Sistemas de Salud en America Del Sur PDF

Sistemas
de Salud
en Suramérica:
desafíos para
la universalidad,
la integralidad y la equidad
INSTITUTO SURAMERICANO DE GOBIERNO EN SALUD
Director Ejecutivo
José Gomes Temporão
Coordinador Técnico
Henri Jouval
MINISTROS DE SALUD DE SURAMÉRICA EN MAYO DE 2012

Juan Luis Manzur - Argentina
Juan Carlos Calvimontes - Bolivia
Alexandre Padilha - Brasil
Jaime Mañalich - Chile
Beatriz Londoño - Colombia
Carina Vance - Ecuador
Bheri Ramsaran - Guyana
Esperanza Martínez - Paraguay
Carlos Alberto Tejada - Perú
Jorge Venegas - Uruguay
Michel Blokland - Suriname
Eugenia Sader - Venezuela
CONSEJO EDITORIAL DEL ISAGS

Ernesto Báscolo
Juan Eduardo Guerrero
Juan Garay
Laura Nervi
Lígia Giovanella
Luis Beingolea
Paulo Buss
Sistemas
de Salud
en Suramérica:
desafíos para
la universalidad,
la integralidad y la equidad
Mayo de 2012
Copyright @ 2012 ISAGS
Organizado por:
Ligia Giovanella
Oscar Feo
Mariana Faria
Sebastián Tobar
Traducción y revisión de textos: Jorge Davidson

Tapa y proyecto gráfico: Carlota Rios
Edición e imágenes: Carlota Rios y Robson Lima
Fotos: Radilson Carlos Gomes
Apoyo: Amaro Grassi, Flávia Bueno, Laura Santana,

Luana Bermudez, Mariana Theophilo
Catalogación en la fuente
614
S622 Sistemas de salud en Suramérica: desafios para la
2012 universalidad la integralidad y la equidad / Instituto
Suramericano de Gobierno en Salud; Ligia Giovanella,
Oscar Feo, Mariana Faria, Sebastián Tobar (orgs.).
Rio de Janeiro: ISAGS, 2012
852 p.
ISBN 978-85-87743-20-6
1. Salud publica. 2. Sistemas de salud. I. Instituto
Suramericano de Gobierno en Salud. II. Giovanella,
Ligia (org.). III. Feo, Oscar (org.). IV. Faria, Mariana (org.).
V. Tobar, Sebastián (org.).
Apoyo: Fundação para o Desenvolvimento Científico e

Tecnológico em Saude (Fiotec), Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Ministerio da Saúde Brasil
Contactos del Isags

Av. Nilo Peçanha, 38 – 5° andar – Centro
20020-100 – Rio de Janeiro – RJ
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Índice
Prólogo 7
Presentación 9
Introducción: Sistemas universales de salud en el mundo en transformación 13

I. Sistemas de Salud en América del Sur 21
II. Sistema de Salud en Argentina 71
III. Sistema de Salud en Bolivia 165
IV. Sistema de Salud en Brasil 229
V. Sistema de Salud en Chile 297
VI. Sistema de Salud en Colombia 349
VII. Sistema de Salud en Ecuador 441
VIII. Sistema de Salud en Guyana 515
IX. Sistema de Salud en Paraguay 553
X. Sistema de Salud en Perú 601
XI. Sistema de Salud en Suriname 683
XII. Sistema de Salud en Uruguay 727
XIII. Sistema de Salud en Venezuela 777
XIV. La cooperación internacional en la construcción de sistemas
universales de salud en el ámbito de la UNASUR: fortalezas y debilidades 829
Guía ISAGS para orientar el análisis crítico de los sistemas de salud

en Suramérica 845
Participantes en el taller inaugural del Instituto Suramericano de
Gobierno en Salud 851
Participantes en la Reunión del Consejo Directivo por ocasión de la

inauguración del ISAGS 852
Coordinadores Nacionales del Consejo de Salud Suramericano 852

Prólogo
En abril de 2009, en Santiago de Chile, implementando un mandato de la

reunión de Jefes de Estado de la Unión de Naciones Suramericanas (Unasur), los
Ministros de Salud de los doce países integrantes de la recién creada organización
se reunieron por primera vez como Consejo de Salud de Unasur.
En esa memorable reunión se sentaron las bases de lo que se constituiría, al
año siguiente, en Cuenca, en el Plan Quinquenal 2010-2015 de Unasur Salud. En
esa misma reunión de Santiago, Brasil lanzó por primera vez la idea de la necesi-
dad de crear un instituto –para abrigar actividades de formación, pero también de
investigación y cooperación técnica– que ayudase a cada país y a la Unión de países
como un todo en la calificación de la gobernanza sectorial en salud.
La salud es una de las principales políticas sociales de cualquier gobierno y la
legitimidad de los gobiernos pasa siempre por un buen desempeño en el sector social,
particularmente en la salud. Un buen gobierno en salud contribuye para ampliar la
gobernabilidad de las jóvenes democracias que vienen implementándose en América
del Sur. Por lo tanto, era fundamental que el Consejo de Salud de Unasur pudiese
servir de apoyo a todos y cada uno de los gobiernos de los países miembros en la
difusión e intercambio de experiencias exitosas de gobernanza en salud.
Para alcanzar plenamente tales objetivos generales, fue fundamental la creación
del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags). Como instituto de go-
bierno en salud para América del Sur, era importante que tuviese como objetivo la
formación de liderazgos, así como también que realizase la gestión del conocimiento
existente, produciendo nuevos saberes cuando fuera necesario, y lo pusiera a dis-
posición de los dirigentes de la salud de América del Sur, además de proporcionar
apoyo técnico a los sistemas de salud.
En este sentido, una de las primeras iniciativas fue el estudio y el subsiguiente
taller sobre gobernanza de los sistemas de salud en los países de Unasur, que resultó
en este libro que ahora el lector tiene en sus manos.
8 Sistemas de Salud en Suramérica
En una época en que el multilateralismo está desafiado a probar su utilidad,

como denotan las críticas al Sistema de las Naciones Unidas, que hace poco completó
60 años, surge la Unasur para reafirmar la importancia de organizaciones de esa
naturaleza. En el mundo de hoy, ganan relieve las tendencias a la multipolaridad, se
vacía la centralidad de poder de las hegemonías y adquieren importancia histórica
los regionalismos.
Así, una nueva coyuntura política y económica viene formándose en los últimos
años, con la creación de la Unasur, de la Alternativa Bolivariana para las Américas
(Alba) y, más recientemente, de la Comunidad de Estados Latinoamericanos y
Caribeños (Celac), que reúne la Unasur, la Comunidad del Caribe (Caricom) y
el Sistema de la Integración Centroamericana (Sica). Desarrollo, reducción de las
asimetrías, combate a la pobreza, comercio en monedas locales, alternativa mone-
taria al dólar, integración física y energética y soberanía (alimentar y nutricional,
de infraestructura, energética, productiva, científica, cultural, militar y, también, en
salud) se convirtieron en ideas-fuerza del nuevo paradigma en ascenso.
Otras ideas-fuerza esenciales son la acción internacional conjunta y la bue-
na gobernanza. Los Ministros de Salud de Unasur vienen actuado en los foros
internacionales como bloque, como en las instancias de la OMS y de la OPS, y
presentando posicionamientos comunes en eventos como la Reunión de Alto Ni-
vel de las Naciones Unidas sobre Enfermedades Crónicas No Transmisibles, en la
Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, ambas en 2011, y
en la Conferencia Rio + 20, en 2012.
Por otro lado, el Isags ha apoyado la realización de talleres sobre gobernanza,
como el que originó este libro, y, más recientemente, Talleres sobre Gobernanza de
Vigilancia en Salud, de Salud y Ambiente en el Desarrollo Sostenible y de Salud
Global y Diplomacia de la Salud.
Estas breves muestras sobre el origen y desarrollo de Unasur Salud y del Isags
aseguran el dinamismo con que avanzan las iniciativas. Las demandas construidas
a partir del taller sobre Sistemas de Salud plantean nuevos desafíos para su califica-
ción, que deberán ser respondidos por el Consejo de Ministros y el Isags. Todo esto
debe hacerse de modo tal que se garantice la mejora permanente de la gobernanza
de los sectores sociales y de la salud, en particular, como expresión de la renovada
democracia de la región.
Rio de Janeiro, mayo de 2012
Paulo M. Buss
Director del Centro de Relaciones Internacionales de FIOCRUZ
Presentación
Este libro revela un amplio panorama de los sistemas de salud de los doce
países que conforman el Consejo Suramericano de Salud de Unasur. Presenta los
resultados del Taller inaugural del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud
(Isags), “Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la inte-
gralidad y la equidad”, realizado en Rio de Janeiro del 26 al 29 de julio de 2011.
Se origina en una propuesta del Grupo Técnico sobre Sistemas Universales de
Salud del Consejo Unasur Salud que planteó la necesidad de abrir un espacio de
intercambio sobre las características de los sistemas de salud de la región, que al
mismo tiempo sirviera para unificar criterios y plantear desafíos hacia la universa-
lidad, considerada por nuestros países como una meta primordial para la garantía
del derecho a la salud. El Isags asumió la responsabilidad de organizar ese taller y
se decidió hacerlo como su primera actividad, los días siguientes a su inauguración,
el 25 de julio de 2011.
El taller tuvo como objetivo central propiciar el intercambio de conocimientos,
una reflexión sistemática y un análisis crítico de los sistemas de salud de Suramérica
a la luz de los desafíos de la universalidad, integralidad y equidad, identificando
fortalezas y debilidades que facilitarán el proceso de definir líneas de cooperación
y trabajo conjunto.
La preparación del taller partió de la elaboración de una guía metodológica,
constituida por once dimensiones, para facilitar y uniformizar la información a
ser suministrada por cada país. Dicha guía, elaborada por un grupo de expertos,
fue discutida y validada en sesiones virtuales con amplia y valiosa participación
de todos los países. Posteriormente se envió la guía a cada país para la recolec-
ción de la información y la preparación de la presentación que se realizaría en el
taller y se proporcionó asesoramiento a los países para completarla. En el taller,
cada país realizó una presentación de su sistema de salud y, con el objetivo de
sistematizar la información intercambiada por los países y proporcionar amplio

acceso a esa información, se resolvió que cada país prepararía un documento
explicativo, más amplio, siguiendo las dimensiones de la guía, para publicación.
Esos documentos constituyen el componente central de esta publicación, que está
compuesta por 14 capítulos y una introducción, resultante de la conferencia de
apertura del taller, que destaca los desafíos para los sistemas de salud universales
en el mundo contemporáneo.
En el primer capítulo se realiza un análisis transversal de los sistemas de salud
en los países de América del Sur y de los desafíos para la construcción de sistemas
universales de salud en nuestra región. Está organizado en dos secciones. En la pri-
mera se sintetizan, analizan y confrontan características relevantes de los sistemas
de salud a partir de dimensiones seleccionadas de la Guía facilitadora, tales como
el lugar de la salud en la Constitución Nacional, la estructura de los sistemas de
salud, la protección social, el financiamiento y coberturas en salud de los países
suramericanos. En la segunda sección se examinan los desafíos para la universali-
dad, integralidad y equidad, incluyendo la acción sobre los determinantes sociales
de la salud. En este análisis se rescatan las fortalezas comunes a todos los países y
se identifican elementos que necesitan reforzarse en la región para el logro de la
universalidad con integralidad y equidad.
En la parte central del libro se presentan los doce capítulos que analizan los
sistemas de salud de los países de América del Sur, con documentos elaborados por
los Ministerios de Salud de cada país a partir de la guía mencionada, presentada en
la parte final de este libro, integrada por once dimensiones:
1. Derechos sociales y salud (base legal y participación social)

2. Estructura y organización del sistema de salud (componentes del sistema de
salud, modelo de atención, prestación de servicios)
3. Situación con relación a la universalidad, la integralidad y la equidad (mode-
los para la cobertura poblacional, cobertura de servicios, brechas de equidad)
4. Financiamiento del sistema de salud (fuentes de financiamiento, gastos pú-
blicos y privados en salud)
5. Macrogestión (rectoría, formulación de políticas, atribuciones de las esferas
gubernamentales y coordinación interinstitucional, modelos de gestión de
servicios y redes, regulación de servicios y seguros privados)
6. Vigilancia en salud (vigilancia epidemiológica, sanitaria y ambiental)
7. Fuerza de trabajo en salud (brechas entre necesidades del sistema y la oferta de
personal, innovaciones en la formación y educación permanente, modelo de
gestión del personal en salud, regulación de la formación y de las profesiones,
migración de la fuerza de trabajo en salud)
Sistemas Universales de Salud en el Mundo en Transformación 11
8. Acción sobre los determinantes sociales de la salud (coherencia entre políticas

y acción sobre los determinantes sociales en salud, estrategias de coordinación
intersectorial, experiencias desarrolladas, alcance de los Objetivos del Milenio)
9. Insumos estratégicos para la salud (políticas para patentes, investigación e
innovación, regulación de precios, estrategias para el acceso a medicamentos,
capacidades productivas nacionales, dependencia externa, evaluación para
incorporación y uso racional de tecnologías, uso de TIC y telesalud)
10. Investigación e innovación en salud (políticas nacionales de investigación en
salud, institutos nacionales de salud, brechas entre investigación y necesidades
del sistema)
11. Cooperación en salud (fortalezas y debilidades, necesidades de apoyo técnico,
potencialidades de ofertas)
El capítulo 14 condensa lineamientos para la cooperación en la construcción

de sistemas universales de salud en la región a partir de las conclusiones del taller
y de las proposiciones de los países. Asimismo, busca identificar las necesidades de
cooperación y las posibilidades de brindar experticia en las áreas mencionadas por
los países en sus documentos nacionales.
Agradecemos a todos los que posibilitaron la publicación de esta obra: al
Ministerio de Salud de Brasil, a la Fiocruz y la Fiotec por el apoyo en la financiación,
al equipo del Isags por el empeño en la organización de la edición y, especialmente,
a todas las personas que contribuyeron con aportes para la elaboración de los do-
cumentos de los países y que posibilitaron esta publicación. Felicitaciones a todos
los Ministros y Ministerios que apoyaron esta trascendente iniciativa.
El Isags presenta con satisfacción esta publicación como un aporte al debate
colectivo y a la construcción y fortalecimiento de nuestros sistemas públicos de
salud, que continúan teniendo en la universalidad, integralidad y equidad, grandes
retos para garantizar el derecho a la salud de nuestros pueblos. Esta publicación es
el resultado de nuestro andar juntos, compartiendo lo que hacemos y pensamos,
es un logro tangible: utilicémoslo para comprendernos mejor, para develar lo que
nos falta y para fortalecernos.
Dirección del Isags
Sistemas Universales de Salud en el
Mundo en Transformación
José Gomes Temporão1
El primer punto que quiero destacar, cuando pensamos sobre los sistemas de
salud en los países de América del Sur, es que, en realidad, estos sistemas fueron
históricamente construidos teniendo como categoría política central la enfermedad
y no la salud. Es decir, en este momento histórico que atraviesan nuestros países
(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú,
Suriname, Uruguay y Venezuela,), la cuestión principal que debemos plantear como
centro en la concepción de las políticas es la determinación social de la salud. Y
¿por qué? Porque todos nuestros sistemas fueron construidos a partir de la visión
del modelo biológico para el control de las endemias, de esfuerzos más o menos
fragmentados. Fueron construidos y cimentados por el saber médico, que tiene
como parámetro central de referencia las patologías.
Hoy en día, sin embargo, todos tenemos la visión y la comprensión de que la
salud es política, que está socialmente determinada y que la construcción del siste-
ma de salud con el cual soñamos debe tener como base una discusión profunda y
central sobre la determinación social de la salud. Sobre como el poder y la riqueza
se distribuyen en la sociedad, sobre la problemática de las desigualdades, sobre
la necesidad de radicalización de la democracia y de actuar sobre las raíces de los
procesos de producción del adolecer y morir: los determinantes sociales de la salud.
El segundo punto que merece ser destacado es que los sistemas de salud son
estructuras dinámicas e hipercomplejas y que no podemos pensar más en la salud
en nuestros países sin considerar las profundas transformaciones coyunturales y
estructurales que las sociedades están atravesando en varios campos y dimensiones,
y que se expresan en sus sistemas de salud. Con fines didácticos, podemos deno-
1 Conferencia de Apertura del Taller Sistemas de Salud de América del Sur: desafíos para la universalidad,
integralidad y equidad, el 26 de julio de 2011 – Inauguración del Instituto Suramericano de Gobierno en
Salud (Isags)
minar a estas transformaciones como el fenómeno de las transiciones en el campo

de la salud pública.
La primera de ellas es la transición demográfica. Nuestro continente está,
todavía, predominantemente compuesto por una población de jóvenes, pero, con
una velocidad creciente, estamos pasando por un continuo y sostenido proceso de
envejecimiento. Para dar un buen ejemplo, lo que a Francia le llevó un siglo para
hacer, Brasil lo está haciendo en la mitad de tiempo: la tasa de fecundidad está
cayendo drásticamente; la expectativa de vida, aumentando; la mortalidad infantil,
disminuyendo; la población, envejeciendo. Estos cambios provocarán un profundo
impacto sobre nuestros sistemas de salud debido a que están organizados sobre una
estructura de atención de urgencia, de emergencia, de atención a las enfermedades
agudas. Los sistemas no están preparados para atender la prevalencia de enferme-
dades crónicas, de pacientes portadores de múltiples patologías, con síndrome
metabólico, de adultos mayores que necesitan cuidados diferentes, distintos, no
necesariamente cuidados médicos, sino apoyo, acompañantes y cuidados de enfer-
mería. Pero el desafío de la transición demográfica es doble: tendremos, al mismo
tiempo, que cuidar mejor a los futuros ciudadanos desde la planificación del número
de hijos y su desarrollo en los primeros años de vida hasta su vejez.
La segunda transición, que también se vincula a la cuestión demográfica, es
el cambio del perfil epidemiológico. Estamos siguiendo los cambios en la carga
de enfermedades, en el perfil de mortalidad y de morbilidad. Nuestro continente
tiene un agravante, porque además de la creciente prevalencia de las enfermedades
crónico-degenerativas, aún hay una carga importante de enfermedades infectoconta-
giosas, lo que caracteriza una doble carga de enfermedad. Otro factor que agrava, y
mucho, esta situación es la problemática de la violencia urbana, con los homicidios,
los casos de agresión interpersonal, los altos índices de accidentes de tránsito y de
trabajo haciendo más complejo aún este perfil epidemiológico que, en realidad,
caracteriza una triple carga de enfermedad en nuestros países.
Además, estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reve-
lan que, en un futuro próximo, una de las más importantes causas de morbilidad
estará relacionada a las demencias seniles, a las enfermedades neuropsíquicas, a
las depresiones, a los disturbios bipolares. Y nuestros sistemas de salud no están
preparados para enfrentar este nuevo desafío. Incluso en Brasil, cuyo sistema de
salud es diferenciado, no hay estructura adecuada para dar asistencia necesaria en
estas áreas, tales como: clínicos de familia, geriatras, psiquiatras y psicólogos. Y, a
pesar de que Brasil hizo una reforma psiquiátrica muy importante, todavía no hay
una estructura de atención apropiada que considere esta realidad. Los servicios de
atención psicosocial aún son insuficientes. Realizamos la deshospitalización, pero
no llegamos a la prevención. Tenemos que preparar nuestros sistemas de salud para

esta nueva realidad.
La tercera transición fundamental que los países de América del Sur están vi-
viendo es la relacionada al patrón alimentario. En Brasil, actualmente, en rigor, no
se puede hablar más de hambre o de desnutrición, pero no hay cómo no percibir el
crecimiento de los casos de obesidad infanto-juvenil, un problema grave de salud.
Cambios en el estándar alimenticio como consecuencia de modificaciones ocurridas
en la estructura familiar en los países suramericanos, como el caso de la presencia
cada vez mayor de la mujer en el mercado de trabajo, aliados a los profundos cam-
bios en la industrialización de alimentos, con productos listos o casi listos para el
consumo, llevarán a una ruptura del papel tradicional de quien prepara el alimento,
haciendo que las personas se alimenten fuera de casa, consuman más alimentos
industrializados con alto tenor de sodio, azúcar y grasas. Este es un nuevo campo de
la regulación en salud y que también incluye las publicidades de alimentos, bebidas,
fast food, etc. Datos recientes del Ministerio de Salud de Brasil (Vigitel, 2011) reve-
lan que la mitad de la población del país ya puede ser considerada con sobrepeso
y que el 15% es obesa. Las proyecciones de una epidemia de diabetes tipo 2 y de
hipertensión arterial entre los brasileños son dramáticas para la próxima década.
Otra dimensión que requiere ser considerada corresponde a una cuarta transición,
la tecnológica. La incorporación tecnológica en la medicina del futuro: biodrogas,
robótica, nanodispositivos, vacunas terapéuticas, tratamientos más individualizados.
La genómica médica apunta a una medicina del futuro que será predictiva, perso-
nalizada, preventiva. Recientemente, células de piel adultas fueron reprogramadas
en células madre pluripotentes inducidas. Pero todas estas son posibilidades para
el futuro. La realidad es, más bien, dramática. Hoy ya tenemos un mundo dividido
en castas de ciudadanos que acceden o no a las modernas tecnologías. Y esto se
repite dentro de cada uno de nuestros países. La industria farmacéutica vive hoy
un dilema, entre la necesidad de lanzar nuevos productos y las perspectivas reales
de lanzamiento de nuevos productos, efectivamente, de nuevas moléculas. Y las
pocas novedades lanzadas en el mercado protegidas por patentes alcanzan un costo
insoportable para los sistemas de salud en todo el mundo, lo que provocará un gran
impacto financiero en los sistemas de salud de los países de la Unasur, amenazando
la sostenibilidad de nuestros sistemas de salud.
La quinta transición que están viviendo nuestros países es la cultural, extrema-
mente compleja y paradójica, que se desdobla en múltiples aspectos. Algunos son
positivos, cuando constatamos, por ejemplo, la gran diseminación de información
sobre la salud a través de los medios de comunicación de masas que, en principio,
amplían el nivel de información a las personas sobre formas de promoción y pre-
vención. Pero, simultáneamente, esta ampliación del acceso a la información sobre

salud trae aspectos negativos, porque muchos de esos espacios mediáticos en realidad
expresan intereses y estrategias económicas de los segmentos del complejo médico-
industrial, de la industria de alimentos, cosméticos, bebidas, planes y seguros de
salud, caracterizando un proceso cultural que expresa una dimensión negativa de
la consciencia política en salud.
También, en relación a la cuestión cultural, internet aparece como un nuevo
factor que complica. El Dr. Google es el más nuevo médico de las familias. Es decir,
el paciente cuando va al médico ya lleva consigo innumerables páginas impresas
sobre la enfermedad que sospecha tener. Se sienta frente al terapeuta y dice: Doctor,
esta es mi enfermedad, ¿qué va usted a hacer para resolver mi problema? Él ya va
con el diagnóstico que buscó en internet.
Karl Marx ya nos decía que la producción no produce solamente un objeto para
el sujeto, sino también un sujeto para el objeto, o sea, internaliza en los individuos
como necesidades individuales las necesidades de la producción. Así se construyen
los estándares de consumo, la automedicación, la medicalización.
Este es un proceso complejo, con aspectos positivos y también negativos, pero
yo quería, a partir de allí, llamar la atención sobre el hecho de que nuestros siste-
mas tienen que saber lidiar adecuadamente con la dimensión de la comunicación
y de la información. Nuestros sistemas tienen que saber usar la información y la
comunicación para la construcción de una consciencia crítica y política de nues-
tros ciudadanos y no solo quedarnos a merced de lo que ponen en los medios de
comunicación los intereses económicos, las corporaciones, los sectores industria-
les. Requerimos educación, información adecuada, construcción de una nueva
consciencia política. Y esta no es una cuestión apenas para los especialistas, sino
también para toda la sociedad.
Esta dimensión cultural de la salud pública se relaciona de modo íntimo con el
proceso de medicalización, que se expresa en la ampliación del espacio normativo de
la medicina, donde la infancia saludable, la adolescencia, la vida adulta, el turista,
la vejez, la sexualidad, pasan a ser espacios de intervención del saber médico.
También dentro de esta dimensión tenemos la problemática de la judicialización
de la salud, un fenómeno presente en todos nuestros países. La población es estimu-
lada a entrar en la justicia para exigir sus derechos, o lo que considera que son sus
derechos, principalmente en el área de la asistencia farmacéutica. Aquí, mientras
tanto, se hace necesaria la diferenciación epistemológica entre derecho, necesidad
y deseo. Si tenemos en la Constitución Nacional a la salud como un derecho y
tenemos un sistema de salud estructurado para atender las necesidades de toda la
población, por otro lado, hay mecanismos que crean deseos y estos deseos, muchas
veces, son, desde el punto de vista científico, ético y de equidad, indefendibles. Pero
los individuos buscan encontrar en la justicia una defensa para la garantía de ese
deseo, no necesariamente un derecho o necesidad.
La sexta transición importante que están viviendo los sistemas de salud en los
países de América del Sur es la organizacional: no se trata ahora solo de adminis-
trar unidades de salud, policlínicas u hospitales, sino también de organizar redes,
instituciones, de manera integrada y articulada. Mientras tanto, esta formación de
redes demanda no apenas saberes en los campos de la planificación, la gestión, la
información, etc., sino también de tecnologías relacionales sofisticadas con me-
todologías definidas. Esto ocurre porque las redes son constituidas por personas
que establecen vínculos. Es un proceso más lento que demanda lo que podríamos
denominar estructuración de un complejo relacional de la salud. Están presentes
en este espacio de intervención la corresponsabilidad, la gestión participativa, la
clínica ampliada.
Y el tema de la gestión del conocimiento, de colocar el conocimiento a disposi-
ción de los profesionales de la salud, de las organizaciones, es un aspecto fundamen-
tal. Si pensamos positivamente en el futuro de nuestros países, la problemática de
la innovación tiene que estar en el centro de nuestras preocupaciones. Los sistemas
de salud con mayor capacidad de innovar producirán mejores resultados.
Actualmente, los sistemas de salud pueden considerarse anticuados al enfrentar
esta nueva complejidad del conjunto de fenómenos expresados por las transiciones,
de las nuevas formas de vivir de esta nueva sociedad, de esta nueva familia. Para
innovar, necesitamos también repensar, revitalizar nuestra democracia. Es necesario
prestar atención a lo que está sucediendo en Oriente y en España, en los países
donde la población más joven está criticando las medidas económicas responsables
por el desempleo estructural. Estos jóvenes se mantienen en las calles, en asambleas
permanentes, luchando por la democracia. Tenemos que profundizar las democra-
cias de nuestros países, cualificarlas, innovarlas, para así poder renovar también
nuestros sistemas de salud.
¿Cuáles serían las categorías centrales para esta capacidad de innovación de
los sistemas de salud? Si comprendemos que las organizaciones, las instituciones,
son producto del trabajo humano, tenemos que pensar inmediatamente en los
profesionales de la salud. La mayor capacidad de innovar va a depender también
de la mayor capacidad que tengan los profesionales de la salud de traducir las nece-
sidades de la población y colocarlas en la construcción, en el perfeccionamiento de
las instituciones. Pero esa conquista está directamente relacionada con la calidad
en la formación de estos profesionales de la salud. En este momento, en un sistema
de salud donde a los médicos se les enseña a mirar más a las máquinas que a los
enfermos; en el que estos profesionales se están olvidando de tocar al paciente; en

el que el médico reduce el tiempo de escucha al mínimo necesario, impidiendo
la actuación terapéutica de la primera “droga” que se administra a todo paciente:
el propio terapeuta. ¡La medicina no se basa sólo en evidencias, sino también en
narrativas!
En estas condiciones, la capacidad de los jóvenes médicos y demás profesionales
de innovar, de tener una visión crítica del sistema de salud, pierde calidad, se empo-
brece. Los sistemas con mayor capacidad de innovación serán, por lo tanto, los que
construyan nuevas posibilidades para la enseñanza de las profesiones de la salud y
los que resguarden formas de democracia directa y de participación de la población
en la formulación de políticas, en el control y en la fiscalización de la calidad de los
servicios de salud. O sea, la democratización de la sociedad y la participación social
en espacios institucionales en el sistema de salud son indispensables.
Vale la pena resaltar que cuando se institucionaliza la participación social, como
está ocurriendo en los Consejos de Salud –nacional, de los estados y municipales–
en Brasil, se pierde un poco la capacidad de crítica, de innovación y de osadía. Y
esto es casi inevitable: se penetra en el aparato del Estado, se pierde autonomía.
Tenemos que repensar los grandes espacios democráticos para la renovación de los
sistemas de salud.
Los sistemas de salud también tendrán mayor capacidad de autoinnovar cuanto
más se alejen de la enfermedad y se aproximen a la salud, cuanto más dialoguen con
otras ciencias, otros saberes y otras políticas. La intersectorialidad y la transversalidad
son categorías esenciales para que pensemos la salud desde una perspectiva amplia e
integradora. ¿Cómo pensar la salud hoy sin pensar en educación, desarrollo científico
y tecnológico y sin pensar en las otras políticas sociales y económicas que afectan,
directa e indirectamente, a la salud? Mientras más abiertos estén los ministerios
que cuidan la salud a este diálogo con otras áreas, con otras dimensiones, mayor
será la capacidad de innovación.
A la séptima transición podemos denominarla económica, científica y de inno-
vación. En Brasil, construimos a lo largo de los últimos años algo nuevo en el modo
de pensar las relaciones entre salud y desarrollo. Necesitamos comprender que la
salud trae en sí una dualidad distinta de cualquier otra política pública: al mismo
tiempo es una política fundamental para la mejora de las condiciones de vida, pero
también es una dimensión económica, generadora de empleos, de desarrollo y de
innovación extremamente importante.
La estimación internacional disponible, presentada en el Fórum Global de
Investigación en Salud en 2006, indica que la salud responde por el 20% del gasto
mundial, público y privado, con las actividades de investigación y desarrollo tecnoló-
gico representando un valor actualizado de 135 miles de millones de dólares, siendo

claramente una de las áreas de investigación y desarrollo más dinámicas del mundo.
La salud posee, así, dos dimensiones que, asociadas, proyectan nuevas opor-
tunidades en el desarrollo de nuestros países. Es parte de la política social y del
sistema de protección social y fuente de generación de riqueza. El derecho a la
salud se articula con un conjunto altamente dinámico de actividades económicas
que pueden relacionarse virtuosamente en un estándar de desarrollo que busque el
crecimiento económico y la igualdad como objetivos complementarios.
Desde esta perspectiva, la comprensión de las acciones orientadas hacia la
promoción, la prevención y la asistencia a la salud como un gravamen o un fardo
que solo carga el presupuesto público, se muestra limitado. Es necesario pensar la
salud como parte constitutiva de la estrategia de desarrollo y como un frente de
expansión hacia un nuevo estándar de desarrollo comprometido con el bienestar
social y la sostenibilidad. La salud contribuye tanto a los derechos de la ciudadanía
como a la generación de inversiones, innovación, ingresos, empleo y recaudación
para el estado. En términos económicos, la cadena productiva de la salud, englo-
bando las actividades industriales y los servicios, llega a representar más de un 9%
del PIB en mi país, constituyendo una importante fuente de ingresos tributarios.
Sus empleos directos, con puestos de trabajo calificados formales, corresponden al
10% de los puestos de trabajo del país. Y es el área donde las inversiones públicas
en investigación y desarrollo son más expresivas. En Brasil, de acuerdo a las esti-
maciones del Instituto Brasileiro de Geografía y Estadística (IBGE), en términos
de empleos directos e indirectos, en toda la cadena productiva, el conjunto de las
actividades en salud representa cerca de 10 millones de trabajadores dedicados,
predominantemente, a actividades intensivas en conocimiento.
El gran desafío es si tendremos o no una política estructurada para pensar este
complejo económico industrial de la salud. Si vamos a quedarnos solo a merced
de los intereses de las grandes corporaciones o si vamos a construir una política
proactiva para colocar esta dinámica industrial al servicio del desarrollo y de la
salud pública. Tenemos que construir una visión estratégica sobre el complejo
industrial: discutir, en su interior, cómo se va a acceder a las nuevas tecnologías
y al conocimiento. Las nuevas tecnologías adecuadas, rentables, que impacten
directamente en nuestros problemas de salud. Pensarlo en la dimensión de la
innovación, la investigación y el desarrollo. En el último año (2010), la balanza
comercial sectorial, la diferencia entre todo lo que Brasil importó y exportó en
todas las industrias de la salud, fue negativa en 10 miles de millones de dólares.
Si hiciéramos el mismo cálculo en la balanza comercial de nuestros 12 países,
vamos a tener un déficit aún más expresivo.
Si la dimensión económica es grave, ella expresa algo todavía más grave: el

déficit de conocimiento, la falta de capacidad de nuestros países para desarrollar,
internamente, tecnología para enfrentar nuestros principales problemas de salud. Por
esto, es necesario tener, desarrollar políticas –industrial, de ciencia y tecnología y de
salud– pensadas de manera integral para que generen inversiones y para desarrollar
en cada uno de nuestros países las tecnologías que requerimos, definidas a través de
directrices clínicas pensadas a partir de nuestras realidades, nuestras poblaciones,
nuestras necesidades de salud, nuestros pacientes reales.
Finalmente, ya llegando al término de esta conferencia, al reflexionar sobre los
desafíos que se plantean para la consolidación de los sistemas de salud de carácter
universal, inevitablemente tenemos que tratar la siguiente cuestión: se trata de un
proceso político de construcción y mantenimiento de la hegemonía. ¿Cómo se cons-
truye en la sociedad una consciencia política del valor de la salud como un derecho y
no como algo que se compra o a lo que se tiene acceso de acuerdo con la clase social
o el estándar económico? En Brasil, por ejemplo, durante los años 1970, durante
la dictadura militar, en la lucha política a la que denominamos Movimiento de la
Reforma Sanitaria Brasileira, el sector de la salud consiguió colocar en la Constitución
Nacional prácticamente toda la agenda reformista. Pero en este momento, estamos
en pleno proceso de lucha político-ideológica para defender el mantenimiento, la
sostenibilidad de este proyecto de sistema público universal de salud, porque hay
sectores en la sociedad brasileña que intentan transformar su visión del sistema
de salud, que es muy próxima al modelo americano, de mercado, pero totalmente
distante de lo que creemos ser necesario para garantizar el derecho universal a la
salud, en el modelo hegemónico. Estamos en pleno proceso de lucha por la defensa
del sistema de salud universal brasileño. Un buen ejemplo son los 30 millones de
brasileños que migraron, recientemente de las clases D y E a la clase C debido al
aumento del salario mínimo y a los programas de transferencia de renta, y que está
siendo educada, a través de múltiples dimensiones en los medios de comunicación,
con la visión de que la salud privada es más sofisticada y que tener un plan de
medicina prepaga es parte de un proceso de ascenso social. Esto fragiliza la política
pública de salud como un derecho. Revertir esta visión es nuestro mayor desafío.
Los sistemas de salud son organizaciones hipercomplejas en constante cambio.
Comprenderlos a la luz de las transiciones por las que atraviesa el sector de la salud es
fundamental para establecer políticas que aproximen su dinámica a los intereses de la
mayoría de la población. Intervenir en su funcionamiento, ampliando el control de la
sociedad sobre su desempeño, es esencial. Establecer políticas transversales y que dialo-
guen con los otros campos del saber potencia su capacidad de reducir las inequidades.
Muchas gracias.
I. Sistemas de Salud en América del Sur
desafíos para la universalidad, integralidad y equidad
Ligia Giovanella,
Gabriela Ruiz,
Oscar Feo,
Sebastián Tobar,
Mariana Faria
Introducción
El sistema de salud es la “suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos
cuyo objetivo principal es mejorar la salud de la población” (OMS, 2000). De modo más
amplio, los sistemas de salud son el conjunto de relaciones políticas, económicas e
institucionales responsables por la conducción de los procesos relativos a la salud de
la población, que se expresan en organizaciones, normas y servicios, que tienen como
objetivo alcanzar resultados consistentes con la concepción de salud prevalente en
la sociedad (Lobato y Giovanella, 2008).
En general, se asume al sistema de salud como el conjunto de acciones, normas
y personas cuyas actividades se relacionan directa o indirectamente con la atención
a la salud individual y colectiva. Es importante subrayar que un componente fun-
damental de las políticas de salud es la organización y financiamiento de los sistemas
de salud, y que ese concepto va mucho más allá que el de servicios de salud o de
atención médica.
Otro concepto importante es el carácter histórico y temporal de los sistemas de
salud, como respuesta concreta que una nación o colectividad construye para sa-
tisfacer las necesidades y demandas de salud de su población. Esa respuesta está,
sin duda, directamente relacionada con la concepción de salud que prevalezca en
esa sociedad. Desde esa perspectiva, hoy se confrontan en el mundo, y también en
la región suramericana, dos concepciones polares: por un lado, la salud entendida
como derecho humano y social fundamental, parte del derecho a la vida, que debe
ser garantizado por el Estado; y por otro lado, una concepción de la salud como
“servicio o bien de mercado” que está regido por las leyes de la oferta y la demanda,
debiendo el Estado intervenir sólo para garantizarlo a los más pobres, a los excluidos
de la dinámica social. Esta última es la concepción que predominó en las agendas
sectoriales derivadas del Consenso de Washington que tuvieron hegemonía en la
década de 1990 y fueron promovidas por los organismos financieros multilaterales.

Reformas implementadas a partir de esta visión favorecieron la privatización de la
salud y profundizaron las desigualdades en América Latina (Laurel, 2010; Feo 2003;
Almeida, 2002).
Se puede decir que los componentes fundamentales de un sistema de servicios
de salud son cuatro: i) las políticas sanitarias y sus normas enmarcadas en las grandes
políticas sociales y de desarrollo económico que definen el Estado y la sociedad; ii)
los profesionales, técnicos y personas que conforman el sistema; iii) la red de servicios
y sus modelos de atención y gestión; y iv) los insumos necesarios para cumplir sus
objetivos. La dinámica e interrelación de esos componentes está dada por la forma
en que se financian, gestionan, regulan y se prestan los servicios.
Además, cuando hablamos de sistemas de salud, es necesario pensar no solo
en las políticas, instituciones, recursos, financiamiento, normas o estructuras formales que
los integran, sino también en los procesos participativos, en el protagonismo de la
comunidad, de los usuarios, actores claves para la producción de su propia salud,
y en todo aquello que desde el sentir y el saber popular toma parte en la forma de
hacer salud, incluida la medicina tradicional de los pueblos. De ahí que el sistema
de salud deba entenderse como una construcción histórica y social y como las
respuestas concretas que construye una sociedad para satisfacer las necesidades
de salud de su población, con el objetivo básico de promover y mantener la salud.
Organización y tipología de los sistemas de salud

A lo largo de la historia, el abordaje de la salud ha sido variable, concebida
por las culturas originarias como parte indisoluble de la vida, pero asociada pos-
teriormente a una visión que redujo la salud a la enfermedad y las respuestas a la
curación, hospicios e instituciones de caridad, básicamente para atender a los más
pobres. Desde el punto de vista institucional, en América Latina, los sistemas de
salud surgen en la primera mitad del siglo XX con políticas enfocadas fundamen-
talmente al control de las grandes epidemias vinculadas al creciente intercambio
comercial, que diezmaban la población y dificultaban los intereses económicos
(Rovere, 2007; Cueto, 2007).
El primer ministerio de salud (MS) de la región latinoamericana es el cubano,
que data de 1902, año de la creación de la Organización Panamericana de la Salud
como Oficina Sanitaria Internacional y, posteriormente, Oficina Sanitaria Panameri-
cana (1923). En Suramérica surge primero el MS de Chile (1932), luego siguen Perú
(1935), Venezuela y Paraguay (1936); el último ministerio creado fue el de Ecuador,
en 1967. Simultáneamente, bajo la influencia de las corrientes bismarckianas, se
crearon los seguros sociales, pensados para atender a la población asalariada, con
relación formal de trabajo, y a veces a su familia. Recordemos que en la Alemania
de fines del siglo XIX, ante el auge de la industrialización, las luchas de los trabaja-
Sistemas de Salud en América del Sur 23
dores por mejores condiciones de trabajo, los reclamos de grupos políticos y sectores
académicos, se hizo necesario implementar medidas que garantizaran la estabilidad
del sistema. Esto motivó que el entonces canciller alemán, Bismarck, impulsara un
conjunto de leyes que hasta hoy son la base de muchos sistemas de seguridad social.
Así quedaron establecidos los seguros obligatorios contributivos, restringidos a la
clase trabajadora, que cubrían enfermedades, accidentes, invalidez y vejez y eran
financiados por el Estado, los patrones y los trabajadores. Luego, esta seguridad se
haría extensiva a la familia del trabajador y a otras áreas, como educación y vivienda,
no sólo en Alemania sino también en otros países.
Años más tarde, Beveridge, en Inglaterra, da un salto en la mirada a la seguridad
social, imprimiéndole un carácter integral y universal. Su informe, en 1942, proponía
extender los beneficios de la seguridad social a toda la población como un derecho
social solidario que obligara a la sociedad y al Estado a proporcionar un mínimo
de bienestar general, independientemente de las aportaciones que pudiera realizar
cada individuo al financiamiento de los servicios. Bajo este enfoque, los costos de
la salud deben ser cubiertos principalmente con recursos fiscales del Estado. Este
modelo es el que rige actualmente los servicios nacionales de salud en el Reino
Unido y en varios países europeos. En los años 80, Terris (1980) caracterizaba los
sistemas sanitarios mundiales como: i) de asistencia pública, generalmente (sub)
financiados con fondos públicos; ii) de aseguramiento, dirigidos a sectores especí-
ficos de la población (trabajadores) y financiados con los aportes de los asegurados
y/o sus empleadores; y iii) sistemas universales de salud que garantizan la cobertura
total poblacional y de servicios, con financiamiento del Estado.
En América Latina tradicionalmente predominan sistemas de salud segmen-
tados y fragmentados, coexistiendo con sistemas de seguridad social, de corte
bismarckiano, difíciles de contextualizar en una realidad en la que el trabajo es
predominantemente informal y precario (Sojo, 2011; Levcovitz, 2005).
Concepción de sistema de salud que orientó la guía

Para la presentación y descripción analítica de los sistemas de salud de América
del Sur, el Isags desarrolló una guía específica –presentada al final del libro– que se
orientó por una comprensión abarcadora de los sistemas de salud entendidos como
el conjunto de respuestas sociales organizadas para enfrentar las necesidades de
salud y promover, restaurar y mantener la salud de la población en cada país en un
determinado momento histórico. Asimismo, la guía tiene implícita a la salud como
un derecho humano imprescindible para el desarrollo y que debe ser garantizado
a todos, siendo principal responsabilidad y deber del Estado, conjuntamente con
la participación ciudadana. En tal sentido, muchos de los gobiernos de países de
Unasur vienen propiciando procesos de ampliación de derechos y construcción de
ciudadanía para todas sus poblaciones.
El sistema de salud, además de las acciones dirigidas a las personas en los ser-
vicios de salud, abarca las acciones dirigidas a las colectividades en todas las dimen-
siones de la vigilancia en salud y está influenciado por componentes externos a los
servicios de salud, como las industrias de insumos, de equipamientos biomédicos
y de medicamentos, las instituciones generadoras de conocimientos y tecnologías
y las instituciones formadoras de recursos humanos (Viacava et al., 2004; Lobato
y Giovanella, 2008).
En la construcción de la guía se abarcaron diversas dimensiones de los sistemas
de salud pues se comprende que la intervención gubernamental en salud tiene
diversos ámbitos: una dimensión de protección social, una dimensión económico-
industrial y una dimensión política (Moran, 1995). La dimensión de la protección
social está relacionada al rol del Estado de regular y garantizar el acceso de los
ciudadanos a los servicios de salud como un derecho social de ciudadanía; es
decir, la preeminencia del acceso a los servicios de salud en la construcción de
la ciudadanía social en salud como parte del Estado de Bienestar (Welfare State)
(Moran, 1995).
La dimensión económico-industrial incluye todo el conjunto de empresas,
establecimientos e industrias, relacionados a la producción de insumos y a la
provisión de servicios de salud; el llamado “complejo productivo de la salud”. La
salud es un importante sector de la economía también en Suramérica, con gastos
totales de salud entre 4% y 9% del PIB. La intervención gubernamental en el campo
económico en salud enfrenta constantes tensiones. Por una parte, el Gobierno,
en el marco de la tendencia al aumento de los costos de producción de los servi-
cios de salud por expansión de la demanda atribuida a cambios en la estructura
demográfica y epidemiológica y a la desmedida incorporación de tecnología en
salud, sin evaluación adecuada, busca reducir gastos y reformar sus modelos de
financiamiento a la luz de imperativos fiscales de contención de gastos en el sector
público, procurando mayor eficiencia. Por otra parte, le interesa el crecimiento
económico, el desarrollo industrial y tecnológico del país; así, simultáneamente,
el Estado sufre presiones de la industria para aumentar la demanda en el sector
(Moran, 1995; Viana y Baptista, 2008).
La dimensión política involucra una importante constelación de actores, las
disputas por la distribución de recursos en el sector salud y el acceso a las informa-
ciones. Está referida a los conflictos entre los que usan los servicios de salud, los que
los proveen, los que aseguran, los que financian y los que regulan el sistema de salud
(Moran, 1995; Viana y Baptista, 2008). Una característica del sistema de salud es la
cantidad y variedad de actores y roles, lo que determina también su complejidad.
Para abarcar estas dimensiones, la guía desarrollada por el Isags incorporó el
análisis de la protección social, la participación social, la innovación, la investigación
y los insumos estratégicos para la salud.
Se comprende también que la política nacional de salud debe crear las con-
diciones que garanticen una buena salud para los ciudadanos, donde todos los
sectores de la sociedad deben estar involucrados, pero la responsabilidad primera
es del Estado (Navarro, 2007). Es necesario incidir sobre los determinantes sociales
más generales de los procesos salud-enfermedad en esfuerzos coordinados de todos
los sectores y segmentos sociales, pues el derecho a la salud está condicionado al
modelo de desarrollo económico y social de los países (Raphael y Bryant, 2006) y
a la intensidad de las desigualdades sociales.
Para garantizar una buena salud, la política nacional de salud debe incluir in-
tervenciones sobre: los determinantes políticos, sociales y económicos de la salud;
los determinantes de estilos de vida; y los determinantes de la socialización y empo-
deramiento de las personas que permitan su participación y movilización por una
buena salud, argumenta Navarro (2007). Así, en la guía del Isags se incorporaron
también las intervenciones sobre los determinantes sociales, además de las estrategias
de participación social mencionadas.
Orientada por estas concepciones de sistemas y políticas de salud, la guía para
descripción analítica de los sistemas de salud de los doce países de la región por los
respectivos Ministerios de Salud está integrada por once dimensiones:
1. Derechos sociales y salud: base legal y participación social;
2. Estructura y organización del sistema de salud: componentes del sistema de
salud, modelo de atención, prestación de servicios;
3. Situación con relación a la universalidad, integralidad y equidad: protección social,
modelo para la cobertura poblacional, cobertura de servicios, brechas de equidad;
4. Financiamiento en salud:: modelo de financiamiento, fuentes de financiación,
gastos públicos y privados en salud;
5. Macrogestión: rectoría, formulación de políticas, atribuciones de las esferas
gubernamentales y coordinación interinstitucional, modelos de gestión de
servicios y redes, regulación de servicios y seguros privados;
6. Vigilancia en salud: vigilancia epidemiológica, sanitaria, ambiental, implemen-
tación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI);
7. Fuerza de trabajo en salud: brechas entre necesidades del sistema y la oferta de
personal, innovaciones en la formación y educación permanentes, modelo de
gestión del personal en salud, regulación de la formación y de las profesiones,
migración de la fuerza de trabajo en salud;
8. Acción sobre los determinantes sociales de la salud (DSS): coherencia entre
políticas y acción sobre los determinantes sociales de la salud, estrategias de
coordinación intersectorial, experiencias desarrolladas, alcance de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM);
9. Insumos estratégicos para la salud: políticas para patentes, investigación e

innovación, regulación de precios, estrategias para el acceso a medicamentos,
capacidades productivas nacionales, dependencia externa, evaluación para
incorporación y uso racional de tecnologías, uso de TIC y telesalud;
10. Investigación e innovación en salud: políticas nacionales de investigación en
salud, institutos nacionales de salud, brechas entre las investigaciones y nece-
sidades del sistema; y
11. Cooperación en salud: fortalezas y debilidades del sistema de salud en el país,
necesidades de apoyo técnico, potencialidad de ofertas.
En este capítulo se realiza un análisis transversal que destaca las características

relevantes de los sistemas de salud en los países de América del Sur y los desafíos
para la construcción de sistemas universales de salud. Se sintetizan dimensiones
seleccionadas trabajadas en la Guía Isags: el lugar de la salud en la Constitución
Nacional, la estructuración de los sistema de salud, los modelos de financiamiento,
la protección social y la cobertura en salud, los insumos estratégicos para la salud y
las acciones sobre los determinantes sociales de la salud. En el análisis se rescatan
las fortalezas comunes a todos los países y se identifican los desafíos y elementos
que necesitan ser fortalecidos en la región para el logro de la universalidad de la
salud con integralidad y equidad.
Características de los sistemas de salud de Suramérica

Marco constitucional de la salud
En las Constituciones Nacionales Suramericanas el derecho a la salud es con-
cebido con distintos enfoques. La mitad de los países suramericanos considera a la
salud como un derecho universal en su Constitución Nacional. Este es el caso de
Bolivia, Brasil, Ecuador, Paraguay, Suriname y Venezuela. Algunos países se refieren
a este derecho de un modo general; otros lo relacionan con los determinantes socia-
les de la salud y algunos añaden una preocupación expresa del derecho a la salud
también como garantía del acceso a los servicios de salud. La Constitución Nacional
Brasilera de 1988 hace mención expresa a la salud como derecho de todos y deber
del Estado, que debe ser garantizada por medio de políticas sociales y económicas
que reduzcan el riesgo de enfermedades. Reconoce así la determinación social de
la salud y la responsabilidad del Estado por el acceso universal e igualitario a las
acciones y servicios de salud para su promoción, protección y recuperación. Los
países que llevaron a cabo reformas constitucionales recientes –como Venezuela
(1999), Bolivia (2009) y Ecuador (2008)– han tenido una especial preocupación por
la incorporación de la salud como un derecho de todos los ciudadanos y una respon-
sabilidad del Estado, promoviendo incluso reformas del sector salud tendientes a
garantizar este derecho. En otros países de la región no se menciona a la salud como

un derecho constitucional, pero se menciona la garantía a la protección de la salud a
través del aseguramiento universal o de la adhesión a instrumentos internacionales
que la consideran como tal. Otros, como es el caso de Uruguay, no hacen mención
a la salud como derecho en su constitución (de 1997), pero sí la incorporan como
un derecho en la Ley que crea al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), de
2007. Finalmente, algunos países mantienen la Constitución Nacional sin mención
expresa de la salud como un derecho o responsabilidad del Estado.
La identificación de principios y valores que deben guiar la organización del
sistema de salud pareciera ser un elemento de reciente incorporación. Los países
con reformas constitucionales recientes mencionan claramente qué valores y prin-
cipios guiarán la organización de su sistema de salud. Entre los principios y valores
mencionados, algunos son recurrentes en todos los países, como la universalidad,
la equidad, la integralidad y la participación social. Merece una mención especial
la identificación de la interculturalidad como principio guía de la organización del
sistema de salud en países como Ecuador, Paraguay, Bolivia y Venezuela.
A continuación presentamos el Cuadro 1 con la información sobre el abordaje
de la salud en la constitución nacional, detallada por país, y los valores y principios
mencionados como orientadores del sistema de salud.
Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos

País
Principios y valores del sistema de salud mencionados
Constitución Nacional vigente: 1994
El derecho a la salud no está mencionado como tal en la Constitución sino a partir de la adhe-
sión a la Declaración Universal de los Derechos Humanos (Art.25) y al Pacto Internacional de
Argentina
Derechos Económicos, Sociales y Culturales ratificado por Argentina en 1986. Es decir, la salud
aparece como un derecho a partir de la adhesión a instrumentos internacionales que el país ha
ratificado.
Constitución Nacional vigente: 2009 – Nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de
Bolivia
Artículo 18: Todas las personas tienen derecho a la salud. El Estado garantiza la inclusión y
el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni discriminación alguna. El sistema
único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con
calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y
corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.
Artículo 35: El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud promoviendo políti-
cas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito
Bolivia
de la población a los servicios de salud. El sistema de salud es único e incluye a la medicina
tradicional de las naciones y pueblos indígenas originarios campesinos. Artículo 36: El Estado
garantizará el acceso al Seguro Universal de Salud. El Estado controlará el ejercicio de los servi-
cios públicos y privados de salud y lo regulará mediante la ley.
Principios y valores: La nueva Constitución Política del Estado define como valores supremos:
“la dignidad humana, la justicia, la igualdad, la libertad y el pluralismo político”. Los principios
ético-morales de la sociedad plural son: “ama qhilla, ama llulla, ama suwa (no seas flojo, no
seas mentiroso ni seas ladrón), suma qamaña (vivir bien), ñandereko (vida armoniosa), teko kavi
(vida buena), ivi maraei (tierra sin mal) y qhapaj ñan (camino o vida noble)”.
Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos (cont.)

País
Artículo 196: “La salud es derecho de todos y deber del Estado, garantizada por medio de políti-
cas sociales y económicas que tengan por objetivo la reducción del riesgo de enfermedades y
de otros daños y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción,
protección y recuperación”.
Artículo 198: “Las acciones y servicios públicos de salud integran una red regionalizada y jerar-
Brasil quizada y constituyen un sistema único, organizado de acuerdo con las siguientes directrices:
descentralización, con dirección única en cada esfera de gobierno; atención integral, con priori-
dad para las actividades preventivas, sin perjuicio de los servicios asistenciales; participación de
la comunidad”.
El Sistema Único de Salud (SUS) tiene como directrices: el derecho universal a la atención
integral, preventiva y curativa en todos los niveles de complejidad del sistema, la participación
social y la descentralización.
Artículo 19 § 9: “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario
acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación
del individuo. Le corresponderá asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas
Chile
con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea
que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que de-
termine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho
a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”
El Artículo 48 define la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio y como
un derecho irrenunciable de los habitantes, que se prestará bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
términos que establezca la Ley.
Artículo 49: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección
y recuperación de la salud.
Colombia Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por
entidades privadas y ejercer su vigilancia y control. Asimismo, establecer las competencias de
la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en
los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de salud se organizarán en forma
descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los
términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”
Artículo 32: “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejer-
cicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El
Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas
y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servi-
Ecuador
cios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva.”
Artículo 362: “Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los
niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medica-
mentos y rehabilitación necesarios.”
Principios: equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, eficiencia, eficacia, precaución
y bioética, con enfoque de género y generacional
Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos (cont.)

País
Constitución Nacional vigente: 1980, Constitución de la República Cooperativa de Guyana
Artículo 24: “Todos los ciudadanos tienen derecho al acceso a la asistencia médica gratuita y a
servicios sociales frente a vejez e incapacidad.”
Artículo 25: “Todos los ciudadanos tienen el deber de participar en acciones para mejorar el
Guyana
medio ambiente y proteger la salud de la nación”
Principios y valores: salud como derecho fundamental, corresponsabilidad del gobierno y los
ciudadanos, equidad, prioridad para la promoción de la salud, prestación de servicios rápidos,
efectivos y eficaces, transparencia.
Los artículos 6, 7, 68, 69 y 70 de la Constitución se refieren al Derecho a la salud: “El Estado
protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de la co-
munidad. Nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes
o plagas y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes. Toda persona está obligada
a someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del respeto de la dignidad
humana” (art.68). Otro artículo refiere a la “calidad de vida”. Reconoce factores condicionan-
Paraguay
tes, como la extrema pobreza, y plantea la investigación sobre los factores de población y sus
vínculos con el desarrollo económico social, la preservación del ambiente y la calidad de vida de
los habitantes (art. 6). Se coloca el derecho a un ambiente saludable (art. 7). Art. 69: refiere al
Sistema Nacional de Salud como el ejecutor de acciones sanitarias integradas que concierten,
coordinen y complementen programas y recursos del sector público y privado.
A partir de 2008 el proceso de reorientación del Sistema Nacional de Salud tiene como prin-
cipios orientadores: universalidad, equidad, integralidad, interculturalidad y participación social.
Artículo 7: Derecho a la salud y protección al discapacitado: “Todos tienen derecho a la protec-
ción de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su
Perú
promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma, a causa de una deficien-
cia física o mental, tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección,
atención, readaptación y seguridad.
Artículo 36: Todos deben tener el derecho a una buena salud. Es responsabilidad del Estado
Suriname
promover la atención general a la salud través de la mejora constante de las condiciones de vida
y de trabajo e informar las medidas de protección de la salud.
Artículo 44: “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud así como el de asistirse en
caso de enfermedad”.
El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y asistencia tan solo a los
Uruguay
indigentes o carentes de recursos suficientes. Competencia del Estado para la orientación de la
política de salud.
La Ley 18211 de 2007 crea el Sistema Nacional Integrado de Salud y define la salud como dere-
cho de todos los habitantes residentes en el país – universalización de la cobertura.
Artículo 83: “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará
como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar
la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen
derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción
y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley…”
Venezuela Artículo 84: “Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y
gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y
participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad,
universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad.”
Principios y valores: Solidaridad, universalidad, integridad, unicidad, participación ciudadana,
corresponsabilidad, gratuidad, equidad y pertinencia multiétnica, pluricultural y multilingüe en
el diseño y ejecución de las políticas, planes, servicios y programas de salud.
Fuente: Elaboración propia a partir de las informaciones de los capítulos 2 a 13 de este libro y consultas a las Consti-
tuciones Nacionales vigentes
Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

Todos los países de la región cuentan con gobiernos democráticos con distintos
tipos de organización territorial, política y del sistema de salud, así como diferentes
grados de descentralización. Tres países tienen una organización federal (Argentina,
Brasil y Venezuela). Los otros nueve países cuentan con una organización unitaria,
en general descentralizada. Bolivia y Ecuador, a partir de las nuevas constituciones
nacionales (2009 y 2008), se definen como un Estado Plurinacional y Guyana se
define como una república cooperativa.
Algunos países basan la organización de su sistema de salud en la estructura
federal bajo la cual está organizado el Estado. Tal es el caso de Argentina, donde
la salud no es materia delegada por parte de los gobiernos provinciales a la Nación
y las provincias cuentan con gran autonomía. Sin embargo, la Nación ejerce un
importante rol rector, coordinador y normativo y existen instancias como el Con-
sejo Federal de Salud (Cofesa), creado en 1981, que constituye el espacio formal
de encuentro y articulación de los poderes interjurisdiccionales del país. Brasil,
que también tiene una organización federal, cuenta con tres entes federados con
responsabilidad sobre la salud. Cada una de las esferas gubernamentales tiene una
conducción única, pero busca la concertación con las otras esferas a través de las
Comisiones Intergestoras, tripartita, a nivel nacional (involucrando la Unión, los
estados y los municipios), y bipartitas, a nivel estadual (estado y municipios). En
Bolivia, país que reformó el sector salud recientemente, se identifican cuatro esferas
de gobierno en salud: 1) nacional, con un rol regulador y formulador de normas,
2) departamental, encargada de operativizar las normas del nivel nacional, 3) muni-
cipal, nivel encargado de administrar los establecimientos de salud, a través de los
Directorios Locales de Salud que diseñan planes de salud municipal y coordinan
redes de servicios y, finalmente, 4) la esfera indígena, que garantiza una atención
diferenciada para este grupo poblacional, fomentando la participación de los pueblos
originarios en la toma de decisiones.
En materia de estructuración de los sistemas de salud, más allá de que desde
finales de la década de 1990 se observa un movimiento a favor de la universalización
del acceso a la salud, ningún país en la región concretó, hasta ahora, un sistema
público, único y universal de salud para todos sus ciudadanos. En todos los países
coexisten un sector público y un sector privado (a veces también denominados
“subsectores”), con mayor o menor presencia en la organización del sistema, ya sea
en la prestación o en el aseguramiento. En la mayoría de los países, la seguridad
social en salud está presente y es descrita como un subsector separado del público;
en otros países aparece como constituyente del subsector público. Bolivia identifica
un cuarto sector, el de la medicina tradicional.
En los análisis de los sistemas de salud presentados en este libro, algunos países
describen su sistema como “mixto”. En parte de los casos, esa descripción se refiere
a la existencia de los dos sectores mencionados, público y privado, pero en otros,

como en los casos de Paraguay y Perú, el término “mixto” se refiere a un tercer sector
compuesto por fundaciones privadas sin fines de lucro financiadas con el apoyo
del Ministerio de Salud.
Con la excepción de Chile, en todos los países las fuerzas armadas y de segu-
ridad (policía) tienen sistemas especiales que están insertados en el sector público
y constituyen una rama específica, que generalmente responde a su Ministerio de
pertenencia. En Chile, estas fuerzas se insertan en el subsector privado a través de
una Institución de Salud Previsional (ISAPRE) específica, que posee una red de
prestadores de distinta complejidad, regulada desde el Ministerio de Defensa.
En el Cuadro 2 detallamos la información presentada por los países relativa a
las esferas de gobierno y a la estructura del sistema de salud.
Cuadro 2 – Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud de los países surame-
ricanos
País Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

República Federal presidencialista – Territorio organizado en 24 jurisdicciones (23 provincias y 1
la CABA – Ciudad Autónoma de Buenos Aires- sede del gobierno nacional) y más de 2200 muni-
cipios
Sistema de Salud: Basado en una estructura política federal, profundamente descentralizado en
la provisión y administración de los servicios de salud. Las provincias tienen total autonomía en
materia de salud
Argentina
Tres subsectores: público que provee y financia salud a partir de cada ministerio de salud pro-
vincial y del Ministerio de Salud de la Nación; la seguridad social financia servicios prestados
mayoritariamente por instituciones privadas y médicos contratados con 298 obras sociales na-
cionales, 24 provinciales y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados –Pro-
grama de Atención Médica Integral; y la medicina prepaga (no existen datos consolidados, pero
se calcula la existencia de unas 200 a 250 empresas de medicina prepaga)
Estado Plurinacional de Bolivia – Estado Unitario Social de Derecho Plurinacional Comunitario-
Territorio dividido en 9 departamentos. Hay Autonomías Departamentales, Autonomías Indíge-
nas Originario Campesinas, Autonomías Municipales, Autonomías Regionales.
Cuatro esferas de gobierno en salud: 1) Esfera nacional: Ministerio de Salud y Deporte como
ente rector y formulador de normas; 2) Esfera departamental: Servicios Departamentales de
Salud, deben dar respuestas ante las necesidades regionales. Están bajo la jurisdicción de los
gobiernos departamentales y tienen dependencia técnica del Ministerio de Salud; 3) Esfera mu-
nicipal: Administran los establecimientos de salud a través de los Directorios Locales de Salud; 4)
Esfera indígena: garantiza una atención diferenciada para este grupo poblacional, fomentando la
participación en la toma de decisiones.
Bolivia
El Sistema Nacional de Salud está conformado por: El subsector público, que brinda servicios de
salud a las personas que no están afiliadas al seguro social obligatorio; está encabezado por el
Ministerio de Salud y Deportes con atribuciones para la formulación de de políticas y regulación.
El subsector de la seguridad social atiende a los trabajadores asalariados. Está conformado por
9 entes gestores (Cajas de Salud) y seguros delegados. El subsector privado corresponde a las
compañías de seguro, las compañías de medicina prepaga y las organizaciones no gubernamen-
tales. El subsector de medicina tradicional está bajo la responsabilidad del viceministerio de
Medicina Tradicional e Interculturalidad, que tiene como objetivo facilitar el acceso a una aten-
ción de salud equitativa a través de una red de establecimientos básicos de salud con adecuación
y enfoque intercultural.
ricanos (cont.)

República federativa, régimen presidencialista – Territorio dividido en 26 Estados + Distrito
Federal y 5.564 municipios
El Sistema Único de Salud, sector público, es de acceso universal y financiación fiscal, con tres
niveles de gestión – la Unión, con el Ministerio de Salud, los 26 estados y los 5.564 municipios
con correspondientes secretarias de salud y consejos de salud. Los tres entes federados tienen
Brasil responsabilidades en salud. La concertación entre entes federados ocurre en la Comisión Inter-
gestores Tripartita en nivel nacional y en Comisiones Intergestores Bipartitas en los estados. El
Sistema Único de Salud tiene servicios públicos propios y contrata parte de los servicios privados
especializados y hospitalarios. El sector privado está constituido por operadoras de planes y se-
guros privados de salud prepagos con cobertura del 25% de la población y por servicios privados
a los que se accede por pagos directos de bolsillo.
Estado Unitario, administración funcional y territorialmente descentralizada o desconcentrada
– Territorio dividido en 15 regiones, 54 provincias, 345 municipalidades y 346 comunas
Sistema de salud mixto: basado en el aseguramiento, existiendo una combinación público/
privada, tanto en el financiamiento como en la provisión. El subsistema público se denomina
Sistema Nacional de Servicios de Salud y está integrado por el Ministerio de Salud y sus or-
ganismos dependientes (29 servicios de salud; el Instituto de Salud Pública, la Central de Abas-
tecimiento, el Fondo Nacional de Salud el asegurador público, y la Superintendencia de Salud,
Chile
que regula las seguradoras. Subsistema privado: está compuesto por las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE), que son las aseguradoras privadas, clínicas y centros médicos privados
de provisión de servicios de salud y laboratorios y farmacias. Las Fuerzas Armadas y de Orden
poseen, cada rama, una red de prestadores de diversa complejidad con regulación desde el
Ministerio de Defensa. La Salud Laboral es gestionada por un régimen separado regido por el
Ministerio de Trabajo con base en cotizaciones obligatorias efectuadas por Mutuales del Instituto
de Normalización Previsional
“Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con
autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el
respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y
en la prevalencia del interés general.” (Art 1 Constitución, 1991). Colombia está compuesta por
32 departamentos, un Distrito Capital (Bogotá) y cuatro distritos especiales. Los departamentos
están conformados por 1.102 municipios.
Sistema de Salud: La arquitectura del sistema de salud colombiano propende por una alta espe-
Colombia
cialización de las funciones de sus diferentes actores, la participación público privada en el ase-
guramiento y en la prestación de servicios y un mercado regulado a fin de lograr mayores niveles
de eficiencia y calidad en su gestión.
Corresponde a un sistema de competencia regulada compuesto por Empresas Promotoras de
Salud (EPS), públicas y privadas que operan como aseguradoras y administradoras y contratan las
instituciones prestadoras de servicios que proveen atención de acuerdo con el Plan Obligatorio de
Salud (POS) diferenciado entre los regímenes contributivo y subsidiado (60%) (Agudelo et al 2011).
Estado constitucional unitario, intercultural y plurinacional organizado en forma de República
y descentralizado – Territorio dividido en 24 provincias, cantones (municipios) y parroquias. En
la nueva Constitución se introducen los gobiernos regionales que deberán constituirse en los
próximos 8 años. El país está dividido en 170 áreas de salud
Sistema de Salud: según el artículo 358 de la Constitución Nacional, el Sistema Nacional de Salud
debe organizarse con base en la Atención Primaria de la Salud. Desde 2002 el Consejo Nacional
de Salud busca promover consensos en las políticas públicas e impulsar mecanismos de coordi-
nación para la organización y desarrollo del Sistema Nacional de Salud.
Ecuador
Sistema mixto, compuesto por el Sector Público: Ministerio de Salud Pública; Instituto Ecuato-
riano de Seguridad Social; Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (dependiente del
Ministerio de Defensa Nacional); Instituto de Seguridad Social de la Policía Federal (dependiente
del Ministerio del Interior) y por el sector privado: Empresas de medicina prepaga, proveedores
de seguros privados, consultorios, dispensarios, clínicas, hospitales y organizaciones sin fines de
lucro, como la Junta de Beneficencia de Guayaquil, la Sociedad Protectora de la Infancia de Gua-
yaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer y la Cruz Roja Ecuatoriana; las dos primeras man-
tienen contratos de prestación de servicios y son reguladas, por el Ministerio de Salud Pública.
ricanos (cont.)

República Cooperativa de Guyana – Territorio dividido en diez regiones. Cada región está
administrada por un Congreso Democrático Regional. Las regiones están divididas en Consejos
Democráticos del Vecindario.
Sistema de Salud: sector público – la atención a salud en Guyana es proporcionada principalmente
mediante un programa de salud financiado por el gobierno (Paquete de Servicios de Salud con
Garantía Pública) a través del Ministerio de Salud en colaboración con los diez Consejos Democráticos
Regionales, las Autoridades Regionales de Salud de cada Región y 6 agencias paraestatales. El
Guyana sistema de salud de Guyana es descentralizado y la responsabilidad de financiar, dirigir y proveer
servicios sanitarios recae sobre el Ministerio del Gobierno Local y Desarrollo Regional. El sistema
está organizado en diez regiones de salud que proporcionan atención primaria, secundaria y
terciaria de salud en 375 establecimientos distribuidos en cinco niveles asistenciales. El sector
privado proporciona mediante pago directo algunos servicios de atención médica primaria y otros
servicios especializados. El Ministerio trabaja conjuntamente con estas instituciones para ofrecer
servicios que no están disponibles en el paquete con garantía pública, tales como cirugía cardíaca,
diálisis o quimioterapia.
Estado Social de Derecho, unitario, indivisible y descentralizado con una democracia repre-
sentativa, participativa y pluralista – Territorio dividido en 17 departamentos + Distrito Federal
Asunción, que a su vez comprenden unidades territoriales denominadas distritos.
Sistema de Salud: compuesto por sector público (Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social;
Paraguay Sanidades Militar, Policial y de la Armada; Instituto de Previsión Social; Hospital de Clínicas y
Centro Materno-infantil; Gobernaciones y Municipios); sector privado (entidades sin fines de
lucro como ONG y las cooperativas, y entidades con fines de lucro que comprenden la medicina
prepaga y proveedores privados) y sector mixto (Cruz Roja Paraguaya, que cuenta con financia-
miento del Ministerio y de una fundación privada sin fines de lucro).
República democrática, social y soberana con gobierno unitario, representativo y descentra-
lizado – Territorio organizado en 24 departamentos más 2 provincias con régimen especial (Lima
Metropolitana y la Pcia. Constitucional de Callao), que a su vez se dividen en 195 provincias y
1.837 distritos.
Perú Sistema de salud mixto, compuesto por un Sector Público: Ministerio de Salud/Seguro Inte-
gral de Salud; Seguro Social de Salud, adscrito al Ministerio de Trabajo; Sanidades de Fuerzas
Armadas adscritas al Ministerio de Defensa; Sanidad de la Policía Nacional del Perú adscrita al
Ministerio del Interior. Y un sector privado que comprende a entidades prestadoras de salud,
aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones de la sociedad civil.
República con sistema representativo de tipo presidencial (democracia constitucional). Asam-
blea Nacional de 51 miembros elige al Presidente con una mayoría de dos tercios – Territorio
dividido en 10 distritos a su vez subdivididos en 62 regiones.
Sistema de salud: El sistema de salud consiste en subsistemas con diferentes modos de financia-
miento, afiliación y provisión de servicios de salud. Cada subsistema se especializa en un seg-
mento poblacional distinto que depende de la localización geográfica, la inserción en el mercado
de trabajo y el nivel de renta.
Suriname Los proveedores públicos de atención primaria son los Servicios de Salud Regionales, una
fundación estatal, y la Misión Médica, una ONG. Ambas instituciones son subsidiadas por el
gobierno. Los proveedores privados de atención primaria son los médicos generalistas y algu-
nas organizaciones no gubernamentales reconocidas por el gobierno, tales como la Fundación
de Planificación Familiar. Las grandes empresas del sector privado prestan atención de salud a
los empleados y las familias a través de consultorios propios. La atención secundaria se brinda
a través de cinco hospitales generales, tres privados y dos públicos, todos ubicados en la zona
costera. Para la atención terciaria es necesario recurrir a servicios en el exterior.
ricanos (cont.)

Estado Unitario democrático, presidencialista – Territorio dividido en 19 departamentos orga-
nizados (Intendente municipal y alcaldes y Junta departamental).
Sistema de Salud: Está compuesto por un sector público y uno privado. El principal prestador de
salud público es la Administración de Servicios de Salud del Estado. El sector privado está dado
por las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva que son instituciones sin fines de lucro. El
Uruguay
Fondo Nacional de Salud (FONASA) se financia con aportes del Estado, hogares y empresas. EL
Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS) constituye el conjunto de prestaciones que deben
garantizar a sus beneficiarios todas las instituciones como prestadoras integrales del Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS). Las obligaciones son idénticas tanto para prestadores públi-
cos como privados que participan del SNIS.
República Bolivariana de Venezuela; Estado Social de Derecho y de Justicia, Democrático y
Federal – Territorio organizado en 23 estados, un distrito capital (Caracas), dependencias fede-
rales (más de 300 islas) y 335 municipios y 1123 parroquias. El Poder Público se distribuye entre
el Poder Municipal, el Poder Estadual y el Poder Nacional.
Sistema de Salud: Conformado por dos subsistemas: el público y el privado. El Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS) es conformado por las instituciones adscritas a la Administración
Venezuela
Pública cuyo financiamiento proviene de recursos públicos, a saber: El Ministerio del Poder
Popular para la Salud, principal prestador de servicios de salud. El Instituto Venezolano de los Se-
guros Sociales, adscrito al Ministerio del Trabajo. El Instituto de Previsión y Asistencia Social del
Ministerio de Educación y el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas. El subsistema
privado: es conformado por las instituciones prestadoras privadas, cuyo financiamiento proviene
del pago directo de bolsillo o por empresas aseguradoras.
Fuente: Elaboración propia a partir de las informaciones dos capítulos 2 a 13 de este libro
Funciones de los Ministerios de Salud

Al revisar las funciones de los ministerios de salud descritas en las presentaciones
de los países en este libro, se observa que la gran mayoría de los ministerios son los
órganos responsables de la rectoría del sistema de salud. La rectoría se manifiesta
por la autoridad sanitaria del ministerio de salud y su capacidad de elaborar e im-
plementar las políticas públicas, de regular, de legislar y de conducir el sistema para
garantizar el derecho universal a la salud.
La redefinición de las funciones del Estado en salud en los años 1990 ha gene-
rado como prioridad precisar el rumbo hacia donde deben avanzar los sistemas de
salud. La noción de rectoría involucra una profunda revisión de la simple función
de dictar normas y requiere de mayor responsabilidad de los gobiernos nacionales,
aunque inicialmente estaba a tono con la tendencia de los años 1990, cuando se
planteaba con fuerza la mera separación de las funciones de financiación y pres-
tación de servicios, la descentralización de los servicios, el desarrollo de seguros
competitivos, la aparición de los seguros para cubrir a la población carenciada, la
focalización y selectividad con paquetes mínimos.
Hoy, el Estado se enfrenta con la necesidad de definir con mayor precisión
y resignificar las funciones que debe desarrollar para cumplir más eficazmente el
rol de rectoría y garantizar el derecho a la salud, fundamentalmente ante la nueva
ola de reformas que se implantan en algunos países. Los Sistemas Integrados de
Salud (Uruguay), el Sistema Único de Salud (Brasil), el Aseguramiento Universal de

Salud (Perú), el AUGE, Acceso Universal con Garantías Explícitas (Chile), exigen
del Estado, además de garantizar los derechos de los ciudadanos a través de leyes,
una mayor capacidad de conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales
de salud pública correspondientes a la autoridad sanitaria.
Esa rectoría desempeñada por la máxima autoridad sanitaria nacional se com-
pone de diversas acciones, entre las cuales se encuentran la conducción, definiendo
prioridades políticas y objetivos; regulación, estableciendo reglas de juego para la
provisión de bienes y servicios de salud y aseguramiento de la salud; cumpliendo
con las funciones esenciales de salud pública; vigilando que el acceso a los servicios
de salud esté garantizado y que no se presenten barreras de acceso; armonizando la
provisión de servicios, recuperando la programación desde el modelo de atención,
que fue abandonada desde la década de 1980, estableciendo los parámetros de refe-
rencia y contrarreferencia y para la conformación de redes de servicios, entre otros.
Por otra parte, el observado énfasis en la función rectora y la reducción de rol de
los ministerios de salud como prestadores expresa, de alguna manera, la propuesta
de “separación de funciones” generada en las reformas de la década de los noventa,
que planteaban dejar a los ministerios de salud sólo la función rectora, pudiendo
transferirse el resto de sus funciones a otros órganos y al sector privado.
Además, los ministerios de salud cumplen importantes funciones de la vigi-
lancia sanitaria, la regulación de tecnologías y productos e insumos para la salud,
la alineación y la coordinación de las relaciones internacionales y la cooperación
internacional.
Otra función que aparece como importante, es la coordinación con las institu-
ciones de educación a cargo de la formación científico-técnica de los profesionales y
técnicos de la salud, tanto en pre como en postgrado. En algunos casos, minoritarios,
los ministerios tienen instituciones para la formación de cuadros de dirección, tipo
escuelas de gobierno, o escuelas de salud pública.
Asimismo, buena parte de los ministerios mantienen el desarrollo de progra-
mas y acciones de salud pública, en algunos casos en coordinación con niveles
subnacionales, para temas como programas de promoción de la salud, prevención
de enfermedades, control de epidemias, inmunizaciones, etc.
En tres países (Ecuador, Venezuela y Paraguay), el Ministerio de Salud asume
también la función de prestador de atención médica individual, constituyéndose
en el principal prestador público. En general, la función es de autoridad sanitaria
nacional, ejerciendo la rectoría, regulando el sistema y funciones de protección
en salud colectiva. La totalidad de los ministerios de salud actúan en las áreas de
vigilancia sanitaria, epidemiológica, ambiental, medicamentos, así como también
en las relaciones internacionales.
Se observan también rasgos comunes en las prioridades actuales de las políticas

de salud mencionadas por los ministerios de salud. Las prioridades de los ministe-
rios de salud se pueden diferenciar en dos tipos: por un lado, las de tipo político
organizativo, tales como eliminar la exclusión social, mejorar el acceso y la calidad,
fortalecer la descentralización y la participación, promover la universalidad con
modelos de atención integral y redes basadas en atención primaria y la acción sobre
los determinantes de la salud; y por otro lado, en algunos países las prioridades están
más centradas en lo asistencial, dirigidas a atender determinado tipo de procesos o
patologías y a aumentar la cobertura.
Protección social en salud

En Suramérica, a diferencia de los países europeos, la universalización de la
protección social en salud no se completó de modo uniforme. Si bien en algunos
casos la cobertura formal alcanza a toda la población, los sistemas, en general,
son fragmentados y segmentados. Los modelos clásicos europeos, ya sea el seguro
social bismarckiano, con base en cotizaciones sociales obligatorias de empleados y
empleadores, o el servicio nacional de salud beveridgiano, de acceso universal con
base en la ciudadanía y financiado con recursos fiscales, influenciaron las políticas
de salud de la región, pero no fueron plenamente implementados. A partir de los
años 1930 y 1940, siguiendo el modelo del seguro social alemán (bismarckiano), se
crearon seguros sociales en todos los países de Suramérica, con coberturas limita-
das en salud que tan solo alcanzaron a cubrir un cuarto de la población. Hasta el
presente, solamente 51,5% de la población ocupada en América Latina es afiliada
a la seguridad social, según una estimación de la Cepal para 2008 (Cepal, 2010).
En los años 1950, bajo influencia de la experiencia del servicio nacional de
salud británico, en Chile se constituyó el Servicio Nacional de Salud (1952), que se
expandió en las décadas siguientes y universalizó la cobertura, pero fue resegmentado
en el período de la dictadura militar (1973-1990) con la creación de aseguradoras
privadas y la conformación de un sistema dual (Labra, 2002; Homedes y Ugalde,
2005b; Fleury, 2002). Los grados de solidaridad del sistema han sido otra vez incre-
mentados por los gobiernos democráticos durante la última década (Sojo, 2011).
En los años 1970, por influencia de la Estrategia Salud para Todos en el Año
2000 y de la Conferencia de Atención Primaria de Alma-Ata, se observó una am-
pliación de la cobertura de los sistemas públicos con extensión de los servicios de
salud a poblaciones marginadas y rurales, siguiendo los principios de la atención
primaria de salud (APS) (Homedes y Ugalde, 2005b). En las décadas de 1980-1990,
las reformas en salud vinculadas a los procesos de ajuste macroeconómico, bajo la
presión de las instituciones financieras internacionales, pretendieron la reducción
del tamaño y el rol del Estado y de los gastos públicos, con focalización y selectivi-
dad en la canasta de servicios. Se impusieron reformas de los sectores sociales, en
especial de la seguridad social, como condicionantes para los préstamos del Fondo
Monetario Internacional (Levcovitz, 2005; Homedes y Ugalde, 2005a).
Las consecuencias de los ajustes estructurales en América Latina fueron el
aumento de la pobreza, con deterioro del mercado de trabajo, el aumento de la
informalidad y la concentración del ingreso, con un concomitante aumento de las
desigualdades y de la violencia (Almeida, 2002).
La presión por transformar el rol del Estado en las políticas sociales y de salud
se orientó en dos sentidos: desplazar el contexto institucional y político en el sector
salud del nivel central al nivel local y desplazar de la esfera pública a la esfera privada
(Fleury 2002). Las reformas en salud propuestas se centraron en la eficiencia econó-
mica, descentralización, separación de las funciones de financiamiento y provisión,
introducción de mecanismos de mercado y de competencia, estímulo a una mayor
participación del sector privado y recuperación de costos con implementación de
copagos en los servicios públicos (Almeida, 2002).
A partir de los años 1980 se observó una tendencia de ampliación de la seg-
mentación de la protección social en salud en Suramérica con la creación de seguros
específicos para cobertura con paquetes básicos de determinados grupos poblacio-
nales, como el grupo materno infantil o poblaciones en pobreza y extrema pobreza,
además de la introducción del cobro en los servicios públicos de salud, siguiendo
las orientaciones de las agencias financieras internacionales de focalización de la
actuación del Estado, selectividad de la canasta y reducción del gasto público en
salud (Soares, 2001).
Aunque se puedan identificar tendencias y características comunes en las refor-
mas del período, el cariz de las reformas tiene muchos matices. Es importante reco-
nocer que no se trata de procesos homogéneos: el punto de partida en lo referente a
los actores políticos implicados, las instituciones participantes, las coberturas, gastos
y beneficios es distinto. Y aún más importante, porque las políticas sociales resultan
de opciones políticas basadas en valores apoyados por los actores involucrados en
cada sociedad. No se constituyen solo a través de un arreglo técnico y organizativo
(Fleury 2002:10).
Así, no todas las reformas de salud implementadas en los años 1980 y 1990
en América del Sur siguieron una misma agenda de privatización, selectividad y
focalización. Fleury (2002) identifica tres principales modelos paradigmáticos de
reformas de salud con cambios en los modelos de protección social en salud y
diferentes repercusiones sobre la cobertura y equidad en este período en la región,
denominados: dual, universal y plural.
En el modelo dual chileno de los años 1980 se privatizó el aseguramiento de los
trabajadores del mercado formal con posibilidad de elección entre contribuir para
seguros privados (Isapre) o contribuir al seguro público (Fonasa), produciéndose
la ruptura de la solidaridad en el financiamiento. Los trabajadores que optan por
afiliarse a un seguro privado (Isapre), no contribuyen más para el seguro público,

interrumpiéndose la redistribución entre trabajadores de mayor y menor renta.
Otro efecto de esta forma de privatización fue la selección de riesgos, propia de
los seguros privados, con concentración de contribuyentes de altos ingresos y bajo
riesgo en las Isapres y mayor proporción de personas de la tercera edad, enfermos
crónicos, mujeres y personas de baja renta en el seguro público (Fonasa) (Labra,
2005). Políticas recientes de los gobiernos democráticos buscaron contrarrestar
estos impactos fortaleciendo al sector público (Fonasa), que alcanza en 2011 una
cobertura del 75% de la población.
El otro modelo de reformas es el pluralismo estructurado de la reforma colom-
biana, de los años 1990, que incorporó los principios de la competencia regulada
(Agudelo et al, 2011). En este modelo se buscó organizar la segmentación creándose
un sistema de seguros públicos y privados diferenciados por grupo poblacional
conforme al ingreso, con separación de funciones de conducción, aseguramiento
y prestación. El Estado asume el papel de conducción y regulación. Aseguradoras
privadas o públicas en competencia asumen las funciones de aseguramiento y
compra de servicios. La población inserta en el mercado de trabajo formal cotiza
obligatoriamente para el régimen contributivo y aporta una pequeña parte para un
fondo solidario. Este fondo solidario financia el régimen subsidiado que cubre a los
más pobres, seleccionados conforme el ingreso por los municipios. La cobertura es
diferenciada entre los segmentos con Plan Obligatorio de Salud (POS) más restricto
en el régimen subsidiado (60% del POS del régimen contributivo). Cada régimen
tiene distintas aseguradoras, una canasta de servicios y una red de establecimientos
de salud, cristalizando las desigualdades (Hernández, 2002).
Otra reforma emblemática de la protección social en salud fue el modelo
de cobertura universal con financiamiento fiscal implementado en la reforma
sanitaria brasileña, creando un servicio nacional de salud de tipo beveridgiano
con el objetivo de garantizar una protección universal. En Brasil, la creación de un
sistema público universal de salud, el Sistema Único de Salud (SUS), estuvo direc-
tamente relacionada a las luchas de los movimientos sociales por el retorno de la
democracia y por la conquista de la plena ciudadanía. Desde finales de la década
de 1970, el Movimiento Sanitario brasileño construyó una avanzada agenda de re-
forma sanitaria, cuyo principal objetivo fue garantizar el acceso universal y gratuito
a toda la población. Con la creación de Sistema Único de Salud (SUS), a partir de
la Constitución Nacional, que define a la salud como un derecho de todos y un
deber del Estado, se unificaron los servicios de salud de la previsión social y del
Ministerio de Salud, rompiendo con la segmentación e instituyendo un sistema
único universal. La Constitución Ciudadana de 1988 definió como principios del
SUS: el derecho universal a la atención integral (preventiva y curativa) en todos los
niveles de complejidad del sistema; la descentralización del sistema con dirección
única en cada esfera de gobierno, federal, estatal y municipal, y la participación de

la sociedad civil en consejos municipales, estatales y nacional de salud. Cabe señalar
que si bien el SUS ha logrado grandes avances desde 1988 a la fecha, cubriendo un
amplio sector de la población antes sin derechos, subsisten importantes desafíos para
garantizar el acceso universal a servicios de salud con calidad. Tal vez el indicador
más expresivo de ello sea el porcentaje de población con planes privados de salud,
que corresponde a 25% aproximadamente.
Como resultado de la configuración histórica regional y de reformas más
recientes, los sistemas de salud de América del Sur adquieren diversos contornos,
pero aún predominan sistemas segmentados con presencia de diversos subsistemas
responsables por la protección de grupos poblacionales diferenciados conforme al
ingreso, la inserción en el mercado de trabajo o por una característica biológica.
Cada subsistema tiene distintas reglas de financiación y afiliación, acceso a la aten-
ción de la salud y red de servicios diferenciados de acuerdo con el nivel de ingreso
y posición social, lo que genera desigualdades.
De manera general, los sistemas de salud están constituidos por: un sector del
seguro social para la población del mercado formal de trabajo, un sector público
que cubre en parte las personas en situación de pobreza y un sector privado utili-
zado por la población de más altos ingresos mediante el pago de primas de seguros
privados, de la medicina prepaga o pago directo de bolsillo.
Con las reformas de los años 1980-1990, una parte de los países incorporaron
otros segmentos de cobertura con seguros públicos para grupos específicos, en
especial los grupos materno-infantil y adulto mayor y la población en situación de
pobreza y pobreza extrema. Perdura aún en algunos países una importante propor-
ción de la población excluida del acceso a los servicios de salud, que alcanzaba en
el inicio de la década de 2000 hasta el 60% de la población (OPS, 2003).
Las características de la protección social en salud de los doce países de América
del Sur se describen en el Cuadro 3 con base en las informaciones de los sistemas
de salud presentadas en los respectivos capítulos en este libro.
Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos
País Protección social en salud – coberturas en salud

Subsector seguro social: para los trabajadores del mercado formal, cubre 55% de la población =
12% Obras Sociales Provinciales + 34% Obras Sociales Nacionales + 9% Programa de Asistencia
Médica Integral para jubilados (PAMI).
Subsector público: cubre el 35% de la población que no cuenta con seguro social de salud, en
general los de menor renta, aunque formalmente su cobertura sea considerada universal; otros
Argentina
2% son cubiertos por planes estatales de salud con garantías explicitas –Plan Nacer y Plan Fe-
deral de Salud.
Subsector privado: empresas de medicina prepaga = 8% de la población
Las Obras Sociales Nacionales y las empresas de medicina prepaga deben ofrecer el Programa
Médico Obligatorio, que establece una canasta prestacional mínima
Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos (cont.)

Están en funcionamiento seguros públicos y programas de protección social, entre ellos:
El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para menores de cinco años de edad y madres.
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM), para mayores de sesenta años
El Programa Nacional del Bono Juana Azurduy, para reducir los índices de mortalidad materno-
infantil.
El Programa Multisectorial Desnutrición Cero, para erradicar la desnutrición crónica y aguda en
menores de cinco años, con énfasis en los menores de dos años de edad.
Seguros sociales o públicos cubren 42,5% de la población. Incluye la cobertura por: los seguros
Bolivia públicos, SUMI y SSPAM, que alcanza 11,9% de la población total; + Seguros sociales (previsión
social) con diversas cajas de salud de contribución obligatoria para trabajadores formales que
cubren 30,6% de la población. La brecha de cobertura es estimada en 57,5% de la población
boliviana (exclusión en salud).
La población de 0 a 4 años está 100% protegida: 78% por el Seguro Universal Materno Infantil
(SUMI) y 22% por la Seguridad Social. La población mayor de 60 años está 100% protegida: el
74% por la Seguridad Social y el 26% por el Seguro de Salud para el Adulto Mayor. Sin embargo,
solamente 28% de la población de 5 a 59 años está protegida, cubierta por la Seguridad Social,
lo que significa que 72% de la población entre estas edades no está cubierta.
El Sistema Único de Salud (SUS) tiene cobertura universal con atención integral (de la atención
básica hasta la alta complejidad, como trasplantes de órganos). Con la Constitución Ciudadana
de 1988, que define la salud como derecho universal y deber del Estado, fueron unificadas las
Brasil
instituciones de salud del Seguro Social y del Ministerio de Salud.
Además del acceso al SUS, 25% de la población tiene doble cobertura –compran planos/seguros
privados de salud individuales o colectivos (en parte con premios pagados por empleadores).
Los seguros cubren 93% de la población: 74% de la población está afiliada al subsistema de
seguro público (Fonasa) con aportes de cotizaciones de los trabajadores del sector formal y
financiación fiscal para los grupos en situación de pobreza; 17% también mediante cotizaciones
son afiliados a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son empresas privadas de
aseguramiento y prestación de servicios de salud; 2% pertenecen al sistema de salud de las
Fuerzas Armadas 7% de la población se consideran “independientes” pues no están adscritos a
Chile
ningún sistema de aseguramiento en salud.
En 2005 entró en vigencia la ley de Garantías Explícitas en Salud, que establece un plan de salud
obligatorio para las instituciones prestadoras de servicios de salud, indistintamente del sector
público o privado. Actualmente otorga garantías explícitas respecto al acceso, oportunidad y
calidad de la atención y a la protección financiera de la población para 69 patologías. En caso de
no cumplimiento por Fonasa o Isapres, la ley establece los canales y cursos de reclamación.
Afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2011: 96% de la población total.
Régimen Contributivo: cubre el 42,6%, orientado a trabajadores del sector formal y sus familias
o población con capacidad de pago. Financiado con base en contribuciones de las empresas y
los trabajadores.
Régimen Subsidiado: cubre el 48,4%, orientado a dar cobertura de la población pobre y vulne-
rable sin capacidad de pago.
Colombia Regímenes especiales: cubren 4,8%, incluyen sistemas de salud independientes de las fuerzas
militares, los empleados del magisterio y la empresa colombiana de petróleo.
Desde 2007 – subsidios parciales con extensión de cobertura de aseguramiento con financia-
miento federal.
El Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen subsidiado corresponde al 60% del POS del régi-
men contributivo. Para el año 2012, la unidad de pago por capitación (UPC) tuvo un valor pro-
medio de USD 266 para el régimen contributivo y de USD 159 para el subsidiado.

Población con cobertura de algún tipo de seguro de salud en 2010: 30%. Incluye: seguros sociales
– Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS): 17,6% , de afiliación obligatoria para los
trabajadores formales, condicionada a contribuciones del trabajador y del empleador; + Seguro
Social Campesino (SSC): 6,5%; afilia a los trabajadores rurales con cobertura familiar; + Instituto
de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas: 1,6%; + Instituto de Seguridad Social de la Policía
Nacional : 1,8 %; y seguros privados: sector privado prepago: 8,2%
El Ministerio de Salud Pública en teoría ofrece cobertura a toda la población ecuatoriana. Es el
Ecuador principal proveedor de servicios, tanto preventivos como curativos, a la población abierta más
pobre (70% que no tiene derechohabiencia en otros subsectores).
Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (1994): cobertura universal de mujeres durante
el embarazo, parto y postparto, y a los niños menores de 5 años de todo el país, con atenciones
específicas a este ciclo de vida.
El Programa de Protección Social en Salud para enfermedades catastróficas, manejado por
el Ministerio de Inclusión Económica y Social, garantiza gratuidad para problemas de salud
seleccionados como trasplantes y malformaciones congénitas.
La atención de la salud en Guyana es principalmente proporcionada mediante un programa de
salud financiado por el Gobierno (Paquete de Servicios de Salud con Garantía Pública) a través
del Ministerio de Salud, en colaboración con los Consejos Democráticos Regionales (RDC).
El acceso a la mayoría de los servicios de nivel terciario se realiza de forma privada o en el
Guyana extranjero y se cubre mediante gasto de bolsillo o a través de seguros privados provistos por
algunos empleadores.
El Plan Nacional de Seguridad Social (National Insurance Scheme - NIS), que provee pensiones
a los trabajadores formales, reembolsa a los pacientes por gastos relacionados con la salud en
establecimientos privados, pero contribuye poco al financiamiento del sector salud.
Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión.
La cobertura de atención a la salud para un 95% de la población total del país, está a cargo del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) y del Instituto de Previsión Social (IPS).
Paraguay
En 2010, según la Encuesta Permanente de Hogares, 16,4% de la población estaba cubierta en
salud por el seguro social IPS y 7% por otro tipo de seguro médico (privado, o militar o laboral).
Así el MSPBS estaría a cargo del 76% de la población no asegurada, pero hay brechas de cobertura.
El aseguramiento en salud en el país se hace mediante tres sistemas: el Seguro Integral de
Salud, público, focalizado en la población en condición de pobreza; el sistema contributivo,
mediante la Seguridad Social (EsSalud) para los trabajadores formales; el sistema privado.
En conjunto los seguros cubren el 64,7% de la población (2010): 39,3% de la población está
cubierto por el Seguro Integral de Salud + 20,7% de la población está cubierta mediante la
Seguridad Social (EsSalud) + 4,7% por otros seguros.
La población peruana ingresa en cualquiera de los tres regímenes, según su capacidad de pago.
Con la Ley del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) de 2011 se conforma gradualmente un
Perú
sistema regulado con un solo plan de beneficios (que acepta planes complementarios menores)
ofrecido por aseguradores públicos y privados.
El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) de 2011 garantiza un paquete básico de atenciones
contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que alcanza al 65% de la carga
de enfermedad del país y el 80% de la demanda del primer nivel de atención en salud. Adicional-
mente, la Ley de AUS prevé la cobertura de enfermedades de alto costo, que se hará mediante
el Fondo Intangible Solidario de Salud, el cual inicialmente está atendiendo el tratamiento de
cinco tipos de cáncer y la insuficiencia renal crónica.
El 64% de la población total está cubierto por algún tipo de seguro de salud y 36% no están
asegurados o desconocen si lo están. Existen varios esquemas de seguro. El Fondo Estatal de
Salud (SZF) cubre 21% de la población –todos los empleados gubernamentales y sus dependien-
tes– y está disponible para el público en general. El Ministerio de Asuntos Sociales y Habitación
Suriname
(MSA), el mayor proveedor de fondos para la atención de salud del gobierno, cubre 24% de
la población –provee a los pobres o casi pobres, garantizando que la población en desventaja
económica tenga acceso a cuidados de salud subvencionados por el Estado. Planes médicos de
las empresas cubren 10%; Misión Médica cubre 6%; seguros privados 3%.

96% de la población está afiliada a algún tipo de seguro: Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva (IAMC), Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), servicio descentra-
lizado del Ministerio de Salud Pública, Sanidad Militar y Policía o seguro privado (hay dobles
coberturas).
Si se separan entre coberturas públicas y privadas: en 2011, están cubiertas por el Seguro Nacio-
nal de Salud (FONASA) el 53% de la población total; otros 30% están cubiertos por los servicios
públicos de ASSE. Así, el 83% de los uruguayos están cubiertos por esquemas públicos (47%
IAMC/Fonasa, 34% ASSE, 1,3% Seguros privado/Fonasa), si se considera la Sanidad Militar y de
la Policía, que cubre 7% se alcanza el 90% de la población cubierta por un esquema público
(aunque los prestadores y proveedores de seguros puedan ser públicos o privados). Por prepa-
gas IAMC y seguros privados no Fonasa están cubiertos otro 13% de la población.
La Ley 18.211 de Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud definió la incorporación
Uruguay
gradual al Seguro Nacional de Salud. Empezó con todos los trabajadores formales y los hijos
menores de 18 años de los trabajadores privados, posteriormente se incorporó a los cónyuges
de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud y los trabajadores comprendidos en otros se-
guros convencionales (cajas de auxilio). La Ley 18.731 de 2011 prevé la incorporación progresiva
de jubilados y pensionistas al Seguro Nacional de Salud, finalizando la incorporación de todo el
colectivo hacia 2016.
La cobertura a través del Seguro Nacional de Salud, con las incorporaciones previstas al 2016,
será del 71% de la población. El resto de la población, accede a otras opciones de cobertura de
acuerdo a su nivel socio-económico a través del prestador público (ASSE) financiado por presu-
puesto nacional, o socio individual a través de pago de bolsillo de un seguro privado.
El Fondo Nacional de Recursos es un sistema de reaseguro de cobertura universal que cubre
procedimientos altamente especializados (tecnología de mayor costo y baja prevalencia).
El Plan Nacional de Salud asume a Barrio Adentro como la estrategia de construcción de la
nueva institucionalidad en salud y eje articulador del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS),
con un modelo de atención integral y continua, con énfasis en la atención ambulatoria integral
de calidad, familiar y comunitaria, con cobertura universal y gratuita.
El Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), organismo autónomo adscrito al Minis-
terio del Poder Popular para el Trabajo, fue creado para prestar servicios de salud a los traba-
jadores formales a nivel nacional, ya sean del sector público o del privado, y a sus familiares, no
obstante, por decisión del Ejecutivo Nacional, desde el año 2000 este organismo presta servicios
de salud a toda la población que así lo requiera.
En el SPNS los servicios se organizan a través de una red estratificada por niveles de compleji-
Venezuela
dad donde se articulan todos los prestadores de servicios bajo los principios de reciprocidad,
complementariedad, solidaridad y equidad.
Además de la cobertura universal del SNPS, estimaciones para el año 2005 indicaban que 32%
de la población tenía algún tipo de seguros salud: el Instituto Venezolano de Seguridad Social
(IVSS) cubría a 17,5% de la población, los seguros médicos privados a 11,7% y 2,4% de la po-
blación tenía doble cobertura (IVSS y seguro privado) (Bonvecchio et al 2011).
El Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación y el Instituto de Previsión
Social de las Fuerzas Armadas son órganos de la administración descentralizada adscritos al
Ministerio del Poder Popular para la Educación y para la Defensa, respectivamente, que prestan
servicios de salud a la población afiliada y sus familiares.
Fuente: Elaboración propia a partir de las informaciones de los capítulos 2 a 13 de este libro.
El Cuadro 4 sintetiza las coberturas por tipo de protección en los doce países
de la región sudamericana. Los seguros sociales, con base en cotizaciones sociales
obligatorias, proporcionales al ingreso, de empleados y/o de empleadores, reciben
distintas denominaciones, como Previsión Social, Seguridad Social, Obras Sociales
y Cajas de Salud, y están presentes en la mayor parte de los países, paralelamente a
otros esquemas de aseguramiento. En los países donde no se implantaron reformas

importantes en el aseguramiento, la cobertura por seguros sociales actualmente
varía entre el 20% y el 55% (Argentina). En países que constituyeron seguros
integrados, la cobertura del seguro social alcanza más del 70% de la población
(Uruguay y Chile).
En cinco países se encuentran vigentes coberturas de seguros focalizados en
la población en situación de pobreza y pobreza extrema, o seguros públicos para
grupos específicos, como el seguro materno-infantil o el seguro para adulto mayor.
Su cobertura varía del 12% al 39% de la población.
Las coberturas por parte de los Ministerios de Salud y de las esferas gubernamen-
tales subnacionales tienen distintas configuraciones. El acceso puede ser universal
o restricto. En cinco países se afirma que el acceso a los servicios del Ministerio
de Salud y de otras esferas de gobierno es libre para todos los ciudadanos, pero en
general este sector se responsabiliza por la cobertura de los grupos poblacionales
más pobres que no cuentan con ningún seguro de salud: del 35% hasta el 76% de
la población, destacándose Brasil y Venezuela. En el caso de Brasil, la creación del
Sistema Único de Salud de acceso universal incorporó a los establecimientos de salud
de la Previsión Social y provee atención integral al 100% de la población. A pesar
de ello, 25% de la población, perteneciente a los grupos de ingresos más elevados,
tiene doble cobertura: el SUS y seguros privados voluntarios con primas pagas por
empresas empleadoras o por contratos individuales. Venezuela se destaca por la
constitución del Sistema Público Nacional de Salud y por la apertura de los servicios
de salud del Instituto Venezolano de Seguridad Social (IVSS) a toda la población,
universalizando su acceso. En dos países hay cobro en los servicios públicos para la
población no asegurada en los seguros públicos focalizados.
La cobertura por seguros privados es baja en la mayoría de los países, cubriendo
las parcelas de ingresos más elevados; varía entre 5% y 25% de la población. Los
seguros privados suelen tener distintas características, pero en general se constituyen
en empresas de medicina prepaga. Pueden ser pagados por los individuos o por las
empresas empleadoras, como ocurre en Brasil, que tiene un mercado de seguros y
planes privados de salud amplio.
Es necesario destacar que, en algunos casos, la financiación es pública, me-
diante cotizaciones compulsorias proporcionales al ingreso (pagas por el trabajar
y/o empleador), pero la aseguradora puede ser pública o privada, con o sin fines de
lucro, como en Colombia, Uruguay y Chile. En el caso de Chile, las cotizaciones
obligatorias que se canalizan a las Isapres se convierten en planes individuales que
permiten la selección de riesgos, donde es necesario aportar una prima adicional
que depende del riesgo individual, por lo que aquí se las definió como coberturas
por seguros privados.
44
Cuadro 4 – Coberturas en salud en los países suramericanos
Cobertura por seguros sociales Cobertura por seguros focalizados en población Cobertura del Ministerio de Salud y/ Cobertura por seguros
País
(previsión social o seguridad social) en situación de pobreza o grupo específico esferas gubernamentales subnacionales privados y prepagas
Acceso universal (principalmente el 35% sin
2% con garantías explicitas en planes estatales de
Argentina 55% Obras Sociales otras coberturas) 8%
salud – Plan Nacer y Plan Federal de Salud
Cobro en los servicios públicos para los no

11,9% SUMI y SSPAM
Bolivia 30,6% Cajas de Salud asegurados hasta el año 2011 …
Materno-infantil hasta 21 años y adulto mayor
(57,5% exclusión en salud)
100% SUS acceso universal 25% (voluntarios – pagos por las
Brasil – –
(principalmente el 75% sin otra cobertura) empresas o individuos)
17% ISAPRE
Chile 74% Fonasa/Minsa – –
(obligatorio)
42,6%, régimen contributivo (las
48,4% régimen subsidiado (financiado
aseguradoras pueden ser públicas o
Colombia con recursos fiscales, subsidios cruzados y – 3% seguros privados voluntarios
privadas)
Sistemas de Salud en Suramérica
contribuciones)
4% regímenes especiales
17,6% IESS Acceso universal
Ecuador 6,5% SSC Materno infantil hasta 5 años 70% 8,2%
3,4% FFAA y POL
Plan Nacional de Seguridad Social seguros privados provistos por
Paquete de Servicios de Salud con Garantía
Guyana (National Insurance Scheme - NIS) … algunos empleadores cubren
Pública por MS y regiones
para trabajadores formales servicios terciarios
Acceso universal
Paraguay 16,4% IPS – 7% (privado y FFAA)
76%
Cobro en los servicios públicos para los no
Perú 20,7% EsSalud 39,3% SIS (pobres) 4,7% (otros seguros)
asegurados
Ministerio de Asuntos Sociales y Habitación (MSA)
24% 10% plan médico de empresas
Suriname 21% Fondo Estatal de Salud SZF Hay copagos en servicios públicos
6% Misión Médica (MZ) 3% seguros privados
53% cubierto por el Seguro Nacional

de Salud /Fonasa
12% prepagas IAMC
Uruguay (47% IAMC/Fonasa, 5% ASSE/Fonasa, – 30% ASSE no Fonasa
1% seguros privados no Fonasa
1,3% Seguros privado/Fonasa)
7% Sanidad Militar y Policía
Seguros privados, primas de seguros
Sistema Público Nacional de Salud acceso
Venezuela 30% IVSS, IPASME, IPSFA – canceladas por empresas privadas o
universal, integra los servicios del IVSS
públicas o órganos del Estado
Fuente: elaboración propia a partir de las informaciones de los capítulos 2 a 13 de este libro y Agudelo et al (2011).
En la actualidad, en un nuevo contexto político y social desde mediados de los

años 2000 –con la consolidación de las democracias y la presencia de gobiernos
comprometidos con la reducción de las desigualdades sociales– la cobertura universal
ha pasado a constituir una preocupación de todos los gobiernos y todos los países
de América del Sur llevan adelante iniciativas para alcanzarla. La segmentación del
sistema con distintas coberturas es destacada como un problema por la mayoría de
los países en los documentos presentados.
Los caminos para el alcance de la universalidad en salud todavía son diversos.
Se observan dos principales tendencias para la universalización en la región, con
distintas repercusiones sobre el derecho a la salud. Por una parte, garantizar la co-
bertura por medio de seguros diversificados, en general con paquetes heterogéneos
y dirigidos a distintos grupos poblacionales, segmentados por alguna característica
específica o por nivel de ingreso. Por otra parte, prosperan iniciativas de construc-
ción de sistemas únicos, públicos y universales con la ampliación de la cobertura
del sistema público e integración de las redes de provisión de servicios de salud del
Ministerio de Salud y del seguro social.
Financiamiento en salud
La protección social en salud está vinculada al modelo de financiamiento

en salud del país, que a su vez es determinante de la universalidad en todas sus
dimensiones de cobertura: amplitud, profundidad y nivel (OMS, 2008). Cuando
analizamos la financiación, es necesario preguntar: ¿Cuál es la proporción de la po-
blación cubierta por el esquema público de protección a salud? ¿Qué proporción de
los servicios de salud personales y colectivos necesarios está cubierta públicamente?
¿Cuál es la proporción de los gastos públicos en el total de gastos en salud en el país?
Al cotejar los modelos de financiación en salud en los doce países de la Unasur
presentados en este libro, no es posible responder a cada una de estas preguntas, pues
las informaciones sobre financiación de la salud aún no son plenamente conocidas
en los países. A pesar de ello, podemos hacer algunas aproximaciones que, aun
cuando nos muestran que estamos lejos de la universalidad, también nos indican
que hemos avanzado, alcanzando proporciones cada vez más amplias de segmentos
poblacionales cubiertos, como se evidenció en el análisis de la protección social en
salud en la sección anterior.
Hay dificultades en los países para contabilizar de modo sistemático los gastos
nacionales en salud. En general, la información primaria sobre el gasto en salud es
fragmentada, no consolidada en un sistema de cuentas nacionales de salud, y existen
diferentes relevamientos y fuentes de información que conducen a estimaciones
inconsistentes. Esta dificultad es más importante en el relevamiento de los gastos
privados en salud, especialmente para conocer los gastos en salud de los hogares, lo
que exige la realización de encuestas nacionales de hogares específicas para la salud,

que no siempre se realizan con periodicidad. Existen algunas iniciativas recientes
de los países para mejorar estos datos. Por ejemplo, el Ministerio de Salud de la
Nación en Argentina realizó en 2004/2005 un relevamiento con encuestas sobre
utilización y gasto de salud de los hogares, que repitió en 2010, lo que permite
evaluar su evolución.
En los últimos años, la OPS ofreció asistencia técnica a los países para la prepara-
ción de estudios sobre el gasto nacional y la financiación en salud y para el desarrollo
de cuentas nacionales en salud. Asimismo, mantiene bases de datos regionales con
información sobre el gasto nacional de salud y sobre el comercio internacional de
bienes y servicios relacionados con la salud (OPS, 2003). Como resultado de estos
esfuerzos, diversos países disponen de informes sobre cuentas nacionales en salud,
que sin embargo, no siempre son actualizados o realizados de forma rutinaria. La
falta de información fidedigna resulta en estimaciones dispares entre diversas fuen-
tes, o incluso entre publicaciones de una misma organización para distintos años,
como es el caso de las Estadísticas Mundiales de Salud de la OMS. La ausencia de
relevamiento de información sistemático y periódico dificulta el seguimiento de las
reformas y el monitoreo efectivo de la evolución de las coberturas.
Además, la definición de qué es gasto privado y qué es gasto público en salud
puede ser distinta entre los diferentes países. Por una parte, hay cuestiones de falta
de claridad conceptual acerca de qué es público o privado. Un ejemplo de esta situa-
ción es cuando se considera a las cotizaciones obligatorias para la previsión social
como gastos de los hogares y, por lo tanto, se las contabiliza como gastos privados,
cuando en realidad constituyen gastos públicos. Por otra parte, la definición no
es sencilla debido a las diversas combinaciones público-privado que caracterizan a
nuestros sistemas de salud, con subsidios públicos a esquemas privados, superpo-
siciones de coberturas y uso de servicios privados y públicos, principalmente por
parte de segmentos de la población de ingreso más elevado.
El Cuadro 5 sintetiza las informaciones de los países sobre la composición del
gasto en salud y sus fuentes de financiación. Es importante alertar que la posibilidad
de comparación entre los países es limitada debido a la carencia de datos confia-
bles, como ya mencionamos, y por diferencias en la contabilización de los gastos.
En algunos países se consideran solo gastos en servicios de salud y en otros suelen
incorporarse otros componentes, como la formación en salud o la investigación.
Como se señaló anteriormente, el modelo de financiamiento es inseparable
del modelo de protección en salud, que en general, en nuestros países, es segmen-
tado con combinaciones de coberturas con afiliación y recursos provenientes de
cotizaciones para la seguridad social, recursos fiscales y pagos de bolsillo –directos al
prestador en el acto del uso, o indirectos en la forma de primas a seguros privados
e instituciones de medicina prepaga.
Cuadro 5 – Financiamiento en salud en los países suramericanos
País Financiamiento: participación en el PIB, composición del gasto en salud y fuentes

Gasto total en salud: según diferentes estimaciones, el gasto total en servicios de salud en Ar-
gentina, medido como porcentaje del PIB, para el año 2009 se ubica entre el 8,6% y 9,4%.
El gasto público en salud, sumado al de la seguridad social, tiene participación promedio, del
orden del 4,8% del PBI, destacándose 2009 como el año de mayor participación con el 6,2%,
mientras que 2003 y 2004 registran la menor relevancia con el 4,3% y 4,2%, respectivamente.
El gasto público en salud, incluyendo la seguridad social, representa aproximadamente el 70%
del gasto total en salud.
Argentina
Gasto privado en salud: entre el 35% y el 28% de gasto de bolsillo.
Fuentes: Atención Pública de la Salud: rentas generales y créditos internacionales. Obras Sociales
Nacionales: aportes del trabajador (3% del salario) y del empleador (6% del salario). PAMI-INSS-
JP: aportes de los trabajadores en actividad (5% del salario, 3% aporte personal y 2% patronal);
el aporte de los pasivos, que varían entre 6% y 3% de sus ingresos; y contribuciones del tesoro
nacional.
Gratuidad de los servicios públicos.
Los gastos totales en salud como proporción del PIB en 2008 fueron de 4,6%, correspondiendo
el 1,8% al gasto público en salud, el 1,3% al gasto de la Seguridad Social en salud y el 1,5% al
gasto privado en salud.
Gastos en salud 2008: subsector público 42%, subsector Seguridad Social 28%, subsector privado
Bolivia
30%.
Gratuidad: en la Constitución se menciona que el sistema único de salud será gratuito, pero hasta
el 2011, la población no beneficiaria de los seguros SUMI y SSPAM realiza pagos por atención
médica en los establecimientos públicos de salud.
Los gastos totales en salud como proporción del PIB en 2008 fueron de 8,4%.
La financiación pública en salud es 3,67% del PIB, con participación del Gobierno Federal (1,67%),
los estados (0,93%) y municipios (1,07%).
Esto corresponde a 56% de gastos privados y 44% gastos públicos en salud
Brasil Fuentes: El SUS se financia por las tres esferas de gobierno: la Unión cubre 44,8% de los gastos
con acciones y servicios de salud, los estados 25,6% y los municipios 29,6% (2008).
Las fuentes de financiación federal son tributaciones sociales, tales como la Contribución para el
Financiamiento de la Seguridad Social (Cofins) (35%), Contribución sobre el Lucro Líquido de las
empresas (CSLL) (35%) y fuentes fiscales (20%). Gratuidad de los servicios públicos
En gasto total en salud significó para el año 2007 el 6,6% del PIB. El aporte público total corre-
spondió al 56% del financiamiento total y el aporte privado alcanzó un 44% (2006).
Fuentes públicas: i) aporte público o fiscal directo (26%) a partir de la recaudación de impuestos
generales (aportes municipales y del Gobierno Central) ii) aporte público indirecto (30%) –cotiza-
ciones obligatorias que efectúan los trabajadores y las empresas (2006).
Chile Fuentes privadas: i) aportes directos (40%) –gastos de bolsillo de las personas con copagos de la
atención médica asociada a los planes de salud de las ISAPRE y de FONASA, gastos en medica-
mentos y pagos de atención particular y ii) aportes indirectos (4%) –cotizaciones adicionales
voluntarias de los afiliados a ISAPRE para mejorar la cobertura de su plan de salud y pago de las
primas de seguros privados de salud.
Hay copagos de las atenciones médicas de ISAPREs y de FONASA.
El gasto total en salud está entre 7% (2010) y 6,4% del PIB (2009). El gasto público corresponde
a 84% del gasto total en salud y el gasto privado a 16% del gasto total en salud (2009).
Fuentes: régimen contributivo – cotizaciones de empleadores (8,5%) y empleados (4%) sobre
el salario mensual, pensionados cotizan con 12% del ingreso; régimen subsidiado – recursos
Colombia fiscales nacionales transferidos a departamentos y municipalidades, recursos propios de las
esferas subnacionales y 1,5 puntos de la cotización de los afiliados al régimen contributivo, que
son trasladados a la subcuenta de Solidaridad del FOSYGA para contribuir a la financiación de los
beneficiarios del régimen subsidiado.
Hay copagos.
Cuadro 5 – Financiamiento en salud en los países suramericanos (cont.)

El gasto total en salud es de 8,5% del PIB.
El gasto público es de 4,5% del PIB, correspondiendo a 52% del gasto total en salud.
El gasto privado representa el 48% del gasto total en salud
Fuentes: para el Sector Público, impuestos generales y específicos y cotizaciones a los seguros
Ecuador
sociales públicos. Para el sector privado, primas a algún tipo de seguro privado, copago por ser-
vicios asegurados, pago directo por servicios prestados, pagos complementarios (medicamentos
insumos), primas al seguro de accidentes de tránsito.
Gasto público en salud (2007): 5,3% del PIB, lo que correspondería a 73% de gasto público.
Gasto privado en salud (2010): 2,0% del PIB, lo que correspondería a 27% de gasto privado (OPS,
2011).
Fuentes: los ingresos provenientes de impuestos generales y las contribuciones a la seguridad
Guyana
social constituyen la mayoría de la financiación de salud. El financiamiento público a través de
donaciones externas representa una importante fuente de financiamiento. En 2009, los recursos
de donaciones externas correspondieron a 48% de los gastos en salud. 12% de los gastos son
gastos de bolsillo. Hay copagos en servicios públicos.
Gasto total en salud: 7,4% del PIB (2009).
Gasto público en salud: 3,4% del PIB, lo que corresponde a 46% del gasto público.
Paraguay
Gasto privado en salud: 4,0% PIB, lo que corresponde a 54% de gasto privado.
Para el año 2010, el gasto total en salud corresponde a 5,2% del PIB, con participación en el PIB
del gasto público de 2,9% y del gasto privado de 2,3%. Los gastos públicos correspondieron a
55,8% del total de gastos en salud y los gastos privados a 44,2%.
Las fuentes públicas incluyen: fuentes, nacionales, provinciales/departamentales, municipales,
Perú impuestos generales y cotizaciones a la seguridad social. Las fuentes privadas corresponden a
gasto de bolsillo (75%) y a primas de seguros privados. En 2005, los recursos para el financia-
miento de la atención a la salud provinieron 30,7% del gobierno, 34,2% de los hogares y 30,5%
de los empleadores.
Cobro de los servicios públicos para los no asegurados.
El gasto total en salud en 2006 representó 8,5% del PIB. La distribución de gastos públicos y
privados en el gasto total en salud fue de 42,6% del sector público, 53,8% del sector privado y
3,6% de organizaciones no gubernamentales.
Suriname
Fuentes: Los recursos del sector salud provienen del Ministerio de Hacienda, 37,5%, seguido por
el aporte de empresas particulares con 34,1%, y de pagos directos de bolsillo 20% (2006).
Hay copagos en los servicios públicos
Gastos totales en salud: 7,5% del PIB (2008), correspondiendo a 63,8% de gastos públicos y al
36,2% gastos privados.
Fuentes: Para los gastos públicos, las principales fuentes son los impuestos generales y depar-
tamentales (40%) y la Seguridad Social (57%). Los recursos de la Seguridad Social provienen de
contribuciones de los empleadores (40%), contribuciones de los empleados (36%) y transferen-
Uruguay cias del Gobierno (19%). Los gastos privados corresponden a los gastos de hogares con prepagas
(52%), copagos (13%) y gastos de bolsillo directos (34%).
El cambio en el modelo de financiamiento del sistema de salud con la creación del SNIS se reflejó
en los resultados de las Cuentas Nacionales de Salud 2005-2008, con incremento del financia-
miento público vía impuestos y seguridad social y disminución del gasto privado de los hogares y
de la brecha del gasto per cápita entre públicos y privados, mejorando la equidad.
Cuadro 5 – Financiamiento en salud en los países suramericanos (cont.)

El financiamiento público de los programas sociales y, por lo tanto, el de salud, se ha elevado
considerablemente en los últimos años. A los recursos asignados por vía presupuestaria se han
sumado los aportes procedentes de los ingresos petroleros extraordinarios.
Para el 2003, la Nación invertía alrededor del 3,4% del PIB en salud, gasto que se ha incremen-
tado considerablemente luego de ese período, estimándose en algunos casos incrementos de
casi un 100%.
Dentro del gasto público en salud, el 61% corresponde al Ministerio del Poder Popular para la
Salud, 21% al Fondo de Salud del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales y el restante 18%
Venezuela
a diversos aportes a servicios de salud y aseguramiento de diversos órganos de la administración
pública nacional.
La participación del aseguramiento privado no se puede subestimar en el país; un porcentaje
corresponde a las primas de seguros privados canceladas por órganos, entes y empresas del
Estado, que por convenciones colectivas cubren a sus trabajadores con este tipo de pólizas.
Gratuidad de los servicios públicos: La Constitución concibe la salud como un derecho, por lo
tanto, no existe la figura de pagos o copagos dentro del SPNS; reglamentación expresa prohíbe
cobrar por cualquier servicio de salud en los establecimientos públicos.
Fuente: elaboración propia a partir de las informaciones dos capítulos 2 a 13 de este libro y OPS, 2011 Indicadores y
Datos Básicos.
La participación de los gastos totales en salud en el PIB en nuestros países es muy

diversa, variando del 4% al 9% (Cuadro 5 y Tabla 1). Consideradas las limitaciones
de los datos disponibles, es difícil delinear una tendencia general de su evolución re-
ciente. Para este análisis, tomamos como base las Estadísticas de Salud divulgadas por
la OMS (2011), que aun con reticencia, ofrecen datos de diversos años, permitiendo
una comparación a lo largo del tiempo (Tabla 1). En siete países, el gasto en salud
entre 2000 y 2008 no acompaña la evolución del PIB lo que implica una reducción
de su participación en el PIB. En algunos casos, como informa el Ministerio de
Salud Pública del Uruguay, aun con un aumento sustantivo de gastos públicos en
el período, la menor participación de los gastos en salud en el PIB ocurre debido a
un ritmo más intenso del crecimiento económico del país. Hay que recordar que el
gasto en salud en América Latina es muy procíclico, por lo que es vulnerable a las
crisis económicas, con ajustes postcrisis con cierto rezago (Sojo, 2011).
La composición del gasto en salud informa sobre el nivel de cobertura del
financiamiento público y constituye una de las dimensiones de la universalidad
(OMS, 2008). En la mitad de los países de Suramérica, la participación del gasto
público en el total de gastos en salud no alcanza al 50%, lo que es preocupante. A
pesar de ello y de que la participación privada permanezca elevada, se observa un
aumento de la participación pública en nueve de los doce países para el periodo
2000-2008 (Tabla 1), lo que señala una tendencia de mejora en la cobertura pública
en la región.
Entre los gastos privados en salud, es elevada la participación de pagos directos
de bolsillo en el acto de la utilización, principalmente para la compra de medi-
camentos, correspondiendo a un 50% a 97% de los gastos privados en los doce

países (OMS, 2011). Esto evidencia una importante brecha de equidad, pues estos
gastos son altamente regresivos, con más impacto sobre los estratos poblacionales
de ingresos más bajos. Lo que indica que, además de la necesidad de mejorar la
cobertura pública de la asistencia farmacéutica, urge emprender acciones concer-
tadas entre los países de la región frente a los productores de insumos (industria
de equipamiento y farmacéutica) para reducir los precios de los medicamentos y
garantizar el acceso.
Tabla 1 – Gasto en salud en los países suramericanos, Estadísticas Mundiales de Salud
de la OMS, 2000 y 2008
Gasto total en salud % del PIB % Gasto privado en salud

Países
2000 2008 2000 2008
Argentina 7,7 7,4 52,1 42,7
Bolivia 6,1 4,5 39,9 30,8
Brasil 7,2 8,4 59,7 56,0
Chile 6,6 7,5 47,9 56,0
Colombia 6,8 5,9 19,1 16,1
Ecuador 4,2 5,7 68,8 54,0
Guyana 5,5 8,1 15,5 12,3
Paraguay 9,2 6,0 59,9 59,9
Perú 4,7 4,5 41,3 40,6
Suriname 8,0 7,2 51,2 52,6
Uruguay 11,2 7,8 45,4 36,9
Venezuela 5,7 5,4 58,5 55,1
Fuente: OMS, 2011. Estadísticas Mundiales de Salud 2011.
El gasto público en salud como proporción del PIB en Suramérica varía entre
1,8% y 4,8%, lo que puede considerarse bajo o muy bajo en comparación con sis-
temas de salud que alcanzaron cobertura pública universal en países desarrollados
de industrialización avanzada. Otros datos de la Cepal que examinan la evolución
media del gasto público en salud en 21 países de América Latina y el Caribe indican
una participación media en el PIB de 3,39% en 2005, con bajo incremento desde
1990, cuando correspondía a 3,06% (Sojo, 2011).
Como se puede observar en la Tabla 2, los países de Europa occidental garanti-
zan cobertura pública universal en salud por medio de sistemas nacionales de salud,
también intitulados servicios nacionales de salud, que en Suramérica denominamos
Sistema Único de Salud (SUS), o por medio de seguros sociales de salud. En estos
países de cobertura pública universal, la participación del gasto público en los gastos
totales de salud es de 70% a 85%, con participación del gasto público en el PIB de
7% a 9% (Tabla 2).
A pesar de que las realidades económicas, sociales y políticas son muy distintas
y no permiten comparaciones, la confrontación con estos datos de participación del
gasto público en salud en países con sistemas universales indica que, considerada la
producción de riqueza nacional, nuestra inversión pública en salud es muy baja. Para
el alcance de la universalidad con equidad necesitamos aumentar drásticamente la
financiación pública de la salud en nuestros países. En este sentido, se puede decir
que, las barreras a superar son más políticas que económicas, pues es en la arena
política donde se procesa la pugna por la distribución de recursos entre los sectores.
Tabla 2 – Gasto en salud y coberturas del sistema público de salud de países seleccio-
nados, 2009
Cobertura
Gasto Gasto público Modelo de
Gasto total en pública en
Países público en en salud protección social
salud % PIB salud
salud % PIB % gasto total en salud
% población
Alemania 11,6 8,9 76,9 89,6 Seguro social
Austria 11,0 8,5 77,7 98,0 Seguro social
Bélgica 10,9 8,2 75,1 99,0 Seguro social
Seguro nacional de
Canadá 11,4 8,0 70,6 100,0
salud
Dinamarca 11,5 9,8 85,0 100,0 SUS
España 9,5 7,0 73,6 99,5 SUS
Seguros focalizados en
EUA 17,4 8,3 47,7 27,3
pobres y mayores
Francia 11,8 9,2 77,9 99,9 Seguro social
Combinación de seguros
Holanda 12,0 7,5 62,3 62,1
– social y privado
Italia 9,5 7,4 77,9 100,0 SUS
Noruega 9,6 8,1 84,1 100,0 SUS
Portugal 10,1 7,0 65,1 100,0 SUS
Reino
9,8 8,2 84,1 100,0 SUS
Unido
Suecia 10,0 8,2 81,5 100,0 SUS
Fuente: OECD Health Data, 2011.
Una de las dificultades para ampliar el gasto público en salud está en la baja
carga tributaria de nuestros países. En comparación con otras regiones del mundo,
como se puede observar en el Gráfico 1, elaborado por Ana Sojo con datos de la
Cepal, la carga tributaria en América Latina es solo cerca de 17% del PIB, mientras
en los países de la OECD es, en promedio, 36%, lo que restringe la posibilidad de
intervención estatal en salud en nuestra región (Sojo, 2010). En América Latina, la
composición de la carga tributaria entre recaudación de la seguridad social (3% del
PIB), carga tributaria directa correspondiente a impuestos sobre la renta y patrimonio
(4,7% del PIB) y carga tributaria indirecta correspondiente a impuestos de valor
agregado sobre el consumo de bienes y servicios (9,7% del PIB) indica regresividad
en la tributación (Gráfico 1). Los impuestos sobre el consumo tienen características
regresivas pues cargan igualmente a todos los ciudadanos, independientemente de
su nivel de ingreso. En América Latina es muy elevada la participación de estos
impuestos (55%) en la carga tributaria. En contraste, en los países de la OECD los
impuestos sobre el consumo corresponden al 32% de la carga tributaria.
Considerando la alta regresividad de nuestros sistemas tributarios, que acen-
túa las desigualdades, simultáneamente al aumento de recursos públicos para la
salud, es necesario construir un sistema tributario y fiscal más justo que permita
más equidad y un aumento substancial en el volumen de recursos, como destaca
Fleury (2011). Las condiciones financieras no pueden ser tomadas como un dato
a priori, ineluctable. La universalización nos es prisionera de una elección trágica
entre derechos y restricciones financieras, argumenta Fleury (2011), pues la pugna
por derechos igualitarios exige nuevas reflexiones sobre las formas de recaudación
y asignación de los recursos públicos. “El paso siguiente que tanto sanitaristas como
juristas deberán tomar como parte de la trayectoria de la universalidad de la salud es, por
supuesto, la discusión de las finanzas públicas, no como límite, pero como expansión de la
esfera pública igualitaria” (Fleury, 2011: 2687).
Gráfico 1 – Comparación internacional de la carga tributaria en % del PIB por tipo

de fuente, 2010
45%
40,6
40%
36,3
35%
11,4
30% 9,3
26,4
25%
12,7 6,8
11,7
20%
17,5
4,6
15,0 3,0
15% 0,8
16,5
10% 7,2
15,3 15,0 9,7
5%
7,0
4,7
0%
OCDE (30) Unión Europea (15) Estados Unidos Sudeste asiático (6) América Latina (19)
Carga tributaria directa Carga tributaria indirecta Carga seguridad social
Fuente: datos de Cepal, 2006. Gráfico extraído de: Sojo A. Desafíos de la protección social para la cohesión social y
pacto de cohesión social. 2010.
Universalidad, Integralidad y Equidad – Desafíos para

los Sistemas de Salud
Universalidad
El Consejo de Salud Suramericano (Unasur Salud) defiende la Salud como de-
recho fundamental del ser humano y de la sociedad y componente fundamental del
desarrollo humano. Pretende consolidar Suramérica como un espacio de integración
que contribuya a la salud para todos y al desarrollo y ha asumido la universalidad
como uno de los rasgos fundamentales que debe caracterizar a los sistemas de salud.
La universalidad ha ganado relevancia gracias a las experiencias exitosas de
construcción de sistemas universales de salud. Como lo señala Roemer (1991) los
sistemas universales parecen ser el mejor modelo para proteger y promover la salud
de la población. Esto implica una combinación de ampliación de la cobertura
poblacional, el espectro de los servicios ofrecidos y el financiamiento público que
preferiblemente debe provenir de los impuestos generales.
En América Latina, los mayores avances en materia de universalidad con inte-
gralidad y equidad están representados por los Sistemas Únicos de Salud (SUS) –con
los ejemplos de Cuba y Brasil, y que se pretende poner en marcha en países como
Venezuela, Bolivia y Ecuador. Esos países plantean en sus constituciones la creación
de sistemas públicos universales. Los sistemas públicos universales se caracterizan
por una modalidad organizativa con rectoría del Ministerio de Salud e intervención
de las tres esferas territoriales del Estado (federal, departamental, municipal) para
integrar todas las funciones del sistema, que van desde la definición de políticas
hasta la prestación de servicios, con financiamiento que proviene de los impuestos
generales de la Nación y reforzando el principio de la integralidad, garantizando
desde la promoción hasta la rehabilitación de la salud.
Sin embargo, a pesar de que la universalidad y la prestación pública de servicios
es más eficiente (Basu et al, 2012) y es imprescindible para garantizar el derecho
a la salud y la mejor estrategia hacia la equidad, las reformas impulsadas por los
organismos financieros internacionales en los noventa, desarrollaron con fuerza
la noción de “aseguramiento” proponiendo seguros diferenciados para grupos
poblacionales específicos y diversos países de la región han acogido la propuesta
de “aseguramiento universal” y “pluralismo estructurado”. En esta concepción, la
cobertura poblacional universal es resultante de la suma de diversos modelos de
aseguramiento, con coberturas parciales de servicios, que varían en cada país depen-
diendo de factores tales como aportes y nivel de renta de los grupos poblacionales,
carga de enfermedad, costo beneficio, etc. Desde esa perspectiva, es importante
aclarar la diferencia entre “aseguramiento universal” y “sistema público universal de
salud” porque existe cierta confusión. Los “sistemas públicos universales de salud”
nacen de una concepción colectiva y de derecho ciudadano, del derecho humano
a la salud, son la expresión del “pensamiento colectivo y de la medicina social”,

mientras que el “aseguramiento” surge de una concepción individual, donde cada
persona debe afiliarse y cotizar o demostrar su condición de pobreza para recibir
un subsidio para el pago de las primas. Estas modalidades de aseguramiento no
tienen similitudes con los sistemas sociales de aseguramiento europeos, donde se
consigue la universalidad combinando esquemas de aseguramiento a la población
trabajadora, con beneficios que se extienden a toda la población dando paso al
aseguramiento universal. La realidad de América Latina es diferente, predomina el
trabajo informal y precario, sin seguridad social.
Otra dimensión importante es la relacionada con la cobertura que alcanzan
estos sistemas. En los “sistemas públicos universales de salud” la cobertura es total,
tanto en términos de población como de servicios, no clasifica ni restringe, pues
todo lo que existe en el sistema está disponible para todos, siguiendo, por supuesto,
criterios de racionalidad basados en las necesidades de las personas y definiendo
claramente los mecanismos y puertas de entrada para el acceso a cada nivel de
atención. En el caso del aseguramiento, que puede denominarse “universal”, pues
en algunos sistemas cubre nominalmente a toda la población, en general no abarca
todas las prestaciones sino una serie de paquetes básicos o pisos mínimos, diferen-
ciados conforme al aporte o nivel de ingreso de los grupos poblacionales, por lo
que la universalidad, en este caso, no se concretiza. Además, al estar enfocado en
una perspectiva individual de la asistencia médica, el aseguramiento tiende a con-
centrar los servicios en la atención individual y en áreas urbanas y no como una
verdadera red presente en el territorio, descuidando las labores de la salud pública,
de la promoción de la salud y la acción sobre su determinación social y sumando a
la barrera económica, las barreras geográficas y culturales.
En cuanto al financiamiento, el “sistema público universal de salud” se sostie-
ne con las contribuciones de toda la sociedad a través de sus impuestos (sobre la
renta y consumo), que van al Tesoro General de la Nación y, mediante el esfuerzo
dedicado a la producción, al desarrollo de la cultura, al cuidado de la familia y otros
aportes no tangibles o expresados en valores distintos al monetario. Es un sistema
intrínsecamente solidario, donde el acceso a los servicios es determinado por las
necesidades en salud y no por el monto de la contribución individual. Además, se
entiende que el aporte a la salud supera la simple cuestión del dinero, pues muchas
personas, aparte del pago de impuestos, aportan también cumpliendo funciones
imprescindibles para el mantenimiento de la vida y, por ende, de la salud.
En el caso de cotizaciones para los seguros, al final, quien paga por la salud de
los asegurados son todos los ciudadanos. Muchas veces pareciera que es el empleador
quien asume o comparte este gasto, como inversión en la salud de sus trabajadores,
pero a la larga es la sociedad entera la que sustenta esos aportes al convertirse en
consumidora y pagadora de los bienes y servicios producidos por las empresas, que
multiplican los costos reales de lo que producen, obteniendo ganancias que supe-
ran con creces sus gastos de producción, incluido lo que destinan a salud y a otros
compromisos de función social. A pesar de esto, es común que élites trabajadoras
en la mayoría de los países latinoamericanos se resistan a perder los beneficios del
aseguramiento que generalmente es expresión de sus reivindicaciones de clase y se
rehúsen a ser acogidas por un sistema único y universal que garantice la salud de
toda la población, independientemente de su rol en la sociedad. Se dan entonces,
alrededor de los sistemas universales y públicos, grandes contradicciones que ex-
presan los intereses particulares de determinados grupos sociales; el más notable
de ellos es representado por el “complejo médico industrial” y sus inversiones en
salud, pero incluso sectores de marcado compromiso histórico con la lucha por la
justicia e igualdad se enfrentan en algunos países a los intereses generales de los
pueblos, que pujan por defender la universalidad de sus derechos. Por supuesto,
estas contradicciones, que deben resolverse en el seno de la propia sociedad, ilustran
la dimensión histórica de cómo el sistema de salud constituye una arena de poder,
de pugnas distributivas y, simultáneamente, un espacio posible para construir una
nueva sociedad y un nuevo Estado.
Integralidad
Un segundo rasgo que debe caracterizar los sistemas de salud es la integralidad.
Tal como se señalara anteriormente, muchas veces se habla del derecho a la salud
entendiéndolo más como el derecho a la atención a la enfermedad y, eventualmente,
como el cuidado del bienestar físico y mental de las personas, y se pierde de vista
que el derecho a la salud forma parte del derecho a la vida, comprendida esta en
toda la dimensión de la existencia humana dentro de un espacio que va más allá
de lo individual: la persona en su entorno familiar, comunitario, como parte de la
naturaleza y el universo. Visto de este modo, no es posible lograr un buen estado
de salud en la población sin las labores de promoción y de acción sobre la determi-
nación social de la salud. Tampoco puede concebirse la integralidad sin dar cabida
a los cursos de la vida, a la interculturalidad, al rescate de la medicina tradicional
de los pueblos, junto con procesos para mejorar la calidad y la organización de los
servicios salud en verdaderas redes, desde el espacio comunitario y familiar, hasta
los centros de especialización.
La intersectorialidad es imprescindible para el alcance de la integralidad, pues
para la promoción de la salud es necesario incidir sobre los determinantes sociales,
lo que requiere acción intersectorial. Se debe dejar de lado la idea que el sector
salud es el centro de las coordinaciones con otros sectores. Lo que se requiere es
una articulación permanente en la cual el sector salud se constituya en una for-
taleza para las demás áreas del desarrollo social, que otros sectores la convoquen
como eje para el avance de las políticas sociales e incluso para la discusión de las
grandes políticas macroeconómicas y de desarrollo que se definen por el Estado

y la sociedad.
En resumen, y como lo plantea la OMS en su Informe de 2008 (OMS, 2008:28s),
la universalidad de un sistema de salud involucra las dimensiones de amplitud,
universalidad y nivel de cobertura:
i) la amplitud de la cobertura poblacional por fondos públicos solidarios (cotiza-
ciones para seguros sociales e impuestos), es decir, la proporción de la población
que goza de protección social en salud;
ii) la profundidad de la cobertura, esto es, la garantía de la gama de servicios re-
queridos en respuesta a las necesidades de salud individuales y colectivas para
garantizar una atención integral;
iii) y el nivel de cobertura del financiamiento público, o sea, la participación de
los gastos públicos en el total de gastos en salud en el país (OMS, 2008:28s).
Cuanto más amplia es la proporción de gastos públicos y menor la participa-
ción de pagos directos de bolsillo que son altamente regresivos, más extensa la
cobertura: más universal.
La integralidad de la atención es un componente de la cobertura universal; si
no se la garantiza, la amplitud de la universalidad estará comprometida. La equidad
en el acceso a los servicios de salud, a su vez, es dependiente de la amplitud y del
nivel de la universalidad. Cuanto mayor es la proporción de población cubierta
por aseguramiento público y la proporción de gastos públicos en el conjunto de
los gastos en salud, tendencialmente mayor será la equidad en el acceso a servicios
de salud en conformidad con las necesidades de salud para los distintos grupos
poblacionales, independientemente de su nivel de ingreso. Desde esa perspectiva,
universalidad, integralidad y equidad son interdependientes.
Equidad
En 1991, Margareth Whitehead, produjo un texto fundamental para la investi-
gación en el campo de la equidad en salud. La autora distinguió entre desigualdades
que pueden ser injustas y aquellas que no lo son porque no presentan una relación
causal con las diferencias de clase o no son el producto de una intervención hu-
mana. La equidad en salud se refiere a la idea de que todos los individuos de una
sociedad deben tener la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial de
salud; en ese sentido, la acción hacia la equidad en salud pone el acento en la
reducción de las diferencias innecesarias, evitables e injustas denominadas “ine-
quidades en salud” (Whitehead, 1991; Evans et al, 2000; Braveman y Gruskin,
2003). Las teorizaciones de Whitehead abrieron la vía para una investigación más
profunda de lo que se llamará, a fines de los años 1990, determinantes sociales
de salud (Ruiz, 2011).
La equidad en salud puede ser entendida en dos grandes dimensiones con de-
terminaciones distintas: i) equidad en el estado de salud y ii) equidad en la atención
a la salud (Travassos, 1997). La equidad en el estado de salud implica que todos
los ciudadanos tengan la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial
de salud y corresponde a la inexistencia de diferencias/desigualdades evitables en
los riesgos, morbilidad y mortalidad entre grupos poblacionales. Es socialmente
determinada y su superación va más allá de las fronteras del sistema de servicios de
salud, comprometiendo al desarrollo de políticas sociales y económicas integradas
y a la acción intersectorial.
Los grados de equidad en el acceso y uso de servicios de salud, a su vez, están
determinados por los modelos de financiamiento de los sistemas y de protección
social en salud (Sojo, 2011). La equidad en el acceso a los servicios de salud puede
definirse como la igualdad de acceso y uso de servicios de salud para quienes posean
iguales necesidades de salud, independientemente de su capacidad de pago. Está re-
lacionada a características del sistema de salud y de la protección social en salud y es
dependiente de la vigencia de los principios de solidaridad y justicia social. En síntesis:
“[...] las desigualdades en salud reflejan fuertemente las desigualdades sociales, y,
debido a la relativa efectividad de las acciones en salud, la igualdad en el uso de
los servicios de salud es condición importante, pero no suficiente, para disminuir
las desigualdades existentes entre los grupos sociales en el enfermarse y morir.”
(Travassos, 1997).
Las desigualdades sociales en América del Sur, así como en toda América
Latina, son profundas, con altísimas disparidades en salud debido al gran número
de muertes tempranas prevenibles en los estratos más desfavorecidos. El índice de
Gini1 y la razón de ingresos entre los grupos poblaciones más ricos y los más pobres
en nuestros países son de los más elevados del mundo.
La mayoría de nuestros países presenta un índice de Gini superior al 0,500
(Tabla 3), lo que indica un elevado grado de desigualdad económica. Uruguay y
Venezuela se destacan por presentar los índices más bajos, es decir, de menor desi-
gualdad. Para comprender la intensidad de las desigualdades en nuestra región, se
puede realizar una comparación con los países europeos. Por ejemplo en España,
en 2010, el índice de Gini era 0,317. O sea, aun con los efectos de la reciente crisis
económica, España permanece con desigualdades muy por debajo de las magni-
tudes encontradas en nuestros países. Los países escandinavos, como por ejemplo
Dinamarca (0,248), y los del este europeo, como la República Checa (0,246), son
los menos desiguales (OECDstat, 2012).
Aun con estas desigualdades profundas en Suramérica, se observó entre 1999 y
2010 una reducción de las desigualdades de ingreso (medidas por el índice de Gini)
en nueve de los diez países con datos presentados en la Tabla 3.
Otro indicador muy ilustrativo de estas desigualdades es la razón entre el in-

greso del 20% más rico y el 20% más pobre de la población. En algunos países de
Suramérica alcanza más de 20 veces, mientras que en Canadá, por ejemplo, esta
razón es de apenas 5 veces. Según estos indicadores Colombia, Bolivia y Brasil son
los países más desiguales; Uruguay y Venezuela los menos desiguales (Cepal, 2011).
Sin embargo, los esfuerzos recientes para reducir la pobreza tuvieron efectos positivos
y se observa una tendencia de reducción de la concentración del ingreso en todos
los países de Suramérica, como se puede observar en la Tabla 3.
Tabla 3 – Indicadores de desigualdades sociales en Suramérica
Índice de Gini1 Razón de ingreso 20% superior/ 20% inferior2

Países
1999* 2010* 2005-2007 2006-2009
Argentina** 0,539 0,509 14,7 12,3
Bolivia 0,586 0,565 22,4 21,9
Brasil 0,639 0,576 19,4 17,4
Chile 0,564 0,524 13,8 13,6
Colombia 0,572 0,578 26,6 24,6
Ecuador** 0,526 0,485 17,2 12,9
Guyana … … … …
Paraguay 0,558 0,533 16,9 15,0
Perú 0,525 0,458 15,4 13,5
Suriname … 0,550 … …
Uruguay** 0,440 0,422 12,0 8,6
Venezuela 0,498 0,394 10,0 10,0
Fuente: 1Cepal 2011. Estadísticas para América Latina y Caribe 2011. 2OPS, 2011.
* Último año disponible; ** Índice de Gini de la población urbana
Estas profundas desigualdades económicas y sociales impactan en la salud

produciendo importantes iniquidades con brechas en la mortalidad y morbilidad
de los diferentes estratos sociales, con muertes en edades más tempranas en los
grupos de estratos socioeconómicos de ingresos más bajos. En las presentaciones
de la mayoría de los países se indican inequidades en salud de género, entre et-
nias, áreas geográficas y territorios. No obstante, las inequidades sociales en salud
entre grupos de estratos de ingresos distintos son abordadas muy tímidamente o
no se mencionan.
La promoción de la equidad en salud es condicionada por la intensidad y las
posibilidades de participación social en salud. Los sistemas de salud se distinguen
también por el grado de participación social que propician. De una u otra manera,
el tema de la participación social aparece visible en casi todas las propuestas de
reformas de sistema de salud, bajo distintos términos.
La experiencia suramericana demuestra que la participación es básicamente un

problema de poder, de capacidad real de las organizaciones sociales para decidir. La
participación, la redistribución del poder y la capacidad de decisión son factores
claves para una verdadera participación transformadora de los sistemas de salud.
Desde esa perspectiva, la construcción de una nueva institucionalidad de gestión
hace imprescindible comprender los planteos de las personas en su entorno coti-
diano, como lo expresan los pueblos originarios:
“Como base de la vida, de la economía, de la política, avanzaremos en la construc-
ción del ejercicio directo de la soberanía desde nuestras comunidades, para construir
la unidad, la responsabilidad y el bien común, el Vivir Bien para todas, todos […].
A las comunidades nos toca generar nuestras propuestas conforme nuestras raíces e
identidad. Con nuestras propias manos y corazones, construir una sociedad soberana
que se administrará y se planificará en armonía con el individuo, la naturaleza y
el cosmos.” (MRE Bolivia 2010)
Determinación social y determinantes sociales de la salud
Promover la equidad exige incidir sobre los determinantes sociales de la salud,

debate que tiene tradición en nuestra región. En América Latina, la medicina social
promovió durante los años 1970, el concepto de determinación social de la enfermedad,
que tornó visible la relación entre la estructura social y la salud, y recuperó categorías
como “sistema económico”, “trabajo” y “clase social”, que habían sido desterradas
de los modelos de salud pública vigentes (Breilh, 1979, 2008). Las definiciones de
la atención primaria de la salud de la Conferencia de Alma-Ata en 1978 y de la
promoción de la salud, en 1986, resaltan un abordaje de la salud como concepto
positivo y fuente de riqueza para la vida cotidiana, que no se reduce al mero sector
sanitario sino que apunta al bienestar general, sobrepasando el cambio compor-
tamental individual, asociando la salud fuertemente al desarrollo y como una de
sus condiciones. En 1992, la Primera Conferencia Latinoamericana de Promoción
de la Salud, realizada en Santa Fe de Bogotá, resaltó los desafíos particulares de la
promoción para la región, tales como “transformar las relaciones excluyentes conciliando
los intereses económicos a los fines sociales de bienestar para todos, así como trabajar por
la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”
(Declaración de Bogotá: 1).
Desde finales del siglo XIX, distintos exponentes de la medicina social, como
Louis René Villermé, en Francia (1782-1863), Edwin Chadwick (1800-1890), en
Inglaterra y Rudolf Virchow (1821-1902), en Alemania, se preocuparon por definir
la medicina como una ciencia social y analizar el impacto que tienen las condiciones
de vida de las personas en su estado de salud. Durante el siglo XX, estudios fun-
dadores de nuevos paradigmas de la intervención en salud –tales como el Informe
Lalonde, producido en Canadá, en 1974, y el Black Report, realizado en Inglaterra,

en 1980– mostraron el importante papel de los contextos sociales y políticos en el
estado de salud de la población y el reducido impacto de los servicios de salud en el
mejoramiento de la situación de salud. Esos antecedentes y algunas otras iniciativas
abrieron el camino para la identificación de herramientas que permitieran trabajar
con una concepción ampliada de salud y de los determinantes sociales de la salud
(Ruiz, 2011).
En la región latinoamericana, durante los años 1990, el predominio de mo-
delos de reforma neoliberales ejerció una presión importante en la reducción de
estas propuestas ampliadas (APS; promoción de la salud; determinantes sociales
de salud) que recién comenzaron a retomarse a inicios de los años 2000, luego del
comprobado fracaso de las reformas pro mercado implementadas (Iriart y col., 2001;
Homedes y Ugalde, 2005a; 2005b).
Los determinantes sociales de salud fueron definidos por Tarlov (1996) como
las “características sociales dentro de las cuales tiene lugar la vida”; Akerman y colabo-
radores (2010), avanzan y señalan que esas características son producidas por la
intervención humana y están íntimamente relacionadas a los modos de organiza-
ción de una sociedad dada. Para la OMS, los determinantes más importantes son
los que dan lugar a una estratificación dentro de la sociedad, llamados estructurales,
como la distribución de ingresos, la discriminación y las estructuras políticas y de
gobernanza que refuerzan las desigualdades en el poder económico en lugar de
reducirlas, “estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los
individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud” (OMS, 2011:2). Buss
y Pellegrini (2007:81) señalan que “el factor más importante para explicar la situación
sanitaria general de un país no es su riqueza total sino el modo en que ella se distribuye”.
Conocer ese complejo de mediaciones puede permitir identificar “puntos” donde
intervenir a través de políticas que permitan reducir las inequidades en el ámbito
de la salud (Akerman et al, 2010).
En 2005, la Organización Mundial de la Salud creó la Comisión de Determinan-
tes Sociales de Salud con el objetivo de priorizar la perspectiva de los determinantes
sociales y apoyar a los países en la implantación de enfoques amplios que puedan
hacer frente a los problemas de salud teniendo en cuenta sus raíces sociales y medio-
ambientales (OMS, 2005ab; Ruiz, 2011). En octubre de 2011, la declaración de Rio,
emanada de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de Salud en Brasil,
identificó cinco esferas de actividad fundamentales para el abordaje de las inequi-
dades sanitarias entre las que se destacan la necesidad de una mejor gobernanza, la
participación en la formulación y aplicación de las políticas y la reorientación del
sector salud con foco en la reducción de las inequidades sanitarias (OMS, 2011).
La Declaración de Rio destaca la necesidad de adoptar un enfoque intersectorial
integral para el abordaje de los determinantes sociales de salud y la importancia de
contar con sistemas de salud de buena calidad, universales, integrales, equitativos,

eficaces, receptivos y accesibles (OMS, 2011).
La potencialidad de intervenir sobre los determinantes sociales de la salud está
condicionada por las características de los sistemas de salud. El análisis de los mo-
delos dominantes de los sistemas de salud pública existentes en los países permite
distinguir aquellos que priorizan un enfoque individualista de gestión de riesgo de
aquellos que se orientan hacia enfoques ampliados de determinantes sociales de
salud. Un análisis realizado por Raphael y Bryant (2006) evidencia que los modelos
de sistemas de salud pública fuertemente enfocados en el individuo y en las predis-
posiciones biológicas/genéticas, sin tener en cuenta los factores estructurales sobre
los que se organiza la sociedad y la distribución de los recursos sociales, tendrán
dificultades para elaborar políticas públicas favorecedoras de la salud. Por su parte,
Navarro (2007), al analizar los componentes clave de una política nacional de salud,
señala la dificultad de la mayoría de los países para implementar intervenciones
amplias que superen el mero cambio comportamental individual y atribuye esta
situación tanto a la visibilidad que pueden tener las acciones en pos de cambios
comportamentales, como a la desresponsabilización de las instituciones públicas
con respecto a este tipo de cambio.
Tanto Raphael y Bryant (2006), como Navarro (2007), señalan la existencia de
impactos de la acción gubernamental como resultado de la elección de algunos tipos
de intervenciones en lugar de otros, o de ciertos modelos de salud pública en lugar de
otros. Señalan que los modelos más abiertos de salud pública –preocupados con los
factores relacionados a la organización misma de la sociedad, que buscan comprender
y cambiar el modo en que la distribución de la riqueza y de la salud se realiza en el
seno de la sociedad– son los sistemas que estarán más capacitados para la elabora-
ción de políticas que consideren los determinantes sociales de la salud. En ellos, dos
elementos revisten gran importancia: la acción intersectorial y la consideración de la
promoción de la salud como estructural, preocupada por los determinantes sociales
y no solo enfocada al cambio comportamental individual (Ruiz, 2011).
Los determinantes sociales en los países de Suramérica

El análisis de los documentos presentados por los países para la elaboración de
este libro muestra que el tema de los determinantes sociales de salud es de reciente
incorporación y aún se lo aborda tímidamente. La mayoría de los países identifica
la acción sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) como una acción fo-
calizada en las clases sociales desfavorecidas, a través de programas de distribución
del ingreso (como ejemplo pueden mencionarse el “Plan jefes y jefas de hogar”, de
Argentina, “Bolsa Familia”. en Brasil, “Chile Solidario”, en Chile, etc.).
Algunos países mencionan la existencia de programas para facilitar el acceso a la
vivienda, al empleo y a la educación. Aun considerando que esas políticas constituyen
iniciativas eficaces para incidir en los DSS, no se avanza en la puesta en marcha de

evaluaciones que permitan identificar de qué modo y con qué alcance esas políticas
impactan en la salud de la población a la que están dirigidas. La ausencia de ese tipo
de estudios hace difícil identificar nuevas modalidades de políticas públicas con
incidencia en los DSS. La evaluación de estas políticas y programas, la identificación
de cómo se beneficia la población y cómo impacta en su salud, no forman parte
aún de la agenda de los países, lo que dificulta el conocimiento de qué se necesita
cambiar en las políticas actualmente vigentes o cómo podrían ser mejoradas.
Gran parte de los países reduce la descripción de su trabajo sobre DSS a la
mención de los programas y políticas implementados para la obtención de los Obje-
tivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Evidentemente, los ODM constituyen una
excelente “puerta de entrada” para el trabajo con los DSS, pero sería interesante
partir desde allí hacia otros campos de políticas que aborden, incluso, a los deter-
minantes estructurales de la sociedad.
En la mayoría de los países de Sudamérica se observan en los últimos años
transformaciones, no solo en el sector salud sino también, y fundamentalmente, en
aspectos constitucionales relacionados con la salud. Esas transformaciones muestran
una preocupación por identificar a la salud como un derecho, por su universalización
o a la universalización de la cobertura, al trabajo intersectorial, a la responsabilización
del Estado por la salud de los ciudadanos, entre otros. Las transformaciones que
han tenido lugar hasta ahora muestran la búsqueda e implementación de nuevos
modelos de salud pública, más amplios y con una preocupación explícita por el
desarrollo con equidad. Es, por lo tanto, un momento favorable de la región para
el abordaje de los DSS en las políticas, programas nacionales y regionales, dirigidos
a disminuir las inequidades en salud. Algunos elementos de este momento favo-
rable son: 1) se reconoce que el gran problema de la región son las desigualdades
sociales y de salud y existe consenso en la necesidad de implementar políticas para
enfrentarlas y disminuirlas; 2) el papel del Estado se ha ampliado y fortalecido en
los últimos años en el campo de la salud y en las políticas sociales en general; y 3)
existe un mayor interés en incorporar a los DSS en las políticas públicas (Ruiz, 2011).
Como se mencionó anteriormente, las desigualdades sociales y de salud conti-
núan siendo una marca que distingue a la región latinoamericana de otras regiones
del mundo. A pesar de ello, sorprende la poca mención explícita en los documentos
de los países. Esto sugiere que el enfrentamiento de las desigualdades requiere una
fuerte decisión política, no solo nacional sino regional, capaz de discutir sobre la
forma del Estado que se requiere para la acción sobre los determinantes sociales y
estructurales de la sociedad y de la salud. Por otra parte, no basta con implementar
políticas o programas que aborden los determinantes sociales sin tener la informa-
ción necesaria para ello; se necesita información válida sobre las características de
las desigualdades, cómo se manifiestan, qué amplitud tienen y qué características
diferenciales adquieren en cada región (dentro de un mismo país o entre países

diferentes). Esa información contribuiría a identificar las particulares características
que deberían tener las políticas dedicadas a actuar sobre los DSS en la región y sus
elementos esenciales, que no necesariamente se condicen con las políticas definidas
para los países centrales o de otras regiones del mundo. En ese momento podrían
definirse también las ventajas de elaborar e implementar políticas dirigidas al con-
junto de la población de un país y no sólo a determinados grupos; cómo servirse
de los ODM para avanzar y profundizar la acción sobre DSS más amplios que los
contenidos en esta estrategia.
En la actualidad, es necesario y factible establecer nuevos tipos de asociaciones
tanto a nivel mundial, entre países y entre países y organizaciones internacionales,
como regional y nacional, entre los gobiernos y la sociedad civil en pos de una mayor
investigación sobre las desigualdades en la región sudamericana y las características
que deberían adoptar las políticas públicas a elaborar.
Consideraciones finales
En los 1990, el primer texto que el Banco Mundial publicó sobre salud, inti-
tulado “El Financiamiento de los Servicios de Salud en los Países en Desarrollo” (1989),
planteó tres medidas: privatizar, descentralizar y cobrar por los servicios de salud.
A estas medidas se agregaron tres supuestos base: i) que los sistemas de salud tienen
cuatro funciones fundamentales: la rectoría, el aseguramiento, el financiamiento y
la provisión de servicios de salud; ii) que el buen funcionamiento del sistema requie-
re separar esas funciones, correspondiendo al Estado sólo la función de rectoría,
pudiendo transferirse todas las demás al sector privado; y iii) que ante la supuesta
imposibilidad de construir sistemas públicos universales integrados de salud, la
salida es un “pluralismo estructurado”, es decir, mantener la fragmentación pero
ordenándola.
Pero, simultáneamente, se desarrolla otra visión, que propone una mirada alter-
nativa con una visión crítica de la función de aseguramiento por medio de seguros
privados, señalando que es una vía a la individualización de riesgos, ruptura de la
solidaridad y fragmentación de la prestación de servicios (Laurell, 2011). En esta
visión alternativa, el financiamiento no es una función del sistema de salud, sino
un prerrequisito fundamental para su funcionamiento, y debe ser garantizado por
el Estado. Se enfatiza que no es función del sistema de salud obtener el financia-
miento fuera del Estado promoviendo seguros privados, sino recaudar, distribuir
adecuadamente y administrar con eficiencia los recursos financieros públicos. Esa
visión y posición es compartida por el movimiento de la Medicina Social/Salud
Colectiva latinoamericana, que asume como la función fundamental del sistema
de salud garantizar el derecho a la salud, con universalidad, integralidad, calidad,
participación social, interculturalidad, solidaridad y acción sobre la determinación

social de la salud (Torres, 2007; Borgia, 2009).
En los años 2000, con nuevos gobiernos democráticos en la región, las refor-
mas en salud incorporan esta concepción de salud como derecho y cambian las
prioridades en las políticas de salud. En los procesos recientes de transformación
política empiezan a construirse nuevas institucionalidades democráticas participa-
tivas que buscan garantizar la inclusión y generar nuevas dinámicas transparentes y
participativas para la toma de decisiones y gestión de los servicios públicos. En este
proceso, el Estado es revalorizado en su misión de promover el desarrollo económico
y social (Serafim y Moroni, 2009).
Gobiernos, movimientos y organizaciones sociales pasan a asumir la defensa
del Derecho a la Salud como Derecho Humano y Social fundamental que debe
ser garantizado por el Estado y que confronta la concepción mercantil de la salud
como servicio al que se accede en el mercado. El desafío de la acción sobre los de-
terminantes sociales y la actuación intersectorial, además de la atención médica a
la enfermedad y del cuidado a la salud, empieza a concretizarse en los innovadores
abordajes del buen vivir.
El desarrollo de nuevos modelos de atención, de carácter integral, con organi-
zación de redes basadas en el fortalecimiento de la atención primaria en salud que
enfaticen la promoción de la salud, la interculturalidad, la participación social y la
acción sobre los determinantes sociales, el alcance de la universalidad y la elimina-
ción de la exclusión social en salud, son asumidos como prioridades.
Nuevas iniciativas son emprendidas para responder a los problemas de for-
mación, reclutamiento y adhesión de profesionales, en especial de médicos a
los sistemas públicos de salud, además de la tendencia a la subespecialización en
desmedro de la gran cantidad de profesionales que se necesitan para la atención
primaria integral de la salud. La formación de médicos comunitarios (Argentina),
médicos integrales comunitarios (Venezuela), residencias multiprofesionales en salud
familiar (Brasil) son ejemplos de las tentativas de redirigir la formación de recursos
humanos adecuándola a las necesidades de salud y a las diferentes culturas, además
del establecimiento de relaciones más estrechas entre los ministerios de salud y las
instituciones encargadas de la formación.
Un tema clave es eliminar las barreras financieras de acceso. Superar el subfi-
nanciamiento de los sistemas públicos de salud que coexiste con importantes niveles
de ineficiencia, sistemas de recaudación inadecuados y carga tributaria insuficiente
y regresiva exige esfuerzos adicionales a la eliminación de los copagos, ya abolidos
en casi todos los países. Demanda ampliar la capacidad de interlocución de los
ministros de salud con sus pares de finanzas y la necesidad de contar con apoyo
político y sólidos argumentos para justificar el incremento de la inversión en salud
y dar sostenibilidad financiera a sistemas universales de salud. Requiere evaluar y
regular la incorporación de nuevas tecnologías para su uso racional. Una prioridad

que quizás solo pueda abordarse con mecanismos regionales supranacionales.
Responder a nuestra triple carga de enfermedad con creciente prevalencia de
las enfermedades crónico-degenerativas, el resurgimiento de enfermedades infecto-
contagiosas y elevados índices de violencia, asociados a las profundas desigualdades
sociales, implica enfrentar los desafíos de las diversas transiciones que atraviesan
los sistemas de salud contemporáneos, abordadas en la introducción de este libro.
Exige políticas económicas y sociales integradas para incidir en la determinación
social de los procesos de salud-enfermedad. Además, requiere cambios simbólicos
que se fundamenten en la interculturalidad y la participación social y posibiliten
ampliar la autonomía de los sujetos para limitar el espacio normativo de la medicina,
contrarrestar el proceso de medicalización y los estándares de consumo creados por
la industria sectorial, lo que exige un nuevo estándar de desarrollo comprometido
con el bienestar social y la sostenibilidad.
El Isags pretende contribuir con la superación de estos desafíos apoyando la
cooperación entre los países de la Unasur y la generación de una corriente de pen-
samiento sanitario suramericano crítico que supere las fronteras del conocimiento
habituales y avance en la construcción de sistemas públicos universales, integrales
y equitativos en nuestra región.
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Notas
1 El índice de Gini es un indicador que mide la desigualdad en los ingresos de los individuos
y varía de 0 a 1. El valor 0 del índice de Gini significa igualdad perfecta –ausencia de desi-
gualdad en los ingresos, o sea, cada proporción de la población recibe la misma proporción
de ingresos. Cuanto más su valor se aproxima a 1 más grande es la desigualdad. El 1 indica
desigualdad extrema, esto es, todo el ingreso es recibido por el individuo más rico.
Guía Isags para orientar el análisis crítico
de los sistemas de salud en Suramérica
E sta guía fue desarrollada por el Isags para facilitar la elaboración, por parte
de los ministerios de salud, de las presentaciones y documentos sobre el sistema de
salud como actividad preparatoria del Taller: “Sistemas de Salud en Suramérica:
desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad”, realizado en julio de
2011 en Rio de Janeiro.
El Taller tuvo como objetivo: propiciar el intercambio de conocimiento y refle-
xión sistemática sobre los sistemas de salud en Suramérica, a la luz de los desafíos
de la universalidad, integralidad y equidad, identificando fortalezas y debilidades
que permitan el desarrollo de líneas de cooperación y trabajo para el Isags.
Cuadro 1 – Guía Isags para orientar el análisis crítico de los sistemas de salud en
Suramérica
Dimensiones a analizar Preguntas orientadoras

1. Derechos Sociales y Salud
Marco constitucional y legal ¿Qué plantea el marco constitucional y legal sobre salud? ¿Define la
Principios y valores Constitución los principios y valores del Sistema de Salud?
¿Existe una Ley General/ Orgánica de salud? ¿De qué año? ¿Cuál es
su alcance? (Esfera central, esfera local y otros actores)
¿Cuáles son las responsabilidades del Estado como rector, como
regulador y como prestador?
Participación social ¿Cómo está planteada la participación social? ¿Hay instancias for-
males de participación? ¿En qué niveles de gobierno?
¿Cuáles son la formas y cómo ocurre la participación social en salud
en los niveles macro, meso y micro?
¿Existen instrumentos de escucha de la población para informacio-
nes, reclamaciones, sugerencias, denuncias y monitoreo sistemático
de evaluación de la satisfacción?
Suramérica (cont.)

2. Estructura y Organización del Sistema de Salud
Modelo político administrativo del Cómo se organiza políticamente el país: ¿Es federal? ¿Unitario?
país ¿Cuántos niveles/esferas de gobierno existen? ¿Cuáles son las
funciones y atribuciones de las esferas gubernamentales en salud,
particularmente con respecto a los gobiernos locales?
¿Cuáles son los elementos favorables y desfavorables en la adminis-
tración general del Estado para la gobernanza en salud?
¿La descentralización mejora o complica la gobernanza?
Componentes del sistema de salud ¿Cuál es la estructura del sistema de salud (subsectores)?
Salud pública/colectiva ¿Cuáles son las instituciones que conforman el sistema de salud?
- Promoción ¿Cuáles son las instituciones responsables y cómo está organizada la
- Prevención salud pública/colectiva?
- Vigilancia en salud ¿Cuáles son las políticas de promoción de la salud?
Atención individual ¿Cuáles son las instituciones responsables y cómo está organizada la
- Promoción y prevención atención individual?
- Atención a la enfermedad, inclu-
yendo, rehabilitación y cuidados
paliativos
Modelo de atención ¿Están definidos niveles y redes de atención? ¿Sobre qué criterios se
- Niveles de atención y papel de la construyen: territoriales, funcionales, etc.?
atención primaria de la salud ¿Cuál es el papel de la atención primaria de la salud?
- Redes y criterios para su construc- ¿Cuál es la puerta de entrada al sistema?
ción ¿Existe adscripción poblacional?
- Gestión territorial, referencia y ¿Existen objetivos sanitarios específicos en función del territorio de
contrarreferencia referencia? ¿Cómo se articulan los planes y proyectos nacionales con
las demandas y necesidades especificas de la población adscrita?
Prestación de servicios ¿Quién presta los servicios de primer nivel? (esfera gubernamental re-
- Atención de primer nivel sponsable/ prestadores públicos o privados /¿tipos de unidad de salud)
- Atención especializada ¿Quién presta los servicios de atención especializada? (esfera guber-
- Atención hospitalaria namental responsable/ prestadores públicos o privados / tipos de
unidad de salud)
¿Quién presta y regula la oferta de servicios y tecnología de mayor
complejidad? (esfera gubernamental responsable/ prestadores
públicos o privados)
¿Quién presta los servicios de atención hospitalaria? (esfera guberna-
mental responsable/ prestadores públicos o privados)
Participación del sector privado y ¿Cuál es la importancia y papel del sector privado en la prestación de
otras formas de organización de la servicios de salud?
oferta (cooperativas, empresas públi- ¿Contiene el sistema de salud otras formas de organización de la oferta,
cas, tercerizaciones, etc.) tales como cooperativas, empresas públicas, tercerizaciones, etc.?
¿Cuáles son los criterios utilizados para incorporar estas formas de
organización?
Evaluación del desempeño del ¿Cuáles son las estrategias desarrolladas y las metodologías imple-
sistema de salud y de la calidad de mentadas para la evaluación del desempeño del sistema de salud y
los servicios de la calidad de la atención prestada?
Guía Isags para orientar el análisis crítico de los sistemas de salud en Suramérica 847
Suramérica (cont.)

3. Universalidad, Integralidad y Equidad
Modelos para la cobertura poblacio- Describa cómo se estructura la cobertura poblacional del sistema de
nal: sistema público universal, seguro salud.
social, seguros privados, individuales ¿Cuál es el modelo para la cobertura poblacional: sistema público
o colectivos universal (sistema único), seguros sociales o seguros privados? ¿El
sistema de salud universal está sustentado en base a la seguridad
social o en base al sistema público?
¿Cuáles y cuántos son los tipos de aseguramiento existentes? ¿Cuáles
son las estrategias para la universalidad? ¿Las estrategias para la
universalidad se organizan con base en el subsidio a la oferta o a la
demanda?
¿Existen grupos poblacionales excluidos?
Cobertura de servicios: integral, ¿La cobertura es integral?
planes básicos, garantías explícitas ¿Tiene la población cubierta acceso a todos los servicios? ¿Cuáles son
las principales barreras de acceso?
Brechas entre cobertura poblacional ¿Están identificadas las brechas de acceso y cobertura? ¿Existen
y cobertura de servicios grupos poblacionales con más dificultad de acceso a los servicios?
Brechas de equidad en la situación ¿Cuáles son las brechas significativas con relación al estado de salud
de salud, género, etnia, ciclos de de la población?
vida, brechas de acceso a servicios ¿Los sistemas de información permiten identificar las brechas de
y oportunidades a las personas con equidad en salud?
discapacidades ¿Cuáles son las brechas de equidad más significativas en relación con
el género, las culturas y los ciclos de vida?
¿Qué grupos poblacionales son los más afectados? ¿Qué acciones se
han adoptado?
¿Hay políticas explícitas para la atención en salud y la inclusión social
de las personas con discapacidades?
Evaluación de la equidad y del ac- ¿Cuáles son las estrategias desarrolladas y las metodologías
ceso a los servicios de salud implementadas para la evaluación de la equidad y del acceso a los
servicios de salud?
4. Modelo de Financiamiento
Fuentes públicas ¿Cuáles son las fuentes de financiamiento público?
- Nacionales, provinciales/departa- ¿Cuál es la participación de la nación y las esferas subnacionales en la
mentales, municipales, financiación pública?
- Impuestos generales ¿Hay normas de coparticipación para el gasto en salud para las
-Cotizaciones a la seguridad social esferas subnacionales?
¿Cuál es el aporte financiero de los niveles subnacionales?
Fuentes privadas ¿Cuáles son las fuentes de financiamiento privado?
- Primas a seguros privados
- Gasto de bolsillo
Gasto en salud ¿Cuál es el gasto nacional en salud con relación al PIB?
- Gasto en salud con relación al PIB ¿Cuál es la composición del gasto en salud: público (impuestos y seguri-
- Gasto público/privado dad social) y privado (primas de seguros/prepagos y gastos de bolsillo)?
- Participación de los usuarios ¿Hay pagos y/o copagos en el sector público?
(copagos) ¿Cuál es la importancia del aseguramiento privado?
¿Existen propuestas innovadoras para incrementar el financiamiento
del sector salud, como por ejemplo tributos específicos?
Criterios de asignación y modelos ¿Cuáles son los criterios de asignación de recursos para transferen-
de pago cias a niveles subnacionales y por ítem de gasto/sector de servicios
(atención primaria de la salud, especializada, hospitalaria)?
¿Cuáles son los modelos de pagos a prestadores hospitalarios y
ambulatorios?
Suramérica (cont.)

5. Macrogestión
Rectoría ¿Cuáles son las responsabilidades del ministerio de salud?
Formulación de políticas y planes ¿Existen políticas o planes nacionales de salud? ¿Esas políticas o
planes definen metas concretas? ¿Se identifican responsables por el
cumplimiento de las metas?
¿Qué actores participan en la formulación de las políticas y planes de
salud?
Describa las metodologías para el ordenamiento sanitario o la planifi-
cación de la oferta.
Atribuciones de las esferas guberna- ¿Cuáles son las atribuciones de las esferas gubernamentales en la
mentales y coordinación interinsti- formulación de políticas y planes de salud?
tucional ¿Existen sistemas de monitoreo/evaluación del cumplimiento e
impacto de las políticas y planes?
¿Existen mecanismos de coordinación intergubernamentales/ inter-
territoriales? ¿Quién designa a sus participantes? ¿Qué competencia
tienen? ¿Con qué frecuencia se reúnen? ¿Existen mecanismos de
rendición de cuentas?
Modelos de gestión de servicios y ¿Cuáles son los modelos de gestión de organizaciones y redes de
redes salud?
¿Cuáles son los niveles de autonomía de los servicios para
contratación de personal, presupuestos y compras?
Regulación de servicios y seguros ¿Cuáles son los principales vacíos o fallas en la regulación de los
privados mercados de prestación de los servicios de salud?
¿Cómo es la regulación de los servicios privados de salud?
¿Cómo se regulan los seguros privados de salud?
6. Vigilancia en Salud
Reglamento Sanitario Internacional ¿En qué situación se encuentra la implementación del Reglamento
(RSI) Sanitario Internacional (RSI) en el país?
¿Se ha desarrollado un plan nacional para el fortalecimiento de las
capacidades básicas en conformidad con el RSI?
¿Cómo se organiza la red de diagnóstico laboratorial para la vigilancia
en salud?
¿Cuál es la estructura existente para acción en vigilancia sanitaria de
productos y servicios en caso de emergencias de interés para la salud
pública (epidemias, desastres naturales, accidentes, etc.)?
¿Existe una unidad/ departamento específico para la actuación inter-
nacional de la autoridad sanitaria?
Vigilancia epidemiológica ¿Cómo se estructura la vigilancia epidemiológica, incluyendo los
sistemas de alerta y respuesta?
¿Dispone el país de un sistema de vigilancia de los principales
factores de riesgo para enfermedades crónicas no trasmisibles,
tabaco, consumo excesivo de alcohol, sedentarismo y alimentos no
saludables?
¿Existen políticas específicas de regulación de publicidad en salud?
Vigilancia sanitaria ¿Cómo se estructura la vigilancia sanitaria y qué funciones abarca?
¿Existe una agencia de vigilancia sanitaria?
¿Cómo se estructura la vigilancia en puntos de entrada internaciona-
les (pasos de fronteras, puertos y aeropuertos)?
¿Cuál es la base legal de la vigilancia sanitaria?
¿Existen políticas específicas de regulación sanitaria para apoyar la
toma de decisiones para la incorporación de nuevas tecnologías y
adquisición de productos e insumos estratégicos?
¿Cómo se organiza el soporte laboratorial para la vigilancia sanitaria
(premercado y postmercado)?
Guía Isags para orientar el análisis crítico de los sistemas de salud en Suramérica 849
Suramérica (cont.)

Vigilancia sanitaria ¿Cómo se estructura la vigilancia sanitaria de productos (impor-
tación) en puntos de entrada internacionales (pasos de fronteras,
puertos y aeropuertos)?
¿Existen criterios definidos para la comunicación de riesgos sanitarios
(prevención y promoción) como parte de la actuación regulatoria en
vigilancia sanitaria? (Por ejemplo seguridad de los productos, inclui-
dos los alimentos, combate a la hipertensión, colesterol y obesidad,
entre otros)
Vigilancia ambiental en salud ¿Cómo se estructura y qué funciones abarca la vigilancia ambiental
en salud?
¿Cómo es el sistema para mitigar el riesgo de desastres naturales?
7. Fuerza de Trabajo en Salud
Brecha entre las necesidades del ¿La actual cantidad y calidad de la oferta de fuerza de trabajo atiende
sistema y la oferta de personal (carre- las necesidades del sistema de salud?
ras de grado, nivel técnico y auxiliar) ¿Cuáles son las brechas geográficas y por especialidades de la oferta
- Distribución geográfica y por espe- de fuerza de trabajo?
cialidades
Cambios y estrategias de innova- ¿Hay cambios en la formación de los trabajadores de salud?
ciones en la formación y educación ¿Existen mecanismos institucionales de coordinación entre las insti-
permanente tuciones formadoras y el sistema de salud/ autoridad sanitaria?
¿Existen instituciones propias del Ministerio de Salud para la for-
mación de los trabajadores del sistema de salud?
¿Existen programas de educación permanente de la fuerza de trabajo
en salud? ¿Existen experiencias educativas exitosas e innovadoras?
Modelo de gestión y administración ¿Cuáles son los modelos de gestión de la fuerza de trabajo? ¿Cuáles
del personal en salud - vínculo son las modalidades de vínculo laboral, modalidades de contratación
laboral, modalidades de contratación y pago?
y pago ¿Existe un plan de carrera sanitaria? ¿El plan de carrera sanitaria está
actualizado?
Regulación de la formación y de las ¿Quién regula la formación en salud?
profesiones ¿Hay marcos referenciales nacionales para la formación de los traba-
jadores de salud?
¿Cómo participa el ministerio de salud en la regulación?
¿Cómo ocurre la regulación de las profesiones?
¿Cuál es la importancia del sector privado en la formación y cómo es
su regulación?
¿Cuáles son las estrategias para la formación de personal técnico en
salud?
¿Cuáles son las instituciones responsables de la formación en salud
pública de la fuerza de trabajo?
Migración de la fuerza de trabajo en ¿Hay problemas de migración de la fuerza de trabajo en salud?
salud
8. Acción Sobre los Determinantes Sociales de la Salud
- Coherencia entre políticas y acción ¿Existen políticas públicas y/o arreglos institucionales que articulen
sobre los determinantes sociales las políticas sociales, económicas y de salud?
- Estrategias de coordinación inter- ¿Existe algún mecanismo de coordinación intergubernamental para
sectorial las políticas sociales?
- Experiencias desarrolladas y lec- ¿Cuáles son las principales iniciativas nacionales de acción sobre
ciones aprendidas determinantes sociales?
¿Cuáles las fortalezas y debilidades de las iniciativas nacionales de
acción sobre determinantes sociales?
Alcance de los Objetivos de Desa- ¿A partir de qué iniciativas nacionales se ha logrado avanzar en los
rrollo del Milenio Objetivos de Desarrollo del Milenio?
Suramérica (cont.)

9. Insumos Estratégicos para la Salud
Políticas específicas para patentes, ¿Existen iniciativas que buscan aproximar las necesidades en salud
genéricos, investigación e innovación, con la capacidad productiva local?
regulación de precios ¿Aplica el país los principios del Acuerdo TRIPS en las políticas de
insumos de salud?
¿Qué restricciones incorporan los acuerdos internacionales y los
tratados de comercio en la disponibilidad y costo de tecnologías e
insumos sanitarios?
Estrategias para el acceso a vacunas, ¿Existen políticas nacionales para superar barreras de acceso a los medi-
medicamentos esenciales y de alto camentos y otros insumos estratégicos (provisión pública; política de
costo genéricos, política de precios, regulación económica, incluyendo tarifas y
aranceles; importaciones paralelas, licenciamiento compulsorio, etc.)?
¿Existen políticas nacionales para garantizar el acceso a medicamen-
tos esenciales y de alto costo?
¿Cómo se gestiona el precio de los insumos de salud?
Capacidades productivas nacionales: ¿Cuenta el país con capacidad para la producción nacional de
estatales y privadas medicamentos y vacunas? ¿Cuáles? ¿Qué importancia tiene la impor-
- Dependencia externa, balanza tación de medicamentos?
comercial
Evaluación, incorporación y uso racio- ¿Cómo se decide la incorporación de nuevas tecnologías en salud?
nal de nuevas tecnologías
Uso de tecnologías de la información ¿Cuáles son las estrategias para uso de tecnologías de la información
y la comunicación (TIC) en la gestión y comunicación en la gestión del sistema de salud?
del sistema y en la atención a la salud ¿Cuáles son las estrategias para uso de tecnologías de la información
(Telesalud) y la comunicación para la mejoría de la calidad de la atención a la
salud? ¿Cuál es el número y proporción de unidades de salud con
acceso a Telesalud?
10. Investigación e Innovación en Salud
Políticas nacionales de investigación ¿Existen políticas y programas de investigación y desarrollo específico
en salud para la salud? ¿Quién la formula y la implementa? ¿Quién la financia?
¿Qué papel juega el ministerio de salud en la definición de la agenda,
prioridades y financiamiento?
¿Qué actores desarrollan proyectos de investigación en salud?
Institutos nacionales de salud. ¿Existe un instituto nacional de salud? ¿Cuáles son sus áreas de
actuación? ¿Cuáles son sus funciones?
¿Cuál es su papel en la investigación?
¿Cuál su relación con centros y redes de investigación en salud?
Brechas entre las investigaciones y ¿Se identifican necesidades y brechas en investigación? ¿Hay accio-
las necesidades del sistema nes para resolverlas?
11. Cooperación
Necesidades de apoyo técnico Demandas de apoyo técnico frente a las debilidades identificadas
Posibilidades de oferta de coope- Posibilidades de oferta de apoyo técnico derivadas de sus fortalezas
ración y “experticias” potenciales
Agradecemos la colaboración en la elaboración y revisión de la Guía a los

representantes de los ministerios de salud de Suramérica, a Ana Paula Jucá, André
Gemal, Eduardo Hage, Federico Tobar y Patricia Oliveira.
Creditos 851
Participantes en el Taller inaugural del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags)

Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad
Rio de Janeiro, 26 a 29 de julio de 2011
Víctor Fernando Nunes Argentina
Tomás Pippo Argentina
Gabriel Yedlin Argentina
José Antonio Gandur Argentina
Eduardo Aillón Terán Bolivia
Martin Maturano Trigo Bolivia
Johnny Franklin Vedia Rodríguez Bolivia
Helvécio Miranda Jr Brasil
Itajai Oliveira de Albuquerque Brasil
Paulo M. Buss Brasil
André Luís Gemal Brasil
Patricia Oliveira Pereira Brasil
Henri Eugene Jouval Junior Brasil
Ana Paula Soares Jucá da Silveira e Silva Brasil
Antônio Ivo de Carvalho Brasil
Claudio Noronha Brasil
Maria Alice Barbosa Fortunato Brasil
Maria Eliana Labra Brasil
Ana Beatriz de Noronha Brasil
Eduardo Hage Carmo Brasil
José Paranaquá de Santana Brasil
Ronaldo G.Ferraz Brasil
Mauro Teixeira de Figueiredo Brasil
Erica Kastrup B. e Camaro Brasil
Ligia Giovanella Brasil
Cynthia Arguello Chile
Alfredo Bravo Civit Chile
Carolina Londoño Araque Colombia
Gustavo Giler Ecuador
Francisco Vallejo F. Ecuador
María Cristina Guillén Galeano Paraguay
Cesar R. Cabral Mereces Paraguay
María del Carmen Gómez Rojas Paraguay
Iván F. Allende Criscioni Paraguay
César Cabezas Sánchez Perú
Manuel Núñez Vergara Perú
José del Carmen Perú
José Gabriel Somocurcio Vilchez Perú
Ricardo Cañizares Fuentes Perú
Marthelise Eersel Suriname
Jennifer Jowin Pinas Suriname
Celsius W. Waterberg Suriname
Jorge Venegas Uruguay
María Alejandra Toledo Viera Uruguay
Marisa Buglioli Uruguay
Juan Carlos Lara Venezuela
Oscar Feo Venezuela
Participantes en la Reunión del Consejo Directivo por ocasión de la inauguración del ISAGS
Eduardo Bustos Villar Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias del Ministe-
rio de Salud de Argentina
Martín Maturano Viceministro de Salud y Protección del Ministerio de Salud y Deportes del
Estado Plurinacional de Bolivia
Luiz Odorico Monteiro de Secretario de Gestión Estratégica y Participativa del Ministerio de Salud de
Andrade Brasil
Alfredo Bravo Civit Representante del Ministerio de Salud de Chile
Beatriz Londoño Viceministra de Salud del Ministerio de Salud y Protección Social de la Repú-
blica de Colombia
David Chiriboga Alnutt Ministro de Salud Pública de Ecuador
Esperanza Martínez Ministra de Salud Publica y Bienestar Social de la República del Paraguay
Oscar Ugarte Ubilliz Ministro de Salud de Perú
Jorge Venegas Ministro de Salud Pública de Uruguay
Celsius W. Waterberg Ministro de Salud de la República de Suriname
Juan Carlos Lara Ramírez Representante del Ministerio del Poder Popular para la Salud del Gobierno
Bolivariano de Venezuela
Coordinadores Nacionales del Consejo de Salud Suramericano

Eduardo Bustos Villar Argentina
Eduardo Aillón Bolivia
Paulo Buss Brasil
Alfredo Bravo Chile
Jaime Matute Colombia
Paola Betancourt Ecuador
Shamdeo Persaud Guyana
César R. Cabral Mereles Paraguay
Eva Ruiz de Castilla Perú
Andrés Coitiño Uruguay
Marthelise Eersel Suriname
Mirian Morales Venezuela
Organización de esta publicación

Ligia Giovanella
Médica, Doctora en Salud Pública, con estudios posdoctorales en el Institut für Medizinische Soziologie Universidad de Frankfurt,
ex secretaria ejecutiva de la Red de Investigación de Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur. Es investigadora senior de la
Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) y docente permanente del Programa de Posgrado
en Salud Pública de la Ensp/Fiocruz.
Mariana Faria
Abogada especializada en Derecho Sanitario y Máster en Políticas Públicas y Salud de la Fundação Oswaldo Cruz y Jefa de Gabinete
del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS). Fue asesora bilingüe de la Embajada de Taiwán y Secretaria General
del Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes). Trabajó para el INDES/BID como tutora del Curso de Gestión por Resultados,
con enfoque en Derecho Sanitario.
Oscar Feo
Médico venezolano, especialista en Salud Pública y Salud de los Trabajadores, Maestría en Ciencias de la Universidad de McGill,
Canadá. Profesor titular de la Universidad de Carabobo (Venezuela). Fue coordinador de salud de la Asamblea Constituyente de
Venezuela, Director del Instituto de Altos Estudios en Salud Pública de Venezuela y Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de
Salud - Convenio Hipolito Unanue (ORAS-CONHU) entre 2006 y 2010. Profesor invitado de varias universidades del continente.
Actualmente es Consultor Técnico de políticas y sistemas de salud del ISAGS.
Sebastián Tobar
Sociólogo, Máster en Ciencias con especialidad en Políticas Públicas y Salud. Es Director de Relaciones Internacionales de Salud
del Ministerio de Salud y Ambiente de Argentina y Director Alterno del SGT N º 11 y de las reuniones de Ministros de Salud del
Mercosur y Estados Asociados y del Consejo de Salud Suramericano de Unasur. Fue representante del Ministerio de Salud de
Argentina en misiones ante organizaciones internacionales.

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MINISTROS DE SALUD DE SURAMÉRICA EN MAYO DE 2012

CONSEJO EDITORIAL DEL ISAGS

Traducción y revisión de textos: Jorge Davidson

Apoyo: Amaro Grassi, Flávia Bueno, Laura Santana,

Apoyo: Fundação para o Desenvolvimento Científico e

Contactos del Isags

Introducción: Sistemas universales de salud en el mundo en transformación 13

Guía ISAGS para orientar el análisis crítico de los sistemas de salud

Participantes en la Reunión del Consejo Directivo por ocasión de la

Coordinadores Nacionales del Consejo de Salud Suramericano 852

En abril de 2009, en Santiago de Chile, implementando un mandato de la

En una época en que el multilateralismo está desafiado a probar su utilidad,

sistematizar la información intercambiada por los países y proporcionar amplio

1. Derechos sociales y salud (base legal y participación social)

8. Acción sobre los determinantes sociales de la salud (coherencia entre políticas

El capítulo 14 condensa lineamientos para la cooperación en la construcción

José Gomes Temporão1

minar a estas transformaciones como el fenómeno de las transiciones en el campo

no llegamos a la prevención. Tenemos que preparar nuestros sistemas de salud para

vención. Pero, simultáneamente, esta ampliación del acceso a la información sobre

enfermos; en el que estos profesionales se están olvidando de tocar al paciente; en

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Si la dimensión económica es grave, ella expresa algo todavía más grave: el

década de 1990 y fueron promovidas por los organismos financieros multilaterales.

Organización y tipología de los sistemas de salud

Concepción de sistema de salud que orientó la guía

9. Insumos estratégicos para la salud: políticas para patentes, investigación e

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Características de los sistemas de salud de Suramérica

garantizar este derecho. En otros países de la región no se menciona a la salud como

Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos

Marco constitucional de la salud

Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos (cont.)

Marco constitucional de la salud

Cuadro 1 – Salud en la Constitución Nacional vigente de los países suramericanos (cont.)

Marco constitucional de la salud

Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

a la existencia de los dos sectores mencionados, público y privado, pero en otros,

País Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

País Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

País Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

País Esferas de gobierno y estructura del sistema de salud

Funciones de los Ministerios de Salud

Salud (Uruguay), el Sistema Único de Salud (Brasil), el Aseguramiento Universal de

Se observan también rasgos comunes en las prioridades actuales de las políticas

Protección social en salud

afiliarse a un seguro privado (Isapre), no contribuyen más para el seguro público,

única en cada esfera de gobierno, federal, estatal y municipal, y la participación de

Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos

País Protección social en salud – coberturas en salud

Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos (cont.)

País Protección social en salud – coberturas en salud

Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos (cont.)

País Protección social en salud – coberturas en salud

Cuadro 3 – Protección social en salud en los países suramericanos (cont.)

País Protección social en salud – coberturas en salud

otros esquemas de aseguramiento. En los países donde no se implantaron reformas

Cobro en los servicios públicos para los no