Reporte de Lectura Expediente Clinico

REPORTE DE LECTURA
Práctica clínica: Enfermería Fundamental
ELABORADO POR: Irma Daniela Miñón Carmona
Tema: EXPEDIENTE CLINICO
FECHA 24.11.16
Bibliografía
Estilo APA
1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO
2. Aguilar salinas, carlos Alberto 2000. Manual terapéutica medica
Glosario
Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o
su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un
procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se
presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que
sea su denominación, incluidos los consultorios.
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual,
consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del
paciente, a solicitud del médico tratante.
Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para
la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes,
con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes
de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico
y estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o
una función y requiera atención inmediata.
Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
Preguntas que suscita el texto * (Anotar 10 con las respuestas)
¿Qué es el expediente clínico? R= Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas
de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un
sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de salud
¿Cuál es su objetivo? La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del pacient
¿para que sirve? Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de
enfermería
¿Cuál es su importancia clínica? Es un documento que sirve de información estadística. Tiene como
finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una comprobación automática de lo
dispuesto por las autoridades de la institución.
¿Cuál es si importancia jurídica? s un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo. Sirve como material
del información La información contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educación
del personal.
¿De que partes se compone’? Hoja de control de signos vitales2. Hoja de indicaciones médicas3. Hoja de
Historia clínica4. Hoja de evolución clínica5. Hoja de exámenes de laboratorio6. Hoja de anotaciones de
enfermería7. Hoja de Ingreso y Egreso8. Hoja de identificación
Resumen
-El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. (NOM-
004-SSA3-2012)D.O.F.
-Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y
privado, estarán obligados a integrar y conservar el Expediente Clínico. Los establecimientos serán
solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste
sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
-Todo Expediente Clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del
establecimiento y en su caso, nombre de la Institución a la que pertenece; en su caso, la razón y
denominación social del propietario o concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
¿Cómo se integra el Expediente Clínico?
-El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado
al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el Instituto.
-El Expediente Clínico en nuestra Institución esta formado por los siguientes apartados:
1. Historia Clínica y Notas Medicas

2. Resultados de laboratorio realizados en el Instituto
3. Resultados de estudio de gabinete realizados en el Instituto
4. Hojas de Trabajo Social
5. Otros Documentos:
• Hoja de datos de egreso
• Hoja de enfermería
• Hoja de indicaciones médicas
Los Expedientes Clínicos, son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera,
cuando éste, no dependa de una Institución.
Las instituciones del sector público, además de lo establecido en la NOM referida, deberán observar las
disposiciones que en la materia estén vigentes.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención
médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la
protección de sus datos, en los términos de la NOM antes referida y demás disposiciones jurídicas aplicables.
CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:
· Precisión: se deben registrar los datos con precisión y exactitud, se deben anotar las horas después de
haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya
que el expediente es un documento legal y no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben
estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.
· Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades
· Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe
firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo con tinta del color del turno asignado.
Elaboración de mapa conceptual
Como aplicas el conocimiento adquirido en tu practica de enfermería

.El expediente clínico es un documento muy importante para el hospital así como para los profesionales de la
salud , y enfermería es una profesión que maneja todo el tiempo con esto , es por eso que todos deben saber
la importancia de anotar todas las intervenciones que se le realizaron al paciente , y firmar todo lo que
hagamos ya que ante cualquier situación con este documento nos podemos respaldar

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1. Historia Clínica y Notas Medicas

Como aplicas el conocimiento adquirido en tu practica de enfermería

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