Formato Identificación de Vinculados COANDIVE PDF
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Importante: antes de llenar este formulario, tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Diligencie todos los campos del formulario (numerales 1 al 7)
2. No deje ningún espacio en blanco, si la información solicitada no aplica para su caso, escriba N/A
3. No olvide anexar TODOS los documentos requeridos que están consignados en el numeral 8.
ACTUALIZACIÓN VINCULACIÓN
1. CALIDAD DE SOLICITANTE
CONTRATISTA DERIVADO VINCULADO INDIRECTO
VINCULADO O RELACIONADO CON: CLIENTE OTRO VINCULADO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C. C.E. T.I. NIT CARNÉ DIPLOMÁTICO PASAPORTE OTRO
TIPO DE ENTIDAD PÚBLICA TIPO DE SOCIEDAD ANÓNIMA LIMITADA EXTRANJERA ACTIVIDAD ECONÓMICA APORTES Y CREDITO
COOPERATIVA CÓDIGO CIIU 6492
MIXTA PRIVADA SAS OTRA ¿CUAL?
PRINCIPAL SUPLENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C. C.E. NÚMERO ID 24.802.146 FECHA DE EXPEDICIÓN D14D M04M A 1961
A A A
SE ADJUNTA CERTIFICADO SI NO
5. REFERENCIA FINANCIERA
CORRIENTE AHORROS
Versión: 5 FR-GNE-05-010
6. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
YO MARIA MARINA MADRID RESTREPO
COANDIVE
IDENTIFICADO COMO APARECE AL PIE DE MI FIRMA, OBRANDO EN NOMBRE Y REPRESENTACIÓN DE
DECLARO EXPRESAMENTE QUE:
1. LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN ESTE FORMULARIO ES CIERTA, FIDEDIGNA, VERÍDICA Y QUE LOS BIENES TRANSFERIDOS O A TRANSFERIR POR LA ENTIDAD QUE REPRESENTO EN DESARROLLO DEL NEGOCIO JURÍDICO
CELEBRADO O A CELEBRAR, PROVIENE DE LAS SIGUIENTE FUENTES:
ACTIVIDAD INDUSTRIAL Y/O COMERCIAL, ESPECIFICAR
SALARIO SERVICIOS U HONORARIOS PROFESIONALES VENTA DE ACTIVOS OTRA
REC. ECON ASOCIADO COOP
CRÉDITO APORTES PRESUPUESTO NACIONAL IMPUESTOS CUAL?
2. TANTO MI ACTIVIDAD ECONÓMICA, PROFESIÓN U OFICIO ES LÍCITA Y LA EJERZO DENTRO DEL MARCO LEGAL
3. LOS RECURSOS QUE POSEO NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA O TIPIFICADA COMO DELITO EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O CUALQUIER NORMA QUE MODIFIQUE O ADICIONE
4. NO ADMITIRÉ QUE TERCEROS EFECTÚEN DEPÓSITOS A MIS CUENTAS CON FONDOS PROVENIENTES DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O EN CUALQUIER NORMA QUE
LO MODIFIQUE O ADICIONE NI EFECTUARÉ TRANSACCIONES DESTINADAS A TALES ACTIVIDADES O EN FAVOR DE PERSONAS RELACIONADAS CON LAS MISMAS
5. AUTORIZO A SALDAR LAS CUENTAS Y DEPÓSITOS Y A LIQUIDAR LOS NEGOCIOS FIDUCIARIOS QUE MANTENGAN EN ESTA INSTITUCIÓN, EN CASO DE INFRACCIÓN DE CUALQUIERA DE LOS NUMERALES CONTEMPLADOS
EN ESTE FORMULARIO EXIMIENDO A FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A DE TODAS LAS RESPONSABILIDADES QUE SE DERIVEN POR LA INFORMACIÓN ERRÓNEA O INEXACTA, QUE YO HUBIESE PROPORCIONADO EN ESTE
DOCUMENTO O DE LA VIOLACIÓN DEL MISMO
6. IGUALMENTE AUTORIZO A FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A REPORTAR A LAS AUTORIDADES COMPETENTES LAS OPERACIONES RESPECTIVA QUE DETECTE POR CAUSAS O CON OCASIÓN DE LA CELEBRACIÓN O
GENERACIÓN DEL NEGOCIO FIDUCIARIO CELEBRADO O A CELEBRAR
7. LOS RECURSOS QUE SE DERIVEN DEL DESARROLLO DE ESTE CONTRATO NO SE DESTINARÁN ALA FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO, GRUPOS TERRORISTAS O ACTIVIDADES TERRORISTAS.
8. CONOZCO LOS FINES PARA LOS CUALES SERÁN TRATADOS MIS DATOS O LOS DE LA PERSONA QUE REPRESENTO, ASÍ: (i) VERIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO DE LAVADO DE ACTIVOS Y
FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO; (ii) ENVÍO DE INFORMACIÓN FINANCIERA SUJETOS DE TRIBUTACIÓN EN LOS ESTADOS UNIDOS AL INTERNAL REVENUE SERVICE (IRS), EN LOS TÉRMINOS DEL FOREIGN ACCOUNT TAX
COMPILANCE ACT (FATCA); (iii) INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN TRIBUTARIA EN VIRTUD DE TRATADOS Y ACUERDOS INTERNACIONALES SUSCRITOS POR COLOMBIA. (iv) O ENTREGA A CUALQUIER ENTE DE CONTROL
INTERNO O EXTERNO.
9. COMO TITULAR DE LA INFORMACIÓN, CONOZCO QUE ME ASISTEN LOS DERECHOS PREVISTOS EN LA LEY, EN ESPECIAL, CONOCER, ACTUALIZAR, RECTIFICAR Y SOLICITAR LA SUPRESIÓN DE MIS DATOS
SE AUTORIZA A LA FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A., PARA CON FINES DE VERIFICAR, SOLICITAR, PROCESAR, CONSERVAR, VERIFICAR, CONSULTAR, SUMINISTRAR, REPORTAR O ACTUALIZAR CUALQUIER INFORMACIÓN,
RELACIONADA CON LOS DATOS APORTADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO. ASÍ MISMO, SE AUTORIZA PARA TRATAR MIS DATOS PERSONALES, ES DECIR, REALIZAR OPERACIONES SOBRE LOS MISMOS, COMO RECOLECTAR,
ALMACENAR, USAR, CIRCULAR, TRANSFERIR O TRANSMITIR; SE AUTORIZA PARA QUE PERMITA SU TRATAMIENTO A: (i) QUIENES SEAN SUS REPRESENTANTES O CON QUIENES CELEBRE CONTRATOS DE TRANSMISIÓN DE
DATOS; (ii) OPERADORES Y PRESTADORES NECESARIOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS CONTRATOS QUE ESTABLEZCA LA FIDUCIARIA; (iii) CENTRALES DE RIESGO.
HUELLA
ÍNDICE DERECHO
FIRMA DEL VINCULADO
CERTIFICO QUE HE CUMPLIDO CON TODAS LAS POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS EN EL MANUAL SARLAFT, Y LO CONSIDERO IDÓNEO PARA SU VINCULACIÓN CON LA ENTIDAD
NOMBRE
CARGO FIRMA
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
UNIDAD DE VINCULADOS
OBSERVACIONES
NOMBRE CARGO
FECHA D D M M A A A A FIRMA
Versión: 5 FR-GNE-05-010