Acta Estrabologica n.2 2017

Acta
Estrabológica
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica
Pleóptica, Ortóptica, Visión Binocular, Reeducación y Rehabilitación Visual
Volumen XLVI, n.º 2 2017 Julio-Diciembre
Obituario
Nuestro recuerdo al Profesor Maurice Alain Quéré. J. Perea
Revisiones
Tratamiento quirúrgico de la exotropía intermitente. H. Sánchez Tocino, A. Villanueva Gómez, C. Díez Montero
Pulled-in-two syndrome: características y tratamiento. P.J. Mazagatos, P. Merino, G. Garcés, M.Á. Ordóñez, P. Gómez
de Liaño
Nistagmus en la infancia. Guía de manejo. P. Hernández Martínez, J.M. Rodríguez del Valle
Comunicaciones cortas
Recesión parcial para el tratamiento de los estrabismos verticales de pequeño ángulo. S.Y. Finianos Mansour, P. Merino,
J.L. Márquez Santoni, P. Gómez de Liaño
Interferón a-2b tópico en el papiloma conjuntival. N. Barriga, N. Martín-Begué, F. Romero
Foro de casos clínicos

Parálisis congénita bilateral del IV par descompensada en la edad adulta
Moderadora: Milagros Merchante Alcántara
Comentarios a la literatura
Moderadora: Olga Seijas Leal
Protocolos (diagnósticos y terapéuticos)

Conjuntivitis neonatal: diagnóstico y tratamiento. N. Martín-Begué, M.A. Frick, S. Alarcón, C. Wolley-Dod,
P. Soler-Palacín
Editora Administración
Merino Sanz P Audiovisual y Marketing, S.L.
Editores adjuntos Página web: www.oftalmo.com/estrabologia
Gómez de Liaño Sánchez P, Gómez de Liaño Sánchez R
Laria Ochaita C, Tejada Palacios P, Seijas Leal O E-mail: [email protected]
Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica
Junta Directiva
Presidenta Vicepresidente
Dra. Pilar Gómez de Liaño Sánchez Dr. Carlos Laria Ochaíta
Secretario General Tesorera
Dr. Jorge Torres Morón Dra. Susana Noval Martín
Vocales Directora de Acta Estrabológica

Dra. Nieves Martín Begue Dra. Pilar Merino Sanz
Dra. Milagros Merchante Alcántara
Dr. José M.ª Rodríguez del Valle
Dra. Ana Wert Espinosa
Miembros de Honor
Prof. C. Cüppers Prof. M. A. Queré
Dr. A. Arruga Forgas Dr. A. Castanera Pueyo
Dr. F. Gómez de Liaño Prof. B. Bagolini
Dr. A. O. Ciancia Prof. Ch. Thomas
Prof. R. Pigassou Prof. G. Sevrin
Dr. J. C. Castiella Acha Dr. R. Guasp Taverner
Prof. J. Murube del Castillo Dr. J. A. García de Oteyza
Dr. J. M. Rodríguez Sánchez Dr. A. Castanera de Molina
Dra. Alicia Galán Terraza Dra. Rosario Gómez de Liaño Sánchez
Dr. R. Hugonnier Dr. P. Visa
Dr. D. Puertas Bordallo Dr. J. Perea García
Dr. R.P. Guasp Taberner
La Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica, fundada en el año 1972 (Ley de

Asociaciones de 24 de diciembre de 1964), para el estudio, investigación, diagnóstico y tratamiento
del Estrabismo y las alteraciones de la visión binocular, acoge a todos aquellos Oftalmólogos inte-
resados en esta subespecialidad de la Oftalmología. Se reúne anualmente en un Congreso. Edita la
revista Acta Estrabológica desde su fundación. Inscripciones a la Sociedad Española de Estrabología
y Oftalmología Pediátrica: Remitir solicitud avalada por dos miembros en activo de la Sociedad, a
la Secretaría General, C/. Arcipreste de Hita, 14, 1.º Dcha., 28015 MADRID. Cuota de miembro:
80 € anuales. La pertenencia a la Sociedad otorga derecho a participar en sus Congresos y Cursos
anuales, participar en la Asamblea General Ordinaria y Extraordinarias que sean convocadas por la
Junta Directiva, con derecho a voto, y acceder a los cargos de su Junta Directiva en proceso electoral
que se celebra en el transcurso de sus Congresos.
Acta Estrabológica
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica
Editora
Pilar Merino Sanz
Editores adjuntos
Pilar Gómez de Liaño Sánchez, Rosario Gómez de Liaño Sánchez, Carlos Laria Ochaita,
Pilar Tejada Palacios, Olga Seijas Leal
Consejo de Redacción
Celis Sánchez J, Cabrejas Martínez L, Dorado López-Rosado A, García Robles E, Galán Terraza A,
González Manrique M, Hernández García E, Irache Varona I, López-Romero S, Martín Begue N,
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Tejedor Fraile J, Torres Morón J, Visa Nasarre J, Wert Espinosa A
Secciones de la Revista
1. Editoriales
2. Cartas al Director
3. Revisiones
4. Sección de Artículos originales y Comunicaciones cortas
5. Foro de casos clínicos
6. Controversias
7. Comentarios a la literatura
8. Revista de Cursos y Congresos
9. Protocolos (diagnósticos y terapéuticos)
Coordinadoras
Marilyn García-Sicilia Suárez, M.ª Ester Cascajero Guillén
Administración
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Arcipreste de Hita, 14, 1.º Dcha.
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Página web
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E-mail
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Acta Estrabológica (ISSN 0210-4695, SVR 17, Depósito Legal M 10105-73) es la publicación oficial de la Sociedad Española
de Estrabología y Oftalmología Pediátrica, Pleóptica, Ortóptica, Visión Binocular, Reeducación y Rehabilitación Visual y
publica todos los trabajos presentados en sus Cursos y Congresos. También acepta trabajos originales, de investigación, informes
de casos clínicos, informes de congresos, revisiones bibliográficas, editoriales, cartas al director, etc. Todos los trabajos son
revisados por el consejo de redacción. Copyright 2001. Esta publicación no puede ser reproducida, en todo o en parte, sin el
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y Consejo de Redacción de Acta Estrabológica. Acta Estrabológica está disponible gratuitamente a través de la web de la
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Acta Estrabológica
Volumen XLVI, n.º 2 – Julio-Diciembre 2017
Índice de Contenidos
Junta Directiva Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica
Consejo de Redacción
Obituario
Nuestro recuerdo al Profesor Maurice Alain Quéré. J. Perea 91
Revisiones
Tratamiento quirúrgico de la exotropía intermitente. H. Sánchez Tocino, A. Villanueva Gómez 93
C. Díez Montero
Pulled-in-two syndrome: características y tratamiento. P.J. Mazagatos, P. Merino, G. Garcés, 105

M.A. Ordóñez, P. Gómez de Liaño
Nistagmus en la infancia. Guía de manejo. P. Hernández Martínez, J.M. Rodríguez del Valle 113
Comunicaciones cortas
Recesión parcial para el tratamiento de los estrabismos verticales de pequeño ángulo.
S.Y. Finianos Mansour, P. Merino, J.L. Márquez Santoni, P. Gómez de Liaño 125
Interferón a-2b tópico en el papiloma conjuntival. N. Barriga, N. Martín-Begué, F. Romero 129

Parálisis congénita bilateral del IV par descompensada en la edad adulta.
Moderadora: M. Merchante Alcántara 133
Moderadora: O. Seijas Leal 145

Conjuntivitis neonatal: diagnóstico y tratamiento. N. Martín-Begué, M.A. Frick, S. Alarcón,
C. Wolley-Dod, P. Soler-Palacín 159
José Perea Acta Estrabológica
Nuestro recuerdo al Profesor Maurice Alain Quéré Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 91-92
Obituario
Nuestro recuerdo al Profesor Maurice Alain Quéré
Como no podía ser menos, agradezco de co-

razón a la Sociedad Española de Estrabología y
Oftalmología Pediátrica que me haya concedi-
do el honor de expresar nuestro recuerdo al que
fuera Profesor de la Facultad de Medicina de
Nantes y Presidente de la Sociedad Francesa de
Oftalmología, Maurice Alain Quéré. Jamás ol-
vidaré el regalo con que me honra la Sociedad
que vi nacer.
Por un instante dudé si era yo la persona indi-
cada para hacerlo, pero al final tomé la decisión
al sentirme motivado por varias razones: Conocí
lo suficiente al Profesor como para saber que fue un hombre de bien, de exquisita educación y saber
estar, hombre culto y, muy especialmente, porque su aportación a la Oftalmología me llevó a consi-
derarle uno de mis maestros preferidos.
Quien me conoce sabe que odio los obituarios, pues hay ciertos tránsitos que me niego aceptar.
El sentimiento de pérdida me produce gran desazón. No quiero hablar del último sueño, sólo quiero
hablar de vida y, así, pasen los años que pasen todo seguirá igual en mí, porque hasta el fin de la
eternidad el Profesor Quéré estará vivo en mi añoranza.
Por eso hoy, al escribir esta evocación, quiero dejarme llevar de mis ensueños, de mis ilusiones
y de mis fantasías basadas en los recuerdos del tiempo que estuve a su lado y de los interminables
momentos que disfruté virtualmente con él, en la soledad de mi biblioteca, cuando le estudiaba y me
esforzaba en comprenderle. Sí, me esforzaba en interpretarle porque muchas veces, querido Profe-
sor, no era usted fácil de entender, aunque cuando al fin lo conseguía había una gran compensación,
porque entonces la historia alcanzaba un punto de apogeo difícil de explicar.
El Profesor Quéré dominó como nadie la fisiología de la motilidad ocular. Por cierto que, a mi
juicio, la estrabología oficial aún no ha dado muestras de haber valorado lo que él fue capaz de
analizar y demostrar a través de la electro-oculografía, porque el profesor Quéré enunció una serie
de valiosos principios, inéditos hasta entonces, abriendo un campo de exploración increíblemente
importante en la compleja y desconocida maquinaria oculogira.
– Nos enseñó, por ejemplo, que «...es aberrante examinar la estática ocular y no explorar la
cinética». No es entendible en la segunda década del siglo XXI, que aún persista el inmovilismo
injustificado de evaluar sólo la estática ocular.
– Nos ilustró en que es preciso registrar gráficamente la motilidad ocular para conocer la esencia
íntima del movimiento y poder seguir sus cambios.
– Popularizó la exploración de las versiones en todos sus formatos.
– Nos enseñó que las vergencias no cumplen la Ley de Hering y no son, como se dice, movi-
mientos lentos.
– Nos demostró que las vergencias de seguimiento y prismáticas no son fisiológicas y que la
única que cumple los cánones fisiológicos es la vergencia de refijación.
José Perea 92 Acta Estrabológica
Nuestro recuerdo al Profesor Maurice Alain Quéré Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 91-92
– Nos explicó la importancia de la vergencia tónica, que él llamó «tono oculogiro», función
innata que el profesor sitúa como preferente en la génesis de los desarreglos oculomotores.
– Aportó al estudio de los factores visco-elásticos su test de elongación muscular.
– Popularizó el estudio del nistagmo optocinético en nuestra especialidad.
– En su ingente aportación científica escrita figura un pequeño libro que tiene todos los quilates
que se puede dar a la gema más preciada: Pysiopathologie clinique de l´equilibre oculomoteur. Sus
pastas deberían ser de oro para que el paso del tiempo jamás permitiera perder ni un solo ejemplar.
Hace años intuí el final de la electro-oculografía cuando en el Coloquio de Nantes de 1989 el
Profesor Quéré se lamentaba de la falta de ayuda para continuar con la investigación de lo que en
aquel momento era la realidad estrabológica más avanzada.
Sin el conocimiento de los trabajos de Quéré, posiblemente no se hubiera desarrollado aún la
video-oculografía, que ha permitido validar los estudios de electro-oculografía y, sobre su base,
continuarlos y aumentarlos dándoles una amplitud de enorme dimensión.
El Profesor Quéré cambió el concepto y el modo de entender la fisío-patología de la motilidad
ocular. La aportación de este maestro ha supuesto un antes y un después. Su figura siempre ocupará
un puesto de primera fila en la historia de la Estrabología.
Querido Profesor, deseamos que su familia reciba de esta Sociedad todo el cariño y respeto que
les debemos.
José Perea
H. Sánchez Tocino, A. Villanueva Gómez, C. Díez Acta Estrabológica
Montero Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 93-104
Tratamiento de la exotropía intermitente
Revisión
Tratamiento quirúrgico de la exotropía intermitente
Surgical treatment for Intermitent exotropía
Hortensia Sánchez Tocino1, Ana Villanueva Gómez2,
Cecilia Díez Montero3
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid
Resumen
La exotropía intermitente es una forma frecuente de estrabismo divergente en la que se alternan
situaciones de desviación con situaciones de ortotropia, ya sea de manera espontánea o provocada
por oclusión. Será necesario realizar un tratamiento quirúrgico cuando empeora el control y aumen-
ta el tiempo de estrabismo manifiesto. La corrección quirúrgica provoca un resultado satisfactorio
a corto plazo, pero a más largo plazo en ocasiones es necesario más de una cirugía. Se realiza una
revisión del diagnóstico y tratamiento de la exotropía intermitente. Se presenta para ello un estudio
descriptivo de 23 casos de exotropía intermitente intervenidos mediante las técnicas quirúrgicas
más utilizadas retroinserción de rectos laterales bilateral versus retroinserción de recto lateral más
resección de recto medio unilateral analizando el control a 1, 3 y 5 años y las principales variables
que intervienen en el éxito final. Se realiza una revisión de la bibliografía, de las técnicas utilizadas
y de los factores más importantes que desempeñan un papel en el resultado satisfactorio a largo
plazo.
Palabras claves: Exotropía intermitente, tratamiento quirúrgico, éxito quirúrgico, estrabismo di-
vergente.
Summary
Intermittent exotropía is a frequent form of divergent strabismus in which deviation alternates with
orthotropy either spontaneously or caused by occlusion. . A surgical treatment will be necessary
when control of strabismus becomes worse or manifest strabismus time increases. Surgical correc-
tion results in a satisfactory short-term outcome but long-term surgical outcomes are sometimes
poor and more than one surgery is needed. A review of the diagnosis and treatment of intermit-
tent exotropía has been performed. We present a descriptive study of 23 patients with intermittent
exotropía treated with two main surgical methods bilateral rectus recession and unilateral rectus
recession-medial rectus resection, analyzing the control at 1,3 and 5 years and the main variables
which take part in the final success. A review of literature, surgery techniques and the most impor-
tant outcomes that play a role in the long-term surgical success is carried out,
Key words: Intermittent exotropía, surgical treatment, surgical outcomes, divergent strabismus.
1 Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología.

2 Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología
3 Licenciado en Medicina. Residente de Oftalmología.
H. Sánchez Tocino, A. Villanueva Gómez, C. Díez 94 Acta Estrabológica
Introducción refractivos pueden modificar el patrón inerva-

cional que influye en la posición de los ojos.
La exotropía o estrabismo divergente es un En un miope no corregido se requiere un es-
desequilibrio sensorio-motor ocular con pér- fuerzo acomodativo bajo en visión próxima y
dida de la posición de paralelismo de los ejes la infraestimulación de la convergencia puede
visuales, de modo que mientras que uno de los favorecer el desarrollo de exotropía.
ojos mantiene la fijación del objeto, la situación
estática o dinámica del eje visual del otro se
orienta hacia afuera (en divergencia). Exotropía intermitente
La frecuencia es variable, entre el 0,01% y el
2,28% de la población infantil, dependiendo de Es el estrabismo divergente en el que se al-
las series (1-3). Son más frecuentes que las en- ternan situaciones de ortotropia con situaciones
dotropias en las series asiáticas, con una preva- de desviación, ya sea de manera espontánea
lencia del 0,67% (4). En las series americanas o provocada por oclusión. Se diferencia de la
la prevalencia es del 0,032% (2), y en las series exoforia en que se mantiene la desviación al re-
occidentales suponen entre el 10-25% de todos tirar la oclusión. El grado de control fusional,
los estrabismos. la relación convergencia-acomodación y la dis-
Existen dos tipos clínicos fundamentales la tancia de fijación serán los responsables de la
exotropía intermitente [X (T)] y la exotropía intermitencia.
constante (XT), existe un tercer tipo: la exo- Es la forma más frecuente de estrabismo
foria que solo se presenta cuando se impide la divergente, después de la exoforia. Aunque se
fusión. Es importante, atendiendo a un criterio diagnóstica en muchas ocasiones antes de los
terapéutico conocer la Clasificación de Duane: 5 años, se sabe que se puede presentar ya antes
– Exotropía tipo básico: igual desviación de del año. En general comienza como una exofo-
lejos que de cerca. ria que puede deteriorarse y convertirse en una
– Exotropía tipo por exceso de divergencia: exotropía intermitente e incluso hacerse cons-
con mayor desviación de lejos. tante en la medida que la supresión se desarro-
– Exotropía tipo por insuficiencia de con- lle. Inicialmente comienza como una desvia-
vergencia: con mayor desviación de cerca. ción hacia afuera de un ojo cuando se mira un
Y hablaríamos de un cuarto tipo: pseudobá- objeto distante, a menudo durante periodos de
sico, en el cual la exotropía es igual de lejos y falta de atención o si el paciente está cansado.
de cerca una vez paralizada la acomodación. Es frecuente el cierre de un ojo (guiño mono-
Para la mayoría de los autores la diferencia cular). No es característica la diplopía puesto
de desviación en función de la distancia, se es- que existe la supresión de la imagen del ojo
tablece en al menos 10 dioptrías prismáticas desviado. Comienza por lo tanto, con una peor
(DP). calidad de imagen binocular en objetos lejanos
La etiopatogenia de las exotropías es desco- y permanecen los ojos rectos en objetos próxi-
nocida. Al igual que en las endotropías existe mos. Con el tiempo puede afectar a la visión
un papel importante de la herencia, pero su na- binocular tanto en visión lejana y cercana.
turaleza polifactorial hace que diferentes ele- En un trabajo en el que se estudian cuáles son
mentos actuando sobre el aparato motor o sobre los síntomas más importantes y su repercusión
el sensorial, combinados de forma adecuada, en la calidad de vida en niños con exotropía in-
desencadenen la desviación. Burian (5) afirma termitente, los autores (6) encontraron: picor de
que la exotropía depende de factores estáticos ojos (83%), molestias ante la luz del sol (63%)
(anatómicos y mecánicos) y de factores diná- y sensación de cansancio (63%). La mitad de
micos (inervacionales) que tienden a mantener los padres referían como síntomas asociados
el alineamiento mediante la convergencia o a el guiño de un ojo. Otros síntomas menos fre-
alterarlo mediante la divergencia. Los factores cuentes fueron: dificultad para el enfoque, al-
teración en la visión binocular, diplopía (29%) mos un cover test alterno. El test de Marlow o
y dolor ocular. La existencia de un mecanismo test de la oclusión prolongada es útil para diag-
de supresión desarrollado desde muy pronto en nosticar la exotropía, una oclusión de dos horas
los niños con exotropía intermitente ha sido la del ojo puede ser suficiente para desencadenar
explicación a que exista una baja incidencia de el estrabismo.
diplopía. Estos autores, sin embargo encuen- Una vez conocido el ángulo de lejos, se va-
tran una frecuencia nada desdeñable del 29%, lorará de la misma forma el ángulo de cerca
ellos explican que esta mayor incidencia podría mirando un objeto próximo. También estudia-
deberse a que preguntaban directamente a los remos las incomitancias de fijación y sobre todo
niños por su existencia, en lugar de que ellos las incomitancias laterales.
la refirieran de forma espontánea. La frecuen- De cara a la elección del procedimiento qui-
cia de la ambliopía en la exotropía es más baja rúrgico debemos conocer la relación entre el
que en la endotropia, se ha descrito entre el 9 ángulo de lejos y el de cerca para poder dife-
y el 13% y generalmente se asocia a anisome- renciar si se trata de un exceso de divergencia
tropia. Existe una marcada dominancia en los verdadero o simulado y una insuficiencia de
niños con exotropía intermitente, aunque esto convergencia.
no signifique necesariamente que exista una Dos maniobras nos ayudan a medir la des-
ambliopía. viación de cerca:
Algunos autores (7-9) describen que los ni- – Podemos utilizar el test de la oclusión de
ños con exotropía tienden a sufrir problemas un ojo durante un tiempo variable de 30-60 mi-
psicosociales de relación interpersonal, mala nutos y valorar si se produce un incremento en
autoestima y altos niveles de estrés con mayor el ángulo de desviación de cerca con respecto a
frecuencia. Algunos autores han encontrado rela desviación a esta distancia antes de la oclu-
lación entre mal control de exotropía y puntua- sión, este incremento puede igualar o incluso
ciones más alteradas en los test de calidad de sobrepasar la desviación de lejos, permitiéndo-
vida (10), además, la corrección del estrabismo nos hacer el diagnóstico de pseudoexceso de
con la cirugía del estrabismo mejora estos mis- divergencia.
mos test de calidad tanto en los niños como en – La adicción de dos lentes de +3 D nos
sus padres (11). ayuda a anular la acomodación y así la conver-
gencia acomodativa y nos va a poner también
de manifiesto un aumento del ángulo de cerca
Diagnóstico similar al ángulo de lejos en los tipos de exceso
de divergencia simulado.
Una buena anamnesis es más importante si – Alteraciones en la relación convergencia
cabe, en el diagnóstico de la exotropía intermi- acomodativa/acomodación (AC/A): En pacien-
tente, que en otro tipo de estrabismos. La infor- tes con evidencia de un índice de AC/A alto,
mación que nos aportan los padres y los cuida- la cantidad de desviación puede cuantificarse
dores es fundamental. empleando una lente de -2 D en la visión de
Analizaremos la exotropía en mirada lejana lejos. Un índice de AC/A alto se diagnostica
a 6 metros fijando un optotipo de Snellen con el cuando el ángulo medido en la distancia excede
cover test y el cover alternante, más disocian- el ángulo medido de cerca en por lo menos 10
te, midiendo la desviación si es posible con la dioptrías prismáticas, y se objetiva una dismi-
ayuda de los prismas colocados base interna. nución significativa en el ángulo de lejos cuan-
Dado que en ocasiones se pone de manifiesto do se pone una lente de -2 sobre la corrección
solo en mirada lejana, solicitaremos al paciente habitual. En estos pacientes, se recomienda un
que mire lo más lejos posible, sin estimulo de manejo conservador por el riesgo de endotropía
la acomodación, por ejemplo le pediremos que consecutiva, diplopía y astenopia en la visión
mire a través de la ventana abierta y realizare- de cerca.
En los pacientes con exotropía intermitente en casa) y un criterio objetivo (en la consulta)
existe gran variabilidad del ángulo de divergencia (tabla 1). Algunos autores han utilizado la es-
dependiente del control fusional y este puede va- cala de Newcastle valoración en casa y un ob-
riar de día a día o dentro del mismo día dependien- jetivo en la consulta de lejos y cerca (13,14) y
do de la atención, del estado general del paciente han encontrado que con una puntuación de 2
o del cansancio. En el seguimiento de estos pa- habría un 39% de control del estrabismo sin ne-
cientes deberemos analizar junto con los padres, cesidad de cirugía y si calculábamos una de 3
el grado de control de la exotropía y el tiempo en el porcentaje de curación sin cirugía descendía
que la misma se pone de manifiesto. Desde que el al 16% (13).
paciente entra en la consulta nosotros deberemos Otros autores como Mohney y Holms (3)
estar observando este control, asimismo interro- proponen una escala basada solamente en la
garemos a los padres sobre el mismo. exploración de la consulta y valorar de 5-0 de-
Se han desarrollado varios métodos de mo- pendiendo si el paciente está todo el tiempo que
nitorización de la exotropía intermitente que se realiza la observación en exotropía grado
nos ayudan a decidir la necesidad de la ciru- 5, más de la mitad del tiempo de 30 segundos
gía y también el grado de éxito de la misma. de observación antes de la disociación grado 4
Las primeras descripciones son de Rosembaum ,menos del 50% del tiempo grado 3 o tras di-
y Santiago que evaluaban por una parte la fre- sociar mediante un oclusor durante 10 segun-
cuencia con la que se presenta el estrabismo dos, grado 2 (recuperación después de más de
(subjetivo) y la facilidad con que se recupera 5 segundos), 1 (recupera en 1-5 segundos), y 0
tras el cover test (objetivo) (12). Hablaríamos (foria, recuperación en menos de 1 segundo).
de un buen control cuando el paciente recupera Además valoraremos el grado de supresión
rápidamente la fusión tras el cover test, un con- de lejos y el grado de estereopsis de cerca con
trol moderado si lo recupera tras el parpadeo y los test que tengamos disponibles en la consul-
un mal control si no lo recupera tras ponerse de ta, y dependiendo de la edad del niño, Lang,
manifiesto con el cover test. TNO, titmus, Es muy frecuente que los pacien-
El Newcastle control score se ha desarrolla- tes con exotropía intermitente aun suprimiendo
do para incorporar un criterio subjetivo (control de lejos tengan una buena estereopsis de cerca.
Tabla 1. Tabla que muestra los componentes de la Escala de Newscatle (Newcastle Control Score. NCS)
Puntuación Componentes
Control casa
0 Nunca estrabismo o guiño monocular
1 Ocasional estrabismo o guiño monocular. <50% tiempo para distancia
2 Frecuente estrabismo o guiño monocular > 50% tiempo para distancia
3 Estrabismo o guiño monocular para distancia y visión próxima
+
Control próximo consulta
0 Estrabismo tras el cover test y recuperación sin refijación o parpadeo.
1 Estrabismo tras cover test que recupera con parpadeo o refijación
2 Estrabismo manifiesto espontáneamente o tras el cover que no recupera
+
Control lejano consulta
0 Estrabismo tras el cover test y recuperación sin refijación o parpadeo.
1 Estrabismo tras cover test que recupera con parpadeo o refijación
2 Estrabismo manifiesto espontáneamente o tras el cover que no recupera
NCS total = Control casa + control próximo consulta + control lejano consulta.
Tratamiento nes alternas y horarias según la severidad de la

desviación en un intento de reducir los perio-
Si la exotropía está bien controlada se re- dos de divergencia, evitar la neutralización y la
suelve sin tratamiento. Cuando se requiere un correspondencia retiniana anómala y favorecer
tratamiento, inicialmente es conservador para el desarrollo de visión binocular, el ritmo de-
pasar después al tratamiento quirúrgico. En el penderá de la frecuencia de los momentos de
estrabismo divergente intermitente no existe un desviación.
criterio rígido a la hora de establecer que des- Es posible utilizar filtros, penalizaciones y
viaciones deben ser tratadas médicamente y lacas con el objetivo de corregir la ambliopía.
cuáles corregidas mediante cirugía. Otra carac- – Los ejercicios de ortóptica. Estos pueden
terística de este tipo de estrabismo aun cuando ser útiles en algunos casos de insuficiencia de
han sido corregidos quirúrgicamente es la ten- convergencia, y en casos de desviaciones muy
dencia a la recidiva. pequeñas. Se pretende con ellos potenciar la
El tratamiento se basa en dos pilares: fusión, evitar la supresión, mejorar la amplitud
– Tratamiento médico destinado a corregir de la convergencia fusional. Los casos de pa-
la ambliopía, la supresión y conseguir el mejor cientes con exotropía por insuficiencia de con-
control de la desviación. Tratamientos ópticos vergencia y síntomas de astenopia en la visión
y oclusiones. cercana pueden ser buenos candidatos para la
– Tratamiento quirúrgico. Si la exotropía terapia visual. El tratamiento se va disminuyen-
se hace constante o empeora el control con un do a medida que los síntomas mejoran y puede
incremento en el tiempo de estrabismo mani- necesitar reanudarse en caso de que los sínto-
fiesto. mas recurran.
– Tratamiento con prismas. Los pacientes
con exotropía intermitente no suelen presentar
Tratamiento médico diplopía, por lo que generalmente no requie-
ren tratamiento con prismas. Sin embargo, en
– Tratamiento refractivo: siempre será nece- pacientes adultos con exotropía intermitente
sario hacer una refracción bajo cicloplejia y se y que presenten una insuficiencia de conver-
corregirá mediante gafa si existe una anisome- gencia sintomática refractaria a terapia visual,
tropía, miopía o hipermetropía y astigmatismos pueden prescribirse prismas de base interna en
altos. En estos pacientes se tendera a corregir las gafas, para mejorar la comodidad durante la
totalmente la miopía y el astigmatismo e hipo- lectura.
corregir la hipermetropía hasta 3-4 dioptrías, – La toxina botulínica. Distintos autores han
con el fin que el paciente utilice la acomoda- comprobado una menor eficacia de la toxina en
ción y por tanto el estímulo de convergencia. el estrabismo divergente respecto al convergen-
En algunos casos sobre todo de estrabismos di- te. Podría utilizarse en estrabismos congénitos
vergentes intermitentes con relación CA/A al- en niños muy pequeños, y en descompensacio-
tos y en el postoperatorio de pacientes hipoco- nes agudas. También es útil en aquellos casos
rregidos se tenderá a miopizar temporalmente de hipercorrecciones secundarias a cirugía de
al paciente alrededor de una dioptría. No sirve exotropía, en este caso sobre los rectos medios.
de nada miopizar pacientes con insuficiencia de
convergencia y relación CA/A baja.
– Oclusiones: se utilizarán en casos con am- Tratamiento quirúrgico
bliopía y en estrabismos con dominancias muy
marcadas y se realizaran sobre el ojo dominan- Hasta ahora la cirugía es el principal medio
te. El ritmo en el caso de ambliopía dependerá utilizado para alcanzar un alineamiento ocular
del grado de la misma y de la edad de la pacien- y una visión binocular. La corrección quirúr-
te. Se han propuesto la utilización de oclusio- gica provoca un resultado satisfactorio a corto
plazo, pero a más largo plazo son frecuentes las de Titmus a 33 cm (Stereooptical Co Chicago,
hipocorrecciones y en ocasiones es necesario USA). Se recogió la existencia de supresión en
más de una cirugía. mirada lejana con vectográfico. Se han analiza-
Cuando se decide realizar un tratamiento se do los datos de exploración, tanto en la consulta
plantean una serie de incógnitas, ¿A qué edad anterior a la cirugía como en el postoperatorio
realizar la cirugía?, ¿En qué momento? ¿Qué al mes, 6 meses, 1 año, 3 años y 5 años. Se ha
técnica utilizar, y cuál es el objetivo inmediato? estudiado la refracción y el uso de corrección
Con el fin de responder a estas preguntas se ha óptica previa a la cirugía y en la última consulta
realizado un análisis descriptivo de las cirugías realizada. Se define el éxito quirúrgico en aque-
realizadas en el Servicio de Oftalmología de llos pacientes con un buen control, y ortotropia
nuestro hospital en los últimos 10 años, ana- o exotropía< 10 dioptrías o endotropia< 5 diop-
lizando los resultados que se comparan con la trías. Éxito moderado si el control es moderado
bibliografía. aun con exotropía< 10 dioptrías y endotropias
hasta 10 D, y fracaso si presentan un mal con-
trol del estrabismo o exotropía residual> 10
Material y métodos dioptrías o endotropía> 15.
El estudio estadístico se realiza con el pro-
Se diseñó un estudio retrospectivo en el que grama SPSS. Se realiza chi cuadrado o test de
se han revisado las historias clínicas de todos Fisher para variables cualitativas y t student
los pacientes menores de 18 años con el diag- para comparar variables cuantitativas; se ana-
nostico de exotropía intermitente. lizan los datos demográficos, el ángulo pre y
Fueron criterios de exclusión, la existencia postoperatorio, los valores de estereoagudeza,
de enfermedad neurológica, otra patología ocu- el éxito quirúrgico en las técnicas quirúrgicas
lar concomitante, hiperfunción de oblicuos que y su evolución en el tiempo. La significación
requirieran intervención quirúrgica, ambliopía estadística se establece para p< 0,05.
profunda o antecedentes de cirugía ocular.
Se ha analizado la edad al diagnóstico, la
edad en el momento de la cirugía, el tipo de ci- Resultados
rugía realizada: retroinserción de recto medio
más resección de recto lateral (cirugía clásica En la consulta diaria se decide la interven-
unilateral) o retroinserción de ambos rectos la- ción quirúrgica tras la valoración del control
terales (cirugía bilateral), si el paciente requirió del estrabismo con el cover test y otras varia-
antes y después de la cirugía tratamientos oclu- bles: como el tiempo que los padres refieren el
sivos con parches, los años de tratamiento oclu- niño tuerce en casa, si durante la consulta hay
sivo, si éste fue alternante o siempre del mismo momentos que de forma espontánea el paciente
ojo y si la oclusión fue continua u horaria. La está en exotropía o todo el tiempo está en or-
elección del procedimiento quirúrgico se reali- totropia, síntomas de parpadeos o guiños refe-
zó por el cirujano. ridos por los padres. Se considera la cirugía si
Se ha determinado el control del estrabismo hay un aumento de la proporción de la fase ma-
como bueno si el paciente recupera la fijación nifiesta de la exotropía intermitente, si el ángu-
tras el cover test, moderado si el paciente recu- lo de exotropía descompensado es mayor a 15
pera la fijación no inmediatamente pero sí tras dioptrías y si el paciente o los padres solicitan
el parpadeo, y malo si si el paciente no recu- la cirugía por motivos estéticos.
pera la fijación tras el cover test. El ángulo de El diagnóstico del estrabismo se realizó a los
desviación fue medido con prismas y cover test 4.18 ± 3.1 años y el tiempo transcurrido entre el
alternante a 5 metros de distancia y a 33 cm en diagnóstico y el momento de la cirugía fue de
visión próxima con la corrección de gafas re- 4,7 ± 2 años (0,7-8,2 años). El 82,6% de los ni-
querida. El test de estereopsis se realizó con test ños hizo oclusiones antes de la cirugía, todos de
forma horaria, durante una media de 3,5 ± 2,5 A los 5 años el 76% mantenía un buen control
años. El 51% de los niños ocluyeron el ojo do- (80% pacientes con cirugía clásica frente al
minante y el resto realizaron oclusiones de for- 50% pacientes con cirugía bilateral) mientras
ma alternante. que el 15.3% de los pacientes el control era mo-
El ángulo medio preoperatorio fue de derado (fig. 1).
24,22 ± 8,6 de lejos y de 21,48 ± 8,9 de cerca. Un paciente al que se realizó cirugía de rec-
El ángulo medio preoperatorio, fue en el gru- tos laterales precisó de toxina botulínica al año
po de cirugía unilateral 26,19 ± 9,3 de lejos y de seguimiento, tras ésta el control fue mode-
23,63 ± 9,9 de cerca y en el grupo de cirugía rado. No encontramos diferencias significativas
bilateral fue de 19,7 ± 4,2 de lejos, 16,57 ± 2,9 entre el éxito quirúrgico y el haber tenido trata-
de cerca con diferencias significativas p=0,022 miento previo con oclusiones ni con los años de
y p=0,037 para lejos y cerca respectivamente. tratamiento. En cuanto al tratamiento con oclu-
El 8% de los niños tenía una insuficiencia de siones postoperatorias en el 47,8% no fue ne-
convergencia preoperatoria. cesaria, en el 34,8% de los niños se indicó usar
Se realizó cirugía de exotropía a 23 pacien- parche, un paciente lo llevó de forma ocasional
tes; cirugía clásica unilateral: retroinserción de y otro paciente precisó de oclusiones por en-
recto lateral + resección de recto medio en 16 dotropía superior a un mes y diplopía. Ningún
casos y cirugía bilateral: retroinserción de am- paciente ha requerido una nueva cirugía.
bos rectos laterales en 7 casos. La edad media en La estereopsis postoperatorio era mejor de
el momento de la cirugía fue de 8,6 ± 2,7 (ran- 80 segundos de arco en el 56% de los niños con
go 2,9-15,5). No hubo diferencias significativas seguimiento a los 3 años y en el 50% con segui-
estadísticamente entre las dos técnicas quirúrgi- miento a los 5 años. Cuatro niños no consiguie-
cas en relación al sexo, la edad del diagnóstico, ron estereopsis postoperatoria ni al año ni a los
edad en el momento de la cirugía, seguimiento 3 años. La estereopsis mejoró en el 47% de los
realizado, equivalente esférico, agudeza visual pacientes respecto de los valores previos a la
o estereoagudeza de cerca preoperatoria. intervención, sin diferencias significativas entre
La cirugía clásica se utilizó en casos en los una y otra técnica.
que existía un mayor ángulo de cerca respecto En cuanto al grado de tropía la primera se-
de lejos con una pobre convergencia, pacientes mana postoperatoria, el 52,2% de los pacientes
en los que había una importante supresión de un estaban en ortotropía, un 26% en endotropía
ojo y en estrabismos con mayor ángulo respecto
de la cirugía bilateral. No hubo pacientes con
hipercorrecciones inmediatas mayor a 20 diop-
trías prismáticas ni de lejos ni cerca. Tampoco
hubo limitaciones de la mirada que sugieran
una pérdida o deslizamiento muscular.
En el análisis de seguimiento: 5 niños no
completaron 1 año de seguimiento, mientras
que 16 y 10 niños completaron 3 y 5 años res-
pectivamente. Al año de seguimiento el 89% de
los pacientes tenían un control bueno y el 2%
moderado, sin que existieran diferencias signi-
ficativas entre las técnicas uní o bilateral. A los
3 años en el 83,2% de los pacientes el control
era bueno (90% de los pacientes con cirugía
clásica frente al 71,4% pacientes con cirugía Figura 1. Grafico en el que se muestra el número de ni-
bilateral), en un 11% de los pacientes el control ños con ambas técnicas y el grado de control conseguido
era moderado, y en un 5% el control era malo. al año, 3 años y 5 años.
(rango 2-12 dioptrías) y el 21,8% restante en Es controvertido cuál es la mejor técnica

microexotropía. Fue más frecuente la endotro- quirúrgica
pía en el postoperatorio inmediato en los niños
con cirugía clásica (31,3%) frente pacientes con En nuestro estudio se realizó en el 70% de
cirugía bilateral (14%), la exotropía postopera- los casos cirugía unilateral de retroinserción +
toria fue más frecuente en la cirugía bilateral resección y ésta fue la utilizada en estrabismos
(28,8%) que en la cirugía unilateral (18,8%). con mayor ángulo de desviación y en estrabis-
Los niños más hipermétropes tuvieron más mos donde el ángulo de cerca era mayor que
tendencia a tener un peor control del estrabis- el de lejos, estas diferencias fueron estadística-
mo respecto a los niños miopes o emétropes, mente significativas. En el 70% de los estrabis-
sin llegar a ser las diferencias significativas mos con alternancia en la desviación se realizó
estadísticamente. En cuanto al cambio en equi- una cirugía bilateral.
valente esférico a los 3 años fue de -0,75 ± 0,8 Aunque ambos procedimientos actúan tanto
(0,25-2,50) y en 8 pacientes hubo una miopiza- sobre la desviación de lejos y de cerca, clásica-
ción superior a 1 dioptría. mente se sugiere que la técnica quirúrgica debe
basarse en el tipo de exotropía.
Perea (16) hace distinción si el ángulo es in-
Discusión ferior a 15º: indica la cirugía bilateral en casos
de exceso de divergencia, cirugía unilateral en
El primer problema planteado es a que edad formas básicas, y resección de ambos rectos
operar. En nuestro estudio la edad media en el medios en insuficiencia de convergencia; mien-
momento de la cirugía fue de 8 años con un ran- tras que si el ángulo es superior a 20º: hace ciru-
go entre 3 y 15. El tiempo de seguimiento del gía unilateral clásica, en graduaciones variables
paciente desde el diagnóstico estuvo próximo a según el ángulo. En ángulos de más de 35º sería
los 5 años. Estos resultados son similares a los necesario operar 3 músculos.
encontrados en el trabajo de Choi (15) con una Burian hacen una Clasificación lejos-cerca.
edad media en la cirugía de 7 años y 6 años des- (5,20) y recomiendan cirugía bilateral sobre los
de el diagnóstico. La edad ideal para operar a rectos laterales en los tipos de exotropía básica
un niño con exotropía intermitente sigue sien- y la cirugía unilateral en casos con insuficiencia
do un tema controvertido, se considera que se de convergencia.
debe operar cuando el control de la desviación Choi realiza cirugía unilateral si existe insu-
es insuficiente o se ha documentado un deterio- ficiencia de convergencia o dominancia clara
ro. Existen autores que prefieren operar pronto (21). Si el ángulo de estrabismo es < 25 diop-
antes de los 5 años, y otros como Prieto Díaz o trías prismáticas realiza un solo recto lateral, en
Perea que aconsejan hacerlo después de los 5-6 el resto cirugía bilateral de ambos rectos late-
años y antes de los 8 años (16). Los partidarios rales.
de la cirugía tardía, sostienen que si se realiza
cirugía precoz, la posible hipercorrección pro-
vocaría ambliopía y pérdida de estereopsis a ¿De qué depende el éxito quirúrgico?
estos pacientes visualmente inmaduros (17). Al-
gunos recomiendan retrasar la cirugía hasta los 4 Es conocido que la cirugía de la exotropía
años y reforzar la fusión durante ese tiempo con se caracteriza por la recurrencia a medio-largo
lentes negativas, prismas base interna o terapia plazo.
oclusiva antisupresión (18). Diferentes estudios Hemos obtenido un éxito quirúrgico del 89%
han demostrado un resultado sensorial superior, al año que desciende al 83% y al 79% a los 3 y
con realineamiento motor, cuando la cirugía se 5 años. Los resultados son similares con ambas
realiza por debajo de los 7 años, con una dura- técnicas al año, pero a medio y largo plazo te-
ción del estrabismo inferior a 5 años (19). nemos mayor éxito quirúrgico con la técnica de
retroinserción-resección frente a la retroinser- ratorios mayores sobre todo de cerca, pero las
ción de rectos laterales 80% y 50% de éxito res- diferencias no fueron significativas. Sin em-
pectivamente a los 5 años. En la literatura los bargo son varios los autores que describen a
resultados son muy variables: se reporta un éxi- la desviación preoperatorio como un predictor
to de la cirugía unilateral clásica (retroinserción importante del éxito quirúrgico. Mayor éxito
de recto lateral + resección de recto medio ) en- quirúrgico en relación a un menor ángulo de
tre el 40 y el 83% (15,22-25). Na (25) encontró desviación preoperatorio (9,28,29).
un éxito a los 3 años del 91,9% en intermiten- Otros autores han relacionado a la edad al
tes. Recientemente se ha visto que los pacientes momento del diagnóstico como factor de re-
sometidos a cirugía bilateral presentan mejor currencia, cuanto menor es esta mayor índice
alineamiento el primer año, sin embargo con el (26). También se ha querido relacionar el mo-
tiempo suelen provocar mayores tasas de recu- mento quirúrgico con un mejor resultado. La
rrencias (26,27). Choi reporta que el éxito final cirugía del estrabismo ayuda a preservar o res-
era mayor en el grupo de bilateral tras 3,8 años taurar la visión binocular. Si esta se realiza a
de seguimiento. Bang consigue un éxito del edad precoz se consigue una mejor visión bi-
54,1% en cirugía unilateral, y 41,9% en cirugía nocular postoperatoria. En ocasiones ayudados
bilateral a los 5 años (26). Yang encuentra que por ejercicios y sinoptóforo (30). Algunos au-
la cirugía bilateral obtuvo mejores resultados a tores han propuesto que se puede alcanzar un
los 6 meses, mientras la cirugía unilateral fue éxito sensorial superior cuando el alineamiento
mejor a los 3 y 5 años (éxito del 60,71% para motor se realiza antes de los 7 años o dentro de
retroinserción-resección y de 43,40 en cirugía los 5 años desde el diagnostico (2,4,19). Tam-
bilateral (27). Existieron diferencias significati- bién se ha reportado que por encima de los 12
vas entre las técnicas quirúrgicas en relación a años se debe perseguir una hipercorrección que
la tasa de recurrencias descritas por estos mis- no sería necesaria por debajo de esta edad (31).
mos autores del 36,45% frente al 52,83% (27).
El primer pico de recurrencia aparece con la ci-
rugía bilateral a los 6 meses y existe un peque- ¿Cuál es el objetivo de la cirugía?
ño aumento a los 2-3 años, mientras que en la
técnica unilateral de cirugía clásica suele apare- Algunos autores defienden que uno de los
cer un pico de recurrencia a los 2-3 años (15). factores determinantes del éxito a largo plazo
Otro factor implicado en los resultados, es la es la hipercorrección precoz postoperatoria (7,
utilización previa de tratamiento médico oclu- 32). Ruttum asegura que una endotropía entre
sivo, en nuestro trabajo, no encontramos dife- 0-10 dioptrías nos garantizaría una menor tasa
rencias significativas entre el éxito quirúrgico de recurrencias (7). Para otros autores las hi-
y el tratamiento oclusivo preoperatorio o con el percorrecciones no se correlacionaron con un
tiempo en años del mismo. mayor éxito quirúrgico (33,34). Choi et al (33)
Chew (9) encuentran un éxito del 75% al mes afirman que aunque una hipercorrección inicial
y del 41% a los 5 años, ellos describen una sig- puede estar asociado con una menor probabi-
nificación estadística entre el exito quirúrgico y lidad de recurrencia a los dos años, no predice
un mayor tiempo y horas de oclusión preopera- un éxito a más largo plazo, y recomiendan una
toria entre 8-15 meses, también encuentran una hipercorrección temporal de hasta 20 dioptrías
relación con ángulos más pequeños. Choi et al para un buen resultado, ya sea porque genera
encuentran que las oclusiones en el preoperato- diplopía y favorece la vergencia fusional y/o
rio y posteriormente tras la cirugía reducen el porque ayuda a sacar al paciente de su escoto-
índice de recurrencias (21). ma de supresión previo (33). En nuestro trabajo
En cuanto al ángulo de exotropía preopera- y en otro parecidos (32,33,35) se encontró una
torio, nosotros encontramos una tendencia a un mayor tasa de hipercorrecciones en la cirugía
peor resultado quirúrgico con ángulos preope- unilateral frente a la cirugía de rectos laterales
del 31% y 14% respectivamente en este estudio de los pacientes con exotropía intermitente
pero las hipercorrecciones no se correlaciona- desarrollan miopía en un intervalo de 20 años
ron con un mayor éxito quirúrgico (33,34). (43). También se ha estudiado si el hecho de hi-
Algunos autores estudiaron los resultados en percorregir a los miopes, tiene alguna repercu-
aquellos niños que presentaban hipercorreccio- sión clínica en el crecimiento de la miopía a los
nes de >20 D en postoperatorio inmediato (36). 6 meses y a los 5 años no encontrado una mayor
Kim describe en dos artículos distintos un 6% progresión en estos niños (44). Tampoco se ha
y un 13% de endotropías consecutivas en hiper- visto que los niños intervenidos de exotropía
correcciones inmediatas de más de 20 dioptrías tengan una progresión diferente a otros niños
(37,38). miopes no estrábicos o niños con estrabismo no
Estas hipercorrecciones inmediatas pue- intervenidos (45).
den tratarse aumentando la hipermetropía o Como factores de confusión que se pueden
con prismas base externa si esta es mayor a destacar en nuestro estudio, es el carácter re-
15 dioptrías, Si a los 3 meses no ha cedido po- trospectivo, la selección arbitraria en algunos
dría indicarse la cirugía. Inicialmente si existe casos del proceder quirúrgico, el que tenemos
diplopía puede ser útil las oclusiones alternas. una muestra pequeña que no permite hacer es-
Algunos autores creen que si existe un sistema tudios de regresión o comparaciones entre gru-
binocular inmaduro, se debe evitar la hiperco- pos significativas. También es conocido que
rrección, puesto que son niños que van a crear aquellos pacientes con resultados más favora-
un síndrome de monofijación en endotropia que bles no acuden a las revisiones mientras que si
va a provocar una pérdida de estereoagudeza y lo hacen con mayor frecuencia y tiempos más
ambliopía (39) Morrison llega a conclusiones largos, aquellos con resultados menos favora-
parecidas: en pacientes con estereopsis previa bles o con recurrencias.
pequeña, y el paciente tiene una endotropia a
los dos meses se produce una pérdida de este-
reopsis (40). Conclusión
Otros estudios concluyen que el éxito no está
influido por el alineamiento ocular en el posto- El tratamiento quirúrgico de la exotropia in-
peratorio inmediato (41). Suh (34) estudia pa- termitente está indicado cuando existe un dete-
ciente intervenidos de exotropía intermitente, rioro de la fusión con un aumento del tiempo de
durante los primeros 6 meses postoperatorios, desviación. La técnica quirúrgica va a depender
los factores que intervienen en el éxito quirúr- de las características y el ángulo de estrabismo.
gico, coloca gafas si existe una visión dismi- No es infrecuente a medio y largo plazo las re-
nuida por miopía incipiente y hace oclusiones currencias. Se aconseja sobre todo en niños ma-
alternas las primeras 4 semanas. No encuentra yores de 6 años hipercorrecciones en el posto-
que la hipercorrección inmediata sea determi- peratorio inmediato y un seguimiento estrecho
nante en el éxito y concluye que es importan- con la prescripción de corrección óptica ante
te un seguimiento estrecho las primeros meses miopías incipientes.
con la colocación de una gafa si hay indicios de
miopización que va a favorecer la convergencia
acomodativa e incrementar la capacidad de fu- Bibliografía
sión. Se ha visto que existe una inestabilidad del
ángulo los primeros meses tras la cirugía (42). 1. Friedman DS, Repka MX, Katz J, et al., Prevalence
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P. J.Mazagatos, P. Merino, G. Garcés, Acta Estrabológica
M.A. Ordóñez, P. Gómez de Liaño Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 105-112
Pulled-in-two Syndrome: características y tratamiento
Revisión
Pulled-in-two Syndrome: Características y tratamiento
Pulled-in-two syndrome: Characteristics and treatment
Pablo J. Mazagatos1, Pilar Merino2, Guillermo Garcés1,
Miguel Ángel Ordóñez1, Pilar Gómez de Liaño1
Sección de Motilidad Ocular. Departamento de Oftalmología. HGU Gregorio
Marañón. Madrid. España
Resumen
Introducción: El Pulled-in-two syndrome (PITS) es una complicación grave de la cirugía de es-
trabismo que ocurre cuando un músculo extraocular se rompe bajo tensión. El propósito de esta
revisión es caracterizar este síndrome, identificar sus factores de riesgo, analizar sus resultados y
reportar nuestros tres casos. Método: Búsqueda bibliográfica. Identificación de factores de riesgo,
manejo y resultados. Resultados: Los músculos más frecuentemente afectados son el recto medial
y el recto inferior. Los factores de riesgo más comúnmente identificados son la cirugía ocular previa
y la paresia de nervio craneal. La edad avanzada es también un factor de riesgo significativo. Con-
clusiones: Un cirujano de estabismo puede encontrar un caso de PITS por cada aproximadamente
10 años. En la mayor parte de los casos el músculo puede ser encontrado y reanclado al globo ocu-
lar. Si el músculo no puede ser localizado se podría realizar una cirugía de transposición muscular.
El manejo conservador y la observación son también opciones válidas
Palabras clave: Pulled-in-two syndrome, complicación cirugía estrabismo, rotura bajo tensión.
Summary
Introduction: Pulled-in-two syndrome (PITS) is a serious complication of strabismus surgery that
occurs when an extraocular muscle ruptures under tension. The purpose of this review is to carac-
terize this syndrome, identify its risk factors, to analize its outcomes and to report our three cases.
Method: Bibliographic research. Identify risk factors, management, and outcomes. Results: The
most commonly involved muscles are the medial rectus and the inferior rectus. The most commonly
identified risk factors are previous ocular surgery and cranial nerve palsy. Advanced age is also a
significant risk factor. Conclusions: Strabismus surgeons might encounter one case of PITS appro-
ximately every 10 years. In most cases the muscle can be found and reattached to the globe. If the
muscle is not found, a transposition surgery could be performed. Conservative management and
observation are also valid options.
Key words: Pulled-in-two syndrome, strabismus surgery complication, rupture under tension.
1 MD, HGU. Gregorio Marañón.

2 MD, PhD, HGU. Gregorio Marañón.
P. J.Mazagatos, P. Merino, G. Garcés, 106 Acta Estrabológica
Introducción Epidemiología
El Pulled-in-two syndrome (PITS) es una El Pulled-in-two Syndrome se trata de una

complicación grave de la cirugía de estrabismo complicación grave y a la vez muy poco fre-
en la que se produce la rotura de un músculo cuente. Desde que fue descrita por primera vez
extra-ocular bajo tensión. El propósito de esta en 1990 por Greenwald y Parks (3), únicamente
revisión es analizar la bibliografía existente se han reportado casos aislados o pequeñas se-
sobre este síndrome, identificar sus factores de ries de casos, por lo que el cálculo de su inci-
riesgo, su manejo clínico y por último exponer dencia real resulta bastante complicado.
nuestra experiencia en una serie de casos clí- La mayor serie de casos publicada en la lite-
nicos. ratura contiene un total de cinco casos recogi-
La rotura y pérdida de un vientre muscular dos en el Moorfield Eye Hospital, Londres (1).
complicación muy poco frecuente, pero muy En 2016 Ellis EM et col (6) publicaron junto
temida. Los mecanismos por los que ocurre con la Universidad de San Diego los resultados
pueden ser diversos: un músculo o sus sutu- de una encuesta multicéntrica sobre la epide-
ras pueden ser inintencionadamente cortadas miología, factores de riesgo, manejo y resulta-
durante la cirugía, puede romperse el vientre dos postquirúrgicos.
muscular durante su manipulación o un mús- Esta publicación recoge un total de 40 casos
culo correctamente anclado puede desinsertarse de PITS reportados por 29 oftalmólogos de 28
en el postoperatorio precoz y retraerse bajo la instituciones y de 6 países diferentes: Estados
cápsula. Unidos, Canadá, Italia, India, Arabia Saudí e
Estos tres mecanismos fueron descritos por Israel. Se describe como una encuesta multi-
McEwen y colaboradores (1) como «snipped céntrica diseñada para evaluar retrospectiva-
muscle», «snapped muscle» (2) o «slipped mente las características de los pacientes con
muscle» respectivamente. Sin embargo, el tér- PITS, así como identificar factores de riesgo,
mino Pulled-in-two Syndrome no fue acuñado manejo y resultados. Un total de 1305 oftal-
hasta Marshall Parks y Mark mólogos subespecializados en estrabismo y of-
Greenwald (3) en 1990, durante la 16ª re- talmología pediátrica de todo el mundo fueron
unión anual de la Sociedad Americana de Of- invitados a participar a través de una encuesta
talmología Pediátrica y Estrabismo. Postularon electrónica.
además como factores de riesgo significativo Según el estudio de Ellis EM et col (6), la
la presencia de alteraciones preexistentes en la media de años de ejercicio de la profesión como
integridad muscular, como el antecedente de cirujano oftalmólogo fue de 18 años (con un
cirugía ocular previa, oftalmopatía tiroidea (4) rango entre 2-41 años), y el mayor número de
o enfermedad infiltrativa metastásica (5). Ade- casos experimentados por un mismo oftalmólo-
más, la edad avanzada fue reportada también go fue de un total de 3 casos.
como un importante factor de riesgo. Del estudio se obtiene como principal resul-
El manejo clásico del PITS dependía del éxi- tado que el PITS es una complicación excepcio-
to en localizar la porción proximal de la rotura nal de la cirugía de estrabismo, y se calcula que
muscular. Si era posible recuperarlo éste podía cada cirujano puede tener un caso de PITS por
ser anclado en el globo ocular o, alternativa- cada 10 años de ejercicio de la profesión.
mente, ser suturado a la porción distal, y com- Sin embargo, según la publicación de Wan y
pletar la cirugía planeada preoperatoriamente. Hunters (7) sobre la incidencia de complicacio-
Si no era factible recuperar la porción proximal, nes en la cirugía de estrabismo, la posibilidad
el cirujano contaba con varias opciones: reali- de encontrar un caso de PITS es de 1 por cada
zar una recesión del músculo antagonista, una 14.000 cirugías, si bien la de encontrar un «slip-
transposición muscular o incluso seguimiento y ped muscle» es de 1 por cada 1.500 cirugías y la
cirugía en un segundo tiempo. de pérdida muscular de 1 entre 4.800.
Factores de riesgo llevado a cabo por Kowal et col (9) demostraron

la existencia de cambios atróficos relacionados
Según la encuesta multicéntrica de Ellis con el envejecimiento en 2 de los 3 pacientes
EM(6), los factores de riesgo más frecuente- estudiados anatomo-patológicamente.
mente implicados fueron la existencia de ciru- Según los resultados de Ellis EM (6), encon-
gía ocular previa (28%), paresia de nervio cra- traron una mayor proporción de pacientes afec-
neal (28%), orbitopatía tiroidea (8%) y cerclaje tados en el rango de edad comprendido entre
escleral (8) (8%). los 60 y 69 años (30%), siendo en más del 70%
Los casos previamente descritos en la litera- de los casos en pacientes mayores de 50 años.
tura identificaron los mismos cuatro factores de Un segundo pico de incidencia se observó
riesgo. En la serie de casos de Greenwald (3), en los pacientes menores de 10 años (10%).
los tres pacientes presentaban una paresia mus- Por otro lado, la menor proporción de pacien-
cular con contractura del músculo antagonista. tes afectos fue reportada entre la segunda y la
Greenwald postuló que la contractura mus- tercera década de la vida. Estos hallazgos pue-
cular dificultaría la cirugía al tratarse de un den ser debidos al aumento de la frecuencia en
músculo de menor longitud de la habitual y con la que son realizadas las cirugías de estrabismo
menos espacio para su acceso y manipulación, en población joven en la actualidad, más que
lo que podría resultar en el uso de una mayor directamente debidas a un aumento del riesgo
fuerza de la habitual. Además, un músculo relativo atribuible a la edad.
contracturado tiene una menor elasticidad, una El caso más joven reportado previamente
menor resistencia a su manipulación y podría por Greenwald (3) se trataba de una mujer de
necesitar de una menor tracción para que se 21 años, en contraposición con el caso más jo-
produjese la rotura. ven del estudio de Ellis EM (6), en el que ocu-
Dentro del estudio de Ellis EM, de los 11 ca- rrió en un niño de 2 años sin ningún otro factor
sos con paresia muscular, en 3 se vió implicado de riesgo de los anteriormente descritos.
el músculo antagonista y en otros 3 el músclo pa- Cabe destacar que en múltiples pacientes del
rético, lo que sugiere que el déficit de inervación estudio confluían dos o más factores de riesgo,
también conduce a cambios en el músculo paré- sin embargo, hubo dos excepciones: un pacien-
tico que aumentarían el riesgo de PITS. Adicio- te de 2 años de edad en el que se realizó una re-
nalmente, describieron 5 casos en los cuales no cesión de rectos medios y una mujer de 50 años
se afectó ni el músculo antagonista ni el parético, durante una recesión del recto medial izquier-
sino el músculo sobre el que se estaba realizando do. Si bien en la última paciente podría atribuir-
una cirugía de transposición muscular. se como principal factor de riesgo la edad, nin-
Otros factores de riesgo potenciales identi- guno de ellos tenía otro factor local asociado.
ficados fueron el antecedente de traumatismo Adicionalmente al estudio de los factores de
con fractura orbitaria (1), radiación (3), miopía riesgo propios del paciente, se llevó a cabo un
elevada, exotropia congénita, déficit de fija- estudio sobre el tipo de instrumental empleado
ción, miastenia gravis, osteogénesis imperfec- durante las cirugías en las que había ocurrido
ta, síndrome de Down, miopatía mitocondrial, algún caso de PITS. En el estudio de Ellis EM
fibrosis congénita de músculos extraoculares, (6) se reportaron un 48% de casos con el uso
inyección previa de toxina botulínica tipo A y del gancho de Green, un 38% con el gancho de
antecedente de rubeola congénita (1). Jameson, 10% con el gancho de Stevens y 5%
Un importante factor de riesgo es la edad con el de Helveston.
avanzada. Greenwald (3) postuló que los cam- El gancho de Green se caracteriza por tener
bios relacionados con la edad en los músculos un reborde en la punta que podría influir en el
extra-oculares podrían resultar en una disminu- mayor número de casos descritos, sin embargo,
ción de la resistencia a la tensión y facilitar su el gancho de Jameson, el segundo en frecuencia
rotura. Por su parte, en un estudio histológico tiene una terminación suave y redondeada.
De manera alternativa, simplemente la popu- la distancia en la cual el tendón contacta con el

laridad de estos dos tipos de ganchos de estrabis- vientre muscular de los músculos rectos (10).
mo puede ser la responsable de los casos reporta- Sin embargo, no todos los casos reportados
dos, en vez de ser debidos a una relación causal. se produjeron en el punto de unión músculo-
tendinosa. Hay dos casos reportados de rotura
del oblicuo inferior a los 7-9 mms de su in-
Músculo implicado serción, cuando la longitud del tendón de este
músculo es de únicamente 1mm. En estos casos
El músculo más frecuentemente afectado se presumiblemente la rotura tuvo lugar en la po-
trataba del recto medial (6), con un 45% de los lea del músculo.
casos, seguido muy de cerca por el recto infe- De manera similar, el único caso de afectación
rior con un 43%. Se reportaron casos de afec- del recto superior publicado por Ellis EM, se rom-
tación de todos los músculos extra-oculares a pió en el intervalo de 1-3 mms, cuando la longitud
excepción del oblicuo superior. del tendón es de aproximadamente 6 mms.
Kowal et col (9) propusieron que las ca- Estos datos sugieren que es posible la afec-
racterísticas anatómicas del recto inferior au- tación de cualquier músculo extra-ocular y en
mentarían el riesgo de producirse un PITS. La cualquier localización, aunque nos ponen en
inserción proximal de la cabeza muscular al aviso de un aumento del riesgo en determinados
globo presenta un complejo sistema capsulo- músculos y en ciertas localizaciones anatómicas.
palpebral firmemente anclado al septum perior-
bitario. Este anclaje fijo de la cabeza muscular
favorecería el aumento de tensión entre las dos Manejo clínico
inserciones durante la cirugía.
También es necesario tener en consideración En el estudio de Ellis EM et col (6), el ex-
que la posibilidad de encontrar un PITS es pro- tremo proximal de la rotura muscular pudo ser
porcional a la frecuencia de intervención de un recuperado en 27 casos (68%), de los cuales en
músculo extra-ocular, de manera que cuánto 26 fue anclado al globo ocular y sólo en 1 caso,
más frecuentemente se realice una cirugía de que afectaba al músculo recto inferior, se deci-
estrabismo sobre un músculo en concreto, más dió no ser suturado a esclera al tratarse de un
probable será encontrar publicados nuevos ca- paciente con una hipotropia severa.
sos de PITS. Por ejemplo, la cirugía sobre el En 1 caso el músculo no fue encontrado in-
músculo oblicuo superior es relativamente inmediatamente, sin embargo, fue posible su lo-
frecuente comparado con la del resto de mús- calización y anclaje a esclera durante una rein-
culos extra-oculares, motivo por el cual apenas tervención al día siguiente.
hay casos descritos en la literatura. En los 12 casos restantes (30%), no fue po-
Se ha estudiado también el punto de la rotura sible localizar la porción proximal del vientre
muscular. Greenwald (3) describió en su serie muscular durante la intervención, o no se consi-
de casos que el punto de rotura ocurría frecuen- guió recuperar una adecuada porción muscular
temente en la unión entre el músculo y su ten- debido a la fragilidad del tejido. De ellos, en
dón, en vez de en la unión entre el tendón y el 6 casos se realizó una transposición muscular
globo ocular. Por ello, postuló que la compleja en el mismo acto quirúrgico para compensar la
unión anatómica entre el tendón y el músculo pérdida muscular, mientras que en otros 6 casos
podría ser el punto más vulnerable en la rotura se decidió realizar seguimiento.
muscular. Para la mayoría de casos reportados 31/40
Según el estudio de Ellis EM (6), ésta ocu- (77,5%), no fue necesaria ninguna reinterven-
rría más frecuentemente entre los 4-9 mms del ción quirúrgica. Sin embargo, en 9 casos fue
punto original de inserción, lo que abarcaba al preciso llevar a cabo una o más cirugías adicio-
60% de los casos reportados en la serie. Esa es nales para corregir el desalineamiento ocular.
Cuando ocurre un PITS, la exploración debe Nuestra experiencia clínica en el H.

ser realizada cuidadosamente, con la ayuda de Gregorio Marañón
un microscopio quirúrgico idealmente, para
evitar dañar la cápsula de Tenon y así disminuir Presentamos una serie de tres casos clínicos
el riesgo de desencadenar adherencias. En algu- diagnosticados de PITS, que ocurrieron a dos
nos casos se ha descrito la imposibilidad de re- cirujanas expertas a lo largo de más de 25 años
cuperar el vientre muscular debido a su dificul- de ejercicio de la profesión.
tad en localizarlo o por ser demasiado friable. De los tres casos, en dos de ellos el músculo
El manejo adecuado en estos casos permane- afectado fue el recto medio, mientras que en el
ce hasta el momento sin una respuesta clara. La tercero el músculo implicado fue el oblicuo su-
cirugía de transposición muscular podría ser el perior. La edad de nuestros pacientes era de 80,
mejor resultado en términos de recuperar la mo- 62 y 7 años respectivamente, lo que coincide
tilidad, sin embargo, conlleva intrínsecamente con los datos publicados por Ellis EM (6) sobre
el riesgo de producir un síndrome de isquemia la elevada incidencia en pacientes ancianos, así
del segmento anterior, especialmente en pa- como el pico de incidencia descrito en menores
cientes ancianos. Además, la cirugía de trans- de 10 años. A nivel del análisis del instrumental
posición muscular puede dificultar una poste-
rior exploración y ajuste quirúrgico.
MacEwen et col (1), ante un caso de PITS
desaconsejan realizar una cirugía de transposi-
ción muscular. Dunbar y Lueder (11) también
la desaconsejan, especialmente si se trata de
la rotura del músculo recto superior, del recto
medial o del recto lateral, ya que la cirugía de
transposición de estos músculos requiere de la
desinserción de dos músculos rectos adicio- Figura 1.
nales, lo que aumentaría exponencialmente el
riesgo de isquemia del segmento anterior (12).
Dunbar y Lueder (11) describen en su estu-
dio buenos resultados en la afectación del recto
inferior al realizar una resección y transposi-
ción anterior del oblicuo inferior, convirtiendo
su acción principal en la de depresor del globo
ocular.
Por su parte, Wan y Hunter (7) sugieren que
la cirugía de transposición muscular, en el caso
de que sea necesario, debe realizarse tras la re-
cuperación postquirúrgica del paciente, ya que
el músculo retraído puede adherirse a la esclera Figura 2.
y conservar algún tipo de funcionalidad.
Otra alternativa a la transposición muscular
consistiría en la recesión del antagonista ipsila-
teral, opción reportada como satisfactoria por
MacEwen (1) y Chen J. (13), debido a su menor
agresividad.
Otros estudios, como el de Wallace (5) re-
portan buenos resultados incluso sin necesidad
de realizar una intervención inmediata. Figura 3.
empleado, todas las cirugías se realizaron con lar proximal y su anclaje a esclera, sin embargo,
el gancho de Stevens en el tercero se produjo una paresia del oblicuo
El primero de los casos tuvo lugar en una superior y fueron necesarias dos reintervencio-
paciente de 80 años con múltiples factores de nes: recesión del oblicuo inferior y del recto su-
riesgo cardiovascular, diagnosticada de paresia perior ipsilaterales.
crónica de etiología isquémica del VI nervio En cuanto al instrumental empleado duran-
craneal derecho. Se planeó preoperatoriamente la cirugía de estrabismo, en los tres casos se
te realizar una retroinserción del músculo recto utilizó el gancho de Stevens dado que es el más
medio; sin embargo, durante la cirugía tuvo lu- frecuentemente empleado en nuestro servicio.
gar el PITS. Las imágenes 1,2 y 3 corresponden
al resultado post-quirúrgico de la paciente.
El segundo caso ocurrió en una paciente de Discusión
62 años con diagnóstico de diplopía con endo-
tropia restrictiva secundaria a cerclaje por des- Como todo procedimiento quirúrgico, la ci-
prendimiento de retina. Como otros anteceden- rugía de estrabismo conlleva una serie de ries-
tes, la paciente presentaba además miopía no gos y complicaciones. Las más comunes suelen
magna. El PITS ocurrió en el transcurso de una ser a la vez las menos peligrosas: hiperemia
retroinserción del músculo recto medio. conjuntival, Dellen corneal, déficit o exceso de
En el tercer caso, se rompió el músculo obli- cicatrización conjuntival, quistes… Normal-
cuo superior al realizar un afilamiento, en un pa- mente se resuelven con un correcto tratamiento
ciente de 7 años con diagnóstico de síndrome de conservador a lo largo del tiempo.
Brown. Sin embargo, las complicaciones más infre-
Para su resolución, en los dos primeros casos cuentes como la endoftalmitis, la perforación
fue posible la localización de la porción muscu- ocular, la infección periocular, el síndrome de
Gancho de Jameson Gancho de Stevens

isquemia del segmento anterior o el Pulled-in- gica, el acto intra-quirúrgico y durante todo el
two Syndrome pueden ser de gran importancia postoperatorio.
y marcar el pronóstico desde el propio acto qui-
rúrgico.
Para ello, en primer lugar, es muy importan- Bibliografía
te conocer todas las complicaciones que pue-
1. MacEwen CJ, Lee JP, Fells P. Aetiology and ma-
den ocurrir derivadas de la cirugía, ya que lo nagement of the «detached» rectus muscle. Br J
que no se conoce es imposible que sea diagnos- Ophthalmol 1992; 76: 131-6.
ticado. El PITS es una de esas entidades casi 2. Akbari MR, Jafari AK, Ameri A, Anvari F, Es-
desconocidas, se requieren de media 10 años hraghi B, Masoomian B. Successful extraocular
muscle reresection for a strabismus surgery com-
de experiencia para encontrar un único caso, plication: a «snapped» [severed, inadvertently] and
pero a pesar de tratarse de una entidad muy retrieved inferior rectus muscle: a case report. Bi-
poco frecuente, es de vital importancia conocer nocul Vis Strabolog Q Simms Romano 2012; 27:
su etiología, factores de riesgo y actitud intra- 41-5.
3. Greenwald M. Intraoperative muscle loss due to
operatoria. Por nuestro bien y por el de nuestro mucsle-tendon dehiscence. Proceedings of the 16th
paciente. Annual Meeting of American Association of Pe-
La prevención es el primer paso a seguir, diatric Ophthalmology and Strabismus. NY: Lake
debemos estar muy atentos y ser especialmente George; 1990.
cuidadosos en el transcurso de una cirugía en un 4. Paysse EA, Saunders RA, Coats DK. Surgical ma-
nagement of strabismus after rupture of the inferior
paciente con múltiples factores de riesgo (edad rectus muscle. J AAPOS 2000; 4: 164-7.
avanzada, paresia de nervio craneal, orbitopatía 5. Wallace DK, Virata SR, Mukherji SK. Strabismus
tiroidea…) con el fin de evitar el PITS. surgery complicated by «pulled in two syndrome»
En el caso en el que desafortunadamente nos in a case of breast carcinoma metastatic to the me-
dial rectus muscle. J AAPOS 2000; 4: 117-19.
encontremos frente a él, la actitud adecuada 6. Ellis EM, Kinori M, Robbins SL, Granet DB.
consiste en no perder la calma e intentar loca- Pulled-in-two syndrome: a multicenter survey of
lizar la porción muscular proximal perdida con risk factors, management and outcomes. Journal of
el mayor cuidado posible. Si podemos recupe- American Association for Pediatric Ophthalmolo-
gy and Strabismus {JAAPOS}, Volume 20, Issue 5,
rarla, lo ideal sería anclarla a esclera o a la por- 387-391.
ción muscular distal y continuar con la cirugía 7. Michael J. Wan & David G. Hunter (2014) Compli-
programada. cations of Strabismus Surgery: Incidence and Risk
Si por el contrario, nos es imposible recu- Factors, Seminars in Ophthalmology, 29: 5-6, 421-
perarla, debemos individualizar cada caso y 428.
8. Hamlet YJ, Goldstein JH, Rosenbaum JD. Dehis-
pensar en las posibles consecuencias de cada cence of lateral rectus muscle following intrascle-
uno de nuestros actos. Conocemos la posibili- ral buckling procedure. Ann Ophthalmol 1982; 14:
dad de realizar una cirugía transposicional, con 694-7.
sus riesgos y complicaciones, realizar una rece- 9. Kowal L, Wutthiphan S, McKelvie P. The snapped
inferior rectus. Aust N Z J Ophthalmol 1998; 26:
sión del músculo antagonista, o, también está 29-35.
descrita y considerada como una opción válida 10. Basic and Clinical Science Course Section 6: Pedia-
la observación y reintervención en un segundo tric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco:
tiempo si se requiriese. American Academy of Ophthalmology; 2014.
11. Aguirre-Aquino BI, Riemann CD, Lewis H, Tra-
En conclusión, aunque el cirujano de estra- boulsi EI. Anterior transposition of the inferior
bismo toma todo tipo de medidas para minimi- oblique muscle as the initial treatment of a snapped
zar la probabilidad de un error quirúrgico o de inferior rectus muscle. J AAPOS 2001; 5: 52-4.
sus complicaciones, los riesgos no pueden ser 12. Dunbar J A, Lueder G T. Intraoperative dehiscence
completamente eliminados. Por lo tanto, es im- of a rectus muscle: report of two cases. J AAPOS
1997; 1: 175-7.
portante para el cirujano y para el paciente el 13. Chen J, Kang Y, Deng D, Shen T, Yan J. Isolated
tener el conocimiento adecuado y adelantarse a Total Rupture of Extraocular Muscles. Medicine
los riesgos durante la planificación pre-quirúr- (Baltimore) 2015; 94: e1351.
P. Hernández Martínez, J.M.ª Rodríguez del Valle Acta Estrabológica
Nistagmus en la infancia. Guía de manejo Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 113-124
Revisión
Nistagmus en la infancia. Guía de manejo
Nystagmus in infancy. Management guide
Paula Hernández Martínez1, José María Rodríguez del Valle2
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid,
España
Resumen
Objetivo: El manejo del nistagmus en la infancia supone, en muchas ocasiones, todo un reto para
el oftalmólogo. Los oftalmólogos pediatras deben saber manejar esta patología y elegir las pruebas
complementarias más adecuadas y el mejor tratamiento en cada caso, en función del tipo de nistag-
mus.
Métodos: Es importante hacer un diagnóstico diferencial correcto y clasificar el nistagmus en neu-
rológico, sensorial y motor.
Se presenta una revisión del nistagmus en la infancia con el fin de facilitar el manejo en estos niños.
Resultados: En primer lugar, se debe describir el nistagmus atendiendo a una serie de parámetros,
y hacer una correcta anamnesis y exploración. Posteriormente, hay que elegir las pruebas comple-
mentarias oportunas para descartar, entre otras, enfermedades neurológicas. Una vez se ha clasifi-
cado el nistagmus en una de las tres categorías se debe elegir el tratamiento más adecuado con el
objetivo de mejorar la agudeza visual y el tortícolis en algunas ocasiones, y en otras, sencillamente,
mejorar la calidad de vida del paciente.
Conclusiones: Todos los pediatras oftalmólogos tienen que enfrentarse a niños con nistagmus en
su práctica clínica. Es importante destacar que las decisiones adoptadas en la consulta, a veces im-
plican situaciones difíciles, por ejemplo, el diagnóstico de un tumor cerebral cuya manifestación
ha sido el nistagmus. Se deben elegir las pruebas complementarias adecuadas para descartar este
tipo de patología. El tratamiento dependerá, fundamentalmente, en la existencia o no de posición de
bloqueo del nistagmus.
Palabras clave: Nistagmus; Nistagmus en la infancia; Pruebas complementarias; Cirugía; Oftal-
mología.
Summary
Purpose: The management of nystagmus in infancy offers, in many occasions, a diagnostic and
therapeutic challenge for the ophthalmologist. The pediatric ophthalmologist should know how
to deal with these kids and chose the correct complementary tests and the best treatment for them,
depending on the nystagmus category. Methods: It is important to make a correct differential di-
agnosis, and classified the nystagmus among three categories: neurological, sensory and motor. We
1 M.I.R. de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal.

2 Médico Adjunto de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal. Unidad de Motilidad Ocular.
P. Hernández Martínez, J.M.ª Rodríguez del Valle 114 Acta Estrabológica
report a review of nystagmus in infancy in order to facilitate the management in these children.
Results: First of all, we have to describe the nystagmus, and also, make a correct anamnesis and
exploration. After that, it should be decided which tests are going to help in the diagnosis and rule
out neurological diseases. Once we have decided the category of nystagmus we should choose the
best treatment in order to achieve, sometimes a better visual acuity with head tilt’s correction and
others just a better quality of life. Conclusion: All the pediatric ophthalmologists have to deal with
nystagmus in some of their patients. It is important to note that decisions adopted in the office can
sometimes involve difficult situations, for instance, brain tumors. We have to consider complemen-
tary tests in order to rule out these pathologies. The treatment depends on the existence of null point.
Keywords: Nystagmus; Infantile Nystagmus Syndrome; Complementary tests; Surgery; Ophthal-
mology.
Introducción como una o más rayas de la misma longitud a

medida que la frecuencia aumenta.
El nistagmus es el movimiento de vaivén rít- 4. Intensidad: nos da una medida de la ve-
mico e involuntario de los ojos. Consta de una locidad del movimiento de los ojos. Se obtiene
fase de deriva en la que los ojos se separan del del producto de la Amplitud x Frecuencia.
objeto de fijación y otra fase de retorno en la 5. Plano de oscilación: puede ser horizontal,
que los ojos vuelven al objeto de fijación. Es vertical, torsional, o una combinación de ellas.
pendular si ambas fases tienen la misma velo- Se expresa gráficamente como una línea hori-
cidad o en resorte si existe una fase de deriva zontal, vertical o curva.
lenta y una fase rápida de refijación. La direc- 6. Conjugación: si los dos ojos se mueven
ción del nistagmus en resorte está definida por juntos, es decir, con la misma amplitud, fre-
la fase rápida, aunque el movimiento patológi- cuencia y en el mismo plano diremos que es
co es el lento o de deriva. Por ejemplo, un nis- conjugado. El nistagmus disociado se da cuan-
tagmus en resorte a la izquierda tiene una fase do esto no se cumple.
lenta o de deriva a la derecha y una fase rápida 7. Periodos de foveación: la mayoría de nistag-
o de retorno a la izquierda. El más frecuente es mus infantiles muestran periodos, en el ciclo del
el nistagmus en resorte de tipo horizontal. (1-3) nistagmus, donde el movimiento de los ojos dis-
Hay distintos parámetros que podemos utili- minuye, estos periodos se usan para alinear la fó-
zar para describir el nistagmus (4): vea con un objeto y mejorar así la agudeza visual.
1. En primer lugar, diremos si es en resorte 8. Punto de bloqueo o zona nula: dirección
o pendular. de la mirada donde el nistagmus desaparece por
2. La Amplitud: es el recorrido de los ojos completo o posee una mínima intensidad. Si no
en cada fase. Se mide en grados. Se valora en está en la posición primaria de la mirada, el pa-
posición primaria de la mirada y en las cuatro ciente adoptará una posición anómala de la ca-
posiciones secundarias (arriba, abajo, a la dere- beza (tortícolis) para utilizar la zona nula como
cha y a la izquierda), y se expresa gráficamen- punto en donde la agudeza visual es máxima.
te como una línea de mayor o menos longitud A la hora de evaluar el nistagmus, las medi-
en función de si es mayor o menor la amplitud ciones pueden variar de una exploración a otra.
respectivamente. La ley de Alexander dice que Por ejemplo, tanto la agudeza visual como el
la amplitud del nistagmus suele aumentar en la tiempo de foveación, la frecuencia, amplitud
versión definida por la dirección del nistagmus, e intensidad, pueden verse modificadas con la
es decir, aumenta en la dirección de la fase rá- posición de la mirada cuando sometemos al
pida (5). paciente a una alta demanda de la visión, con
3. Frecuencia: es el número de oscilaciones factores como el estrés, así como cuando les so-
por segundo. Se mide en Hertzios. Se expresa licitamos realizar una tarea concreta como loca-
lizar un punto u optotipo en la distancia. Ade- que disminuye de cerca y en una versión, con lo
más, se ha visto que estos factores se modifican que puede inducir tortícolis horizontal.
de manera distinta si comparamos los paráme- 2. Neurológico: similar en el aspecto y la fisio-
tros en la posición nula con otras posiciones de patología del nistagmus adquirido. El inicio pue-
la mirada (6-10). de ser después de los 6 meses de vida, y se debe a
una alteración neurológica como la leucomalacia
periventricular del prematuro, sufrimiento hipó-
Clasificación xico perinatal, tumores cerebrales etc.
3. Sensorial: es el tipo más frecuente. Se
El nistagmus puede ser congénito o adquiri- debe a una anomalía de vía visual aferente y
do. El nistagmus congénito o infantil se define predomina el nistagmus pendular. Por ejemplo,
como aquél que se desarrolla en los primeros 6 el albinismo (ocular u oculocutáneo).
meses de vida, y el adquirido será aquel que se El nistagmus idiopático siempre ha sido
aparezca después de los 6 meses de vida. El ad- considerado un diagnóstico de exclusión. La
quirido se debe, generalmente, a enfermedades agudeza visual en estos niños suele ser 0,5 o
neurológicas, y van a referir oscilopsia, es decir, superior en la mayoría de pacientes, lo que su-
la percepción de que su entorno se encuentra en giere una aceptable función retiniana. Sin em-
movimiento continuo. En el nistagmus congé- bargo, se han identificado anomalías retinianas
nito, existe una visión estable del entorno, es mediante OCT en pacientes diagnosticados de
decir, ausencia de oscilopsia, debido probable- nistagmus idiopático. Además, mutaciones en
mente a la plasticidad neuronal y la adaptación el gen FRMD7 asociado al cromosoma X que
en el periodo de desarrollo visual (11). lo relacionan con el nistagmus motor. En dis-
El nistagmus congénito puede ser a su vez, tintos estudios aparecen diferencias entre los
idiopático o motor, neurológico o sensorial (12). grupos con la mutación FRMD7 y los que no
1. Idiopático o motor: se diagnostica, en la presentan. En el primer grupo parece ser que
muchas ocasiones, tras descartar causas neuro- la AV es superior, tienen menor amplitud de
lógicas y sensoriales, sin embargo, hay ciertas nistagmus, menos frecuencia de tortícolis y va-
características que nos orientan a este tipo de riaciones anatómicas en el nervio óptico y las
nistagmus; como una aceptable agudeza visual, capas retinianas (14-16).
un nistagmus en resorte conjugado y horizontal
Tabla 2. Trastornos oculares asociados al nistagmus (3)
Trastornos oculares asociados al nistagmus
Tabla 1: Características del nistagmus motor (13)
– Coloboma ocular: nervio óptico o de retina
Características del nistagmus idiopático o motor
– Catarata congénita.
– Binocular con amplitud similar en ambos ojos.
– Glaucoma congénito.
– Normalmente horizontal y torsional (raro vertical)
– Retinoblastoma
– Típicamente en resorte con incremento de la velocidad en
determinadas circunstancias. – Retinopatía de la prematuridad cicatricial.
– Períodos de foveación. – Disgenesia iridocorneal.
– Aumenta o se desencadena con los intentos de fijación. – Aniridia.
– Desaparece durante el sueño. – Displasia retiniana.
– Varía con la posición de la mirada. – Toxoplasmosis congénita.
– Disminuye o bloquea en convergencia. – Amaurosis congénita de Leber.
– Puede disminuir o bloquear en una versión. – Hipoplasia/atrofia bilateral del nervio óptico.
– Componente de nistagmus latente. – Albinismo: ocular/oculocutáneo.
– Puede asociar tortícolis. – Acromatopsia.
– No oscilopsia. – Ceguera nocturna estacionaria congénita.
– No alteraciones oculares o sistémicas. – Retinosquisis congénita.
Tabla 3. Clasificación del nistagmus con inicio en la infancia
ROP, Retinopatía del Prematuro; CNEG, Ceguera Nocturna Estacionaria Congénita (12).
Epidemiología nistagmus congénito es de 14 por cada 10.000

habitantes. En la siguiente tabla se muestra la
La prevalencia del nistagmus (incluido el frecuencia de cada tipo de nistagmus congénito
nistagmus congénito y adquirido) es de 24 de (17).
cada 10.000 habitantes. La prevalencia del El estudio muestra que el 83% de los nis-
tagmus en la infancia pertenecen al grupo de
Tabla 4. Frecuencia de las distintas causas del nistagmus
congénito nistagmus infantil, y la suma del nistagmus
idiopático o motor y el nistagmus sensorial por
albinismo representan más de la mitad de este
porcentaje, sumando en conjunto el 35% del to-
tal.
Etiología
Las causas del nistagmus infantil continúan

siendo, en la mayoría de los casos, desconoci-
das.
En general, el nistagmus infantil es conside-
rado como un desequilibrio en las vías de los
movimientos oculares lentos, así como en el
mantenimiento de la mirada (18,19).
Historia clínica Pruebas complementarias
Ante un paciente con nistagmus, debemos Uno de los mayores retos que supone el nis-
seguir un esquema general en la anamnesis y tagmus en la infancia para el oftalmólogo son
exploración para intentar aproximarnos al diag- los estudios complementarios que debemos so-
nóstico correcto en el tipo de nistagmus. licitar. Como primer estudio, generalmente, se
– Anamnesis: preguntar por antecedentes suele realizar una Resonancia Magnética Nu-
de nistagmus, así como por enfermedades ocu- clear (RMN), y si esta es normal, la agudeza
lares asociadas a nistagmus, enfermedades sis- visual (AV) es razonable y el paciente no pre-
témicas o síndromes hereditarios. Además, en senta otra patología o alteración del desarro-
el momento del parto pueden suceder aconteci- llo, se suele diagnosticar de Nistagmus Motor
mientos que, si son lo suficientemente graves, (NM). De tal manera, que cuantos menos estu-
pueden afectar al desarrollo de la vía visual y dios complementarios se realizan mayor es el
producir nistagmus. Por ello, deberemos pre- porcentaje de NM diagnosticado.
guntar sobre ello, así como por infecciones ma- Dado que el NM se puede heredar de manera
ternas o prematuridad. En niños más mayores autosómica dominante, recesiva o ligada al cro-
podremos preguntar por la inclinación de la ca- mosoma X, pero solo se conoce el gen FRMD7
beza, la preferencia de la mirada y las distancias hasta ahora, continúa siendo un diagnóstico de
de visión. exclusión. (20)
– Agudeza Visual: nos puede orientar hacia Sin una batería de pruebas adecuada y estan-
un nistagmus motor o sensorial darizada para los pacientes con nistagmus no
– Pupilas: podemos observar respuestas podemos estar seguros de que es un NM y no
pupilares lentas en anomalías graves del ner- otra entidad más específica.
vio óptico o de la vía visual anterior y, por otro Los estudios complementarios que pode-
lado, pueden ser normales en hipoplasia macu- mos solicitar para los pacientes con nistagmus
lar, monocromatismo de bastones y por supues- son: La Resonancia Magnética (RM), ecogra-
to en el nistagmus motor primario. fía cerebral, test genéticos, Electrorretinograma
– Motilidad ocular: observar la intensidad (ERG) y Potenciales Visuales Evocados (PEV).
del nistagmus en las distintas posiciones de la Existe poca bibliografía que nos ayude a
mirada, si se asocia con estrabismo etc. Los pa- decidir cuál es la más indicada en cada caso y
cientes con nistagmus tienen a menudo estra- qué orden de pruebas solicitar. Dividiremos por
bismo, bien como resultado de la mala visión o un lado el nistagmus congénito o infantil y por
bien para intentar reducirlo porque disminuya otro, el nistagmus adquirido.
en convergencia. En el caso del ERG generalmente se reco-
– Lámpara de hendidura: evaluar la es- mienda realizarlo, sin embargo, se debería es-
tructura del iris. Defectos como colobomas perar al menos hasta después del año de edad
nos pueden orientar a que exista la misma le- debido a las dificultades para interpretar el ERG
sión en el nervio óptico o la retina. La tran- en la retina en desarrollo. Es en este momen-
siluminación excesiva del iris es característi- to cuando la retina ha madurado por completo
ca del albinismo. La aniridia y el albinismo (21).
se asocian a hipoplasia macular, mala visión
y nistagmus.
– Fondo de ojo: donde podemos ver hipo- Nistagmus infantil
plasia del nervio óptico y de la mácula. En los
casos de nistagmus con funduscopia normal, y Recordemos, aquél que aparece antes de los
mala agudeza visual es cuando plantearemos 6 meses de vida.
las pruebas electrofisiológicas para identificar Debemos hacer, como siempre en primer lu-
la causa. gar, una correcta anamnesis. Recoger datos del
embarazo, del parto, del desarrollo y crecimien- Aunque los PEV son muy útiles para detectar
to del niño, así como antecedentes familiares una alteración de la conducción visual anterior,
nos dará muchas pistas desde un inicio. no es específico en determinar la causa. Un tu-
En este punto, podemos inclinarnos a una mor comprimiendo el nervio óptico, la isque-
decisión en los siguientes casos: mia una enfermedad desmielinizante pueden
– En caso de alteraciones del crecimiento y causar un retraso del P100. La edad mínima
desarrollo, prematuridad o traumatismos soli- para solicitarlo esta en controversia, pero la fia-
citaremos una RMN. Con o sin Ecografía ce- bilidad de la prueba en niños menores de 1 año
rebral. La ecografía cerebral, en manos de un es baja, por lo que podemos prescindir de ella
radiólogo experto, puede ser útil hasta incluso en esta edad.
después del año de vida si aún no se han cerrado En el caso de que la Agudeza Visual Mejor
las fontanelas. Corregida sea baja y la exploración de rutina
– En caso de historia familiar positiva valo- sea normal debemos solicitar un ERG, cuyos
raremos ERG, PEV y test genéticos. resultados, podemos simplificar de la siguiente
A continuación, debemos analizar la AV, manera:
además siempre debemos hacer una refracción – Electronegativo: Ceguera Nocturna Esta-
bajo cicloplejia. cionaria Congénita o Retinosquisis ligada al X
Si la AV es buena o aceptable y las explora- juvenil.
ciones de rutina son normales, sospecharemos – Alteración de los conos: Acromatopsia o
un nistagmus motor. En este caso, el plantear Distrofia de conos.
realizar un ERG es aceptable. – Plano: Amaurosis congénita de Leber o
– Estudio genético: ya hay autores que lo Retinosis Pigmentaria.
recomiendan en busca del gen FRMD7 ligado – Normal: considerar hipoplasia foveal (si
al cromosoma X, pero debido a su bajo rendi- es posible realizaremos una OCT), hipoplasia
miento diagnóstico en general no se realiza en del nervio óptico o alteraciones de la corteza
casos aislados. Sin embargo, sí lo recomiendan visual (podemos solicitar PEV en estos dos úl-
en los casos de sospecha de herencia ligada al timos casos).
X. (2) En ocasiones, ante un paciente con nistag-
mus al que tratamos con toxina botulínica re-
Si la AV es aceptable pero el paciente pre- trobulbar (como veremos más adelante) y dis-
senta otras alteraciones añadidas: minuye el temblor sin mejora de la agudeza
– Hipopigmentación del iris o defectos de visual, solicitar un ERG estaría justificado.
transiluminación: descartar alteraciones macu- Por último, podemos encontrarnos que la AV
lares mediante FO y OCT de mácula (si exis- máxima corregida sea baja y tenga también al-
te colaboración), por la sospecha de albinismo teraciones en la exploración:
ocular. Valorar también el estudio genético de – Si además existen anomalías en el nervio
albinismo. óptico, el tamaño de la cabeza del paciente o
– Si existen irregularidades en la pupila o alteraciones en el desarrollo debemos solicitar
el iris, podemos solicitar un test genético para una RMN cerebral. Y si ésta fuera normal, un
el gen PAX6 responsable de la aniridia y otros ERG.
síndromes relacionados. – Defectos de transiluminación del iris, hi-
– Si hay un retraso del desarrollo o anoma- popigmentación retiniana e hipoplasia macular:
lías en el nervio óptico solicitaremos una RMN hasta ahora hay descritos 19 genes implicados
cerebral. En caso de ser normales pediremos en los diferentes tipos de albinismo. Recomien-
un ERG. Los PEV son más útiles para detectar dan el estudio genético de estos 19 genes para
anomalías en la función del nervio óptico y me- establecer el diagnóstico de albinismo y distin-
nos para evaluar alteraciones postquiasmáticas, guir entre las formas sindrómicas y no sindró-
en estos casos la RMN es lo más útil. (22,23) micas (24).
Tabla 5. Algoritmo de pruebas complementarias a solicitar ante un paciente con nistagmus
AVMC, Agudeza Visual Máxima corregida; EF, exploración física; FMRD7, gen FMRD7; ERG, Electrorretinograma; DEF, Defecto; PAX6,
gen PAX6; ALT NO, alteraciones del nervio óptico; RMN, Resonancia Magnética; PEV, Potenciales Evocados Visuales; DTI, Defectos de
transiluminación del iris; ACL, Amaurosis Congénita de Leber (25).
– Reacción pupilar lenta y fondo de ojo nor- – Serología si sospecha de toxoplasmosis

mal: sospechar amaurosis congénita de Leber y – Toxicología en atrofia óptica
por tanto deberemos solicitar un test genético. – Hipoplasia de nervio óptico: estudio en-
– Fotofobia intensa: podemos sospechar docrino por sospecha de disfunción hipofisaria.
acromatopsia, y menos frecuente en amaurosis – Niños con opsoclonus que por lo demás
congénita de Leber. En este caso podemos con- no encontramos otra alteración deberá hacerse
siderar solicitar un estudio genético. una determinación en orina del ácido vanilman-
Los estudios de laboratorio generalmente no délico (y TAC abdominal) para descartar neu-
son necesarios: roblastoma.
– En catarata congénita: solicitar pruebas
metabólicas y descartar infecciones
Tabla 6. Signos y síntomas de alarma en el nistagmus Nistagmus adquirido
adquirido
Nistagmus adquirido: signos y síntomas de alarma Debemos estar atentos a signos y síntomas
1. Oscilopsia. de alarma que nos pondrán en evidencia una
2. Inicio del nistagmus después de los 6 meses de vida. posible patología subyacente, por lo que será
3. Nistagmus disociado (diferencias entre ambos ojos en necesario remitir a un neurólogo o neuropedia-
frecuencia, amplitud o dirección). tra para completar el examen.
4. Nistagmus no conjugado (ambos ojos se mueven en
direcciones contrarias).
5. Nistagmus optocinético conservado. Tratamiento
6. Alteraciones oftalmológicas (DPAR, papiledema,
disminución de la AV).
Los objetivos en el tratamiento del nistag-
7. Síntomas neurológicos (vértido, náuseas, etc.)
mus son los siguientes en orden:
1. Agudeza visual: la mejora disminuye la Otros análogos del GABA como la gabapen-
frecuencia y amplitud del nistagmus. tina y la memantina mejoran la agudeza visual,
2. Tortícolis: trasladar la posición de bloqueo reducen la intensidad del nistagmus y mejoran
a la posición primaria dela mirada. la foveación comparados con placebo en el
3. Estrabismo. nistagmus congénito, aunque estos efectos son
menores en los casos de alteraciones de la vía
visual aferente (28).
Agudeza visual En el caso de la gabapentina, las dosis uti-
lizadas son de hasta 2400 mg al día dividida
La prevalencia de ametropía es mayor en en tres dosis. Si no se notara mejoría, se pue-
los pacientes con nistagmus, siendo el astig- den prescribir 20-40 mg de memantina al día
matismo miópico el defecto refractivo más pre- (29).
valente.(26) Las lentes de contacto parece que Se requieren más estudios para determinar el
pudieran disminuir la intensidad del nistagmus papel de los inhibidores de la anhidrasa carbó-
debido a las aferencias de la vía del trigémino. nica orales y tópicos en el nistagmus (27).
Además, pueden incrementar los tiempos de fo-
veación, ya que evitan las aberraciones ópticas
inducidas por las lentes de alto poder dióptrico
en los pacientes con alta ametropía. Toxina botulínica
La toxina botulínica A es una potente neuro-

Prismas toxina que bloquea la liberación de acetilcolina
en la unión neuromuscular.
En el caso de que la zona nula esté próxima La inyección retrobulbar de toxina botulíni-
a la posición primaria de la mirada, se pueden ca es una opción segura y efectiva en el trata-
utilizar prismas para desplazar la imagen. miento del nistagmus sin posición de bloqueo
Además, en aquellos pacientes en los que el (30). Mejora la agudeza visual hasta en un 66%
nistagmus disminuye en convergencia se puede los pacientes y disminuye la intensidad del
den utilizar prismas de base externa en ambos nistagmus (31-33).
ojos para simular una divergencia artificial, Utilizamos la inyección intramuscular de la
como la que creamos con la cirugía debilitan- toxina cuando hay nistagmus con estrabismo
te y estimular, de esta manera, la convergencia. asociado o con posición de bloqueo.
Se deberá añadir -1D en la corrección óptica de De manera transitoria pueden aparecer pto-
pacientes présbitas para así, poder adaptarse a sis, diplopía y estrabismo.
la acomodación inducida por la convergencia En nuestra experiencia, preferimos el trata-
(2,27). miento con toxina retrobulbar o intramuscular
en niños menores de 2 años al tratamiento qui-
rúrgico.
Tratamiento médico
Los tratamientos efectivos en el nistagmus Cirugía

son los agonistas GABA o inhibidores del Sis-
tema de neurotransmisión excitador. El baclo- El tratamiento quirúrgico lo clasificamos se-
feno parece ser efectivo en adultos con historia gún los siguientes apartados (26):
de nistagmus motor idiopático. Este fármaco 1. Nistagmus aislado.
no está aprobado en niños. El baclofeno tam- 2. Nistagmus con tortícolis.
bién es efectivo en el nistagmus alternante pe- 3. Nistagmus con estrabismo.
riódico. 4. Nistagmus con tortícolis y estrabismo.
Nistagmus aislado – Tortícolis horizontal
Si no hay posición de bloqueo, la cirugía a) Bloqueo completo en mirada lateral: ci-
debilitante o grandes retroinserciones de los rugía de Anderson con variaciones (41-45).
cuatro músculos rectos horizontales, entre 12- Consiste en la retroinserción amplia de los dos
14mm de su inserción original, son el trata- rectos horizontales yunta. Por ejemplo, blo-
miento de elección (34-38). queo en levoversión supone la retroinserción
La cirugía debilitante disminuye la intensi- de 12mm del recto lateral izquierdo y 11mm en
dad del nistagmus a costa de la amplitud mejo- recto medio derecho.
rando así la foveación y de este modo, la agude- b) Bloqueo incompleto en mirada lateral (el
za visual (34,39,40). nistagmus disminuye, pero no desaparece): re-
Actuando sobre los cuatro rectos horizonta- troinserción asimétrica de los cuatro rectos ho-
les, se ha visto que se obtienen beneficios en las rizontales. En el mismo caso que antes sería, en
funciones binoculares y en los parámetros del ojo izquierdo 12-7mm (RL-RM) y en ojo dere-
nistagmus. Tanto la amplitud como la frecuen- cho 11-7mm (RM-RL).
cia disminuyen y mejora también la estereopsis c) Sin posición de bloqueo: retroinserciones
(38). amplias de los cuatro músculos horizontales
En caso de que haya posición de bloqueo, la (12-14 mm).
cirugía de elección es la técnica de Anderson
(ver más adelante).
– Tortícolis vertical
Nistagmus con tortícolis a) Mentón arriba: debido a que el nistagmus

disminuye en la infraversión. El tratamiento es
En primer lugar, hay que realizar un test con la retroinserción de ambos rectos inferiores y
prismas. Por un lado vemos si bloquea en con- ambos oblicuos superiores.
vergencia y por otro la mejora de la tortícolis: b) Mentón bajo: el nistagmus disminuye en
1. Prismas de base externa en ambos ojos para la supraversión. El tratamiento es la retroinser-
comprobar si bloquea en convergencia. Utiliza- ción de ambos rectos superiores y oblicuos in-
mos una potencia en torno a 10DP para el test. feriores.
2. Prismas de base heterónima en ambos
ojos para valorar si mejora el tortícolis. Por
ejemplo, si tenemos un tortícolis cara izquierda – Tortícolis torsional
con bloqueo en dextroversión debemos colocar
prismas de alta potencia, en torno a 25DP en a) Moderada: debilitamos solo los músculos
cada ojo; en el ojo derecho será base interna y oblicuos. Po ejemplo, en un tortícolis torsional
en el ojo izquierdo base externa. sobre el hombro derecho, actuaremos sobre el
Si el nistagmus bloquea en convergencia, el oblicuo superior derecho (inciclotorsor) y sobre
tratamiento es una Faden de ambos rectos me- el oblicuo inferior izquierdo (exciclotorsor).
dios o bien, la retroinserción de los cuatro rec- b) Grave: el tratamiento es debilitar ambos
tos horizontales buscando una pequeña exoforia músculos inciclotorsores de un ojo y ambos
final que estimule la convergencia. El objetivo exciclotorsores del otro. En el caso anterior, el
de estas cirugías es general una divergencia ar- oblicuo superior y recto superior derechos y el
tificial que estimule la convergencia y de este oblicuo inferior y recto inferior del ojo izquier-
modo el bloqueo del nistagmus. do.
Si el nistagmus no bloquea en convergencia Como siempre, en todo esquema hay varia-
ni mejora con prismas de base externa, el plan- ciones y no siempre se cumplen las indicacio-
teamiento es el siguiente: nes porque cada paciente varía del siguiente.
Sin embargo, las posiciones anómalas de la 5. Khojasteh E, Bockisch CJ, Straumann D, Hegemann
cabeza debemos corregirlas para mejorar su ca- SC. A dynamic model for eye-position-dependence
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S.Y. Finianos Mansour, P. Merino, J.L. Márquez, P. Acta Estrabológica
Gómez de Liaño Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 125-128
Recesiones parciales
Comunicación corta
Recesión parcial para el tratamiento de los estrabismos
verticales de pequeño ángulo
Partial recession muscle for small vertical strabismus treatment
Sasha Yosefin Finianos Mansour1, Pilar Merino2, Jorge Luis Márquez
Santoni1, Pilar Gómez de Liaño1
Sección de Motilidad Ocular. Departamento de Oftalmología. HGU Gregorio
Marañón. Madrid. España
Resumen
Objetivo/método: Evaluar la recesión parcial temporal o nasal del recto superior (RS) e inferior
(RI) en el tratamiento de las pequeñas desviaciones verticales en 4 pacientes con diplopía. Si la
desviación aumenta en supraversión se opera RS y si es en infraversión el RI. Si hay exciclotorsión
se opera el polo nasal del RS o temporal del RI, o al contrario si hay inciclotorsión. Resultados/
conclusiones: La recesión parcial muscular realizada fue de 2 a 4 mm y en los 4 casos se obtuvo
buen resultado con desaparición de la diplopía. Es imprescindible realizar estudio previo de torsión
subjetiva y objetiva
Palabras clave: Estrabismo vertical de pequeño ángulo; diplopía, recesión parcial de rectos supe-
rior e inferior.
Summary
Purpose/method: To evaluate partial temporal or nasal superior (SR) and inferior rectus (IR) re-
cession for small vertical strabismus treatment. Four patients with strabismus and diplopia were
operated on. When ocular deviation increases in supraversion, the SR was operated, and the IR if
deviation increases in infraversion. In case of excyclotorsion, the nasal pole of the SR or the tempo-
ral pole of the IR, and the opposite in incyclotorsion, are chosen.
Results/conclusion: Partial muscle recession between 2-4 mm was done. A favourable outcome
was achieved in all patients, without diplopia. It is mandatory to study objective and subjective
torsion previously.
Key words: Small vertical strabismus; diplopía; partial recession of vertical superior and inferior
recti.
1 MD, HGU. Gregorio Marañón. Madrid.

2 MD, PhD, HGU. Gregorio Marañón. Madrid.
S.Y. Finianos Mansour, P. Merino, J.L. Márquez, P. 126 Acta Estrabológica
Introducción
El estrabismo de pequeño ángulo ha sido

históricamente tratado de forma satisfactoria
con primas en las gafas (1). Sin embargo, la ci-
rugía refractiva con láser, lentes intraoculares
monofocales, multifocales o acomodativas han
aumentado las expectativas de los pacientes
para la no utilización de gafas. Esto ha estimu-
lado el interés en tratamientos quirúrgicos alter-
nativos (2).
El estrabismo vertical de pequeño ángulo en
particular es problemático para la corrección
quirúrgica, ya que las amplitudes típicamente
pequeñas de fusión vertical dejan muy poco
margen para cualquier desviación residual. In-
cluso con las suturas ajustables y las técnicas
convencionales la variabilidad de la respuesta
y el resultado postoperatorio es muy amplio.
Figura 1. Recesión parcial del extremo temporal del rec-
Los estrabismos verticales de pequeño ángulo to inferior.
no suelen producir alteraciones estéticas im-
portantes, pero si producen diplopía porque
la pequeña amplitud de fusión vertical no lo- oftalmológica completa, motora y sensorial. La
gra compensar desviaciones mayores de 4 a 6 decisión de operar un musculo u otro depende-
dioptrías prismáticas (dp) verticales (3,4). Con rá de la magnitud de la desviación ocasionada
el fin de ofrecer un tratamiento quirúrgico del en cada posición de la mirada. En caso de que
estrabismo vertical de pequeño ángulo más pre- la desviación vertical aumente con la mirada
ciso, algunos procedimientos han sido ideados, hacia arriba se operará el recto superior, y en
como la tenotomía parcial graduada, mini teno- caso de que se afecte en mayor grado la mirada
tomía, mini plegamientos, y recesión graduada; hacia abajo se operará el recto inferior. Cuan-
técnicas quirúrgicas alternativas a la recesión do no exista torsión previa dará igual operar el
muscular de 2-3 mm que puede provocar hiper- polo temporal o nasal de los rectos verticales.
correcciones (5,6). Sin embargo, en los casos en los que haya exci-
El propósito de nuestra serie de casos es clotorsión se operará el polo nasal de los rectos
evaluar la recesión parcial del recto superior e superiores o los temporales de los inferiores, o
inferior en el tratamiento de las desviaciones al contrario si hay inciclotorsión.
verticales pequeñas en 4 pacientes con diplopía Presentamos 4 casos de pacientes de edad
y valorar los resultados. media 76,75 años ± SD 4,64, 3 mujeres. Todas
tenían diplopía secundaria a desviación vertical
de pequeño ángulo asociada o no a desviación
Técnica quirúrgica. Casos clínicos horizontal. La desviación vertical media en po-
sición primaria de la mirada de 7,5 dp +/- SD
La técnica quirúrgica consiste en realizar re- 2,6 (Rango 4,25-8 dp). En la tabla 1 se recogen
cesiones parciales temporales o nasales de uno las medias de las desviaciones en las 9 posicio-
de los polos del recto superior o inferior (fig. 1). nes de la mirada.
Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio Los diagnósticos de los pacientes eran: pare-
tenían una desviación vertical sintomática (di- sia del IV nervio craneal (2), paresia incomple-
plopía). Cada paciente recibió una exploración ta del III par craneal (1), estrabismo asociado a
Tabla 1. Cover test: media de la desviación preoperatoria en las 9 posiciones de la mirada

Supralevoversión Supraversión Supradextroversión
8dp 7.75dp 7.75dp

Levoversión Posición Primaria de la Mirada Dextroversión
7.25dp 7.5dp 7.25d

Infralevoversión Infraversión Infradextroversión
5.5dp 5.75d 4.25dp
la edad (1). Las cirugías realizadas en nuestros sión y variabilidad del proceso de cicatrización.
pacientes fueron: recesión parcial temporal de La cirugía del musculo recto vertical típica-
recto superior (2 mm), recesión parcial tempo- mente se espera que produzca entre 3-5 diop-
ral de recto inferior (4 mm), recesión parcial trías prismáticas de corrección por cada 1 mm
recto superior (3 mm) asociada a retroinserción de recesión, y consideraciones teóricas nos deja
de recto medio (5 mm), y recesión parcial tem- la expectativa que 1 mm de recesión parcial del
poral de recto inferior (4 mm). El periodo de tendón produciría 1,5 dioptrías prismáticas de
seguimiento fue de 7,25 ± SD 0,95 meses. En desviación vertical (6).
todos se obtuvo un buen resultado al final del Aparentemente los resultados obtenidos
periodo de seguimiento desapareciendo la di- con las recesiones parciales son comparables
plopía. La desviación vertical media post-ope- a otros procedimientos quirúrgicos como las
ratoria en posición primaria de la mirada fue de tenotomías y las mini-recesiones graduadas
0,75 dp +/- SD 1,5. En la tabla 2 se recogen las con la ventaja de no tener la necesidad de
medias de las desviaciones en las 9 posiciones múltiples medidas intra-operatorias y ajustes
de la mirada en el post-operatorio. quirúrgicos y con el menor riesgo de hiperco-
rrección (3,4).
Con la técnica empleada se alcanzaron bue-
Conclusión nos resultados en el total de nuestros pacien-
tes, con desaparición de la diplopía y mejoría
Consideraciones mecánicas sugieren que la de las desviaciones de pequeño ángulo. Exis-
recesión de una parte de un musculo produce ten limitaciones en nuestro estudio ya que a
la mitad del efecto de la recesión del muscu- pesar del buen resultado conseguido se nece-
lo entero. Esto debería producir un control más sitan estudios con un mayor número de casos
fino del efecto quirúrgico además que haría los y con mayor tiempo de evolución para evaluar
resultados la mitad de sensibles a factores que la estabilidad del resultado. Es imprescindible
contribuye a resultados impredecibles, como realizar estudio previo de torsión subjetiva y
pequeñas inexactitudes en la cantidad de rece- objetiva.
Tabla 2. Cover test: media de la desviación postoperatoria en las 9 posiciones de la mirada

Supralevoversión Supraversión Supradextroversión
0dp 0.75dp 2dp

Levoversión Posición Primaria de la Mirada Dextroversión
1.25dp 0.75dp 3.5d

Infralevoversión Infraversión Infradextroversión
0 dp 0 dp 1dp
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N. Barriga, N. Martín-Begué, Fco. Romero Acta Estrabológica
Interferón a-2b en papiloma conjuntival Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 129-132
Comunicación corta
Interferón α-2b tópico en el papiloma conjuntival
Topical interferón α-2b in conjunctival papilloma
Noelia Barriga1, Nieves Martín-Begué2, Francisco Romero2
Sección de Oftalmología pediátrica. Barcelona
Resumen
Caso clínico: Paciente varón de 13 años de edad que consultó por un papiloma conjuntival caruncu-
lar que recidivó tras la exéresis quirúrgica. Se decidió iniciar tratamiento tópico con interferón α-2b
con buena tolerancia y regresión progresiva de la lesión. La suspensión del tratamiento tópico antes
de la resolución completa provocó nueva recidiva. Se volvió a intervenir con instauración inmediata
del tratamiento con interferón con curación de la lesión. Discusión: El interferón α-2b podría con-
siderarse como un tratamiento adyuvante a la resección quirúrgica en el papiloma conjuntival para
disminuir el riesgo de recidivas más frecuentes en la edad pediátrica.
Palabras clave: Papiloma conjuntival, interferón α-2b, tumor conjuntival, virus del papiloma hu-
mano, lesión caruncular.
Summary
Case report: A 13 year-old male presented a caruncular conjunctival papilloma that recurred after
surgical excision. Consequently, topical interferon α-2b eye drops were prescribed with a progressi-
ve regression and without side effects. The topical treatment suspension before complete resolution
resulted in a new recurrence. However, after a new surgical excision with immediate topical inter-
feron eye drops, a successful resolution was noted. Discussion: Interferon α-2b could represent an
effective adjuvant treatment to surgical excision in conjunctival papilloma to reduce the incidence
of recurrence more frequent in children.
Keywords: conjunctival papilloma, interferon α-2b, conjunctival tumor, human papilloma virus,
caruncular lesion.
Introducción en cualquier edad con predominancia del sexo

masculino. Se localiza en el área perilímbica, el
El papiloma conjuntival es un tumor benig- fórnix inferior o la carúncula. Las lesiones pe-
no que se asocia estrechamente a la infección queñas pueden desaparecer espontáneamente,
por el virus del papiloma humano (VPH), es- pero las lesiones grandes se tratan habitualmen-
pecialmente los tipos 6 y 11, y se puede dar te mediante resección asociada a crioterapia
1 Servicio de Oftalmología. Hospital General de Granollers. Barcelona. España.

2 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona. España.
Presentado parcialmente como comunicación en panel en el XXV Congreso Sociedad Española de Estrabología y
Oftalmología Pediátrica (León, 20-22 de abril de 2017).
N. Barriga, N. Martín-Begué, Fco. Romero 130 Acta Estrabológica
de la base y el área circundante o a otros trata-

mientos coadyuvantes (la terapia fotodinámica,
la vaporización con láser CO2, los antimetabo-
litos o la cimetidina oral) ya que las recidivas
son frecuentes sobre todo en la edad pediátrica.
Caso clínco
Varón de 13 años de edad que consultó por

una lesión en la carúncula del ojo izquierdo de
dos meses de evolución. En la biomicroscopía
se constató varias lesiones exofíticas, peduncu-
ladas y de gran tamaño. Se realizó biopsia ex-
cisional y la anatomía patológica confirmó el
diagnóstico de papiloma de células escamosas.
A las dos semanas, se apreció recurrencia de la
lesión por lo que se inició tratamiento con in- Figura 2. Aspecto clínico dos meses después del inicio
terferón α-2b 1MU/ml cada 8 horas (fig. 1). Al del tratamiento con interferón α-2b tópico.
ser un uso off-label, se solicitó el consentimien-
to por parte del tutor del paciente previo a su Discusión
inicio. Se realizó un seguimiento bisemanal du-
rante cuatro meses con buena tolerancia tópica y Los papilomas conjuntivales se presentan
disminución progresiva de la lesión (fig. 2). Du- como lesiones rosadas, exofíticas, de consisten-
rante el cuarto mes, la adhesión al tratamiento cia blanda y superficie irregular. En niños suelen
fue subóptima, por lo que se suspendió, a pesar ser pediculados y localizados en el fórnix infe-
que persistía mínima lesión residual. A las po- rior, sin embargo, en adultos son más frecuentes
cas semanas se observó nuevo crecimiento de los sésiles y en la conjuntiva bulbar o en la carú-
la lesión y se planteó nueva exéresis e inicio del
interferón tópico a las 24 horas de la misma. Se
mantuvo el interferón tópico 3 meses, sin nueva
recidiva durante el seguimiento (figs. 3 y 4).
Figura 1. Aspecto clínico dos semanas después de la Figura 3. Recidiva de la lesión. Aspecto clínico preope-
exéresis que muestra recidiva de la lesión. ratorio a la segunda exéresis.
pero puede causar hiperpigmentación. La te-

rapia fotodinámica produce isquemia tisular y
puede dar lugar a irritación de la superficie ocu-
lar temporal. Por otro lado, la cimetidina oral,
un antagonista de los receptores H2, puede dar
efectos adversos sistémicos: mialgias, cefalea,
diarrea y erupción cutánea. Sin embargo, el in-
terferón α-2b tópico representa una modalidad
eficaz y con pocos efectos adversos, principal-
mente hiperemia conjuntival y conjuntivitis fo-
licular asintomática, que desaparecen tras cesar
el tratamiento. El interferón α-2b es una forma
recombinante del interferón α, perteneciente a
una familia de glicoproteínas que confieren re-
sistencia inespecífica frente a las infecciones
Figura 4. Resolución de la lesión tras inicio del trata-
miento tópico con interferón α-2b a las 24h de la exéresis. virales y la proliferación celular, y ayudan a
modular la respuesta inmune. La respuesta al
ncula (1). Suelen ser asintomáticos, pero las le- tratamiento depende del estado inmunológico
siones grandes pueden causar irritación, impe- del paciente, del tamaño y número de lesiones,
dir el cierre completo de los párpados e incluso la localización y de la concentración y la poso-
invadir la cornea. Por ello, las lesiones grandes logía del fármaco. Aún no hay guías específicas
suelen requerir tratamiento mediante la exéresis sobre la duración del tratamiento con interferón
quirúrgica. No obstante, existe una alta tasa de α-2b, la cual varía ampliamente entre los dife-
recurrencias entre un 6-27% (2), sobre todo en rentes estudios, entre dos semanas hasta varios
niños (3). Se cree que la exéresis incompleta de meses. Asimismo, hay autores que describen la
la lesión permite liberar partículas virales en los administración inmediata tras la exéresis qui-
tejidos circundantes dando como resultado la rúrgica para prevenir la recurrencia, incluso se
recurrencia de la lesión con un comportamiento ha descrito la administración intralesional (5).
más agresivo, por lo que se usan tratamientos Por nuestra experiencia, creemos que es mejor
coadyuvantes a la cirugía. Habitualmente se iniciarlo a las 24 horas de la intervención, dado
usa la crioterapia pero no está exenta de com- que la lesión residual será menor y también la
plicaciones, como son la fibrosis de la sustancia carga viral, siempre que pensemos que la exére-
propia, caída de las pestañas, flexibilidad tar- sis no ha sido completa, y no esperar a observar
sal, simbléfaron, pseudoterigión e incluso ne- una clara recidiva para iniciarlo.
crosis del segmento anterior. También se usan Con todo esto se puede concluir que el in-
los antimetabolitos como la mitomicina C y el terferón α-2b tópico es un tratamiento seguro, a
5-fluorouracilo, pero producen toxicidad local: tener en cuenta dentro de las opciones terapéu-
conjuntivitis, hiperemia, queratopatía punteada ticas en el papiloma conjuntival en pacientes
superficial, reacciones alérgicas y estenosis del pediátricos.
punto lagrimal (4). Otros tratamientos menos
convencionales son el láser de dióxido de car-
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bono, la terapia fotodinámica o la cimetidina
oral. No obstante, todos ellos poseen eficacia li- 1. Saornil MA, Becerra E, Méndez MC, Blanco G.
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Foro de casos clínicos Acta Estrabológica
Parálisis congénita bilateral del IV par Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 133-144
descompensada en la edad adulta

Parálisis congénita bilateral del IV par descompensada en
la edad adulta
Moderadora: Dra. Milagros Merchante Alcántara
Panelistas: Dra. María Estela Arroyo Yllanes (México),
Dr. Antonio José Fernández Aparicio (Huelva),
Dr. Carlos Laria Ochaita (Alicante),
Dr. José María Rodríguez Sánchez (Madrid),
Dra. Ana Wert Espinosa (Barcelona)
Resumen
Se solicita la opinión de cinco expertos estrabólogos sobre el caso clínico de una mujer de 35 años
de edad con hipotropía de ojo izquierdo desde bebé. Se les informa de todos los datos de la explo-
ración y se les realiza las siguientes preguntas: 1. Posibles diagnósticos y diagnóstico definitivo. 2.
¿Realizarías o solicitarías alguna otra prueba para confirmar el diagnóstico y/o valorar su posible
tratamiento? 3. ¿Harías tratamiento quirúrgico? En tal caso, a) ¿Qué cirugía realizarías para solu-
cionar la desviación vertical? b) ¿Y para solucionar la desviación horizontal? c) ¿Cambiarías tu
planteamiento quirúrgico inicial según los hallazgos perioperatorios que fueses encontrando? ¿En
qué sentido? 4) ¿Qué resultado postoperatorio esperarías o te gustaría obtener? Se exponen los co-
mentarios completos de todos los panelistas y se hace un resumen final de los mismos; así como la
cirugía finalmente realizada a la paciente y su resultado.
Summary
The opinion of five strabismus experts is requested in regards to the case of a 35-year-old woman
with left eye hypotropia since birth. The experts are informed of all the data concerning the examina-
tion and are asked the following questions: 1.Possible diagnoses and definitive diagnosis. 2. Would
you perform or request any other test to confirm the diagnosis and / or assess its possible treatment?
3. Would you perform surgery? If so, a. What surgical procedure would you do to solve the vertical
deviation? b. And to solve the horizontal deviation? c. Would you change your initial surgical plan
according to the perioperative findings that you may encounter? How? 4. What postoperative result
would you expect or would you like to obtain? All the panelists´ comments are presented and a final
summary is given; as well as the surgery performed on the patient and the final outcome.
Foro de casos clínicos 134 Acta Estrabológica
Caso clínico
Paciente de 35 años de edad que acude a consulta para valorar la posibilidad de intervención de
su estrabismo.
Refiere haber empezado con diplopía vertical hace muchos años y que actualmente desvía el ojo
izquierdo hacia abajo y hacia fuera. Comenta que desde bebé adopta un tortícolis cabeza a hombro
izquierdo, mucho más acentuado de niña.
Usa gafas desde los 14 años por miopía y astigmatismo leves.
Exploración
– Agudeza visual con corrección: O.D.: 20/20. O.I.: 20/20.

Usa: O.D.: -2.50 D (-1 D a 30º).
O.I.: -2.75 D (-0,75 D a 150º).
Refracción (bajo ciclopléjico):

O.D.: -2.50 D (-1.25 D a 30º). A.V.: 20/20.
O.I.: -2.50 D (-1 D a 155º). A.V.: 20/20.
– Visión binocular:
• Luces de Worth lejos y cerca: Suprime ojo izquierdo.
• Tests vectográficos de lejos: Suprime ojo izquierdo.
• Titmus de lejos y cerca, T.N.O. y Lang: No realiza.
– Tortícolis ligero a hombro izquierdo.

Aporta fotos antiguas donde se observa en todas ellas un tortícolis muy acentuado a hombro
izquierdo, especialmente en las fotos de niña en las que no se observa desviación ocular.
– Pseudoptosis párpado superior izquierdo.
– Maniobra de Bielschowsky:
– PPM: Con y sin corrección:
Lejos: Domina ojo derecho -10º OD/OI 20º (-25 DP OD/OI 40 DP).
Cerca: Domina ojo derecho -10º OD/OI 20º (-25 DP OD/OI 40 DP).
Motilidad: Hipofunción OSD +++, Hiperfunción OID +++, Hiperfunción RSD ++, Hipofun-
–
ción RID ++.
– Versiones:
Fijando ojo derecho:
Fijando ojo izquierdo:

– Ducciones activas: Cierta limitación en la supra-abducción en ojo izquierdo.
– Estudio al sinoptómetro:
Al existir correspondencia retiniana anómala, sólo se realiza el estudio en 18 posiciones de
la mirada (9 por ojo), midiendo el ángulo objetivo.
– Polo anterior: Sin alteraciones.

– Tonometría de no contacto: 15 mm de Hg ojo derecho, 18 mm de Hg ojo izquierdo.
– Fondo de ojo: Sin alteraciones. Exciclotorsión en ambos ojos.
Se solicita al grupo de panelistas su opinión acerca de las siguientes CUESTIONES:
1. Posibles diagnósticos y diagnóstico se produce contractura del recto inferior con-

definitivo tralateral.
Dra. María Estela Arroyo Yllanes

Dr. Antonio José Fernández Aparicio
El cuadro es compatible con el diagnós-
tico de una parálisis del oblicuo superior Puesto que la paciente presentaba el tortíco-
derecho, con ojo parético fijador de larga lis desde sus primeros años de vida y la explo-
evolución lo que ha ocasionado contractura ración actual muestra una severa hipotropia del
del recto superior y del recto inferior izquier- ojo izquierdo, se podrían incluir en el diagnós-
do, que se manifiestan por la limitación de tico diferencial los siguientes cuadros:
la depresión del ojo derecho en abducción y – Fibrosis congénita del recto inferior iz-
la posible limitación de la elevación del ojo quierdo.
izquierdo afuera. – Doble parálisis de elevadores del ojo iz-
Es frecuente que en las parálisis del oblicuo quierdo.
superior con el paso del tiempo se transforme – DVD muy asimétrica.
en hiperfunción monocular de elevadores, el – Parálisis congénita del oblicuo superior
oblicuo inferior por la paresia del antagonista del OD.
y el recto superior por contractura. En este caso Sin embargo, en el caso de la fibrosis congé-
en particular cuando el ojo parético es fijador nita del recto inferior del OI, lo habitual sería
encontrar una limitación casi completa de la ta del fondo de ojo, incluso ojo fijador, test de
supraversión del OI y tortícolis con el mentón bielchowsky, hiperfunción de oblicuos menores
elevado y no un tortícolis sobre el hombro iz- y paresia en la posición del oblicuo mayor.
quierdo, donde la inciclotorsión que tendría que – Paresia del IV par bilateral asimétrica, con
realizar el ojo izquierdo no sería posible dada secundaríamos establecidos de contractura del
la inextensibilidad del recto inferior. Además se recto superior y ojo dominante el que tiene una
observaría una leve endotropía del OI en lugar mayor paresia.
de la exotropía que muestra la paciente, al ser el Por lo tanto el diagnóstico definitivo sería
recto inferior un músculo levemente adductor. PARESIA IV PAR BILATERAL MAYOR EN
La doble parálisis de los elevadores del OI OD, justificando la exploración motora porque:
mostraría igualmente una limitación mayor de La paresia del Oblicuo Mayor del ojo derecho
la supraversión del OI y un tortícolis con el se acompaña de hiperfunción del Oblicuo me-
mentón elevado, no torsional, y la hipotropía nor del OD y del recto inferior del OI. Además
no muestra apenas modificación con la manio- tendremos de forma secundaria una hipofunción
bra de Bielschowsky, al estar comprometido un del Recto Superior del OI. El recto superior del
exciclotorsor (el oblicuo inferior del OI, que OD tendrá una hiperfunción al ser el antago-
intervendría en la maniobra sobre el hombro nista del oblicuo mayor derecho en su acción
derecho) y un inciclotorsor (el recto superior vertical, siendo el causante de la hipertropía en
del OI, que intervendría en la maniobra sobre abducción por contractura. Esta hiperfunción
el hombro izquierdo) y ser ambos elevadores. del Recto Superior derecho origina hipofunción
La DVD suele ser bilateral, pero en este caso del Recto Inferior derecho, lo cual origina hi-
podría ser muy asimétrica y mayor en el OD, perfunción del Oblicuo Mayor izquierdo que
que al ser el dominante originaría una hipotropía enmascara la paresia bilateral.
del OI. Sin embargo, el empeoramiento de la hi-
pertropía en la adducción del OD en lugar de la
abducción, y con la maniobra de Bielschowsky Dr. José María Rodríguez Sánchez
sobre el hombro derecho, en lugar del hombro
izquierdo como ocurriría con más frecuencia en Se trata de una parálisis congénita del IV par
una DVD, harían poco probable este diagnóstico. del ojo derecho, descompensada.
Finalmente, la hipotropía del OI con la in- Fibrosis aislada del músculo recto inferior,
comitancia que muestran las imágenes, con secundaria o no a paresia del recto superior del
empeoramiento en la levoversión, así como ojo izquierdo.
la hipofunción acentuada del oblicuo superior Fibrosis del músculo recto superior derecho,
derecho, la clara hipertropía del OD en la ma- secundaria o no a paresia del recto inferior.
niobra de Bielschowsky sobre el hombro dere-
cho, y la exciclotorsión que muestra el fondo
de ojo, haría que me inclinara hacia una paráli- Dra. Ana Wert Espinosa
sis congénita del oblicuo superior del OD, con
hipotropia secundaria del OI ocasionada por la Yo orientaría el cuadro como una parálisis
dominancia del OD. congénita del IV nervio craneal derecho siendo
el ojo parético fijador. El test de Bielschows-
ky claramente positivo sobre hombro derecho
Dr. Carlos Laria Ochaita acompañado del tortícolis crónico apoyan el
diagnóstico. Se debe valorar la posibilidad de
Las hipótesis diagnósticas que pudiéramos parálisis bilateral asimétrica del IV nc ante la
considerar en base a los hallazgos clínicos, serían: existencia de exciclotorsión bilateral y la exis-
– DVD asimétrica con OD dominante.- Lo tencia de cierto patrón en V en el estudio de
descartaría de entrada por la extorsión manifies- versiones con OD fijador.
2. ¿Realizarías o solicitarías alguna otra En estos casos normalmente el tortícolis vie-

prueba para confirmar el diagnóstico y/o ne condicionado por la desviación vertical, por
valorar su posible tratamiento? lo que una adaptación prismática previa puede
darnos una idea de la corrección del tortícolis.
Dra. María Estela Arroyo Yllanes El test de ducción forzada, como posterior-
mente comentaremos, puede aportarnos mucha
En este caso es indispensable corroborar la información para la cirugía presente y/o futura.
contractura de los músculos recto superior de-
recho e inferior izquierdo, por lo que se requie-
re realizar pruebas de ducción forzada pasiva Dr. José María Rodríguez Sánchez
para la depresión del ojo derecho hacia abajo y
afuera y del ojo izquierdo arriba y afuera. Pruebas de visión binocular que detecten la
capacidad de fusionar con prismas. Si hay fu-
sión, ver si hay cierta amplitud de fusión con
Dr. Antonio José Fernández Aparicio prismas.
Pantalla de Hess Lancaster, para la explora-
Aceptando que finalmente el cuadro clínico ción intuitiva del estrabismo en las posiciones
es compatible con una parálisis congénita del diagnósticas.
oblicuo superior derecho, y puesto que en la ac- Retinografía, la presencia de exciclotorsión
tualidad no se hace referencia a otra patología nos confirmaría el diagnóstico de parálisis con-
sistémica relevante de la paciente, no solicitaría génita del IV.
ninguna prueba complementaria. Tan solo in- Ducción pasiva para descartar la presencia
tentaría valorar si el déficit de elevación del OI de fibrosis o contractura tanto del recto inferior
en abducción es debido a una hipofunción del izquierdo como del recto superior derecho.
recto superior de dicho ojo o a una contractura Aunque es una posibilidad remota, en caso
del recto inferior del mismo. Para ello realiza- de duda podríamos pedir perfil tiroideo
ría un test de ducciones forzadas intentando la
elevación del OI y comparándolo con el TDF
realizado sobre el recto inferior del OD. Dra. Ana Wert Espinosa
Realizaría medición de la torsión mediante

Dr. Carlos Laria Ochaita cristales de Maddox y medición de la desvia-
ción en versiones para descartar patrón en V
La Videooculografía nos va a aportar im- que sería sugestivo de parálisis bilateral. Sue-
portantes datos exploratorios y con una gran lo solicitar pruebas de imagen para valorar la
precisión en un paciente adulto, especialmente disposición y presencia de los músculos óculo-
los componentes torsionales, por lo que si dis- motores en estos casos.
ponemos de ella va a ser de gran utilidad, pues
nos permite no solo valorar con precisión la
desviación en los tres ejes, sino también verlo 3. Tratamiento
de una forma dinámica, es decir en movimiento
considerando uno u otro ojo según el que tome a) ¿Qué cirugía realizarías para solucionar
la fijación, así como su tortícolis. la desviación vertical?
Podríamos pedir un estudio de imagen para
confirmar la no presencia de cualquier patolo- Dra. María Estela Arroyo Yllanes
gía aguda de cualquier otra etiología, si bien no
lo considero necesario dados los antecedentes e La desviación es muy grande por lo que re-
historial referido por la paciente. quiere de actuar sobre dos músculos de acción
vertical y existen dos posibilidades: 1) Si se troceso del recto superior. Dicho plegamiento
comprueba la contractura de los rectos superior aumentaría levemente el descenso del OD in-
derecho e inferior izquierdo realizaría retroin- ducido por el retroceso de los rectos verticales,
serción del recto superior y del recto inferior lo que hay que tener en cuenta para la cuantifi-
izquierdo. 2) Si no se demuestra contractura cación de estos.
operaria los dos músculos elevadores del ojo
derecho, retroinserción pequeña del recto supe-
rior derecho y una miotomia marginal triple del Dr. Carlos Laria Ochaita
oblicuo inferior derecho.
En principio analizaría el caso desde el pun-
to de vista de parálisis en ambos ojos, para evi-
Dr. Antonio José Fernández Aparicio tar la aparición de un Síndrome de Hugonier;
parálisis en báscula del oblicuo mayor.
Dada la gran cuantía de la desviación verti- En posición primaria tenemos una hiper-
cal de la paciente, haría un retroceso del recto tropía de 25 dp, por lo que asumir que dicha
inferior del OI y retroceso del recto superior del desviación va a ser mejorada solamente con la
OD, para lograr la mayor comitancia posible en cirugía de músculos oblicuos, creo que no sería
la supra e infraversión. La cuantía de cada uno consistente, si bien en algunos casos haciendo
de estos retrocesos estaría en función de la des- una técnica de antielevación sobre el oblicuo
viación vertical en supra e infraversión medidas menor he obtenido buenos resultados, dismi-
en la consulta y con el sinoptómetro, y del TDF nuyendo significativamente la hipertropía. De
de elevación del OI, que repetiría nuevamente todas formas realizaría intraoperatoriamente un
antes y durante la intervención. Así, una hipotro- test de ducciones forzadas para comprobar la
pía izquierda mayor en supraversión, con TDF contractura del recto superior, que posiblemen-
positivo me orientaría a realizar mayor retroceso te se encuentre algo limitada en infraversión, lo
del recto inferior del OI que retroceso del recto cual me indicaría la necesidad de negativizar
superior del OD. En caso de TDF negativo haría dicha restricción, apoyando la idea del retroce-
mayor retroceso del recto superior derecho que so del recto superior del ojo derecho en base a
retroceso del recto inferior izquierdo. De este la hipertropía en posición primaria.
modo, al ser el OD el dominante, la supraversión Asimismo al tratarse de una paresia bilate-
del mismo generaría en el recto superior del OI ral enmascarada, debemos valorar actuar sobre
una mayor estimulación por la ley de Hering. Por el otro ojo, por el riesgo de cambiar la fijación
el contrario, si la hipotropía del OI fuera igual y poderse descompensar dicho componente de
en supra e infraversión (como parece deducirse desviación. Es en esta situación donde pueden
por el sinoptómetro cuando fija el OD), haría la plantearse varias alternativas quirúrgicas; Ini-
misma cuantía de retroceso en ambos rectos ver- cialmente y dada la menor desviación, podría-
ticales, hipocorrigiendo levemente la hipotropia mos pensar en actuar con una técnica de Elliot
en PPM (aproximadamente 5 mm cada recto). sobre el oblicuo menor del ojo izquierdo, apo-
Además, dada la incomitancia de la desvia- yado por el componente exciclotorsor que mani-
ción vertical en las lateroversiones, incluiría fiesta, pero por otro lado tenemos una excesiva
cirugía sobre los oblicuos del OD. En el sinop- hipertropia del OD y una limitación en supra-
tómetro se observa que parece ser mayor la hi- abducción del ojo izquierdo, lo cual apoyaría la
pertropia del OD (fijando el OI) en infraadduc- idea de un pequeño retroceso del recto inferior
ción que en supraadducción, lo que orientaría del ojo izquierdo. Pero con este retroceso hay
hacia mayor hipofunción del oblicuo superior que tener precaución, para no incurrir y favore-
derecho que hiperfunción del oblicuo inferior cer un síndrome de Hugonier. Por ello, el test de
de dicho ojo, por lo que haría un plegamien- ducción forzada intraoperatorio va a aportarnos
to del oblicuo superior, antes de realizar el re- información relevante. Acometería esta opción
en caso de que la restricción en la suprabducción Dr. José María Rodríguez Sánchez

del ojo izquierdo fuese significativa, pero reitero
que con un pequeño retroceso para no invertir la Debilitamiento del músculo oblicuo inferior
desviación favorecida por el debilitamiento del derecho y retro inserción del músculo recto in-
recto superior del ojo derecho. ferior izquierdo.
Asimismo necesitamos corregir el compo-
nente de desviación horizontal, de desviación
en exotropía, para lo cual indicaría un retroceso Dra. Ana Wert Espinosa
de ambos rectos laterales.
En resumen y dada la complejidad del caso, Realizaría debilitamiento de oblicuo infe-
le plantearía en un primer tiempo quirúrgico la rior derecho tipo Apt más retroceso recto in-
realización del retroceso de ambos rectos latera- ferior izquierdo, a ser posible bajo anestesia
les y el retroceso del recto superior del ojo de- tópica. Al ser una desviación de gran ángulo
recho. Realizaría una valoración intraoperatoria es necesario actuar sobre más de un músculo.
de las ducciones forzadas y sería muy cauto al La anestesia tópica me permite comprobar el
considerar la posibilidad de un retroceso del rec- resultado de la cirugía realizada y ajustar. Pri-
to inferior del ojo izquierdo, pudiendo dejar para mero realizaría el debilitamiento de oblicuo in-
un segundo tiempo, dado que hay varios facto- ferior y después el retroceso de recto inferior.
res que deberíamos tener en consideración y que Levantamos a la paciente y medimos la desvia-
se modificarán en el tiempo como es la modifi- ción vertical pudiendo ampliar si fuese necesa-
cación de las contracturas y secundarismos. De rio la cantidad de retroceso a realizar sobre el
esta forma interviniendo sobre recto superior del recto inferior.
OD y recto lateral de ambos ojos, siempre nos
queda la posibilidad de actuar sobre un músculo
recto en el ojo izquierdo sin riesgo de isquemia, b) ¿Y para solucionar la desviación
según si el resultado ha sido de hipocorrección horizontal?
con persistencia de la limitación en supraabduc-
ción del ojo izquierdo (optaríamos por pequeño Dra. María Estela Arroyo Yllanes
retroceso del recto inferior del ojo izquierdo), o
si ha habido una hipercorrección (poco frecuente La desviación horizontal no es muy gran-
dada la cuantía de la desviación vertical, al actuar de, pero de realizar la retroinserción de ambos
solo sobre recto superior, salvo un debilitamiento rectos verticales superior del ojo derecho e in-
muy excesivo), donde podría provocarnos la ma- ferior del izquierdo podría aumentar la magni-
nifestación de la paresia del IV del ojo izquierdo, tud en posición primaria, al disminuir el efecto
enmascarada, y tendríamos posibilidad de actuar aductor por lo que requiere de dos músculos
con un pequeño retroceso sobre el recto superior para su corrección, y para evitar isquemia del
del ojo izquierdo sin riesgo de isquemia. Eviden- segmento anterior al operar 3 horizontales en
temente la posibilidad de actuar sobre músculos un ojo realizaría retroinserción de ambos rec-
oblicuos siempre nos quedaría disponible tam- tos externos.
bién para un segundo tiempo, donde no solo ten-
dríamos información de las torsiones sino tam-
bién de las ducciones forzadas intraperatorias. Dr. Antonio José Fernández Aparicio:
Creo que con este planteamiento podemos
dejarnos opciones para una segunda interven- En cuanto a la desviación horizontal, tenien-
ción, siempre siendo conscientes que al tratarse do en cuenta que hemos reforzado el oblicuo
de una paresia, debemos distribuir las actitudes superior, que es levemente abductor, haría un
quirúrgicas para dejar posibles alternativas sin retroceso de unos 5 mm en ambos rectos latera-
asumir riesgos innecesarios a corto plazo. les (intentando dejar una microexotropía).
Dr. Carlos Laria Ochaita afuera si es positiva se comprueba la contractu-

ra del recto inferior izquierdo y se debe realizar
Como ya comentaba, actuaría sobre ambos una retroinserción del mismo, si se encontrara
rectos laterales, tanto por la cuantía y caracte- la ducción forzada negativa hacia arriba y afue-
rísticas de la desviación, como para dejar una ra en vez de operar en el recto inferior optaría
puerta abierta a posibles reintervenciones dada por una miotomía marginal triple del oblicuo
la cuantía de la asimetría. El acometer una ci- inferior derecho. Que es mi procedimiento de-
rugía monocular de retro/resección implicaría bilitante de elección en este músculo.
el riesgo de isquemia si actuamos en ese tiem-
po o en un tiempo posterior sobre un músculo
vertical, evitando cirugías más complejas con Dr. Antonio José Fernández Aparicio
respeto vascular.
La larga evolución del cuadro puede haber
provocado una contractura del recto inferior del
Dr. José María Rodríguez Sánchez OI e incluso de la conjuntiva y tenon que lo re-
cubre, por lo que realizaría ducciones pasivas
En muchas forias verticales descompensa- de elevación del OI antes de comenzar la in-
das mejoran mucho la foria horizontal, al corre- tervención, tras desinsertar la conjuntiva-tenon
gir el componente vertical, por lo que haría una y después de realizar el retroceso del recto in-
retroinserción de uno de los músculos rectos la- ferior (antes de anudarlo definitivamente) que
terales, pero menos de lo que correspondería a aumentaría si aún fueran positivas. A la hora
una desviación de 25 dp. de suturar la conjuntiva, realizaría previamente
una tracción moderada del OI hacia la supra-
versión, comprobando la capacidad de la con-
Dra. Ana Wert Espinosa juntiva de extenderse sin demasiada rigidez ha-
cia la posición del limbo inferior. De no ser así,
Esperaría a un segundo tiempo quirúrgi- realizaría un pequeño retroceso de la conjuntiva
co para abordar la desviación horizontal. En inferior.
ocasiones tras la desaparición de la desviación En cuanto al oblicuo superior derecho, la
vertical se controla la XT. En el caso de que no laxitud del mismo condicionaría el grado de
fuese así realizaría cirugía de retroceso-resec- plegamiento a realizar, pero éste no debería
ción de músculos horizontales en OD pasados ser excesivo, dado que a continuación vamos a
unos dos o tres meses de la intervención previo realizar un retroceso del recto superior, y esto,
comprobar la estabilidad del ángulo de desvia- junto con la posible inextensibilidad del obli-
ción horizontal. cuo superior que produciría su plegamiento, po-
drían producir una limitación en la supraversión
del OD o un Sd. De Brown yatrogénico. En el
c) ¿Cambiarías tu planteamiento caso excepcional de una agenesia del oblícuo
quirúrgico inicial según los hallazgos superior, llevaría a cabo entonces un debilita-
perioperatorios que fueses encontrando? miento moderado del oblicuo inferior derecho
¿En qué sentido? (posiblemente retroceso según técnica de Apt-
Call).
Dra. María Estela Arroyo Yllanes
En este caso las pruebas perioperatorias son Dr. Carlos Laria Ochaita
fundamentales paran normar la conducta qui-
rúrgica. La más importante de ellas es la duc- Evidentemente en todos los casos hay que
ción forzada del ojo izquierdo hacia arriba y hacer un estudio de ducciones forzadas pre-
vias, además de la exploración de la laxitud 4. ¿Qué resultado postoperatorio esperarías

del oblicuo mayor que nos va a orientar sobre o te gustaría obtener?
posibles opciones a secundario. Fundamental
valorar las rectricciones en supraabducción del Dra. María Estela Arroyo Yllanes
ojo izquierdo ya mencionadas en la explora-
ción y que nos indicaría una paresia de larga El objetivo del tratamiento en las paresias
data, así como una manifiesta dominancia del del oblicuo superior son: eliminar la posición
ojo derecho, anómala de la cabeza, ortoposición en las 9 po-
En el caso de que el componente torsor fue- siciones de la mirada y por consecuencia la au-
se un factor relevante en su tortícolis o en su sencia de diplopía.
evolución, los datos intraoperatorios pueden ser En la mayoría de los casos en el post opera-
relevantes a la hora de decidir que músculos in- torio inmediato persiste cierta posición anómala
tervenir en un segundo tiempo quirúrgico sobre de la cabeza, hipertropía residual y diplopía en
músculos oblicuos. las miradas arriba que mejora considerablemen-
te con el tiempo. En este caso considero que ten-
drá una hipertropía residual que mejorará en las
Dr. José María Rodríguez Sánchez primeras semanas del post operatorio, con me-
joría de la posición de la cabeza y de la diplopía.
Cambiar el planteamiento es algo que ha-
cemos de vez en cuando los que operamos con
anestesia local. Si veo gran contractura del Dr. Antonio José Fernández Aparicio
recto inferior, operaría primero este músculo
y vería la respuesta, porque la respuesta a un Para evitar una diplopía postquirúrgica, pre-
músculo contracturado o fibroso es más impre- feriría dejar a la paciente con una microexotro-
decible. pia y microhipotropia del OI. Asimismo sería
Como en la mayoría de los estrabismos ver- esperable una mejoría importante en la supra-
ticales hay que buscar una hipocorrección in- versión del ojo izquierdo sin excesiva limitación
traoperatoria leve en ppm, evitando la hiperco- en la infraversión del OI, que pudiera producir
rrección en la mirada abajo. una hipertropia de este ojo en dicha versión y la
consiguiente diplopía en la mirada hacia abajo.
Dra. Ana Wert Espinosa

Dr. Carlos Laria Ochaita
Al inicio de la intervención realizo un test
de ducción y lo comparo con el contralateral. Me gustaría evidenciar una leve hipocorrec-
Si el paciente tuviera una gran torsión y el test ción vertical del derecho, lo cual mejoraría el
de ducción intraoperatorio evidenciara una gran tortícolis significativamente sin llegar a inver-
laxitud a nivel del oblicuo superior derecho me tirlo y mejorando también la pseudoptosis que
podría plantear la posibilidad de explorar el es secundaria a la hipotropía del ojo izquierdo
oblicuo superior y realizar un plegamiento aso- (falling eye).
ciado a un retroceso del oblicuo inferior ipsila- Todos los datos exploratorios apoyan la idea
teral. Aunque normalmente prefiero realizar ci- de una dominancia importante del ojo derecho
rugía de oblicuo inferior más retroceso de recto con escasa alternancia, lo cual posiblemente
inferior contralateral como he comentado. Esta evitara la necesidad de intervenir sobre el ojo
nos resuelve tanto la desviación en PPM como izquierdo si no incurrimos en una hipercorrec-
en mirada inferior y me resulta más predecible ción que con los datos de desviación vertical y
y sencilla de cuantificar la dosificación operato- acometiendo solo un recto superior no es dema-
ria respecto a la desviación previa. siado previsible.
Respecto al componente horizontal sería El objetivo es: No tener diplopía de frente y

aceptable una leve hipercorrección inmediata en la mirada inferior. Sin presencia de tortícolis
postoperatoria, dado que el retroceso bilateral torsional o muy leve que no origine molestias.
de ambos rectos laterales puede ceder con el Para que esto lo consigamos, si ha tenido
tiempo. previamente visión binocular podrá recuperar
la fusión.
En el caso que no la haya tenido la visión
Dr. José María Rodríguez Sánchez binocular, debemos intentar obtener una micro-
tropía que no moleste habitualmente.
Consideraría un buen resultado en este pa-
ciente la desaparición de la diplopía (por fusión
o por supresión del ojo izquierdo al introducirlo Dra. Ana Wert Espinosa
dentro de su escotoma), la mejoría de la tortí-
colis y la corrección o mejoría del estrabismo Corrección de la desviación en PPM, posi-
vertical y horizontal. ción de lectura y mejora del tortícolis.
Resumen de los comentarios
Para el Dr. Fernández se podrían incluir en el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL del caso

planteado los siguientes cuadros: Fibrosis congénita del RII, Doble parálisis de elevadores del OI,
DVD muy asimétrica y Parálisis congénita del OSD. El Dr. Laria plantea las siguientes hipótesis:
DVD asimétrica con OD dominante y Paresia del IV par bilateral asimétrica. El Dr. Rodríguez
señala las siguientes posibilidades diagnósticas: Parálisis congénita descompensada del IV par del
OD, Fibrosis aislada del RII y Fibrosis del RSD. En cuanto al DIAGNOSTICO DEFINITIVO, la
mayoría de los panelistas se inclinan por una Parálisis congénita descompensada del OSD. Para
el Dr. Laria estaríamos ante una Paresia del IV par bilateral mayor en OD (posibilidad que también
apunta la Dra. Wert).
Para CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO Y/O VALORAR SU POSIBLE TRATAMIENTO,
la casi totalidad de los panelistas realizarían pruebas de ducción forzada pasiva (TDF) para des-
cartar o corroborar la contractura de los músculos RSD y RII. La Dra. Arroyo y el Dr. Fernández
no harían más pruebas complementarias. El Dr. Laria realizaría además videooculografía y adap-
tación prismática (para tener una idea de la corrección del tortícolis); el Dr. Rodríguez, pruebas de
visión binocular (que detecten la capacidad de fusionar con prismas), pantalla de Hess Lancaster y
retinografía. Y la Dra. Wert realizaría pruebas de imagen (para valorar la disposición y presencia
de los músculos óculo-motores) y mediría la torsión (con cristales de Maddox) y la desviación en
versiones para descartar patrón en V (sugestivo de parálisis bilateral).
Como TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: PARA SOLUCIONAR LA DESVIACIÓN VER-
TICAL, la Dra. Arroyo realizaría retroinserción del RSD y probablemente del RII. El Dr. Fernán-
dez haría un plegamiento del OSD y retrocesos del RII y del RSD. El Dr. Laria realizaría en un
primer tiempo un retroceso del RSD, junto a una técnica de Elliot en el OII o un pequeño retroceso
del RII (para tratar la paresia enmascarada del OSI). Y el Dr. Rodríguez y la Dra. Wert realizarían un
debilitamiento del OID y una retroinserción del RII. PARA SOLUCIONAR LA DESVIACIÓN
HORIZONTAL, los Dres. Arroyo, Fernández y Laria realizarían retroinserción de ambos RL; el
Dr. Rodríguez, retroinserción de un solo RL; y la Dra. Wert esperaría a un segundo tiempo quirúr-
gico (en cuyo caso realizaría retroceso RL + resección RM derechos).
En cuanto a CAMBIAR EL PLANTEAMIENTO QUIRÚRGICO INICIAL SEGÚN LOS
HALLAZGOS PERIOPERATORIOS, la Dra. Arroyo, en el supuesto de que el TDF en OI fuese
negativo hacia arriba y afuera, en vez de retroinsertar el RII realizaría una miotomia marginal triple
del OID. El Dr. Fernández, realizaría un TDF en elevación del OI tras realizar el retroceso del RI
para valorar la necesidad de añadir un pequeño retroceso conjuntival; y la laxitud del OSD le con-
dicionaría el grado de plegamiento a realizar. El Dr. Rodríguez, ante una gran contractura del RI,
operaría primero este músculo para ver su respuesta, Y la Dra. Wert, si el TDP intraoperatorio evi-
dencia una gran laxitud del OSD y el paciente tiene una torsión grande, se plantearía la posibilidad
de añadir un plegamiento de dicho músculo asociado a un retroceso del OI ipsilateral.
Como RESULTADO POSTOPERATORIO, la Dra. Arroyo espera encontrar una hipertropía
residual en el postoperatorio inmediato (que mejoraría en las primeras semanas), así como mejoría
significativa del tortícolis y de la diplopía. El Dr. Fernández desearía obtener una microXT y mi-
crohipotropia (para evitar una diplopia postquirúrgica) y espera obtener una mejoría importante en
la supraversión del OI sin excesiva limitación en la infraversión del mismo (que pudiera producir
diplopía en la mirada hacia abajo). Al Dr. Laria le gustaría evidenciar una leve hipocorrección ver-
tical (que mejoraría el tortícolis y la pseudoptosis izquierda) y una leve hipercorrección horizontal
postoperatoria inmediata (que podría ceder con el tiempo). El Dr. Rodríguez consideraría un buen
resultado la desaparición de la diplopia (por fusión o por supresión del OI), la mejoría del tortícolis
y la corrección o mejoría del estrabismo vertical y horizontal. Y la Dra. Wert, corrección de la des-
viación en PPM, posición de lectura y mejora del tortícolis.
La paciente presentaba una PARESIA BILATERAL DEL IV PAR descompensada en la edad
adulta, mucho más acentuada en el OD. Tras la exploración sensorial y motora completa y estudio
al sinoptómetro (donde se observaba importante hipertropia derecha que aumentaba fundamental-
mente en el campo de acción del OS, así como marcada hipofunción del RSI y evidente sospecha de
bilateralidad), se le realizó el TDP bajo anestesia, que resultó ser algo positivo en infra-abducción
en OD y negativo en supra-abducción en OI. Por todo ello, se le realizó: Plegamiento del OSD (que
resultó ser de 12 mm dada la laxitud del tendón), Retroinserción del RSD de 7 mm, Debilitamiento
del OII (técnica de Fink) y Retroinserción de ambos RL de 5,5 mm; desapareciendo la diplopía y
normalizándose la visión binocular y todo el cuadro clínico.
(Fotografías realizadas a los 4 meses de la cirugía)
Para finalizar, quiero agradecer a todos los panelistas su participación en la discusión de este caso
clínico.
Comentarios a la literatura Acta Estrabológica
Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 145-158
Coordinadora: Dra. Olga Seijas Leal
Comentarios del Dr. Javier Celis plante de DDG, es un procedimiento de bajo

Strabismus surgery outcomes in eyes with riesgo que puede mejorar el estrabismo y los
glaucoma drainage devices síntomas asociados, a pesar del bajo éxito de
Osigian CJ, Cavuoto KM, Rossetto JD, Sayed los resultados del alineamiento ocular según los
M, Grace S, Chang TC, Capo H. J AAPOS criterios estándar.
2017 Apr; 21: 103-106.
Propósito: Presentar los resultados de la ci- Comentarios

rugía de estrabismo en ojos con implante pre-
vio de un dispositivo de drenaje por glaucoma Cada vez es mayor el uso de dispositivos de
(DDG). drenaje para el tratamiento del glaucoma. La
Métodos: Estudio retrospectivo de las his- aparición de estrabismo tras uso varía desde un
torias clínicas de los pacientes sometidos a 2,1 a un 77% con una incidencia de diplopía
cirugía por un estrabismo desarrollado tras el entre 1,4 y 23%.
implante de un DDG durante un periodo de 13 El estrabismo tiene un origen multifactorial.
años en el Bascom Palmer Eye Institute. Entre las causas están: presencia de una alte-
Resultados: Se incluyeron 16 pacientes, 14 ración sensorial subyacente; miotoxicidad por
con exotropia (34 +/- 16 DP) y 11 con desvia- la anestesia peribulbar/retrobulbar o por la crio-
ción vertical (15 +/- 7DP), de los que 9 tenían al terapia; causas mecánicas como daño muscular
mismo tiempo exotropía y desviación vertical. directo, cicatrices o adherencias entre múscu-
Nueve pacientes tenían diplopía preoperatoria. los, esclera, implante o grasa; efecto masa o
El enfoque quirúrgico fue diseñado para abor- desplazamiento muscular por el dispositivo.
dar la desviación más importante, horizontal, Se describe una mayor incidencia en los dis-
vertical o ambas si el componente vertical podía positivos de mayor tamaño, implantes nasales
ser abordado por desplazamiento vertical de un superiores y ausencia de fenestración en el im-
recto horizontal. Tres pacientes fueron someti- plante.
dos a cirugía horizontal y vertical simultánea. En el presente estudio se incluyeron 21 dis-
Todos los pacientes fueron operados del ojo positivos implantados en 18 ojos. Doce pacien-
con el DDG. El éxito de la cirugía, considerado tes tenían un solo implante unilateral; 2 pa-
como una desviación horizontal menor o igual a cientes tenían 2 dispositivos en el mismo ojo;
10 DP o vertical inferior a 4 DP, fue conseguido 1 paciente tenía un dispositivo en cada ojo y un
en 42% de las desviaciones horizontales y en paciente tenía dos dispositivos en un ojo y 2 en
un 57 % de las verticales. El 74% de las desvia- el otro. 13 implantes era súpero-temporales y 8
ciones disminuyó más de un 50% en magnitud. ínfero-nasales.
La diplopía se resolvió en un 50% de los casos. El patrón más frecuente es un estrabismo
Un paciente sufrió una perforación intraopera- restrictivo. Puede estar producido por un mús-
toria de la ampolla pero ninguno tuvo hipotonía culo elongado sobre el implante o por un efecto
durante el seguimiento. Sólo 2 necesitaron una de fijación posterior causado por cicatrización.
reintervención de estrabismo. También se han descrito casos de parálisis mus-
Conclusiones: La cirugía de estrabismo, cular o Síndrome de Brown adquirido. De los
preservando la ampolla de filtración tras un im- pacientes estudiados con desviación horizontal
Comentarios a la literatura 146 Acta Estrabológica
todos eran exotropías de los cuales la mayoría tente. Fueron divididos en dos grupos de 15. El
tenían el implante en temporal superior. De los grupo de MA fue sometido a reoperación del
pacientes con desviación vertical, todos ipsi- estrabismo envolviendo los músculos con MA
lateral, algunos tenían el dispositivo en nasal criopreservada. El grupo control fue reinterve-
inferior (42%) y 1 en temporal-superior y otro nido sin MA. La última visita postoperatoria
con 2 implantes. fue programada entre 3 y 12 meses. El éxito
El tratamiento quirúrgico supone a menudo quirúrgico fue definido como una tropia hori-
un desafío. Las complicaciones potenciales in- zontal entre 0 y 10 DP y entre 0 y 4 DP vertical
cluyen hipotonía por perforación de la ampolla sin limitaciones de las ducciones mayores de
capsular, cicatriz conjuntival e infección posto- -1. Un resultado cosméticamente aceptable fue
peratoria. La cirugía consistió en la elimina- definido como una tropia entre 0 y 15 DP.
ción cuidadosa del tejido cicatricial y la iden- Resultados: Tres pacientes fueron excluidos
tificación del músculo manteniendo intacta la del grupo MA por seguimiento incompleto. Un
cápsula fibrosa. Esto se consiguió en 92% de resultado exitoso fue conseguido en 7 pacien-
los pacientes, en todos menos uno en el que se tes de cada grupo (58% y 47% en grupo MA y
produjo perforación de la ampolla. Todos los control respectivamente; p=0,63). Un resultado
pacientes fueron operados del ojo del implante cosméticamente aceptable fue conseguido en
salvo 1 que requirió cirugía en ambos ojos. De 10 pacientes en el grupo MA (83,3%) y 12 en el
los 12 pacientes sometidos a cirugía horizontal control (80%) p=0,48. La media del ángulo de
en 3 se realizó un desplazamiento inferior del desviación mejoró en 8,7 +/- 12 DP en el grupo
músculo para corregir la hipertropia. 4 pacien- MA y 12,3 +/- 17,4 DP en el control, p=0.63.
tes necesitaron cirugía de un músculo vertical. Las ducciones mejoraron en 66.7 y 36,4% en
En 10 pacientes se usó cirugía ajustable que ne- los músculos con restricción en el grupo MA y
cesitó ajuste en 9 de ellos. Un paciente presentó control respectivamente (p=0,019).
aplanamiento de cámara anterior que requirió Conclusiones: El recubrimiento de los mús-
ligadura del tubo y reposición de cámara por culos extraoculares con MA criopreservada en
parte de un especialista en glaucoma. Dos pa- las reintervenciones de estrabismo mostró un
cientes necesitaron una segunda cirugía de es- limitado beneficio. Se atribuye este resultado al
trabismo (12,5%). pequeño tamaño del fragmento de MA utilizada
Los autores concluyen que con este tipo de y a la presencia de otras causas más que a las
cirugía se pueden abordar los estrabismos sur- adherencias.
gidos por el implante valvular sin comprometer
la funcionalidad de este, aunque los resultados
quirúrgicos son peores que en la cirugía del es- Comentarios
trabismo primario.
La cirugía del estrabismo no tiene unos re-
sultados uniformemente predecibles con una
A controlled study of the role of tasa de reintervenciones del 8,5% aproxima-
cryopreserved amniotic membrane damente. Una de las causas es la formación de
transplant during strabismus reoperations adherencias que causan restricción mecánica
Kassem RR, Kamal AM, El-Mofty RMA, al movimiento ocular y limitan el éxito quirúr-
Elhilali HM. J AAPOS 2017 Apr; 21: 97-102. gico. El propósito de las reintervenciones es
conseguir un alineamiento estable, versiones
Propósito: Evaluar los efectos del uso de completas sin incomitancias y un buen resulta-
membrana amniótica (MA) humana criopreser- do cosmético, con el menor número de cirugías
vada en las reoperaciones de estrabismo. posibles.
Métodos: En este estudio prospectivo se La membrana amniótica (MA) es un fino
incluyeron 30 pacientes con estrabismo persis- tejido que cubre la placenta por su cara fetal.
Está formada por una capa epitelial, una gruesa posiblemente debido a la ausencia del epitelio
membrana basal y un estroma avascular. Posee y la degradación del estroma y la membrana
propiedades antiinflamatorias y antifibróticas y basal es esta forma de presentación. Las pro-
puede actuar como una barrera mecánica para piedades de la MA criopreservada son simila-
impedir la adherencia de los músculos a las res a la forma fresca excepto en la viabilidad
estructuras vecinas. Esto está avalado por un del epitelio
estudio histopatológico previo. Se han publi- Los resultados de este estudio no avalaron
cado resultados favorables del uso de la MA en los beneficios de la MA en las reintervenciones
la cirugía de reintervenciones de estrabismos de estrabismos ya que la diferencia de éxito en-
pero son estudios de casos aislados o peque- tre ambos grupos fue insignificante. Esto puede
ñas series y no controlados. El propósito de ser debido a varios factores:
este artículo es presentar los resultados de un – El fracaso tras una cirugía de estrabismo
estudio prospectivo y controlado sobre el uso no sólo se debe a la aparición de adherencias.
de MA en las reintervenciones de estrabismos La ambliopía fue el principal factor de confu-
residuales. sión entre los dos grupos. De hecho el porcen-
Los criterios de inclusión fueron estrabis- taje de mejoría en el test de ducción fue clara-
mos recurrentes o persistentes (esotropias o mente mayor en el grupo de MA (67 vs 36%
exotropias residuales o consecutivas) no com- con p=0.019) y, sin embargo, la diferencia en
pletamente corregidas con gafas, con un ángulo cuanto al alineamiento ocular no fue significa-
residual entre 12 y 40 DP de, al menos, tres me- tiva.
ses de duración tras la cirugía. El estudio previo – El uso de la MA alarga el tiempo de ciru-
incluyó historia clínica, estado de la vasculari- gía, además se usaron fragmentos que no cu-
zación y cicatrización conjuntival, presencia de bren totalmente el músculo por lo que se im-
granulomas, exposición de Tenon o grasa, así piden la formación de adherencias en un zona
como una completa valoración de AV, FO y me- pero no en toda la extensión.
dición de la desviación oculomotora. El estudio presenta una serie de limitaciones
Todos los pacientes se reoperaron bajo anes- que exponen los autores:
tesia general. Se realizó un test de ducción for- 1. No es un estudio randomizado.
zada (TDP) al principio de la cirugía. Se libe- 2. Se usó una escala clínica para valorar las
raron las adherencias y se repitió el TDP. En ducciones, de -4 a +4 (escala de Scott) en vez
el grupo de MA se usó una sola capa de MA de medirlo en grados (Kestenbaum limbar test).
de 5x30 mm colocada sobre la esclera desnu- 3. La presencia de diferencias significativas
da una vez desinsertado el músculo, orientada entre los grupos estudiados en lo referente al
con la cara estromal hacia el músculo. Una vez test de ducción (no son poblaciones homogé-
reinsertado este se procedió a recubrirlo con la neas).
membrana dejándola a 5 mm de la inserción. 4. La pérdida de 3 pacientes en el grupo de
No se usaron suturas para su anclaje debido a MA puede haber sesgado los resultados.
que las características adhesivas de la MA la En conclusión, la utilización de la MA en las
mantienen en posición. reintervenciones de estrabismos no ha tenido
Se han publicado varios trabajos sobre el relevancia clínica. Hay dos factores que han po-
uso de MA en la cirugía del estrabismo. Para dido influir: por un lado la presencia de amblio-
ello se ha utilizado la MA en diferentes formas: pía como causa del fallo en la corrección del es-
en fresco, liofilizada o criopreservada. Su uso trabismo y por otro la utilización de fragmentos
en fresco tiene el riesgo potencial de trasmi- demasiado pequeños de MA. De esto se puede
sión de enfermedades por el corto intervalo en- sugerir que el uso de MA podría ser beneficioso
tre la obtención y su implante lo cual impide un en casos de recurrencias de estrabismo debidas
correcto estudio serológico. La utilización en a adherencias y sin ambliopía y, utilizando frag-
forma liofilizada no ha dado buenos resultados mentos mayores de MA.
Comentarios de la Dra. Sonia López Moreno tancia entre el limbo externo y el receso angu-
Accuracy of optical coherence tomography lar. La LA se midió mediante el IOL Master. La
measurements of rectus muscle insertions medición intraoperatoria se realizó exponiendo
in adult patients undergoing strabismus el músculo con un gancho tipo Jameson, y me-
surgery diante un compás de Castroviejo, se midió la
Rossetto JD, Cavuoto KM, Allemann N, distancia desde el limbo hasta la zona central de
Mckeown CA, Capó H. Am J Ophthalmol la inserción inmediatamente anterior al gancho.
2017 Apr; 176: 236-243
Se trata de un estudio realizado en el Bas- Análisis estadístico

com Palmer Eye Institute con el objetivo de va-
lorar la precisión de la tomografía de coheren- La medida intraoperatoria se consideró el
cia óptica de segmento anterior (TCO-SA) en gold standard. Una diferencia ≤1 mm entre los
la medición de la distancia al limbo de los mús- dos métodos se consideró aceptable, de acuerdo
culos extraoculares (MOE), comparándola con con estudios previos. Se estudió la concordan-
la distancia medida intraoperatoriamente, con cia entre los dos métodos mediante el análisis
la idea de mejorar la evaluación preoperatoria de Bland-Altman (es el método standard para
de los adultos sometidos a cirugía de estrabis- comparar un método nuevo con otro ya esta-
mo. La biomicroscopía ultrasónica (BMU) fue blecido).
el primer método que obtuvo medidas precisas
de la distancia inserción-limbo, pero tiene el in-
conveniente de ser invasivo y más molesto para Resultados
el paciente.
Fueron incluidos 74 pacientes de 18 a 78
años. El error refractivo variaba desde -14 a +5
Técnica de medición dioptrías de equivalente esférico. La longitud
axial estuvo entre 20,7 y 29 mm. Había 29 en-
La distancia inserción-limbo se midió de dotropias, 26 exotropías, 7 verticales y 12 con
forma preoperatoria con TCO-SA (Visante; desviación vertical y horizontal. De los 70 pa-
Carl Zeiss Meditec) por la misma persona. El cientes, 34 tenían cirugía previa de estrabismo,
paciente debe girar la mirada hacia un punto de retina, glaucoma u orbitaria. Nueve músculos
fijación situado al lado contrario del músculo a (7 rectos inferiores y 2 mediales) no pudieron
analizar, por ejemplo, el músculo recto medio se evaluarse mediante TCO-SA debido a limita-
analizó con el ojo en abducción completa .Me- ción severa de la ducción, ya fuera paralítica o
diante cortes paralelos al músculo (0º-180º para restrictiva. Tras excluir estos casos, se obtuvo
los horizontales y 90º-270º para los verticales), la medición de 144 músculos, 31 de ellos ope-
debe conseguirse un corte longitudinal que per- rados. RECTOS MEDIOS y LATERALES: Se
mita visualizar al mismo tiempo el limbo y la obtuvo una concordancia fuerte para estos mús-
inserción muscular. La inserción se localizó en culos, el 75% de las medidas estuvieron dentro
el punto final de unión entre el tendón muscular de 1 mm de diferencia aceptable, aunque el por-
y la esclera mientras que el limbo externo se de- centaje disminuía para los músculos ya opera-
finió como la transición entre el epitelio corneal dos (recto medio sin operar: 79%, recto medio
y el conjuntival (fig. 1). Mediante la función operado: 63%, recto lateral sin operar: 81% y
«caliper» del TCO–SA se midió la distancia en- recto lateral operado: 49%). Se encontró que la
tre estas dos marcas. Se realizaron tres medidas TCO tendía a infraestimar la medida en rectos
consecutivas y se usó la media para el análisis. laterales más alejados del limbo, especialmen-
Para determinar la relación entre el limbo y la te cuando estaban a más de 8 mm. RECTOS
longitud axial (LA), también se midió la dis- SUPERIOR e INFERIOR: En general, no se
observaron discrepancias entre las dos medi- En estudios previos en vez de tomar como
das, todas ellas, estuvieron dentro del rango referencia el limbo, por la dificultad para defi-
de 1 mm de diferencia. Debido a, por un lado, nirlo por TCO–SA, se toma el receso angular
el rango reducido de las medidas y por otro, al como referencia, por lo que sistemáticamente,
tamaño pequeño de la muestra, no se pudo ob- se añade 1 mm más. Los autores de este estu-
tener concordancia con el análisis de Altman. dio consideran que 1 mm es insuficiente para la
OTRAS MEDIDAS: La distancia limbo-ángulo corrección, pues ellos encuentran que esta dis-
de la cámara anterior fue ≤1 mm en el 29% de tancia es mayor de 1 mm y puede ser diferente
los rectos medios, 43% de los laterales y 14% en el mismo ojo, según el cuadrante que se ana-
de los inferiores. Para el recto superior, todas lice. Estudios recientes han validado el uso del
las medidas fueron mayores de 1 mm. No se limbo como punto de referencia con la TCO de
encontró correlación entre la distancia ángulo dominio espectral.
de cámara anterior – limbo por TCO y longitud Los puntos fuertes del estudio son que pre-
axial. Durante la cirugía, en todos los múscu- sentan una serie más larga de pacientes adultos,
los se encontró una disminución de la distancia que incluye además, pacientes operados tanto
inserción-limbo tras la desinserción muscular. de estrabismo como de otras patologías ocula-
res. Han podido visualizar músculos a una dis-
tancia máxima de 14,6 mm para el recto lateral
Discusión y de 12,7 mm para el recto medio. El presente
estudio valida el uso del limbo como punto de
Hay otros 3 estudios previos en los que se referencia, lo que es particularmente útil para
encuentra una buena concordancia entre las me- el recto superior, donde el limbo es más ancho,
didas tomadas por TCO y las intraoperatorias, y en presencia de alteraciones de la cámara an-
pero en ellos, no se analizan por separado los terior. Las limitaciones del estudio incluyen la
músculos ya operados de los que no lo están, falta de correlación con la BMU, la cual, puede
por lo que los resultados pueden estar sobre- ayudar a distinguir pseudotendón y tejido cica-
estimados en las reoperaciones. En el presente tricial, sobre todo en casos de con banda de cer-
estudio, sí se hace esta distinción, encontrando claje. El uso de TCOde dominio tiempo, como
83,2% de datos dentro de 1 mm de diferencia en este estudio, obtiene imágenes a mayor pro-
aceptable para los músculos no operados y un fundidad que el TCO de dominio espectral,
58,1% para los músculos ya intervenidos. Se pero tiene los inconvenientes de ser más lento y
encuentra que la TCO infraestima los resulta- tener menor resolución de imagen. Como tercer
dos según aumenta la distancia al limbo, espe- inconveniente, se encuentra que, en el caso del
cialmente para el recto lateral, Esto es debido, recto inferior, sólo se obtuvieron medidas en el
probablemente a que la precisión de la TCO de- 53%. En estrabismos restrictivos, las medidas
crece según aumenta la distancia al limbo. La también son más difíciles de obtener. Por otro
inserción más lejana medida con TCO fue de lado, la resolución del compás es de 0.5 mm,
14,6 para el recto lateral y de 12,7 mm para el mientras que la del TCO-SA es de tan solo 0.01
recto medio, medidas superiores que las obte- mm. Por último el propio uso del gancho puede
nidas por otros autores. En un estudio previo alterar la verdadera inserción muscular.
realizado por De Pablo et al mediante TCO es-
pectralis (Heidelberg) la distancia máxima de
medición fue de 11-12 mm. En casos en los que Comentarios
el ojo tiene una banda escleral, la TCO-SA no
es capaz de diferenciar la inserción original del La TCO representa una nueva herramienta
tendón cicatrizado, pues mide la inserción ana- para la evaluación de los pacientes con estra-
tómica, pero no la funcional, por lo que tiende a bismo, especialmente útil en músculos ya ope-
infraestimar la distancia, incluso hasta 5,2 mm. rados, pues permite localizar su nueva inserción
y poder así establecer un mejor plan quirúrgico. guimiento de 34 a 64 meses. Había 8 pacientes
Disponer de esta técnica puede suponer evitar con exotropía y 5 con endotropia. La cantidad
la realización de TAC o RM para evaluar los de retro-resección se estableció según el ángulo
músculos. La ventaja de la TCO-SA (Visante) de desviación y se limitó a las cifras conven-
es que permite localizar músculos más alejados cionales. La media de desviación preoperato-
del limbo. Con la TCO de dominio espectral la ria fue de 62,69∆ ± 13,6∆ (rango: 50∆-100∆) y
resolución de imagen es mejor. la postoperatoria de 6,15∆ ± 4,9∆ (rango: 0-14∆).
La cirugía tuvo éxito 11 pacientes (85%), 7 con
exotropia y 4 con endotropia. No se observa-
Botulinum toxin as an adjunt to monocular ron desviaciones verticales relacionadas con
recession-resection surgery for large-angle la TBA. Cuatro pacientes desarrollaron ptosis
sensory strabismus moderada. Se obtuvo hipercorrección en dos
Tugcu B, Sönmezay E, Nuhoglu F, Özdemir H, pacientes, que desapareció en 8-12 semanas.
Özkan SB. J AAPOS 2017 Apr; 21: 117-120. Tampoco se observó déficit de ducción en el
postoperatorio tardío.
El objetivo del estudio, realizado en Turkía,
fue evaluar los resultados a largo plazo y el pa-
pel de la toxina botulínica tipo A (TBA) intrao- Discusión
peratoria como coadyuvante en el tratamiento
del estrabismo sensorial de gran ángulo en un En el estrabismo sensorial el buen resulta-
grupo homogéneo de pacientes. do quirúrgico es impredecible. Influyen diver-
sos factores como la baja visión, la falta de fu-
sión y las contracturas tanto de los músculos
Sujetos y métodos como de los demás tejidos orbitarios. Cuando
se realizan cifras quirúrgicas elevadas hay
Se revisaron retrospectivamente las historias riesgo de limitación en la ducción (con estra-
de los pacientes con estrabismo sensorial. Se in- bismos secundarios a largo plazo) y de asi-
cluyeron aquellos pacientes a los que se les rea- metrías en la hendidura palpebral. Con el uso
lizó cirugía de retro-resección + TBA que tenían de la TBA los autores consideran que pueden
una mejor agudeza visual corregida en un ojo reducir estos efectos indeseables, al no tener
≤20/100, desviación horizontal de al menos 50∆ que realizar cifras tan grandes de cirugía. El
y tiempo de seguimiento de al menos 12 meses. efecto aditivo permanente de la toxina ha sido
Se excluyeron los casos con intervención previa atribuido por otros autores a alteraciones en
de estrabismo, desviación vertical asociada y el número de sarcómeros y de las propieda-
disfunción de músculos oblicuos. La medida del des histoquímicas y a cambios estructurales
ángulo de desviación se realizó mediante el test del músculo. Özkan también ha sugerido que
de Krimksy. La cirugía se realizó por un mismo puede ser debido a cambios inducidos en la
cirujano, en el ojo no fijador, y bajo anestesia posición del ojo similares a los que provoca
general Se inyectaron lentamente 5 UI de TBA una sutura de tracción (hipercorrección y li-
en 0.1 ml de solución salina en el vientre mus- mitación de la ducción). Durante el periodo
cular después de su reinserción en la esclera. Se paralítico, el músculo se va atrofiando y adel-
consideró éxito si la desviación final era <10∆. gazando, mientras que el antagonista desarro-
lla más contractilidad. Las desventajas de la
inyección de TBA intraoperatoria incluyen el
Resultados riesgo de hipercorrección y diplopía posto-
peratoria. Este estrabismo consecutivo puede
Fueron incluidos 13 pacientes (9 mujeres). llegar a ser permanente, especialmente si se
El rango de edad fue de 12 a 51 años y el de se- han realizado cifras supramáximas. Para mi-
nimizar este riesgo, los autores proponen limi- Comentarios de la Dra. Milagros Merchante
tar la cirugía a las cifras convencionales. Por Surgical correction of persistent adult-onset
otro lado, opinan que un periodo de limita- cyclic strabismus
ción de la ducción es bueno para disminuir el Gaur N, Sharma P, Verma S, Takkar B, Dhar S.
riesgo de recurrencia a largo plazo, especial- J AAPOS 2017 Feb; 21: 77-78.
mente en casos de cambios fibróticos. Owens
at col. obtienen buenos resultados con cifras El estrabismo cíclico es una entidad rara que
supramáximas monoculares + inyección de suele ser idiopática e iniciarse en la infancia.
10 UI de TBA en 3 pacientes con exotropia Cuando comienza en el adulto, se suele aso-
sensorial > 70∆. Tras un estudio piloto reali- ciar a disminución de visión en un ojo. Nor-
zado por Khan y col. en el que usaban TBA malmente cursa con ciclos de estrabismo (ha-
adyuvante a recesión bilateral del recto medio bitualmente endotropia -ET-) y ortotropia con
en 7 pacientes y retro-resección en 1 paciente, una periodicidad de 48 horas. Su tratamiento es
se propuso que la TBA era más efectiva en quirúrgico, actuando sobre la desviación exis-
la recesión bimedial que en la retro-resección. tente en los días estrábicos; lo que no ocasiona
Posteriormente, Özkhan y col. sugieren que la hipercorrección en los días ortotrópicos (aun-
combinación de TBA+ retro-resección mono- que hay informes de exotropias -XT- cíclicas
cular puede ser una buena alternativa a la ci- consecutivas tras la corrección de ET cíclicas
rugía convencional supramáxima en pacientes de inicio en adulto).
con estrabismos de gran ángulo, sin embargo, Se presenta un caso de un varón de 24 años
en el estudio sólo había un paciente con estra- que, al año de someterse a cirugía vítreo-reti-
bismo sensorial También Lueder ha reporta- niana en ojo derecho (OD) por desprendimiento
do buenos resultados en la esotropia infantil de retina, desarrolla un estrabismo cíclico con
combinando recesión bimedial + TBA. Para una periodicidad de 48 horas: 24 horas en orto-
los autores, el presente estudio es el primero tropia constante y 24 horas en ET constante de
en investigar el efecto de la TBA en un grupo OD de 45D. La mejor agudeza visual corregida
homogéneo de de estrabismo sensorial con un era 2/60 en OD y 6/6 en ojo izquierdo. Como
tiempo de seguimiento de al menos 34 me- tratamiento se le realizó retroinserción de 6 mm
ses. Las limitaciones del estudio son la falta recto medio (RM) y resección de 8,5 mm recto
de grupo control y el tamaño reducido de la lateral (RL) derechos bajo anestesia local.
muestra. Los autores concluyen que la TBA Tras la cirugía, desarrolló un estrabismo cí-
junto con la retro-resección monocular es una clico en el que alternaba con igual periodicidad
buena alternativa en la cirugía del estrabismo una ET cíclica de 20D (en los días estrábicos
sensorial de gran ángulo. La TBA incrementa previos) y una XT cíclica de 20D (en los días or-
la cantidad de corrección esperada y al mismo totrópicos previos) de OD. La presencia de ET
tiempo disminuye las complicaciones posto- residual en los días con ET previa indica que el
peratorias. estrabismo inducido no se debe a hipercorrec-
ción de la ET inicial. Para tratar esta condición,
se le realizó en OD: Retroinserción RL de 8,5
Comentarios mm y fijación posterior RM a 13,5 mm de la
inserción; obteniéndose ortotropia constante,
En el caso número 1, con una endotropia de que se mantuvo a los 3 meses de seguimien-
100∆, llama la atención el buen resultado con to. La retroinserción del RL resecado proba-
TBA + cifras pequeñas de cirugía (6x7) en un blemente actuó como una cirugía combinada
solo ojo. Por otro lado, los autores no especifi- de retroinserción-resección o Faden operación,
can cómo es el test de ducción pasiva intraope- controlando la XT en los días exotrópicos; y la
ratorio y su correlación con el mayor o menor fijación posterior del RM actuó controlando la
efecto de la TBA. ET en los días endotrópicos.
Esotropia with an accommodative la instilación de ciclopentolato 1% y tropicami-

component after surgery for infantile da 0,5%. El equivalente esférico (ES) refractivo
esotropia compared to primary se calculó sumando la potencia de la esfera y la
accommodative esotropia mitad del cilindro. La desviación ocular se mi-
Park KA, Oh, SY. J AAPOS 2017 Feb; 21: dió a 6 y 0,3 m, con y sin corrección, mediante
9-14 prismas y cover test alterno. Y la relación CA/A
se calculó mediante el método de la heteroforia.
La endotropía infantil (ETI) ocurre entre el Los pacientes se revisaron a los 2, 6 y 12
nacimiento y los 6 meses de edad en un niño meses del inicio del tratamiento con gafas y,
neurológicamente normal, el componente aco- posteriormente, todos los años. Para su inclu-
modativo no se asocia de forma significativa sión, se requirieron 5 visitas y un intervalo de
con la desviación y el pilar del tratamiento es la seguimiento > de 4 años.
cirugía. La endotropía acomodativa (ETA) está Resultados y Discusión: De los 177 pacien-
causada por un aumento de acomodación, se tes operados de ETI durante el período de estu-
asocia a hipermetropía y/o relación convergen- dio, 79 (45%) desarrollaron una ET con compo-
cia acomodativa/acomodación (CA/A) anormal nente acomodativo; y de ellos, 41 cumplieron
y requiere el uso de gafas a largo plazo para los criterios de inclusión. En el grupo primario,
corregir la hipermetropía y controlar la acomo- de los 224 pacientes con ETA, 101 cumplieron
dación. los criterios de inclusión.
Aunque ambas (ETI y ETA) son bastante El ES inicial medio fue significativamente
distintas, en un 32-75% de los casos de ETI tras menor en el grupo secundario (+3 D) que en el
la cirugía se desarrolla una ET con componente primario (+4,9 D), p < 0,01.
acomodativo que disminuye con la corrección La relación CA/A y el grado de ET fueron
de la hipermetropía y se trata como la ETA pri- significativamente mayores en el grupo prima-
maria. rio que en el secundario (p = 0,01 y p < 0,01,
Objetivo: Comparar los resultados clínicos respectivamente).
a largo plazo de los pacientes con ET con com- Se analizaron los cambios en la desviación
ponente acomodativo tras cirugía de ETI y los ocular en 33 pacientes del grupo secundario y
pacientes con ETA primaria. 99 del primario que completaron las 5 visitas
Sujetos y Método: Se revisaron retrospec- de seguimiento; dichos cambios fueron mayo-
tivamente las historias clínicas de los pacientes res en el grupo secundario (-0,5D/año) que en el
con ETA primaria (grupo primario) y con ET primario (-0,2D/año), p = 0,01.
con componente acomodativo tras cirugía de La disminución del ES en el tiempo fue ma-
ETI (grupo secundario) examinados en el Cen- yor en el grupo primario (-0,3 D/año) que en el
tro Médico Samsung de Seúl (Corea) entre ene- secundario (-0,2 D/año), p < 0,01. Dicha dis-
ro 1994 y diciembre 2009. Se definió ETA o ET minución puede afectarse por varios factores
con componente acomodativo a hipermetropía (etnia, trabajo miope, actividad al aire libre y
≥ 1.5 D, ET sin corrección > 10D lejos o cerca y medio urbano) y se asocia positivamente con
ET ≤ 10D lejos y cerca con corrección continua el grado inicial de hipermetropía (por lo que el
de la hipermetropía ciclopléjica total durante al resultado puede estar relacionado con un mayor
menos 1 año. Se excluyeron los pacientes cuyo ES inicial en el grupo primario que en el secun-
tutor refirió un mal cumplimiento (uso inferior dario).
a medio día) de las gafas. No hubo asociación significativa entre los
A todos los pacientes se les realizó una eva- cambios en la alineación ocular y el ES a lo lar-
luación oftalmológica completa. La fusión se go del tiempo.
estudió con las luces de Worth de cerca y la es- Se disponía del estudio de la fusión y de la
tereopsis con el test de Titmus. La refracción ci- estereopsis en 18 (44%) y 17 pacientes (41%),
clopléjica se realizó mediante retinoscopía tras respectivamente, en el grupo secundario, y en
81 (80%) y 79 (78%), respectivamente, en el Comentarios de la Dra. Inés Pérez Flores

primario. Tenían fusión 9 pacientes (50%) en Central serous chorioretinopathy following
el grupo secundario y 72 (89%) en el primario medial transposition of split lateral rectus
(p < 0,01). El último resultado de la estereopsis muscle for complete oculomotor nerve palsy
fue significativamente más pobre en el grupo Sorenson R, Sony A. J AAPOS 2017 Jun; 21:
secundario que en el primario (p = 0,03). 161-162
En el grupo secundario, 9 pacientes (22%)
suspendieron con éxito el uso de las gafas 6±2 Se presenta un caso de coroiditis central se-
años después de la primera prescripción; y en el rosa (CCS) como complicación secundaria a la
primario, 55 pacientes (54%), 9±3 años después cirugía de estrabismo y se discuten los posibles
de la primera prescripción. En el grupo secun- factores causales.
dario, 1 paciente (2%) desarrolló ET manifiesta Se trata de una mujer de 45 años con parálisis
1,5 años después de empezar a usar gafas; en completa del III nervio izquierdo secundaria a
el primario, 5 pacientes (5%) desarrollaron ET un schwanoma de dicho nervio. Un año después
manifiesta 8±4 años después de empezar a usar de la cirugía de resección del tumor la paciente
gafas. No hubo diferencia significativa en la fue intervenida según la técnica de transposición
tasa de eliminación de las gafas (p = 0,71) ni en medial del recto lateral dividido (técnica descri-
la tasa de descompensación (p = 0,88) a lo largo ta por Gokyigit et al). La paciente experimen-
del tiempo entre los grupos. tó dolor severo en el postoperatorio inmediato
Aunque el ES fue significativamente me- y acudió a consulta a los 5 días de la cirugía,
nor y la estereopsis más pobre en el grupo ya sin dolor. En la exploración de fondo de ojo
secundario que en el primario, la mayoría de se encontró un desprendimiento neurosenso-
los pacientes del grupo secundario mantuvieron rial a nivel de la mácula confirmado por OCT,
un buen control de la alineación ocular tras la estableciéndose el diagnóstico de CCS. No se
corrección de la hipermetropía; sin embargo, prescribió ningún tratamiento, ni se interrumpió
dichos pacientes precisaron tratamiento activo el uso de corticoides tópicos. El líquido se re-
con gafas. absorbió a lo largo de las siguientes 5 semanas
Además de su base retrospectiva, este estu- recuperando la agudeza visual inicial.
dio tiene varias limitaciones: 1. Los datos sobre La coroiditis central serosa se ha asociado a
el cumplimiento del paciente se obtuvieron de diversos factores de estrés. Los niveles altos de
los tutores; por lo que algunos pacientes podrían catecolaminas y corticoides inhiben la sintasa
haber sido menos cumplidores de lo requerido de óxido nítrico y podrían alterar la permeabi-
por los criterios de inclusión. 2. Se excluyó un lidad coroidea.
porcentaje relativamente grande de pacientes La paciente fue catalogada como personali-
por mal cumplimiento, lo que podría resultar dad tipo A (propensa al estrés), lo cual es un
un sesgo de selección. El estudio fue insufi- factor de riesgo conocido para la coroiditis cen-
ciente para demostrar una diferencia significa- tral serosa. Es destacable que aún habiéndose
tiva entre los grupos en las tasas de eliminación prescrito tratamiento para el dolor, no tomó la
de las gafas y de descompensación, al ser re- medicación. Los otros posibles factores aso-
lativamente pequeño el tamaño de la muestra ciados fueron el uso de corticoides tópicos y
de los grupos y pequeño el número de casos. 3. la posible obstrucción de las venas vorticosas
La desviación ocular se midió justo después de por el músculo recto lateral traspuesto. El uso
que los pacientes se quitasen las gafas; lo que de corticoides tópicos es común en la cirugía
puede causar subestimación de la cantidad de de estrabismo y no hay descripciones previas
corrección de ET. 4. Aunque la diferencia en la de esta complicación. La posible obstrucción
desviación ocular y el ES entre los grupos fue de las vorticosas no es un mecanismo probado
significativa, la diferencia media real fue pe- para la CCS y no ha sido descrita dicha compli-
queña y clínicamente irrelevante. cación en la cirugía con cerclaje escleral.
Los autores atribuyen la CCS al dolor severo Resultados

en el postoperatorio y al estrés físico y psíquico
asociados. Sin embargo, añaden que el tipo de Se incluyeron 41 pacientes. De los 31 niños
personalidad A de la paciente podría ser causa con historia oftalmológica completa, 5 tuvieron
por si misma del estrés postoperatorio. EN aislado, 4 disminución de agudeza visual,
Como conclusión los autores señalan la im- 4 endotropía, 1 astigmatismo, y 1 retinopatía
portancia del control del dolor postoperatorio exudativa familiar. Ningún paciente tuvo defec-
en pacientes con cirugía compleja de estrabis- to pupilar aferente o palidez del disco óptico.
mo, particularmente cuando se observen otros De los 31 con historia completa, 16 no tuvieron
factores de riesgo para la CCS. enfermedad o retraso en el desarrollo; 15 tuvie-
ron diagnósticos sistémicos, incluyendo 7 con
trisomía 21, 2 con parálisis cerebral, 5 retraso
Magnetic resonance imaging findings in en el desarrollo de etiología desconocida, y 1
children with spasmus nutans síndrome de delección cromosómica 1p36.
Bowen M et al. J AAPOS 2017 Aug; 21: 127- En el estudio de imagen, 25 pacientes (63%)
130 tuvieron exploración normal. Ningún pacien-
te tuvo gliomas de la vía óptica y 2 pacientes
En este estudio se evalúa mediante resonan- tuvieron hipoplasia bilateral del nervio ópti-
cia magnética (RM) la prevalencia de anorma- co. Se encontraron otras anormalidades intra-
lidades intracraneales, en especial gliomas de la craneanas en 15 pacientes. De los 16 pacien-
vía óptica, en niños diagnosticados de espasmo tes con desarrollo normal y sanos, 11 tuvieron
nutans (EN). RM normales. Los hallazgos anormales inclu-
yeron ventriculomegalia, heterotopia nodular
ventricular, espacios subaracnoideos grandes,
Pacientes y método y quiste complejo pineal. No hubo diferencia
significativa entre frecuencia de RM anormal
En 3 hospitales se revisaron las bases de datos en niños normales comparado con niños con
radiológicas que abarcaban el período de enero retraso (p=0,38).
del 2010 a mayo del 2016, buscando las RM
solicitadas para la evaluación de EN. El diag-
nóstico de EN se hizo previamente al examen Discusión
de imagen. Se revisaron las historias clínicas
disponibles para constatar enfermedades neuro- El nistagmus del EN es asimétrico, incluso
lógicas, trastornos sistémicos, incluyendo sín- monocular, pendular, de baja amplitud, y alta
dromes genéticos y anomalías cromosómicas, y frecuencia. Los síntomas comienzan entre los
para síntomas consistentes con EN ( nistagmus, 6 y 36 meses y se resuelven en varios años sin
balanceo de la cabeza y posición anómala de la afectar a la agudeza visual, aunque nistagmus
cabeza). Se examinaron también las historias of- subclínico puede seguir notándose hasta 7 años
talmológicas disponibles en busca de signos sub- después del diagnóstico. Se han descrito ca-
yacentes a anomalías orbitarias o de la vía ópti- sos de diagnóstico erróneo de EN, en relación
ca, como agudeza visual reducida y estrabismo. con otras enfermedades. La diferenciación en-
Los estudios de RM orbitaria y cerebral se tre el cabeceo en el EN y otras anomalías del
realizaron de acuerdo con los protocolos insti- movimiento de la cabeza en otros trastornos
tucionales usando 1,5 o 3T RM escáneres. To- es posible en base a las características de los
dos los estudios fueron analizados para gliomas movimientos de la cabeza y los hallazgos neu-
de la vía óptica y otras anormalidades cerebra- rológicos adicionales. Los casos asociados a
les, por el mismo radiólogo especialista en neu- glioma de la vía óptica como síntoma tempra-
roimagen pediátrica. no, lo fueron en el contexto de otros síntomas:
edad tardía, ausencia de triada clásica del EN, Group». Se analizan 57 pacientes con catarata
palidez del nervio óptico, y neurofibromatosis. congénita unilateral a los que se le realizó im-
Además, la resolución espontanea del EN es plante de lente intraocular (LIO) calculada con
compatible con la ausencia de anormalidades la fórmula Holladay 1, con el objetivo de dejar
estructurales y puede reflejar la maduración del una hipermetropía de +8D en los niños de 28-
cerebro, aunque la resolución del EN no exclu- 48 días e hipermetropía de +6D en el grupo de
ye la ausencia de lesión subyacente. niños de 48-210 días de vida.
Este estudio muestra que no hay aparente 6 pacientes tuvieron que ser excluidos del
asociación entre EN y gliomas de la vía óptica. análisis, 3 de ellos por necesidad de explantar
La ausencia de gliomas es consistente con otras la lente intraocular antes de los 5 años, 1 porque
series que incluían estudios de neuroimagen no se le pudo implantar la LIO, otro por presen-
con tomografía competrizada. tar síndrome de Stickler y el último por pérdida
Aunque algunos pacientes tuvieron anoma- de seguimiento.
lías estructurales subyacentes, el riesgo de glio- Se analizaron los 51 pacientes restantes con
mas en niños sin otros déficits neurológicos o media de edad en el momento de la cirugía de
signos de masas intracraneales es muy bajo. 2.2 meses (rango 0.9-6.8 meses). A los 5 años de
Los autores reconocen las limitaciones de la cirugía la refracción media del ojo operado fue
este estudio: estudio retrospectivo, asimetría en de -2.25D (rango interquartílico -5.13/+0.88D),
la proporción de pacientes por hospital, no to- frente al ojo contralateral con media de +1.50D
dos los pacientes tuvieron RM orbitaria y hubo (rango interquartílico +0.88/+2.25). La anisome-
cierta heterogeneidad en las secuencias usadas. tropia media fue de -3.50D (rango interquartílico
Sin embargo las RM fueron consideradas de ca- -8.25/-088D). Se halló correlación entre el grado
lidad suficiente para el diagnóstico de gliomas. de anisometropía y 2 factores: 1) lente intraocular
No todos los pacientes tenían datos oftalmoló- de alta potencia (sobre todo mayor de 30D) y 2)
gicos, de modo que el diagnóstico erróneo de la aparición de glaucoma secundario. Sin embar-
EN no puede ser descartado. go, no hallaron correlación entre el grado de ani-
En base a los hallazgos obtenidos, los auto- sometropía a los 5 años y la ausencia o presencia
res afirman que la RM no es necesaria siempre de estereopsis; este dato se atribuyó al pequeño
como parte del diagnóstico inicial para el EN. porcentaje de niños que alcanzaron cualquier gra-
Sugieren que en los niños con EN sin otras ano- do de estereopsis. La presencia de glaucoma se-
malías, sería razonable un período de observa- cundario se observó en 9 de los 51 ojos, siendo la
ción inicial antes del estudio de imagen. anisometropia significativamente mayor en estos
pacientes (media de -8.25D) frente a los que no
desarrollaron glaucoma (media -2.7D).
Comentarios de la Dra. Olga Seijas Leal En la discusión, los autores exponen que el
Anisometropia at age 5 years after objetivo refractivo de +8D y +6D planteado al
unilateral intraocular lens implantation comienzo del estudio parece ser insuficiente para
during infancy in the infant aphakia compensar la miopización que ocurre durante
treatment study los primeros años de vida. La refracción al mes
Weakley D, Cotsonis G, Wilson ME, Plager de la cirugía, fue en ambos subgrupos menos po-
DA, Buckley EG, Lambert SR for the Infant sitiva de lo esperado: media de +7.2±2.9D para
Aphakia Treatment Study Group. Am J el grupo de objetivo +8D y media de +5.6±2.1D
Ophthalmol 2017 Aug; 180: 1-7. para el grupo con objetivo +6D. Cuanta más baja
es la refracción inicial postoperatoria, mayor es
En este artículo se presentan resultados la anisometropia a los 5 años.
parciales de un ensayo clínico randomizado y Finalmente, los autores dan tres recomenda-
multicéntrico realizado en EEUU por el grupo ciones para intentar minimizar el grado de ani-
de estudio «Infant Aphakia Treatment Study sometropia en estos niños con el crecimiento:
1. Reducir la potencia de la LIO cuando el Comentarios del Dr. Jaime Tejedor

resultado de ésta es mayor de 30D Securing extraocular muscles in strabismus
2. Monitorizar muy estrechamente la presión surgery: biomechanical analysis of knot-
intraocular en estos ojos, para detectar de forma tying technique
temprana el desarrollo de un glaucoma secun- Brooks SE. J AAPOS 2017 Oct; 21: 357-359
dario y evitar así en la medida de lo posible la
elongación ocular que éste lleva asociada. El primer estudio que comentamos analiza
3. El objetivo refractivo en niños de 4-6 se- la biomecánica de las suturas empleadas en la
manas de edad debería ser +10.50D y para ni- cirugía del estrabismo, en particular el riesgo
ños de 7 semanas a 6 meses de edad, +8.50D, de deslizamiento con diferentes tipos de nudo.
teniendo siempre presente la variabilidad indi- Se ha observado que existe tendencia al des-
vidual. lizamiento posterior del músculo, respecto al
punto en que se pretende su inserción, después
de realizar la primera lazada y antes de cerrar
Prognostic indicators for the development el nudo con la segunda lazada. Se ha intentado
of strabismus among patients with Graves´ evitar esta situación utilizando túneles esclera-
ophthalmopathy les largos para pasar la aguja espatulada, y cru-
Lin TY, Li N, Yeh MW, Leung AM, Rootman zados, para que se aproximen en la salida de la
DB. J Clin Transl Endocrinol 2017 Jul 11; 9: misma. Pero otra variable que puede afectar la
38-40 seguridad del nudo es el número de vueltas que
se dan en la primera lazada o cómo se coloca el
En este trabajo realizado en la Universidad nudo entre las dos lazadas para favorecer sus
de California Los Ángeles (UCLA), los au- propiedades tensionales.
tores intentan buscar factores predictores de Los autores utilizaron esclera humana fresca
la aparición de estrabismo en pacientes con cortada en tiras de 8 x 10 mm y sutura Vicryl
orbitopatía tiroidea. Para ello, realizan un 6-0 (poliglicólico). Compararon la fuerza ten-
estudio de tipo casos-control, seleccionando sional media de una primera lazada realizada
como casos, los pacientes con orbitopatía ti- con 1, 2 o 3 vueltas con túneles esclerales sepa-
roidea con estrabismo y como controles pa- rados. También lo midieron en una primera la-
cientes con orbitopatía tiroidea sin estrabis- zada con 2 vueltas en la que la sutura se despla-
mo, entre los años 2012 a 2015. Los casos y zaba después a un lado, y en una primera lazada
controles fueron emparejados según edad y con dos vueltas en la que la primera vuelta se
sexo. Los posibles factores pronósticos anali- hacía en dirección inversa. También se hicieron
zados fueron: raza, etnia, consumo medio de mediciones después de hacer túneles esclerales
tabaco, anticuerpos anti-yoduro peroxidasa de 2-3 mm de longitud, con ángulos de 45º en-
(TPO), anticuerpos anti-tiroglobulina, trata- tre ellos y la salida separada 1,5 mm o menos.
miento anti-tiroideo y tratamiento con corti- Cada técnica se repitió 5 veces.
coides. Las mediciones de fuerza tensional se rea-
Se analizaron 45 casos frente a otros tan- lizaron inmovilizando la esclera en una plata-
tos controles, no hallando de forma significa- forma y enganchando el asa del nudo al brazo
tiva ningún factor predictor del desarrollo de de un medidor de fuerza digital de precisión.
estrabismo en estos pacientes. Los autores del La tensión sobre la sutura se fue incrementando
estudio, señalan la diplopía como uno de los lentamente hasta que se empezó a deslizar.
factores más invalidantes en el desarrollo de la La fuerza media requerida para provocar el
enfermedad, y apuntan como futuras líneas de deslizamiento aumentó al aumentar el número
investigación la posibilidad de encontrar bio- de vueltas, cuando los túneles esclerales esta-
marcadores (sanguíneos, proteicos o genéticos) ban separados. Utilizando una primera lazada
de riesgo. con 2 vueltas, la fuerza tensional requerida au-
mentaba con una configuración cruzada de los to terapéutico se definió como visión única bi-
túneles esclerales, o desplazando el anudamien- nocular estable en el espacio. Si no se alcanzó
to hacia uno de los túneles de forma bien ceñida éxito, se realizó una segunda inyección.
o ajustada. La realización de la primera de las Se incluyeron 22 pacientes con una media de
2 vueltas de forma inversa también aumentó la edad de 40 años (rango: 15-68 años). Trece de
fuerza media tensional. ellos desarrollaron diplopía intratable a partir
En conclusión, podemos mejorar la fuerza de patología intracraneal, 9 tenían historia de
tensional de la sutura y evitar su desplazamien- deprivación sensorial (durante un tiempo medio
to posterior, utilizando estas técnicas, sea au- de 16.9 años) por catarata traumática o afaquia
mentando el número de vueltas, revirtiendo la no corregida.
orientación de la primera vuelta, aproximando La toxina botulínica se inyectó en músculos
los túneles esclerales, o desplazando el nudo rectos horizontales en 20 casos (6 pacientes con
hacia uno de los túneles de forma bien ajusta- endotropia, desviación mediana de 35 DP; 14
da. Con ello evitaríamos otros métodos, proba- pacientes con exotropia, desviación mediana de
blemente menos eficaces, como rotar el globo 43 DP) y en músculo recto inferior en 2 pacien-
hacia el músculo (para reducir la deformación), tes (hipotropia de 10 y 11 DP, respectivamente).
que dificulta la visualización, o sujetar la pri- Durante el periodo de ortotropía, se consiguió
mera lazada con una pinza, que puede dañar o eliminar la diplopía en 14 pacientes (64%), en
debilitar el material de la sutura. 8 pacientes persistió. En 9 de los 13 pacientes
(69%) con patología intracraneal y 5 de los 9
pacientes (56%) con catarata traumática o afa-
Role of botulinum toxin A in the treatment quia no corregida se consiguió corregir la di-
of intractable diplopia plopía. El seguimiento medio fue de 30 meses
Ozkan SB, Akyüz Ünsal AI. J AAPOS 2017 (rango: 3-150 meses).
Oct; 21: 354-356. Para muchos expertos en estrabismo resul-
taría difícil aceptar la indicación y la eficacia
Otro estudio investiga la utilidad de la inyec- de la toxina en esta situación clínica. En este
ción de toxina botulínica en el tratamiento de estudio hemos aprendido que hay un grupo de
la diplopía denominada ‘intratable’. Si bien la pacientes sin potencial fusional, que se pone de
pérdida de visión monocular puede dar lugar a manifiesto al inyectar toxina, a los que no de-
la pérdida de fusión en un paciente sin estra- beríamos ni siquiera operar, y otro grupo que
bismo previo (disrupción de fusión central o puede tener visión libre de diplopía con la in-
pérdida de fusión adquirida), cuando ocurre en yección de toxina, sin necesidad de recurrir a la
un paciente con estrabismo la eliminación de la cirugía. En caso de reaparecer la desviación se
supresión puede dar lugar a diplopía (horror fu- podría plantear tratamiento quirúrgico. La dura-
sionis). Ambos casos se pueden englobar bajo ción de la deprivación no parece afectar la po-
el nombre de ‘diplopía intratable’. sibilidad de recuperar la fusión, aunque a este
Se incluyeron pacientes con desviación ho- respecto el estudio no proporciona una eviden-
rizontal y/o vertical, en los que persistía la di- cia definitiva. Otro detalle mencionado por los
plopía a pesar de neutralizar la desviación con autores es que la utilización de un prisma de 20
prismas. Se utilizó el sinoptóforo para evaluar DP (potencia rara vez tolerada por un paciente
el componente torsional. Siempre se inyectaron con diplopía) supondría una pérdida de 4 líneas
5 UI de toxina botulínica A en el músculo perti- de agudeza visual con prismas de Fresnel (que
nente (recto medial, lateral o inferior), revisan- también afectan la sensibilidad al contraste) y 2
do al paciente a la semana, 1 mes y 3 meses tras líneas con prismas convencionales, y eso puede
la inyección. La respuesta a la toxina se evaluó afectar la recuperación de la fusión motora.
cuando la desviación horizontal no era superior Es cierto que el estudio tiene algunas limi-
a 10 DP o la vertical no superior a 5 DP. El éxi- taciones adicionales, como que solo se evalúa
la capacidad de ver imágenes simples en el es- claro cuál es el tiempo de ortoforia requerido
pacio en condiciones de visión binocular, sin para recuperar la fusión, llegando en un caso a
otro tipo de valoraciones o mediciones. Final- recuperarse 4 años después de la inyección de
mente, es interesante mencionar que no queda toxina.
Martín-Begué N, Frick MA, Alarcón S, Acta Estrabológica
Wolley-Dod Ch., Soler-Palacín P Vol. XLVI, Julio-Diciembre 2017; 2: 159-164
Conjuntivitis neonatal

Conjuntivitis neonatal: Diagnóstico y tratamiento
Neonatal Conjunctivitis: Diagnosis and Treatment
Nieves Martín-Begué1, Marie Antoinette Frick2, Silvia Alarcón1,
Charlotte Wolley-Dod1, Pere Soler-Palacín2
Institución responsable
Resumen
La conjuntivitis neonatal es una infección aguda que acontece en las primeras cuatro semanas de
vida que en ocasiones asocia secuelas oculares. Chlamydia trachomatis es una etiología cada vez
más frecuente en nuestro medio. El diagnóstico etiológico es imprescindible para un correcto trata-
miento tópico y/o sistémico. Se describe el protocolo diagnóstico y terapéutico local de actuación
ante una conjuntivitis neonatal.
Palabras clave: Conjuntivitis neonatal, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, profilaxis.
Summary
Neonatal conjunctivitis is an acute infection occurring in the first 4 weeks of life with occasionally
ocular complications. Chlamydia trachomatis infection is increasingly frequent in our country. It
is very important to have an etiological diagnosis to perform the correct topical and/or systemic
treatment. We describe our local neonatal conjunctivitis guideline including diagnosis and treatment.
Keywords: Ophthalmia neonatorum, neonatal conjunctivitis, Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, prophylaxis.
Introducción cias del parto y de la exposición postnatal. La

mayoría de las veces, la infección se adquiere
La conjuntivitis neonatal (CN) es una infla- por la exposición del recién nacido a la flora va-
mación de la conjuntiva, generalmente papilar e ginal durante el paso por el canal del parto.
hiperaguda, que se inicia durante los primeros 28 La CN ha sido un problema importante de sa-
días de vida y su pronóstico variará en función lud durante siglos por el riesgo de secuelas ocu-
del agente etiológico implicado y la precocidad lares e incluso ceguera. En los países desarrolla-
del tratamiento instaurado. El riesgo de desarro- dos la menor prevalencia de las enfermedades
llar una CN dependerá de la frecuencia de infec- de transmisión sexual en la población general,
ciones maternas potencialmente transmisibles, la instauración de la profilaxis ocular al naci-
de las medidas profilácticas, de las circunstan- miento y la realización del cribado en la mujer
1 Unidad de Oftalmología Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.

2 Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.
Martín-Begué N, Frick MA, Alarcón S, 160 Acta Estrabológica
embarazada, han disminuido de forma muy sig- Etiología de la conjuntivitis neonatal

nificativa el riesgo de desarrollar una CN (1).
Actualmente, en los países desarrollados la Conjuntivitis química
principal causa de CN son un amplio grupo de
bacterias (30-50%): Staphylococcus spp., Strep- Se presenta en las primeras 24 horas de vida.
tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Se caracteriza por leve hiperemia conjuntival y
no serotipable; Streptococcus mitis, Estrep- epífora y se autolimita en 1-2 días. Era frecuen-
tococos del grupo A y B; Neisseria cinerea; te cuando se utilizaba el nitrato de plata como
Corynebacterium spp; Moraxella catarrhalis; profilaxis de la CN, siendo muy rara en la ac-
Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; y tualidad.
Pseudomonas aeruginosa. La prevalencia de
CN por Neisseria gonorrhoeae ha disminuido
drásticamente desde la instauración de les me- Conjuntivitis bacteriana
didas profilácticas (<1%), mientras que Chla-
mydia trachomatis sigue siendo una causa rela- – Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: suele
tivamente frecuente (2-40%) (2). ser un cuadro bilateral que se presenta entre el
Diferentes agentes antisépticos y antibióti- 2.º-5.º día de vida. Se caracteriza por una secre-
cos tópicos se han utilizado en la prevención ción serohemática inicial, que posteriormente
de la conjuntivitis neonatal: nitrato de plata es purulenta y muy abundante. Se acompaña de
1%, eritromicina 0,5% y tetraciclina 1%, todos edema palpebral y quemosis importante. Si no
ellos eficaces para la prevención de la conjun- se trata adecuadamente evolucionará a una que-
tivitis por N. gonorrhoeae pero con escasa efi- ratitis grave con riesgo de perforación corneal
cacia frente a C. trachomatis. Por otro lado, la en pocos días. La coinfección con C. trachoma-
povidona iodada al 1,25-2,5%, comparada con tis es frecuente. Puede existir colonización rec-
el resto de agentes profilácticos, parece ser más tal y faríngea y las complicaciones sistémicas
eficaz en la prevención de la conjuntivitis pro- son la neumonitis, otitis, meningitis y sepsis,
ducida por C. trachomatis, pero su uso no está siendo estas dos últimas raras. Si la madre está
generalizado en países desarrollados por falta infectada por N. gonorrhoeae y no se utilizan
de estudios sobre su seguridad a nivel tiroideo medidas profilácticas adecuadas el riesgo de
(1,3-5). Por todo ello, en muchos países del que el recién nacido desarrolle una conjuntivitis
norte de Europa y Reino Unido se ha dejado es de un 30-42% (2).
de utilizar de forma generalizada la profilaxis – Conjuntivitis por C. trachomatis: cua-
tópica en el recién nacido, realizándose el cri- dro uni o bilateral que suele presentarse entre
bado de infecciones potencialmente transmi- el 5.º-14º día de vida. Se caracteriza por una
sibles en la madre y tratamiento de la misma secreción mucopurulenta moderada, acompa-
si se detectan dichos patógenos en el frotis del ñada de cierto componente hemático. El ede-
cérvix (6,7). ma palpebral y la quemosis están presentes de
En España, no se realiza de forma genera- forma moderada. Es rara la afectación corneal
lizada el estudio microbiológico del cérvix de pero sin tratamiento podría producirse una vas-
las mujeres embarazadas si no que se sigue cularización superficial de la córnea y cicatri-
realizando la profilaxis neonatal con pomada zación conjuntival. Puede existir colonización
eritromicina 1%, que como se ha comentado es nasofaríngea y las complicaciones sistémicas
poco eficaz contra C. trachomatis, por lo que son la neumonitis, rinitis, artritis y estomatitis.
es imprescindible ante cualquier conjuntivitis Si la madre está infectada y no se utilizan me-
neonatal infecciosa realizar un estudio micro- didas profilácticas adecuadas el riesgo de que
biológico para establecer un diagnóstico etioló- el recién nacido desarrolle una conjuntivitis es
gico e instaurar el tratamiento correcto de for- de un 18-50% y una neumonía entre un 5-30%
ma precoz. (7,8).
– Conjuntivitis por otras bacterias: suele de aparición de la conjuntivitis son poco espe-
presentarse entre el 5.º y el 14º día de vida con cíficos para establecer el diagnóstico etiológico
ojo rojo y secreción mucopurulenta de leve a por lo que es necesario siempre realizar estu-
moderada. Tanto la afectación corneal como la dios microbiológicos.
sistémica (sepsis y shock) son muy infrecuentes Los estudios que se deben realizar son: una
excepto si el microorganismo implicado es la P. tinción de Gram, un cultivo y una PCR para C.
aeruginosa (9). trachomatis, N. gonorrhoeae y VHS 1 y 2 del
exudado conjuntival. También se debería reco-
ger una muestra faringoamigdalar para descar-
Conjuntivitis vírica tar la colonización (tabla 1). Por otro lado, es
importante que el pediatra realice una explo-
Los virus más frecuentemente implicados ración del neonato y si detecta un mal estado
son el adenovirus y el virus Herpes simplex 1 general, se realicen estudios sistémicos: analí-
y 2 (VHS 1 y 2). tica general, hemocultivo, y estudio del LCR
– La conjuntivitis por adenovirus suele (bioquímica, tinción de Gram, cultivo y PCR).
asociar hemorragias subconjuntivales. En caso de sospecha de conjuntivitis herpética,
– La conjuntivitis por VHS 1 y 2 suele apa- se debe realizar también una exploración del
recer en las dos primeras semanas de vida, con fondo de ojo. Si se confirma una enfermedad
características indistinguibles de una conjun- de transmisión sexual (C. trachomatis y N. go-
tivitis bacteriana (edema palpebral, hiperemia norrhoeae), es necesario examinar también a la
conjuntival y secreción serosanguinolenta o madre y a sus parejas.
mucopurulenta). Un tercio de los casos desa- En el protocolo que seguimos en nuestro
rrollan afectación del sistema nervioso central centro, el paciente no es dado de alta del servi-
(encefalitis) y en un 25% una sepsis. En un 80% cio de urgencias hasta disponer del resultado de
de los casos, asocia lesiones cutáneas sugesti- la tinción de Gram que nos permitiría establecer
vas de etiología herpética. Se debe descartar la necesidad de tratamiento antibiótico tópico
afectación corneal y realizar un fondo de ojo en las infecciones bacterianas de transmisión
buscando una posible necrosis retiniana aguda. no sexual y sospechar la causa más grave de
En un 45-75% de los casos el responsable es el CN que es la N gonorrhoeae. Una vez valorado
VHS-2 (10). el resultado de la tinción de Gram, el paciente
se va a su domicilio y se cita en 3-4 días para
seguimiento clínico de la conjuntivitis por el
Diagnóstico Servicio de Oftalmología y valorar la necesi-
dad de añadir nuevos tratamientos en función
El diagnóstico de la CN es clínico pero los del resultado de la PCR para C. trachomatis, N.
signos y síntomas, la lateralidad y el momento gonorrhoeae y/o VHS 1 y 2.
Tabla 1. Recogida y procesamiento de muestras para el estudio microbiológico

Tipo estudio Tipo de muestra Como recoger muestras
Tinción de Gram Frotis conjuntival y faringoamigdalar Hisopo normal para recoger muestra
Extender sobre portaobjetos y cubrir con otro
portaobjetos
Cultivo Frotis conjuntival y faringoamigdalar Tubo estéril de polipropileno, con base cónica (ej:
Eurotubo® Deltalab)
PCR a C. trachomatis y Frotis conjuntival y faringoamigdalar Hisopo de poliester con vástago de aluminio o plástico
N. gonorrhoeae con medio de transporte (ej: UTM Copan®)
PCR a VHS 1 y 2 Frotis conjuntival ± vesícula cutánea si Hisopo normal para recoger muestra, recortar el mango
existiera e introducirlo en bote para recogida de orina
Tratamiento – Infección diseminada: cefotaxima IV 100

mg/kg/día en 2 dosis durante 7 días o, si existe
El manejo de la CN vendrá condicionado por afectación meníngea, 10-14 días.
el resultado de las pruebas microbiológicas y el En ambas situaciones se debe irrigar con sue-
estado sistémico del neonato en el momento del ro fisiológico cada 10-30 minutos y espaciar de
diagnóstico. A diferencia de las conjuntivitis forma gradual hasta a intervalos de 2 horas hasta
producidas por otros patógenos cuyo tratamien- que desaparezca la secreción purulenta. No se
to es con antibióticos tópico, la conjuntivitis recomienda tratamiento antibiótico tópico (12).
provocada por N. gonorrhoeae y C. trachomatis 4. Conjuntivitis por otras bacterias:
requiere la administración de antibióticos sisté- – Bacterias Gram positivas: pomada ocular
micos y no tiene ninguna utilidad el tratamiento de eritromicina 3 veces al día durante 7 días.
tópico. En todas las conjuntivitis se recomienda – Bacterias Gram negativas: pomada ocular
lavado con suero fisiológico de forma frecuente de tobramicina 3 veces al día durante 7 días.
mientras persista la secreción conjuntival. En los dos casos se debe valorar individual-
1. Conjuntivitis química: no requiere trata- mente, según el estado general del neonato, la
miento. Las lágrimas artificiales pueden aliviar necesidad de instaurar tratamiento antibiótico
la sintomatología. sistémico empírico con cefotaxima y cloxacili-
2. Conjuntivitis por C. trachomatis: el trata- na y posteriormente adecuar según el resultado
miento clásico es eritromicina vía oral (VO) del cultivo.
a 50 mg/kg/día en 4 dosis durante 14 días, pero 5. Conjuntivitis por VHS tipo 1 y 2: iniciar tra-
se ha descrito riesgo de estenosis hipertrófica tamiento sistémico con aciclovir IV 60 mg/kg/día
de píloro en lactantes menores de 6 semanas. en 3 dosis durante 14 -21 días. Si existe afectación
Otros macrólidos que podrían utilizarse son corneal se añadirá tratamiento tópico con pomada
azitromicina VO 20 mg/kg/día en 1 dosis du- de aciclovir 5 veces al día durante 10 días.
rante 3 días o claritromicina VO 15 mg/kg/día 6. Conjuntivitis con cultivos negativos: se
en 2 dosis durante 14 días aunque se disponen indicará lavados oculares con suero fisiológico.
de pocos estudios sobre su uso en neonatos. En Se valorará tratamiento sistémico según el esta-
nuestro centro, el tratamiento que recomenda- do general del niño.
mos es la azitromicina VO por su práctica po- En caso de infecciones de transmisión se-
sología y el riesgo del uso de la eritromicina xual tanto la madre como su pareja deberán re-
en neonatos. Puede ser necesario realizar un se- cibir tratamiento.
gundo o hasta un tercero ciclo de tratamiento en En la figura 1, se resume el protocolo diag-
caso de fracaso terapéutico (se ha descrito hasta nóstico-terapéutico de la conjuntivitis neonatal
un 20-30% de fracasos posteriores al tratamien- consensuado en nuestro centro (13).
to con eritromicina). No se recomienda realizar
tratamiento tópico (11).
3. Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: Conclusiones
– Infección localizada: el tratamiento indi-
cado es cefotaxima intravenosa (IV) 100 mg/ C. trachomatis es una causa relativamente
kg en dosis única o ceftriaxona intramuscular frecuente de CN en nuestro medio que puede
(IM) o IV 25-50 mg/kg en dosis única (dosis asociar morbilidad ocular y sistémica si no se
máxima 125 mg). El uso de ceftriaxona está trata de forma adecuada. Por lo tanto, ante una
contraindicado en aquéllos pacientes con hiper- conjuntivitis neonatal los profesionales sani-
bilirrubinemia, y en aquéllos a los que se les tarios deben ser conscientes de la importan-
esté administrando infusión con calcio simul- cia de su diagnóstico, la necesidad de solicitar
táneamente o con 48 horas de intervalo por el una serie de pruebas de diagnóstico etiológico
riesgo de precipitación. En estos casos se admi- y condicionar el tratamiento ya sea tópico y/o
nistrará cefotaxima. sistémico al resultado de los estudios microbio-
Figura 1. Algoritmo de actuación ante una conjuntivitis neonatal. *Lesiones cutáneas sugestivas de infección herpética,
iniciar tratamiento antes de conocer los resultados de la PCR. **Características clínicas de la conjuntivitis por gonococo
descritas en el texto. D: días; FO: fondo de ojo; IM: intramuscular; IV: intravenoso; PL: punción lumbar; VHS: virus
Herpes simplex; VO: vía oral.
lógicos y no tratar a estos pacientes de forma Prevention of Gonococcal and Chlamydial Ophthal-
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empírica tal como se hace en las conjuntivitis 2010 2013; 55: 319-27.
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Acta

Volumen XLVI, n.º 2 2017 Julio-Diciembre

Foro de casos clínicos

Protocolos (diagnósticos y terapéuticos)

Vocales Directora de Acta Estrabológica

La Sociedad Española de Estrabología y Oftalmología Pediátrica, fundada en el año 1972 (Ley de

Pulled-in-two syndrome: características y tratamiento. P.J. Mazagatos, P. Merino, G. Garcés, 105

Interferón a-2b tópico en el papiloma conjuntival. N. Barriga, N. Martín-Begué, F. Romero 129

Foro de casos clínicos

Protocolos (diagnósticos y terapéuticos)

Como no podía ser menos, agradezco de co-

1 Doctor en Medicina. Especialista en Oftalmología.

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8dp 7.75dp 7.75dp

7.25dp 7.5dp 7.25d

5.5dp 5.75d 4.25dp

Tabla 2. Cover test: media de la desviación postoperatoria en las 9 posiciones de la mirada

0dp 0.75dp 2dp

1.25dp 0.75dp 3.5d

Bibliografía fixed scleral sutures. Br J Ophthalmol 2009; 93:

Introducción en cualquier edad con predominancia del sexo

1 Servicio de Oftalmología. Hospital General de Granollers. Barcelona. España.

de la base y el área circundante o a otros trata-

Varón de 13 años de edad que consultó por

pero puede causar hiperpigmentación. La te-

Foro de casos clínicos

– Agudeza visual con corrección: O.D.: 20/20. O.I.: 20/20.

Refracción (bajo ciclopléjico):

– Tortícolis ligero a hombro izquierdo.

– Pseudoptosis párpado superior izquierdo.

– PPM: Con y sin corrección:

Fijando ojo derecho:

Fijando ojo izquierdo:

– Ducciones activas: Cierta limitación en la supra-abducción en ojo izquierdo.

– Polo anterior: Sin alteraciones.

1. Posibles diagnósticos y diagnóstico se produce contractura del recto inferior con-

1. Posibles diagnósticos y diagnóstico se produce contractura del recto inferior con-

2. ¿Realizarías o solicitarías alguna otra En estos casos normalmente el tortícolis vie-

vias, además de la exploración de la laxitud 4. ¿Qué resultado postoperatorio esperarías