GUIA PARA EL TRIAGE DE URGENCIAS

1. OBJETIVO

ientes que presentan patologías graves y necesitan

una atención más rápida frente a aquellos que presentan patologías no tan prioritaria.

odos los pacientes que acuden a Urgencias y

detectar sus principales problemas de salud.

u familia mediante una atención de salud rápida.

tuación real durante su espera, sobre todo en

aquellos que presentan patologías no prioritarias que tendrán una espera más larga.

ón de los recursos existentes, tanto físicos como humanos mediante

la designación de qué área y qué grupo está mejor preparado en cada momento para el
tratamiento de una determinada patología.

2. RESPONSABILIDADES

Como lo establece la resolución 5596 del 2015, en los servicios de urgencias de alta y mediana
complejidad el "Triage" debe ser realizado por profesionales en Medicina o Enfermería.

El personal responsable del "Triage" deberá contar con constancia de asistencia a cursos o
actividades de formación en asuntos directamente relacionados con el sistema de selección y
clasificación de pacientes en urgencias, "Triage", aplicado por la Institución Prestadora de Servicio
de Salud -IPS.

3. MARCO NORMATIVO

Resolución 5596 del 2015, Por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de Selección
y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage”

4. DEFINICIONES

Triage. El triage en los servicios de urgencia es un Sistema de Selección y clasificación de pacientes,

basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles que consiste en una valoración
clínica breve que determina la prioridad en que un paciente será atendido. El "Triage", como
proceso dinámico que es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el estado clínico del
paciente.

5. ANTECEDENTES

La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o escoger”, “elegir o
clasificar” y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al proceso de recepción y acogida por parte
del personal sanitario para su posterior clasificación en niveles de gravedad que determinarán la
prioridad en la atención, así como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario
derivándolo a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de
recursos, medio físico, demanda de atención en el Servicio ,etc.

Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la clasificación de los

heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles, de ahí que algunas
organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de
“Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque el término triage es el más aceptado. Se empezó
realizando en los años sesenta en hospitales de USA y comenzó a implantarse en nuestro país a
finales de los ochenta y principios de los noventa.

El método más utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o con el apoyo de un
médico que habitualmente realiza consulta rápida, que es como se ha venido haciendo en el
Servicio de Urgencias.

6. POLITICAS GENERALES

ser empleado como un mecanismo para la negación

de la atención de urgencias.

so de verificación de derechos de los usuarios, será posterior a la realización del "Triage"

y en consecuencia, el "Triage" debe ser realizado a la llegada del paciente al servicio de urgencias.

En cumplimento a la Resolución 5596 del 2015, Define e implementar un método de "Triage" de

cinco categorías que cumple con lo contemplado en esta resolución además de Garantizar los
recursos físicos, humanos y técnicos necesarios para la realización del "Triage".

 En los casos de "Triage" categorías I y II, se dará cumplimiento a los tiempos de atención
definidos en la presente Resolución y para las categorías III, IV Y V, se establecerán y publicarán
visiblemente los tiempos promedio de atención que serán informados a los pacientes y sus
acompañantes como se muestra en el Anexo 1 del presente documento.

 La Clínica Asegurará la reevaluación periódica de los pacientes ya clasificados que se encuentran

en espera de la atención definitiva. y dispondrá de información que permita a los usuarios
comprender la metodología de "Triage" usada en el servicio de urgencias así como Proporcionará
la información adecuada a los pacientes y acompañantes sobre los recursos iniciales a emplear y
los tiempos promedio en que serán atendidos.

 Los tiempos de atención establecidos, no aplicarán en situaciones de emergencia o desastre con

múltiples víctimas. 7. RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL QUE REALIZA EL "TRIAGE".

 Organizar y garantizar el orden en el que se realizará el "Triage" a las personas que lleguen al
servicio de urgencias.

 Entrevistar al paciente y/o acompañante.

 Evaluar de manera oportuna y pertinente al paciente.

 Clasificar al paciente de acuerdo con la metodología de "Triage" implementada en la IPS, según

los criterios definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

 Llevar el registro de los datos obtenidos en el proceso de "Triage".  Informar al paciente y/o
acompañante el resultado de la clasificación realizada, el área de tratamiento y el tiempo
estimado de espera para la atención inicial de urgencias, con observancia de los parámetros.

8. DEL REGISTRO TRIAGE

Garantizara el registro de la información del "Triage" de todo paciente que ingrese al servicio de
urgencias a través del Módulo Triage en Hospital. Este registro deberá contendrá la información
mínima de identificación del paciente, fecha, hora de ingreso y de realización del "Triage", así
como la clasificación del paciente.

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo, donde podamos ir reevaluando los
niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten
una nueva asignación, esto incluye la sala de espera .

Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar la enfermera siempre debe
elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es preciso con un Médico.

Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la prioridad clínica y la
prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, pacientes agresivos,
agresiones sexuales, etc. También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la
presión asistencial, etc.

Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de
manera simultánea. Son:

1. Recepción y acogida.

2. Valoración.

3. Clasificación.

4. Distribución.

RECEPCIÓN Y ACOGIDA

a) El enfermero de triage es el primer miembro del personal de salud que establece contacto con
el paciente, debe identificarse ante él, explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivará del mismo. También debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar,
paso de familiares al interior, etc.
b) En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan esperar un triage
debido a lo evidente de su patología.

c) Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discreción y seguridad para
el paciente entrevistado, preferiblemente en una dependencia habilitada a tal fin dotada de
medios simples.

VALORACIÓN

a) El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como
una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que
presenta el paciente

b) En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al
paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece, el tratamiento que
recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas, de una en
una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.

c) Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente,
para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuación valora
al paciente si lo cree necesario para la posterior clasificación del paciente el estado respiratorio,
circulatorio y neurológico.

d) En algunos casos se hará necesario la toma de constantes (FC,TA,Tª,Sat O2, etc), que han de
ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la realización de pruebas simples
(glucemia capilar).

e) Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta importante de la

enfermera de triage

CLASIFICACIÓN

a) Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como triage en sí,
ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente que marcará la
demora para la atención facultativa.

b) El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el

paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.

DISTRIBUCIÓN.

a) Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor preparada para
decidir en ese momento cual es el área del servicio de urgencias donde mejor atención se
le prestará. b) Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación
asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas, la presión asistencial, la cantidad y
calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias
 tomará sus decisiones aunque esto debe estar también protocolizado y suele establecerse
según el nivel de clasificación que se haya adjudicado en el triage, no debe dejarse en
ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triage es un proceso
abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.

10. CATEGORIAS DEL TRIAGE

La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se pueden
establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente .Ej.:
un niño con fiebre de 39.5ºC debe priorizarse más que un adulto con la misma temperatura; una
hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una anemia crónica, etc.

La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente, ya que de ella se
derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una información precisa y clara de sus
resultados .Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el
tiempo máximo que tendrán que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan
problemas posteriores.

Una vez realizada la Clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en la Hoja de

Enfermería de Urgencias.

10.1 Triage I

nción inmediata.

esgo vital y necesita maniobras de reanimación

por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u
órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata.

DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS TRIAGE I

es que no superan la valoración ABC ( vía aérea,

ventilación y circulación).

, críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su

atención debe ser inmediata.

Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra.

 Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y TA
imperceptible.

 Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.

 Paciente agudo crítico.

 Pacientes que superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación
es de potencial deterioro.

 Pasan a Sala de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para
EKG en caso de dolor torácico, etc.).

 Cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico
estos deben ser atendidos en menos de 10 minutos, como:

 Impresión general de gravedad.

 Piel y mucosas.- Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica.

 Respiración.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo
respiratorio, estridor.

 Circulación.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.

 Neurológico.- Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansiedad.

 Coma.

 Estatus convulsivo

 Hemorragia Digestiva Alta inestable.

 HDA aguda.

 Disnea aguda más estado crítico.

 Isquemia de miembros

 Síncope con alteración de constantes-

 Hemoptisis aguda o con estado crítico.

 Dolor Torácico o con características isquémicas.

 Estados de agitación  Diabetes descompensada.

 Traumatismos graves.

 Fracturas de miembros más signos de gravedad.

 Quemados más signos de gravedad.

 Traumatismos torácicos más signos de gravedad.

 Traumatismos abdominales más signos de gravedad

10.2 Triage II

 La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o
incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención
que no debe superar los treinta (30) minutos.

 La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser
considerada como un criterio dentro de esta categoría.

 Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos. Suponen una parte importante del
grueso de pacientes que acuden al Servicio no deberían esperar más de 30 minutos.

DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS TRIAGE II

 Estado postcrítico.

 Cefalea brusca.

 Paresia y alteraciones del habla.

 Ingesta medicamentosa.

 Hipertensión arterial.

 HDA estable.

 Vértigo con afectación vegetativa.

 Síncope sin alteración de constantes.

 Síndromes piramidales.

 Dolor torácico de características no isquémicas.

 Urgencias psiquiátricas: psicosis agresivas, intentos auto líticos.

 Dolor abdominal.

 Quemaduras agudas.

 Heridas sin signos de gravedad.

 Trauma Cráneo Encefálico consciente.

10.3 Triage III

 La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias.

 Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido,
dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede
empeorar si no se actúa.

Son aquellos usuarios que presentan procesos Prioritarios y pueden requerir asistencia médica,
pero no urgente.

DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS TRIAGE III

Miembros dolorosos sin signos de isquemia.

-musculares sin signos de fracturas

10.4 Triage IV

El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan

un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de
complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

10.5 Triage V

El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin
evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo
evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano.
11. DE LA OPORTUNIDAD DE ATENCION SEGUN CLASIFICACION DEL TRIAGE

FIGURA 1. OPORTUNIDAD POR CLASIFICACION TRIAGE

12. DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVELES DE GRAVEDAD

Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su familia donde será
atendido y donde debe realizar su espera.

La Enfermera de Triage informará a sus compañeras de salas generales de los pacientes que serán
pasados a los mismos así como de sus principales problemas.

La Enfermera de Triage informará al Médico de Consulta de urgencias de los pacientes que tiene
por atender.

Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se establecerá:

1. Atendiendo al de mayor gravedad.

2. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.

Paciente ROJO o paciente crítico o agudo inestable – TRIAGE I

Será acompañado rápidamente a sala de Reanimación alertando al resto del personal de la

llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización.

Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el personal mínimo

para atender a un paciente de este tipo es :1 médico, 1 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.
Paciente AMARILLO o agudo estable – TRIAGE II

Se derivará a sala general o a la consulta rápida dependiendo de su estado.

Si es una persona con problemas de movilización o que por su estado no deba permanecer en la
consulta se trasladará a una sala de observación.

Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas: EKG, Punción Lumbar,

Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalización vía o extracción en pacientes pediátricos,

inmovilización con yeso, administración de O2, se pasará siempre a un sala del interior de
urgencias donde será valorada por Enfermería.

Paciente VERDE o de patología prioritaria no aguda – TRIAGE III

El paciente será atendido en la consulta de urgencias por el médico encargado de la misma con la
ayuda de la enfermera de Triage cuando sea preciso.

Los pacientes vistos en Consulta Rápida serán seguidos por la Enfermera de Triage mientras estén
en la sala de espera de resultados. Se encargará en la medida de lo posible de su traslado a otras
zonas del hospital.

Si los pacientes de Consulta de urgencias pasan a camas de Observación serán seguidos por las
enfermeras responsables de la zona interior.

Prioridades de la enfermera de Triage La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias

acumula un gran número de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturación
excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una priorización de las
labores que realiza. Se podría simplificar de la siguiente manera:

1ª Prioridad: Realizar la labor de Triage en sí, Recepción, acogida, clasificación y distribución. Se

realizará a todos los pacientes que acudan al Servicio en menos de 15 min.

2ª Prioridad: Atención de los pacientes de Consulta Rápida.

13. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN Y NECESIDADES ESTRUCTURALES Y DE RECURSOS HUMANOS

PARA TRIAGE

 Realizar permanente entrenamiento de la guía para aquellas enfermeras no entrenadas en la

realización del Triage.

 La elaboración de un póster informativo para los pacientes y acompañantes para que puedan
conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. Éste sería colocado en la sala de espera.

 La elaboración de vías clínicas consensuadas con otros Servicios desde el triage. Ej: Si todas las
gestantes de menos de 2 meses que acuden por metrorragia son vistas en Obstetricia, por qué no
consensuar con dicho Servicio las acciones de Enfermería a realizar (Ctes, analítica y avisar a
especialista) desde el triage ahorrando un paso(y tiempo) a la paciente y al facultativo de
Urgencias.

 Elaboración consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermería de un censo de técnicas

que no se deben realizar en triage por precisar de elementos técnicos de los que no se dispone en
dicha área o porque su tiempo de realización es elevado. Necesidades estructurales: Área
delimitada dedicada al Triage, Además esta consulta deberá estar dotada al menos con los
siguientes elementos:

 Camilla.

 Mesa.

 2 sillas.

 Carro con material.

 Esfingomanómetro.

 Pulsioxímetro.

 Termómetro.

 Armario para camisones, pijamas y bolsas.

 Perchero.

ANEXO 1. SIGNOS Y SINTOMAS DEL TRIAGE POR SISTEMAS