Zonal X Junín - Pasco

“Año de la Universalización de la Salud”

CARTA N° 031-2020-MTC/RMVR-SAHC

A : ING. LUIS ALBERTO LAVADO HIDALGO

Jefe de la Unidad Zonal X Junín – Pasco.

DE : ING. SERGIO ALBERTO HERNANDEZ CAVERO

Supervisor de Mantenimiento Vial Rutinario.

ASUNTO : Contratación del Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra

en el túnel Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo Tarma – La
Merced, ruta PE-22B, a cargo de la Unidad Zonal X Junín – Pasco.

FECHA : Jauja, 30 de junio de 2020.

Tengo el agrado de dirigirme a usted, en relación al asunto de la referencia, a fin de

solicitar que se realice la Contratación del Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra
en el túnel Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-
22B, adjunto TERMINOS DE REFERENCIA, correspondiente a una contratación
menor a 8 UIT, la misma que declaro que no configura fraccionamiento, bajo la
responsabilidad de este despacho, toda vez que se encuentra programado, siendo la
necesidad su contratación por ejecución del Mantenimiento Rutinario y dar solución a
los problemas de tránsito vehicular.

En este sentido, solicito a su despacho realizar las gestiones correspondientes para la

contratación antes señaladas.

Atentamente.

Av. Circunvalación N° 550

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“Año de la Universalización de la Salud”

REQUERIMIENTO DE SERVICIOS Nº 014-2020

A : Ing. LUIS ALBERTO LAVADO HIDALGO

Jefe Zonal Unidad Zonal X Junín – Pasco.

DE : Ing. SERGIO ALBERTO HERNANDEZ CAVERO

Supervisor de Mantenimiento Vial Rutinario.

ACTIVIDAD : Mantenimiento Rutinario Vial Nacional Pavimentada.

META : 0494 MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA CARRETERA

PAVIMENTADA DE LA RVN TRAMO: PE-22B TÚNEL
YANANGO KM 76+500 AL 77+625, TRAMO TARMA – LA
MERCED; MULTIDISTRITAL, MULTIPROVINCIAL, JUNÍN.

FECHA : Jauja, 30 de junio de 2020.

DESCRIPCIÓN

Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al

Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B.

OBSERVACIONES:
Se adjunta Términos de Referencia.

V°B°
V°B°
SOLICITANTE ABASTECIMIENTOS JEFE
ADMINISTRACION
ZONAL

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TÉRMINOS DE REFERENCIA
Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo
Tarma – La Merced, ruta PE-22B.

1. AREA QUE REALIZA EL REQUERIMIENTO

El Área Técnica de la Unidad Zonal X Junín – Pasco, Proyecto Especial de Infraestructura
de Transporte Nacional PROVIAS NACIONAL, ubicado en la Av. Circunvalación N° 550,
RUC N° 20503503639, ciudad de La Merced, provincia de Chanchamayo, región Junín,
perteneciente al Ministerio de Transportes y Comunicaciones.

2. OBJETIVO DE LA CONTRATACIÓN
Contratar el Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000
al Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B, a cargo de la Unidad Zonal X Junín
– Pasco; en adelante LA ENTIDAD.

3. FINALIDAD PÚBLICA
La Unidad Zonal X Junín – Pasco con finalidad de mantener una mejor infraestructura vial y
un bien estado de transitabilidad la Red Vial Nacional, tiene como finalidad la contratación
de una persona Natural que preste el Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el
túnel Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B; a cargo
de la Unidad Zonal X Junín – Pasco.

0494 MANTENIMIENTO RUTINARIO DE LA CARRETERA PAVIMENTADA

DE LA RVN TRAMO: PE-22B TÚNEL YANANGO KM 76+500 AL 77+625,
META
TRAMO TARMA – LA MERCED; MULTIDISTRITAL, MULTIPROVINCIAL,
JUNÍN.
POI

4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

4.1. Actividades: Las actividades del Servicio a desarrollar por la Persona Jurídica para el
tramo son las siguientes:

Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al Km

77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B.

Actividades del Servicio

Realizar el Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000
al Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B de acuerdo a los Términos de
Referencia que presenta el Plan de Mantenimiento Rutinario, así como las coordinaciones
entre el Contratista y el Ingeniero Supervisor del tramo, el servicio se realizará en el TÚNEL
YANANGO KM 76+000 AL KM 77+525, TRAMO TARMA – LA MERCED, RUTA PE-22B, el
objetivo del servicio es de proveer información básica a los usuarios de la vía de los trabajos
realizados por LA ENTIDAD en el tramo mencionado; para lo cual, los trabajadores de la
persona natural o jurídica que suscriba el contrato, deberá laborar de lunes a sábado,
domingos y días festivos, cuando así lo requiera LA ENTIDAD, sin que esto signifique costo
adicional al monto pactado en el Contrato, con la finalidad de realizar las actividades que
correspondan:
- Instalación de 02 Carteles de obra 4.80m x 3.60m a todo costo incluido materiales y
equipos (con excepción de las gigantografías que será proporcionadas por LA
ENTIDAD), con bastidores y refuerzos de madera aserrada, pernos para la fijación del
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cartel, parantes de madera rolliza y dados de concreto simple en el suelo, según

detalle adjunto:

La persona natural o jurídica que suscriba el contrato, proporcionará 04 trabajadores, con

sus herramientas, vestuario e implementos de seguridad de acuerdo con las disposiciones
legales vigentes al respecto. El servicio se efectuaba bajo la modalidad de servicio de
terceros, queda claramente entendido y establecido que el personal de la empresa no
tendrá ningún vínculo laboral con La Entidad.

Inicio del Servicio

La fecha de inicio del contrato, se hará efectiva a partir del día siguiente de suscrito el
respectivo contrato por ambas partes o a la Orden de Servicio, procediéndose para tal
efecto realizar la entrega del área que corresponda.

Seguridad Vial
Usar de manera adecuada los elementos de seguridad vial como conos, señales
informativas para el paso de peatones.

Personal en Campo
La ejecución del servicio se ejecutará con 04 trabajadores en campo, de los cuales será: 01
Responsable de campo y 03 Auxiliares, todo el personal debe de contar con sus EPPs. El

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incumplimiento dará lugar a las multas correspondientes o a la rescisión del contrato por
reincidencia en las multas.

Herramientas y equipos mínimos

Maquinaria y/o equipo:
01 Sierra circular manual para madera (según necesidad de trabajos).

Herramientas:
04 Palas.
02 Barretas.

Vestuario y elementos de seguridad:

04 Conos de seguridad.
04 Uniformes (chaleco, pantalón, polo).
04 Pares de zapatos punta de acero.
04 Cascos.
04 Lentes.
04 Par de guantes.
Implementos de protección personal para el COVID-19 dispuestos dentro de las RM 239-
2020-MINSA y 257-2020-MTC/01.
Cintas de seguridad
Insumos de Higiene frente al COVID-19.
La persona natural o jurídica que suscriba el contrato, proporcionará a su personal
propuesto sus herramientas, vestuario e implementos de seguridad de acuerdo con las
disposiciones legales vigentes al respecto. El servicio se efectuaba bajo la modalidad de
servicio de terceros, queda claramente entendido y establecido que el personal de la
empresa no tendrá ningún vínculo laboral con La Entidad.

Procedimientos
Se encuentran descritos en las actividades señaladas en el Plan de Trabajo.

Del Servicio a prestar

Deberá cumplir con las Especificaciones Técnicas señaladas en el Manual de Conservación
Vial del MTC.

5. PERFIL DEL POSTOR

Capacidad Legal
 Estar inscrito en el RNP (Registro Nacional de Proveedores).
 Ficha RUC.
Capacidad Técnica y Profesional
Requisitos:
Deberá contar con el equipamiento necesario para poder realizar los trabajos del Servicio
de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo
Tarma – La Merced, ruta PE-22B.
Del personal:
Seguro complementario de trabajo de riesgo: SCTR Salud y SCTR Pensión, deberá ser
presentado a la suscripción del contrato. Examen médico ocupacional del personal
propuesto (en condición de APTO).

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Materiales:
Los materiales a utilizar para el servicio de confección del bastidor de madera, colocación
del cartel, anclaje de parantes en el suelo, aseguramiento del trabajo realizado ante acción
del viento para los 02 carteles de obra 4.80m x 3.60m; deberán ser:
 Madera tornillo aserrada (1 1/2" x 3” para bastidor externo, 1 1/2" x 2” para refuerzo
interno en los carteles).
 Palo eucalipto rollizo (Ø4” mínimo para los parantes).
 Pernos hexagonales (Ø3/4" x 3 1/2" para la fijación de los carteles a los bastidores).
 Cemento portland tipo I y hormigón (para el concreto simple f’c=100kg/cm2 para los
dados de anclaje de los parantes al suelo).
 Otros necesarios para que las estructuras queden estable y asegurada.
Estos materiales deben garantizar su durabilidad por lo menos 06 meses en la ejecución
del Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al Km
77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B.

Facturación
Requisitos:
El postor deberá acreditar un monto facturado acumulado equivalente a una (01) vez el
valor ofertado para la contratación de los servicios y/o en la actividad durante un periodo de
tres (03) años a la presentación de la oferta.
Se considerarán servicios similares a los siguientes (instalación, conservación o
mantenimiento de carreteras, construcción civil).
Acreditación:
Copia simple de contratos y órdenes de servicio y su respectiva conformidad por la
prestación efectuada o comprobante de pago cuya cancelación se acredite documental y
fehacientemente con: voucher de depósito, reporte de estado de cuenta.
En caso los postores presenten varios comprobantes de pago para acreditar una sola
contratación, se debe acreditar que corresponden a dicha contratación, de lo contrario, se
asumirá que los comprobantes acreditan contrataciones independientes, en cuyo caso solo
se considerará para la evaluación, las diez (10) primeras contrataciones referidas a la
Experiencia del Postor.

Del personal propuesto

Experiencia del Responsable de campo.
Requisitos:
06 meses mínimo de experiencia en conservación o mantenimiento de carreteras, puentes o
en obras similares; ejemplo: mantenimiento periódico de carreteras, mantenimiento de
puentes, construcción de pistas y veredas.
Acreditación:
La experiencia del personal clave se acreditará con cualquiera de los siguientes
documentos: Curriculum Vitae que contenga hoja de vida original firmado con el detalle de
la Empresa o Proyecto, tipo de cargo desempeñado, periodo, etc.; copia legible y vigente
del DNI; copia simple de contratos y su respectiva conformidad; copia de órdenes de
servicio y sus conformidades, copias de certificados de trabajo, copias de constancias, etc.;
cualquier otra documentación que, de manera fehaciente demuestre la experiencia del
personal propuesto.

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Experiencia de los Auxiliares (03).

Requisitos:
04 meses como mínimo de experiencia en trabajos de conservación o mantenimiento de
carreteras, puentes u obras similares; ejemplo: construcción civil, pistas, veredas, etc, en los
cargos como: peón, ayudante, etc.
Acreditación:
La experiencia se acreditará con cualquiera de los siguientes documentos: Curriculum Vitae
que contenga Hoja de Vida Original firmado con el detalle de la Empresa o Proyecto, tipo de
cargo desempeñado, periodo, etc.; Copia legible y vigente del DNI; copia simple de
contratos y su respectiva conformidad; copia de órdenes de servicio y sus conformidades,
copias de certificados de trabajo, copias de constancias, etc; cualquier otra documentación
que de manera fehaciente demuestre la experiencia del personal propuesto.

6. ENTREGABLES
ENTREGABLE PLAZOS DE ENTREGA
PRIMER ENTREGABLE 04 días

Deberá presentar Informe de las Actividades realizadas, debe ser entregado

mensualmente según entregables.
Informe de las actividades desarrolladas debidamente sustentadas, el mismo que se
adjuntara para efectos del pago correspondiente al Servicio. El informe tendrá la siguiente
estructura:
a). Carátula.
b). Índice.
d). Documento de presentación (Oficio, carta, etc.).
e). Datos generales.
f). Plano clave.
g). Plano de ubicación.
h). Memoria resumen.
i). Metrados de actividades.
j). Valorización.
k). Factura del servicio debidamente llenada correspondiente al mes.
l). Relación de herramientas y equipos utilizados en el mes.
m). Copias de cuaderno de anotaciones.
n). Relación de personal en el mes.
ñ). Boletas de pago debidamente firmados por el trabajador, Pago de SCTR Salud y
Pensión.
o). Informe de conformidad del servicio (Otorgado por el Ingeniero Residente del Tramo).
p). Panel fotográfico.
Deberá presentar el Informe Mensual el segundo día hábil del mes siguiente en que se
cumplió la prestación del servicio. La presentación de la documentación será en dos
ejemplares (01 original y 01 copia), todas las hojas deberán estar firmados por el
representante legal y debidamente foliado.

7. PLAZO DE EJECUCIÓN DEL SERVICIO

El plazo de la prestación del Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel
Yanango Km 76+000 al Km 77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B, es cuatro (04)
días calendarios contados a partir del día siguiente de suscrito el contrato y/o de notificada
la Orden de Servicio hasta la conformidad de la última prestación y pago.

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8. LUGAR DE EJECUCIÓN
El Servicio de Instalación de 02 Carteles de obra en el túnel Yanango Km 76+000 al Km
77+525, tramo Tarma – La Merced, ruta PE-22B.

9. CONFORMIDAD DE LA PRESTACION DEL SERVICIO

Una vez concluida la ejecución propia de la prestación, la conformidad de recepción del
servicio la otorgara el área usuaria, representado por el Ing. Residente o jefe de la Unidad
Zonal X Junín – Pasco, determinando si las prestaciones han sido cabalmente cumplidas y
expresar la conformidad a las mismas; quien deberá verificar, la calidad, cantidad y
cumplimiento de las condiciones establecidas en los TDR del Servicio; Debiendo realizar las
pruebas necesarias, que correspondan.
Asimismo, en la conformidad deberá precisar las penalidades que correspondan, por
omisión, retraso o incumplimiento de los términos de referencia del Servicio; y el
cumplimiento de la Presentación del entregable respectivo.
La conformidad de recepción del servicio, se efectuará mediante la elaboración de un
informe, memorándum o un proveído, indicando claramente la conformidad de la recepción
del servicio ejecutado, firmado por el ingeniero residente o jefe de la Unidad Zonal X Junín –
Pasco.
De existir observaciones en la recepción del servicio, se consignará en un acta respectiva,
indicándose claramente el sentido de las observaciones, dándose a EL CONTRATADO, un
plazo prudencial para subsanación. Dicho plazo no podrá ser menor de dos (02) ni mayor
de (10) días calendarios.
Si pese al plazo otorgado, EL CONTRATADO no cumpliese a cabalidad con la subsanación,
LA ENTIDAD podrá resolver el contrato, sin perjuicio de aplicar las penalidades que
correspondan, desde el vencimiento del plazo para subsanar.
Este procedimiento no resulta aplicable cuando el servicio manifiestamente no cumpla con
las características y condiciones ofrecidas, en cuyo, la Entidad no efectúa la recepción o no
otorga la conformidad, según corresponda, debiendo considerarse como no ejecutada la
prestación, aplicándosele las penalidades respectivas.
La recepción conforme de la entidad del servicio contratado, no enerva su derecho a
reclamar posteriormente por defectos o vicios ocultos del servicio.

10. SISTEMA DE CONTRATACIÓN

Suma Alzada.

11. FORMA DE PAGO Y PENALIDAD

Luego de haberse dado de conformidad a la prestación se generará el derecho al pago de
EL CONTRATISTA. Todos los pagos que la ENTIDAD debe realizar a favor de EL
CONTRATISTA por concepto del servicio objeto de contrato, se efectuaran después de la
ejecutada la respectiva prestación. El pago se efectuará con los fondos de la Certificación
presupuestal establecida y aprobado por la Oficina de Programación, evaluación e
Información de PROVIAS NACIONAL (OPEI).
El pago se realizará en una armada después de ejecutada la respectiva prestación por cada
mes y otorgada la conformidad correspondiente. En la conformidad deberá precisarse,
además del cumplimiento del entregable, las penalidades que correspondan, por omisión,
retraso o incumplimiento de los términos de Referencia del Servicio; para la ejecución de los
descuentos de tesorería de corresponder.
EL CONTRATADO deberá incluir en la Factura, todos los impuestos y tributos de
conformidad con la legislación vigente aplicable; así como, cualquier otro concepto que sea
aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio contratado.
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El pago obligatoriamente, se efectuará a través del abono directo en la respectiva cuenta

corriente bancaria, abierta en las entidades del Sistema Financiero Nacional, para lo cual,
EL CONTRATADO deberá comunicar a Tesorería, su Código de Cuenta Interbancario
(CCI), para su validación, mediante una Carta de Autorización correspondiente.
Penalidades:
Si EL CONTRATADO incurre en retraso injustificado en la ejecución de las presentaciones
objeto del contrato, LA ENTIDAD le aplicará en todos los casos, una penalidad por cada día
calendario de retraso, hasta por un monto máximo equivalente al cinco por ciento (5%) del
monto del Servicio. La penalidad se aplicará automáticamente y se calculará de acuerdo a
la siguiente fórmula:

0.05 x Monto
Penalidad Diaria =
F x Plazo en días
Dónde:
F = 0.40 para plazos menores a sesenta días.
Cuando se llegue a cubrir el monto máximo de la penalidad, LA ENTIDAD podrá resolver el
contrato parcial o totalmente por incumplimiento mediante la remisión de Carta Simple.
Esta penalidad será deducida de cualquiera de sus recibos por honorarios pendiente de
pago en la liquidación final del contrato. La justificación por el retraso se sujeta a lo
dispuesto por el Código Civil y demás normas concordantes.

12. OTRAS CONDICIONES

De presentarse hechos generadores de atraso, el contratista puede solicitar ampliación de
plazo dentro de los cinco (05) días calendario siguientes de finalizado el hecho generador
del atraso o paralización. Solicitud debidamente sustentada y que no es subsanable.
La Entidad debe resolver dicha solicitud y notificar su decisión al contratista en el plazo de
diez (10) días calendario, computado desde el día siguiente de su presentación.
Al inicio del servicio deberá presentar:
a. Plan de Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19 en el Trabajo.
b. Presentación de Ficha Sintomatológica de COVID-19 de todo el personal propuesto según RM-
239-2020-MINSA.
c. Presentación de Declaración Jurada de no padecer enfermedades preexistentes de riesgo para
COVID-19 consideradas en R.M Nº 283-2020-MINSA. (“7.3.4 Factores de riesgo para COVID-
19: Edad mayor de 65 años, Hipertensión arterial no controlada, Enfermedades
cardiovasculares graves, Cáncer, Diabetes mellitus, Asma moderada o grave, Enfermedad
pulmonar crónica, Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, Enfermedad o
tratamiento inmunosupresor, Obesidad con IMC de 40 a más”) del personal propuesto.
El Contratista asumirá la responsabilidad por el servicio ofertado, debiendo suministrarlo
oportuna e inmediatamente, según los requisitos mínimos detallados en su propuesta.
El Contratista deberá capacitar a una persona quien será el encargado de velar por la
seguridad y cumplimiento de manera estricta durante la ejecución del servicio las medidas
de higiene personal establecidas por el MINSA y el Plan para la Vigilancia, Prevención y
Control del COVID-19 en el Trabajo de PROVIAS Nacional, como por ejemplo: llevar el
control diario de la temperatura, se recomienda lavarse las manos constantemente hasta el
antebrazo con agua y jabón por un mínimo de 20 segundos, al toser o estornudar cubrirse la
boca y nariz con el antebrazo, no tocarse los ojos nariz o boca si no se ha lavado las manos
primero, evitar el contacto directo con personas que muestren síntomas de resfrío o gripe,
mantener el distanciamiento social de 2 metros en todos los ámbitos de trabajo y frente a
cualquier escenario de exposición, y otros que se establezcan por el MINSA y MTC durante
el proceso de ejecución.
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El Contratista está obligado a instruir a su personal sobre la Implementación y cumplimiento

de las Medidas de Seguridad para la Prevención y Control del COVID-19 en los trabajos de
Mantenimiento Rutinario, y así cumplir con eficiencia y eficacia.
El alojamiento del personal obrero, alimentación, implementación de campamento (menaje
de cocina, dormitorio), servicios de dicho campamento (agua, luz, etc.), estarán a cargo del
Contratista. Es preciso indicar que el Contratista deberá cumplir estrictamente con los
protocolos para la Prevención y Monitoreo ante el coronavirus (COVID-19) dispuestos por el
Ministerio de Salud según RM 239-2020-MINSA y su modificatoria 283-2020-MINSA y otros
que disponga, y del Ministerio de Transportes y Comunicaciones como el Plan para la
Vigilancia, Prevención y Control del COVID-19 en el Trabajo de PROVIAS Nacional y la RM-
257-2020-MTC/01.

DE LOS SEGUROS Y ACCIDENTES

Cada trabajador deberá contar con dos (02) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo:
SCTR Salud y SCTR Pensiones por el tiempo que dure el servicio, el mismo que deberá ser
acreditado con la respectiva Póliza una vez adjudicado el servicio, para la suscripción del
contrato.
La unidad vehicular a utilizarse deberá contar con SOAT vigente y SEGURO CONTRA
TODO RIESGO
Por razones de seguridad, el traslado del personal hacia y en la zona de trabajo deberá ser
en vehículos de transporte de pasajeros cumpliendo con las medidas establecidas por el
MINSA y los protocolos del MTC en la Resolución Ministerial MTC 257-2020-MTC/01; lo
cual, debe ser garantizado y de absoluta responsabilidad por el Contratista durante todo el
periodo que dure el servicio, cuyo incumplimiento podría seria causal de la resolución del
contrato.
LA ENTIDAD queda exceptuada de toda responsabilidad, por cualquier accidente o
incidente que le pueda suceder a EL CONTRATISTA, a su personal o al equipo mecánico,
durante el plazo de ejecución del servicio.

NORMAS ANTICORRUPCIÓN
El proveedor / contratista acepta expresamente que no llevara a cabo, acciones que están
prohibidas por las leyes locales u otras leyes anti-corrupción. Sin limitar lo anterior, el
proveedor / contratista se obliga a no efectuar ningún pago, ni ofrecerá ni transferirá algo de
valor, a un establecido de manera que pudiese violar las leyes locales u otras leyes anti-
corrupción, sin restricción alguna.
En forma especial, el proveedor/contratista declara con carácter de declaración jurada que
no se encuentra inmerso en algún proceso de carácter penal vinculado a presuntos ilícitos
penales contra el Estado Peruano, constituyendo su declaración, la firma del mismo en la
Orden de Servicio de la que estos términos de referencia forman parte integrante.

NORMAS ANTISOBORNO
El proveedor, no debe ofrecer, negociar o efectuar, cualquier pago, objeto de valor o
cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato,
que pueda constituir un incumplimiento de la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico
de influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia o a lo establecido en el artículo 11 de la de la Ley de
Contrataciones del Estado, Ley N° 30225, el artículo 7°de su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo N° 344-2018-EF.

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Asimismo, el proveedor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del

contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o
de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes,
integrantes de los órganos de administración apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores y personas vinculadas en virtud a lo establecido en los artículos
antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
Asimismo, el Proveedor se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de
manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, prácticas, a través de los canales
dispuestos por la entidad.
De la misma manera, el proveedor es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente
expuesto, se someterá a la resolución del contrato y a las acciones civiles y/o penales que
la entidad pueda accionar.

ELABORADO POR: APROBADO POR:

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ANEXO 01
DECLARACIÓN JURADA DE PREVENCIÓN ANTE EL CORONAVIRUS COVID-19
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
Apellidos y Nombres:
____________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: _______________ DNI: __________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Distrito: ________________________ Celular: _______________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre.
Tos, estornudos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de
COVID-19
Está tomando alguna medicación

Detallar cuál o cuáles medicamentos:

__________________________________________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: ___/____/_____

______________________________
FIRMA

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ANEXO 02
LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE GRUPO DE RIESGO COVID-19
YO, ______________________________ identificado con DNI N°: _______________
Declaro bajo juramento lo siguiente respecto a mis condiciones de salud:

ENTO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE SALUD* SI NO

MAYOR DE 65 AÑOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES GRAVES
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD CON IMC DE 40 A MÁS (MÓRBIDA O TIPO III)
(IMC: Índice de Masa Corporal)
IMC=Peso/Talla2
Peso: en Kilogramos
Talla: en Metros
ASMA MODERADA O GRAVE
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA CON HEMODIÁLISIS
CÁNCER
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
*Factores de riesgo de acuerdo con documento técnico aprobado mediante RM 283-2020 MINSA
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las
siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

PARENTESC
N° NOMBRE EDAD FACTOR DE RIESGO
O

Fecha: de 202

FIRMA

Av. Circunvalación N° 550

Jirón Zorritos 1203 Urb. Capelo
www.proviasnac.gob.pe Lima, Lima 01 Perú La Merced – Chanchamayo
(511)615-7800 (064) - 531428