Emergencias metabólicas agudas en diabetes:

DKA, HHS y EDKA

Resumen
Los ingresos de emergencia por crisis metabólicas agudas en pacientes con diabetes siguen siendo algunas de
las afecciones más comunes y desafiantes. DKA (cetoacidosis diabética), HHS (estado hiperglucémico
hiperosmolar) y EDKA recientemente enfocado (cetoacidosis diabética euglucémica) son diferentes entidades
que amenazan la vida. DKA y HHS tienen una fisiopatología claramente diferente, pero los protocolos básicos
de gestión son los mismos. EDKA es como DKA pero sin hiperglucemia. T1D, particularmente los niños son
vulnerables a DKA y T2D, particularmente los ancianos con comorbilidades son vulnerables al HHS. Pero estas
no siempre son la regla, estas afecciones agudas a menudo ocurren en diferentes grupos de edad con
diabetes. Es esencial contar con una atención coordinada del equipo multidisciplinario para garantizar la
entrega oportuna del tratamiento adecuado. DKA y HHS en muchos casos puede presentarse como una entidad
mixta también. La tasa de mortalidad es más alta para HHS que DKA, pero la incidencia de DKA es mucho
más alta que HHS. La prevalencia de HHS en niños y adultos jóvenes está aumentando debido al crecimiento
exponencial de la obesidad y al aumento de los casos de DT2 en este grupo de edad. Después de la introducción
de SGLT2i (inhibidor del cotransportador-glucósido sódico-2) para la diabetes tipo 2 y el uso no indicado en la
diabetes tipo 1, se han informado algunas incidencias de EDKA. Los profesionales de la salud deben estar más
atentos durante la enfermedad aguda en pacientes con diabetes en SGLT2i sin hiperglucemia para descartar
EDKA. Los pacientes de mediana edad, levemente obesos y con anticuerpos negativos que aparentemente se
parecen a T2D sin ninguna causa precipitante terminan en algún momento con DKA, que se clasifica como
KPD (diabetes propensa a cetosis). Muchos casos pueden prevenirse siguiendo las 'reglas del día de
enfermedad'.

Palabras clave
Anión gap SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) Edema cerebral CSII (infusión
continua de insulina subcutánea) Infusión de insulina intravenosa de tasa fija
(FRIII) Hipocalemia Osmolalidad Infusión intravenosa de insulina de velocidad variable
(VRIII) 
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1 Introducción
DKA y HHS son dos similares, pero en muchos sentidos, se encuentran diferentes emergencias
metabólicas de diabetes en los departamentos de emergencias. La hiperglucemia, a pesar de ser el
terreno común para ambas afecciones, es diferente en magnitud para cada emergencia, y es más
grave en el HHS. La cetoacidosis es el sello distintivo de la CAD que se encuentra principalmente en
la diabetes tipo 1 debido a la deficiencia absoluta de insulina.  En el HHS, la cetoacidosis es nominal
a menos que sea una variedad mixta, que se debe a la insulina residual suficiente para prevenir la
cetosis. Se pensó que DKA es una condición específica para T1D y HHS para T2D, pero esto ya no se
cumple. Se informan cada vez más casos de CAD en T2D y HHS en T1D. Del mismo modo, la
distribución de edad característica de las emergencias hiperglucémicas agudas ya no es
válida. Tampoco es raro encontrar una mezcla de dos entidades que se presentan en el mismo
paciente.

Ambas condiciones requieren hospitalización inmediata y, por lo tanto, tienen un impacto negativo
en la economía de un país. La CAD afecta principalmente a la DT1 y puede ser la primera
manifestación en hasta el 25% de los casos (Dabelea et al.2014; Jefferies y col.2015; Rewers y
col.2008) Más recientemente, se ha encontrado EDKA en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2 con SGLT2i (Peters et al.2015) Por lo tanto, debe haber un alto índice de sospecha en una
persona enferma con diabetes sin hiperglucemia con SGLT2i y EDKA debe descartarse.  Hasta el
42% de las hospitalizaciones por CAD se deben a reingresos por CAD dentro de 1 año (Edge et
 al.2016) Es una cuestión de consuelo que las tasas de mortalidad por CAD se hayan reducido
significativamente en los últimos 20 años del 7,96% a menos del 1% (Umpierrez y Korytkowski 2016)
Desafortunadamente, las tasas de mortalidad son aún más altas en pacientes mayores de 60 años
con comorbilidades, en países de bajos ingresos y en pacientes no hospitalizados (Otieno et
al. 2006) La mortalidad actualizada recientemente en el HHS es de alrededor del 5 al 16% a nivel
mundial (Umpierrez y Korytkowski2016) Estas altas tasas de mortalidad requieren diagnósticos
tempranos y programas de prevención efectivos. La insulina más barata debería estar disponible en
todo el mundo (Greene y Riggs2015) La causa más común de mortalidad es el edema cerebral en
niños y adultos jóvenes. Por otro lado, las principales causas de mortalidad en adultos y ancianos
con HHS son diversas y muchas. Las causas principales son hipocalemia severa, disritmia cardíaca,
hipoglucemia severa, SDRA, neumonía, SCA (síndrome coronario agudo) y sepsis (Wolfsdorf et
al.2018)

Los esfuerzos deben dirigirse a disminuir la tasa de hospitalización y la crisis metabólica aguda de
la diabetes mediante la introducción de educación estructurada sobre la diabetes y la provisión de
una mejor atención médica a las áreas menos desarrolladas. Existen algunas diferencias sutiles en
los protocolos de manejo de pacientes con DKA, EDKA y HHS. El propósito de esta revisión es
proporcionar los últimos conocimientos de epidemiología, fisiopatología, manejo y prevención de
emergencias metabólicas agudas de diabetes.

2 Clasificación y criterios de diagnóstico

Se requieren antecedentes, exámenes clínicos, signos y síntomas y pruebas bioquímicas para ayudar
al diagnóstico de la afección. La tríada clásica de DKA incluye hiperglucemia, cetonemia y acidosis
metabólica con alto intervalo de anoína. El criterio bioquímico establecido por JBDS, BSPED e
ISPAD para el diagnóstico de CAD (Dhatariya2014; Wolfsdorf y col.2018; BSPED2020) son como
sigue:
 Cetonaemia (nivel en sangre> 3 mmol / l) o cetonuria (2+ en tira reactiva)
 Hiperglucemia (> 11 mmol / l) o paciente diabético conocido)
 Acidosis (HCO 3 -  <15 mmol / ly pH venoso <7.3)

La clasificación de DKA generalmente se basa en la brecha aniónica, el HCO  3 , el pH y el estado

cognitivo del paciente.

Tabla 1 Clasificación de CAD en adultos y niños (BSPED2020; Kitabchi y col.2009; Sheikh-Ali y

col.2008; Kelly2006)
tabla 1
Clasificación de DKA en adultos y niños.

Variables Leve Moderar Grave

Glucosa en sangre Adulto:> 13.9 mmol / L (> 250 mg / dL)

Niños:> 11 mmol / L (> 200 mg / dL)

Vitales (pulso, PAS, P <100 o> 60 lpm, P <100 o> 60 lpm, P> 100 o <60; BP
SpO 2 ) PAS> 100; SpO 2  > BP> 100; SpO 2  > <90; SpO 2  <92%
95% 95%

Brecha aniónica > 10 > 12 > 16

(mEq / L; mmol / L)

Deshidración 5% > 5 a 7% > 7 a ≥10%

PH venoso a Adulto: 7.24 a 7.3 Adulto: 7.00 a <7.24 Adulto: <7.00

Niños: 7.2 a 7.29 Niños: 7.1 a 7.19 Niños: <7.1

 Variables Leve Moderar Grave

Osmolalidad sérica Variable Variable Variable

mOsm / kg

Estado mental Alerta Alerta / somnoliento Estupor / coma

HCO venoso 3 b Adulto: 15 a 18 Adulto: 10 a <15 Adulto: <10

(mEq / L, mmol / L) Niños: <15 Niños: <10 Niños: <5

Suero / capilar ≥ 3,8 a <6 en ≥ 3,8 a <6 en ≥ 6 adultos y niños

BOHB c (mmol / L) adultos; ≥ 3 a <6 en adultos; ≥ 3 a <6 en
niños niños

ORINA STICKS- > 2+ en barras de > 2+ en barras de > 2+ en barras de

AcAc d orina orina orina

GCS 14-15 14-15 <12

un
 venosa pH: sólo 0,02-0,15 unidades más alto que arterial; b HCO 3 venoso : solo 1.88 mmol / L más
bajo que arterial; c BOHB: 3 β-hidroxibutirato encontrado en sangre principalmente; d Acetoacetato
de AcAc encontrado en orina principalmente
Tabla 2 Criterios de diagnóstico ADA, JBDS y AACE / ACE de DKA (Karslioglu French et al. 2019) La
tabla se reproduce con permiso.
Tabla 2
Criterios diagnósticos de CAD en adultos

Criterios ADA JBDS AACE / ACE

Año de publicación 2009 2013 2016

Glucosa plasmática > 13,9 mmol / L > 11 mmol / L N/A

(250 mg / dL) (> 200 mg / dL)

o diabetes
conocida

pH Leve: 7.25–7.30; moderado: Mil y moderado <7.3

7.00–7.24; severo: <7.00 <7.3

Grave: <7.0

Bicarbonato, mmol / Leve: 15-18; moderado: 10– <15 pero> 5 N/A

L o mEq / L 14,9; severo: <10
Grave: <5

Brecha aniónica: Leve:> 10; moderado:> Leve y > 10

Na + - (Cl -  + HCO 3 - ) 12; severo:> 12 moderado

> 10 pero <16

Grave:> 16)

Acetoacetato de orina Positivo Positivo Positivo

(reacción de
nitroprusiato)
 Criterios ADA JBDS AACE / ACE

Sangre BOHB, N/A Leve y ≥3.8

mmol / L moderado ≥3

Grave:> 6

Estado mental Leve: alerta; moderado: alerta o N/A Somnolencia,

somnoliento; severo: estupor o estupor o coma
coma

Los criterios de diagnóstico de DKA difieren de muchas maneras entre las sociedades.  No hay
consenso sobre los cuatro parámetros clave, como los valores de cetonemia / cetonuria, HCO 3 , pH
y glucosa. La Tabla 2 muestra los criterios diagnósticos formulados por las sociedades clave de
diabetes.

El criterio JBDS para clasificar la CAD severa es ligeramente diferente e incluye parámetros tanto
físicos como bioquímicos.

Tabla 3 Criterios de diagnóstico de HHS por ADA y JBDS (Karslioglu French et al. 2019),
reproducido con permiso.
Tabla 3
Criterios diagnósticos de HHS en adultos

Criterios ADA Reino Unido

Año de publicación 2009 2015

Glucosa plasmática > 33.3 mmol / L (600 ≥30 mmol / L (540 mg / dL)
mg / dL)

pH > 7.30 > 7.30

Bicarbonato > 18 mmol / L > 15 mmol / L

Brecha aniónica: Na + - (Cl -  + N/A N/A

HCO 3 - )

Acetoacetato de orina (reacción de Negativo o poco N/A

nitroprusiato) positivo

Sangre BOHB N/A <3

Osmolalidad, mmol / kg > 320 ≥320

Presentación Estupor o coma Deshidratación severa y sensación

de malestar.

Para DKA, las características bioquímicas más destacadas son la cetonemia y la acidosis con gran
brecha aniónica. En el HHS las circunstancias son diferentes ya que esta condición se caracteriza
por una alta osmolalidad y una deshidratación severa secundaria a hiperglucemia severa.  Sin
embargo, en la práctica clínica, también se puede encontrar una imagen mixta de DKA y
HHS. También es importante recordar que en algunos casos también se puede encontrar cierto
grado de acidosis en el HHS debido a la cetogénesis nominal.

Tabla 4 Diferencias entre DKA, HHS y EDKA (Rosenstock et al.2018; Dandona y col.2018; Mathieu y

col.2018; Blau y col.2017; Rosenstock y Ferrannini2015)
Tabla 4
Diferencias clave entre DKA, HHS Y EDKA

Variables DKA HHS EDKA

Característica Cetonemia y alta Muy alta glucosa y Cetonemia y alta

predominante acidosis metabólica de osmolalidad sérica acidosis metabólica de
brecha aniónica brecha aniónica

Nivel de glucosa Alto:> 13.9 (> 250) Muy alto: ≥ 33.3 Normal: <11 (<200)
(≥600)
mmol / L (mg /
dL)

Cetonas Alto (> 3 mmol / L en Normal Alto (> 3 mmol / L en

sangre o 2+ en orina) sangre o 2+ en orina)
mmol / L

Osmolalidad Elevado > 320 Elevado

sérica mOsm /
kg

Tipo de diabetes T1D, con menos T2D, con menos T1D, LADA, T2D en
predominante y frecuencia en T2D y frecuencia en T1D, SGLT-2i, con
comorbilidades GDM T2D en niños y en embarazo, enfermedad
genotipo 6q24 TND a por almacenamiento de
glucógeno,
alcoholismo, dieta muy
baja en calorías,
enfermedades
hepáticas graves, etc.

Años Paciente joven Paciente mayor Principalmente

pacientes jóvenes, pero
los adultos también
pueden tener

Fenotipo Apoyarse Obeso Inclinarse a la obesidad

predominante

Complicaciones .7-10% de riesgo de Hipoglucemia Lo mismo que DKA

edema cerebral, iatrogénica,
hipoglucemia hipocalemia, IM, DIC,
iatrogénica, mayor riesgo de
hipocalemia, SDRA y tromboembolismo
un pequeño riesgo de pulmonar, arterial o
tromboembolismo venoso.
arterial o venoso
una
 diabetes neonatal transitoria TND

DKA euglucémico (EDKA / euDKA)

se informó por primera vez en 1973 (Munro et al. 1973) Debe sospecharse en cualquier paciente con
diabetes que esté tomando SGLT2i con síntomas clásicos. El diagnóstico se puede hacer con el nivel
de corte clásico de pH, HCO3 y cetona con normoglucemia (Dhatariya2016) Muchos estudios han
demostrado evidencia de que el uso de SGLT2i en T1D y en casos LADA tienen una mayor
incidencia de EDKA. En T2D avanzado hay pocos informes de casos publicados recientemente
 (Rosenstock y Ferrannini2015) La ingesta reducida de carbohidratos, la reserva de glucógeno
agotada debido al alcoholismo, SGLT2i en T1D, la reducción de la insulina pueden precipitar EDKA.

Diabetes propensa a cetosis (KPD)

KPD también llamada 'diabetes Flatbush' se encuentra en ciertas minorías étnicas como
afroamericanos, asiáticos, africanos subsaharianos y afro-caribeños. El genotipo se parece a la DT1
idiopática, pero el fenotipo se parece a la DT2. Por lo general, un hombre obeso de mediana edad se
presenta con CAD en el momento del diagnóstico de diabetes de nueva aparición.  La terapia de
insulina agresiva inicial establece la etapa aguda. Posteriormente, la dieta sola o una combinación
con hipoglucemiantes orales puede alcanzar la glucemia sin necesidad de insulina (Lebovitz y
Banerji2018) Existen cuatro tipos de clasificación de KPD como 'ADA', 'ADA modificado', 'basado en
IMC' y 'Aβ'.

La clasificación de KPD 'Aβ' se basa en la presencia / ausencia de autoanticuerpos y la presencia /

ausencia de reserva funcional de células β. Esta es la clasificación más utilizada y más
aceptable. Los cuatro subgrupos son:
1. 1)
A + β -  (autoanticuerpos presentes pero ausencia de función de células β)
 
2. 2)
A + β +  (autoanticuerpos presentes pero presente reserva funcional de células β)
 
3. 3)
A - β -  (autoanticuerpos ausentes y función de células β ausente) y
 
4. 4)
A - β +  (autoanticuerpos ausentes pero presente reserva funcional de células β).
 

Los pacientes con A + β y A - β son inmunológica y genéticamente distintos entre sí, pero
comparten características clínicas de T1D con una función muy baja de células β.  Mientras que los
pacientes A + β + y A - β + son inmunológica y genéticamente distintos entre sí, pero comparten
características clínicas de T2D con reserva funcional conservada de células β.  El Grupo 4 tiene la
mayor participación de KPD con 76% (Balasubramanyam et al.2006)

3 Epidemiología
DKA ya no se considera como una emergencia metabólica de solo T1D (Bedaso et al.  2019; Jabbar y
col.2004; Takeuchi y col.2017; Mudly y col.2007) Se estima que de todos los casos de CAD, alrededor
del 34% ocurren en la diabetes tipo 2 (Kitabchi et al.2009) Hasta el 25-40% de los casos de DT1 se
presentan como CAD en el primer diagnóstico (Duca et al.2017) Además de los factores
precipitantes clave, los factores socioeconómicos también actúan como un factor causal de
CAD. Estos son los bajos ingresos, el acceso limitado a las instalaciones de atención médica y el
analfabetismo (Dabelea et al.2014)

Desai y col. realizó un estudio observacional retrospectivo muy amplio que incluyó 56,7 millones de
hospitalizaciones durante 2007-2014 con diabetes, de las cuales el 0,9% tenía CAD y HHS.  Los
pacientes más jóvenes muestran (Fig. 1 ) la tasa más alta de ingresos con la mortalidad más baja y la
tendencia es inversa para los pacientes mayores (Desai et al.2019) Según una encuesta en EE. UU.,
Más de dos tercios de los niños que presentan HHS tienen T1D (Ng et al. 2020) Estos son
principalmente T1D obesos y T2D adolescentes. Según el registro prospectivo de diabetes en
Alemania, que comprende 31.330 pacientes, la tasa de admisión de CAD fue de 4,81 / 100
pacientes-año (Karges et al.2015) Una información multinacional de 49,859 niños con T1D en tres
registros y cinco naciones encontró mayores probabilidades de CAD en mujeres (OR 1.23), en
minorías étnicas (OR 1.27) y en aquellas con HbA1c ≥ 7.5% (OR 2.54) (Maahs et al.2015)
Figura 1
Prevalencia y moralidad específicas de la edad de DKA y HHS (Desai et  al.2019 ). La figura se
reproduce con permiso.
Tabla 5 Estudios sobre SGLT2i en T1D con incidencias de EDKA (Rosenstock et al. 2018; Mathieu y
col.2018; Blau y col.2017)
Tabla 5
Uso de SGLT2i y tasas de EDKA en T1D

Estudios Molécula ARM de Placebo Tasa de eventos /

SGLT2i drogas ARM 1000 PT YR

Prueba 'EASE' Empagliflozina 0.8%, 4.3% y 1,2% 59.4, 50.5 y 17.7

3.3% eventos
2.5 mg, 10 mg y 25 respectivamente
mg

DEPICT-1 y 2 Dapagliflozina 2.6% y 4% 1.9% (21.5 58.3 y 47.6 eventos

para 5 eventos / 1 K respectivamente
5 mg y 10 mg mg; 2.2% y paciente
3.4% para 10 año)
mg
Estudio de 52
semanas y 24
semanas

Estudio Sotagliflozina 200 2.3% –3.4% 0–0,6% (0– 30–34 eventos

TANDEM-1 y 2 mg y 400 mg para 200 mg 3,8 eventos /
y 3% -3.4% 1 K paciente
año)

DATOS DE SGLT2i: CANA-48 N/A En general: aumento

"TEMORES" canagliflozina, casos, de 14 veces de DKA
empagliflozina, de los cuales 71%
dapagliflozina Casos DAPA- EDKA
21,

EMPA-4
casos

La tasa de hospitalización de HHS es menor en comparación con DKA.  Según una estimación,
representa solo el 1% de las hospitalizaciones relacionadas con la diabetes.  A diferencia de la CAD,
la tasa de mortalidad en el HHS es considerablemente más alta. Es del 15% para HHS en
comparación con el 2–5% para DKA (Umpierrez et al.2002) Las posibles explicaciones para esta tasa
 de mortalidad más alta para el HHS son la edad avanzada y la presencia de afecciones comórbidas
(Kitabchi et al.2009)

4 Fisiopatología
4.1 DKA
La homeostasis de la glucosa se mantiene mediante el intrincado equilibrio de dos hormonas, la
insulina y el glucagón. Hay cuatro ejes (Fig. 2 ) que controlan la homeostasis de la glucosa. Estos
son 'Eje de islotes cerebrales', 'Eje de islotes hepáticos', 'Eje de islotes intestinales' y 'Eje de islotes
de adipocitos / miocitos'. Estos ejes interactúan con retroalimentación positiva y negativa para
mantener la homeostasis de la glucosa (Röder et al.2016)

Figura 2
Interacción de páncreas con cerebro, hígado, intestino, tejido adiposo y muscular para mantener la
homeostasis de la glucosa (Röder et al. 2016 ). La figura se reproduce con permiso.
En DKA, este equilibrio hormonal del cuerpo se inclina hacia las hormonas contrarreguladoras
debido a la deficiencia absoluta de insulina. Debido a este cambio en el equilibrio, mientras el
hígado sigue produciendo más glucosa sin inhibición, los tejidos periféricos no pueden utilizar la
glucosa de la sangre en ausencia de insulina (Gosmanov y Kitabchi 2000) El hígado puede secretar
grandes cantidades de glucosa debido a la presencia de dos vías metabólicas, a saber, la
gluconeogénesis y la glucogenólisis. Las enzimas gluconeogénicas fructosa 1, 6 bisfosfatasa,
fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa están
principalmente involucradas. Estos son estimulados por un aumento en la proporción de glucagón a
insulina y por un aumento en las concentraciones circulantes de cortisol (DeFronzo y
Ferrannini1987; Stark y col.2014) Este desajuste de la hormona contrarreguladora de la insulina
activa la actividad de la lipasa sensible a las hormonas, lo que conduce a una mayor formación de
FFA a partir de los triglicéridos (Fig. 3 ). Estos FFA se oxidan beta para formar acetilcoenzima A en
AcAc (ácido acetoacético) y BOHB (hidroxibutirato beta) en las mitocondrias hepáticas.  Estos son
los principales cuerpos cetónicos, lo que resulta en cetonemia y acidosis (Dhatariya 2016; Barnett y
Barnett2003)
Fig. 3
Patogenia de DKA y HHS. Reproducido con permiso (Karslioglu French et al. 2019 )

Cetogénesis
La conversión de FFA en cetonas en las mitocondrias hepáticas necesita ciertas condiciones.  Estos
son una proporción más baja de insulina a glucagón, reducción de la actividad de la acetil CoA
carboxilasa y bajos niveles de malonil CoA. Estos eventualmente desencadenan el transporte de
FFA dentro de las mitocondrias por CPT-1 (Carnitina Palmitoiltransferasa-1) para la conversión a
cetonas. Los FFA en las mitocondrias hepáticas se descomponen en acetil CoA por beta-
oxidación. Dos enzimas acetil-CoA se convierten en acetoacetil-CoA por la enzima tiolasa.  Entonces
este acetoacetil-CoA se convierte en HMG-CoA por la HMG-CoA sintasa.  Entonces HMG-CoA se
convierte en acetoacetato por la HMG-CoA liasa. El acetoacetato luego se convirtió en acetona a
través de la descarboxilación no enzimática o en BOHB por la deshidrogenasa beta-
hidroxibutirato. En los tejidos extrahepáticos, la acetona se excreta por la orina o se exhala y el
BOHB se convierte en acetoacetato mediante la deshidrogenasa de beta-hidroxibutirato.  Este
producto final acetoacetato se convierte nuevamente en Acetil CoA por la beta-cetoacil-CoA
transferasa (Fig.4 ) De esta manera, la cetogénesis continúa hasta que se realiza la intervención
(Dhillon y Gupta2019) Se prefieren a la glucosa en ausencia de insulina por muchos tejidos
periféricos como el cerebro y los músculos esqueléticos (Barnett y Barnett2003; Dhillon y
Gupta2019)
Fig. 4
Vías metabólicas de la cetogénesis.

Acidosis
A medida que la concentración de ácido acetoacético y ácido β-hidroxibutírico aumenta en la
sangre, se disocian completamente a pH fisiológico y se convierten en acetoacetato y β-
hidroxibutirato respectivamente. Esta conversión produce iones de hidrógeno con cada molécula
que está en estado fisiológico normal amortiguado por bicarbonato.  En DKA, la enorme cantidad de
iones de hidrógeno se forma debido a la cetogénesis. En un punto, el sistema de amortiguación de
bicarbonato falla y la concentración de iones de hidrógeno se dispara, lo que lleva a una
disminución del pH sanguíneo y un bajo nivel de bicarbonato (Dhatariya 2016; Barnett y
Barnett2003) El aumento de los niveles séricos de glucosa y cetonas contribuye a la diuresis
osmótica y, por lo tanto, a los trastornos electrolíticos y la deshidratación (Karslioglu French et
al.2019)

4.2 HHS
La patogénesis de HHS difiere de DKA significativamente.  La insulina medible en T2D es más alta
que en pacientes con CAD, lo cual es suficiente para suprimir la lipólisis y la cetogénesis, pero
inadecuada para regular la producción de glucosa hepática y promover la utilización de glucosa
periférica. Los estudios han demostrado que la concentración semi-máxima de insulina para la anti-
lipólisis es menor que para la utilización de glucosa por los tejidos periféricos (Pasquel y
Umpierrez2014; Miles y col.1983; Umpierrez y col.1996) Las hormonas contrarreguladoras son altas
en HHS debido a la presencia de tensiones como infección e infarto de miocardio.  La razón detrás
de la deshidratación más severa y la hiperglucemia en el HHS es que se desarrolla durante varios
días de diuresis osmótica continua. Esto conduce a hipernatremia, especialmente en pacientes
mayores con insuficiencia renal. Esto se agrava por la incapacidad de beber agua adecuada para
mantener las pérdidas urinarias que resultan en una deshidratación profunda. Además, esta
hipovolemia deteriora la tasa de filtración glomerular como se muestra clínicamente por los valores
más altos de creatinina en el HHS y eventualmente conduce a un estado hiperglucémico severo
(Umpierrez et al.2002; Kitabchi y col.2006)

4.3 EDKA
En T2D en SGLT2i, la proporción más baja de insulina a glucagón estimula la lipólisis, que produce
una oxidación lipídica mejorada en aproximadamente un 20%. Esto sucede a expensas de una
oxidación de carbohidratos marcadamente reducida, que cae en un 60%.  Ante la disminución de las
concentraciones de glucosa, la eliminación de glucosa no oxidativa por la síntesis de glucógeno y la
liberación de lactato también se reducen en un 15% (Rosenstock y Ferrannini 2015) El nivel reducido
de insulina causa una formación reducida de acetil-CoA, por lo que la inhibición de la CPT-I es
menor. Esto promueve el transporte de FFA a las mitocondrias y, por lo tanto, a la cetogénesis
(Díaz-Ramos et al.2019) Los niveles de BOHB aumentan dos veces en ayunas y en estado
alimentado. El nivel de lactato en plasma disminuye al 20%, lo que refleja una reducción en la
utilización de carbohidratos. En T1D donde prevalece la deficiencia absoluta de insulina y si la
disponibilidad de carbohidratos se reduce drásticamente, la cetosis leve conduciría a cetoacidosis
(Rosenstock y Ferrannini2015) (Fig. 5 ).
 Fig. 5
Mecanismo de desarrollo de EDKA con SGLT2i (Diaz-Ramos et al. 2019 ). La diapositiva se
reproduce con permiso.

5 factores precipitantes
El desencadenante predominante para un episodio agudo de CAD es la omisión de insulina
o la no adherencia, mientras que en las infecciones por HHS son los factores
desencadenantes más comunes. En EDKA, existe una asociación común con el uso de
SGLT2i que asegura un buen control glucémico que podría conducir a una reducción en la
dosis de insulina. Esto desencadena una mayor secreción de hormonas contrarreguladoras
en DKA, HHS y EDKA. Tabla 6 : Factores precipitantes en DKA, HHS y EDKA (Pasquel y
Umpierrez2014; Laine2010; Adeyinka y Kondamudi2020)
Tabla 6
Factores precipitantes de DKA, HHS Y EDKA

DKA HHS EDKA

Factores fuertes

Reducción u omisión repetida de Infecciones especialmente Reducción de la dosis de

dosis de insulina. Infección: las más UTI y neumonía en 30 a insulina en el contexto del
comunes son las vías respiratorias y 60% de los casos buen control glucémico en
las infecciones urinarias. pacientes con SGLT2i

Incumplimiento de la insulina, No adherencia a la insulina Reducción de la ingesta de

control deficiente, h / o episodio o medicamentos carbohidratos.
anterior antidiabéticos orales.

Gastroenteritis con vómitos Abuso de alcohol, consumo Abuso de alcohol, cocaína

persistentes, restringido de agua en o sustancias.
deshidratación. Consumo excesivo residentes de hogares de
de alcohol, cocaína o abuso de ancianos con diabetes Fracaso para detener
sustancias SGLT2i cirugía previa

MI agudo en T1D o T2D de mediana MI agudo, CVA MI agudo en T1D o T2D

edad de mediana edad

Trastornos de la alimentación, Depresión Trastornos de la

trastornos psiquiátricos, abuso de alimentación, trastornos
los padres, niñas de la periferia y psiquiátricos.
adolescentes.
 DKA HHS EDKA

Factores débiles

Pancreatitis, ACV en ancianos T1D o Procedimiento post Alcoholismo crónico,

T2D, embarazo cardíaco u ortopédico embarazo
donde se incrementa la
carga osmótica, embarazo

Enfermedades endocrinas: Retraso en el inicio de la Enfermedad de

acromegalia, hipertiroidismo, insulina después de la almacenamiento de
síndrome de Cushing operación, TPN glucógeno

Fármacos: corticosteroides, tiazidas, Fármacos: corticosteroides,  

pentamidina, simpaticomiméticos, tiazidas, betabloqueantes,
antipsicóticos de segunda didanosina, fenitoína,
generación, cocaína, inhibidores del gatifloxacina, cimetidina,
punto de control inmunitario. antipsicóticos atípicos-
clozapina, olanzapina.

Recordar 7 'I' puede ser fácil de 1 . Me nsulin: La 5. I nfacción: SCA,

recordar las causas deficiencia / insuficiencia accidente cerebrovascular

2 . I atrogenic: Esteroides, 6 . I nflammation:

tiazidas, fármacos pancreatitis aguda,
antipsicóticos atípicos colecistitis

3 . I nfection: causa más 1.7. Me ntoxication: El

común alcohol, la cocaína

4. I schaemia: tripa, pie

6 Presentación clínica
DKA y EDKA evolucionan en horas o días, pero el HHS se desarrolla gradualmente durante varios
días o semanas. Los resultados de una revisión sistemática que incluyó a 24,000 niños de 31 países
sugirieron que aquellos que son muy jóvenes y pertenecen a minorías étnicas tienen más
posibilidades de presentarse de manera aguda. Otros factores de riesgo importantes incluyen
cuerpo delgado, errores en el diagnóstico de DT1, retrasos en el tratamiento, infección como
presentación de queja, etc. La presencia de DT1 en la historia familiar, por otro lado, hace
improbable que DKA sea la primera presentación (Usher- Smith y col.2011) Hasta el 25% de los
pacientes con T1D de inicio reciente presentan DKA (Choleau et al. 2014; Jefferies y col.2015; Usher-
Smith y col.2011)

Tabla 7 Características de las presentaciones clínicas de DKA, HHS y EDKA

(BSPED2020; Hardern2003; Trence y Hirsch2001; Hamdy2019; Nyenwe y col.2010; Usher-Smith y
col.2011)
Tabla 7
Presentaciones clínicas de DKA, HHS Y EDKA

Parámetro DKA HHS EDKA

Historia Corto h / o malestar, Malestar de días a Longitud moderada

horas a días semanas.

no cumplir con la A menudo, una h / o SGLT2i

terapia con insulina enfermedad anterior como ingesta y no se
 Parámetro DKA HHS EDKA

h / o falla mecánica la demencia, la inmovilidad detuvo antes de la

de CSII predispone cirugía

h / o alcoholismo,
baja ingesta de
carbohidratos

Características Poliuria, polidipsia y Poliuria, polidipsia Síntomas osmóticos

tempranas más polifagia. menores pero otras
comunes características de
Náuseas, vómitos y pérdida de peso, debilidad, CAD están
anorexia. letargo presentes

pérdida de apetito, Las convulsiones que

dolor abdominal pueden ser resistentes a los
difuso anticonvulsivos y la
fenitoína pueden empeorar
Malestar, debilidad el HHS, los calambres
generalizada, fatiga. musculares

Pérdida de peso
rápida en T1D de
nueva aparición
Poco frecuentes: dolor
abdominal

Características Membrana mucosa Igual que DKA pero la Igual que DKA pero
tardías seca, turgencia deshidratación es la deshidratación es
cutánea deficiente. profunda. moderada

Ojos hundidos, Cambios neurológicos

hipotermia. focales o globales agudos:
somnolencia, delirio,
Taquicardia, convulsiones focales o
hipotensión, generalizadas, coma,
cambios visuales,
Respiración de hemiparesia, déficits
Kussmaul, sensoriales.
respiración de
acetona, respiración
dificultosa, taquipnea

Estado mental
alterado, reflejos
reducidos

Características de Síntomas Igual que DKA y los Igual que DKA,

una posible constitucionales: componentes infecciosos pero con menos
infección fiebre, tos, son los precipitantes más frecuencia se
intercurrente. escalofríos, dolor de comunes en el HHS observan
pecho, disnea, componentes
artralgia. infecciosos.

En un niño por lo demás sano y sin antecedentes familiares de diabetes que presenta síntomas
urinarios, es difícil diagnosticar la diabetes tipo 1 (Rafey et al.  2019) Hasta el 20% de las personas
presentan HHS como primera presentación de T2D de nueva aparición (Pasquel y
 Umpierrez2014) El EDKA es difícil de diagnosticar sin un historial detallado y una evaluación, ya
que generalmente hay un índice de sospecha muy bajo con normoglucemia.

7 investigaciones de laboratorio
Las investigaciones de laboratorio en DKA, HHS y EDKA tienen como objetivo principal el
diagnóstico y determinar su gravedad. Luego, el siguiente paso es identificar las causas subyacentes,
la identificación temprana de las complicaciones y el monitoreo de la respuesta al
tratamiento. Como la descompensación metabólica aguda es una emergencia, justo después de la
historia, comienza el examen clínico y el manejo del diagnóstico provisional. Se toman muestras de
sangre y orina para realizar investigaciones iniciales sin demora. La preparación para DKA y EDKA
son iguales. Tabla 8 Trabajos iniciales y posteriores en el manejo de DKA y HHS (Wolfsdorf et
al.2018; Savage y col.2011; Scott y col.2015; Khazai y Umpierrez2020; Gosmanov y
Nimatollahi2020; Rawla y col.2017)
Tabla 8
Preparación para DKA, HHS y EDKA

Pruebas iniciales a pedido

Pruebas Resultados DKA Resultados de Comentarios

HHS

Glucosa > 13.9 mmol / L (> > 33.3 mmol / L (> Elevado excepto en EDKA es <11
plasmática 250 mg / dL) 600 mg / dL) mmol / L (<200 mg / dL)

Gas en sangre El pH varía de Usualmente> 7.30 El pH venoso es solo 0.03 más

venosa 7.00 a 7.30. bajo que el pH arterial. Como la
toma de muestras arteriales es
dolorosa y riesgosa, ahora se
toma comúnmente una muestra
venosa

Cetonas BOHB ≥3.8 BOHB es negativo De las tres cetonas, el BOHB

capilares o mmol / L en o bajo (beta hidroxibutirato) es una
séricas adultos y ≥ 3.0 cetona temprana y abundante
mmol / L en niños que se verifica primero desde el
suero o el dispositivo de punto de
atención. En las primeras DKA,
se puede medir el acetoacetato
(AcAc), su resultado tiene una
alta especificidad pero baja
sensibilidad. La acetona no se
hace ya que es volátil.

HbA1 c nivel Generalmente alto Generalmente alto Para evaluar el control glucémico

se hace, pero en un buen control
glucémico puede precipitar una
crisis hiperglucémica aguda.

Análisis de Positivo para Positivo para En la presentación mixta de DKA

orina glucosa y glucosa y y HHS, la cetona en orina
cetonas. Positivo generalmente no también se encuentra en HHS
para leucocitos y para
nitritos si hay una cetonas. Positivo
infección para leucocitos y
nitritos si hay una
infección
Pruebas iniciales a pedido

Pruebas Resultados DKA Resultados de Comentarios

HHS

Bicarbonato De 18 mEq / L o > 15 mEq / L El bicarbonato es una prueba

sérico mmol / L a <10 importante para diagnosticar y
dependiendo del calificar
grado

Bollo de suero Aumento debido a Aumento notable Azotaemia prerrenal

la deshidratación. debido a la
deshidratación
severa

Suero de Aumento debido a Aumento notable Una vez que se corrige la

creatinina la deshidratación. debido a la deshidratación, el nivel de
deshidratación creatinina vuelve a la
severa normalidad.

Sodio sérico Generalmente Variable, El déficit total de Na en DKA es

bajo generalmente baja de 7 a 10 mEq / kg y en HHS es
pero puede ser alta de 5 a 13 mEq / kg. La
hipernatremia con hiperglucemia
indica deshidratación profunda.

Suero de Generalmente Generalmente El déficit total de K en DKA es de

potasio elevado elevado pero 3 a 5 mEq / kg y en el HHS de 4 a
disminuido en 6 mEq / kg. K se eleva
casos severos inicialmente debido al
desplazamiento extracelular
causado por deficiencia o
insuficiencia de insulina,
hipertonicidad y acidemia. Bajo
K al ingreso es un signo de caso
grave

Cloruro de Generalmente Generalmente bajo La pérdida de Cl es de 3 a 5

suero bajo mEq / kg en DKA y de 5 a 15 mEq
/ kg en HHS

Suero de Generalmente Generalmente bajo El déficit de Mg es de 1–2 mEq /

magnesio bajo kg en DKA y de 0,5 a 1 mEq / kg
en HHS

Calcio sérico Generalmente Generalmente bajo El déficit de Ca es 1–2 mEq / kg

bajo en DKA y 0.5–1 mEq / kg en
HHS

Fosfato sérico Normal o elevado Generalmente bajo Déficit de 1 mmol / L en DKA

pero inicialmente se muestra
normal o elevado. Después de la
terapia con insulina
disminuye. En el HHS se pierden
3–7 mmol / kg debido a la
diuresis
Pruebas iniciales a pedido

Pruebas Resultados DKA Resultados de Comentarios

HHS

CBC Generalmente Generalmente La leucocitosis se correlaciona

elevado elevado con cetonas pero> 25,000 /
microlitro indica infección e
indica evaluaciones adicionales.

LFT Generalmente Generalmente Se pueden encontrar resultados

normal normal anormales debido a hígado graso
o insuficiencia cardíaca
congestiva

Suero de Generalmente Generalmente En la mayoría de los casos de

amilasa elevado elevado CAD, la amilasa está elevada,
pero principalmente debido a
causas no pancreáticas. En el
HHS si está elevado, se debe
descartar la pancreatitis

Lipasa sérica Generalmente Generalmente En niveles elevados de amilasa,

normal normal medir el nivel de lipasa es útil
para diferenciar la pancreatitis

Osmolalidad Variable Alto, generalmente Dos veces se midió que Na y K

sérica ≥320 mOsm / L más glucosa hacen que la
osmolalidad. La urea
generalmente no se cuenta ya
que es libremente
permeable. Existe una relación
lineal entre la osmolalidad
efectiva y el estado mental en el
HHS. Los déficits neurológicos
comienzan por encima de 320 y
el estupor o el coma por encima
de 340 mOsm / L

Pruebas adicionales a considerar

Radiografía de Puede tener Variable, puede ser Las infecciones más comunes son
pecho hallazgos de compatible con neumonía e infección urinaria.
neumonía. neumonía

ECG Puede mostrar Puede mostrar La CAD precipitada y las

hallazgos de hallazgos de infarto anomalías electrolíticas severas
infarto de de miocardio o son comunes tanto en DKA como
miocardio o hiperpotasemia o en HHS
hiperpotasemia o hipocalemia
hipocalemia

Biomarcadores En sospecha de IM En sospecha de IM Troponinas cardíacas están

cardíacos debe hacerse debe hacerse elevadas en sospecha de infarto
de miocardio

Cultivo de Para descartar Para descartar Fiebre, recuento de leucocitos>

 Pruebas iniciales a pedido

Pruebas Resultados DKA Resultados de Comentarios

HHS

fluidos sepsis se necesitan sepsis se necesitan 25,000 / microlitro debería

corporales cultivos de sangre, cultivos de sangre, plantear la cuestión del foco
orina o esputo. orina o esputo. infeccioso

Creatinina En el abuso de Menos común ↑ En rabdomiólisis. pH y

fosfoquinasa cocaína, la osmolalidad sérica levemente
rabdomiólisis es elevada. La glucosa en sangre y la
común cetona son
normales. Mioglobinuria /
hemoglobinuria + en orina

Lactato sérico Normal si no hay Normal si no hay Elevado en acidosis láctica

acidosis láctica acidosis láctica
concomitante concomitante

8 Diagnóstico diferencial
Las emergencias hiperglucémicas agudas DKA y HHS están en la parte superior de la lista
diferencial entre sí. La única característica bioquímica que diferencia a DKA de EDKA es el nivel de
glucosa en suero: normal en EDKA y elevado en DKA. La característica distintiva del HHS es la
presencia de una alta osmolalidad sérica debido a los niveles extremadamente altos de glucosa en
suero. La hiperglucemia en el HHS es generalmente mayor de 30 mmol / l (Scott et
al.2015; Westerberg2013)

La cetoacidosis además de estar presente en la diabetes también puede ocurrir durante el hambre y
el alcoholismo. Es importante descartar otras causas de acidosis con gran brecha aniónica, como
intoxicación por salicilato, intoxicación por metanol y acidosis láctica (Keenan et al. 2007) Dado que
los episodios de dolor abdominal y vómitos a menudo están presentes en tales pacientes, otras
causas etiológicas de abdomen agudo como la pancreatitis y la gastroenteritis también deben
considerarse en el diagnóstico diferencial (Keenan et al.2007)

Debido a la presencia de déficit neurológico focal, el HHS se confunde muy comúnmente con un
accidente cerebrovascular (Umpierrez et al. 2002)

Tabla 9 Diagnóstico diferencial de crisis hiperglucémica aguda (Westerberg2013; Rawla y

col.2017; Keenan y col.2007)
Tabla 9
Diagnóstico diferencial de DKA, HHS y EDKA

Condición Características diferenciadoras Pruebas para descartar

HHS Los pacientes con HHS suelen ser Glucosa en sangre> 33,3 mmol / L,
mayores y comúnmente con la osmolalidad sérica es> 320
DM2. Los síntomas evolucionan de mOsm / kg y las cetonas son
forma insidiosa, con mayor normales o ligeramente
frecuencia mental y muestra signos elevadas. La brecha aniónica es
neurológicos focales. La glucosa en variable pero generalmente <12
sangre es muy alta en HHS, mientras mEq / L, el pH es> 7.30 y el
que en EDKA es normal, otras bicarbonato es> 15 mEq / L
características distintivas son
similares a DKA
Condición Características diferenciadoras Pruebas para descartar

DKA Los pacientes con CAD son T1D más pH <7.30, HCO3 <15 mmol / L,
jóvenes y delgados, generalmente brecha aniónica> 12 mEq / L y las
presentan dolor abdominal y vómitos cetonas son fuertemente positivas

Acidosis láctica La presentación de DKA y HHS, pero En T1D con sepsis, la acidosis
en forma pura de acidosis láctica, la láctica a veces precipita. El
glucosa en sangre y la cetona son bicarbonato, el pH y la brecha
normales, pero se eleva el lactato. Es aniónica son similares a DKA pero
posible que no haya antecedentes de el ácido láctico> 5 mmol / L. La
diabetes. glucosa en sangre y las cetonas son
normales.

Cetosis de La cetosis de hambre imita en parte La glucosa en sangre es normal o

inanición con DKA. Es la consecuencia de la baja, la cetona en sangre es normal
disponibilidad inadecuada pero la orina contiene una gran
prolongada de carbohidratos. Lo que cantidad de cetonas. El pH de la
resulta en lipólisis compensatoria y sangre es normal y la brecha
cetogénesis para proporcionar aniónica está ligeramente elevada.
sustrato de combustible para el
músculo

Cetoacidosis Resulta en alcohólicos crónicos que Hay acidosis metabólica de leve a

alcohólica se saltan las comidas y dependen del moderada con una brecha aniónica
etanol como fuente principal de elevada. Las cetonas en suero y
calorías durante días o semanas. La orina son positivas. Puede haber
cetoacidosis se desencadena cuando hipoglucemia
el consumo de alcohol y calorías
disminuye abruptamente. Pueden
estar presentes signos de enfermedad
hepática crónica como araña nevus,
eritema palmer, leuconiquia,
hematomas fáciles, ictericia y
hepatomegalia.

Envenenamiento La historia es crucial para El salicilato es positivo en sangre y

por salicilato diferenciar. La intoxicación por orina, la glucosa en sangre es
salicilato resulta en una acidosis normal o baja, las cetonas son
metabólica con brecha aniónica con negativas, la osmolalidad es
alcalosis respiratoria normal. Curiosamente, el salicilato
produce presencia de glucosa en
orina falsa positiva y falsa

Sobredosis de La historia es muy crucial para Se pudo encontrar un resultado

paracetamol diferenciar. Se pueden encontrar positivo para el paracetamol en
confusión, hiperventilación, tinnitus suero y orina, pero podría no estar
y signos de edema pulmonar. dentro del rango tóxico. El nivel de
azúcar en la sangre puede ser
normal o bajo.

Ingestión de La historia es crucial para La detección en suero de sustancias

sustancias diferenciar. Las sustancias tóxicas tóxicas puede dar la pista. Los
tóxicas comunes son metanol, etanol, cristales de oxalato de calcio y de
etilenglicol y propilenglicol. La hipurato en la orina indican la
ingestión de paraldehído produce un ingestión de etilenglicol. Estas
fuerte olor en el aliento toxinas orgánicas pueden producir
 Condición Características diferenciadoras Pruebas para descartar

una brecha aniónica y osmolar

debido al bajo peso molecular.

Carrera Los síntomas se desarrollan La tomografía computarizada o

rápidamente, en segundos a resonancia magnética craneal es
minutos. Puede haber extremidades y diagnóstica
debilidad facial.

Acidosis urémica Alto BUN y creatinina pero glucosa Se encuentran niveles muy altos de
normal. Una historia también creatinina sérica y BUN
importante

9 Gestión: general
La gestión exitosa de DKA, HHS y EDKA necesita 5 componentes principales para rectificar de la
siguiente manera (Hamdy 2019):
1. 1)Corrección de la deshidratación.
 
2. 2)Corrección de hiperglucemia y cetoacidosis.
 
3. 3)Corrección de anomalías electrolíticas.
 
4. 4)Identificación de factores comórbidos y precipitantes y
 
5. 5)Monitoreo frecuente y prevención de complicaciones.
 

Una vez que se reconoce la crisis metabólica aguda de diabetes, el paciente debe ser hospitalizado
en una unidad médica de emergencia o aguda o en HDU (Unidad de Alta Dependencia) o en UCI
dependiendo de la clasificación.

Tabla 10 Los marcadores de gravedad en DKA, HHS y EDKA para la admisión de HDU / UCI
(Savage et al.2011; Scott y col.2015)
Tabla 10
Marcadores de gravedad que requieren ingreso en HDU / UCI

Marcadores de DKA / EDKA HHS

severidad

PH venoso pH <7.1 <7.1

Cetonas en sangre > 6 mmol / L > 1 mmol / L

Bicarbonato sérico, <5 mmol / L,> 16 mmol / L  

brecha aniónica

Potasio <3.5 mmol / L o> 6 mmol / L <3.5 mmol / L o> 6 mmol / L

BP sistólica, pulso <90 mmHg,> 100 o <60 lpm <90 mmHg,> 100 o <60 lpm

Producción de orina <0.5 mL / kg / ho evidencia de <0.5 mL / kg / ho evidencia de

AKI AKI

Estado mental, SpO 2 GCS <12 o AVPU anormal, GCS <12 o AVPU anormal,
<92% <92%
 Marcadores de DKA / EDKA HHS
severidad

Sodio, osmolalidad   > 160 mmol / L,> 350 mOsm /

kg

Comorbilidades Hipotermia, SCA, ICC o Hipotermia, SCA, ICC o

accidente cerebrovascular accidente cerebrovascular
Los marcadores de gravedad deben evaluarse y registrarse (Tabla 11 ).
Tabla 11
Déficits típicos de agua y electrolitos en DKA, EDKA y HHS (Umpierrez et al. 2002 ; Savage
et al.2011; Scott y col.2015)

Variable DKA / EDKA (déficit / kg de peso HHS (déficit / kg de peso

s corporal) corporal)

Agua 100 ml 100-200 ml

Na + 7–10 mEq 5–13 mEq

K + 3-5 meq 5–15 mEq

Cl - 3-5 meq 4–6 mEq

PO4 - 5–7 mEq 3–7 mEq

Mg 2+ 1–2 mEq 1–2 mEq

Ca 2+ 1–2 mEq 1–2 mEq

La administración debe comenzar con la evaluación inmediata de ABCDE

( A irway, B reathing, C irculation, D nivel isability-consciente y Eexamen clínico de exposición) en
el servicio de urgencias. La crisis metabólica aguda en la diabetes conduce a una pérdida profunda
de agua y electrolitos debido a la diuresis osmótica por hiperglucemia.  En EDKA debido al aumento
muy nominal de glucosa, el déficit de agua no es profundo como DKA pero es significativo debido a
la cetoacidosis. Sin encontrar la causa de la crisis metabólica aguda, el manejo no está completo.  Sin
preceder una enfermedad febril o una gastroenteritis, la CAD en un paciente con diabetes conocido
generalmente se debe a trastornos psiquiátricos como los trastornos alimentarios y la falta de
administración adecuada de insulina (Wolfsdorf et al.2018) Se necesita un reemplazo de líquido
comparativamente más agresivo en HHS que DKA para expandir el volumen vascular intra y
extra. El propósito es restaurar la perfusión renal normal, normalizar la concentración de sodio y la
osmolalidad. La CAD generalmente se resuelve en 24 h, pero en HHS la corrección de electrolitos y
la osmolalidad demora de 2 a 3 días. Por lo general, el HHS ocurre en ancianos con múltiples
comorbilidades, por lo que la recuperación depende en gran medida del nivel funcional previo y los
factores precipitantes. En EDKA si se sospecha SGLT2i, debe detenerse de inmediato y no debe
reiniciarse a menos que se encuentre y resuelva otra causa de DKA (Evans2019)

9.1 Gestión: desde la admisión hasta 24–48 horas

La Tabla 12 muestra los detalles del manejo desde la admisión en adelante (Wolfsdorf et
al.2018; BSPED2020; Savage y col.2011; Scott y col.2015; Evans2019) (Fig. 6 ).
Tabla 12
Manejo de DKA, EDKA y HHS EN adultos y niños
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

ABCDE Evaluación rápida para calificar al Primeras pruebas: CBC, U &

paciente: casos conmocionados, E, y gas en sangre venosa: pH,
comatosos, moderados o leves HCO3, CRP, glucosa, ECG,
CXR, detección de infección si
En pacientes en estado de shock y lo indica el cultivo de sangre y
comatosos con vómitos en las vías orina.
respiratorias, se debe insertar un tubo N
/G POR HORA : Glucosa en
sangre capilar, cetonas,
monitorización cardíaca,
100% de oxígeno por mascarilla presión arterial, pulso,
respiraciones, oximetría de
Se debe colocar una cánula intravenosa pulso, gráfico de entrada /
y se debe tomar una muestra de sangre salida de líquidos,
y orina. El monitor cardíaco con observaciones neurológicas
oximetría de pulso debe conectarse para
evaluar el pulso, la PA, la onda T, etc. OBJETIVO: Reducción de
glucosa en 3 mmol / L / h,
cetonas en 0.5 mmol / L / hy
Muestra de sangre y orina para enviar a aumento de HCO3 en 3 mmol /
cultivo para detección de infección L/h

Los pacientes de edad avanzada con

HHS tienen un alto riesgo de dolor de
presión. Se debe realizar una evaluación
del pie y se deben aplicar protectores de
talón en personas con neuropatía, PVD
o deformidad de las extremidades
inferiores

Diagnóstico de Examen de sangre capilar, prueba de

cabecera cetonas en sangre en el punto de
atención y, si no está disponible, varillas
de orina durante 15 s donde un valor de
++ indica positivo

Los pacientes comatosos y

conmocionados deben pasar a HDU /
UCI inmediatamente después de
comenzar a administrar líquidos por vía
intravenosa.

El uso de una máquina de gas

sanguíneo al lado de la cama puede
analizar rápidamente el pH, la urea, los
electrolitos, la glucosa, etc., mientras
que la primera muestra de sangre se
envía al laboratorio.

Reemplazo inicial El fluido cristaloide, como la solución

de fluidos salina normal, es mejor para la
expansión de volumen en lugar del
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

fluido coloide. El déficit de líquido

típico es de 100 ml / kg y debe
corregirse dentro de las 24–48 h.

Todos los niños con CAD leve,

moderada o severa que no están
conmocionados deben recibir un bolo
inicial de 10 ml / kg de NaCl IV al 0.9%
durante 60 minutos

Los niños con shock deben recibir un

bolo de 20 ml / kg de NaCl IV al 0,9%
durante 15 minutos

El líquido de mantenimiento en niños

debe calcularse a partir de la fórmula de
Holliday-Segar. Es: 100 ml / kg / día
por los primeros 10 kg de peso corporal,
luego 50 ml / kg / día por los siguientes
10 kg y 20 ml / kg / día por cada kg por
encima de 20 kg. Esta cantidad debe
dividirse por 24 para obtener la
cantidad de mantenimiento por hora

Se asume un déficit de líquido del 5%,

7% y 10% para la CAD leve, moderada y
severa, respectivamente. El bolo inicial
debe sustraerse del déficit y luego
dividirse por 48 hy agregarlo al
volumen de fluido de mantenimiento
por hora.

TARIFA POR HORA = [DEFICIT-

BOLO INICIAL] / 48 +
MANTENIMIENTO POR HORA

Alerta, no clínicamente deshidratado,

sin náuseas o vómitos, los niños no
siempre necesitan líquidos por vía
intravenosa, incluso si su cetona es
alta. Pueden tolerar la rehidratación
oral y la insulina sc, pero requieren un
monitoreo continuo para garantizar la
mejora y la caída de la cetona.

Los pacientes adultos con CAD, EDKA

deben recibir 1–1.5 L de solución salina
de NaCl al 0.9% en la primera hora. En
DKA se produce una pérdida de líquido
promedio de 6 l. Administración más
lenta en casos de insuficiencia renal,
cardíaca, joven y anciana.
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

Los pacientes adultos con HHS deben

obtener 1–1.5 L 0.9% de NaCl en la
primera hora, siempre que el estado
cardiovascular lo permita. En el HHS,
se produce una pérdida promedio de 7 a
9L

Terapia de La insulina debe comenzar  

insulina inmediatamente en DKA y HHS si el
nivel de potasio es> 3.3 mEq / L. Se
mezclan 50 unidades de insulina soluble
(p. Ej., Actrapid) en 49,5 ml de solución
salina de NaCl al 0,9% para obtener 1
unidad / ml para administrar a través
de una bomba de infusión

Se usan dos tipos de regímenes de

insulina en DKA y HHS. El primero es
la infusión regular de insulina IV a
velocidad fija, conocida
como FRIII (infusión intravenosa de
insulina a velocidad fija) a 0,14
unidades / kg / h sin bolo inicial. El
segundo es 0,1 unidades / kg / h de bolo
IV seguido de FRIII a una velocidad de
0,1 unidades / kg / h de infusión IV
continua

En EDKA, la infusión de insulina con 5-

10% de dextrosa en solución salina
ayuda a resolver la cetoacidosis

En niños pequeños con CAD leve a

moderada, 0.05 unidades / kg / h es
suficiente para controlar y en pacientes
con CAD severa y en pacientes
adolescentes 0.1 unidades / kg / h
deben comenzar después de 1 h de
terapia de reemplazo de líquidos.

En niños con HHS, la necesidad de

insulina es menor. Por lo tanto, una
dosis de 0.025 a 0.05 unidades / kg / h
debe comenzar después de 1 h de
reemplazo de líquidos

La bomba de insulina debe detenerse

cuando se inicia FRIII. La insulina basal
de acción prolongada debe continuar
con la dosis habitual durante todo el
tratamiento, ayuda a acortar la duración
de la estadía después de la recuperación
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

Si la glucosa en sangre no cae en un 10%

o 3 mmol / L en la primera hora, se
debe administrar una dosis de 0,14
unidades / kg de insulina regular en
bolo IV y luego continuar con FRIII a la
dosis de funcionamiento

Una vez que la glucosa en sangre cae

cerca de 13.9 mmol / L (250 mg / dL),
entonces la infusión de insulina debe
reducirse a 0.02-0.05 unidades / kg /
hy se debe agregar una dextrosa al 5%
en solución salina mientras se mantiene
la glucosa en sangre 11-17 mmol / L
(200–300 mg / dL)

Se debe evitar la reducción rápida de la

glucosa en sangre para prevenir
cambios osmolares repentinos y edema
cerebral

Ya no se recomienda la inyección de
insulina por una escala móvil

Reemplazo de En la crisis metabólica aguda en  

potasio diabetes, la pérdida de potasio es de
alrededor de 3–15 mEq / kg. La terapia
con insulina, la corrección de la acidosis
y la hiperosmolalidad conducen el
potasio a las células y causan
hipocalemia grave. Por lo tanto, para
evitar complicaciones de la hipocalemia,
como la parálisis respiratoria y la
disritmia cardíaca, se debe suspender el
tratamiento con insulina si el nivel de K
es <3.3 mEq / L al inicio del estudio
mientras se lleva a cabo la fluidoterapia.

Si K es> 5.5 mmol / L = NO potasio

Si K es 3.5–5.5 mmol / L = 20–40

mmol / L mezclado con solución salina
de NaCl al 0.9%

Si K es <3.5 mmol / L = 40 mmol / L

durante 1–2 h con monitoreo cardíaco

La producción de orina de> 50 ml / h

debe estar allí mientras el paciente
recibe terapia con K. El estado de
hidratación debe evaluarse clínicamente
regularmente. Si la TFGe es <15 ml /
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

min, se necesita consultar con el equipo

renal antes de agregar K

Si el nivel de K cae <3.3 mEq / L en

cualquier momento durante la terapia,
se debe suspender la insulina y se debe
agregar K 40 mmol / L en cada litro de
líquido de infusión

Vesopresor y Si la hipotensión persiste después de la  

terapia hidratación forzada inicial, se debe
anticoagulante administrar un agente vasopresor. Se
pueden usar dopamina o
noradrenalina. La dopamina aumenta el
volumen sistólico y la frecuencia
cardíaca, mientras que la noradrenalina
aumenta la presión arterial media

Dopamina 5–20 microgramos / kg /

min infusión IV, sujeta a ajustes según
la respuesta

Noradrenalina 0.5–3 microgramos /

min infusión IV y titulación según la
respuesta. Se puede utilizar como
máximo 30 microgramos / min.

La diabetes y la hiperosmolalidad
aumentan el riesgo de
tromboembolismo venoso (TEV). Es
similar a los pacientes con insuficiencia
renal aguda, sepsis aguda o enfermedad
aguda del tejido conectivo.

El riesgo de TEV es mayor en HHS que

DKA. La hipernatremia y el aumento de
la hormona antidiurética promueven la
trombogénesis.

Los pacientes con HHS que están en

riesgo o se sospecha que tienen
trombosis o SCA deben recibir heparina
profiláctica de bajo peso molecular
(HBPM) durante el ingreso. Existe un
mayor riesgo de TEV más allá del alta,
por lo que la HBPM debería continuar
durante 3 meses después del alta
(Keenan et al.2007)

  1–6 horas: terapia de evaluación y monitoreo

Reemplazo de 0.9% NaCl 1 l durante 2 h, luego TRABAJO:

Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

fluido continúa, 0.9% NaCl 1 l durante 2 h, luego

FRIII continúa, 2 HORAS de suero K, HCO3,
reemplazo de K si 0.9% NaCl 1 l durante 4 h gas en sangre venosa para pH
es necesario
Después de la primera hora de terapia POR HORA : Glucosa en
de 1–1.5 L si persisten los signos de sangre capilar, cetonas,
deshidratación severa, como monitorización cardíaca,
hipotensión ortostática o hipotensión presión arterial, pulso,
supina, turgencia cutánea deficiente, respiraciones, oximetría de
etc., debe continuar 1 l por hora hasta pulso, gráfico de entrada /
que se resuelvan los signos. salida de líquidos,
observaciones neurológicas
Cuando los síntomas se resuelven, estos
pacientes continúan recibiendo líquido
de infusión sobre la base de sodio
corregido

Na + CORREGIDO  =
Na + + MEDIDO (GLUCOSA en mmol /
L- 5.6) /3.5

En pacientes con hiponatremia :

NaCl al 0,9% a 250–500 ml / h, y
cuando la glucosa en sangre alcanza 11
mmol / L (200 mg / dL), el líquido debe
cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al
0,45% a 150–250 ml / h.

En pacientes hipernatremicos o
eunatremicos : 0,45% de NaCl a 250–
500 ml / hy cuando la glucosa en sangre
alcanza 11 mmol / L (200 mg / dL),
debe cambiarse a 5% de dextrosa con
0,45% de NaCl a 150–250 ml / h

Continuar FRIII

En niños pequeños con CAD leve a

moderada, 0.05 unidades / kg / h es
suficiente para controlar y en pacientes
con CAD severa y en pacientes
adolescentes 0.1 unidades / kg / h
deben comenzar después de 1 h de
terapia de reemplazo de líquidos.

En niños con HHS, la necesidad de

insulina es menor. Por lo tanto, una
dosis de 0.025 a 0.05 unidades / kg / h
debe comenzar después de 1 h de
reemplazo de líquidos

Continuar con la insulina basal si se

Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

toma antes del reemplazo de K si es

necesario

Si la infección es sospechada por CXR,

DC> 25,000, neutrófilos> 80%,
entonces debe comenzar un antibiótico
inyectable de amplio espectro. El
informe de cultura lleva tiempo, así que
no necesito esperar

Terapia de A un pH> 7.0, la terapia con insulina

bicarbonato bloquea la lipólisis y resuelve la
cetoacidosis sin el uso de HCO3. El uso
de HCO3 en estos casos puede causar
hipocalemia, disminución del consumo
de oxígeno en los tejidos y riesgo de
edema cerebral.

PH arterial 6.9–7.0 = 50 mmol

NaHCO3 en 200 ml de agua estéril con
10 mEq KCl puede administrarse
durante una hora hasta pH> 7.0

PH arterial <6.9 = 100 ml de NaHCO3

en 400 ml de agua estéril con 20 mEq
KCL a una velocidad de 200 ml / h
durante 2 h hasta pH> 7.0

Terapia de Muy raramente utilizado, aunque hay  

fosfato, magnesio algunos déficits nominales. Pero en
y calcio. casos sintomáticos estos se
complementan

La desnutrición significativa se asocia

con tales déficits

  6–24 HR: Monitoreo de mejora y resolución

Reemplazo de 0.9% NaCl 1 l durante 4 h, luego TRABAJO :

fluido continúa,
FRIII continúa, 0.9% NaCl 1 l durante 6 h, luego 6 HORAS y luego 12 HORAS
reemplazo de K si de suero K, HCO3, gas en
es necesario 0.9% NaCl 1 l durante 6 h. sangre venosa para pH

Continuar FRIII POR HORA: Glucosa en

sangre capilar, cetonas,
Reemplazo de K si es necesario monitorización cardíaca,
presión arterial, pulso,
Una vez que la glucosa en sangre cae respiraciones, oximetría de
cerca de 13.9 mmol / L (250 mg / dL), pulso, gráfico de entrada /
entonces la infusión de insulina debe salida de líquidos,
reducirse a 0.02-0.05 unidades / kg / observaciones neurológicas
hy se debe agregar una dextrosa al 5%
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

en solución salina mientras se mantiene

la glucosa en sangre 11-17 mmol / L
(200–300 mg / dL)

Criterios de resolución para DKA,

EDKA y HHS

Criterios para la resolución en

DKA, EDKA (excepto glucosa)

 1. Glucosa plasmática <11 mmol / L

(<200 mg / dL)

 2. El suero HCO3 es> 18 mEq / L

 3. Cetonas en sangre <0.6 mmol / L

 4. El pH venoso es> 7.3, y

 5. La brecha aniónica es <10

Criterios para la resolución de

HHS :

 1. Glucosa plasmática <14–16.7 mmol /

L (250–300 mg / dL)

 2. Osmolalidad plasmática <315

mOsm / kg

 3. Mejora del estado hemodinámico y

mental.

Problemas de resolución : el
aclaramiento de cetonas en orina lleva
tiempo incluso después de la
resolución. Como BOHB de la sangre se
convierte para formar AcAc después de
la resolución, que es abundante en la
orina

HCO3 solo no se puede confiar como

resolución de DKA. Se debe a la gran
cantidad de solución salina de NaCl al
0.9% que causa acidosis
hipercolesterolémica que reduce el
HCO3

  24–48 horas: resolución e interrupción de FRIII

FRIII a VRIII Si se resuelve DKA / HHS: cetonas <0.6  

mmol / L pero NO comiendo ni
bebiendo, cambie de FRIII
Intervención DKA, EDKA y HHS Monitoreo, trabajo de
laboratorio continuo
0–60 min: reanimación,
diagnóstico y tratamiento

a VRIII (Infusión intravenosa de
insulina de velocidad variable)

VRIII se basa en una tasa estándar

como glucosa <4 mmol / L = 0 unidades
/ kg / h, 4.1–8 mmol / L = 1 unidades /
kg / h, 8.1–12 mmol / L = 2 unidades /
kg / hy pronto

VRIII a SC VRIII puede suspenderse a la hora de  

Insulina comer. Si antes se toma insulina
subcutánea, la misma insulina puede
reiniciarse con el consejo del equipo de
diabetes de titulación

VRIII tiene que continuar 30-60 min

después de la primera inyección
subcutánea de insulina.

Para T1D y T2D Deben agregarse las últimas 24 h de  

recién insulina y se debe realizar una
diagnosticados: reducción del 30%. Este valor debe
terapia con dividirse entre 5 y 1 / 5to se administra
insulina con cada comida como insulina de
acción rápida y 2 / 5to se puede
administrar como insulina análoga
basal que se llama REGIMEN DE BOLO
BASAL

La cantidad reducida del 30% de las

últimas 24 h de uso total de insulina se
puede usar como RÉGIMEN DIARIO
DOS VECES. La cantidad debe dividirse
entre 3 y 2/3 debe tomarse con el
desayuno y 1/3 con la cena dentro del
intervalo de 12 h.

VRIII A CSII Para volver a conectar la bomba de  

insulina, debe comenzar la tasa basal
normal y debe administrarse un bolo a
la hora de comer. VRII luego tiene que
parar 1 h más tarde
Fig. 6
Algoritmo de gestión DKA y HHA reproducido con permiso (Cardoso et al.2017 )

9.2 Manejo: crisis hiperglucémica aguda debido a COVID-19

La infección pandémica por COVID-19 aumenta el riesgo de precipitar DKA atípica, HHS o crisis
mixtas e hiperglucemia de estrés con cetonas. La reciente directriz del ABCD (Asociación de
diabetólogos clínicas británicas) llamado 'COVID: Diabetes' ( CO ncise ad V hielo
en I npatient D IABETES) ha esbozado para gestionar COVID-19 en crisis de hiperglucemia en la
diabetes (ABCD2020) Esta guía se basa en la experiencia del Reino Unido en la gestión de COVID-19
y se actualizará aún más cuando haya más evidencias disponibles.  La infección por COVID-19 en
personas con diabetes conocidas o desconocidas aumenta el riesgo de hiperglucemia aguda con
cetonas, DKA y HHS. Los pacientes ancianos con diabetes mal controlados son más susceptibles al
COVID-19 y sus complicaciones. Debido a que la hiperglucemia puede someter la inmunidad al
interrumpir la función normal de WBC y otras células inmunes. Un buen control glucémico y seguir
las reglas de los días de enfermedad son clave para reducir el riesgo además de tomar protección
personal y distanciamiento social.

La Tabla 13 muestra el manejo específico de COVID-19 de la crisis hiperglucémica aguda

parafraseada de la guía 'COVID: Diabetes' (ABCD2020)
Tabla 13
COVID-19 y crisis hiperglucémica aguda en diabetes (ABCD 2020 )

Cambios vistos Diferencia clave con COVID- Acción sugerida

19

Riesgo de ingreso T2D y aquellos en SGLT2i tienen Al ingreso, control de glucosa en

temprano mayor riesgo sangre para todos

COVID-19 precipita DKA o HHS o Cetonas para todo ingreso de diabetes

 Cambios vistos Diferencia clave con COVID- Acción sugerida
19

tipo mixto atípico Cetonas para todos con ingreso de

glucosa> 12 mmol / L

Riesgo de hiperglucemia con

cetonas moderadas debido a
hiperglucemia por estrés.
Las tabletas de SGLT2i y metformina
deben suspenderse inmediatamente al
ingreso

Se debe revisar la seguridad de ACEi,

ARB y AINE

Se debe usar 10–20% de glucosa

donde la cetosis persiste, incluso se
usa el protocolo habitual de CAD.

Gravemente La velocidad de infusión de Después de corregir la deshidratación,

enfermo al líquidos puede diferir en DKA / se debe ajustar la velocidad de
ingreso HHS y hay evidencia de 'fuga infusión de líquidos en casos de fuga
pulmonar' o miocarditis pulmonar o miocarditis

Se necesita la participación temprana

del equipo de especialistas en diabetes
y del equipo de cuidados críticos

Área de Debido a la gran demanda, las La insulina subcutánea debe

hospitalización bombas de infusión pueden no ser comenzar con el soporte de insulina
suficientes como una gran basal para controlar la hiperglucemia,
necesidad en la UCI DKA o HHS o casos mixtos

UCI La resistencia a la insulina Los protocolos de infusión de insulina

aumenta significativamente en necesitan modificaciones. Se ve que
T2D admitido en la UCI los pacientes necesitan 20 unidades /
h incluso

Se requieren dosis más altas de Los pacientes a veces son

insulina. amamantados, por lo que la
alimentación puede interrumpirse
accidentalmente con riesgo de
hipoglucemia

9.3 Gestión: algunas cuestiones controvertidas

 0,9% de NaCl vs solución de Hartmann  : en un ECA reciente (Yung et al.2017), al
comparar la solución de Hartmann con NaCl al 0,9% en 77 niños con CAD, se observó que se puede
lograr una resolución ligeramente más rápida de la acidosis con la solución de Hartmann en CAD
severa. Sin embargo, no hubo diferencia con respecto al tiempo requerido para pasar de la insulina
intravenosa a la subcutánea.
 Solución de NaCl al 0.9% vs Ringer Lactate  : Un ECA no mostró beneficio al usar la
solución de Ringer Lactate en comparación con el 0.9% de NaCl en términos de normalización del
pH. Pero la solución de Ringer Lactate tardó más en alcanzar el nivel de glucosa en sangre de 14
mmol / L porque el lactato se convierte en glucosa (Van Zyl et al.2011)
 NaCl al 0,9% frente a Plsma-Lyte 148  : la preocupación con respecto a la administración
excesiva de solución salina normal en DKA es la hipercloremia, que puede conducir a una acidosis
 metabólica sin brecha aniónica. Aunque de naturaleza autolimitada, ahora se cree que esta acidosis
metabólica hiperclorémica tiene un impacto nocivo en múltiples órganos del cuerpo como los
riñones, el miocardio, etc. (Eisenhut2006; Kraut y Kurtz2014) Plasma-Lyte 148 en comparación con
solución salina normal ha demostrado disminuir la aparición de hipercloremia (Andrew y
Patrick2018; Chua y col.2012) Una revisión sistemática de Gershkovich et al. (Gershkovich y
col.2019) podría ayudar a ayudar en la decisión sobre la elección de líquidos en el futuro
 Solución de NaCl al 0.9% vs Acetato de Ringer  : aunque el Acetato de Ringer no es
una opción popular pero tiene una composición casi similar como el Ringer Lactate.  Pero su uso en
emergencias hepatorenales está establecido (Ergin et al.2016) La Figura 7 muestra el cambio de
agua en emergencias hiperglucémicas con diferentes fluidos de infusión. La figura se reproduce con
permiso (Cardoso et al.2017)
 Velocidad de infusión  : en cuanto a la velocidad de infusión, se teme que la
administración rápida aumente la probabilidad de edema cerebral, especialmente en niños y
adultos jóvenes. Por lo tanto, las directrices JBDS recomiendan la corrección gradual del déficit de
líquidos durante 48 h a menos que haya signos claros de shock hipovolémico (Dhatariya2014)
 Muestra arterial o venosa  : la diferencia entre el pH venoso y arterial es 0.02–0.15 y la
diferencia entre el HCO3 arterial y venoso es 1.88 mmol / L. Estos no afectan el diagnóstico ni el
tratamiento. Pero obtener una muestra arterial es arriesgado y doloroso. Por lo tanto, la muestra
venosa es ampliamente aceptada.
 El objetivo con la administración de líquidos en el HHS es lograr una caída por hora de 3–8
mOsm / kg en osmolalidad y 5 mmol / L en glucosa.  Se requieren algunos ajustes en la velocidad de
administración de fluidos y el tipo de solución si no se cumplen estos objetivos (Scott et
al.2015) Estos escenarios se mencionan en la Tabla 14 (Scott et al.2015)

Fig. 7
Compartimento intracelular ICC , compartimento intersticial ISC , compartimento
intravascular IVC . Panel A : distribución total de agua corporal en estado normal; Panel B :
después de la corrección del déficit de agua con agua de dextrosa al 5%, se observa un
reabastecimiento subóptimo de IVC, ISC y una rehidratación excesiva de ICC; Panel C : la
 corrección con NaCl al 0,9% hizo una distribución exclusiva en el compartimento extracelular que
resulta en una hidratación excesiva de IVC e ISC; Panel D : la corrección con 0,45% de NaCl
muestra una reposición similar a la pérdida de líquido de IVC, ISC e ICC. Es probablemente la
mejor opción; Panel E: La corrección con 0.225% resultó en una reposición subóptima de IVC, ISC
pero hidratación excesiva de ICC
Tabla 14
Escenarios con osmolalidad sérica e infusión de líquidos.

Guión Solución

La osmolalidad plasmática disminuye a la velocidad adecuada, Continuar con solución salina

pero el sodio plasmático aumenta a normal al 0.9%

La osmolalidad plasmática disminuye de manera inapropiada Aumente la tasa de solución

(<3 mOsm / kg / h) o aumenta con un equilibrio de líquidos salina normal al 0.9%
inadecuado

La osmolalidad plasmática aumenta con un equilibrio adecuado Cambiar a solución salina

de líquidos normal al 0,45%

La osmolalidad cae a una velocidad> 8 mOSm / kg / h Tasa de disminución de

solución salina normal al
0.9%
a
 Con la caída en el nivel de glucosa en suero, se espera un aumento en el nivel de sodio en suero
debido al desplazamiento del agua en el espacio intracelular. Caída de glucosa en sangre en 5,5 mmol
/ L = aumento de Na en 2,4 mmol / L (Scott et al.2015)

9.4 Manejo: DKA y EDKA EN el embarazo

La CAD es una emergencia durante el embarazo y puede causar una pérdida fetal de alrededor del
10-25%. La tasa de incidencia es de 1 a 3%. Las principales causas y factores precipitantes son
(Savage et al.2011):
 Hambre: la respuesta materna acelerada termina en CAD en mujeres con diabetes
 Aumento del flujo de glucosa de la madre al feto y la placenta: debido al aumento del
transportador GLUT-1.
 Nivel más alto de progesterona: induce alcalosis respiratoria que resulta en acidosis
metabólica que reduce la capacidad de amortiguación.
 Factores precipitantes: ITU, hiperemesis gravídica, nueva aparición de T1D, KPD, omisión de
insulina, mal funcionamiento de la bomba de insulina, uso de glucocorticoides para inducir la
madurez pulmonar fetal, uso de terbutalina para prevenir el parto prematuro.
 El manejo de DKA y EDKA es igual que en los casos de mujeres no embarazadas.

9.5 Gestión: cálculos clave

La Tabla 15 muestra los cálculos clave necesarios durante el manejo de la crisis hiperglucémica
aguda (Wolfsdorf et al.2018)
Tabla 15
Cálculos clave

Anión gap Brecha aniónica = Na - (Cl + HCO3); normal es 12 ± 2 mmol / L

En DKA, la brecha aniónica es de 20–30 mmol / L.

Una brecha aniónica> 35 mmol / L sugiere acidosis láctica concomitante

Sodio corregido Na corregido = Na +2 medido (Glucosa-5.6) /5.6

Se necesita Na corregido para estimar el reemplazo de líquidos en DKA /

 HHS cuando la deshidratación es de leve a moderada

Cálculo basado en la web: https://www.mdcalc.com/sodium-correction-

hyperglycemia

Osmolalidad Osmolalidad sérica = 2Na + glucosa + urea

efectiva

Cálculo de fluidos REQUISITO = DÉFICIT + MANTENIMIENTO

en niños.
Holliday - Fórmula Segar:

100 ml / kg / día durante los primeros 10 kg

50 ml / kg / día para los próximos 10 a 20 kg

20 ml / kg / día por cada kg por encima de 20 kg

Tarifa horaria = ({déficit - Bolo inicial} / 48 h) + mantenimiento / h

10 complicaciones
Las posibles complicaciones de DKA y HHS se tabulan en la Tabla  16 (Savage et al.2011; Scott y
col.2015; Khazai y Umpierrez2020)
Tabla 16
Complicaciones de DKA, EDKA Y HHS

Complicaciones Causa y remedio Probabilidad de

riesgo

Hipoglucemia Dosis altas de insulina pueden causar En HHS, la probabilidad

de riesgo es mayor que
El protocolo de gestión debe seguir en todo DKA ya que la
momento y se necesita un monitoreo sensibilidad a la insulina
frecuente. Se necesita 5-10% de solución es mayor en HHS
salina de dextrosa con FRIII cuando baja el
azúcar

El episodio ocurre solo por una corta

duración

Hipocalemia El uso de dosis altas excesivas de insulina y El riesgo es alto tanto en

el uso de HCO3 pueden causarlo. DKA como en HHS

El nivel de potasio debe controlarse con

frecuencia y el reemplazo debe hacerse si es
inadecuado

Tromboembolismo Los pacientes con CAD y HHS corren el El riesgo es de medio a

pulmonar o arterial o riesgo de tromboembolismo, especialmente bajo. Se puede encontrar
venoso en el caso del uso de catéteres venosos trombosis de vasos
centrales en pacientes con shock mesentéricos en casos
extremadamente raros
La HBPM profiláctica debe administrarse
en pacientes de alto riesgo según la
evaluación clínica.

Acidosis Ocurre debido a la pérdida de cetoaniones El riesgo es bajo.

hiperclorémica sin a través de la orina, que son necesarios
Complicaciones Causa y remedio Probabilidad de
riesgo

brecha aniónica para la formación de HCO3.

Además, debido a la gran cantidad de

infusión salina de NaCl al 0.9%, se produce
una mayor cantidad de reabsorción de
cloruro. La acidosis hiperclorémica se
resuelve durante el tratamiento.

En DKA en el embarazo, esto se ve en algún

momento

Edema cerebral, La incidencia de edema cerebral (CE) es del Evitar la hidratación

mielinolisis pontina 0,7 al 10% de los niños menores de 5 agresiva y mantener la
central. años. Es raro en adultos con CAD y en HHS glucosa en sangre <11
mmol / L puede prevenir

Dolor de cabeza, letargo, cambios papilares El riesgo de CE es bajo si

y convulsiones son manifestaciones clave se siguen las pautas
correctamente
La tasa de mortalidad de CE es alta y está
alrededor del 57-87% de todas las muertes
por CAD (Kitabchi et al. 2009)

ARDS, DIC La reducción iatrogénica de la presión Los riesgos son muy

osmótica coloide puede conducir a la bajos.
acumulación de agua en los pulmones,
disminuir la distensibilidad pulmonar y la
hipoxemia.

Monitorear la saturación de oxígeno en la

sangre, reducir la ingesta de líquidos y
agregar líquido coloidal puede corregir el
SDRA

DIC es una complicación rara de HHS

ACV, IAM El accidente cerebrovascular y el infarto de El riesgo es bajo en los

miocardio son complicaciones raras en el casos en que la guía para
HHS. Los factores predisponentes son el la reposición de líquidos
agotamiento del volumen con mayor se sigue correctamente
viscosidad, mayores niveles de PAI-1,
hiperfibrinogenia, etc.

La hidratación adecuada temprana es útil

Coma Raramente asociado en el HHS con El riesgo es muy bajo.

osmolalidad sérica <330–340 mOsm / kg y
en hipernatremia que hiperglucemia

Se necesita la administración de la UCI

Ulceración del pie Raramente ocurre en DKA en niños y Alto riesgo en casos
adultos jóvenes. La compra en ancianos ancianos de HHS
puede ocurrir en casos de embotamiento o
 Complicaciones Causa y remedio Probabilidad de
riesgo

falta de cooperación. Los talones deben

estar protegidos y deben realizarse
controles diarios de los pies.

En pacientes con HHS que generalmente

son ancianos con comorbilidades, es un
riesgo alto, especialmente en aquellos que
están embotados o que necesitan una
estadía prolongada para recuperarse. Los
talones deben estar protegidos y deben
realizarse controles diarios de los pies.

Edema cerebral

El edema cerebral (CE) 'es una complicación iatrogénica rara y más temida de CAD en niños más
pequeños y en T1D recién diagnosticada. Se asocia con alta mortalidad y neurodisabilidad y
dificultades neurocognitivas en las cohortes sobrevividas. Dolor de cabeza, letargo, cambios
papilares y convulsiones son manifestaciones clave.

El riesgo de CE se encontró en un estudio con una mayor concentración de urea en plasma, menor
concentración de pCO 2 arterial y NaHCO 3 en DKA (Glaser et al.2001) La interleucina-1 y 6 (IL-1 e
IL-6) son las citocinas que inician la respuesta inflamatoria acompañada de DKA.  Se postula que
esta IL-1 está relacionada con la patogénesis de la CE. NLRP3 (dominio de unión a nucleótidos y
dominio de pirina 3 repetido rico en leucina) es un inflamasoma que genera una forma activa de IL-
1 en respuesta a la hiperglucemia que actúa como osmosensores para causar CE en
DKA. Contribuye a la CE y al infarto al hacer que las uniones estrechas tengan fugas
(Eisenhut2018) Algunos estudios han encontrado que el bolo inicial de líquido de rehidratación y el
bolo de insulina podrían tener un papel (Carlotti2003)

La tabla 17 muestra el diagnóstico de edema cerebral en CAD (Wolfsdorf et al.2018)

Tabla 17
Diagnóstico de EDEMA cerebral

A. Criterios de diagnóstico.

 Respuesta verbal o motora anormal al dolor

 Postura de decorticación o decerebración

 Parálisis del nervio craneal

 Patrón de respiración neurogénica anormal (como gruñidos, taquipnea, respiración de Cheyne-

Stoke, apneusis)

B. Criterios principales

 Estado de conciencia alterado / fluctuante

 Frecuencia cardíaca decreciente sostenida (> 20 latidos por minuto) no atribuible a ningún otro
motivo

 Incontinencia inapropiada para la edad

C. Criterios menores
  Vómitos

 Dolor de cabeza

 Letargo

 DBP> 90 mmHg

 Edad <5 años

Si hay un criterio diagnóstico o 2 criterios principales o 1 criterio mayor y 2 criterios menores, la

sensibilidad diagnóstica para el edema cerebral es del 92% con una tasa de falsos positivos de solo
el 4%. Sin embargo, los signos que ocurren antes del inicio del tratamiento no deben incluirse

El manejo del edema cerebral es difícil e implica la administración cuidadosa de líquidos con un
estricto control de la presión arterial y la infusión de manitol o solución salina hipertónica.  El
manitol se administra a una dosis de 0.5–1 g / kg de peso corporal. La dosis calculada se administra
durante un período de 10-15 min y, si es necesario, se repite después de 30 min (Wolfsdorf et
al.2018) Si el manitol no está disponible o si no hay respuesta al manitol, se puede administrar
solución salina hipertónica al 3% a una dosis calculada de 2.5 a 5 ml / kg.  El tiempo de
administración es nuevamente de 10 a 15 min (Wolfsdorf et al.2018)

Con respecto a la selección de solución salina manitol versus solución salina hipertónica, existen
controversias, pero los datos recientes sugieren una menor tasa de mortalidad con manitol
(Wolfsdorf et al. 2018)

Figura 8 Patogenia del edema cerebral en CAD. La figura se reproduce con permiso (Carlotti2003)

Fig. 8
Un bolo de solución salina podría expandir el volumen intersticial intracraneal. Un bolo de
insulina podría expandir el volumen intracerebral de ICF (Scott et al. 2015 )
.

11 Prevención
 El tratamiento de las emergencias hiperglucémicas agudas no se completa hasta que se toman
medidas para prevenir la recurrencia de episodios futuros. La educación sobre la diabetes es un
componente importante de la estrategia de prevención. La educación debe adaptarse a los
requisitos del individuo. Esto solo es posible después de que se haya identificado el
disparador. Idealmente, esto debería ser entregado por un educador especializado en diabetes
(Karslioglu French et al.2019)

La educación adecuada sobre las reglas de los días de enfermedad es esencial para prevenir la
recurrencia. Los componentes importantes del manejo de los días de enfermedad incluyen
educación sobre hidratación, monitoreo de glucosa y cetonas, continuación de la insulina basal y
contacto oportuno con el proveedor de atención médica (Karslioglu French et al. 2019) Dado que el
proceso de cetogénesis ocurre en ausencia o deficiencia de insulina, se puede evitar su
recurrencia. Una de las principales razones para la recurrencia de la CAD es el incumplimiento de la
insulina en adolescentes de áreas menos privilegiadas que se ven afectadas con mayor
frecuencia. Estos pacientes pueden beneficiarse de programas de apoyo comunitario específicos
(Dabelea et al.2014)

El paciente con bomba de insulina tiene un alto riesgo de CAD en caso de falla de la bomba.  Por lo
tanto, uno debe ser educado con respecto a su cuidado. También se debe tener un número de
contacto de emergencia para soporte técnico. En caso de falla de la bomba, uno podría requerir
múltiples inyecciones diarias para prevenir la CAD, ya que la reserva de insulina en el cuerpo es
muy limitada para un paciente con bomba de insulina. Por lo tanto, uno debe ser educado en este
sentido y aconsejado llevar una reserva de insulina de acción prolongada (Jesudoss y
Murray2016; Rodgers2008)

12 Conclusión
DKA, EDKA y HHS son emergencias metabólicas evitables, las cuales pueden disminuir en
incidencias con educación sobre el manejo de la diabetes en días de enfermedad.  Los principios de
manejo son diferentes para cada condición, pero generalmente requieren hospitalización y líquidos
intravenosos con electrolitos. Si bien el monitoreo cercano durante el episodio ha disminuido la
tasa de mortalidad, todavía hay algunas áreas controvertidas, como la elección de líquidos para la
rehidratación. Debido a la disponibilidad de directrices actualizadas, la gestión es mucho mejor
ahora. La educación estructurada sobre la diabetes y el cumplimiento de las reglas de los días de
enfermedad mejoraron significativamente la reducción de las recurrencias de la crisis metabólica
aguda de la diabetes.