HISTORIA CLINICA DE EMBARAZO

Nombre : yorlady

Apellido gabiria portilla

Documento: CC No 37060184

Fecha de Nacimiento: 09-20- 1983

Edad 29 años

sexo femenino

Telefonos 3137666112

País: colombia

Departamento: valle

ciudad cali

Estado civil Union libre

Ocupacion actual ama de casa

Barrio terron colorado

Dirreccion AV 6 OESTE NUMERO 22 -04

Escolaridad bachiller

ENFERMEDADES HEREDO FAMILIARES

hipertension y diabetes mellitus abuelo paterno madre viva padece enfermedad hipertensiva

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALIMENTACION A LA SEMANA 1 pieza de carne de res a la semana 3 de pollo . frutas ,todos los dias
verduras .baño diario con cambio de ropa interior diario . lavado de dientes tres veces al dia escolaridad
bachiller vive con su esposo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

alergia ibuprofeno ,antecedentes quirurgicas y transfusionales negadas

GINECOLOGICOS

Historia menstrual irregular

uso de anticonceptivos inyeccion

Historia sexual a los 16 años

Historia de flujos no presenta

vida sexual activa

citologias el 12 de diciembre del 2011

FUM 26 - SEP- 2012

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Gestaciones 0 pariedad o abortos 1 espontaneo cesarea 0 hijos

muertos despues de la 1 semana embarazo planeado NO

ANTECEDENTES PARACLINICOS VIH ,VDRC ,SIFILIS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

TOXICOLOGICOS alchol ,tabaco ,droga ,infusiones NIEGA

QUIRURGICOS

TRAUMATICOS a los 8 años se luxo el tobillo

TRANSFUSIONALES NIEGA

ALERGICOS NINGUNO

PADECIMIENTO ACTUAL acude a consulta por referir sangrado transvaginal moderado de un dia de
evolucion que se acompaña de dolor hipogastrico tipo colico

EXPLORACION FISICO GENERAL

PESO 52 KG

TALLA 1 55 cm

T A 110 - 60

FC 78

F R 20 POR MINUTO

SO2 95 %

Temperatura 36

grupo sanguineo o

factor RH POSITIVO

EXAMEN CEFALOCAUDAL

paciente consiente orientada neurologicamente sin alteraciones normacefalica sin tumuraciones

CABEZA Ccaida de cabello ,se observa buena higiene ,no presenta deformidades ,no hematomas ,no
golpes

CUELLO sin tumuraciones

CARA Cloasma ,palidez,ojeras ,alegria ,anciedad ,cansancio

OJOS Pupilas regulares, isocoricas , de 2mm de diametro

BOCA Buena higiene bucal .no caries , piezas dentales comple

INSPECCION DE TORAX normolineo con ruidos cardiacos normales sin alteraciones con adecuada
ventilacion

MAMAS Aumento de volumen mamrio ,hiperpigmentacion areola del pezon ,aumento de la red
venosa

INSPECCION DE ADBOMEN blando depresible presencia de estrias ,linea alba pigmentacion ,ombligo
plano buena hidratacion de la piel

MEDICION DE ALTURA UTERINA 30 CM

AUSCULTACION DE FCF 120 LATIDOS

MANIOBRA DE LEOPOLD

SITUACION longitudinal

POSICION FETAL dorso derecho

PRESENTACION cefalica eutermica con cervix posterior permeable en todo su trayecto se observa
presencia de sangrado trasvaginal rojo brilloso moderado

EXPLORACION GENITAL cavidad uterina

VALORACION EXTREMIDADES MANOS no edemas no deformidades buenas condiciones

PIERNAS varicocidades

PIES edema, no deformidad

HISTORIA CLINICA

paciente femenina 29 años de edad paciente consiente orientada neurologicamente sin alteraciones
refiere desde hace 4 semanas presento vomitos frecuentes ,que le han ocasionado perdida de peso
Presenta ausencia de periodo menstrual se realizo una prueba de embarazo en sangre el 30 de enero
del del 2012 la cual fue positiva esta muy ansiosa y preocupada por que hace 5 años tuvo un aborto
espontaneo ,fecha ultima de su periodo mesnstrual diciembre 29 de de 2011. el 8 de febrero se asistio
a su eps donde fue incluida al programa de control prenatal donde se le hizo entega del carnet se le
dieron algunos conocimientos de la importancia de este y de llevar el control para prevenir morvilidad y
mortalidad sobre riesgos tratamientos , estilos de vida saludable ,planificacion familiar ,lactancia
materna ,sexualidad etc

SU PRIMERA ECOGRAFIA fue tomada el 13 febrero del 2012 paciente con embarazo de 6 semanas 4
dias por fecha de amenorrea ,al examen se encuentra utero aumentado de tamaño ,con saco gestional
de caracteristicas normales bien implantadas en el fondo no presenta hematomas embrion unico vivo
con medida de CRL DE 4,4 mm para 6 semanas 1 dia de actividad cardiaca de 133 latidos por minuto
orificio interno del cuello cerrado . ambos ovarios son de aspecto normal resultado de examenes
paraclinicos VDRL , LCR, ,CITOLOGIA sin alteracion alguna VIH Negativo SIGNOS VITALES T A 110
-60 F .C 78 F,R 20 POR MINUTO TEMPERATURA 36 SO2 95 % . se le implementa la formulacion de
de micronutrientes 1 miligramo de acido folico durante toda la gestacion y 6 mes de lactanci

SEGUNDO ECOGRAFIA 9 DE ABRIL 2012 feto unico vivo creciendo en percentiles adecuados para las
14 semanas 4 dias de edad gestacional por fecha de ultima regla acorde con seguimiento ecografico.
paciente conciente orientada en buenas condiciones optimas

fecha problabe de parto 4 de septiembre 2012

Y TERCERA ECOGRAFIA 3 DE JULIO 2012 paciente con embarazo de 26 semanas 5 dias por fecha de
amenorrea al examen se encuentra feto unico vivo en situacion longitudinal y presentacion cefalicocon
el dorso a la izquierda con actividad y actitudnormal liquido amnioticoen cantidad normal corazon con
frecuencia cardiaca de 145 latidos por minuto . en este mes se le suministra hierro a la embarazada de
30 mg abministracion diaria se remite a cita con nutricionista por bajo peso y se le aplican las
inyecciones a la gestante tetanos difteria tosferina

CONTROL MENSUAL NUMERO 4 Y CUARTA ECOGRAFIA OBSTETRICA TRASABDOMINAL 10 DE AGOSTO

2012 la paciente acudio al servicio de ginecologia y obstreticia del hospital por abundante salida de
liquido trasvaginal en la semana 33 le diagnosticaron placenta previa a su ingreso se la encontro con
signos vitales normales 110 -60 fR 16 por minuto temperatura 36 , Se obtuvo una muestra de la
secrecion que resulto positiva la exploracion por via endovaginal reporto hallazgo de placenta previa
,flujo turbulento .al no encontrar datos datos clinicos de corioamnioitis ,sangrado vaginal ni alteraciones
maternas se decidio iniciar un tratamiento conservador de ruptura prematura se le administraron
ampicilina a 2 g cada 6 horas y eritromicina 250 mg por 8 horas por via intravenosa , seguido amoxiicilina
250 mg por 8 horas y eritromicina 250 mg cada 8 horas por via oral ambos esquemas durante dos dias .
se le implementa micronutrientes a la madre de hierro 27 grs diario

SEP 9 2012 la gestante acude a la eps refiere dolor de cabeza inflamacion de cara y pies dolor en
parte superior del abdomen TA 140 - 90 F C 98 T 36 FR 18 POR MINUTO EL el doctor alfonso
ruiz ordeno hacer seguimiento de la TA ya que esta alta se le dan 8 dias de incapacidad en casa y se le
pide llevar el control diario de la T A . EMBARAZO de 36,3 semanas

26 de septiembre de 2012 a las 3 pm ingresa al servicio de urgencia para una cesarea programada de 42
semanas de gestacion emision 4055 acompañada de su esposo cristian ortega se encuentra conciente
orirntada camina por sus propios medios con antecedentes de diabetes hipertencion signos vitales
inicialmente T,A 120 -60 F,C 75 POR MINUTO T 36 se ve muy ansiosa adbomen blando no dolor al
palpar con liquidos endovenoso en la cara lateral del tercio del antebrazo pasando ssn de 500ml fue
valorada por el medico jairo ruiz quien ordeno colocacion de sonda vesical Y toma de signos vitales cada
3 horas se entrega sala de quirofano a la auxiliar nancy muñoz a las 3 30 ingresa a quirofano por orden
del cirujano pedro cardenas se realiza el procedimiento de asepsia para la colocacion de anestesia local
raquidea por la anestesiologa ana muñoz la paciente se encuentra en posicion fetal paciente
termodinamico estable a las 400 pm se realiza la insicion a las 5 pm el RN Es entregado al pediatra luis
burbano es trasladada a otra sala sexo femenino se acuesta al RN sobre lampara de calor radiante donde
se toman medidas antropometricas PESO 2900 GRS TALLA 50 CM T 35,6 cordon umbilical limpio
y seco se le realiza la profilasis ocular en cada ojo gotas de centamicina y se aplica vitamina k de 1 mg via
IM se prosede a colocar la manilla en mano derecha de la RN

a las 6 pm paciente se despierta ingresa a sala de recuperacion paciente tranquila conciente se observa
buen patron respiratorio mamas blandas secretantes sangrado escaso liquido endovenoso terminado
hizo deposicion del cuerpo ,herida de abdomen cubierta sin hematomas con movilidaden sus
extremidades signos vitales T A 100 -60 FR 16 POR MINUTO T 36 F C 70 POR MINUTO

RN es llevado donde sus padres sonrosado afebril buen patron respiratorio cordon umbilical limpio y
seco paciente refiere sentirse bien en buenas condiciones de salud se encuentre en unidad de
recuperacion se le dan todos los cuidados y recomendaciones y se entrega a hospitalizacion .
2 MICRONUTRIENTES POR CADA TRIMESTRE

Formulación de micronutrientes

Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de

hierro elemental/día y un miligramo día de Acido Fólico durante toda la

gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Además debe formularse calcio

durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-

1.500 mg

3 VACUNAS

Administración de Toxoide tetánico y diftérico ,tosferina

CONSEJERIA

La consejería es muy importante porque nos garantiza que los individuos y/o sus parejas conocen el

derecho que tienen de tomar decisiones acerca de su salud o familia por sí mismos y de una manera

responsable. La consejería les ayuda a los usuarios a disminuir sus riesgos y prevenir enfermedades

como el Zika.

En el caso de la planificación familiar, cuando las mujeres eligen de forma libre e informada (sin

presiones, utilizando un enfoque "centrado en el cliente") cómo desean regular sus embarazos, es más

probable que se sientan satisfechas con el método anticonceptivo y que éste se use de una manera

correcta y consistente. Las mujeres deben tener acceso a información sobre su sexualidad, incluyendo

la planificación familiar y la negociación del uso del condón.

En el contexto de la epidemia de Zika, la consejería permite evaluar los riesgos, adoptar medidas
preventivas y mejorar el cuidado de su salud y la de su familia. La información sobre las prácticas

ideales (por ejemplo, “colóquele una malla o tela metálica a puertas y ventanas de su casa para evitar

que entren los mosquitos”) vale poco, si la persona no puede realizarlas o no comprende cómo pueden

ayudarla. Asimismo, las instrucciones de cómo usar condones valen poco si la persona no pueden

CURSO PSICOPROFILACTICO

Se trata de una preparación física y psicológica para el parto. Su propósito es reducir la tensión y el dolor
mediante técnicas que contribuyan a disminuir o eliminar el estrés de la mujer.

¿El curso se divide en partes

1. Ejercicio: en esta parte se maneja el fortalecimiento de las abdominales, la relajación y la

movilización de la pelvis. Otras cosas que se trabajan son los genitales, por ejemplo, ya que con el peso
del embarazo sufren. Por lo tanto, estos cursos fortalecen el piso pélvico de las madres para que después
de salir del embarazo puedan seguir teniendo una vida sexual activa.

2. Teoría : es fundamental dar un piso teórico al proceso del curso. En este aspecto nos enfocamos en
el trabajo de parto, los cambios en el organismo y los signos del trabajo de parto.

3. Práctica : En este punto tratamos la respiración y la relajación que la mamá debe aprender a manejar.

EDUCACION

5.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia

Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las

anteriores actividades:

• Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su

hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño,

vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control

prenatal, vacunación y la atención institucional del parto.

• Importancia de la estimulación del feto

• Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y

complementaria hasta los dos años.

• Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el

autocuidado como factores protectores.

• Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y

sustancias psicoactivas durante la gestación.

• Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar

oportunamente, tales como edema, vértigos, cefalea, dolor

epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina,

sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad

gestacional.