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Boletín Epidemiológico
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

Vol. 16, No. 2 ]STEXED) Julio 1995

La epidemiología y la gestión de los servicios de salud

Gilles Dussault
Departmento de Administración de Salud
Facultadde Medicina, Universidadde Montreal
Quebec, Canadá

Es fácil demostrar la utilidad de la epidemiología los datos de salud proporcionados por el censo, los
en el proceso de toma de decisiones relativas a la registros de mortalidad, la utilización de los servicios
organización y la gestión de los servicios de salud. (que describían sólo una parte de la realidad) y los
En la medida en que los servicios tengan como pocos estudios sobre poblaciones y problemas
objetivo final atender las verdaderas necesidades de específicos.
una población, la epidemiología y la gestión son
1. La contribución necesaria de la epidemiología
socios, aliados lógicos. Las decisiones relativas a la a la gestión de los servicios de salud
asignación de recursos, a la definición de las
prioridades y a los objetivos que los servicios quieren La contribución fundamental de la epidemiología
lograr no pueden tomarse sin una base de a la identificación de los problemas de salud, a la
información que permita conocer los problemas y comprensión de la causa y al conocimiento de la
su distribución en la población objetivo. dinámica de su distribución en una población se
El problema de la relación entre la epidemiología reconoce universalmente. También se reconoce su
y la gestión no radica tanto en justificar la utilidad contribución limitada a la gestión de los servicios.
de la epidemiología sino en entender por qué los Las presiones para que esta situación cambie vienen
administradores no la utilizan y cómo fomentar un aumentando en varios contextos:
uso más adecuado del potencial que ofrece la a) Cada vez más, los países de la región de las
epidemilogía. Por ejemplo, en Quebec, donde existe Américas tratan de definir políticas de salud y no
desde principios de los años setenta un sistema sólo políticas de servicios. Es decir, definir políticas
público, universal y gratuito de servicios de salud, cuyas metas se formulen en términos de indicadores
el primer estudio general de salud, cuyo objetivo de salud (incluidos los indicadores de la calidad de
fue obtener un perfil del estado de salud de toda la vida) que hay que alcanzar, y no sólo en términos
población, se realizó apenas en 1987-1988 (y se de servicios que hay que ofrecer y de recursos que
repitió en 1992-1993). Ese trabajo, de excelente hay que movilizar. El objetivo de tales políticas es
calidad, ha producido datos muy importantes para tener un efecto mensurable en la salud de una
la orientación de las políticas públicas. Por otra parte población determinada. Es muy diferente de tener
significa que durante 20 años, los administradores como objetivo satisfacer la demanda espontánea de
y los dirigentes políticos tomaron decisiones las personas.
estratégicas y operativas basándose únicamente en

EN E9TE NUMERO...
* Cólera en las Américas
· La epidemiología y la gestión de los servicios de salud * Comité Asesor Científico del Centro de Epidemiología del
Caribe (CAREC), 1995
* Condiciones de Salud en las Américas, 1994
* Vigilancia del SIDA en las Américas
* Reunión Internacional de la OMS sobre la nueva salud pública
* Brote de Fibre Hemorrágica por virus Ebola-Zaire, 1995
* IX Congreso de la International Association of Health Policy
1
 Tales políticas requieren que se disponga de datos datos sobre la evolución de la situación sanitaria no
fiables y pertinentes a la situación inicial, la se puede hablar de enfoque poblacional, a menos
definición de criterios aceptables de prioridades, que se piense que las impresiones de los
entre los cuales la disponibilidad de las estrategias
válidas de intervención es uno de los más
administradores, de los profesionales o de los
representantes de la población constituyen una .
fundamentales. La epidemiología puede ayudar fuente fiable, válida y suficiente de datos sobre las
describiendo y explicando en forma válida la condiciones de salud.
situación sanitaria y vigilando la evolución de los c) La búsqueda de una distribución más
problemas; también puede contribuir a la evaluación equitativa de los recursos disponibles para los
de la capacidad resolutiva de las distintas opciones servicios de salud también necesita de la
de intervención a través de estudios de evaluación. contribución de la epidemiología, por lo menos en
La epidemiología que estoy describiendo es la dos niveles:
que se sale del marco tradicional de estudio de * la identificación de las diferencias en el perfil
variables biológicas para preocuparse del papel, que epidemiológico de las distintas regiones y
actualmente se reconoce como determinante, de las categorías de la población, puesto que equidad
variables socioculturales. No se puede entender la significa asignar los recursos en función de las
eficacia clínica y poblacional de las intervenciones, necesidades;
que no se mide en condiciones experimentales sino
reales, sin tener en cuenta las dimensiones · la evaluación de las repercusiones de las
sicosocioculturales de las mismas. Los antropólogos distintas opciones de intervención para evitar el
y los sociólogos han demostrado muy bien, sin desperdicio de los escasos recursos.
recurrir a métodos cuantitativos, el papel de las Si cada desembolso tiene un costo de
representaciones frente a la enfermedad y en la oportunidad, que es su equivalente en otros
relación que existe entre los terapeutas y los servicios desembolsos que no pudieron hacerse, es importante,
y el paciente. en el proceso de toma de decisiones, incluso a nivel
La gestión dirigida a mejorar los indicadores de de las micro decisiones (recetar un medicamento,
salud tiende a generar una organización de los ordenar una prueba, internar a una persona, etc.),
servicios que deja de hacerse en torno al tipo de disponer de datos válidos sobre la eficacia relativa
establecimiento y a la división profesional del de las opciones de decisión. Los datos, cada vez
trabajo. Se va sustituyendo por una organización más numerosos y de mejor calidad, sobre las
en tomo a programas; es decir, tiene fines específicos variaciones en la práctica de la medicina no pueden
como un problema determinado (problemas descartarse simplemente por las diferencias entre los
mentales, accidentes de tráfico, de trabajo, pacientes, ni por las características del contexto de
enfermedades de transmisión sexual, etc.). Tal la práctica. Sería aceptar que todos los médicos
gestión no puede realizarse sin tener acceso continuo tienen razón todo el tiempo. Los médicos y los
a datos epidemiológicos válidos para permitir vigilar demás profesionales de la salud deben aceptar el
el efecto de las medidas de salud fomentadas por el análisis riguroso de esos datos, para determinar
programa. cuáles son las variaciones aceptables y las que deben
b) Los procesos de regionalización, de eliminarse. Cada vez que una cesárea, un puente de
municipalización y de desarrollo de sistemas locales safena, una ablación de próstata o de las amígdalas
de servicios tienen en común favorecer un enfoque se hace inútilmente, los recursos utilizados no
poblacional de los problemas de salud. Si bien es permiten que se atiendan necesidades para las cuales,
cierto que el enfoque institucional y profesional muchas veces, existen intervenciones eficaces.
pueden funcionar sin el aporte de los datos Esta postura es idealista (promover la búsqueda
epidemiológicos (basta con esperar la demanda o de coherencia máxima entre las necesidades, la
finalmente estimularla), el enfoque poblacional no eficacia y la eficiencia de las intervenciones y la
puede hacerlo. Sus fines se expresan en términos asignación de los recursos), pero no es utópica
de los indicadores en los que hay que influir. Sin la porque ya tenemos la capacidad técnica para
contribución de la epidemiología para proporcionar acercarnos a ese ideal. Nuestro problema es que no
utilizamos esa capacidad. ¿Por qué?
.
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 2. ¿Por qué hay diferencia entre lo posible y lo condiciones de salud como proyecto social
real respecto a la relación entre la epidemiología prioritario.
y la gestión? Incluso cuando existe esa voluntad política de
Hay dos causas principales que pueden explicar aplicar una política de salud, no siempre se pueden
esta diferencia: primero no siempre existe una definir metas claras, por falta de información: por
voluntad política de aplicar una política de salud, ejemplo, en Quebec, la política de salud se explica
con miras a reducir las necesidades. Segundo los en el caso de los problemas biofísicos como el cáncer
epidemiólogos y los administradores son (dentro de 10 años, reducir la mortalidad por cáncer
responsables de la falta de diálogo: los primeros de la mama en un 15%) o los problemas respiratorios
por estar encerrados en un mundo reservado a las (dentro de 10 años, reducir la mortalidad en 10 %).
necesidades de los servicios, y los administradores En cuanto a los problemas mentales o sociales, fue
por no poder definir sus necesidades de mucho más difícil definir las metas: por ejemplo,
información, ya sea por ignorancia en uno de los 19 objetivos es "dentro de 10 años, reducir
epidemiología o por falta de interés en las los problemas mentales" y otro de ellos "dentro de
repercusiones de sus decisiones. 10 años, reducir el número de casos de abuso sexual,
a) Pocos son los ejemplos de gobiernos que han de violencia y de negligencia que sufren los niños y
adoptado una verdadera política de salud y que disminuir las consecuencias de esos problemas".
tienen la voluntad auténtica de aplicarla. Todavía b) A pesar de que el contexto no siempre es
es rara la planificación en torno a metas formuladas favorable para el mejor uso de la epidemiología en
en términos de indicadores de salud y es todavía la gestión de los servicios, tenemos que convenir en
más rara la coherencia entre las estrategias de que la conducta de los mismos epidemiólogos no
organización y esas metas. Por ejemplo, en los siempre tiende a fomentar la demanda de su
Estados Unidos, se observa el mayor esfuerzo para contribución. Los administradores también son
definir "objetivos de salud" basados en los responsables de la subutilización de la epidemiología
resultados de investigaciones muy elaboradas; por en la gestión. Ambos tienen visiones diferentes, pero
otra parte, las políticas del sector de la salud están no necesariamente divergentes, de lo que es la "buena
poco articuladas con dichos objetivos. La información".
organización y la gestión de los servicios tienen Los epidemiólogos se preocupan por los
poco que ver con las metas generales. En Quebec, problemas relacionados con la validez de los
se definió una política de salud en 1992, después numeradores y los denominadores, la credibilidad
de que el gobierno aprobara una ley de reforma de de los instrumentos de recopilación de datos, la
la organización de los servicios. calidad científica de los análisis. Eso es normal y
Eso ilustra bien que las decisiones relativas a la deseable. Muchos de ellos se sienten más a gusto
asignación de recursos están influidas por factores con variables que son útiles para las medidas
que no siempre tienen que ver con las necesidades. cuantitativas y que en ese caso tienden a reducir los
Son factores económicos vinculados a los intereses problemas de salud en sus dimensiones biofísicas.
de los productores de equipos e insumos, de las Esa corriente de la epidemiología, que es más
compañías farmacéuticas, de los seguros, de los prevalente en los países del norte, tiende a
profesionales, de los constructores y, obviamente, desvalorizar la perspectiva de la salud y los métodos
de los políticos. Los criterios técnicos de decisión, cualitativos de las ciencias sociales. Los
entre los cuales los criterios epidemiológicos serían epidemiólogos "duros" descartan fácilmente la
los más importantes, desempeñan un papel más opinión de los sociólogos y los antropólogos de que
significativo cuando existe una adhesión verdadera, la salud y la enfermedad son productos culturales
por parte de los que toman las decisiones, al objetivo (productos de representaciones) en vez de tener una
de cambiar las condiciones de salud. Sin ese base biofísica; y consideran que la enfermedad es
prerrequisito, es ilusorio pensar que la sólo la manifestación de una diferencia entre una
epidemiología tendrá una repercusión importante situación observada y las normas definidas por los
en las decisiones. Además de producir datos profesionales. El desarrollo de la epidemiología ha
pertinentes, los epidemiólogos deben participar en ido ocurriendo más en función de criterios
Af, el movimiento de promoción de la mejora de las académicos que en relación con las necesidades de
los sistemas de servicios.

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 En América Latina, históricamente, la necesidades de la población, los administradores
epidemiología se preocupó más de los aspectos comienzan a preocuparse por la información
socioculturales que de los problemas de salud. Pero sanitaria y se convierten en "reclamadores" de
hasta ahora, no se ha acercado mucho a la gestión pericia epidemiológica. Por consiguiente, no se
de los servicios. contentarán con los indicadores tradicionales;
El resultado es que el epidemiólogo que asume también van a querer información sobre los
una responsabilidad de administrador, corre el riesgo problemas que desatienden los epidemiólogos: los
de experimentar un choque al ver las diferencias problemas mentales y sociales, la violencia familiar
entre el tipo de información que necesita para tomar y urbana, el abuso de estupefacientes y la eficacia
decisiones y la información que producen sus de las opciones de intervención. Ellos tienen la
colegas y él mismo. responsabilidad de definir mejor sus necesidades y
Por lo que respecta a los administradores, se explicar a los epidemiólogos cómo la información
observa su limitado conocimiento en cuanto a las socio-sanitaria interviene en el proceso de decisión.
contribuciones que puede aportar la epidemiología Por otra parte, los epidemiólogos deben estar
a la gestión. En América del Norte, la gran mayoría preparados para responder a esas exigencias, si
de los administradores no son médicos y conocen quieren mantener la legitimidad profesional.
poco los aportes potenciales de la epidemiología 3. ¿Cómo fomentar el acercamiento entre la
(ello no significa que los médicos en la gestión sean epidemiología y la gestión?
muy diferentes). Por ejemplo, la revista The
Journal of Health Administration Education, una Las decisiones en el sector de la salud se toman
de las más respetadas en el campo de capacitación basándose en numerosos factores, como las
de los administradores en salud, publicó a finales exigencias y las preferencias de los usuarios, los
de 1993 una edición dedicada al tema profesionales y los administradores (no
"Epidemiología y gestión"; esta incluye artículos que necesariamente en ese orden). Además de eso,
introducen ese tema con definiciones clásicas de la entran en juego los intereses políticos y económicos,
epidemiología y hasta conceptos elementales como las relaciones de poder entre los participantes del
la incidencia y la prevalencia. Asusta un poco proceso de la toma de decisiones, los costos, la
comprobar que los editores de la revista, incluso hoy disponibilidad de los recursos, las necesidades
día, consideran necesario incluir esas definiciones percibidas y las medidas. Nuestra preocupación es
para facilitar la comprensión de las discusiones. concebir estrategias que permitan ampliar la
Para los administradores, la información útil es contribución relativa de los datos sanitarios y sociales
la que incluye a la población atendida, la que es de en las decisiones.
rápido acceso, de fácil interpretación y de bajo costo. El mayor incentivo sería subordinar la asignación
Los administradores son poco conscientes de las de los recursos para el logro de los resultados
dificultades de producir datos que tengan esas expresados en términos de indicadores de salud; en
características, y muchas veces piden cosas otras palabras, formular una política de salud y
irrealizables. Ellos tienen una perspectiva más subordinar a ella las políticas de servicios y de
institucional que poblacional, lo cual explica el recursos. Tal propuesta podría considerarse
interés limitado que tienen en los datos idealista: la realidad exige un compromiso político,
epidemiológicos. Por consiguiente, los que existe en pocos países, a favor de una mejora
epidemiólogos tienen una tarea educativa que del estado de salud de la población. Exige la
cumplir: explicar los límites de lo posible, los voluntad y la capacidad política para hacer frente a
problemas de incompatibilidad de las fuentes de los intereses económicos y profesionales que se
datos', las exigencias de la validez, las dificultades benefician de la asignación actual de los recursos
metodológicas de medir ciertas variables, etc. que está concentrada en los servicios hospitalarios
El contexto de municipalización o de y en los medicamentos. La experiencia de Quebec
regionalización favorece la integración horizontal y de intentar esa subordinación es reciente, pero
vertical de las instituciones que prestan servicios demuestra que los actores del sistema se dan cuenta
(una integración que exige un compromiso político rápidamente de la necesidad de contar con buenos
muy fuerte). A medida que la asignación de los datos epidemiológicos parajustificar sus exigencias
recursos se vincula a la distribución de las de recursos. Al saber que las reglas del juego exigen

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 ahora la documentación de las necesidades de salud subordinarse a las exigencias de la gestión, al actuar
y de la utilidad (pertinencia) de los servicios sólo como técnicos en abastecimiento de datos. La
propuestos, los profesionales y los administradores epidemiología debe conservar un papel de análisis
buscan los datos pertinentes. crítico de las políticas y de las decisiones en el sector
Una buena ayuda sería reforzar la educación de de la salud; a los mismos administradores les
los administradores en el campo de la epidemiología conviene reconocer ese papel que debe cumplirse
y la de los epidemiólogos en el campo de la gestión. en las actividades de evaluación.
En el caso de los administradores, deben conocer el
lenguaje de la epidemiología, saber cómo funciona Conclusión
ésta y conocer sus limitaciones. El error que debe La epidemiología no sustituye ni sustituirá la
evitarse es enseñar epidemiología a los decisión; su papel es introducir más racionalidad en
administradores como si fuesen a ser capacitados la toma de decisiones. Los campos en los que puede
para ser epidemiólogos. La epidemiología debe influir son numerosos: 1) en las políticas públicas
enseñarse más bien como un instrumento de gestión, de salud, apoyando la definición de prioridades,
como un apoyo en la toma de decisiones. Debe objetivos y estrategias; 2) en la configuración de los
favorecer la adopción, por parte de los servicios, examinando las consecuencias de la
administradores, de un enfoque poblacional de las descentralización, o de la cirugía de un día, o de la
necesidades de salud e informarlos acerca de las reducción de los internamientos, o de la integración
estrategias para conocer esas necesidades. Por otra de los servicios en los programas; 3) en las prácticas
parte, los epidemiólogos deben ser sensibles a las de los profesionales, estudiando las variaciones de
necesidades de la gestión, de modo que produzcan la eficacia y de la eficiencia; 4) en las prácticas de
datos pertinentes y útiles, presentados en tal forma la gestión; 5) en las prioridades de investigación.
que aumente la probabilidad de uso; lo cual significa Esa contribución es necesaria tanto en el contexto
que deben aprender a comunicar los datos. de la disminución de recursos disponibles, que
Los epidemiólogos y los administradores podrían caracteriza a los países ricos, como en el contexto

._ examinarjuntos las siguientes preguntas: 1) ¿Cuáles

son los datos más susceptibles de producir
variaciones o inducir cambios en las decisiones? La
del aumento de las inversiones en el sector de la
salud, que ocurre en los países de América Latina
que han estado controlando la inflación y crecieron.
respuesta permitiría identificar prioridades en la Por consiguiente, el desafío tanto para los
recopilación de datos; 2) "¿Cuál sería el "paquete epidemiólogos como para los administradores es
mínimo" de datos esenciales para cada nivel de lograr el tipo de alianza que produzca políticas y
decisión (institucional, local, regional, nacional)? El estrategias que tengan un mayor impacto en el
examen de esas preguntas podría ayudar en el bienestar de las poblaciones.
proceso de sensibilización mutua necesario para 'En una encuesta de opinión, solicitada por el Ministerio de Salud y de Servicios Sociales de
Quebec. realizada a finales de 1994, el 51 porciento de losentrevistados (administradores de hospitales
garantizar un mayor y mejor uso de la epidemiología y de centros de salud), desconocía la mayoría de los bancos de datos existentes. Tal vez. la prioridad
de los epidemió1ogos seria difundir información acerca de los bancos existentes.
en la gestión, así como promover un uso más eficaz
de los recursos disponibles para la recopilación, el Bibliografía
análisis y la difusión de datos. 1. Carson, C.A., Zucconi, S.L., Epidemiologic indicatorsof health status
El problema actual no es la escasez de recursos to guide health care managementdecision making. The Journal of
Health Administration Education, 11:4, fall 1993:551-
sino la mala utilización de esos recursos. Los 2. MacDowell, N.M., Lutz, J., Applications ofepidemiology in the
administradores se quejan de que no tienen acceso operation and marketing of managed care plans, The Journal of Health
Administration Education, 11:4, fall 1993:541-550.
a los datos que quisieran utilizar y que los datos que 3. Massé, R., Les apports de l 'anthropologiea l'épidémiologie, Santé,
han recibido no son útiles. Esa postura es un poco Culture/Health, vol. IX, 1, 1992-93; 109-138.
caricaturesca, pero refleja las diferencias de 4. Minayo, M.C. (ed.), O impacto da violencia socialsobre a saúde,
suplemento 1 dos Cadernos de Saúde Pública, vol. 10, (1994), 225 p.
percepción entre los administradores y los 5. Ministére de la Santé et des Services sociaux, (Québec), Et la santé,
epidemiólogos en cuanto a lo que es pertinente. La ga va?, Rapport de l'enquete Santé-Québec, 1988.
6. Oleske, D.M., Linking the delivery of health care to service population
incorporación de los epidemiólogos en los equipos needs: the role of the epidemiologist on the health care management
de gestión puede contribuir mucho en el proceso de team, The Journal of Health Administration Education, 11 :4, fall
1993:531-539.
definición de las necesidades, las prioridades, las 7. Uchoa, E., Vidal, J.M., Anthropologia Médica: Elementos Conceituais
estrategias de intervención y de evaluación. Tal et métodológicos para urma abordagem da saúde e da doenca, Cadernos
de Saúde Pública, vol. 10(4); 1994:497-504.
la propuesta no significa que los epidemiólogos deben

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