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    Historia Clinica Oftalmologia

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    Rch Tanny
    Este documento presenta la historia clínica oftalmológica de un paciente. Contiene detalles sobre sus antecedentes médicos, exámenes oftalmológicos como agudeza visual, tensión ocular y motilidad ocular, así como el diagnóstico, comentarios y tratamiento recetado por el médico.

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    Descripción original:

    Modelo de historia clinica

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    de 6

    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA

    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    N° HCO………………
     Datos Generales:

    Fecha:………………. Hora:…………… Celular:………………..


    Nombre del Paciente:………………………….. Apellidos:……………………………….
    Edad:…….. Sexo:……………… Domicilio:……………………………………………...
    Ocupación:……………… Fecha de Nacimiento:…………………… CI:….....................
     Motivo de Consulta:………………………………………………………………....

    (Inicio, Duración, Frecuencia, Localización, Grado, Circunstancia, Medidas usadas)


     Historia de Enfermedades Actuales:……………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………...
    ………………………………………………………………………………………………...
    ……………………………..…………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………..…
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………..…………………
    ………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………….…………………….….

    1 de 6
    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA
    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Antecedentes Patológicos:

    OCULARES SISTEMICOS
    A.P.P.
    A.P.F.

    Alergias:……………… Hábitos Tóxicos: Cigarrillo……… Café…… Alcohol……….


    Operación:…………….. Transfusiones:……………….. Traumatismos:………………

     Signos Vitales:

    Presión Arterial:………………….… Frecuencia Respiratoria:……………………


    Peso:………..…Kg. Talla:…………..cm. Temperatura:….…. C°.

     Lensometría:

    Esf. Cilin. Eje Add.


    OD
    OI

     Dominancia Ocular:

    DIRECTA:……………. CRUZADA:………………

     Queratometría:

    MH
    OD MV
    MH
    OI MV

    2 de 6
    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA
    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Agudeza Visual:

    AV s/c AV c/c
    OD
    OI

     Refracción en Consulta:

    Esf. Cilin. Eje Add.


    OD
    OI

     Sensibilidad al Contraste:

    TSC 3M TCS 1M
    OD
    OI

     Visión de Color: DEFECTO

    VC. (ISHIHARA) PROTA DEUTA INDETER


    OD
    OI

     Tensión Ocular: TO (mm/hg) Digital – Goldman

    OD ………….Normal
    OI ………….Normal

    3 de 6
    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA
    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    (Confrontación a 90°)
     Campo Visual:
    OD OI

     Reflejos Pupilares:
    DIRECTO INDIRECTO A-C
    OD
    OI

     Oftalmometría:
    OD
    OI
    BASE

     Motilidad Ocular:
    OD OI
    PPM (HISRCHBERG)
    COVER TEST

    RS OI OI
    RS
    MUSCULATURA
    OCULAR RL RM RM RL

    EXTRINSECA
    RI OS OS RI

    ORTOFORIA ORTOFORIA

    4 de 6
    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA
    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    EXAMEN FÍSICO OFTALMOLÓGICO

    OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

    Cejas Cejas
    ANEXOS Parpados Parpados
    Aparato Lagrimal Aparato Lagrimal
    Conjuntiva Conjuntiva
    ………..…..Membrana Fibrovascular ………..…..Membrana Fibrovascular

    SEGMENTO
    ANTERIOR
    Cámara Anterior Cámara Anterior

    MEDIOS
    ……........……….……Transparentes ……........……….……Transparentes

    Disco Óptico Disco Óptico


    Vasos Vasos
    FONDO DE
    Macula Macula
    OJO
    Retina Periférica Retina Periférica
    Sin / Con Alteraciones Sin / Con Alteraciones

     Comentario:……………………………………………………………………….…
    ……………………………………………………………………………………...…
    ………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………...…

    5 de 6
    HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA
    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Diagnostico:……………………………………………………………………….…
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ……………………………….…………………………………………………...…
    ……………………………………………………………………………………...…

     Conducta:……………………………………………………………………….……
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………...…
    ……………………………………………………………………………………...…

     Tratamiento:…………………………………………………………………………
    .………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………...…
    .………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………
    ……………………..………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………...…

     Re – Consulta:…………………………………...

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