Revista Dental de Chile

2001; 92 (3): 33-44

Revisión Bibliográfica

Regeneración Tisular Guiada. Autores:

Una Visión Actualizada Dr. Rolando Vernal Astudillo.

Universidad de Chile,
Facultad de Odontología.
Guided Tissue Regeneration. Up to Date Departamento de Odontología Conservadora,
Area de Periodoncia,
Departamento de Ciencias Físicas
y Químicas,
Area de Bioestructura.

Dirección Postal: Av. Santa María 571.

Recoleta.Santiago.
Fono: 7354571
E-mail: [email protected]

Resumen

Uno de los objetivos primordiales de la terapia periodontal es la regeneración del periodonto, esto es, la restauración del
cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar que se han perdido producto de la periodontitis. El método con
mayor predictibilidad para alcanzar este objetivo es en la actualidad la Regeneración Tisular Guiada (RTG). La racionalidad
de la RTG es el dar preferencia a tipos celulares específicos para repoblar la zona de la herida y formar un nuevo aparato
de inserción. Clínicamente esto se logra colocando una barrera física sobre el defecto periodontal, excluyendo así a los
tejidos gingivales durante las etapas tempranas de curación. Este trabajo analiza la evidencia científica de los resultados
alcanzables mediante la RTG, los factores de importancia que determinan un tratamiento exitoso, indicaciones y
contraindicaciones, los mecanismos de evaluación, así como también las propiedades de las distintas barreras utilizadas
desde un punto de vista biomaterial.

Summary

Regeneration of periodontal tissue lost due to periodontal disease is one of the key goals of periodontal therapy. The most predictable
way to accomplish this goal is by using Guided Tissue Regeneration (GTR). The principle of GTR is to give preference to specific
cells to repopulate the wound area and promote new attachment apparatus. Clinically, this is accomplished by placing a barrier
over the defect excluding gingival tissues from the wound area during the initial healing stage. This paper reviews the scientific
evidence of what can be achieved by GTR procedures and important factors to increase the predictability of a successful treatment.
indications, contraindications, evaluation mechanisms as well as the properties of the various barriers used in GTR are analyzed
in this paper.
Key Words: Regeneration, Guided Tissue Regeneration, GTR.

Introducción

La meta de la terapia periodontal favorables en el periodonto; y, en cemento radicular y ligamento

consiste en proporcionar al paciente segundo lugar, revertir los defectos periodontal.
una dentición que funcione en salud anatómicos persistentes resultantes
y confort a lo largo de su vida.1 En de la periodontitis activa, que
general, la terapia periodontal representan la pérdida de inserción Conceptos Generales
involucra dos componentes clínica, la incrementada profundidad
claramente establecidos: el primero de sondaje y la pérdida ósea evaluada Un análisis acucioso de la realidad
es la eliminación de la infección radiográficamente. 1 Las terapias regenerativa periodontal actual re-
periodontal, esto es la eliminación y /o periodontales regenerativas buscan quiere previamente un consenso con-
control de la microflora eliminar estos defectos periodontales ceptual. Numerosos términos son
periodontopatógena, induciendo mediante la regeneración de las usualmente utilizados en la literatu-
cambios clínicos substancialmente estructuras perdidas: hueso alveolar, ra pertinente, los cuales deben ser

Volumen 92.Nº3 - Página 33

Revista Dental de Chile

cuidadosamente definidos (Tabla 1).

Según el glosario de términos Regeneración Proceso biológico por el cual la forma y función de los tejidos perdidos es
periodontales de la Academia Ame- completamente restaurada.
Regeneración Regeneración de los tejidos de soporte del diente: hueso alveolar,
ricana de Periodontología, se entien-
Periodontal ligamento periodontal y cemento radicular.
de por Regeneración al proceso bio-
Reparación Curación de una herida por tejidos que no completamente restauran la forma y
lógico a través del cual la estructura función perdidas.
y función de los tejidos perdidos es Reparación Reparación de un defecto periodontal mediante una nueva inserción.
completamente restaurada2 . La Rege- Periodontal
neración Periodontal es la regenera- Nueva inserción Unión de un tejido conectivo o epitelial con una superficie radicular que ha sido de
ción de los tejidos de soporte del su aparto de inserción original: adhesión epitelial y/o inserción o adaptación
diente, incluyendo hueso alveolar, li- conectiva que puede incluir la formación de cemento.
gamento periodontal y cemento Reinserción Inserción a nivel original de los tejidos epitelial y conectivo con la
radicular. 1,2 La Reparación consiste superficie radicular y el tejido óseo que ocurre después de una incisión o injuria.
en la curación de una herida por teji- Llene óseo Restauración clínica del tejido óseo en un defecto periodontal tratado,
inserción tisular conectiva.
dos, generalmente de naturaleza
Regeneración Procedimientos que intentan regenerar las estructuras periodontales perdidas a
cicatrizal, que no restauran comple-
Tisular Guiada través de una respuesta tisular diferencial mediante el uso de barreras membranas.
tamente forma y función de las estruc- Anquilosis Fusión del diente y el hueso alveolar.
turas perdidas.2 La Reparación de un de- Absorción Capacidad fisiológica de los tejidos de degradar substancias extrañas.
fecto Periodontal previa aplicación de Resorción Degradación de los tejidos mineralizados nativos mediante un proceso fisiológico.
una terapia convencional es generalmen- de remodelación
te descrita bajo el término de Nueva In- Tabla 1. Adaptado de: Glossary of Periodontal Terms. The American Academy of Periodontology2
serción, esta se define como la adhesión
epitelial y/o inserción o adaptación de
espacio necesario para dichos procesos perimentación han evidenciado que exis-
tejido conectivo, pudiendo o no involu-
biológicos.2,3 Anquilosis se define como te diferente respuesta curativa cuando los
crar la formación de nuevo cemento
la fusión del diente y del hueso alveolar2. distintos tejidos periodontales entran en
radicular.2 La adhesión de naturaleza
Absorción se refiere al proceso fisioló- contacto con la superficie radicular. Di-
epitelial se define como Unión Epitelial
gico de degradación tisular de sustancias versos estudios, en modelos primates no
Larga, la adhesión de tejido conectivo
extrañas2 , y Resorción al proceso me- humanos y perros Beagle, del equipo de
puede involucrar inserción de fibras
diante el cual el hueso, involucrando fe- trabajo conformado por los investigado-
colágenas perpendiculares a la superfi-
nómenos de remodelación ósea, absorbe res T. Karring, S. Nyman y J. Lindhe,
cie radicular, o una adaptación a través
el tejido dentario previamente anquilo- evaluaron la formación de una nueva in-
de la formación de un cierre clínicamente
sado, al reconocerlo estructuralmente serción al exponer superficies radiculares
efectivo de manojos de fibras colágenas
como suyo.2 En general, los intentos tratadas a distintas poblaciones celulares
que corren paralelas a la superficie
regenerativos periodontales involucran peridentales, células de hueso alveolar,
radicular.1,2 Reinserción se define como
áreas de completa regeneración, general- células epiteliales y conectivas, y célu-
la inserción de los tejidos epiteliales y
mente a un nivel más apical del defecto las procedentes del ligamento
conectivos a la superficie radicular reves-
periodontal tratado, y reparación en el periodontal, determinándose que el ver-
tida de cemento y al hueso alveolar, en
extremo más coronal, involucrando unión dadero potencial regenerativo del apara-
la posición original, que ocurre después
epitelial larga o nueva inserción o adap- to de inserción periodontal reside en las
de una injuria o una incisión quirúrgica.2
tación conectiva vía nuevo cemento células del ligamento periodontal.5-8
Llene óseo se define como la restaura-
radicular.1 Este mismo equipo de trabajo, en 1982,
ción clínica del tejido óseo en un defecto
fue el primero en aplicar la técnica
periodontal tratado, este término no
regenerativa de RTG en humanos me-
involucra la presencia ni la ausencia de
diante la utilización de un filtro de acetato
regeneración periodontal, pudiendo rela- Antecedentes Históricos de celulosa (papel) millipore de labora-
cionarse íntimamente a la superficie
torio, el cual fue interpuesto entre el col-
radicular a través de una unión epitelial El concepto de Regeneración Tisular gajo mucoperióstico y la superficie
larga.2 La Regeneración Tisular Guiada Guiada (RTG) nace de la hipótesis origi- radicular tratada, con el objeto de pro-
(RTG) describe un procedimiento tera- nada por A.H. Melcher quien en 1976 su- mover la selectiva repoblación con célu-
péutico quirúrgico que intenta regenerar girió que, dependiendo del fenotipo ce- las del ligamento periodontal, para faci-
las estructuras periodontales perdidas a lular que repoble la superficie radicular litar el proceso regenerativo.9 Esta fue la
través de una respuesta tisular diferen- después de la cirugía periodontal, se de- primera evidencia histológica en huma-
cial.2 Para esto se emplean barreras de terminará el tipo de inserción que se for- nos de regeneración tisular en respuesta
membranas de diversa naturaleza con la mará; así, si las poblaciones celulares se- a la RTG. Actualmente la evidencia cien-
intención de excluir del proceso leccionadas son las residentes en el liga- tífica del potencial regenerativo de la
reparativo al tejido epitelial y conectivo mento periodontal, se podrá producir RTG en humanos está bien documenta-
gingival de la superficie radicular trata- nuevo cemento, hueso alveolar y liga- da sobre la base de parámetros clínicos e
da, los que se cree que interferirán con el mento periodontal. l4 Subsecuentemente, histológicos. Desde los primeros estudios
proceso regenerativo, y para mantener el numerosos estudios en animales de ex- humanos, que usaron filtros millipore
Volumen 92.Nº3 - Página 34
 Revista Dental de Chile

como barrera, el material de membrana para facilitar la mantención del espacio, absorbibles de primera generación. La
más comúnmente utilizado es hecho de y otros construidos de materiales asociación de barreras de membrana y
polytetrafluoroetileno expandido reabsorbibles mediante procesos fisioló- materiales de injerto óseo de diversa na-
(ePTFE), actualmente se dispone de una gicos tisulares, permitiendo la elimina- turaleza es la base de la mayoría de las
serie de materiales de membrana, algu- ción del segundo acto quirúrgico nece- terapias regenerativas usadas hoy en día.
nos reforzados con un armazón de titanio sario para la remoción de las barreras no

Factores Determinantes del Exito de la Terapia Regenerativa

Los factores que determinan el éxito de

las terapias regenerativas, Factores relacionados -Control de la Placa Bacteriana y mantención periodontal.
específicamente la RTG, se pueden divi-
con el paciente -Condición sistémica del paciente: Diabetes, tabaquismo.
dir en factores relacionados con el pa-
ciente, factores relacionados con el terre- -Edad.
no, es decir, con el diente afectado y el
tipo de defecto periodontal a tratar, y fac- Factores relacionados -Estado endodóntico del diente.
tores relacionados con el procedimiento con el terreno -Movilidad dentaria.
quirúrgico y los elementos coadyuvantes -Características del defecto periodontal.
seleccionados para el procedimiento (Ta-
bla 2). Factores relacionados -Estabilidad de la herida.
al procedimiento -Mantención del espacio.
Factores Relacionados con el Paciente -Condiciones post-operativas (control de la infección).
Tabla 2. Factores determinantes del éxito de la terapia regenerativa. Adaptado de: Garret S.1
Control de Placa Bacteriana y Manten-
ción Periodontal:
La evidencia científica es concluyente en ticos compensados o los pacientes no dia- yor prevalencia y severidad de la enfer-
establecer la importancia de un adecua- béticos. Los cambios vasculares, medad periodontal, pero la respuesta de
do control de la placa bacteriana en el disfunción de neutrófilos, alterada sínte- los pacientes afectados con estas condi-
resultado exitoso de los procedimientos sis de colágeno y predisposición genética, ciones sistémicas y el tratamiento
quirúrgicos regenerativos. Un inadecua- se cuentan entre los mecanismos periodontal, incluyendo cirugía
do control de la placa bacteriana y una fisiopatológicos que favorecen esta ma-
escasa participación del paciente en los regenerativa, no ha sido profundamente
yor susceptibilidad.15-17 Existe poca in- estudiada. En general, los pacientes con
programas de mantención establecidos,
determina la pérdida de soporte formación que evalúe la respuesta tera- algún debilitamiento sistémico no son
periodontal posterior a la cirugía péutica de los pacientes diabéticos v/s candidatos para los procedimientos
periodontal. 10 Estos resultados han sido pacientes no diabéticos. Un estudio que regenerativos.
adicionalmente sustentados por numero- analizó el resultado terapéutico de la te-
sas otras investigaciones.11-13 Estabili- rapia periodontal inicial en pacientes dia- Edad:
dad a largo plazo fue establecida en de- béticos después de 5 años, demostró res- Los estudios han mostrado substancial
fectos periodontales tratados con RTG en evidencia de que la prevalencia y severi-
puesta positiva similar que en los pacien-
pacientes que mantuvieron un correcto dad de la enfermedad periodontal aumen-
tes control no diabéticos para procedi- tan con la edad; actualmente está demos-
control de placa y mantuvieron una cons- mientos quirúrgicos y no quirúrgicos.18
tante participación en los programas de trado que esta asociación es producto de
Esto demuestra que los pacientes diabé- una acumulación de los daños asociados
mantención periodontal.14 Los pacien-
ticos pueden responder favorablemente a la enfermedad más que a una condi-
tes que mostraron altos niveles de placa
y regular control periodontal demostra- al tratamiento periodontal, incluyendo ción edad-específica.26,27 Un estudio no
ron significativa recurrencia de enferme- procedimientos quirúrgicos, si se man- encontró diferencias en el resultado clí-
dad y mayor tasa de reinfección con tienen en un adecuado programa de con- nico de RTG en pacientes de 48 a 66 años
periodontopatógenos.14 trol de su afección sistémica y de man- de edad cuando se comparó con pacien-
tención periodontal.18 La respuesta de tes control de 27 a 44 años de edad.28
Condición Sistémica: los pacientes diabéticos a las terapias Actualmente, no existe evidencia que su-
giera que la edad afecta el resultado de
En general, los pacientes que son diabé- regenerativas, tal como RTG, no ha sido
los procedimientos regenerativos.
ticos descompensados, o tienen una his- estudiada. Deficiencias relacionadas con Creciente evidencia indica que el taba-
toria de diabetes de larga data, tienen el funcionamiento de los quismo es uno de los principales facto-
mayor riesgo de periodontitis y pierden polimorfonucleares neutrófilos19-21, in- res de riesgo en el desarrollo y progre-
más dientes con relación a la enferme- fección con HIV22, síndrome de Down 23 sión de enfermedad periodontal.30,31 Se
dad periodontal que los pacientes diabé- y stress 24,25, han sido asociadas a la ma- ha demostrado que pacientes fumadores

Volumen 92.Nº3 - Página 35

Revista Dental de Chile

mostraron deficiente capacidad dio longitudinal, que evaluó el resulta- I y II, exceptuando lesiones palatinas
regenerativa en defectos intraóseos tra- do terapéutico periodontal quirúrgico maxilares, y en defectos intraóseos de
tados con RTG31. El nivel de inserción y no quirúrgico, mostró aumentada pér- dos o tres paredes óseas.
clínico ganado fue menos del 50% que dida de inserción y mortalidad denta-
el obtenido en pacientes no fumadores.31 ria en molares con defectos de Factores Relacionados con el Proce-
Esta fuerte relación entre el deficiente furcación con movilidad asociada. 34 dimiento Quirúrgico
potencial regenerativo tisular y el hábito Aunque estudios en humanos que
de tabaquismo de los pacientes, permite evalúen el efecto directo de la movili- Estabilidad de la herida:
sugerir que el tabaquismo debe ser con- dad dentaria en los intentos Como en cualquier tejido, la formación
siderado un factor que afecta negativa- regenerativos quirúrgicos son necesa- y mantención de un coágulo de fibrina
mente el resultado esperado de las téc- rios, es prudente limitar la excesiva es un elemento clave en los eventos
nicas quirúrgicas regenerativas. movilidad dentaria bajo el principio de tempranos del proceso curativo, así, la
necesidad de inmovilización que rige mantención de este entre la superficie
Factores Relacionados con el Terreno a todos los procesos fisiológicos cura- del colgajo mucoperióstico y la super-
tivos. ficie radicular tratada es necesaria para
Estado endodóntico del diente: la formación de una matriz tisular
Los antecedentes con respecto al po- Característica del defecto: conectiva insertada, pero si es alterada
tencial regenerativo y el estatus Numerosas características del defecto se formará una unión epitelial larga. La
endodóntico de un diente son divergen- periodontal han sido relacionadas a la pérdida del coágulo de fibrina puede ser
tes, algunos no han establecido una re- respuesta tisular a la cirugía el resultado de fuerzas fuera del límite
lación entre regeneración y condición regenerativa: la profundidad, ancho y fisiológico a las cuales son sometidos
pulpar de un diente, pero otros estudios el número de paredes óseas del defec- los tejidos. Estudios clínicos han evi-
han sugerido menor potencial to han sido asociados al resultado clí- denciado la necesidad de un correcto
regenerativo en un diente depulpado. nico. Un estudio retrospectivo que ana- manejo del colgajo, su adecuada inmo-
Estudios de carácter retrospectivo que lizó distintas características clínicas y vilización es un evento crítico en el
han evaluado la respuesta a la terapia óseas de los defectos periodontales tra- proceso curativo regenerativo.38
periodontal tradicional en dientes tados con cirugía regenerativa, eviden-
endodónticamente tratados con lesio- ció que, la circunferencia del defecto, Mantención del espacio:
nes periapicales asociadas, han eviden- el número de superficies dentarias y el La mantención del espacio es un aspec-
ciado una menor capacidad reparativa número de paredes óseas involucradas, to particularmente importante en las te-
de defectos periodontales, evaluados no influyeron en los parámetros clíni- rapias de RTG. Estudios clínicos han
clínicamente, al compararlos con dien- cos de curación. Defectos intraóseos demostrado que ocurre deficiente o nula
tes sin lesión periapical asociada, profundos de dos y tres paredes óseas regeneración ante el colapso de la mem-
especulándose que la infección mostraron positiva respuesta a la brana sobre la superficie radicular 39. De-
endodóntica es un reservorio RTG. 35 En general, la capacidad fectos de furca tratados con dispositi-
microbiano que afecta los tejidos regenerativa es mayor en defectos de vos de membrana reforzados para la
periodontales vía conductos accesorios dos o tres paredes que en defectos mantención del espacio, mostraron ma-
y túbulos dentinarios, que llevaría a una periodontales de una pared ósea. 35 Es- yor potencial regenerativo en compa-
menor capacidad curativa de las lesio- tudios que han analizado el tratamien- ración a las membranas controles no re-
nes periodontales tratadas.32 Pocos da- to de lesiones de furca con procedi- forzadas.40 La mantención del espacio
tos están disponibles respecto del po- mientos de RTG en humanos han, evi- permite mantener el coágulo de fibrina
tencial regenerativo en dientes denciado mejores resultados clínicos en y el tejido de granulación, elementos
endodónticamente tratados. A pesar de lesiones de furca tipo I y II por sobre base del proceso regenerativo.
la falta de evidencia concluyente, los lesiones tipo III, en lesiones furcales
procedimientos regenerativos no son mandibulares por sobre lesiones maxi- Condiciones post-operativas:
recomendados en dientes con estatus lares, lesiones vestibulares por sobre Un elemento clave del éxito de la tera-
endodóntico cuestionable, a menos que lesiones palatinas o linguales, y en le- pia regenerativa es el control de la in-
la problemática endodóntica haya sido siones de dimensiones menores a 3 mm fección/reinfección del sitio quirúrgi-
apropiadamente resuelta. en altura en el sitio de entrada a la le- co y de las membranas utilizadas en los
sión. 35-37 Los defectos de furca clase procedimientos de RTG.41 Una mayor
Movilidad dentaria: III son candidatos menos que ideales colonización bacteriana, principalmen-
La estabilidad dentaria es un factor de- para el tratamiento con RTG, y en le- te de periodontopatógenos, de las mem-
terminante en la curación y regenera- siones de furca clase II maxilares sólo branas en sitios tratados es una causal
ción de los tejidos periodontales. Es- las lesiones vestibulares han mostrado de fracaso de las expectativas
tudios en humanos han mostrado una respuesta positiva. Así, en lo que res- regenerativas propuestas.42-43 La apli-
menor ganancia de nivel de inserción pecta a la anatomía del defecto a tra- cación de clorhexidina gel al 0,02% 2
clínico en dientes móviles v/s dientes tar, actualmente la RTG está indicada veces por día, ha sido propuesta para
no móviles tratados con terapia sólo en lesiones intraóseas controlar la penetración bacteriana a la
periodontal convencional.33 Un estu- circunferenciales, lesiones de furca tipo cara interna de la membrana.44 Tam-
Volumen 92.Nº3 - Página 36
 Revista Dental de Chile

bién se ha evidenciado significativa un acto quirúrgico de RTG.45, 46 El uso do ventajas microbianas postoperativas y
reducción en la flora microbiana culti- de amoxicilina con ácido clavulánico mayor resolución regenerativa del defecto
vable y positivos resultados clínicos 1 gramo por día durante 14 días, admi- tratado.47 Estos estudios demuestran la
regenerativos con la aplicación de nistrado sistémicamente asociado a los importancia del control de la infección
metronidazol tópico en el sitio durante procedimientos de RTG, ha demostra- como parte del procedimiento regenerativo.

Mecanismos de Evaluación de la Terapia Regenerativa

El factor más importante que deter- para evaluar la cantidad, posición y El llene óseo es sólo un componente
mina la respuesta tisular de los in- distribución del tártaro dentario de la regeneración periodontal, éste
tentos regenerativos de la RTG es la supra y subgingival. 49 Cambios en puede ser agudamente medido por
capacidad de determinar y analizar el la profundidad de sondaje pueden ser mecanismos radiográficos tradicio-
tipo de resultado curativo que resul- asociados a gingivitis o periodontitis. nales, métodos de captura y proce-
ta del procedimiento aplicado. Dis- Está ampliamente probada la sensi- samiento de imagen digitalizados,
tintos métodos se han utilizado para bilidad de la profundidad de sondaje métodos de sondeo óseo, y métodos
evaluar los resultados regenerativos, a las condiciones inflamatorias de los de reentrada quirúrgica. 1,3,51-56 Los
los métodos clínicos permiten eva- tejidos, por lo tanto no son específi- procedimientos de reentrada quirúr-
luar la inflamación gingival, la pro- cos para evaluar el resultado de tera- gica involucran un segundo acto qui-
fundidad de sondaje y el nivel de in- pias dirigidas para su resolución.48,50 rúrgico al sitio regenerativo, permi-
serción clínico. La evaluación por Además, zonas de extensiva pérdida tiéndose la comparación directa de
métodos radiográficos y por proce- de inserción pueden ser asociadas a los niveles óseos presentes en rela-
dimientos quirúrgicos de reentrada escasa profundidad de sondaje en ción con los niveles óseos en la ciru-
nos permite evaluar el grado de re- áreas con significativa recesión, por gía inicial. Esto permite una aguda
generación ósea, y los métodos lo tanto, la profundidad de sondaje evaluación del llene óseo del defec-
histológicos nos permiten evaluar la no representa el mejor método para to tratado, pero no permite distinguir
naturaleza tisular, cantidad y distri- evaluar el éxito de las terapias entre el hueso que se encuentra in-
bución espacial de los tejidos parti- regenerativas.1,49 La asociación de sertado a la superficie dentaria, vía
cipantes en el proceso. la medición de la profundidad de son- un aparato de inserción fibrilar
Los cambios en los niveles de infla- daje y el nivel de recesión nos per- conectivo, del íntimamente unido,
mación gingival (índice gingival de mite evaluar el nivel de inserción clí- vía una unión epitelial larga. 1,3 Los
Löe y Silness e índice de nico, este método de evaluación te- niveles de sondaje óseo en los defec-
sangramiento al sondaje BOP) son rapéutico ha sido ampliamente acep- tos, han mostrado una alta correla-
asociados a cambios inflamatorios a tado y su especificidad en el análisis ción con las mediciones obtenidas
nivel gingival, por lo tanto sólo son de la periodontitis ha determinado por los procedimientos de reentrada
específicos en la evaluación de la que sea el método clínico más utili- quirúrgica, pudiendo significar una
gingivitis, resultando en un inapro- zado para evaluar las terapias alternativa que permite eliminar la
piado método de evaluación del tra- regenerativas y la RTG alrededor del morbilidad asociada al segundo pro-
tamiento de la periodontitis, inclu- diente natural. 48 La pérdida signifi- cedimiento operatorio. A pesar de
yendo los estudios de regeneración cativa de los niveles de inserción clí- esta ventaja, este método tampoco
alrededor del diente natural. 48 nicos refleja la pérdida histológica permite evaluar dónde ha ocurrido
El sondaje periodontal es utilizado del aparato de inserción del diente. verdadera regeneración o nueva in-
para medir la profundidad del saco Sin embargo, los niveles de inserción serción tisular conectiva. 1,3 Los
periodontal, localizar el mar gen clínicos no miden exactamente el ni- cambios en la altura y densidad ósea
gingival para evaluar el nivel de re- vel de la inserción tisular conectiva pueden ser evaluados comparando ra-
cesión, para evaluar el nivel de in- a la superficie dentaria; la ganancia diografías obtenidas previo y poste-
serción clínico, determinar profundi- en los niveles de inserción clínicos rior al acto quirúrgico regenerativo.
dad y forma de los defectos óseos, después de una terapia de RTG no Softwares computacionales existen
evaluar el sangramiento gingival al refleja necesariamente regeneración actualmente disponibles que permi-
sondaje, relacionar la profundidad del aparato de inserción, ésta puede ten cuantificar más agudamente y con
del saco y el límite mucogingival, representar regeneración, así como mayor reproductibilidad los cambios
determinar las características clínicas también resolución de la inflamación a nivel óseo. Los cambios positivos
de las zonas desdentadas, t i s u l a r, n u e v a i n s e r c i ó n f i b r i l a r en la altura, densidad y/o volumen
tuberosidad y zona retromolar, eva- colágena, llene óseo, o nueva inser- del hueso alveolar permiten eviden-
luar características anatómicas den- ción a la superficie radicular media- ciar clínicamente la regeneración de
tarias del sitio analizado, así como da por una unión epitelial larga. 48,50 un componente del periodonto. 54,55

Volumen 92.Nº3 - Página 37

Revista Dental de Chile

Nuevamente es imposible determinar luación histológica permite un aná- dad y eficacia cuando nuevas terapias
la verdadera naturaleza de la inser- lisis agudo de los componentes del regenerativas, nuevas drogas o dis-
ción lograda.1,3,55 nuevo aparato de inserción y una cla- positivos coadyuvantes de la regene-
La evaluación histológica es el úni- ra determinación si los resultados clí- ración están siendo evaluados. 3
co método confiable para determinar nicos representan regeneración o al-
la real naturaleza del aparato de in- guna forma de reparación. 1 La eva-
serción resultante de los intentos te- luación histológica es el gold stan-
rapéuticos regenerativos. 1 La eva- dard en la determinación de seguri-

Membranas

Un biomaterial se define como un dispo- to, consumo de tiempo y la morbilidad

Requerimientos biológicos
sitivo no viable utilizado como un recur- asociada con cualquier cirugía.57
de las membranas utilizadas
so médico para interactuar con los siste- en RTG
Una amplia variedad de barreras de RTG
mas biológicos.3 Un biomaterial intro- no absorbibles ha sido estudiada in vitro
ducido en el cuerpo para dirigir una ne- Seguridad e in vivo, siendo aprobadas para su uso
cesidad particular debe cumplir una se- Biocompatibilidad en el tratamiento de defectos
rie de requerimientos de seguridad y efi- Exclusión celular periodontales humanos. La barrera no
cacia3, los criterios establecidos para los Mantención del espacio absorbible, que ha sido evaluada más
dispositivos usados en RTG se resumen Integración celular extensivamente en los laboratorios y que
en la Tabla 3. La seguridad de un Fácil uso ha sido más ampliamente utilizada en la
biomaterial es evaluada a través de una Actividad biológica
amplia selección de ensayos in vitro e in práctica clínica, es la membrana de
vivo diseñados para analizar su Tabla 3. Adaptado de: Tatakis DN et al3 . politetrafluoroetileno (PTFE) y la de
biocompatibilidad. La biocompatibilidad PTFE expandido (ePTFE). Actualmen-
de un biomaterial es la capacidad del barrera y su adaptación al defecto te, existe un producto relativamente nue-
material de interactuar apropiadamente periodontal determinarán la capacidad vo, la membrana de PTFE denso no po-
con el hospedero, esto es, que el mate- del biomaterial de aislar los tejidos en re- roso (dPTFE), pero pocos estudios hay
rial no desencadene reacciones adversas generación. La capacidad de integración disponibles en la literatura científica acer-
en el individuo, y el ambiente tisular fi- tisular permite el crecimiento tisular en ca de su efectividad.57 El PTFE es un
siológico no reaccione adversamente ante el interior de la membrana de los elemen- polímero de fluorocarbono (Figura 1)
el material.3 La biocompatibilidad pue- tos celulares del colgajo mucoperióstico, biológicamente inerte y biocompatible,
de ser evaluada por una serie de méto- sin perjuicio de la capacidad de exclu- no poroso, que permite el crecimiento
dos: citotoxicidad en cultivo celular, irri- sión celular, así permitiendo la estabili-
tación de la piel, implantación subcutá- celular interno y no gatilla reacción a
zación de la herida y la inhibición de la
nea, compatibilidad sanguínea, migración apical epitelial. 3 cuerpo extraño en los tejidos.3 El ePTFE
hemólisis, carcinogénesis, Adicionalmente, la estabilización del col- es una membrana de PTFE sometida a
mutagenicidad, pirogenicidad, reaccio- gajo mucoperióstico favorecerá la pro- fuerzas tensiles durante su
nes tisulares histológicas de sensibilidad visión del espacio regenerativo. La faci-
a corto y largo plazo, pruebas de uso es- lidad de uso de una membrana favorece
POLITETRAFLUOROETILENO
pecífico, etc. 3 La eficacia de un su manipulación, posicionamiento e in- ( CF2 CF2 )n
biomaterial depende de una serie de re- movilización en el defecto periodontal
quisitos específicos de la función que este tratado. Si un biomaterial cumple con O
Poly-ACIDO GLICOLICO
debe cumplir, para los dispositivos dise- estos requerimientos, se logrará con éxi-
ñados para RTG la mantención del espa- ( O CH 2 C )n
to la actividad biológica regenerativa
cio es un requisito fundamental. La pro- para la cual fue diseñado. O
Poly-ACIDO LACTICO
visión del espacio requiere propiedades
mecánicas y características estructurales ( O CH 2 C )n
que permiten a la membrana resistir las Membranas No Absorbibles CH 3
fuerzas ejercidas por el colgajo
mucoperióstico reposicionado (tensión Las barreras no absorbibles fueron los
tisular) y las fuerzas desfavorables trans- primeros dispositivos diseñados para Figura 1. Adaptado de: Tatakis DN et al.3
mitidas a través del colgajo (fuerzas fi- RTG y aprobados para su uso clínico.
siológicas, de masticación, etc.), previ- Ellos mantienen su integridad estructu-
niendo el colapso del biomaterial sobre ral a través del tiempo, facilitando su es- manufacturación, lo que determina varia-
la superficie radicular, manteniendo el tabilidad y completo control por parte del ciones en su estructura física, posee una
espacio regenerativo.3 La exclusión ce- operador. La función de la membrana es microestructura porosa de sólidos nodos
lular se refiere a la capacidad de una temporal y, debido a su naturaleza, se y fibrillas que favorece la integración
membrana de aislar el suprayacente col- requiere de un segundo acto quirúrgico celular.3 El tamaño óptimo de las fibrillas
gajo mucoperióstico del coágulo de para su remoción. Este segundo procedi- y de la distancia internodal depende del
fibrina en maduración.3 La forma de la miento lleva implícito el adicional cos-
Volumen 92.Nº3 - Página 38
 Revista Dental de Chile

tipo de aplicación al cual va a ser so-

metida la membrana. El potencial Nombre Fabricante Fuente Componente principal
regenerativo de las barreras de PTFE
ha sido clínicamente demostrado en es- BioMend Sulzer Calcitek, Carlbad, CA. Tendón de bovino 100% colágeno tipo I
tudios en modelos caninos y primates Periogen Collagen Inc., Palo Alto, CA. Dermis de bovino Colágeno tipos I y III
no humanos. 39,40 Evaluaciones en hu- Paroguide Coletica, Lyon, France. Piel de ternero 96% colágeno tipo I
manos de carácter clínico e histológico Biostite Coletica, Lyon, France. Piel de ternero Colágeno e HA
han evidenciado significativa cantidad BioGide Geistlich, Wohlhusen, Switz. Dermis de cerdo Colágenos tipos I y III
de regeneración periodontal asociada Tissue guide Koken Co., Tokyo, Japan. Dermis y tendón de bovino Atelocolágeno
con bajas complicaciones SX-COL Dr. Piaru, Israel. Tendón y cola de rata 100% colágeno tipo I
postoperativas como dolor, inflamación
y purulencia.35,58,59 Tabla 4. Barreras de Colágeno. Fuente: Wang H-L et al.60
La membrana Gore-Tex es un tipo de
barrera de ePTFE que posee dos partes requieren de una cirugía adicional para Un tipo de membrana de colágeno tipo
estructurales distintas diseñadas para su remoción, esto reduce el disconfort I aprobada para el uso clínico en RTG
cumplir necesidades específicas. Una del paciente, el consumo de tiempo, el es manufacturada de colágeno deriva-
porción coronal o collarete, de 1 mm. costo relacionado y elimina la do de tendón de Aquiles de bovino
de grosor, baja densidad (0.2 g/ml) y morbilidad relacionada al procedimien- (BioMend), ésta es una membrana
90% poroso (distancia internodal e to.60 Su control en el tiempo es limita- semioclusiva (posee un tamaño de poro
100-300 µ), cuya función es promover do, principalmente en aplicaciones a de 0.004 µ) de probada eficacia
el crecimiento tisular conectivo inter- largo plazo, esto debido a que el pro- regenerativa en humanos, que eviden-
no, lo que permite mantener la estabi- ceso de desintegración depende de la cia una absorción total de entre las cua-
lidad de la herida e inhibir la migra- capacidad individual del paciente de tro a ocho semanas posteriores a la ci-
ción epitelial apical; y una porción degradar estos biomateriales. 60 Su rugía.3
oclusiva, de 0.15 mm. de grosor, alta biodegradabilidad, inevitable y necesa- Una barrera colágena hemostática
densidad (1,5 g/ml) y 30% poroso (dis- riamente gatilla reacciones tisulares microfibrilar (Avitene), que se obtiene
tancia internodal menor a 8 µ), cuya que pueden influenciar el proceso de del corion epitelial de bovinos, no ha
función es proporcionar el espacio curación de la herida.3 mostrado significativa capacidad
regenerativo, prevenir la invasión Los materiales absorbibles usados para regenerativa. Un estudio evaluado
tisular conectiva del colgajo y preve- procedimientos de RTG se pueden cla- histológicamente en humanos no mos-
nir el colapso sobre la superficie sificar en dos grandes categorías: pro- tró mayor capacidad regenerativa que
radicular.3 En la actualidad se puede ductos naturales y productos sintéticos. dientes control tratados con técnicas
disponer de membranas Gore-Tex re- quirúrgicas periodontales convenciona-
forzadas con Titanio, este refuerzo se Productos naturales: les.63 Similares no convincentes resul-
basa en láminas delgadas de Titanio Una de las barreras absorbibles más uti- tados se obtuvieron con el uso de otra
dispuestas entre dos capas de ePTFE, lizadas son las construidas en base a membrana hemostática (Collistat). 61
lo que brinda rigidez al dispositivo, colágeno, material de adecuadas pro- Otros materiales naturales evaluados
mejorando la provisión del espacio piedades biológicas, físicas y de fácil como barreras en RTG incluyen:
regenerativo y su estabilidad. 3 disponibilidad en la naturaleza. duramadre, membranas cartilaginosas,
La membrana Tef-Gen-FD es una ba- Biológicamente se caracteriza por su celulosa oxidada y hueso laminar, to-
rrera de PTFE denso no poroso cuyos baja inmunicidad y elevada actividad dos ellos evidenciaron escasa inhibi-
resultados clínicos son comparables a tisular, actúa como hemostático, atrae ción de la migración epitelial apical y
los obtenidos con las membranas de y activa polimorfonucleares neutrófilos limitado potencial regenerativo.3
ePTFE, aunque se ha evidenciado menor y fibroblastos e interactúa positivamen-
capacidad de integración celular. Pocos te con los distintos tipos celulares du- Productos sintéticos:
otros materiales no absorbibles han sido in- rante la remodelación tisular y curación Los dispositivos absorbibles sintéticos
vestigados para su uso como barreras en de la herida periodontal.61 El poten- diseñados para uso médico son usual-
RTG, algunos antecedentes existen con el cial regenerativo de las membranas mente construidos de polímeros
uso de goma dique, resinas ionómeras, colágenas para RTG ha sido amplia- alifáticos orgánicos termoplásticos.
poliuretano, papel filtro, nylon y silicona 57, mente evaluado en estudios de anima- Los más utilizados son los polímeros
pero la evidencia científica ha demostrado les. Membranas de colágeno de cola de poli-a-hidroxiácidos, que incluyen al poli-
que no cumplen completamente con los rata y de bovino evidenciaron efectiva ácido láctico, al poli-ácido glicólico, y su
requisitos ideales de un dispositivo para uso capacidad regenerativa, la absorción de copolímero poli-ácido glicólico-láctico (Fi-
en RTG (Tabla 3). dispositivo se observó a las cuatro y gura 1).3 Una ventaja de los polímeros de
ocho semanas respectivamente.61,62 La hidroxiácidos es su degradación por
Membranas Absorbibles Tabla 4 muestra las barreras de hidrólisis que da como resultado produc-
colágeno actualmente disponibles para tos de descomposición que son principal-
Las barreras reabsorbibles son dispo- su uso en RTG y algunas que se encuen- mente metabolizados a CO2 y H2O a través
sitivos que, gracias a su naturaleza, no tran en etapa de investigación. del ciclo de Krebs. Esta degradación es
Volumen 92.Nº3 - Página 39
Revista Dental de Chile

dependiente del pH, las tensiones mecáni- Nombre Aprobación Fabricante Componente principal
cas a las cuales es sometido el dispositivo,
de la FDA
procesos enzimáticos, la actividad
Guidor Sí Butler Co., Chicago, IL. PLA y acetiltributil-citrato
bacteriana cuando existe infección, y de su Vicryl Sí Ethicon Lab., New Brunswick, NJ. PLA/PGA
composición; la modificación del polímero Atrisorb Sí Atrix Lab., Fort Collins, Co. PLA/PGA
de ácido láctico con adición de ácido D- Resolut Sí W.L. Gore, Flagstaff, AZ. PLA/PGA
láctico o D-glicólico permite la confección EpiGuide Sí THM Biomedical, Duluth, MN. PLA (formas D y L)
de un material de más rápida degradación. Biofix No Bioscience ITD, Tempere, Finland. PGA
El polímero de ácido glicólico se degrada
más rápido y el polímero de ácido láctico PLA= ácido poliláctico
es más estable.3 La hidrólisis de estos PGA= ácido poliglicólico
polímeros produce la liberación de sus res- Tabla 5. Barreras absorbibles sintéticas. Fuente: Wang H-L et al.60
pectivos monómeros, ácido láctico y
glicólico, los cuales se comportan Nombre Fabricante Componente Principal
biológicamente en forma satisfactoria, una
leve toxicidad, con efectos osteolíticos a Periosteum N/A Colágeno
altas concentraciones, puede ser atribuida Connective tissue graft N/A Colágeno
al descenso de pH asociado.3 La Tabla 5 Freeze-dried duramater University of Miami Tissue Bank, Mi, FL. Colágeno
muestra las barreras sintéticas actualmen- Alloderm Dentsply Implant., Encino, CA. Matriz dermal
te disponibles o en proceso de investiga- acelular
ción. Lambone Pacific Coast Tissue Bank, Los Ang., CA. Hojas de hueso
liofilizado
La barrera absorbible de doble capa
Grafton Osteotech, Holmdel, NJ. Aloinjerto gel
GUIDOR, construida de poli-ácido lácti- Cementum-impregnated En desarrollo por Nishimura, Japan. Partículas
co, fue la primera aprobada por la FDA. gelatine membrabe de cemento en gel
La capa externa de la membrana está dise- de gelatina
ñada para permitir la integración celular del Emdogain Biora Inc., Chicago, IL. Proteína de matriz
colgajo, posee perforaciones rectangulares de esmalte
de 400-500 cm2 que permiten el crecimien- Surgicel Johnson&Johnson, Skillman, NJ. Celulosa oxidada
to interno del tejido conectivo gingival, lo Gelform Upjohn Pharmaceuticals, Kalamazoo, MI. Celulosa
que permite mayor estabilización de la he- Gengiflex BioFill Productos Biotecnológicos, Brazil. Celulosa alcaliza
Capset Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil. Sulfato de calcio
rida y limita la recesión gingival asocia-
Hapset Lifecore Biomedical, Curitiba, Brazil. Sulfato de calcio y HA
da.3 Entre la capa externa e interna existen Cargile membrane Ethicon Inc., Somerville, NJ. Intestino de buey
espaciadores que crean un espacio interior Elastin-fibrin matrix Etkpatch, OVI SA., Martillac, France. Elastina, fibrina,
que permite el crecimiento tisular. La capa fibronectina y
interna posee perforaciones circulares pe- colágeno tipo I
queñas de 4000-5000 cm2 y espaciadores
Tabla 6. Materiales Absorbibles bajo investigación. Fuente: Wang H-L et al.60
externos que permiten asegurar el espacio
entre la membrana y la superficie radicular. regenerativo.3 Estudios histológicos que seis minutos, la forma final se obtiene por
La porción coronal de la capa interna in- demuestran su efectividad regenerativa in- cortes de acuerdo a las características del
cluye una barra que proporciona el sello dican que el dispositivo mantiene su estruc- defecto periodontal a tratar. La membrana
entre la barrera y el diente, y el extremo tura y función por cuatro semanas y que es resultante posee un grosor de 600-750 µ,
coronal alberga la sutura biodegradable que completamente absorbido entre cinco a seis es de fácil manipulación y se posiciona en
permite la fijación del dispositivo.3 Estu- meses postimplantación.65 el sitio quirúrgico con una suave presión
dios histológicos en animales de experi- VICRYL es un copolímero de ácido fijándose sin la necesidad de sutura.3 La
mentación evidencian que el dispositivo es glicólico y L-láctico en una razón de 9:1 eficacia clínica en animales de experimen-
completamente reabsorbido entre seis a (poliglactina 910), la evidencia científica tación ha sido evaluada, pero estudios
doce meses, manteniendo su función por al sugiere poca estabilidad en el tiempo, per- histológicos en humanos no han eviden-
menos seis semanas postimplantación. 64 El diendo su integridad estructural en dos se- ciado significativa capacidad regenerativa
proceso de degradación implica reacción a manas.3 en comparación a defectos periodontales
cuerpo extraño tisular con predominio de ATRISORB es la única barrera usada para control.66
macrófagos y células gigantes RTG que se manufactura al momento de Otro material sintético utilizado en la con-
multinucleadas.60 su uso durante el procedimiento quirúrgi- fección de barreras para técnicas de RTG
Otro dispositivo absorbible sintético es co. Es un polímero de ácidos L y D-láctico es el poliuretano. El poliuretano es un
RESOLUT, está compuesto por un que se suministra en polvo, se disuelve en polímero orgánico que contiene un grupo
copolímero de ácido láctico y glicólico. La una solución de N-metil-2-pirrolidona en uretano asociado a una variedad de mate-
porción oclusiva de la membrana permite una relación aproximada de 1:2, el grosor riales de diversa naturaleza. Este material,
la exclusión celular, la estructura porosa, de la membrana se consigue al poner la en general, se considera no absorbible, pero
la integración celular, y la parte rígida de mezcla en un cassette especialmente dise- existen evidencias in vivo de su degrada-
la estructura proporciona el espacio ñado en solución salina 0.9% por cuatro a ción tisular por hidrólisis y de su suscepti-
Volumen 92.Nº3 - Página 40
 Revista Dental de Chile

bilidad enzimática y a la degradación des óseas.1,57 5. Defectos intraóseos de una pared

oxidativa.3 Aunque existen evidencias de 4. Aumento de reborde alveolar.57,58 ósea.1,57
su capacidad regenerativa, también se han 5. Recesiones gingivales.57,59
observado complicaciones clínicas, gene- 6. Hendiduras palatogingivales.57
Aunque existen reportes en la literatura
ralmente por exfoliación del dispositivo, no
científica de éxito regenerativo de la apli-
recomendándose su uso.3 Otros materia-
Contraindicaciones de RTG cación de RTG en algunos de estos de-
les absorbibles actualmente bajo etapa de
fectos periodontales, su resultado no es
investigación se muestran en la Tabla 6.
1. Lesiones de furca clase II mesial y predecible, y es recomendable usar otro
Indicaciones de RTG distal de molares maxilares.57,67 tipo de modalidad terapéutica para
1. Defectos intraóseos circunferenciales.1, 57 2. Lesiones de furca clase III.57,67 enfrentarlos.57
2. Lesiones de furca clase II.1,57 3. Lesiones de furca en premolares.57
3. Defectos intraóseos verticales de 2 ó 3 pare- 4. Pérdida ósea horizontal.1,57

Técnica Quirúrgica

Diseño de la incisión: Las incisiones

Injertos óseos
para el levantamiento del colgajo para
técnicas de RTG más utilizadas son la Hueso humano
surcular y las de bisel interno a nivel de Injertos autógenos (Autoinjertos)
la cresta ósea o subcrestalmente, depen- Extraoral
diendo del grosor del tejido gingival. El Intraoral
colgajo tiene que ser de grosor adecua- Injertos alogénicos (Aloinjertos)
do y poseer base suficiente para asegu- Hueso congelado fresco
rar la irrigación sanguínea y prevenir su Hueso seco congelado
Hueso seco congelado desmineralizado (hueso liofilizado)
necrosis. 57,60
Levantamiento del colgajo: El colgajo Sustitutos óseos
mucoperióstico (de grosor total) debe Injertos xenogénicos (Xenoinjertos)
reflejarse sobrepasando el límite Hidroxiapatita de bovino (HA)
mucogingival. Incisiones liberadoras de Carbonato de Calcio de coral
descarga vertical pueden utilizarse a dis- Injertos aloplásticos (Aloplastos)
creción del profesional, dependiendo del Polímeros
acceso logrado al sitio operatorio. La Biocerámicas
papila interdental debe preservarse para Fosfato Tricálcico
Hidroxiapatita (HA)
asegurar la máxima protección de la
Densa porosa no reabsorbible
membrana. Los colgajos que son Porosa no reabsorbible (Xenoinjerto)
traumatizados o inapropiadamente le- Reabsorbible
vantados, pueden necrosarse, exponien- Vidrios bioactivos
do la barrera al medio oral, favorecién-
dose su infección y el consecutivo fra- Tabla 7. Fuente: Nasr HF et al. 71
caso del procedimiento.57,60 ficio con la aplicación de estos procedi- actúa como osteoconductores al brindar
Manejo de la superficie radicular: mientos; algunos estudios han mostrado el andamiaje para el crecimiento óseo,
Debe realizarse un minucioso destartraje regeneración, pero sin significancia clí- por lo que su uso se justifica principal-
y pulido radicular mediante el uso de ins- nica.68-70 mente sobre la base del favorecimiento
trumentos de mano, sónicos o ultrasóni- Injertos óseos: Los procedimientos de de la provisión del espacio tisular para
cos. El acondicionamiento químico de la RTG pueden ser realizados con o sin la la regeneración. Antecedentes
superficie dentaria es un asunto asociación de materiales de injerto osteoinductivos y osteogénicos, sólo
controversial, una amplia variedad de óseo.57 Los distintos tipos de materiales son asociados a los injertos alogénicos
agentes se han utilizado para detoxificar y de injerto óseo disponibles para RTG se de hueso liofilizado y a los autoinjertos
decalcificar la superficie radicular.68-70 En muestran en la Tabla 7.71 No existe in- respectivamente.3 Si un injerto óseo es
general, aunque estos tratamientos no formación concluyente respecto a los be- utilizado, se recomienda la presutura de
causan daño a los tejidos dentarios, la neficios regenerativos del uso de mate- la barrera para permitir la fácil coloca-
mayoría de los estudios en humanos riales de injerto en combinación a los pro- ción del material de injerto e impedir su
muestran poco o ningún adicional bene- cedimientos de RTG, la mayoría de ellos pérdida total o parcial y/o su desplaza-

Volumen 92.Nº3 - Página 41

Revista Dental de Chile

miento al posicionar y asegurar la mem- materiales de uso en regeneración lar la estabilidad de la herida, la acumu-
brana.57 periodontal. 57 La técnica de sutura varía lación de placa bacteriana y reforzar la
Factores polipeptídicos de crecimien- dependiendo del diseño y la naturaleza instrucción de higiene oral. Existen al-
to y de adhesión: La literatura científi- de la membrana utilizada, pero en gene- gunos antecedentes de los beneficios de
ca proporciona datos suficientes que de- ral se recomienda su presutura cuando se la prescripción del uso de geles de
muestran los beneficios regenerativos del usa en combinación a materiales de in- gluconato de clorhexidina 44 y
uso de factores de adhesión y de creci- jerto óseo. metronidazol45,46 de aplicación tópica,
miento y de factores de diferenciación en Sutura del colgajo: El colgajo debe ser o el uso de antibióticos de administra-
el uso clínico en combinación a las tera- suturado con una tensión suave para ase- ción sistémica, para suprimir la placa
pias de RTG.57 Actualmente, ésta es un gurar el cierre interproximal y prevenir bacteriana subgingival y prevenir la in-
área de amplia investigación y se espera la exposición al medio oral del dispositi- fección postoperatoria.47,57 Amoxicilina
en un futuro próximo el desarrollo de dis- vo. El colgajo debe cubrir completamente en tabletas de 200 mgr., 1 cada 24 horas,
positivos asociados a factores con acción la membrana para prevenir la infección y la combinación de amoxicilina en ta-
selectiva que potencien la capacidad del material. Nuevamente se recomien- bletas de 500 mgr. y metronidazol en ta-
regenerativa de las poblaciones celula- da la presutura cuando se usa la RTG en bletas de 250 mgr., 1 cada 8 hrs., son de
res involucradas en el proceso. combinación a materiales de injerto óseo; elección frecuente.
Posicionamiento de la membrana: La primero el colgajo es suturado mante- Remoción de la barrera: Las barreras no
barrera debe cubrir completamente el niendo los nudos sin cerrar para permitir reabsorbibles son eliminadas después de
defecto periodontal a tratar, se describe la retracción del paño quirúrgico, luego seis a ocho semanas. Debido a la estructu-
que los límites de la barrera deben abar- se presutura la membrana, luego se apli- ra porosa de algunos dispositivos el tejido
car por más de tres milímetros los lími- ca el material de injerto para seguir con blando puede penetrar y adherirse firme-
tes del hueso alveolar remanente en to- el reposicionamiento y fijación de la mente, en estos casos es necesario levantar
das direcciones.57 Los bordes aguzados membrana y del colgajo, tensando sua- un pequeño colgajo para disecar la mem-
deben ser eliminados o ellos podrían pro- vemente los puntos de sutura gingivales. brana de los tejidos adyacentes, esto puede
vocar la perforación o fenestración del La racionalidad de esta técnica es facili- permitir al clínico realizar observaciones
colgajo. El collar de exclusión epitelial tar el rápido cierre del colgajo después directas del resultado regenerativo.57 Las
debe quedar en relación íntima con la de colocar el injerto para minimizar su membranas no porosas pueden ser remo-
superficie dentaria.57 pérdida y desplazamiento.57 vidas fácilmente sin la necesidad de un le-
Fijaciones de Titanio: Algunas barreras, Cemento periodontal: No existe eviden- vantamiento de colgajo.57 Una de las ven-
especialmente las diseñadas para proce- cia científica de las ventajas del uso de tajas de las membranas absorbibles es que
dimientos de aumento del reborde dressing periodontal en los procedimien- no se necesita de este segundo procedi-
alveolar, deben ser ancladas mediante tos de RTG, por otro lado, algunos ante- miento quirúrgico.60
fijaciones.57 Pernos y agujas de titanio cedentes de acumulación bacteriana y Evaluación de los resultados: La evalua-
son ejemplos de algunos dispositivos mayor riesgo de infección del lecho qui- ción de los resultados regenerativos se rea-
para estabilizar las membranas y los rúrgico han sido descritos. En algunas liza clínicamente, siendo los métodos de
colgajos, ellos a la vez pueden favorecer situaciones, el clínico puede decidir su elección la profundidad de sondaje, la me-
la creación y mantención de un espacio utilización, fundamentada en el mayor dición del nivel de inserción clínico y las
regenerativo de mayores dimensiones.57 confort del paciente, principalmente en evaluaciones radiográficas, cada uno de
Sutura de la barrera: La sutura de la zonas susceptibles de hipersensibilidad ellos con las limitaciones que fueron ya pre-
membrana permite la estabilización de la dentinaria por reseciones gingivales.57,60 viamente analizadas.
herida. Debido a que ésta se sitúa de pre- Tratamiento postoperativo: Los cuida-
ferencia a nivel subgingival, debe cum- dos postoperativos son críticos en el éxi-
plir con los requerimientos de resisten- to de los procedimientos de RTG. Visi-
cia y biocompatibilidad como todos los tas semanales son deseables para contro-

Proyecciones Futuras de la RTG

Los dispositivos disponibles en la ac- cas y bioquímicas en las propiedades de atraer tipos particulares celulares,
tualidad representan a las barreras de de superficie. A través de la incorpora- como por ejemplo, células del ligamen-
primera y segunda generación, modi- ción de moléculas de adhesión se es- to periodontal.3 Otro tipo de modifica-
ficaciones en los nuevos biomateriales pera que las membranas mejoren su ción, dirigido al efectivo control de la
están siendo investigadas, buscando biocompatibilidad, potenciando su ac- contaminación bacteriana de las barre-
mejorar en los aspectos de tividad biológica a través de impartir ras, es la incorporación en su estructu-
biocompatibilidad y eficacia selectividad tisular de superficie. Fac- ra de agentes antimicrobianos de libe-
regenerativa.3 Una de estas modifica- tores de adhesión tejido-específicos y ración lenta, estos potenciarían la ca-
ciones corresponde a alteraciones físi- tejido-selectivos poseerían la capacidad pacidad regenerativa de la membrana

Volumen 92.Nº3 - Página 42

 Revista Dental de Chile

al lograr el control infeccioso en los dación. 3 Factores de crecimiento y de dad. 3 En resumen, el futuro de la RTG
estados tempranos críticos del proceso diferenciación poseen el potencial bio- probablemente será diseñar y manufac-
curativo.3 Otros aditivos de superficie, lógico de inducir regeneración del te- turar barreras con una o más propieda-
tales como sales básicas, se espera in- jido óseo y el cemento radicular, la in- des biológicas, las que asegurarían re-
corporar en las barreras poliméricas de corporación de estos polipéptidos en la sultados regenerativos más predecibles
tipo absorbibles, para así controlar el estructura de las membranas es objeto en defectos y situaciones clínicas aún
descenso del pH asociado a su degra- de intensa investigación en la actuali- difíciles de tratar.

Bibliografía

1. Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. 18. Westfelt E., Rylander H., Blohmé G., Jonasson P., Lindhe 35. Becker W., Becker B.E. Treatment of mandibular 3-wall
Ann Periodontol 1996;1(1): 621-66. J. The effect of periodontal therapy in diabetics. Results after intrabony defects by flap debridement and expanded
5 years. J Clin Periodontol 1996; 23: 92-100. polytetrafluorethylene barrier membranes. Long-term
2. The American Academy of Periodontology. Glossary of evaluation of 32 treated patients. J Periodontol 1993; 64:
Periodontal Terms. 3rd ed. Chicago. The American Academy 19. Loesche W.J., Lopatin D.E. Interactions between 1138-44.
of Periodontology 1992. periodontal disease, medical diseases and immunity in the
older individual. Periodontol 2000 1998; 16: 80-105. 36. Pontoriero R., Lindhe J., Nyman S. Guided tissue
3. Tatakis DN., Promsudthi A., Wikesiö UME. Devices for regeneration in the treatment of furcation defects in
periodontal regeneration. Periodontol 2000 1999;199-73. 20. Michalowicz B.S. Genetic and heritable risk factors in mandibular molars. A clinical study of degree III
periodontal disease. J Periodontol 1994; 65: 479-88. involvements. J Clin Periodontol 1989; 16: 170-4.
4. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues.
J Periodontol 1976;47:256-60. 21. Hart T.C., Shapira L., Van Dyke T.E. Neutrophil defects 37. Pontoriero R., Lindhe J. Guided tissue regeneration in
as risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1994; treatment of degree III furcation defects in maxillary molars.
5. Karring AH., Nyman S., Lindhe J. Healing following 64: 521-9. J Clin Periodontol 1995; 22: 810-2.
implantation of periodontitis affected roots into bone tissue.
J Clin Periodontol 1980;7:96-105. 22. Holmstrup P., Westergaard J. HIV infection and 38. Garrett S., Bogle G. Periodontal regeneration: A review
periodontal diseases. Periodontol 2000 1998; 18: 37-46 of flap management. Periodontol 2000 1993; 1: 100-8.
6. Nyman S., Karring T., Lindhe J., Plantén S. Healing
following implantation of periodontitis affected roots into 23. Cichon P., Crawford L., Grimm W-D. Early-onset 39. Haney J.M., Nilveús R.E., McMillan P.J., Wikesjö UME.
gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1980;7:394- periodontitis associated with Down’s syndrome-A clinical Periodontal repair in dogs: Expanded
401. interventional study. Ann Periodontol 1998; 3: 370-80. polytetrafluoroethylene barrier membranes support wound
stabilization and enhance bone regeneration. J Periodontol
7. Isidor F., Karring T., Nyman S., Lindhe J. The significance 24. Genco R.J., Ho A.W., Kopman J., Grossi S.G., Dunford 1993; 64: 883-90.
of coronal growth of periodontal ligament tissue for new R.G., Tedesco L.A. Models to evaluate the rol of stress in
attachment formation. J Clin Periodontol 1986;13:145-50. periodontal disease. Ann Periodontol 1998; 3: 288-302. 40. Sigurdsson T.J., Hardwick R., Bogle G.C., Wikesjö UME.
Periodontal repair in dogs: Space provision by reinforced
8. Karring T., Isidor F., Nyman S., Lindhe J. New attachment 25. Murayama Y., Kurihara H., Nagal A., Dompkowski D., ePTFE membranes enhances bone and cementum
formation on teeth with a reduced but healthy periodontal Van Dyke T.E. Acute necrotizing ulcerative gingivitis: risk regeneration in large supra alveolar defects. J Periodontol
ligament. J Clin Periodontol 1985; 12-51-60 factors involving host defense mechanisms. Periodontol 2000 1994; 65: 350-6.
1994; 6: 116-24.
9. Nyman S., Lindhe J., Karring T., Rylander H. New 41. Newman M.G. The role of infection and anti-infection
attachment following surgical treatment of human 26. Burt B.A. Periodontitis and aging: reviewing recent treatment in regenerative, therapy. J Periodontol 1993; 64:
periodontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9: 290-6. evidence. J Am Dent Assoc 1994; 125: 273-9. 1166-70.

10. Nyman S., Lindhe J., Rosling B. Periodontal surgery in 27. Locker D., Slade G.D., Murray H. Epidemiology of 42. Mombelli A., Lang N.P., Nyman S. Isolation of
placa infected dentitions. J Clin Periodontol 1977; 4: 240- periodontal disease among older adults: a review. periodontal species after guided tissue regeneration. J
9. Periodontol 2000 1998; 16-33. Periodontol 1993; 64: 1171-5.

11. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic 28. Machtei E.E., Cho M.I., Dunford R. Clinical, 43. Tempro P.J., Nalbandian J. Colonization of retrieved
control on bone regeneration in infrabony pockets. J Clin microbiological, and histological factors which influence politetrafluoroethylene membranes: Morphological and
Periodontol 1976; 3: 38-53. the success of regenerative periodontal therapy. J microbiological observations. J Periodontol 1993; 64: 162-
Periodontol 1994; 65: 154-61. 8.
12. Ramfjord S., Caffesse R., Morrison E. 4 modalities of
periodontal treatment compared over 5 years. J Clin 29. Habes J., Wattles J., Crowley M. Evidence for cigarette 44. Simion M., Trisi P., Maglione M., Piatelli A. Bacterial
Periodontol 1987; 14: 445-52. smocking as a mayor risk factor for periodontitis. J penetration in vivo through GTAM membranes with and
Periodontol 1993; 64: 16-23. without topical clorhexidine application. A light and
13. Axelsson P., Lindhe J., Nystrom B. On the prevention of scanning electron microscopic study. J Clin Periodontol
caries and periodontal disease. Results of a 15-year- 30. Bergström J., Preber H. Tobacco use as a risk factor. J 1995; 22: 321-31.
longitudinal study in adults. J Clin Periodontol 1991;18:182- Periodontol 1994; 65: 545-50.
9. 45. Frandsen EVG, Sander L., Arnbjerg D., Theilade E.
31. Tonetti M.S., Pini Preato G., Cortellini P. Effect of Effect of local metronidazole application on periodontal
14. Cortellini P., Pini Prato G., Tonetti M. Periodontal cigarette smoking on periodontal healing following GTR in healing following guided tissue regeneration.
regeneration of human infrabony defects. Effect of oral infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Microbiological findings. J Periodontol 1994; 65: 921-8.
hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol 1994; 21: Periodontol 1995; 22: 229-34.
606-10. 46. Sander L., Frandsen EVG, Arnbjerg D., Warner K.,
32. Ehnevid H., Jansson L., Lindskog S., Blomlöf L. Karring T. Effect of local metronidazole application on
15. Oliver R.C., Tervonen T. Diabetes-A risk factor for Periodontal healing in teeth with periapical lesions. A periodontal healing following guided tissue regeneration.
periodontitis in adults? J Periodontol 1994; 65: 530-8. clinical retrospective study. J Clin Periodontol 1993; 20: Clinical findings. J Periodontol 1994; 65: 914-20.
254-8.
16. Yalda B., Offenbacher S., Collins J.G. Diabetes as a 47. Zucchelli G., Sforza N.M., Clauser C., Cesari C., De
modifier of periodontal disease expression. Periodontol 2000 33. Fleszar T.J., Knowles J.W., Morrison E.C. Tooth mobility Sanctis M. Topical and systemic antimicrobial therapy in
1994; 6: 37-49. and periodontal therapy. J Clin Periodontol 1980; 7: 495- guided tissue regeneration. J Periodontol 1999; 70: 239-
505. 47.
17. Grossi S.G., Genco R.J. Periodontal disease and diabe-
tes mellitus: a two-way relationship. Ann Periodontol 1998; 34. Wang H.L., Burgett F.G., Shyr Y., Ramfjord S. The influence 48. Caton J. Periodontal diagnosis and diagnostic aids.
3: 51-61. of molar furcation involvement and mobility on future clinical Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics.
periodontal attachment loss. J Periodontol 1994;65:25-29. American Academy of Periodontology 1989 p1-32.

Volumen 92.Nº3 - Página 43

Revista Dental de Chile

49. Warner D.A., Sims T.N. Periodontal probing: A review. J of new technologies to diagnose and treat periodontal P, Plombas M. Resortion rates of 2 commercially available
West Soc Periodontol 1982; 30: 132-8. disease. A look to the future. J Clin Periodontol 1996; 23: bioresorbable membranes. A histomorphometric study in
299-305. a rabbit model. J Periodontol 1991; 62: 171-9.
50. Greenstein G. Contemporary interpretation of probing
depth assessments: Diagnostic and therapeutic implications. 57. Gray J.L., Hancock E.B. Guided tissue regeneration. 65. Hürzeler M.B., Quiñones C.R., Caffesse R.G.,
A literature review. J Periodontol 1997; 68: 1194-205. Nonabsorbable barriers. Dent Clin North Am 1998; 42: 523- Schüpbach P., Morrison E.C. Guided periodontal tissue
41. regeneration in interproximal intrabony defects following
51. Reddy M.S. The use of periodontal probes and treatment with a synthetic bioabsorbible barrier. J
radiographs in clinical trials of diagnostic tests. Ann 58. Buser D., Dula K., Hess D., Hirt H.P., Belser UC. Periodontol 1997; 68: 489-97.
Periodontol 1997; 2: 113-22. Localized ridge augmentation with autografts and barrier
membranes. Periodontol 2000 1999; 19: 151-63. 66. Vuddhakanok S., Solt C.W., Mitchell J.C., Foreman
52. Jeffcoat M.K., Wang-Chung I., Reddy M.S. Radiographic D.W., Alger F.A. Histologic evaluation of periodontal
diagnosis in periodontics. Periodontol 2000 1995; 7: 54- 59. Trombelli L. Periodontal regeneration in gingival attachment apparatus following the insertion of a
68. recession defects. Periodontol 2000 1999; 19: 138-50. biodegradable copolymer barrier in humans. J Periodontol
1993; 64: 202-10.
53. Pepelassi E.A., Diamanti-Kipioti A. Selection of the most 60. Wang H-L, McNeil R.L. Guided tissue regeneration.
accurate method of conventional radiography for the Absorbable barriers. Dent Clin North Am 1998; 42: 505- 67. Laurel L., Gottlow J. Guided tissue regeneration update.
assessment of periodontal osseous destruction. J Clin 21. Int Dent J 1998; 48: 386-98.
Periodontol 1997; 24: 557-67.
61. Bunyaratavej P., Wang H-L. Collagen membranes: A 68. Bairunos J.R., Robbins F.E. Root demineralization as
54. Eickholz P., Riess T., Lenhard M., Hassfeld S., Staehle review. J Periodontol 2001; 72: 215-29. a new-attachment procedure: A review of the literature. J
HJ. Digital radiography of interproximal bone loss; validity West Soc Periodontol 1980; 28: 84-8.
of different filters. J Clin Periodontol 1999; 26: 294-300. 62. Blumenthal N.M. The used collagen membranes to guide
regeneration of new connective tissue attachment in dogs. 69. Fialkoff B., Fry H.R. Acid demineralization in
55. Hausmann E., Allen K., Loza J., Buchanan W., J Periodontol 1988; 59: 830-6. periodontal therapy: A review of the literature. J West Soc
Cavanaugh Jr. PF. Validation of quantitative digital Periodontol 1982; 30: 52-61.
subtraction radiography using the electronically guided 63. Tanner M.G, Solt C.W, Vuddhakanok S. An evaluation
alignment device/impression technique. J Periodontol 1996; of new attachment formation using a microfibrillar collagen 70. Labahn R., Fahrenbach W.H., Clark S.M., Lie T., Adams
67: 895-9. barrier. J Periodontol 1988; 59: 524-30. D.F. Root dentin morphology after different modes of citric
acid and tetracycline hydrochloride conditioning. J
56. Williams R.C., Beck J.D., Offenbacher S.N. The impact 64. Miller N., Penaud J., Foliguet B., Membre H., Ambrosini Periodontol 1997; 63: 303-9.

71. Nasr H.F., Aichelmann-Reidy M.E., Yukna R.A. Bone

and bone substitutes. Periodontol 2000 1999; 19: 74-86.

Volumen 92.Nº3 - Página 44