(COLUMNA VERTEBRAL)

DATOS SALIENTES DE LA ANAMNESIS:

➢ Dolores de espalda y de cintura (dorsalgia y lumbalgia) indican

enfermedad de la columna y es uno de los motivos de consulta.

DORSOLUMBALGIA: enfermedad de las articulaciones vertebrales, espasmo de los

músculos adyacentes, a compromisos de los cuerpos vertebrales (tuberculosis,
carcinoma metastásico, fracturas), compresión de raíces nerviosas y desgarros de
los ligamentos. NO SIEMPRE ES DE COMPROMISO MUSCULOESQUELETICO sino un
dolor referido procedente a vísceras pélvicas y toracoabdominales.

➢ El dolor que se origina en la parte superior de la columna lumbar

se propaga más hacia abajo y puede llegar a sentirse en la cara
anterior de los muslos y en las rodillas.
➢ El que se origina en la parte inferior de la columna lumbar y el
sacro (columna sacrolumbar) se propaga a las nalgas, caderas,
coxis y raíces del nervio ciático y puede extenderse hasta la cara
posterior del muslo hasta el talón y el pie.
➢ Identificar si hay: parestesias, dolor (en casos de hernia discal el
dolor se exacerba con la tos y el estornudo.

CARACTERISTICAS QUE AYUDAN A IDENTIFICAR LA CAUSA

1. EDAD: 2. CIRCUNSTANCIAS QUE PRECIPITAN O AGRAVAN EL

DOLOR:
Hombres jóvenes -→ espondilitis
anquilosante o en dolores posturales El dolor de origen musculoesquelético se agrava con
(esguince de columna). la actividad y se alivia con el reposo.

Pacientes de edad→ artropatías Lumbalgia musculoesquelética se asocia con

degenerativas (osteoartrosis), la limitación de los movimientos y con dolor local a la
osteoporosis y enfermedades malignas, presión.
cáncer metastásico, mieloma múltiple.
El dolor que se exacerba al toser o pujar se debe a
compresión radicular (hernia discal).

3. LA LOCALIZACIÓN Y LA IRRADIACIÓN DEL 4. LOS FENOMENOS ASOCIADOS

DOLOR: irritación del nervio ciático por
Tales como debilidad muscular, parestesias y áreas de
compresión de las raíces que lo originan
anestesia que sugieren compromiso neurológico.
produce un dolor que se propaga a la nalga
y a la cara posterior del muslo.

5. EL ESTADO DE LAS VISCERAS TORACOABDOMINO-PÉLVICAS: buscar patologías en estas vísceras puede

estar dando un dolor referido, las causas mas frecuentes: tumores del mediastino posterior de la región
retroperitoneal, los aneurismas, la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, tumores malignos,
ulceras pépticas, hemorragias retroperitoneales (causada por terapia anticoagulante mal controlada),
tumores renales y riñon poliquístico.
 Diferencias entre artritis reumatoide vs osteoartosis
Características Artritis reumatoide Osteoartrosis

Edad 10-80 45
Rigidez matinal 1 hora o mas Menos de 1 hora
Articulaciones Pequeñas de manos Grandes miembros
preferentemente y pies inferiores
comprometidas
Distribución del Frecuente Poco frecuente
compromiso articular: Frecuente No se observa
Frecuente No se observa
interfalángica proximales Frecuente
Metacarpofalángicas
de la muñeca

Inflamación articular Frecuente Rara

subluxaciones Frecuente No se observa
deformidades
Compromiso sistémico Usual Raro
(fiebre, anorexia, astenia,
pérdida de peso)

Otras precisiones importantes

1. Disco intervertebral carece de terminaciones nerviosas. Los
procesos discales ocasionan dolor por repercusión sobre:
ligamentos, raíces nerviosas, articulaciones interapofisarias.
2. El dolor originado en la columna puede quedar confinado o
propagarse a áreas distantes por irradiación.
3. La compresión de la raíz sensitiva ocasiona dolor y parestesias en
el dermatoma correspondiente. Ej.: cervicobraquialgia (lesiones en
la columna cervical), neuralgias intercostales (lesiones en la columna
dorsal), ciática (lesiones en la extremidad inferior de la columna
lumbar y sacro).
4. La mayoría de dolores en la columna mejoran con el reposo. Tiene
sus excepciones: neuralgia cérvico- braquial (mas dolorosa cuando
el paciente se acuesta), ciática (mas dolorosa cuando se acuesta),
espondilitis y las metástasis carcinomatosas generalmente es
continuo. Espondilitis anquilosante (despierta al paciente en las
primeras horas de la madrugada)
Cuadro 18.2

CAUSAS DE DORSOLUMBALGIA MUSCULO-ESQUELÉTICA

• Osteoartrosis
• Espondilitis anquilosante
• Hernia discal
• Esguinces y dorsolumbalgia postural
• Espondilitis infecciosas
• Neoplasias de columna
• Defectos congénitos: vertebra transicional, espondilolistesis, espina bífida
• Enfermedades metabólicas de los huesos: osteoporosis, osteomalacia,
hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget

EXAMEN FÍSICO DE LA COLUMNA

INSPECCIÓN:

-Debe hacerse con la espalda descubierta, de pie y descalzo, mirar por detrás, de lado y por delante.

-Puntos de reparo: apófisis cervical saliente C7, la línea que une los ángulos inferiores de las
escápulas está a nivel de D7, y la que une los puntos mas altos a las crestas iliacas está a nivel L4.

-Rombo de Michaelis: ángulo inferior correspondiente del surco interglúteo, el superior a una fosita
situada sobre la apófisis espinosa de L5, y los laterales a fositas sobre las espinas ilíacas
posterosuperiores. Si es simétrico, significa que está bien conformada la pelvis.

- Curvatura de la columna:

Cifosis: curva cóncava hacia adelante

Lordosis: curva cóncava hacia atrás

Escoliosis: cuando el encorvamiento se hace en el plano lateral desviándose hacia la izquierda o

derecha.

-Plano sagital normal: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar.

-La columna tiende a compensar cualquiera de estas curvas.

-Cifosis en ángulo agudo es característica de la tuberculosis de la columna (mal de Pott)

-Cifosis de arco amplio y regular se ve en raquitismo, osteomalacia, osteoporosis y enfermedad de

Scheuerman.

-La enfermedad de Scheuerman se caracteriza por una cifosis redondeada con su centro en la
séptima dorsal y que aparece entre los 13 y 17 años (cifosis del adolescente).
-Sufrir de Lordosis: cuando hay exageración de la curvatura ya sea de la columna cervical o lumbar.
Ocurre mas que todo en el embarazo o en pacientes con abundante ascitis o tumores
intraabdominales.

-Escoliosis funcional: Cuando la pelvis se desnivela en sentido lateral, haciéndose que el paciente
tenga una pierna mas corta que la otra. Esta se reconoce cuando el paciente está erguido, pero
desaparece la escoliosis cuando el paciente se inclina hacia adelante. También desaparece si se
acuesta en decúbito ventral.

- Escoliosis estructural: Cuando la pelvis no está desnivelada, su causa puede ser una enfermedad
intrínseca de la columna.

-Escoliosis de la columna dorsal: el lado convexo de la escoliosis las costillas están separadas que
junto con la rotación de las vértebras produce una angulación de estas, dando como resultado la
giba en la cara posterior del hemitórax. Del lado cóncavo las costillas estarán más aproximadas y sus
inserciones en las vértebras rotadas, haciendo la cara anterior del hemitórax prominente y la cara
posterior aplanada.

-En la cifoescoliosis la deformación de la caja torácica produce el Cor pulmonale toracógeno.

-Evaluar la escoliosis: trazar una línea imaginaria que una la apófisis espinosa C7 con la hendidura
glútea, normalmente la columna no debe desviarse de esta línea.

-Para describir una escoliosis: se debe considerar el carácter doble o simple de la curvatura, lado de
la convexidad, la severidad de la deformación, su naturaleza funcional, y su etiología.

-La giba se hace más notoria haciendo que el paciente se incline hacia adelante con sus brazos
colgantes.

- Una pierna más corta es causa de la escoliosis: la longitud de las piernas se aprecia con el paciente
acostado midiendo la distancia que hay de la espina ilíaca anterosuperior al borde inferior del
maléolo interno.

No hay que confundir la escoliosis con la posición antalgica de la hernia discal, esta se ve en procesos
agudos de recién aparición, y no se acompaña de curva compensadora.

-Etiología: las escoliosis estructurales la mayoría son idiopáticas, en ocasiones constituyen un efecto
familiar.

1. OSTEOPATICA:

a). Congénitas: Malformaciones vertebrales, distrosias óseas.

b). Toracogénicas: Secuela de traumatismos, toracoplastia, paquipleuritis

2. MIOPATICAS: Distrofias musculares

3. NEUROPATICAS: Siringomelia, parálisis cerebral, poliomielitis.

SEVERIDAD DE LAS ESCOLIOSIS

 LEVE Rotación muy ligera y la curva se puede
modificar con tracción suspendida
MODERADA Rotación más notoria y la rotación solo puede
ser corregida parcialmente
SEVERA Cuando la desviación y la rotación son muy
acentuadas y totalmente fijas

PALPACION Y PERCUSIÓN:

- Buscar zonas dolorosas

- Se hace presión con las yemas de los dedos y observar si el paciente se queja.

Palpación debe iniciar por áreas alejadas del lugar donde se presenta el dolor.

(Para acostumbrar al paciente a la maniobra y evaluar el umbral de dolor del paciente)

ESPASMO MUSCULAR: Si es acentuado es difícil apreciar el dolor y las alteraciones de las

estructuras osteoarticulares.

Se aconseja realizar la palpación de

cubito ventral y con una almohada
debajo del abdomen

Percusión debe iniciar consiste en golpear las apófisis espinosas con el borde cubital con la mano
cerrada.

Pero para localizar más el dolor se debe hacer una percusión más cuidadosa y selectiva golpeando
sitios más precisos con las yemas del tercer dedo o con martillo de reflejos.

SI SE PRESENTA DOLOR EN LA PALPACION O LA PERCUSION:

1. Enfermedad de huesos y/o articulaciones (artritis o artrosis de la columna, proceso

destructivo de las vértebras o de los discos intervertebrales)
2. Espasmos musculares debido a inflamación de las articulaciones vecinas.
3. Irritación o compresión de raíces o troncos nerviosos.

MOVIMIENTOS DE COLUMNA

- FLEXIÓN
- EXTENSIÓN
- ABDUCCIÓN
- ROTACIÓN

Varían con la edad y de persona a persona

CERVICAL: Movimientos amplios.

LUMBAR Y DORSAL: movimientos restringidos.

COLUMNA CERVICAL:
 - Exploración en paciente sentado
- CUELLO: apreciar longitud, observar masas.
- MOVILIDAD:
- Inclinar la cabeza hacia adelante (flexión normal 45°)
-y hacia atrás (Extensión normal 55°),
-luego rotar la cabeza hacia los lados como si quisiera mirar por encima del hombro
(normal 60°)
-y por último se le dice que trate de tocarse el hombro con la oreja, pero sin levantar el
hombro (inclinación lateral o abducción, normal 45°)

Esto se debe hacer en personas traumáticas muestras no haya integración de la columna

IMPORTANTE: precisar el dolor

Inclinar la cabeza a los lados o al rotarla, que ayuda a distinguir espasmo muscular del ocasionada
por atropia de la columna

DOLOR AL MISMO LADO DONDE SE INCLINA se debe a compromiso articular, debido a

compresión nerviosa

DOLOR EN EL LADO OPUESTO DONDE SE INCLINA causa de espasmo muscular, debido a que
distienden los músculos del lado opuesto.

DIAGNÓSTICO DE COMPRESIÓN RADICULAR . El médico se sitúa frente al paciente sentado,

coloca la eminencia hipotenar de cada mano en las mejillas del paciente debajo de la arcada
zigomática, y con los dedos abraza el cráneo del paciente haciendo presión hacia arriba como
arrancando la cabeza del tronco pero con suavidad. Si al hacer esto se alivia el dolor el paciente
tiene compresión radicular por pinzamiento de raíces nerviosas. NO se debe practicar esta
manibora cuando se sospecha de osteoporosis o de subluxación atlantoaxoidea.

El estudio de la columna cervical debe ser complementado con la exploración de los tractos de salida
del tórax hacia los miembros superiores.

PRUEBA DE ADSON. El paciente debe estar sentado con sus

antebrazos reposando sobre las rodillas, se le dice que inspire
profundamente, extienda el cuello y gire la cabeza con el mentón
hacia el lado que está siendo examinando. La prueba es positiva
cuando desparece el pulso radial por compresión de la arteria
subclavia entre la clavícula y la primera costilla. Pueden aparecer
parestesias, adormecimiento y dolor.

Se realiza en pacientes que se sospeche compresión del paquete

vasculonervioso en el desfiladero del tórax que va hacia el brazo y
cuello.

Con fonendoscopio se ausculta debajo del tercio externo de la

clavícula, se escucha un soplo cuando el pulso disminuye de
amplitud, el soplo desaparece cuando el puso se interrumpe del
todo.
Confirmación: Comparar los resultados con los del lado opuesto y se debe repetir 2 o 3 veces

COLUMNA DORSAL LUMBAR.

● Para examinar el paciente debe estar de pie sin doblar las rodillas

Flexión de la Columna.

● Se puede llegar a desplazar 90º

● Si se excluye el mov. cervical y de la pelvis solo 40
● Se le pide al paciente que que incline el tronco hacia adelante como si quisiera tocarse los
pies y se mide la distancia en que los dedos quedan del suelo.Medida indirecta del grado
de flexión de la columna más desplazamiento de la pelvis.
● La medida de distancia dedo-suelo no siempre es demostrativa de normalidad o limitación
del movimiento, hay personas con raquis normal que no alcanzan el suelo.
Esto se debe porque la flexión en parte se da por la inclinación de la pelvis

Esta se aplica mas si la movilidad mejora o empeora.

En la A cuando la columna se flexiona

al máximo la lordosis desaparece y se
observa un ligero arqueamiento hacia
afuera.

Si No ocurre ,B, Significa que la

columna a perdido su movilidad
normal que puede ser por un
espasmo muscular o enfermedad
extrinseca.
 También se puede poner la yema de los dedos sobre las apófisis espinosas y mirar cuando
se separan cuando el paciente hace flexión si no se separan quiere decir que la movilidad
esta limitada.

MANIOBRA DE SCHOBER

Con un lapiz se marca una señal sobre la apofisis espinosa de L5 Y 10 cm mas arriba se coloca otra
señal al felxionar la columna al maximo las dos señales se separan aproximadamente 5 cm si es
inferior a 3 cm esta limitada la movilidad.

Extensión

Sin la columna cervical alcanza unos 30º

Se le ordena al paciente que mire el techo arqueando la columna hacia atras sin doblar las rodillas .

Esto acentúa la lordosis lumbar y endereza la cifosis dorsal

Difícil de realizar

Inclinación a los lados (Abducción)

Sin la columna cervical alcanza unos 20º a cada lado

Para esto se le pide al paciente que que se ponga se pie con los pies separado y deslice lo que más
pueda hacia abajo sobre la pierna y muslo correspondiente y se mide hasta donde alcanzo.

Si hay limitación el movimiento estará restringiendo uno de los lados

Rotación.
El paciente debe girar los hombros primero para un lado y luego para el otro. La rotación es marcada
en la region cervical

La columna dorsolumbar puede rotar 30º. Si hay limitación de la movilidad indica una enfermedad
de la columna, estas exploraciones pueden ser normales en fases iniciales de la enfermedad de
raquis.

Movimiento de articulaciones costo-vertebrales

Se determina midiendo la diferencia entre los perimetros toracicos de la inspiracion y expiracion

forzada. Se aconseja tomarla a nivel del 5 espacio intercostal, lo normal es que la diferencia sea
entre 5 y 6 cm
OTRAS MANIOBRAS,
1. Con el paciente en bipedestacion se le pide que se pomga en puntillas y bruscamente deje
caer el cuerpo sobre los talones si hay dolor se presenta patologia vertebral como
epicondilitis,mielo,cancer metastasico o fractura patologica.
2. Prueba de Thomas.
Se investiga si hay retraccion de los musculos flexores de la cadera lo cual origina un
aumento compensatorio de la lordosis lumbar

Signo de lasegue

Importante para descubrir la presencia de ciática, la causa mas frecuente de esta es por una
hernia discal a nivel de L4-L5 Y L5-S1 o por alguna enfermedad inflamatoria o tumor.

Se busca producir una elongacion del ciático para ver que tanto dolor despierta
 Si hay una ciatica severa con solo unos centímetros
que se levante el MI se presenta un dolor intenso
en el punto de emergencia del ciático

Entre menos sea la ciática se podrá levantar cada

vez mas alto

SUPLEMENTO 1
SEMIOLOGÍA DE LA MARCHA
La marcha es la translación del cuerpo de un lugar a otro mediante el paso de bípedo es
un proceso automático que se aprende laboriosamente desde un niño.

Un ciclo de la marcha corresponde a:

El momento en el que talón hace contacto con el piso y el nuevo contacto que el mismo
talón hace con el piso el paso siguiente.
FASES : FASE DE APOYO representa el 60% y la segunda es la FASE DE NO APOYO (40%)

LAS MARCHAS PATOLOGICAS PUEDEN SER:

ETIOLOGIA NEUROLOGICA ETIOLOGIA OSTEOMUSCULAR Y

ARTICULAR (COJERAS)

LAS COJERAS SE DAN DE 4 CLASES:

1. Por disminución de la fuerza muscular.
2. Acortamiento de una pierna
3. Por dolor
4. Por contractura muscular

COJERAS POR DISMINUCIÓN DE LA FUERZA

MUSCULAR
DEFICIENCIA DEL GLÚTEO MAYOR: es el principal extensor de la cadera, su parálisis
hace que el tronco tienda a colocarse en flexión, o sea irse hacia adelante; pará
contrarrestar esto el paciente se coloca el centro de gravedad por detrás de la cadera

Realiza: hiperextensión del tronco.

DEFICIENCIA DEL GLUTEO MEDIO: función elevar la hemipelvis del lado opuesto
 MARCHA DE TRENDELEMBURG Deficiencia del glúteo medio es unilateral
Se caracteriza por: hemicadera cae y el
tronco se inclina un tanto al mismo lado.

MARCHA DE PATO Deficiencia es bilateral se presenta un

balanceo de la pelvis hacia uno y otro
lado la cual se añade hiperextensión del
tronco.

DEFICIENCIA DEL CUADRICEPS

Extensor de la rodilla, es importante para subir las escleras o caminar en ascenso, cuando
hay debilidad del cuádriceps la rodilla tiende a flexionarse (doblarse al momento de
caminar), el paciente intenta colocar su centro de gravedad por delante del eje de
movimiento de la rodilla; se presenta dificultad cuando tiene que inclinarse aún más hacia
adelante.

PARALISIS DE LOS DORSIFLEXORES.

El tipo de marcha que se presenta en estos casos (steppage)

COJERA POR ACROTAMIENTO DE UNA PIERNA:

Cuando el acortamiento es ligero (no mayor de 3cms) se compensa con una
ligera basculación de la pelvis y puede pasar de inadvertido.
Moderado: (3-6cms), ya se hace notoria la basculación de la pelvis y ella se
acompaña de escoliosis lumbar, y de desviación del tronco hacia el lado de
la pierna más corta.

Acortamientos más severos: aparecen otros fenómenos compensadores.

-Tratar de acortar el miembro más largo mediante la flexión de la cadera, la rodilla, el pie.
-Tratar de alargar el miembro más corto colocando el pie en equinismo

COJERA POR DOLOR ANTALGICAS

Ellas se caracterizan por algunos mecanismos de compresión tendientes a disminuir, la
presión sobre el segmento doloroso en el momento del apoyo.
Se caracteriza por:

Ser lenta
Disminuir el tiempo de apoyo en el lado
afectado
Presentar disminución en la longitud
del paso
Cuando la afección es del cuello del pie: NO HAY MECANISMO DE COMPESACIÓN que evite
que el peso recaiga sobre la articulación TIBIOTARSIANA: el paciente apoya el pie plano y
disminuir la duración del apoyo.

PROBLEMA EN LA RODILLA, EL IMPACTO SE AMORTIGUA:

1.Colocando el pie en equino y la rodilla en semiflexión
2.Acortando el tiempo de apoyo
3.Inclinando el tronco hacia el lado opuesto.

AFECCIONES DE LA CADERA
El paciente al momento de apoyar el miembro del lado enfermo, inclina el tronco sobre la
cadera afectada: la disminución del dolor se puede explicar por:

 Porque se acorta el brazo de palanca con que actúa el peso del cuerpo
 Porque se relajan los músculos abductores de la cadera enferma y con ello
disminuye la presión ejercía por la contracción muscular.
 FIBROMIALGIA
(ANTIGUA FIBROCITIS)
+
Es un trastorno frecuente que se caracteriza por dolor y
rigidez en diversas áreas del tronco y las extremidades, así
-Común en mujeres entre los 25 y 45 años
como la presencia de zonas específicas dolorosas a la
palpación que se distribuyen de forma extensa y simétrica. -Refieren tener inflamación que a la
palpación no se encuentra

-Numerosas áreas o puntos sensibles que

el paciente ignoraba tener

Si con el tratamiento no hay

Es importante tener cuidado al palpar esto mejoría se sospecha de
Se diferencia de los
puntos, puesto que en una persona sana si Reumatismo psicótico, el cual se
síndormes miofaciales
se palpan muy fuerte también provocan caracteriza por dolor
porque estos últimos el
dolor desproporcionado que no
dolor es localizado
corresponde a áreas anatómicas,
y cambia de areas