Embraer 190: Generalidades
Embraer 190: Generalidades
Embraer 190: Generalidades
Embraer 190
Si actualmente hay
Mejores Equipos
Mejor Tecnología
Simulador
Factores Humanos en Aviación
Simplemente
Continua Fallando
Porque de los accidentes de hoy ?
Modelo SHELL
• S: Software
• H: Hardware
• E: Environmemnt
• L: Liveware
MODELO SHELL
Ayuda a entender el Factor Humano. Toma el nombre de las iniciales en
ingles de sus 4 elementos:
Software: La información (procedimientos de mantenimiento, manuales,
checklists, procedimientos, sistema señalización, etc.
Hardware: La mecánica (herramientas, equipos de ensayo, estructura
del avión, diseño de controles e instrumentos, accesos, etc.
Environment: El entorno ( condiciones en hangar o línea de vuelo,
ambiente de trabajo, estructura de gestión y organización de trabajo, etc.
Liveware: Las personas, en el centro del modelo (tripulaciones, técnicos
de mantenimiento, supervisores, gestores, etc.
MODELO SHELL
ERROR HUMANO: Fuentes de Error
• Errores de diseños
• codificación inadecuadas
• Desconocimientos
• Aeronaves viejas y nuevas
• Trabajo repetitivos
• Complacencia
RECURSOS HUMANOS
MODELO SHELL
ERROR HUMANO: Fuentes de Error
• Relaciones interpersonales
• Diferencias sociales y culturales
• Antigüedad y mandos
• Problemas de comunicación
• Complacencia
• Cultura profesional
MODELO SHELL
Se concentra en estudiar las relaciones de la persona con
los demás componentes y las deficiencias de los mismos:
Los accidentes son concebidos como síntomas de problemas más profundos dentro del
sistema. Para explicarlos, no basta solamente con investigar a quienes cometieron
errores específicos, sino analizar cómo las decisiones gerenciales, condiciones de
trabajo y/o procedimientos, facilitaron, en aquel momento, la vulneración de las
defensas existentes y actuación de las personas involucradas.
Y así reconocer….
Que el error humano es inherente a toda persona, pero
en el medio aeronáutico se debe tener una aptitud
proactiva ante él. El estudiarlo y analizarlo desde una
perspectiva del factor humano diferente para conocerlo
mejor, aunque su ocurrencia es inevitable podemos
evitar y minimizar la incidencia de los accidentes aéreos.
DEFINICIÓN DE ERROR HUMANOS
Es la acción humana que causa consecuencia
negativas.
Entendiéndolo de este modo, cada error tiene que ocurrir para que un accidente ocurra, y desde el punto de vista del CRM,
cada error es una oportunidad de cortar la cadena y prevenir el accidente
LA ¨CADENA¨ DEL ERROR
¿POR QUÉ COMETEMOS ERRORES?
ROMPA LA CADENA
Como se puede evitar?
Entendiendo el ABCDE
de la Administración
del Error
ADMINISTRACIÓN DE ERROR
Aprendizaje continuo
Barreras al error
Comunicación eficiente
Detección temprana
Estandarizaciones
Cadena del error
Defensa frente al Error:
• Competencia efectiva: Actitud, Habilidades y Conocimientos
• Entrenamiento periódico
• Equipos
• Actualizaciones
• CRM
• S.O.P.
• INFORMACIÓN OPERACIONAL:
Cartas de navegación, manuales,
procedimientos, necesarios para
la planificación del vuelo y toma
de decisiones
¿DE QUE RECURSOS DISPONIBLES
ESTAMOS HABLANDO?
• RECURSOS PERSONALES:
Trabajo en equipo, buen
comunicador, saber escuchar,
liderazgo, gestión de estrés.
Objetivo:
Es mejorar las habilidades de comunicación
y gestión de los tripulantes, tanto desde la
perspectiva individual como la relacionada
con el trabajo en equipo, la relación con los
pasajeros, con la tripulación técnica e
incluso con la cultura de la empresa.
COMO CONTRAMEDIDAS
Si el error es inevitable, el CRM puede ser visto como una serie de contramedidas para el
error que cuenta con tres líneas de defensa.
La primera, naturalmente, es la omisión del error.
La segunda, consiste en atrapar los errores incipientes antes de que se cometan.
La tercera, es mitigar las consecuencias de aquellos errores que se cometieron y no fueron
atrapados.
LO QUE NO ES CRM?
Un sistema que se puede instalar en un solo día.
Un programa de formación de malos Tripulantes.
Una herramienta mágica que va ir a salvarnos de
accidentes.
Una psicoterapia.
Una filosofía imposible.
ELEMENTOS DE CRM
Conciencia situacional
Comunicación
Liderazgo y autoridad
Toma de decisiones
Estrés / Gestión de la fatiga
La distribución del trabajo
La vigilancia y la verificación cruzada
Procedimientos operativos estándar
Supervisión
La comprensión de la propia limitación
ELEMENTOS DE CRM
• Habilidades sociales
Cooperación
La formación de equipos, mantenimiento de
equipo, considerando y apoyando a los demás, la
resolución de conflictos.
• Habilidades de gestión
Liderazo
• Autoridad, las normas de mantenimiento,
planificación, coordinación, gestión de carga de
trabajo. Lisa West, Emergency Procedures Instructor,
Inflight Training at United Airlines
ELEMENTOS DE CRM
• Habilidades cognitivas
Conciencia de la situación
El conocimiento de los sistemas, el medio ambiente, y el
tiempo.
Toma de decisiones
El diagnóstico de la amenaza, la resolución de
problemas, la evaluación de riesgos, análisis de
resultados.
Lisa West, Emergency Procedures Instructor,
Inflight Training at United Airlines
DEFINICION DE CONCIENCIA
SITUACIONAL
OPERACIONALES
1. Falla en cumplir los objetivos o metas
2. Uso de procedimientos no documentados
3. Desviación de los procedimientos estándar
4. Violación de mínimos y limitaciones
5. Nadie está volando el avión
6. Nadie está mirando hacia afuera del avión
CONCIENCIA SITUACIONAL
HUMANAS
1. Problemas de comunicación
2. Ambigüedad
3. Discrepancias o conflictos no resueltos
4. Preocupación o distracción
5. Confusión o sentimiento de vacío
DEFENSA
1. Briefings (Claro,breve,lógico, adaptado a la realidad,
abierto a las preguntas y cambio)
2. Seguir Los procedimientos estandarizados
3. Trabajo en equipo
4. Comunicación efectiva
CONCIENCIA SITUACIONAL
Una conciencia situacional adecuada es aquélla que permite anticipar
consecuencias de una situación proyectando la actual en el futuro.
Entrenamiento y actualización
Planeación y preparación
Fijar objetivos claros
Retroalimentación
Centrar la atención en un solo aspecto de su
cotidianidad como por ejemplo en el ejercicio diario
COMANDO Y LIDERAZGO
ESTILOS DE LIDERAZGO
ESTILO ESTILO ESTILO ESTILO
AUTÓCRATA AUTORITARIO DEMOCRÁTICO LAISSEZ-
FAIRE
(EXTREMO)
(EXTREMO)
PARTICIPACIÓN
BAJA ALTA
ESTRÉS
FATIGA
COMUNICACIÓN
COMPLACIENCIA
DISTRACCIÓN
PRESIÓN
CARENCIA DE RECURSOS
FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE PERCEPCIÓN
ESTRÉS
Es la tensión emocional y física causada por
nuestra respuesta a la presión del mundo
exterior.
CATEGORÍAS
ESTRÉS CRONICO ESTRÉS AGUDO
EL ESTRÉS ES ACUMULATIVO
¿Hablas apresurado?
¿Terminas las oraciones de otra gente?
¿Comes apresurado?
¿Odias esperar en fila?
¿Nunca pareces estar al tanto?
¿Programas mas actividades en el tiempo libre?
¿Detesta perder el tiempo?
¿A menudo intentas hacer varias cosa a la vez?
¿COMO PUEDO MANEJAR MI ESTRÉS?
Ejercicios
Eliminar la adrenalina
Vitamina C
Dormir, comer y
Técnica personal de descansar BIEN
estrés
TIPOS DE FATIGA
Física (ejercicio excesivo)
Mental (exceso de trabajo intelectual)
Percepción (exceso de estímulo)
Por falta de descanso
FATIGA Y CRM
EFECTOS DE LAS OPERACIONES DE VUELO
Meta
Necesidad Envía Recive
Operacional
Rango
Edad
Cargo Salud
Cultura Emoción
Ego
Lenguaje
Strees
Ambiente
Ideas
Experiencia
Tendencia
Feedback
COMUNICACIÓN
ACCIDENTES OCURRIDOS POR COMUNICACIONES
• 37% Sin comunicación
• 36% Mensajes interrumpido o incompletos
• 13% Comunicación no en tiempo
• 11% No entienden la comunicación
• 3% Falla técnica
• Falta de cuidado.
• Vigilancia en la observación.
• La observación es afectada por la percepción
personal.
FALTA DE PERCEPCIÓN
RACIONAL EMOCIONAL
¨PIENSA¨ ¨SIENTE¨
SABE MAS DESEA, REACCIONA
A VECES ACTUA
Primero lea las palabras
Ahora, diga el color de cada palabra
¿QUE ES LO QUE USTED VE?
¿Joven o Anciana?
¿QUE ES LO QUE USTED VE?
GERENCIA 7%
COLEGAS 38%
USTED MISMO 55%
CAUSAS DE ACCIDENTES
• Al menos el 80% de los accidentes aéreos son
causados por el ERROR HUMANO.
Actitud poco profesional 47%
Técnica de piloto/ TOMA DE DECISIONES 26%
Percepción visual - situación error de cálculo 19%
• Al decir esto no nos referimos solamente a los pilotos, sino a todas las personas que
intervienen con el desarrollo del vuelo, como los controladores, despachadores y personal
de tierra, entre otros.
PORTLAND,OREGON (DC-8)