Tipo de Documento de Identidad

D.N X C Otr Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA .I. .
E
o

N° 7 4 8 2 9 8 1 1
Ministerio de Educación Código del Estudiante

1. Datos Generales del Estudiante

Año de ingreso
1.1 Datos Personales
Nacimien

N°de Matrícula generado por la

Apellido Apellido Nombres Sexo Estado to
Paterno
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante seMaterno Civi(1)
anotará únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será el único que utilizará Registrad
durante su permanencia en el Sistema Educativo)

Institución Educativa
Código modular de la Institución
o(2)
1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)

Educativa donde ingresó

Fecha deNacimiento
Nacimiento D Me Aspec Año
LenguaActivi
Materna Edad
QUECHUA
í s to dad
Norm Cesárea a Levantó la cabeza
al 2 08 2004Se sentó
Con complicaciones 4 Gateó
Lugar deObservaciones
nacimiento: Psicom Se paró
Segunda Lengua CASTELLANO
otriz Caminó
País Perú Religión
Controló su esfínteres
Departamento PUN Número
Habló de hermanos
las primeras Lugar que ocupa
O Lengu palabras
aje
1.1.2Provincia SAN
Controles de Salud del Estudiante Tipo de D D D D S O
1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Otros Enfermedades Vacu Alerg
Talla controles sufridas nas ias
Fe Fe Tipo Ed Ed Vacuna
P T Observacio Resulta Enfermedad
ch ch de ad ad
es all nes do
a a ap apr
o a Contr
D Me Añ D Me Añ rox ox.
ol
í s o í s o .
a a

Experiencias Traumáticas

1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Añ Da Pa Ma
o Dirección Lu Departame Provincia Distrito Teléfo tos dre dre
gar nto no Apellido Paterno CHURA CHEJE
20 LAS PUNO SANDIA YANAHUA Apellido Materno CCALLA TORRES
14 ROSAS YA Nombres HERNAN ELISEO MARILUZ
Vive S X N S X N
i o i o
Fecha D M A D M A
í e ñ í es ñ
de a s o a o
Nacimie 0 0 1976 2 0 1984
1 8 0 9
nto
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Ocupación MINERO SU CASA
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Añ Ed Descripción de la actividad laboral (4) Horas Añ Ed Descripción de la actividad laboral (4) Horas
o ad Semanales o ad Semanales
de trabajo de trabajo
O E T E T T Especifi O E T E T T Especifi
B M I / F H car B M I / F H car
O O

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 201 20 20 20 20 2016 2017 2018 2019 2020 20 20 20 20 20
1 12 13 14 15
Nombre de la Institución
Educativa
Código Modular
Departamento
Provincia
Distrito
Instancia de Gestión Educativa
Descentralizada
Nivel
Modalidad (1)
Programa (Sólo EBA) (2)
Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4)
Grado
Sección
Turno (5)
Situación final (6) A R R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P A R D R P
R R R R R R R R R R R
Año Lectivo

2.2 Traslados
Fe Motivo del Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
ch traslado
a
Dí M Añ Descripción Código Modular Nom Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el
a es o bre traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2 2 2 2 2 2016 2017 2018 2019 2020 20 20 20 20 20
Fecha 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 2 3 4 5
Apellidos y Nombres
D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A
Cargo í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ
a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o
4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 20 20 20 20 20
Apellido Paterno
0
1
Apellido Materno 3
Nombres CHEJE CHEJE CHEJE

Parentesco con el Estudiante TORRES TORRES TORRES

MARILUZ MARILUZ MARILUZ
Fecha de Nacimiento
MADRE MADRE MADRE

Grado de Instrucc. D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A D M A
í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ í e ñ
Ocupación a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o a s o
Domicilio 2 0 1 2 0 1 2 0 1
0 9 9 0 9 9 0 9 9
Teléfono 8 8 8
4 4 4

5. Supervivencia de los Padres

V 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 20 20 20 20 20
iv
e
Padre S X N S N S N S X N S N S N S N S N S N Si N Si N Si N Si N S N Si N
i o i o i o i o i o i o i o i o i o o o o o i o o
Madre S X N S X N S N S X N S N S N S N S N S N Si N Si N Si N Si N S N Si N
i o i o i o i o i o i o i o i o i o o o o o i o o
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. (EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA)
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido