Encuesta Morbilidad

Descargar como xlsx, pdf o txt
Descargar como xlsx, pdf o txt
Está en la página 1de 1

Versión 1

ENCUESTA MORBILIDAD Código FOR-SST-033


Fecha 5/20/2020

PROGRAMA DE PREVENCION LESIONES OSTEOMUSCULARES ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

A continuación encontrará una serie de preguntas encaminadas a identificar las principales molestias osteomusculares referidas
por ustedes y planear actividades tendientes a minimizar efectos secundarios en su salud. Gracias por su colaboración!

FECHA: 29 de Mayo del 2020

NOMBRE: Vanessa Bohorquez Rubiano CEDULA: 3142811452


EDAD: 23 GENERO: Femenino

AREA: Administrativa ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: Nueva

CARGO: Recepcionista ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: Nueva


LATERALIDAD:

PESO: 55 kg TALLA: s IMC: no se


PRACTICA ALGUN DEPORTE? SI x NO CUAL? Correr

ACTIVIDADES DOMESTICAS REALIZADAS: Ayudo hacer oficio en mi casa

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
ANTECEDENTES
1. Le han diagnosticado artritis, osteoporosis, síndrome del túnel del carpo, tendinitis? SI Nox
2. Le han diagnosticado alguna alteración en hombros? SI NO x
3. Le han parcticado alguna terapia para dolencia de manos? SI NOx
4. Ha sido operado de los hombros o manos? SI NOx
5. Le han practicado alguna terapia para dolor de espalda? SI NOx
6. Ha estado incapacitado por dolor en espalda, hombros o manos? SI NOx
7. Cuál de ellos?
8. En caso que su respuesta sea afimativa por cuanto tiempo estuvo incapacitado? SI NOx
1 a 4 días 5 a 15 días Mas de 15 días
9. En caso que se le haya diagnosticado alguna dolencia hay alguna actividad que ya
no pueda realizar SI NOx
10. Cuál?
SINTOMATOLOGIA
MIEMBRO SUPERIOR
11. Ha presentado alguna dolencia en manos? SI NOx
12. En caso de molestia defina que siente (puede marcar mas de una)
Quemazón Inflamación Hormigueo Dolor
Pérdida de sensibilidad Pérdida de fuerza Rigidez
13. Si ha sentido dolor en una escala de 1 a 10 cómo lo calificaría?
14. Cuándo empeora la sintomatología?
Cuando acaba de levantarse SI NOx
Cuando está a la mitad de la jornada laboral SI NOx
Cuando realiza labores domésticas en casa SI NOx
Otra
15. Cómo disminuye el dolor?
COLUMNA VERTEBRAL
16. Ha tenido dolor de espalda recientemente? (en los últimos tres meses) SI NOx
17. En caso de ser afirmativa la respuesta se presenta en que lugar el dolor:
Espalda alta Espalda Baja
En una escala de 1 a 10 cómo lo calificaría?
18. Ha sufrido de dolor a nivel del cuello? SI NOx
19. En una escala de 1 a 10 cómo lo calificaría?
20. Qué emperora el dolor?

21. Qué lo dismunuye?

FIRMA DEL TRABAJADOR: Vanessa Bohorquez Rubiano

También podría gustarte