FUNDACION CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA ZONA FRANCA S.A.

S
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
RESUMEN DE ESTANCIA

PACIENTE: Abel Alexis TORRES VERA DOCUMENTO: C.C 88030968 EDAD: 38Años GÉNERO: Masculino
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SEGURIDAD SOCIAL: Regimen Contributivo
IdEpicrisis:19171 Fecha Epicrisis: 2019-01-10 10:47

SECCION 1: DEL INGRESO

FECHA DE INGRESO: 2019-01-06 09:52 SERVICIO: EMERGENCIA Y TRAUMA HIC GENERAL

MOTIVO DE CONSULTA:
ingresa paciente remitido por ostemelitis en miembro inferior derecho
ESTADO GENERAL AL INGRESO:
.

ENFERMEDAD ACTUAL:
ingresa paciente remitido por ostemelitis en miembro inferior derecho

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Antecedente Tipo Sigla Categoria
<OTROS> Patológicos PTL Categorias
<OTROS> Quirúrgicos QRG Categorias
REVISION POR SISTEMAS:
Paciente masculino de 38 años ingresa remitido de la Clinica de Bucaramanga, antecedente de Fractura de tibia y peroné con requerimiento de osteosintesis
abierta en abril del 2018, consulto por presentar cuadro clinico que inicia el 23 de diciembre de lesion ulcerada en car aanterior tercio distal pierna derecha,
relacionado a sitio de herida quirurgica, asociado a secrecion nofetida y dolor para la marcha. Realizan radiografia de pierna derecha con signos que sugieren
osteomelitispor lo que remiten para valoracion por ortopedia.
HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO: GLASGOW 15 /15
SIGNOS VITALES: PA 107 / 73 FC 66 FR 20 Tº 36.0

SIGNOS VITALES:
Signo Valor Unidad
Frecuencia Cardiaca 66 /min
Frecuencia Respiratoria 20 /min
Peso 90 Kg
Presión Diastólica 73 mmHg
Presión Sistólica 107 mmHg
Talla 180 cm
Temperatura 36.0 ºC

ESTADO DE CONCIENCIA: A
DIAGNOSTICOS DEL INGRESO:
Diagnóstico Confirmación CodCie10
LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y DEL TEJIDO DEL Compatible C498
BLANDO
CONDUCTA (Incluye solicitud de procedimientos y plan de manejo)
Hospitalizarcuidado basico adulto
Manejo por medicina interna y ortopedia
Dieta hipograsa
Liquidos endovenosos solucion salina normal10cc hora
Omperazol 20 mg cada 24 horas via oral
Clindamicina 600mg cada 6 horas
Diclofenaco 75 mg cada 12 horas si dolor
SS: hemograma, pcr, vsg, cultivo y gram de herida, funcion renal.
Radiografia de pierna derecha
Valoracion por medicina interna
Valoracion por ortopedia
Curaciones diarias por clinica de heridas
Control de signos vitales avisar cambios

SECCION 2: DE LA EVOLUCION

[HIC ZONA FRANCA Km 7 Via Piedecuesta - Floridablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (097) 6394040, Piedecuesta - Santander - Colombia - Sur América,
CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opción 1 - Lunes a Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11:00 a.m.]

Impreso Por: INGRID MARCELA HERNANDEZ CRESPO Versión 3 Fecha Impresion: lunes 18 marzo 2019 Página 1 de 4
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RESUMEN DE ESTANCIA

PACIENTE: Abel Alexis TORRES VERA DOCUMENTO: C.C 88030968 EDAD: 38Años GÉNERO: Masculino
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SEGURIDAD SOCIAL: Regimen Contributivo
IdEpicrisis:19171 Fecha Epicrisis: 2019-01-10 10:47

SECCION 2: DE LA EVOLUCION
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS:
Nombre IndPos
Clindamicina (fosfato) SOL INY 15% de base (600mg/4mL) POS
Diclofenaco Sódico SOLUCIÓN Inyectable 75mg/3mL POS
OmePRAZOL CAPSULA 20 mg POS
Sodio cloruro Solución inyectable 0.9% Bolsa x 500 Mililitros POS
Sodio cloruro Solucion inyectable 0.9% 1000 mL POS

LABORATORIO CLINICO:
Examen Cantidad IndPos
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1 POS
CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1 POS
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA. ORINA Y HECES 2 POS
ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR - VSG] MANUAL 1 POS
EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA 1 POS
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA 1 POS
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
NITROGENO UREICO [BUN] * 1 POS
PRELIMINAR DE MICROBIOLOGIA 1 NO
POS
PROTEÍNA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1 POS

OTROS PROCEDIMIENTOS ORDENADOS:

Procedimiento Cantidad IndPos
ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR ENFERMERIA 1 POS
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 2 POS
CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD 10 POS
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA (Dermatologia) 1 POS
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA (Enfermería) 1 POS
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA (Medicina Interna) 1 POS
INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA (Ortopedia y Traumatología) 1 POS
RADIOGRAFIA DE PIERNA (AP LATERAL) 1 POS

DE LA EVOLUCION CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE QUE CONLLEVEN A MODIFICAR LA CONDUCTA O EL MANEJO

RESUMEN DE ESTANCIA:

[HIC ZONA FRANCA Km 7 Via Piedecuesta - Floridablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (097) 6394040, Piedecuesta - Santander - Colombia - Sur América,
CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opción 1 - Lunes a Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11:00 a.m.]

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RESUMEN DE ESTANCIA

PACIENTE: Abel Alexis TORRES VERA DOCUMENTO: C.C 88030968 EDAD: 38Años GÉNERO: Masculino
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SEGURIDAD SOCIAL: Regimen Contributivo
IdEpicrisis:19171 Fecha Epicrisis: 2019-01-10 10:47

SECCION 3: DEL EGRESO

FECHA DE EGRESO: 2019-01-10 10:47 SERVICIO: HOSPITALIZACION GENERAL ADULTO HIC GENERAL

ESTADO DEL EGRESO: Vivo

ESTADO GENERAL:
Circulatorio: Frecuencia Cardiaca:93, P.A.S. (mmHg):112, P.A.D. (mmHg):75, P. Arterial Media:83, Temperatura Corporal:35.8,

Respiratorio: Frecuencia Respiratoria Pte (x):19, Oximetría (%):96, Fio2:21, Litros:0,

Signos Básicos: Escala de Dolor:0,

INCAPACIDAD FUNCIONAL:
NRO. DIAS DE INCAPACIDAD:
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO:
Paciente masculino de 38 años, quien ingresó a la institución el 06/'1/2019, remitido de la Clínica Bucaramanga, paciente con antecedente de leishmaniasis y
de Fractura de tibia y peroné con requerimiento de osteosintesis en abril del 2018, consultó por presentar cuadro clínico que inicia el 23 de diciembre de lesión
ulcerada en cara anterior tercio distal pierna derecha, relacionado a sitio de herida quirúrgica, asociado a secreción serosa, no fétida y dolor para la marcha.
Hoy dan alta y piden valoración para asesoría en el manejo ambulatorio.
A las 10:30 de la mañana, se valora paciente en la unidad, en conjunto con la enfermera encargada del paciente Tatiana Navas. Paciente se encuentra solo,
sin compañía de familiar, paciente despierto, conciente, orientado, tranquilo, patrón respiratorio espontaneo, se les explica la valoración a realizar manifiesta
entender y aceptar.

Se observa área cruenta en tercio medio, cara anterior de la pierna derecha, lesión de 5cm * 5cm, con profundidad de 1,5 cm, sin cavitaciones, con tejido de
granulación incipiente, film de fibrina, bordes macerados, piel perilesional reseca, cicatriz con piel frágil.
Por lo tanto se le explica al paciente que debe continuar asistiendo a curaciones ambulatorias, en el momento así:
Con previa técnica aséptica y antiséptica, realizar limpieza con gasas impregnadas de solución salina normal, secar y cubrir con apósito de hidrofibra Aquacel
Ag + extra, aplicar crema con óxido de zinc en bordes y piel perilesional, cubrir con gasas estériles, se le recomienda al paciente usar medias de presión,
manifiesta entender y aceptar.

DATOS DE EGRESO:
<===Manejo IntraHospitalario Por Medicina Especializada 2019-01-10 10:31:02.0===>

DESEXAMENFISICO : Circulatorio: Frecuencia Cardiaca:82, P.A.S. (mmHg):114, P.A.D. (mmHg):68, P. Arterial Media:78, Temperatura Corporal:36.3,

Respiratorio: Frecuencia Respiratoria Pte (x):19, Oximetría (%):96, Fio2:21, Litros:0,

Signos Básicos: Escala de Dolor:0,

ulcera en pierna derecha cubierta con apositos, sin secrecion, sin signos inflamatorios locales, sin aumento del tamaño en las lesiones, no fiebre, sin otra
sintomatologia adicional.

CONCEPTO: PACIENTE ADULTO CON ULCERA DE PIERNA DERECHA DE RECIENTE APARICIÒN ( APROXIMADAMENTE 14 DIAS), SIN FIEBRE, SIN
SECRECION. QUIEN PRESENTA ANTECEDENTE DE ULCERA POR LEISHMANIA EN ESTE MISMO LUGAR TRATADA CON GLUCANTIME Y
FRACTURA ABIERTA DE TIBIA YA MANEJADA QUIRURGICAMENTE EN ZONA DE ULCERA, SE CONSIDERA POR PARTE DE ORTOPEDIA PACIENTE
CON BAJA PROBABILIDAD DE OSTEOMIELITIS. YA TIENE RESULTADO DE FROTIS PARA LEISHMANIASIS NEGATIVO, SE DECIDE DAR EGRESO
HOSPITALARIO CON ORDEN DE VALORACION AMBULATORIA POR PARTE DEL DERMATOLOGIA Y SEGUIMIENTO POR CLINICA DE HERIDAS
AMBULATORIO, INCAPACIDAD MEDICA POR 20 DIAS, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SALIDA
ACETAMINOFEN TAB 500 MG CADA 6 HORAS POR 10 DIAS
CURACIONES INTERDIARIAS DURANTE 20 DIAS
CITA CONTROL PRIORITARIA POR DERMATOLOGIA ( CONDICION DEMOGRAFICA ABVERSA)
CITA CONTROL PRIORITARIA POR CLINICA DE HERIDAS
INCAPACIDAD MEDICA LABORAL POR 20 DIAS
SE DAN RECOMENDCIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

[HIC ZONA FRANCA Km 7 Via Piedecuesta - Floridablanca, Vereda de Menzuly. Teléfono (097) 6394040, Piedecuesta - Santander - Colombia - Sur América,
CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opción 1 - Lunes a Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11:00 a.m.]

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PACIENTE: Abel Alexis TORRES VERA DOCUMENTO: C.C 88030968 EDAD: 38Años GÉNERO: Masculino
ENTIDAD: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SEGURIDAD SOCIAL: Regimen Contributivo
IdEpicrisis:19171 Fecha Epicrisis: 2019-01-10 10:47

DESTINO PACIENTE: Alta a Casa

DIAGNOSTICOS DEL EGRESO:

Diagnóstico Confirmación CodCie10
LESION DE SITIOS CONTIGUOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y DEL TEJIDO DEL Compatible C498
BLANDO
TRATAMIENTO AL EGRESO:

Plan de Tratamiento
SALIDA
ACETAMINOFEN TAB 500 MG CADA 6 HORAS POR 10 DIAS
CURACIONES INTERDIARIAS DURANTE 20 DIAS
CITA CONTROL PRIORITARIA POR DERMATOLOGIA ( CONDICION DEMOGRAFICA ABVERSA)
CITA CONTROL PRIORITARIA POR CLINICA DE HERIDAS
INCAPACIDAD MEDICA LABORAL POR 20 DIAS
SE DAN RECOMENDCIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

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CITAS MEDICAS a través de CONTACT CENTER -Tel (097) 6394040 -Opción 1 - Lunes a Viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m / Sabado 8:00 a 11:00 a.m.]

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