológico) subjetivo)
paciente, familia o
comunidad

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO


NANDA:

Dominio: 11Seguridad/Protección
Clase 6. Termorregulación

00007 Hipertermia r/c enfermedad infecciosa m/p piel enrojecida, aumento de


Codigo Etiqueta factor relacionado característica definitoria la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
• Diagnostico
Característicaenfermero
definitoria de riesgo

Problema Etiología

Riesgo de ……Etiqueta Factores de riesgo : son


Diagnostica: Problema, factores del entorno,
fortaleza o riesgo fisiológicos, psicológicos ,
identificado en el paciente, genéticos o elementos
familia o comunidad químicos que aumentan la
vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o
comunidad a sufrir un
evento no saludable
• Diagnostico enfermero de promoción de la salud

Problema Signos y síntomas

Etiqueta Diagnostica: Características definitorias:


Problema, fortaleza o riesgo signos , síntomas ,
identificado en el paciente, manifestaciones ( dato
familia o comunidad objetivo y subjetivo)
• Síndromes

Problema Etiología Signos y síntomas


(Síndrome)

Etiqueta Factor Características


Diagnostica: relacionado: definitorias:
Problema, Causa o factor signos ,
fortaleza o contribuyente síntomas ,
riesgo (Factor manifestaciones
identificado en etiológico) ( dato objetivo
el paciente, y subjetivo)
familia o
comunidad
Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los
diagnósticos de enfermería encontrados en un listado.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.


Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.

Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo
capilar m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia

Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Diagnostico 5
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas.(López M, 2014)

Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos:


de supervivencia y estimulación.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1.Plan de cuidado.

Diagnóstico deEnfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería F


NOC NIC
Trascribir el diagnóstico de Se apoya en una clasificación global Se apoyan en la Clasificación de Con
enfermería y estandarizada de los resultados Intervenciones Enfermeras (NIC), pudiendo cien
de la persona (NOC). El resultado añadirse actividades diseñadas por el inte
es un estado, conducta o profesional, de acuerdo a la naturaleza del y d
percepción individual, familiar o factor relacionado. man
comunitaria en respuesta a una dem
intervención enfermera. Se utiliza La selección cuidadosa de las actividades de
para evaluar la eficacia de las NIC individualiza el cuidado. con
intervenciones enfermeras. con
Debe describirse su código, Nombre,
año
Nota: se considerarán los definición, y seleccionarse las acciones
indicadores que crean que son coherentes para la eliminación de
convenientes para cada NOC los factores relacionados.
utilizado.

EJEMPLO UTILIZANDO LOS RESULTADOS NOC

Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________

DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/


Actividades (NIC)
3740Tratamiento De La Fiebre: *La dis
00007 Hipertermia NOC:TERMORREGULACIÓN (O800) Actuación ante una persona con hipertermia pérdi
Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I
r/c proceso causada por factores no ambientales año…
Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida
infeccioso (Neumonía de calor (infección)
basal derecha) m/p Escala de medición: gravemente comprometido hasta no *El repo
piel enrojecida, comprometido Retirar cubiertas superiores como colcha o física
aumento de T° axilar Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana calor.
39°C, calor al tacto, superior.
taquicardia: FC: 110 Este cuadro sólo es una referencia para comprender *El baño
por minuto, y como se clasifican Ayudar a la persona a conservar el reposo en tibios fa
taquipnea Fr: 30´. Indicadores G. C S. C M. C L. C cama.
No C. conducc

080017 1 2 3 4 Realizando baño de esponja con agua tibia o *La adm


F Pulso aplicar compresas húmedas tibias en nuca, su acció
radial axilas, abdomen e ingles. de pros
. Autor,
080013 1 2 3 4
Administrando antipiréticos prescrito:
FR Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 *Genta
080001 1 2 3 4 horas. espectr
Tº cutánea porque
aumentada Administrar el antibiótico prescrito: Autor, a
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día. Controla
verifica
logrado
*6680 Monitorización de los signos vitales
recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
para determinar y prevenir complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la hora,
luego cada 4 horas.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará
según sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la
confección de registros de enfermería de calidad.

Ejemplo:
00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p
aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.

REGISTROSOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.

8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.


Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO
CAPITULO V. EVALUACIÓN.
A Coronel CEP
126219
La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para

la excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y

continuada. Es la instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del

mismo, de la práctica del profesional de enfermería, y del entorno en que la ha

llevado a cabo. Se centra en el cumplimiento de objetivos o resultados esperados

en el tiempo esperado y en el cómo se realizaron las intervenciones.8

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO


DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
D1 R1
R2
D2 R1
R2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Según modelo adjunto:


Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial

RUBRICA DE EVALUACION DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA


(Producto Acreditable)
RUBRICA DE EVALUACION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del estudiante: ____________________________________________ Fecha de
Evaluación: ___________________

INFORME Capacidad Indicador EN INICIO EN LOGRADO DESTACADO


INDIVIDUAL PROCESO
1 3 4
2

ETAPA DE Recoge Identifica los Organiza la Organiza la


información datos información en información en
VALORACION
Realiza la Identifica los pero no objetivos y su respectivo su respectivo
organización datos objetivos identifica los subjetivos, dominio dominio
de los datos y subjetivos datos sin embargo
objetivos ni no los Pero no realiza realiza la
significativos organizándolos la validación de validación de
subjetivos organiza en
de acuerdo a en su respectivo manera manera
resaltantes su respectivo
los dominios dominio durante dominio. adecuada. adecuada
alterados y empleando la entrevista del empleando la
realiza la taxonomía paciente Taxonomía
validación de NANDA NANDA
los datos según
la taxonomía Realiza la
NANDA validación de los
datos
transformándol
os del lenguaje
común al
lenguaje NANDA

ETAPA DE Aplica la base


DIAGNOSTIC teórica para la
Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los
O elaboración diagnósticos de diagnósticos diagnósticos diagnósticos de diagnósticos
diagnósticos de enfermería según enfermeros de enfermería de enfermería
enfermería tipo de con enfermería identificando el identificando
según la diagnósticos deficiencia, identificando tipo de el tipo de
metodología empleando la no identifica el tipo de diagnóstico diagnóstico los
NANDA y metodología el tipo de diagnóstico pero no los prioriza
realiza la NANDA diagnóstico pero no los prioriza adecuadament
evidenciando prioriza adecuadament e empleando
priorización Realiza la escasa base e. las teorías de
empleando las priorización de los teórica enfermería.
teorías de diagnósticos de
enfermería. Enfermería
empleando las
teorías de
enfermería
ETAPA DE
PLANIFICACION
Elabora resultados Elabora Elabora Elabora Elabora
de enfermería resultados de resultados de resultados de resultados de
Elabora (NOC) de acorde al Enfermería Enfermería Enfermería Enfermería
resultados de diagnóstico de (NOC) e (NOC) (NOC) e (NOC) e
enfermería enfermería que le intervencione apropiados intervenciones intervenciones
(NOC) y permitan s de para el de Enfermería de Enfermería
planifica planificar Enfermería diagnóstico (NIC) (NIC)
intervenciones (NIC) de apropiados apropiados
intervenciones
adecuadas para inapropiadas Enfermería, para el para el
de enfermería dar solución al para el pero diagnóstico de diagnóstico de
considerando problema de salud diagnóstico intervencione Enfermería, Enfermería,
los aspectos del paciente de s de pero detallando las
bio- Enfermería Enfermería detallando las actividades
psicosociales (NIC) actividades sin con
del ser inapropiadas fundamento fundamento
Elabora
y actividades científico. científico.
humano intervenciones de
sin considerando
empleando el enfermería (NIC)
fundamento los aspectos
lenguaje para dar solución
científico bio-
NANDA-NIC- al problema de
psicosociales
salud del paciente
NOC con del ser
y las fundamenta
fundamentació humano
científicamente.
n científica

ETAPA DE Elabora Elabora Elabora


EJECUCIÓN anotaciones anotaciones de anotaciones de
Elabora Elabora Elabora de enfermería enfermería
anotaciones de anotaciones de anotaciones enfermería empleando empleando
de empleando esquema esquema
Enfermería Enfermería
enfermería esquema SOAPIE con SOAPIE
según formato evidenciando la empleando SOAPIE con escasas adecuadament
SOAPIE aplicación del esquema algunas deficiencias. e
proceso de SOAPIE con deficiencias.
Atención de muchas
Enfermería deficiencia
empleando el
formato SOAPIE.

Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la


evaluaciones de evaluación evaluación evaluación evaluación
ETAPA DE Realiza la sin tener en teniendo en teniendo en teniendo en
EVALUACION los objetivos
evaluación del cuenta los cuenta cuenta los cuenta los
planificados indicadores alguno de los indicadores indicadores
PAE en base a
teniendo en del NOC ni las indicadores NOC con sus NOC con sus
los resultados
de enfermería
cuenta los escalas. NOC con sus respectivas respectivas

(NOC) indicadores del respectivas escalas escalas , así


escalas como de todo
planificados NOC ,
el PAE
empleando
escalas de
evaluación

Total de puntaje: ______________________________

Docente:___________________________________

RESUMEN
ESTA HOJA SE REALIZA AL FINALIZAR EL PAE

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la


práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación,
Ejecución y Evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en un hospital nivel I a


una anciana de sexo femenino de 69 años de edad, con diagnostico medico de
gastroenteritis. El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14
necesidades de Virginia fundamentado en la taxonomía NANDA – NOC – NIC.

En la fase de valoración se le observó quejumbrosa, con sueño, con catéter


periférico endovenoso en el miembro superior derecho, según escala de EVA
6/10. A la palpación abdomen doloroso en región del hipogastrio, refiere “me duele
la barriga”. A la entrevista familiar refiere que paciente presenta deposición liquida
amox 15 veces en un lapso de 6 horas, asociado a náuseas y vómitos a
repetición.

Al control de funciones vitales: PA: 70/40 mmHg: FC: 67X´ FR: 19X´ SO2: 98%
En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales Dolor
Agudo (00132), deterioro de la eliminación urinaria (00016), desequilibrio
nutricional: Inferior a las necesidades corporales (00002), riesgo de infección
(00004)

En la fase de planificación los principales resultados NOC propuestos fueron nivel


del dolor (2102), eliminación urinaria (0503), estado nutricional (1004), control de
riesgo: proceso infeccioso (1924), las intervenciones NIC: Manejo del dolor
(1400), manejo de la eliminación urinaria (0590), manejo de la nutrición (1100) y
control de infecciones (6540), las cuales se implementaron en la fase de ejecución
logrando mejorar el estado de salud del paciente.

Palabras claves: Anciana, dolor, preocupación, Proceso de atención de


enfermería.

SUMMARY

The Nursing Care Process is the application of the scientific method in daily
practice, it comprises five stages: Assessment, Diagnosis, Planning, Execution and
Evaluation.

The following Nursing Care Process was performed in a level I hospital to a 69-
year-old female elderly woman with a medical diagnosis of gastroenteritis. The
theoretical model that supports this process is that of the 14 needs of Virginia
based on the NANDA - NOC - NIC taxonomy.

In the evaluation phase, he was complained, sleepy, with an intravenous peripheral


catheter in the upper right limb, according to the EVA 6/10 scale. A painful
abdomen palpation in the region of the hypogastrium, refers to "my belly hurts." To
the family interview, he refers that the patient has amox liquid deposition 15 times
in a period of 6 hours, associated with repeated nausea and vomiting.

To the control of vital functions: PA: 70/40 mmHg: FC: 67X´ FR: 19X´ SO2: 98%

In the diagnostic stage, acute pain (00132), deterioration of urinary elimination


(00016), nutritional imbalance: Lower than body needs (00002), risk of infection
(00004) were identified as main diagnoses.
In the planning phase the main proposed NOC results were pain level (2102),
urinary elimination (0503), nutritional status (1004), risk control: infectious process
(1924), NIC interventions: Pain management (1400) , management of urinary
elimination (0590), nutrition management (1100) and infection control (6540),
which were implemented in the execution phase, improving the patient's health
status.

Keywords: Elderly woman, pain, worry, Nursing care process.

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