INSTITUTO TECOMENSE DE ESTUDIOS SUPERIORES

LIC. BENITO JUÁREZ

INFORMÁTICA BÁSICA

“EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO”

L.I. EVELYN ARÉVALO TORRES

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

YARELI ESTHER RIZO PÉREZ

1ER CUATRIMESTRE
GRUPO “B”

TECOMÁN, COLIMA; 14 DE ENERO DEL 2020

INDICE
1. INDICE……………………………………………………….….1
2. DEFINICIÓN DE EXPEDIENTE CLINICO Y ELEMENTOS QUE LO
COMPONEN…………………………………………………… 2
3. DEFINICIOÓN DE EXPEDIENTE CLINICO
ELECTRONICO…………………………………………………2
4. INFORMACIÓN INTEGRADA AL EXPEDIENTE CLINICO
ELECTRONICO…………………………………………..…2 Y 3
5. CLASIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO
ELECTRONICO…………………………………………..…3-5
6. PRINCIPALES COMPONENTES DE HARDWARE Y SOFTWARE
INVOLUCRADOS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO…………………………………………...…5-9
7. ASPECTOS A CONSIDERAR PARA SU
IMPLEMENTACIÓN………………………………………… 10
8. BENEFICIOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
ELECTRÓNICO…………………………………………..10-12
9. ESTÁNDARES Y PROTOCOLOS NECESARIOS PARA SU
CORRECTA IMPLEMENTACIÓN………………………12 Y 13
10. NORMAS OFICIALES QUE VALIDAN LA IMPLEMENTACIÓN Y
USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO ASÍ COMO
LAS NORMAS QUE COMPLEMENTAN Y DAN
SOPORTE.....................................................................13 Y 14
11. BIBLIOGRAFIAS……………………………………………… 15

Expediente clínico

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El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran
los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento
médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información
incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales
de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para
apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos. El
expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e
imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,
deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Elementos que lo componen

 Hoja de control de signos vitales.

 Hoja de indicaciones médicas.
 Hoja de historia clínica.
 Hola de evolución clínica.
 Hoja de exámenes de laboratorio.
 Hoja de anotaciones de enfermería.
 Hoja de Ingreso y Egreso.
 Hoja de identificación.

Expediente clínico electrónico

Es una aplicación para llevar un control digital de la información de tus pacientes.

Existen regulaciones en diferentes países que han tratado de estandarizar la
funcionalidad básica que un Expediente Clínico Electrónico.

Información integrada al expediente clínico electrónico.

Expediente Clínico Electrónico debe de cubrir. En el caso de México existe

la NOM-024.

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Aquí se representa alguna de esa funcionalidad básica que debes de considerar al
buscar un ECE en la práctica: 

 Historia Clínica.

 Receta Médica Electrónica.

 Control de accesos y seguridad.
 Notas de evolución.
 Registro de diagnósticos CIE-10 y procedimientos.

Clasificación del expediente clínico electrónico

Expediente clínico electrónico

Un expediente clínico electrónico o “Electronic Medical Record” (EMR) es un
registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona,
que puede ser creado, recopilado, gestionado y consultado por los médicos y el
personal autorizado dentro de una única organización de atención de salud.
Cuando las personas piensan en las funcionalidades básicas que debe tener el
expediente clínico para su clínica o consultorios, generalmente quieren que la
información de sus pacientes se pueda compartir de forma segura con sus demás
colegas dentro o fuera de su clínica o consultorios.

Expediente electrónico de salud

Un expediente electrónico de salud o “Electronic Health Record” (EHR) es un
registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona que
puede ser creado, gestionado y consultado por los médicos y el personal
autorizado, por parte de una o más organización de atención de salud.
Un expediente de salud cumple con diferentes estándares internacionales para
compartir información de forma segura de pacientes entre médicos y los mismos
pacientes, mientras que un expediente clínico no comparte información con otras
personas.

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Algunas opciones en el mercadeo que proveen aplicaciones o servicios de
expedientes electrónicos de salud son:

HuliPractice
HuliPractice provee un expediente clínico y agenda electrónica amigables que
almacenan el historial clínico completo de los pacientes, diferentes archivos e
historial de consultas, facilitando el diagnóstico y tratamiento por parte del médico.
Está integrado con CIE-10, se puede accesar desde cualquier dispositivo,
está disponible a nivel internacional y se centra en el mercado latinoamericano.
Precios inician en $45.

Kareo
Kareo provee un expediente clínico para médicos, también está integrado con
CIE-10, una agenda electrónica y almacena diversa información de los pacientes.
Este expediente clínico se centra en la población estadounidense y no está
disponible en español. Precios inician en $300.

Expediente electrónico del paciente

El expediente electrónico del paciente o “Personal Health Record” (PHR) es un
registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona,
que cumple con los estándares de interoperabilidad nacionales y que puede ser
recopilado desde múltiples fuentes, mientras es gestionado, compartido y
controlado por la persona.
Básicamente, cualquier persona puede agregar y mantener su información
médica, para posteriormente ser compartida con su médico de preferencia o
familiares.

Algunos ejemplos de expedientes electrónicos del paciente en el mercado son:

HuliVida
HuliVida permite a los pacientes guardar y compartir su información médica de
manera segura, fácil y gratuita con sus médicos o familiares. Incluyendo su historia
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 clínica, archivos adjuntos e historial de citas con sus diferentes médicos. Este
expediente personal se encuentra en etapas de prueba y está disponible a nivel
internacional.

Patient Fusion
Patient Fusion proporciona a los pacientes acceso a sus recetas, diagnósticos y
resultados de pruebas. Además, permite realizar búsquedas de médicos por
ubicación y especialidad, solicitar una cita en línea y que los médicos agreguen
información en el perfil de cada paciente.
Sin embargo, se centra en la población estadounidense y no está disponible en
español.

Sistema de información hospitalaria

El sistema de información hospitalaria o “Hospital Information System” (HIS) esta
diseñado para administrar los aspectos financieros, clínicos y operativos de una
organización de salud. Puede incluir o estar conectado con un expediente clínico
electrónico.

Principales componentes de Hardware y software involucrados en

el expediente clínico electrónico

Software:

 Aplicación médica: Sistema con el que interactúan médicos y enfermeras.

Puede ser una aplicación web similar a los correos electrónicos.

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Almacén de datos: Guarda en forma digital y segura toda la información con la
cual interactúa el sistema, como son los datos del paciente, sus consultas y su
seguimiento, historia clínica, estudios, etc. Debe contar con un plan de respaldo y
manejo de contingencias para asegurar la continuidad del servicio e integridad de
la información.
También debe contar con políticas de control de acceso y mecanismos de
seguridad informática que garanticen la confidencialidad de la información.

 Aplicaciones complementarias: Dependiendo del sistema, pueden

integrarse otras aplicaciones como: visores de imagenología (PACS), estudios de
laboratorio, administración de interconsultas (referencias y contrareferencias),
manejo de inventarios, visores de interoperabilidad contra instituciones, entre
otros.

 Software base: Contempla el sistema operativo y manejador de bases de

datos.

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  Plataforma de interoperabilidad e información: Consiste en elementos
de comunicación, indexación y gobierno para intercambiar información entre
instituciones, sistemas o regiones, así como para generar estadísticas en forma
global. Este elemento normalmente no forma parte del Sistema de ECE, pero lo
complementa.

Hardware:

 Equipo de cómputo: Normalmente se utilizan computadoras de escritorio

para prevenir robo, sin embargo, es posible manejar dispositivos móviles como
laptops y tabletas electrónicas. Estos equipos pueden montarse en soportes
móviles si así se requiriera.

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Periféricos: Es recomendable que se consideren las impresoras para generar las
recetas y ordenes de estudios entre otros; escáner para la digitalización de
imágenes y documentos, no-breaks para el cuidado de los dispositivos. Lectores
biométricos, que se pueden utilizar para el resguardo de la información y la
seguridad de accesos.

Conectividad: Redes de datos (LAN) o redes inalámbricas, Internet, VPN’s (redes

privadas), enlaces punto a punto, etc.

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Servidores: Equipo de cómputo más robusto que almacena la información y
soporta la operación de la aplicación. Normalmente se utiliza un “site” (sitio físico
donde se instala el servidor) dentro de la institución, con respaldo eléctrico, aire
acondicionado y seguridad física.

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 Aspectos a considerar para su implementación

 Llevar un control de todos los servicios prestados a los pacientes.

 Obtener estadísticas generales de los pacientes. Obtener datos

epidemiológicos.

 Detallar el coste de la atención prestada a cada paciente. Llevar un estricto

expediente clínico en forma electrónica.

 Facilitar el acceso y obtener los datos sobre el tratamiento del paciente de

forma más segura, con prontitud y eficiente.

Beneficios del expediente clínico electrónico

 La información del paciente está dispersa y sin estandarización alguna, por lo

que se dificulta el seguimiento médico y el análisis de datos para la toma de
decisiones.

 Altos costos en papel, espacio, inmuebles, infraestructura y en personal para

hacer eficiente un archivo tradicional de expedientes clínicos tradicionales.

 Los médicos no cuentan con referencias documentales para un diagnóstico en

el momento oportuno, por lo que en ocasiones los diagnósticos o procedimientos
no se apegan a las guías médicas establecidas afectando la salud del paciente.

 Difíciles procedimientos, con largos tiempos de espera y altos costos, para la

referencia y contra referencia médica, debido a la comunicación deficiente entre
instituciones.

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 Duplicidad de estudios de laboratorio e imagenología, por la falta de
disponibilidad de resultados entre instituciones (e incluso en ocasiones, en su
interior).

 Papeleo innecesario para solicitar un estudio u orden médica.

 El sistema empleado para su identificación y ordenamiento a veces difiere de

un departamento a otro o de una institución a otra.

 Con algunas de las problemáticas más graves claras, veamos cuáles son los
beneficios para los médicos, organizaciones de salud y los pacientes.

Beneficios para los médicos y las organizaciones de salud

 Al estar en formato electrónico, el expediente es uniforme, legible y
rápido de consultar.
 La información ocupa muy poco espacio, debido a que cuenta con
servidores o repositorios dentro o fuera de la unidad médica.
 Disponibilidad 24/7 y desde cualquier lugar de los archivos médicos sin
duplicidad, ganando tiempo en la consulta.
 El expediente se actualiza de manera permanente, rápida y fácil para
todos los interesados en tiempo real.

 Los expedientes se encuentran en línea, garantizando el acceso al personal

autorizado.

 Permite diferenciar y jerarquizar su contenido para acceder a toda o a

parte de la información, según las necesidades del personal médico.

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 El expediente facilita el trabajo médico administrativo automatizando
procesos y reportes médicos, solicitudes de análisis y pruebas de laboratorio,
recetas médicas, informes, estadísticas y auditorias.

 El equipo médico cuenta con toda la información del paciente (análisis de

laboratorio, tratamientos, alergias, diagnósticos, etc) facilitando la toma de
decisiones para elegir el tratamiento a seguir.

Pero la mayor ventaja del expediente clínico electrónico, es que reúne en un

formato fácil de consultar y en forma actualizada, toda la información relativa al
paciente.

Provee de una mejor comunicación entre todos los profesionales implicados en la

atención médica del paciente, contribuyendo a una mejor recuperación del
mismo. De esta manera se ahorra tiempo, trabajo, dinero y dificultades.

Beneficios para los pacientes

El expediente clínico electrónico integra la información registrada por el médico,
los profesionales implicados en la asistencia y en muchos casos, hasta el mismo
paciente puede aportar datos desde aplicaciones especializadas como HuliVida.
Su identificación, datos administrativos, exploraciones, pruebas complementarias,
procedimientos médicos y quirúrgicos, todo en un solo lugar.
Si los médicos o centros médicos cuentan con un expediente clínico electrónico
que les brinde toda la información clínica sobre los pacientes al personal médico,
se disminuye el retraso en la atención e inclusive, se reduce los errores médicos
por información incompleta.

Estándares y protocolos necesarios para su correcta

implementación

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 Estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica
basada en el RIM (Reference Information Model).
 CIE: Es la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión
correspondiente a la versión en español de la ICD, por sus siglas en inglés:
International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems.
 CIE MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la
codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria,
principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica
especializada.
 DICOM: Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes
médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión
de imágenes médicas.
 LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (códigos universales
para identificar observaciones clínicas y laboratorio).

La historia clínica se transformará en un expediente virtual que circulará por la red,

será accesible a otros profesionales y cuya llave de acceso estará en poder del
paciente por medio de su clave médica. Lo cierto es que la historia clínica se
transforma en un sistema electrónico que resguarda la identidad y la información
clínica de un paciente y a su vez, la pone a disposición de las autoridades que le
brindan los servicios médicos requeridos. Garantizar estas cuestiones es
responsabilidad del cuerpo médico quien deberá respetar las normas de utilización
de la historia clínica del paciente, dirigidas a salvaguardar la confidencialidad y la
seguridad de la información.

Normas oficiales que validan la implementación y uso de

expediente clínico electrónico, así como normas que
complementan y dan soporte

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En México existe una norma oficial del expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998),
la cual fue emitida en el año de 1998 y posteriormente modificada en el año 2003
para que incluyera y validara la posibilidad de la existencia de un expediente
clínico electrónico. Por lo tanto, la norma del expediente clínico mexicano, debe
ser la base para la creación de un expediente clínico electrónico estándar para
todo México. Además, dicha norma se complementa con otras normas como lo
son:

1. NOM-003-SSA2-1993. Para la disposición de sangre humana y sus

componentes con fines terapéuticos.

2. NOM-005-SSA2-1993. De los servicios de planificación familiar.

3. NOM-006-SSA2-1993. Para la prevención y control de la tuberculosis en la

atención primaria a la salud.

4. NOM-007-SSA2-1993. Atención a la mujer durante el embarazo, parto y

puerperio y del recién Nacido.

5. NOM-008-SSA2-1993. Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño

y del adolescente.

6. NOM-013-SSA2-1994. Para la prevención y control de enfermedades bucales.

7. NOM-014-SSA2-1994. Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del

útero y de mama en la atención primaria.

8. NOM-015-SSA2-1994. Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes

mellitus en la atención primaria.

9. NOM-017-SSA2-1994. Para la vigilancia epidemiológica.

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10. NOM-024-SSA2-1994. Para la prevención y control de las infecciones
respiratorias agudas.

BIBLIOGRAFIAS
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electronicos . 26 de enero del 2018, de hulipractice Sitio web:
https://blog.hulipractice.com/4-clasificaciones-de-los-expedientes-electronicos/
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http://expedienteclinicoelectronicoece.blogspot.com/2015/07/principales-
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https://www.uv.mx/rm/num_anteriores/revmedica_vol11_num1/articulos/exp
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