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Este documento es una pre-autorización de servicios médicos para Jeison David Peñaranda Olarte de 28 años. Se autoriza la entrega de 60 cápsulas de Duloxetina 30mg para tratar su trastorno de ansiedad generalizada y mialgia. La entrega se realizará en cualquier farmacia de alto costo de la red Eticos entre el 26 de octubre y el 24 de noviembre de 2020.

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Título original

[037] (POS)7706-166017222

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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 23/09/2020 00:00:00 No. Solicitud: 6003690304


No. Autorización: (POS-12563) 7706-166017222
Impresa el: 28/09/2020 15:11:33 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1090445730 PEÑARANDA OLARTE JEISON DAVID


Edad: 28 Fecha Nacimiento: 21/01/1992 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CALLE 26 7 02 SEGUNDO PISO CENTRO CUCUTA NORTE
Departamento: NORTE
DE SANTANDER
DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono afiliado: (7) - 3123158101 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : U.T. VIHONCO CEIMLAB - SEDE AVENIDA GRAN COLOMBIA

Solicitado por : U.T. VIHONCO CEIMLAB - SEDE AVENIDA GRAN COLOMBIA


Nit: 901365814 - 3 Código: 111111111111
Dirección: AVENIDA GRAN COLOMBIA N° 6E-47 Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) -

Ordenado por: BARROSO SOTO JESSICA


Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NOR-ORIENTE
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Departamento: SANTANDER
CONTRATADA 68
CON ETICOS Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: F411 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
Dx: M791 MIALGIA

* CODIGO CANT DESCRIPCION


MD016203 60 DULOXETINA 30MG (CAPSULA DE LIBERACION RETARDADA) - TRATAMIENTO DE ANSIEDAD MD016203

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 26/10/2020 Y HASTA EL 24/11/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador: LINA XIMENA CRUZ MARTINEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 26/10/2020


N * * Referencia - Cuenta Medica: 7706-166017222
Registro impreso por: YIRLAY ALEXANDRA SANDOVAL VILLANUEVA

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