DEFINICION

Psicosis es el concepto principal sobre el que se organiza este capítulo. El término de

psicosis
sigue siendo meramente descriptivo y refiere una seria y amplia alteración del
psiquismo
. Se suele reservar este concepto para los trastornos mentales caracterizados por
alteraciones penetrantes y profundas del pensamiento (en su forma, contenido y
tema), además de afectar, de forma variable según de qué trastorno se trate, a la
esfera del estado de ánimo, la percepción y, en general, las diversas funciones
cognitivas y del comportamiento. Psicosis supone perder el contacto con la realidad y
entrar en un mundo lleno de preocupaciones altamente personalizadas, esto es,
delirar. En principio, y siguiendo el aforismo clásico: “no hay psicosis sin delirio

Las temáticas que se articulan en el siguiente trabajo son muy amplias y complejas,
por esta razón se considera necesario especificar con claridad su pertinencia.

Se comenzara por desarrollar los antecedentes sobre psicosis y esquizofrenia, por

otro lado se conceptualizará sobre los trastornos mentales graves, para luego
profundizar en la esquizofrenia; y por último se señalara la importancia que tiene la
rehabilitación psicosocial para el abordaje de personas con estas características.

CAUSAS
Cada enfermedad que engloba el trastorno psicótico tiene su causa más
determinante, así en la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el episodio
psicótico breve la causa sería la presencia de unos factores ambientales en una
persona genéticamente vulnerable.

Los tóxicos jugarían un papel fundamental en la psicosis tóxica y otro tipo de

enfermedades (infecciones cerebrales, tumores...) en las psicosis de tipo orgánico.

1. Las alucinaciones que son unas percepciones en las que la persona escucha,

ve o siente cosas que se originan en el interior de su propio cerebro y que,
aunque él las vive como si fueran reales no lo son.
2. Los delirios son creencias falsas que la persona sostiene firmemente y que son
irreductibles a la lógica. Para ello la propia persona se apoya en algunos
detalles de la realidad, aunque los interpreta de una manera errónea.
TIPOS DE TRANSTORNO

CLASIFICACION

Clasificación y Nomenclatura de las enfermedades Psíquicas

1. Esquizofrenia.
2. Epilepsia
3. Psicosis Maniaco – Depresiva.
4. Arterioesclerosis Cerebral y otras enfermedades vasculares.
5. Psicosis Preseniles.
6. Psicosis Seniles.
7. Sífilis del Cerebro.
8. Parálisis General Progresiva.
9. Psicosis motivadas por Infecciones y enfermedades virulentas.
10. Psicosis relacionadas con Intoxicaciones.
11. Psicosis Alcohólicas y Alcoholismo Crónico.
12. Narcomanías.
13. Trastornos Psíquicos relacionados con enfermedades de los Órganos Internos,
Avitaminosis y Trastornos del Metabolismo. Endocrinopatías con alteraciones
Psíquicas.
14. Trastornos Psíquicos en los Traumatismos Cerebrales.
15. Lesiones Orgánicas del sistema nervioso.
16. Oligofrenia.
17. Desarrollo Patológico de la personalidad (Psicopatías).
18. Neurosis, Psiconeurosis y estados reactivos.
19. Otras enfermedades Neuro – Psíquicas.

PSIQUIATRÍA

Teniendo en cuenta esta clasificación y nomenclatura, expondremos la Psiquiatría

especial según el esquema siguiente, que está determinado por el principio Etiológico.

Psicosis en las Infecciones Agudas y Crónicas:

 Psicosis de la Pulmonía.
 Psicosis del Tifus Exantemático.
 Psicosis de la Fiebre Tifoidea.
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 Psicosis del Sarampión.
 Rabia.
 Psicosis Gripales.
 Psicosis en la Sepsis.
 Psicosis Reumática.
 Psicosis Palúdica.
 Psicosis de la Brucelosis.
 Psicosis originadas por la Infección Sifilítica:

a). Psicosis Sifilítica

b). Parálisis General Progresiva.

 Psicosis de la Encefalitis Epidémica.

 Psicosis de la Encefalitis transmitida por la garrapata.
 Psicosis de la Esclerosis múltiple.
 Psicosis de otras Infecciones.
 Psicosis tardías originadas sobre la base de Encefalitis padecidas antes.

Psicosis de las Intoxicaciones (Psicosis Toxicas):

Alteraciones Psíquicas en las Intoxicaciones Alcohólicas Agudas y Crónicas:
a). Embriaguez.
b). Embriaguez Patológica.
c). Alcoholismo Crónico.
d). Delirium Tremens.
e). Alucinosis Alcohólica Aguda.
f). De Presión Alcohólica.
g). Pseudoparálisis Alcohólica.
h). Psicosis de Kórsakov.
i). Psicosis Alcohólica Delirante Crónica.
j). Demencia Alcohólica.

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ESQUIZOFRENIA

Es una enfermedad que aparece muy tempranamente entre los 15 y 25 años con un
curso crónico. Presenta varias formas de comienzo, pudiendo ser insidiosa –
progresiva, como la hebefrenia, aguda (psicosis delirante aguda), acceso delirante o
catatónico, cíclica (reiteración de cuadros agudos) o mono sintomática (un solo
síntoma desconcertante aislado). Según Henri-Ey (8ª Edicion-1978) en la misma se
presenta una ruptura del sujeto con la realidad, la persona queda alienada,
produciéndose una fragmentación y debilitamiento a nivel del yo. Es una enfermedad
que tiende a evolucionar hacia un déficit y disociación de la personalidad, alterándola
profundamente. No puede ser considerada como un estado lesional o constitucional,
resaltándose un carácter dinámico y positivo del proceso; es un “proceso mórbido”.
Hay un potencial evolutivo de la enfermedad y uno involutivo de la personalidad,
generándose así una imposibilidad de salir de una experiencia subjetiva e impotencia
de vivir en un mundo real y huir hacia uno imaginario. La Esquizofrenia reúne varios
factores que favorecen su irrupción, el factor genético hereditario podría definir el
conjunto de reacciones posibles, es heredada una mayor tendencia al trastorno
mental y el medio determinaría su realización y de qué forma se va estructurando en
el sujeto; podría pensarse también como una enfermedad socio cultural, ligada a una
cultura occidental. A pesar de los avances de la investigación todavía no se ha
logrado conocer su naturaleza y determinar su etiología.

Definiciones

Henri-Ey define la Esquizofrenia como aquella psicosis determinada por la

desintegración de la personalidad. Psicosis crónica que altera profundamente la
personalidad, y que debe ser considerada como una especie dentro de un género, el
de las psicosis delirantes crónicas; caracterizándose por una transformación profunda
y progresiva de la persona, la cual cesa de construir su mundo en comunicación con
los otros, perdiéndose en su pensamiento autístico, es decir en un caos imaginario.
Dicho proceso es más o menos lento, profundo y progresivo: se caracteriza como
afirmaba Bleuler: por un síndrome deficitario (negativo) de disociación y por un

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síndrome secundario (positivo) de producción de ideas, de sentimientos y de
actividades delirante.

La definición clínica establecida en el tratado de psiquiatría expresa que la

Esquizofrenia es “un conjunto de trastornos en los que dominan la discordancia, la
ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones mal sistematizadas,
y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del desapego y de la extrañeza de
los sentimientos - trastornos que tienden a evolucionar hacia un déficit y hacia una
disociación de la personalidad.” (Henri-Ey Tratado de Psiquiatría, 1978).

Obiols 1989 “la Esquizofrenia es un trastorno básico de la estructura y fisiología

cerebral que repercute en los procesos emocionales y cognitivos (psicológicos) del
enfermo como en su integración social… Según los estudios del Epidemiologic
Catchment Área (ECA) Reigier y Cols 1984 y de la OMS 1990, se estima que
aproximadamente veinte millones de personas en el mundo sufren de Esquizofrenia,
con un 1% de prevalencia.” (Virginia Otero).

Sartorius (1995) indica que las personas con un diagnóstico de esquizofrenia

suelen presentar una aglomeración de penurias en todas las esferas de su vida, como
por ejemplo su funcionamiento psicosocial y su intervención en la comunidad, lo que
ha obligado a modificar los marcos de intervención más tradicionales. (Robles).

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TRANSTORNO NO SICOTICOS

El T. Psicótico o Psicosis es una entidad que se caracteriza por una pérdida del
contacto con la realidad, es decir, las personas que lo padecen perciben una realidad
alterada que creen cierta y que no es la misma que viven el resto de personas.
Aunque otras personas les digan que lo que ven o escuchan no existe, quien lo sufre
lo puede ver y sentir, y lo asume como cierto a pesar de la evidencia.

Esta sensación de irrealidad les genera angustia, nerviosismo y les hace mostrarse
vigilantes hacia todo lo que les rodea, llegando en algunos casos al aislamiento social
y emocional.

TRANTORNO ESQUIIZOFREMIFORME

Emil Kraepelin (1856- 1926) a finales del siglo XIX estableció el panorama nosográfico
de la psicosis, vigente hoy día, oponiendo a la psicosis maniaco-depresiva la
Demencia Precoz. Separó las dos enfermedades de acuerdo a sus supuestas
diferencias de etiología, síntomas, curso y pronóstico. Definió la Demencia Precoz
como un conjunto de trastornos diferenciado por la presencia de delirios y vacío
afectivo, los cuales comenzaban a manifestarse a una temprana edad, con un curso
crónico y delirante. “Progresiva evolución hacia un estado de debilitamiento psíquico
(verblodung), y por los profundos trastornos de la afectividad (indiferencia, apatía,
sentimientos paradójicos).” (Henri-Ey)

Posteriormente Bleuler en 1911 cambio el nombre de Demencia Precoz por el

concepto de esquizofrenia, prestando mayor atención a lo que refieren los síntomas
que se presentan en dicha enfermedad y no tanto a su curso y desenlace. Afirmando
así que la característica fundamental de la esquizofrenia era la división o
fragmentación del pensamiento.

Freud desarrollara gran parte de sus conceptualizaciones a partir de su noción de

catexis, la cual refería a la cantidad de energía ligada a cualquier estructura

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intrapsíquica o representación de objeto, estaba convencido que la esquizofrenia se
caracterizaba por una decatectización de los objetos, usando este concepto para
describir el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones
intrapsíquicas de objeto, o para describir la retracción social respecto a las personas
reales del ambiente. Freud definía la esquizofrenia como una regresión en respuesta
a las intensas frustraciones y conflictos con los otros. Esta regresión entendida desde
las relaciones de objeto a un estadio auto erótico del desarrollo estaba acompañada
de un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las
figuras externas, lo que explicaba la aparición del retraimiento autístico. La catexis es
reinvertida en el self o en el yo. Luego de desarrollar el modelo estructural, revisó su
visión de la psicosis. Freud utilizaba el retiro de la catexis de objeto para explicar su
observación de que, comparados con los pacientes neuróticos, los pacientes
esquizofrénicos eran incapaces de establecer transferencias. Definiendo a la neurosis
como un conflicto entre el yo y el ello, contraponiéndolo con la psicosis que resulta de
un conflicto entre el yo y el mundo externo; en la psicosis la realidad es desmentida y
sustituida o modificada (Freud, 1924). Utiliza el término desmentida para explicar el
modo de defensa consistente en que el sujeto rehúsa reconocer la realidad de una
percepción traumatizante, principalmente la ausencia de pene en la mujer. En la
segunda teoría del aparato psíquico, Freud expresa “en la psicosis se produce al
principio una ruptura entre el yo y la realidad, que deja al yo bajo el dominio del ello;
en un segundo tiempo, el del delirio, el yo reconstruiría una nueva realidad, conforme
a los deseos del ello” (Definición de Laplanche) El paciente psicótico no es capaz de
establecer una relación de trasferencia, aspecto clave en la teoría psicoanalítica.
Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura de las
neurosis. Sin embargo privilegió el concepto de paranoia (para él componente
principal de la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia..

1- Génesis. Considera que el proceso psicótico se inicia en la hora O del

individuo, es decir desde el nacimiento, sin descartar que sucesos en la vida
intrauterina puedan tener influencia en sus orígenes. Las vicisitudes de las
relaciones objétales y de las identificaciones precoces (llamadas primarias,
mágicas, narcisistas, pre-edípicas, etc. según las escuelas) son esenciales en
este continuum que se despliega a lo largo de la vida.
2- Estructura. Los introyectos patógenos parciales de las primeras etapas

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 constituyen el germen de un núcleo en la psicosis, cuyas consecuencias se
expresan de una manera más o menos permanente en las oscilaciones
caracterológicas y actos impulsivos o en forma aguda en las crisis psicóticas
(en las cuales el Yo es masivamente invadido, acentuándose notoriamente en
estas situaciones su precariedad funcional). Este germen se va “alimentando”
en el curso de la vida con nuevos introyectos malignos, constituyéndose así un
conglomerado o amalgama caótica sin sucesión ni jerarquización de objetos
parciales a su vez con funciones divididas. En los brotes psicóticos o en las
psicosis crónicas los límites se pierden o desaparecen instalándose el núcleo
en forma transitoria o definitiva dentro del yo. En otras formas, y sobre todo
fuera de las crisis, se mantiene aparentemente inactivo, en una porción más
periférica, más “orbital” en el sentido de Wisdom. Pero siempre es el Yo el
encargado de mantener los límites, por más débiles o difusos que puedan
llegar a ser.

TRASTORNOS MENTALES GRAVES

Es fundamental antes de comenzar con la conceptualización sobre lo que es e implica

un Trastorno Mental Grave (TMG), poder elucidar cómo las personas que padecen
(TMG) han sufrido una larga historia de marginación. “Es así que se crean los asilos,
los manicomios, como instituciones tendientes a la contención y segregación de lo
que no se quiere ver, en el supuesto de que lo que no se ve, no existe.” (Rene De
Castillo)

Para Cristina Gisbert Aguilar en el Congreso Asociación Española de

Neuropsiquiatría. (2003) expresa que, pocas décadas atrás el principal modelo de
atención a las necesidades y problemas psiquiátricos y psicosociales de la población,
se organizaba en torno al internamiento durante largos períodos de tiempo o incluso
de por vida, en instituciones psiquiátricas. Estas instituciones u hospitales
psiquiátricos (los denominados manicomios) normalmente de gran tamaño y situados
en zonas sub-urbanas se caracterizaban por brindar en la mayoría de los casos poco
más que una atención de tipo asilar y custodial, la asistencia psiquiátrica que ofrecían
era escasa y deficitaria, las condiciones de vida de los internados eran visiblemente
inadecuadas: masificación, falta de intimidad, despersonalización, etc. Por esto, la

8
permanencia prolongada en dichas instituciones constituía un importante factor de
cronificación y deterioro personal además de marginación y aislamiento de la
sociedad. En las últimas décadas la situación ha ido cambiando y mejorando
sustancialmente, gracias a la agrupación de diferentes factores: desarrollo de nuevas
formas más eficaces de tratamiento farmacológico, psiquiátrico y de intervención
psicosocial, cambios políticos y culturales, movimientos de lucha por los derechos
humanos, entre otros; produciendo así cambios y modificaciones en la manera de
abordar y tratar a las personas con Trastornos mentales graves (TMG); que han
permitido avanzar en un profundo proceso de transformación de la atención y
situación de este colectivo. Siguiendo en esta misma línea Rene De catillo afirma que
actualmente se apunta a fortalecer el modelo de atención comunitaria en salud
mental, de manera de superar el modelo asilar y asegurar la erradicación del sistema
manicomial.

Virginia Otero (2003) afirma que la enfermedad mental crónica surge en la sociedad
contemporánea como un problema de carácter socio-económico y secundariamente
médico.

Henri-Ey define las enfermedades mentales crónicas, como aquellas “enfermedades

mentales que por su organización permanente, aunque no siempre irreversible,
constituyen formas patológicas de la existencia. Sus caracteres comunes son: 1-
Constituir trastornos mentales durables, estables y, a veces, progresivos. 2- Modificar
más o menos profundamente el sistema de la personalidad.”

“Los enfermos mentales crónicos son aquellas personas que sufren ciertos trastornos
graves y crónicos que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades
funcionales en relación a tres o más aéreas de su vida diaria, como la higiene, el auto
cuidado, autocontrol, relaciones interpersonales, interacciones sociales, aprendizaje,
ocio y que dificultan el desarrollo de su autonomía o autosuficiencia económica.”
(Otero 2003)

Hollingshead y Redlich (1958) consideran la cronicidad como el resultado de una

compleja relación de determinación entre clases sociales, enfermedad, evolución, y
tratamiento. Para estos, aquellas personas de clases sociales menos favorecidas:
sufren más trastornos mentales y de mayor gravedad, reciben tratamiento más tarde,

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están recluidos en el hospital y sus posibilidades de reinserción son menores, por
ende el impacto de la enfermedad es mayor y su aislamiento posterior también.

Gisbert Aguilar (Junio 2003) especifica que el enfermo mental crónico es aquel
paciente que sufre de una enfermedad mental severa de prolongada duración,
haciendo hincapié en la edad, evolución, síntomas y duración. Es por esto que
podemos encontrar pacientes con características y necesidades muy diferentes.
Presentando así un grado variable de discapacidad, restricción o falta de habilidad
para ejecutar una actividad como resultado del déficit o deterioro. La minusvalía
estaría dada por la desventaja social que encuentra el individuo como consecuencia
de sus discapacidades.

Lo antes dicho se relaciona con lo planteado por Pablo Rivero Corte en la Guía
Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave del
SNS (2009), donde señala que los “(TMG) engloban diversos diagnósticos
psiquiátricos con cierta persistencia en el tiempo y que presentan graves dificultades
en el funcionamiento personal y social como consecuencia de la enfermedad,
reduciendo la calidad de vida de la persona afectada.” (p. 7)

La Asociación Española de Neuropsiquiatría (Madrid 2002), desarrolla una

serie de elementos comunes que definen a la persona con Trastornos Mentales
Severos (TMS); los mismos son:

 Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del

ambiente.
 Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse autónomamente.
 Dificultades para interactuar socialmente, pérdida de redes sociales de apoyo,
que en muchos casos se limitan sólo a su familia y situaciones de aislamiento
social.
 Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales
 Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un
obstáculo para su plena integración social y favorece la dependencia
económica, la pobreza y marginación. Las necesidades y problemas de las
personas con TMS son, por tanto, múltiples y variadas.

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  Como personas y ciudadanos que son, antes que enfermos mentales,
comparten con el resto de la población problemas y necesidades comunes
(alimentación, higiene, salud, alojamiento, seguridad, convivencia, afecto,
sexualidad, apoyo social y familiar, trabajo, etc.) Y además presentan
dificultades y necesidades específicas vinculadas a los problemas psiquiátricos
y psicosociales propios de este colectivo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Se han realizado diversas clasificaciones y manuales diagnósticos - Clasificación

Internacional de enfermedad CIE-10 (OMS) 1992 - Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales. DSMIV 1994, realizan un esfuerzo para crear una
definición operativa y consensuada de la Esquizofrenia y alcanza un nivel aceptable
de fiabilidad diagnostica.

La CIE-10 propone que los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por la presencia

de distorsiones fundamentales y típicas de la percepción del pensamiento y de las
emociones (embotamiento falta de adecuación). Suele conservarse la claridad de
conciencia y la capacidad intelectual, con el tiempo suelen presentarse déficits
cognitivos. Para el diagnostico de Esquizofrenia se requiere que el individuo presente
al menos un síntoma evidente de cualquiera de los grupos (e-h) de la sección 2,
presentes de forma clara la mayor parte del tiempo y durante un periodo de un mes o
más.

El DSMIV no solo considera los síntomas más definitorios de la esquizofrenia, sino

aspectos importantes del trastorno como la duración que requiere la presencia de
estos síntomas, la inclusión de síntomas prodrómicos y residuales, o cual ha de ser el
tiempo total de duración del cuadro para establecer el diagnóstico definitivo.

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido
tratado con éxito): 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Lenguaje desorganizado
(ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4. Comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado. 5. Síntomas negativos (ej., aplanamiento afectivo, alogia,
abulia)

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 B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por
debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento
interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6
meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que
cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos
de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o
residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas
negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de los trastornos de ánimo esquizoafectivo
E. Exclusión de causa orgánica o consumo de sustancias.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones
también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Según el criterio diagnóstico utilizado (cada uno requiere una mínima duración)
un paciente puede  padecer esquizofrenia para un modelo y no para otro, lo que
obliga, en todo momento, a indicar la clasificación utilizada. Para establecer las líneas
generales del manejo de la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente se
consideran en primer lugar el diagnóstico y la evaluación pertinente. En segundo
lugar, se desarrollan los aspectos generales del manejo psiquiátrico y sus
componentes, como son la alianza terapéutica, la monitorización, la provisión de
cuidados y la elección del ámbito de tratamiento. (GPC SNS)

LAS FORMAS CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Henri-Ey plantea que la esquizofrenia tiene distintas formas clínicas teniendo en

cuanta la gravedad: en primer lugar, caracterizamos a la Hebefrenia que comienza
precozmente sobre los doce o trece años de edad, de manera insidiosa y progresiva,
es la forma que evoluciona más rápidamente hacia el deterioro, se produce una

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desestructuración al grado máximo. La hebefrenocatatonía se caracteriza por la
predominancia de trastornos psicomotrices, pérdida de la iniciativa motriz, tensión
muscular, catalepsia, estereotipias, fenómenos parasintéticos, negativismo; y
trastornos mentales con fondo de estupor catatónico (estado de inercia, inmovilidad,
sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad), la agitación catatónica (se
dan al grado máximo violencia verbal, de gestualidad y expresiones teatrales). Las
formas menores son, la Esquizofrenia Simple, su forma de comienzo es más
insidiosa, el paciente va retrayéndose en forma lenta y progresiva, el sujeto no tiene
mucho delirio, se ve una clara disminución de los pragmatismos, encerramiento en sí
mismo, desintegración, desinterés, fatiga, depresión, predominando entonces los
aspectos negativos. La Esquizoneurosis se caracteriza por crisis, fondo neurótico y lo
psicótico irrumpe por accesos o brotes, predomina la ensoñación imaginaria y el
enfado negativsita en estas crisis “esquizomaniacas”.

Para el DSM IV las formas clínicas son, - Residual, - indiferenciada, -

Paranoide, - Catatónica, - Esquizofrenia desorganizada (Heberfrenocatatonica). En la
Esquizofrenia Paranoide, por el contrario, predomina el delirio paranoide, tiene un
mecanismo alucinatorio con elementos intuitivos, imaginativos e interpretativos con
pobre sistematización. Es de mejor pronóstico, ya que el deterioro es más lento y el
delirio lo mantiene con un cierto contacto con el mundo. Por último la Esquizofrenia
Catatónica, en la cual el paciente puede estar horas en la misma posición, presentan
plasticidad cérea, podría pensarse como una ambivalencia a nivel neuromuscular,
negativismo, rechazo a todo vínculo con el exterior, oposicionismo, impulsividad
catatónica, crisis de gran agitación psicomotriz, etc. Para la CIE 10 las formas serian,
- Residual, -Paranoide, - Indiferenciada, -Catatónica, -Heberfrénica, - Simple, -
Depresión Post Esquizofrenia.

COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA DE LA ESQUIZOFRENIA

Comprensión psicodinámica de la esquizofrenia: Una de las características

importantes en las discusiones acerca de las teorías de la esquizofrenia es la
controversia en el conflicto vs déficit. Glen O. Gabbard en su obra “Psiquiatría
Psicodinámica en la Práctica Clínica”, cita a varios autores que plantean diferentes
teorías sobre la etiología de la esquizofrenia y la patogénesis. Comenzando por Harry
Stack Sullivan quien plantea; “La etiología del trastorno era resultado de dificultades

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interpersonales tempranas (particularmente en la relación niño-progenitor). El
tratamiento visto como un proceso interpersonal a largo plazo que intentaba llegar a
aquellos problemas tempranos”. Haciendo referencia a lo anteriormente mencionado
concluye que la maternidad defectuosa produce un self cargado de ansiedad en el
niño, impidiéndole a este tener sus necesidades satisfechas. Esta experiencia en el
self era disociada, por el daño profundo a la autoestima. Entonces desde el punto de
vista de Sullivan, el inicio de la enfermedad esquizofrénica era un resurgimiento del
self disociado, conduciendo así a un estado de pánico y entonces a la
desorganización psicótica.

Investigaciones recientes realizadas por Freedman y Col en 1996 sobre la

interface entre lo neurobiológico y lo psicológico sugieren que “las perdidas
regionalmente difusas de la barrera sensorial normal en el sistema nervioso central
pueden ser características de la esquizofrenia. Los pacientes encuentran dificultades
para descartar estímulos irrelevantes y sienten una sensación crónica de sobre
descarga sensorial”.

Entre otras teorías se encuentra Kendler y Eaves (1986) quienes postularon;

“Los genes controlan el grado en que un individuo es sensible a las predisposiciones
del ambiente, aspectos de riesgo aumentado vs. Aspectos protectores y riesgo
disminuido.” (p. 188). Esta teoría de control genético de la sensibilidad al ambiente fue
sostenida por un estudio Finlandés, llegando a la conclusión que una experiencia
positiva de crianza puede proteger a individuos de alto riesgo contra un futuro
desarrollo de la enfermedad.

Gabbard sostiene que la literatura psicodinámica de la esquizofrenia está

focalizada en las consideraciones de tratamiento y su comprensión, es relevante para
el mismo independientemente de su etiología. A través de todas estas teorías
psicodinámicas corren ciertos hilos comunes en el abordaje clínico del paciente. Por
ejemplo los síntomas psicóticos tienen significado, los delirios de grandeza o las
alucinaciones florecen de una herida a la autoestima del paciente esquizofrénico, a
través de una herida narcisista del paciente, el contenido grandioso del pensamiento o
percepción es el esfuerzo que el mismo hace para contrarrestar la herida narcisista.
Un segundo hilo común es la relación humana, que para estos pacientes está cargada
de terror. Las intensas ansiedades que implican el contacto con los demás, son

14
percibidas aun cuando la etiología no se pueda explicar totalmente. Las inquietudes
que el paciente tiene acerca de la integridad de los propios límites del yo y el temor de
fusión con los otros, constituyen un conflicto continuo, que por lo general se solventa
con el aislamiento. Es por esta razón que la relación de tratamiento representa un
desafío para que el paciente pueda confiar en que, comenzar a relacionarse con los
otros no será catastrófico. Finalmente, un tercer hilo común se encuentra conformado
por la convicción de todos los autores orientados psicodinamicamente, de que la
relación terapéutica puede mejorar esencialmente la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos enfermos en sus relaciones.

Gabbard alude en su obra “Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica”

(2002) a la importancia de los factores genéticos en el desarrollo de la esquizofrenia a
su vez dice que hay factores del ambiente que están implicados en el desarrollo de la
esquizofrenia, aunque no existe aún un consenso sobre la naturaleza exacta de los
mismos. Entre los posibles factores figuran: infección viral durante la gestación,
problemas de irrigación sanguínea intrauterina, lesiones en el parto, fallas en el
desarrollo, factores de la dieta y ciertos tipos de traumas en la infancia. La
esquizofrenia es una enfermedad que le sucede a un individuo con un perfil
psicológico único, estaríamos hablando de una persona dinámicamente compleja que
reacciona a una enfermedad intensamente perturbadora. Decimos entonces que la
predisposición genética a la esquizofrenia es segura pero muy compleja,
interponiéndose a su vez de forma variable los factores ambientales y el tiempo,
período en que los factores ambientales comenzarían a actuar sobre los
heredogenéticos.

El psiquiatra Vicente Pardo menciona en las jornadas dictadas por el centro

Sur Palermo en Montevideo (2012), que “no se vuelve esquizofrénico quien quiere,
sino quien puede con una predisposición a la enfermedad”. Hay una falla en el
mecanismo defensivo de la represión, dando lugar a mecanismos primitivos, como por
ejemplo la identificación proyectiva masiva, la negación, etc. Los límites entre el yo y
el exterior no son claros, la persona siente miedo de poder hacer daño, teme perder la
razón y el sentido de la propiedad de su vida. Es muy exigente consigo mismo, no
puede afrontar el fracaso, generándose mucho dolor subjetivo a causa de la
característica angustia, y ansiedad psicótica. Su aparato psíquico actual no le permite

15
ordenar las experiencias de angustia, no pudiendo manejar la ansiedad, hay un alto
grado de intensidad, sensación de desamparo y dolor; volviendo a conductas
primitivas.

Experimentando una sensación Como expresa el Psic. Ignacio Porras en el

seminario de profundización en rehabilitación psicosocial de la facultad de psicología,
“como de una explosión mental, estallido, desarme y pérdida de la corporalidad”.
Sumado a lo anteriormente mencionado el paciente psicótico tiene una vulnerabilidad
mayor, estrés incontenible, agotamiento de la capacidad de respuesta a determinada
situación con una extremada saturación y desestructuración de la consciencia. El
sujeto que tenía una vida normal tiene un corte existencial y deja de ser la misma
persona, cambia su forma de existir, “es pero no es”.

En palabras de un paciente esquizofrénico en un video visto en un seminario

de profundización sobre Rehabilitación Psicosocial de la Facultad de Psicología;
“tener esquizofrenia es como que te corten la cabeza”. Generalmente no hay
conciencia de enfermedad, no son pacientes que consulten usualmente sino que por
el contrario son llevados por un familiar o institución.

Citando a Gabbard una organización útil de la sintomatología descriptiva del

trastorno es una división en tres grupos: 1 síntomas negativos, 2 síntomas positivos, 3
desordenes en las relaciones interpersonales:

Dentro de los síntomas negativos se encuentra el síndrome fundamental del

período de estado “Síndrome de discordancia” da cuenta de los aspectos negativos
de la esquizofrenia, compuesto por cuatro elementos o síntomas tales como;
impenetrabilidad, da cuenta de la incoherencia del mundo de relaciones y hermetismo
en las conductas o proyectos de estos pacientes, esto es observado
fundamentalmente en su discurso, afectividad y conductas, como también en su
delirio impenetrable, oscuro, difícil de entender y mal sistematizado. Otro de los
síntomas es el desapego, tiene que ver con el retraimiento del enfermo hacia el
interior de sí mismo, lo vemos en la esfera del humor, la persona no tiene una
vibración afectiva, predominando la abulia, anhedonia, apatía, no aparecen ganas,
emociones fuertes, es un estado de fondo. La extravagancia seria otro síntoma que
resulta de la distorsión de la vida psíquica, se puede ver en el lenguaje, forma de

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hablar abstracta, neologismos, paralogismos, etc. Puede aparecer también en la
conducta, en la postura corporal, el paciente puede hacer cosas raras, inesperadas,
vestirse extrañamente. Por último la ambivalencia como síntoma consiste en la
experiencia de dos sentimientos, expresiones o actos contradictorios. Los dos
términos opuestos son vividos conjunta y separadamente al mismo tiempo.

Los síntomas positivos incluyen alteraciones en el contenido del pensamiento

(delirios), trastornos de la percepción (alucinaciones), y manifestaciones conductuales
(catatonia y la agitación; que se despliegan en un corto tiempo y por lo general
acompañan en un episodio psicótico agudo. Dichos síntomas son designados como
floridos de la enfermedad, constituyendo una presencia innegable. Se reúnen en el
“síndrome de automatismo mental”, donde se ponen de manifiesto la irrupción del
delirio en la vida de la persona, presentando pseudo alucinaciones, vivencia de
influencia y extrañeza, ideas delirantes, se borra el límite entre el yo y el no yo, el
aparato psíquico empieza a desmoronarse. Es aquí donde la medicación anti
psicótica es imprescindible, ya que combate el trastorno asociativo y los síntomas
accesorios (AAV, Delirios, síndromes agudos).

La Clozapina es uno de los fármacos más eficaces para “combatir” la

esquizofrenia, junto con una dieta adecuada, ejercicios físicos, entrenamiento
psicosocial y una familia educada (Jornadas de capacitación sobre psicosis 2012). Es
probable que no más del 10% de los pacientes esquizofrénicos puedan funcionar de
manera exitosa con un abordaje terapéutico que comprenda únicamente la
medicación anti psicótica y la hospitalización breve. El 90% restante puede
beneficiarse con abordajes terapéuticos, incluyendo fármaco terapia dinámica, terapia
individual, terapia grupal, abordajes familiares, y entrenamiento de habilidades, como
los ingredientes cruciales del manejo exitoso de su esquizofrenia. Todas las
intervenciones terapéuticas deben ser confeccionadas en función de las necesidades
únicas del paciente individual. Pacientes en los que predomina un cuadro con
síntomas negativos presentan características que sugieren anomalías en la estructura
cerebral, incluyendo pobre adaptación pre mórbida, bajo rendimiento escolar, grandes
dificultades para mantener los empleos, pobre desempeño en las pruebas cognitivas,
pobre respuesta al tratamiento.

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 Los desórdenes en las relaciones interpersonales tienden a desarrollarse a lo
largo de un periodo prolongado, las dificultades interpersonales son tan variadas
como los tipos de personalidades humanas. Las manifestaciones principales de los
desórdenes de las relaciones incluyen retraimiento, expresiones inapropiadas de
agresión y sexualidad, perdida de las percepciones de las necesidades de los otros,
excesiva demanda y dificultad para establecer contactos significativos con otras
personas. Estas tres categorías se superponen extensamente y un paciente
esquizofrénico puede moverse de un grupo a otro durante el curso de su enfermedad

En la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno

Mental Grave del SNS se enuncia que el inicio de la esquizofrenia se puede producir
durante la adolescencia e incluso en la infancia o al entrar en la edad adulta. Afecta
de forma similar a ambos sexos. Dicho inicio puede producirse de forma aguda o bien
presentarse de forma insidiosa, de forma lenta con predominio de síntomas negativos
(apatía, anhedonia, aplanamiento afectivo) o de forma brusca y aguda con predominio
de síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, trastornos de pensamiento). El
curso de la enfermedad es de gran variabilidad y no inevitablemente crónico y
deteriorante, pudiendo o no evolucionar hacia una recuperación completa o casi
completa.

Recurriendo a la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el

Trastorno Mental Grave del SNS nos habla acerca de que este trastorno, que a
menudo es de tipo crónico, puede caracterizarse mediante tres fases que se fusionan
unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas.

 Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan síntomas
psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento
gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de sí
mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a
ser también más intensos.
 Fase de estabilización (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad
de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis
meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).
 Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatología puede haber
desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi
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 siempre es menos grave que en la fase aguda. Unos pacientes pueden
mantenerse asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos,
como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas
negativos (déficits) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del
pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas
(por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez
de delirios).

En general las personas con esquizofrenia presentan en menor o mayor

medida déficit en algunas o varias áreas: -Auto cuidado: presentando falta de higiene
personal, mal manejo de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc.) -Autocontrol:
Reflejado en la incapacidad de manejo de situaciones de stress y falta de
competencia personal. -Relaciones interpersonales: Falta de red social, inadecuado
manejo de situaciones sociales y déficit en habilidades sociales. -Ocio y tiempo libre:
Claro aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, de disfrutar, falta de motivación e
interés. -Funcionamiento cognitivo: Dificultades de atención, percepción,
concentración, y procesamiento de la información. Estas discapacidades generan
problemas para el buen desempeño de roles sociales, originan un riesgo de
desventaja social y marginación. Por esta razón es imprescindible identificar y
delimitar la población que sufre patologías graves e incapacitantes. Considerando
criterios diagnósticos, variables clínicas, curso evolutivo y la repercusión sobre la
funcionalidad y el ajuste social de estas personas. (Asociación Española de
Neuropsiquiatría).
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

DEFINICIONES

Rene de Catillo define que, “la Rehabilitación puede definirse como un modelo
terapéutico integral basado en el paradigma biopsicosocial que apunta a mejorar la
calidad de vida del paciente, su familia y la comunidad. Se encuentran entre sus
objetivos específicos: la prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigido a las
Personas con Trastornos Mentales Severos y Persistentes”. (Comisión Intercentros de
Rehabilitación Psicosocial del Uruguay, 2005).

Si hablamos de mejorar la calidad de vida de los usuarios cabe destacar que la

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Asociación Española de Neuropsiquiatría pone énfasis también en ello, definiendo a la
Rehabilitación Psicosocial como un conjunto de estrategias de intervención
psicosocial y social que complementan a las intervenciones farmacológicas y de
manejo de los síntomas, se orientan fundamentalmente a la mejora del
funcionamiento personal y social, de la calidad de vida, mejora de la autonomía y el
funcionamiento de la persona en su entorno y al apoyo a la integración comunitaria de
las personas afectadas de esquizofrenia, así como de otras enfermedades mentales
graves y crónicas.

TRANSTORNO PSICOTICO POR SUSTANCIA

Los episodios de psicosis inducida por sustancias son frecuentes en los servicios de
urgencias y los centros de crisis. Existen muchas sustancias desencadenantes, como
el alcohol, las anfetaminas, el cannabis, la cocaína, los alucinógenos, los opioides, la
fenciclidina (PCP) y algunos sedantes/hipnóticos. Para que sea considerada psicosis
inducida por sustancias, las alucinaciones y las ideas delirantes deben ser superiores
a las que normalmente acompañan una simple intoxicación o abstinencia de
sustancias, aunque el paciente también puede estar intoxicado o sufriendo la
abstinencia.

Los síntomas suelen ser breves, desaparecen poco después de que el efecto de la
droga termina, pero la psicosis provocada por anfetaminas, cocaína, o PCP puede
persistir durante varias semanas. Debido a que algunos jóvenes con esquizofrenia en
la fase prodrómica o inicial consumen sustancias que pueden inducir la psicosis, es
importante obtener todos los antecedentes, particularmente para explorar evidencia
de síntomas mentales previos, antes de concluir que la psicosis aguda se debe al
consumo de sustancias.

Tratamiento Un entorno tranquilo A menudo, una benzodiazepina o antipsicótico

En la mayoría de las psicosis inducidas por sustancias, discontinuar la sustancia y

administrar un ansiolítico o una droga antipsicótica es eficaz.Para la psicosis debido a
drogas estimulantes de la dopamina, como la anfetamina, un fármaco antipsicótico es
lo más eficaz.

Para la psicosis debido a drogas como el LSD, la mera observación puede ser todo lo

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que se necesita hacer.Para sustancias con acciones que no involucran la dopamina,
la observación puede ser todo lo que se necesita, o un ansiolítico puede ser útil.
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