6.1 Historia Clinica PDF

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HISTORIA CLINICA
PACIENTE: RAFAEL GUTIERREZ MARMOLEJO IDENTIFICACION: CC 1151965658 HC: 1151965658 - CC
FECHA DE NACIMIENTO: 8/4/1998 EDAD: 22 Años SEXO: M TIPO AFILIADO: Beneficiario
RESIDENCIA: CARRERA 1 A8 72 65 VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO: 3174894196
NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
FECHA INGRESO: 8/5/2020 - 07:57:00 FECHA EGRESO: 4/6/2020 - 06:45:00 CAMA: H3V12
DEPARTAMENTO: HOS003 - HOSPITALIZACION 3
SERVICIO: HOSPITALARIO
PISO
CLIENTE: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. PLAN: SERVICIO DE OCCIDENTE DE SALUD CONTRIBUTIVO 2019 EVENTO
FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
07:58 jesjorji - JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ

MOTIVO DE CONSULTA :
" ACCIDENTE DE TRANSITO"
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS TRAIDO POR PARAMEDICOS POR
POLITRAUMATITMOS SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO , INGRESA CONSCIENTE CON TRAUMATISMO EN MUÑECA
DERECHO CON DOLOR Y LIMITACION EN ARCOS DE MVOILIDAD, QUEMADURA POR FRICCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
, TRAUMA EN TOBILLO IZQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACION, FRACTURA EXPUESTA GRADO II PIERNA DERECHA TERCIO
DISTAL CON SANGRADO LEVE , NIEGA TCE , NIEGA TRAUMA TORACOABDOMINAL
ANTECEDENTES :
2020-05-08
** PATOLOGICOS: NIEGA
** FARMACOLOGICOS: NIEGA
** QUIRURGICOS: NIEGA
** ALERGICOS: NIEGA
** TOXICOS: NIEGA
07:57 jesjorji - JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ
MOTIVO DE CONSULTA :
.
ENFERMEDAD ACTUAL :
.
EXAMEN FISICO/MENTAL
USUARIO FECHA
JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ 2020-05-08
TIPO SISTEMA VALORACION HALLAZGO
Neurologico 1 NORMAL PACIENTE SIN DEFICITS NEUROLOGICOS APARENTES
PACIENTE CON PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES FUERZA
MUSCULAR 5/5 TONO ADECUADO EN MIEMBROS SUPERIORES E
Nervioso Central y Periferico NORMAL INFERIORES REFLEJOS TENDINOSOS DE RESPUESTA NORMAL NO SE
OBSERVAN MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS NO PRESENCIA DE SIGNOS
MENINGEOS GLASGOW 15/15.
CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMALES PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS REGULARES FONDO DE OJO NORMAL NARIZ SIN EPISTAXIS
Organos de los Sentidos NORMAL NO SECRECIONES LABIOS DIENTES Y ENCIAS NORMALES LENGUA
PALADAR Y FARINGE NORMALES PABELLON AURICULAR NORMAL
MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN PRESENCIA DE SOPLOS
RUIDOS EXTRAÑOS O GALOPES. FOCO AÓRTICO Y PULMONAR DE
CardioVascular NORMAL
BUENA AUSCULTACIÓN SIMILAR. FOCO MITRAL CON LA PRESENCIA DE
PMI.
TÓRAX SIMÉTRICO DISTENSIBLE SIN PRESENCIA DE DOLOR A LA
PALPACIÓN. AL MOMENTO DE LA PERCUSIÓN SE ESCUCHA RESONANTE
Respiratorio NORMAL
Y EN LA AUSCULTACIÓN NO SE ESCUCHA LA PRESENCIA DE
SIBILANCIAS O ESTERTORES.
GenitoUrinario NORMAL SIN ALTERACIONES
PACIENTE CON ADECUADA ORIENTACION TEMPOROESPACIAL LUCIDEZ
Esfera Mental NORMAL
RESPUESTAS ADECUADAS MODULA AFECTO.
Piel y Faneras NORMAL DE COLORACION NORMAL SIN LESIONES
DOLOR Y LIMITACION EN MUÑECA DERECHA , QUEMADURA POR
FRICCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA LATERAL , DOLOR Y
Extremidades ANORMAL
LIMITACION EN TOBILLO IZQUIERDO , FRACTURA EXPUESTA GRADO II
DE TIBIA DERECHA, PULSOS DISTALES CONSERVADOS
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HISTORIA CLINICA
PISO
Ginecologico NORMAL SIN ALTERACIONES

ABDOMEN SIN CICATRICES SIMÉTRICO BLANDO DEPRESIBLE RUIDOS
Abdomen NORMAL
PERISTÁLTICOS NORMALES SIN PRESENCIA DE MASAS O MEGALIAS
Mamas NORMAL SIMETRICAS NO MASAS NO LESIONES NO SECRECIONES.
PACIENTE NORMOCEFÁLICO CON ROSTRO SIMÉTRICO NO SE
OBSERVAN LESIONES O EDEMA MASAS NI DEPRESIONES CABELLO DE
Cabeza y Cuello NORMAL
PATRÓN NORMAL SE OBSERVA TRÁQUEA CENTRADA TIROIDES DE
CONSISTENCIA NORMAL NO SE PALPAN MASAS NO ADENOPATIAS.
Piel NORMAL DE COLORACION NORMAL SIN LESIONES
Sistema Endocrino NORMAL EN LIMITES DE NORMALIDAD
General NORMAL
EVOLUCIONES
FECHA EVOLUCIONES
jesjorji - JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ
08:05
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
MC: ? ACCIDENTE DE TRANSITO?
EA: PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS TRAIDO POR PARAMEDICOS POR
POLITRAUMATITMOS SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO , INGRESA CONSCIENTE CON TRAUMATISMO EN MU?ECA
DERECHO CON DOLOR Y LIMITACION EN ARCOS DE MVOILIDAD, QUEMADURA POR FRICCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO ,
TRAUMA EN TOBILLO IZQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACION, FRACTURA EXPUESTA GRADO IIIA PIERNA DERECHA TERCIO
DISTAL CON SANGRADO LEVE , NIEGA TCE , NIEGA TRAUMA TORACOABDOMINAL
ANTECEDENTES :
** PATOLOGICOS: NIEGA
** FARMACOLOGICOS: NIEGA
** QUIRURGICOS: NIEGA
** ALERGICOS: NIEGA
** TOXICOS: NIEGA
SV: TA 110/690FC 68 FR 18 T 36 SATO2 98 AMBIENTE
- CABEZA: NORMOCEFALO, SIN ESTIGMAS DE TRAUMA.

- ORL: PUPILAS ISOC?RICAS, REACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSAS HUMEDAS
2020-05-08 - CUELLO: MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS, SIN DOLOR A LA PALPACION.
- CARDIO-PULMONAR: CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, NO AUSCULTO SOPLOS
-ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
- EXTREMIDADES: DOLOR Y LIMITACION EN MU?ECA DERECHA , QUEMADURA POR FRICCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
CARA LATERAL , DOLOR Y LIMITACION EN TOBILLO IZQUIERDO , FRACTURA EXPUESTA GRADO IIIA DE TIBIA DERECHA,
PULSOS DISTALES CONSERVADOS
- SNC: PACIENTE ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS MENTALES
AP:PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS TRAIDO POR PARAMEDICOS POR
POLITRAUMATITMOS SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO , INGRESA CONSCIENTE CON TRAUMATISMO EN MU?ECA
TRAUMA EN TOBILLO IZQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACION, FRACTURA EXPUESTA GRADO IIIA TIBIA , SIN ANTECEDENTES
DE ENFERMEDADES DE BASE, NO ALERGIAS A MEDICAMENTOS , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON MULTIPLES
TRAUMAS CON FRACTURA EXPUESTA TIBIA GRADO II DERECHA, SE INGRESA PARA MANEJO ANALGESICO, TETANOL Y TOMA
DE IMAGENES .
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HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
Profesional: JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ
CC - 1144080272 - T.P 1144080272 -
Especialidad - MEDICINA GENERAL
gonmarar - GONZALO MARTINEZ ARANGO
08:43
ESPECIALIDAD: TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA
ORTOPEDIA
RAFAEL GUTIERREZ
22 A?OS
PACIENTE CON CUADRO DE POLITRAUMATISMO CON TRAUMA SOBRE TOBILLO DERECHO CON POSTERIOR DEFORMIDAD,
HERIDA, EXPOSICION OSEA POR LO CUAL SE INGRESA COMO URGENCIA PARA TOMA DE IMAGENES.
AL EXAMEN FISICO CON TOBILLO DERECHO GRAN EDEMA, CON DEFORMIDAD, CON HERIDA DE MAS DE 10 CM EN TOBILLO
CON DEFECTO OSEO, CONTAMINADA CON TIERRA, PIEDRAS, CON EXPOSICION OSEA DE LA TIBIA, PERDIDA DE HUESO, CON
DEFECTO COBERTURA, BORDES MACERADOS, CONTAMINADOS.
RX DE TOBILLO CON FRACTURA CONMINUTA Y PERDIDA OSEA DE TIBIA Y PERONE DISTAL.
SE PASA TURNO COMO URGENCIA ORTOPEDICA PARA LAVADO, DEBRIDAMIENTO, CURETANE Y COLOCACION DE TUTOR
EXTERNO.
SE FIRMA CONSENTIMIENTO.
SE DEJA ANBIOTICO.
SE EXPLICA LA GRAVEDAD POR LESION TAN SEVERA DE TIBIA DISTAL.
_____________________________________
Profesional: GONZALO MARTINEZ ARANGO
CC - 70096945 - T.P 17354 -
Especialidad - TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA
08:44
RADIOGRAFIA DE PIERNA DERECHA: FRACTURA DESPLAZADA DE TIBIA Y PERONE DISTAL
RADIOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO: FRACTURA DESPLAZADA DE TIBIA Y PERONE DISTAL + FRACTURA DE MALEOLO
INTERNO , IMPACTACION EN CARILLA ARTICULAR
RADIOGRAFIA DE TOBILLO IZQUIERDO: NO SE EVIDENCIAN TRAZOS DE FRACTURAS NI LUXACIONES
RADIOGRAFIA DE MU?ECA DERECHA: NO SE EVIDENCIAN TRAZOS DE FRACTURAS NI LUXACIONES
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HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 1144080272 - T.P 1144080272 -
09:07
PACIENTE QUIEN PERSISTE CON LIMITACION Y DOLOR EN TOBILLO IZQUIERDO SE SOLICITA TOMOGRAFIA DE TOBILLO PARA
DESCARTAR FRACTURAS NO VISIBLES EN RX
_____________________________________
CC - 1144080272 - T.P 1144080272 -
10:23
TOMOGRAFIA DE TOBILLO IZQUIERDO: SE EVIDENCIA FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA
TOMOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO: SE EVIDENCIA FRACTURA DESPLZADA DE TIBIA Y PERONE DISTAL , FRACTURA DE
MALEOLO INTERNO , FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR , IMPACTANCIA EN CARILLA ARTICULAR
_____________________________________
CC - 1144080272 - T.P 1144080272 -
10:41
ORTOPEDIA
RAFAEL GUTIERREZ
22 A?OS
PACIENTE TAMBIEN CON TRAUMA EN TOBILLO IZQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACION POR LO CUAL TOMAN RX.
RX DE TOBILLO SIN FRACTURAS O LUXACIONES CLARAS.
ANTE DOLOR Y LIMITACION SE ODENA TAC PARA EVALUAR LESIONES OCULTAS.
TAC DE TOBILLO IZQUIERDO CON FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR.
SE PASA TURNO PARA REDUCCION ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS CON CANULADOS.
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HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 70096945 - T.P 17354 -
lauburbo - LAURA ADRIANA BURBANO BOLAÑOS
11:27
ESPECIALIDAD: ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
PACIENTE DE 22A?OS. PARA CX DE URGENCIA POR FRACTURA EXPUESTA DE TOBILLO DER. Y FRACTURA CERRADA DE
TOBILLO IZQ.
ANT PAT: NIEGA
ALERGIAS : NIEGA
PARACLINICOS: HB 16 HTO 46 PLAQ 206000

TP: 12.5 TPT 23 INR 0.93
PACIENTE ASA 1. PARA CX DE URGENCIA

PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZA ENCUESTA PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO COVID 19, CUYO PUNTAJE LO CLASIFICA
COMO ASINTOMATICO RESPIRATORIO, EL CUAL SE PUEDE PASAR A CIRUGIA URGENTE.
EQUIPO QUIRURGICO UTILIZA TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EXIGIDOS POR EL MINISTERIO DE
SALUD. PACIENTE INGRESACON TAPABOCAS N95.
AYUNPO ADECUADO
CONSENTIMIENTOS FIRMADOS Y DILIGENCIADOS.
_____________________________________
Profesional: LAURA ADRIANA BURBANO BOLANOS
CC - 25289842 - T.P 25289842 -
Especialidad - ANESTESIOLOGIA
14:11
dx:
1. fractura abierta desplazada de tibia y perone izquierdo
1.1 pop de reduccion abierta + osteosintesis de perone con injerto oseo
1.2 pop de colocacion de tutor externo en tibia
procedimiento sin complicaciones, sangrado escaso, por lo que se considera manejo antibiotico intrahospitalario, se le explica
al paciente el cual refiere entender.
plan
1. hospitalizar
2. dieta comun
3. dipirona 1 gr aplicar cada 8 horas si presenta dolor
4. tramadol 100 mcg aplicar cada 12 horas si presenta dolor
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HISTORIA CLINICA
PISO
5. ampicilina + sulbactam 3 gr aplicar cada 6 horas

6. omeprazol amp 40 mg aplicar cada dia
7. radiografia de pie y tibia posterior a la cirugia
8. elevacion de la extremidad
9. control de signos vitales y avisar cambios
_____________________________________
CC - 70096945 - T.P 17354 -
gabburmo - GABRIEL EDUARDO BURBANO MONTENEGRO
17:10
***INGRESO A SALA DE HOSPITALIZACION 3***
RAFAEL GUTIERREZ MARMOLEJO
22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
MOTIVO DE CONSULTA:
TRASLADO DE QUIR?FANO
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD QUIEN SUFRE POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO EL CUAL GENER?
TRAUMA EN MU?ECA DERECHA CON DOLOR Y LIMIATACI?N FUNCIONAL MAS QUEMADURA POR FRICCI?N EN ANTEBRAZO
IZQUEIRDO Y TRAUMA EN TOBILLO ZIQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACI?N ADEM?S DE FRACTURA EXPUESTA GRADO IIIA EN
PIERNA DERECHA, INGRESA A LA INSTITUCI?N TRAIDO POR PERSONAL DE ATENCI?N PREHOSPITALARIA, SE SOLICITARON
RESPECTIVOS ESTUDIOS EN RADIOGRAFIA DE MU?ECA DERECHA Y TOBILLO IZQUIERDO NO SE EVIDENCIARON LESIONES,
EN RADIOGRAFIA DE PIERNA Y TOBILLO DERECHO Y TAC DE TOBILLO DERECHO, SE EVIDENCI? FRACTURA DE TIBIA Y
PERON? DISTAL MAS FRACTURA DE MALEOLO INTERNO, EN TAC DE TOBILLO IZQUIERDO SE EVIDENCI? FRACTURA DE
MALEOLO POSTERIOR EN TOBILLO IZQUIERDO, Y VALORADO POR ORTOPEDISTA DE TURNO (DR MARTINEZ) QUIEN INDICA
MANEJO QUIR?RGICO, PACIENTE ES LLEVADO A QUIR?FANO EL DIA DE HOY DONDE REALIZAN LAVADO MAS
DESBRIDAMIENTO MAS REDUCCI?N ABIERTA CON FIJACI?N EXTERNA CON TUTOR EN TIBIA DERECHA MAS RA+ OTS DE
PERON? DERECHO CON PLACA DE TERCIO DE CA?A ADEM?S DE REDUCCI?N ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS (TORNILLOS
CANULADOS) EN TIBIA IZQUIERDA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES CON INDICACI?N DE HOSPITALIZAR PARA
SEGUIMIENTO POSQUIR?RGICO, APLICACION DE ANALGESIA Y ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA Y TOMA DE
RADIOGRAF?A POSQUIR?RGICA.
ANTECEDENTES:
- PATOLOGICOS: NIEGA
- FARMACOLOGICOS: NIEGA
- QUIRURGICOS: RA+OTS DE 5 METATYRSIANO EN PIE DERECHO
- ALERGICOS: NIEGA
- TOXICOS: TABAQUISMO
SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA QUE SE SIENTE BIEN, SIN REFERIR POR EL MOMENTO FIEBRE, CEFALEA, MAREO,
NAUSEAS, VOMITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTROS S?NTOMAS
ASOCIADOS
OBJETIVO:
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HISTORIA CLINICA
PISO
**PREVIO LAVADO DE MANOS Y PUESTA DE ELEMENTOS DE PROTECCI?N PERSONAL SE PROCEDE A VALORAR AL

PACIENTE***
PACIENTE EN CAMA, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL, PRESENTANDO LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA CARDIACA: 100 latidos por minuto
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 respiraciones por minuto
- TENSION ARTERIAL: 122/83 mmHg
- TEMPERATURA: 36.9?C
- SATURACION DE OX?GENO: 97 % al aire ambiente
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CON ESCLERAS Y CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA Y
ROSADA, CUELLO MOVIL SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS.
TORAX: SIMETRICO,NORMOEXPANSIBLE.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NI
MEGALIAS.
EXTREMIDADES: SE EVIDENCIA RPESENCIA DE TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, CON PRESENCIA DE VENDAJES EN
ESTA ZONA LOS CUALES SE ENCUENTRAN SECOS SIN ESTIGMAS DE SANGRADO NI CON SECRECIONES DE ORIGEN
INFECCIOSO, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, SECOS SIN SECRECIONES DE NING?N TIPO,
MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
PARACLINICOS:
08.05.2020
INR 0.93, PT 12.5, PTT 23
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 12700, NEUTROFILOS 69.1%, LINFOCITOS 24.2%, HEMOGLOBINA 16.1, PLAQUETAS 206000
IMAGENES:
TAC DE TOBILLO DERECHO 08.05.2020
TECNICA
En tom?grafo multidetector se realizan cortes axiales simples en el tobillo derecho, identific?ndose:
HALLAZGOS
Fractura oblicua desplazada, cabalgada del tercio distal de la di?fisis del peron?.
Irregularidad de la cortical anterior de la base del peron? que sugiere micro-fractura cortical.
Fractura conminuta meta-diafisiaria distal de la tibia con extensi?n a la ep?fisis, desplazada, desplazamiento de fragmentos,
compromiso del mal?olo posterior, medial y lateral y de la superficie articular.
Luxaci?n tibio peronea distal y tibio astragalina.
Astr?galo y calc?neo de aspecto normal.
Edema de los tejidos blandos.
Irregularidad de los tejidos blandos en contacto con la fractura meta-diafisiaria de la tibia que sugiere soluci?n de continuidad
y fractura expuesta.
No se descarta lesi?n ligamentaria.
OPINION
1. FRACTURA CONMINUTA META-DIAFISIARIA DISTAL DE LA TIBIA DERECHA QUE COMPROMETE LA SUPERFICIE ARTICULAR,
DESPLAZADA, DE ASPECTO EXPUESTA CON SOLUCI?N DE CONTINUIDAD DE LOS TEJIDOS BLANDOS ADYACENTES.
2. FRACTURA DESPLAZADA DEL TERCIO DISTAL DE LA DI?FISIS DEL PERON?.
3. FRACTURA EN LA CORTICAL DE LA BASE DEL PERON?.
4. LUXACI?N TIBIO-ASTRAGALINA Y TIBIO PERONEA DISTAL.
5. EDEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
TAC DE TOBILLO IZQUIERDO 08.05.2020
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HISTORIA CLINICA
PISO
TECNICA
En tom?grafo multidetector se realizan cortes axiales simples en el tobillo izquierdo, identific?ndose:
HALLAZGOS
Densidad ?sea normal.
Se conservan las relaciones articulares.
Peron? distal sin alteraciones.
Fractura lineal hacia el mal?olo posterior de la tibia con extensi?n intra-articular, no desplazada.
Astr?galo y calc?neo de aspecto normal.
Edema de los tejidos bandos.
OPINION:
1. FRACTURA LINEAL NO DESPLAZADA DEL MAL?OLO POSTERIOR DE LA TIBIA IZQUIERDA.
2. EDEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
RADIOGRAFIA PIERNA DERECHA 08.05.2020
Fractura conminuta del tercio distal de la tibia y la f?bula con m?ltiples fragmentos ?seos libres desplazados. Hay
compromiso de la superficie articular de la tibia con irregularidad de la misma sin identificar claros signos de luxaci?n pero los
fragmentos est?n desplazados.
La articulaci?n del tobillo y sub-talar conservadas.
Hay edema y enfisema de los tejidos blandos.
DR. VIVIANA CALLE RODRIGUEZ

MD. RADIOLOGO
RM. 762801/94
RX TOBILLO DERECHO 08.05.2020
Fractura conminuta del tercio distal de la tibia y la f?bula con m?ltiples fragmentos ?seos libres desplazados. Hay
compromiso de la superficie articular de la tibia con irregularidad de la misma sin identificar claros signos de luxaci?n pero los
fragmentos est?n desplazados.
La articulaci?n del tobillo y sub-talar conservadas.
Hay edema y enfisema de los tejidos blandos.

MD. RADIOLOGO
RM. 762801/94
RX TOBILLO IZQUIERDO 08.05.2020
Irregularidad del borde posterior que sugiere fractura. Se recomiendan ex?menes complementarios.
Relaci?n articular del tobillo conservada.
Articulaci?n sub-talar sin alteraciones.

MD. RADIOLOGO
RM. 762801/94
RADIOGRAFIA MU?ECA DERECHA 08.05.2020
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HISTORIA CLINICA
PISO
Fractura en la porci?n media del escafoides con fragmentos cabalgados y un peque?o fragmento ?seo libre desplazado en el
borde dorsal de la mu?eca.
Relaciones articulares del carpo conservadas.
Edema de tejidos blandos

MD. RADIOLOGO
RM. 762801/94
DIAGN?STICOS:
1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO
2. TRAUMA EN PIERNA DERECHA

2.1 FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA DERECHA Y PERON?
2.2 LUXACI?N TIBIOASTRAGALINA Y TIBIOPERONEA DISTAL
2.4 POSTOPERATORIO DE LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS REDUCCI?N ABIERTA CON FIJACI?N EXTERNA CON TUTOR
EN TIBIA DERECHA MAS RA+ OTS DE PERON? CON PLACA DE TERCIO DE CA?A (DR MARTINEZ)
3. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA

3.1 FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA
3.2 POSTOPERATORIO DE REDUCCI?N ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS (TORNILLOS CANULADOS) EN TIBIA IZQUIERDA (DR
MARTINEZ)
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD QUIEN SUFRE TRAUMA EN MIEMBROS INFERIORES POR ACCIDENTE DE
TR?NSITO EL CUAL GENER? FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA Y PERON? DEM?S DE FRACTURA DE MALOLO
POSTERIOR DE TBIA IZQUIERDA EVIDENCIADA EN ESTUDIOS IMAGENOL?GICOS INSTITUCIONALES, MANEJADAS DE FORMA
QUIR?RGICA POR PARTE DE ORTOPEDIA REALIZANDO EL DIA 08.05.2020 LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS REDUCCI?N
ABIERTA CON FIJACI?N EXTERNA CON TUTOR EN TIBIA DERECHA MAS RA+ OTS DE PERON? DERECHO CON PLACA DE
TERCIO DE CA?A Y ADICIONALMENTE REDUCCI?N ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS (TORNILLOS CANULADOS) EN TIBIA
IZQUIERDA, PROCEDIMIENTOS SIN COMPLICACIONES CON INDICACI?N DE HOSPITALIZAR PARA SEGUIMIENTO
POSQUIR?RGICO, APLICACION DE ANALGESIA Y ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA Y TOMA DE RADIOGRAF?A
POSQUIR?RGICA, POR EL MOMENTO PACIENTE CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN SIGNOS DE SIRS NI DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON VENDAJES EN AMBAS PIERNAS SIN SECRECIONES DE NINGUN TIPO, SE ESTABLECER? MANEJO M?DICO
TENIENDO EN CUENTA INDICACIONES DE ORTOPEDIA.
_____________________________________
Profesional: GABRIEL EDUARDO BURBANO MONTENEGRO
CC - 1144085467 - T.P 1144085467 -
jualonva - JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
23:36
**** HOSPITALIZACI?N 3 ****
RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

22 A?OS
CC: 1151965658
9 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

3.1 FRACTURA DE MAL?OLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA
MARTINEZ)
NAUSEAS, V?MITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTROS S?NTOMAS
ASOCIADOS.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA CARD?ACA: 111 latidos por minuto
- TENSI?N ARTERIAL: 128/81 mmHg
- SATURACI?N DE OX?GENO: 96 % al aire ambiente
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICT?RICAS, MUCOSA ORAL H?MEDA Y ROSADA, CUELLO M?VIL, SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPAT?AS.
T?RAX: SIM?TRICO,NORMOEXPANSIBLE.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARD?ACOS R?TMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACI?N, SIN SIGNOS DE IRRITACI?N PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS.
EXTREMIDADES: SE EVIDENCIA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, CON PRESENCIA DE VENDAJES EN ESTA ZONA CON
ESTIGMAS DE SANGRADO, SIN PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. SIN EVIDENCIA DE SECRECIONES DE ORIGEN
MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. NO SIGNOS DE S?NDROME COMPARTIMENTAL.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD QUIEN INGRESA EN EL CONTEXTO DE ACCIDENTE DE TR?NSITO CON
CONSECUENTE:
1. FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA Y PERON? DERECHA CON LUXACI?N TIBIOASTRAGALINA Y TIBIO PERONEA
DISTAL: VALORADO POR ORTOPEDIA, QUIEN REALIZA EL 08/05/2020 LAVADO M?S DESBRIDAMIENTO M?S REDUCCI?N
ABIERTA CON FIJACI?N EXTERNA CON TUTOR EN TIBIA DERECHA Y PLACA DE TERCIO DE CA?A EN PERON? DERECHO.
ADECUADO POP. SIN SIGNOS DE COMPARTIMENTAL.
2. FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDO: VALORADO POR ORTOPEDIA Y MANEJADO CON REDUCCI?N
ABIERTA+ OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP ADECUADO. SIN SIGNOS DE
COMPARTIMENTAL.
PACIENTE ACTUALMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES. SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIRS O INESTABILIDAD
HEMODIN?MICA. SE ACEPTA REMISI?N PARA CL?NICA AMIGA PARA MANEJO DEFINITIVO POR ORTOPEDIA. SE LE EXPLICA AL
10 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
CC - 1144080262 - T.P 1144080262 -
juamonca - JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL

09:34
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
2020-05-09
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , SIN PRESENTAR ALZAS TERMICAS ,
SIN CEFALEA, MAREO, NAUSEAS, V?MITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U
OTROS S?NTOMAS ASOCIADOS.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- SATURACI?N DE OX?GENO: 95 % al aire ambiente
ADENOPAT?AS.
11 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
EXTREMIDADES: SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, CON PRESENCIA DE VENDAJES EN ESTA ZONA CON
MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. NO SIGNOS DE S?NDROME COMPARTIMENTAL.
NEUROLOGICO: SIN COMPROMISO MOTOR NI SENSITIVO AL MOMENTO.
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
ADECUADO POP. SIN SIGNOS DE SD COMPARTIMENTAL.
ABIERTA+ OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP ADECUADO. SIN SIGNOS DE SD
COMPARTIMENTAL.
PACIENTE DURANTE RONDA DEL DIA DE HOY SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS DE NORMALIDAD , SIN
SIGNOS DE DIIFCULTAD RESPIRATORIA , SIN EXACERBACION DEL DOLOR , SIN SIGNOS DE SIRS SE REVISAN RADIOGRAFIAS
POSOPERATORIAS , SE CONSIDERA AL MOMENTO NUEVO LAVADO EN 3 DIAS ADEMAS DE INTERCONSULTA CON SERVICIO
DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA DERECHA Y PERON?) , SE SIGUE IGUAL MANEJO
MEDICO ESTABLECIDO.
_____________________________________
Profesional: JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL
CC - 71380081 - T.P 52051 -
caraleva - CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA

09:05
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
2020-05-10
DIAGN?STICOS:

12 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
MARTINEZ)
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES. REFIERE DOLOR EN AMBAS
EXTREMIDADES INFERIORES DE PREDOMINIO EN PIE DERECHO. ADICIONALMENTE PARESTESIAS. NIEGA CAMBIOS DE
COLORACI?N. NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRO S?NTOMAS.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- SATURACI?N DE OX?GENO: 97% al aire ambiente
ADENOPAT?AS.
EXTREMIDADES: SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, CON PRESENCIA DE VENDAJES EN ESTA ZONA CON
MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO: SIN COMPROMISO MOTOR NI SENSITIVO AL MOMENTO.
HEMOGRAMA DE CONTROL:LEUCOS:11.90, N%54.3;L:38.4 %,HB:12.7, HTO:37.5,PLAQUETAS: 225
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
ABIERTA+ OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON
RESULTADO SATISFACTORIO. SIN SIGNOS DE SD COMPARTIMENTAL.
PACIENTE DURANTE RONDA DEL DIA DE HOY SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS DE NORMALIDAD. SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS NI INESTABILIDAD HEMODIN?MICA. CON RADIOGRAF?AS POP
ADECUADAS, HEMOGRAMA CONTINUA CON LEUCOCITOSIS Y DESCENSO DE HEMOGLOBINA. EL D?A 09/05/2020 SE
SOLICITA NUEVO LAVADO CON POSIBILIDAD DE REALIZARSE EN 3 D?AS. INTERCONSULTA CON SERVICIO DE CIRUGIA
RECONSTRUCTIVA (FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA DERECHA Y PERON?) PENDIENTE PARA DEFINIR MANEJO
ADICIONAL. SE SIGUE IGUAL MANEJO MEDICO ESTABLECIDO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
13 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Profesional: CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA

CC - 16765433 -
14:09
EPICRISIS
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
RADIOGRAF?A DE TOBILLO DERECHO 09/05/2020

Densidad ?sea normal.
Se observa fractura conminuta de la tibia distal comprometiendo mal?olo medial y posterior la cual ha sido fijada a trav?s de
material de osteos?ntesis (tutor externo).
Se identifica fractura del segmento distal de la f?bula la cual ha sido fijada a trav?s de material de osteos?ntesis (placa y
tornillos).
La relaci?n articular tibiotalar aparenta estar conservada.
No se visualiza de forma completa el talo por interposici?n de material de osteos?ntesis.
Hay aumento difuso en la densidad de los tejidos blandos adyacentes al segmento distal de la pierna y tobillo.
RADIOGRAF?A DE PIERNA DERECHA 09.05.2020:
Se observa fractura conminuta, desplazada con trazos intra-articulares del segmento distal de la tibia la cual ha sido fijada a
trav?s de material de osteos?ntesis (tutor externo).
Se aprecia fractura distal de la f?bula la cual ha sido fijada a trav?s de material de osteos?ntesis (placa y tornillos).
La relaci?n articular proximal aparenta estar conservada.
Hay aumento en la densidad difusa de los tejidos blandos en el segmento medio y distal de la pierna.
_____________________________________
14 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC - 1144080262 - T.P 1144080262 -

dencobol - DENIS EDMOND COBO OLIVEROS

09:20
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA SENTIRSE EN REGULARES CONDICIONES . REFIERE MODERADO DOLOR EN AMBAS
EXTREMIDADES INFERIORES DE PREDOMINIO EN PIE DERECHO. ADICIONALMENTE PARESTESIAS. NIEGA CAMBIOS DE
COLORACI?N. NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRO S?NTOMAS.
2020-05-11 OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO:CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL, SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPAT?AS.
EXTREMIDADES: SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, VENDAJES EN ESTA ZONA CON ESTIGMAS DE
SANGRADO, SIN PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. SIN EVIDENCIA DE SECRECIONES DE ORIGEN INFECCIOSO, CON
PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, CON ESTIGMA DE SANGRADO, MIEMBROS SUPERIORES SIN
ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE . GLASGOW 15/15
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
15 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
PACIENTE SE ENCUENTRA EL DIA DE HOY SIN PRESENTAR SIGNOS DE SIRS , SIN DESCOMPENSACION HEMODINAMICA ,SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , REFIERE MODERADO DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO QUE CEDE CON
ANALGESIA , SE INDICA AL MOMENTO REALIZAR AJUSTE ANALGESICO Y CAMBIO DE VENDAJES , POR OTRA PARTE EN
PROCESO DE INTERCONSULTA CON SERVICO DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA PARA NUEVA CONDUCTA, SE SIGUE IGUAL
MANEJO MEDICO ESTABLECIDO .
_____________________________________
Profesional: DENIS EDMOND COBO OLIVEROS
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -
10:46
NOTA
ESPECIALIDAD CX RECONSTRUCTIVA (DR PEREZ ) VALORA PACIENTE , E INDICA CARGAR TURNO PARA L +D + CURETAJE +
EXTRACION DE MATERIAL + COLOCACION DE SISTEMA VAC .
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -
valotasa - VALERIA OTALORA SANCHEZ
19:38
**NOTA NOCHE**
ATIENDO A LLAMADO DE ENFERMER?A QUIEN REFIERE PACIENTE PRESENTA N?USEAS, AL VALORAR AL PACIENTE REFIERE
ADICIONALMENTE EMESIS EN 1 OCASI?N, POR LO CUAL SE ADICIONA ANTIEM?TICO AL MANEJO. REFIERE ADECUADO
CONTROL DEL DOLOR. QUEDO ATENTA A EVOLUCI?N.
_____________________________________
Profesional: VALERIA OTALORA SANCHEZ
16 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC - 1151957874 - T.P 1151957874 -

andsanch - ANDRES FELIPE SANCHEZ CHAVEZ

08:06
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA SENTIRSE EN REGULARES CONDICIONES. REFIERE MODERADO DOLOR EN AMBAS
EXTREMIDADES INFERIORES DE PREDOMINIO EN PIE DERECHO, NO OBSTANTE CON MEJOPR?A DE DOLOR.
ADICIONALMENTE PARESTESIAS. NIEGA CAMBIOS DE COLORACI?N. NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRO S?NTOMAS.
OBJETIVO:
2020-05-12
PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO:CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL, SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPAT?AS.
PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, CON ESTIGMA DE SANGRADO, CON FLICTENA EN DORSO DE
PIE. MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
17 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
ADECUADO POP. SIN SIGNOS DE SD COMPARTIMENTAL. EL D?A 11/05/2020 SE CARG? TURNO PARA NUEVO LAVADO +
DESBRIDAMIENTO + EXTRACCI?N DE MATERIAL Y COLOCACI?N DE SISTEMA VAC, CON POSIBILIDAD DE SER REALIZADA HOY
12/05/2020.
PACIENTE SE ENCUENTRA EL DIA DE HOY SIN PRESENTAR SIGNOS DE SIRS, SIN DESCOMPENSACI?N HEMODIN?MICA, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE MODERADO DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO QUE CEDE CON
ANALGESIA. POR EL MOMENTO QUEDA A LA ESPERA DE LLAMADO DESDE SALA DE CIRUG?A. SE CONTIN?A IGUAL MANEJO
M?DICO. SE LE EXPLICA A LA FAMILIAR Y PACIENTE, REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
Profesional: ANDRES FELIPE SANCHEZ CHAVEZ
CC - 6343273 - T.P 76469109 -
julvardu - JULIANA MARCELA VARGAS DUQUE
12:07
ANESTESIOLOGIA
RAFAEL GUTIERREZ
22 A?OS
DX: TRAUMA COMPLEJO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO

--- FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y PERON? DERECHOS
REQUIERE MANEJO QUIRURGICO POR SERVICIO DE ORTOPEDIA: LAVADO, DESBRIDAMIENTO, COLOCACION DE SISTEMA
VAC EN MID
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NEGATIVO. CF MAYOR A 4 METS. ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR
QUIRURGICOS: OSTEOSINTESIS DE HALLUX DER (HACE 5 A?OS). COLOCACION DE FIJADOR EXTERNO PIERNA DERECHA
HACE 1 SEMANA. ANESTESIA CONDUCTIVA SIN COMPLICACIONES
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
EXAMEN FISICO
ALERTA, SIN DISTRESS RESPIRATORIO Y/O HEMODINAMICO
SV: TA 121/80 FC 92 FR 12 SAO2 98% FIO2 21%
NO PREDICTORES DE VAD
AUSCULTACION CARDIOPULMONAR NORMAL
NO DEFICIT NEUROLOGICO
PARACLINICOS: CH: LEUCOCITOS 12700 N 69% HGB 16,1 HCT 46 PLT 206000 - PT 12,5 PTT 23 INR 0,93
NO ANEMIA NI COAGULOPATIA. LEUCOCITOSIS MAS NEUTROFILIA MODERADA
ASA 1 NYHA I
ANALISIS: PACIENTE JOVE, SANO, A QUIEN SE LE REALIZA ENCUESTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA COVID19,
CUYO PUNTAJE CLASIFICA COMO RIESGO BAJO- ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR, POR LO TANTO SE PUEDE PASAR A
CIRUGIA URGENTE. TODO EL EQUIPO UTILIZA LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EXIGIDOS POR EL MINISTERIO
18 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
DE SALUD. PACIENTE INGRESA CON TAPABOCAS, SE INGRESA A SALAS DE CIRUGIA DE ACUERDO AL PROTOCOLO
INSTITUCIONAL
PLAN: AVAL PARA CIRUGIA, AYUNO MAYOR A 6 HORAS, MONITORIA ASA BASICA, ANESTESIA CONDUCTIVA MAS SEDACION,
FIRMA DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS, RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA
_____________________________________
Profesional: JULIANA MARCELA VARGAS DUQUE
CC - 38604374 - T.P 761157/11 -
jhoperpe - JHON JAIRO PEREZ
14:34
ORTOPEDIA
RESPUESTA DE INTERCONSULTA
VALORACION INTRA QUIRURGICA CON LO SIGUIENTES HALLAZGOS
TUTOR EXTERNO EN TIBIA INESTABLE CON SIGNOS DE INFECCION EN LOS SHANZ, PERDIDA MASIVA DE TIBIA DISTAL POR
FRACTURA ABIERTA GRADO III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR , DEFECTO OSEO EN TIBIA Y
PERONE POR TEJIDO OSEO DE MALA CALIDAD CON SOSPECHA DE INFECCION DEL CUAL SE TOMAN CULTIVOS DE HUESO
QUE REQUIERE OSTEOTOMIA, TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 20% AL 30% DE SUPERFICIE CORPORAL POR TEJIDOS DE
MALA CALIDAD SEVERAMENTE LESIONADO ASOCIADO A FRACTUTRA ABIERTA GRADO IIIB, PERONE PLACA DE TERCIO DE
CALA CON TOTALIDAD DE TORNILLOS POR INESTABILIDAD Y CONTAMINACION , DEFECTO DE COBERTURA LATERAL DE MAS
DE 10 CM POSTERIOR A REMODELACION DE PIEL QUE EXPONE PERONE QUE REQUIERE COLGAJO DE CIERRE DE MAS DE 10
CM.
ANALISIS : EXTREMIDAD EN RIESGO DE AMPUTACION Y PERDIDA QUE REQUIERE SALVAMENTO SE PROPONE

RECONSTRUCION CON FIJACION EXTERNA AVANZADA CON TUTOR ILIZAROV PARA ACORTAMIENTO AGUDO ,
ALARGAMIENTO MEDIANTE CORTICOTOMIA POR OSTEOGENESIS MAS COLGAJO DE CIERRE DE DEFECTO DE COBERTURA
RESIDUAL EN PIERNA CON COLGAJO PROPELER DE PERFORANTES MICROVASCULAR
PLAN
TOMA DE TAC DE TOBILLO CON RECONSTRUCION 3D

TOMA DE RX DE PIERNA Y PIE AP Y LATERAL
CONTINUAR CON ANTIBIOTICO / ANALGESIA
PROGRAMAR CIRUGIA SABADO 16 DE MAYO Y MIERCOLES 20 DE MAYO DR PEREZ ( RECONSTRUCION )
CIRUGIA SABADO CARGAR ( PREPARACION )
770702 SECUESTRECTOMIA DRENAJE DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONE

862803 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 10% AL 20% DE SUPERFICIE CORPORAL
869601 INSERCION ( SUBCUTANEA ) ( TEJIDO BLANDO ) DE EXPANSOR DE TEJIDOS
MATERIALES
CEMENTO CON ANTIBIOTICO NUMERO 1

SISTEMA VAC IONES DE PLATA GRANDE NUMERO 2
CIRUGIA MIERCOLES CARGAR ( DEFINITIVA )
782541 ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA

783702 ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA
783706 ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE DISTRACCION CON CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA
19 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
780701 INJERTO ?SEO EN TIBIA O PERON?

817204 LIGAMENTORRAFIA O REINSERCI?N DE LIGAMENTOS V?A ABIERTA
043108 NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA
867004 COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE M?S DE DIEZ CENT?METROS CUADRADOS
MATERIALES
TUTOR ILIZAROV PIERNA PIE

GRAPADORA DE PIEL
LIGACLIP
CLAVOS ESTEIMAN 3.0
_____________________________________
Profesional: JHON JAIRO PEREZ
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -
17:08
HOSPITALIZACI?N PISO 3

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
SE ABRE NOTA PARA AJUSTE ANALG?SICO POR PARTE DE ANESTESIOLOG?A.
AJUSTE ANALG?SICO:
1. ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS

2. DICLOFENAC 75 MG IV CADA 12 HORAS
3. DIPIRONA 2 GR IV CADA 8 HORAS
4. HIDROMORFONA 4 CC DE LA DILUCION DE 10 CC / IV CADA 6 HORAS
5. AMITRIPTILINA 25 MG, MEDIA TABLETA EN LA NOCHE: 12 MG VIA ORAL.
ANTIHEMETICOS SI ES NECESARIO SEGUN SINTOMAS.
20 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
NOTA: EN CASO DE QUE EL PACIENTE ESTE DORMIDO, DIFERIR DOSIS NOCTURNA DE HIDROMORFONA.
_____________________________________
CC - 1144080262 - T.P 1144080262 -

10:19
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
DIAGN?STICOS:

MARTINEZ)
2020-05-13
SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA SENTIRSE EN REGULARES CONDICIONES. REFIERE MODERADO DOLOR EN AMBAS
EXTREMIDADES INFERIORES DE PREDOMINIO EN PIE DERECHO, NO OBSTANTE CON MEJOPR?A DE DOLOR.
ADICIONALMENTE PARESTESIAS. NIEGA CAMBIOS DE COLORACI?N. NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRO S?NTOMAS.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA CARD?ACA: 102latidos por minuto
- TENSI?N ARTERIAL: 13/ 75mmHg
CABEZA Y CUELLO:ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL,MUCOSA ORAL HUMEDA , SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS.
21 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, CON ESTIGMA DE SANGRADO, CON FLICTENA EN DORSO DE
PIE. MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO: SIN COMPROMISO MOTOR O SENSITIVO APARENTE . GLASGOW 15/15
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
ADECUADO POP. SIN SIGNOS DE SD COMPARTIMENTAL. EL D?A 11/05/2020 SE CARG? TURNO PARA NUEVO LAVADO +
DESBRIDAMIENTO + EXTRACCI?N DE MATERIAL Y COLOCACI?N DE SISTEMA VAC, CON POSIBILIDAD DE SER REALIZADA HOY
12/05/2020.
SE ENCUENTRA PACIENTE EL DIA DE HOY CON ADECUADA RESPUESTA AL MANEJO ANALGESICO AJUSTADO , SIN
PRESENTAR SIGNOS DE SIRS , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN ALTERACION HEMODINAMICA , CON
DESCRIPCION POSTERIOR A LAVADO REALIZADO EL DIA DE AYER 12.05.20 , TUTOR EXTERNO EN TIBIA INESTABLE CON
SIGNOS DE INFECCION EN LOS SHANZ, PERDIDA MASIVA DE TIBIA DISTAL POR FRACTURA ABIERTA GRADO III B NO
RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR , DEFECTO OSEO EN TIBIA Y PERONE POR TEJIDO OSEO DE MALA
CALIDAD CON SOSPECHA DE INFECCION DEL CUAL SE TOMAN CULTIVOS DE HUESO QUE REQUIERE OSTEOTOMIA, TEJIDO
DESVITALIZADO ENTRE EL 20% AL 30% DE SUPERFICIE CORPORAL POR TEJIDOS DE MALA CALIDAD SEVERAMENTE
LESIONADO ASOCIADO A FRACTUTRA ABIERTA GRADO IIIB, PERONE PLACA DE TERCIO DE CALA CON TOTALIDAD DE
TORNILLOS POR INESTABILIDAD Y CONTAMINACION , DEFECTO DE COBERTURA LATERAL DE MAS DE 10 CM POSTERIOR A
REMODELACION DE PIEL QUE EXPONE PERONE QUE REQUIERE COLGAJO DE CIERRE DE MAS DE 10 CM. POR LO CUAL SE
INDICA UN PRIMER PROCEDIMIENTO PARA EL DIA SABADO 16.05.20 (PREPARACION ) , SECUESTRECTOMIA DRENAJE
DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONE , DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 10% AL
20% DE SUPERFICIE CORPORAL ,INSERCION ( SUBCUTANEA ) ( TEJIDO BLANDO ) DE EXPANSOR DE TEJIDOS, EL CUAL YA
SE ENCUENTRA EN PROCESO DE AUTORIZACION , Y UN SEGUNDO PROCEDIMIENTO EL PROXIMO MIERCOLES (DEFINITIVA )
ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA , ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON
DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA , ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE DISTRACCION CON
CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA , INJERTO ?SEO EN TIBIA O PERON? , SECUESTRECTOMIA DRENAJE DESBRIDAMIENTO DE
TIBIA Y PERONE , DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 20% AL 30% DE SUPERFICIE
CORPORAL , LIGAMENTORRAFIA O REINSERCI?N DE LIGAMENTOS V?A ABIERTA , NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA
,COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE M?S DE DIEZ CENT?METROS CUADRADOS , SE CONSIDERA MANEJOMEDICO
ESTABLECIDO.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

06:08
2020-05-14
22 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
REPORTE IMAGENES****
ESCANOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO CON RECONSTRUCCIONES EN 3D
TECNICA
En tomógrafo multidetector se realizan cortes axiales secuenciales del tobillo derecho sin administrar medio de contraste
endovenoso. Se evalúa en estación de trabajo con reconstrucciones multiplanares:
HALLAZGOS
Estructuras óseas de densidad y patrón trabecular normal.

Fractura conminuta de la metáfisis y epífisis distal de la tibia, con desplazamiento de fragmentos en sentido anterior y
posterior. Compromiso de la superficie articular tibio-talar.
Fractura de la diáfisis distal de la fíbula con moderado desplazamiento. Se aprecian algunas imágenes redondeadas
radiolúcidas, que sugieren la presencia previa de material.
Derrame articular tibio-talar.
Articulación subtalar congruente.
Talo de configuración usual.
Los huesos del tarso conservan su distribución.
Edema en tejidos blandos.
OPINION
1. FRACTURAS DISTALES DE TIBIA Y FÍBULA.
DR. FABIÁN VALDÉS

MD. RADIÓLOGO
R.M 270809/10
RX PIE DERECHO del 13.05.2020:
Se tomaron proyecciones AP y lateral, observando:

Se identifica fractura conminuta comprometiendo metáfisis y epífisis distal de la tibia.
Hay fractura acabalgada en la diáfisis distal del peroné.
Se identifica diastasis de la sindesmosis tibioperonera.
No se observan lesiones líticas o blásticas.
Hay cambios post-quirúrgicos con tutor externo.
DR. DANIEL MUÑOZ

MD. RADIÓLOGO
R.M. 0018/10
PIERNA DERECHA del 13.05.2020:

Se tomaron proyecciones AP y lateral, observando:
Se identifica fractura en la epífisis y metáfisis distal de la tibia.
Hay fractura en la diáfisis distal del peroné.
Se identifican cambios post-quirúrgicos con tutor externo.
No se observan lesiones líticas o blásticas.
DR. DANIEL MUÑOZ

MD. RADIÓLOGO
R.M. 0018/10
_____________________________________
23 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC - 1144085467 - T.P 1144085467 -

08:15
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
PACIENTE CON LOS SIGUIENTES DIAGN?STICOS:

2.4 POSTOPERATORIO DEL 08.05.2020 LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS REDUCCI?N ABIERTA CON FIJACI?N EXTERNA
CON TUTOR EN TIBIA DERECHA MAS RA+ OTS DE PERON? CON PLACA DE TERCIO DE CA?A (DR MARTINEZ)
2.5 POSTOPERATORIO DEL 12.05.2020 LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TOMA DE CULTIVOS
DE HUYESO MAS COLGAJO MAS VAC DE TIBIA DERECHA (DR PEREZ)

3.2 POSTOPERATORIO DEL 08.05.2020 REDUCCI?N ABIERTA MAS OSTEOSINTESIS (TORNILLOS CANULADOS) EN TIBIA
IZQUIERDA (DR MARTINEZ)
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, SIN REFERIR POR EL MOMENTO FIEBRE, CEFALEA, MAREO, NAUSEAS,
VOMITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS NI EXACERBACI?N DE DOLOR EN
MIEMBROS INFERIORES
OBJETIVO:

PACIENTE***
SE ENCUENTRA AL PACIENTE EN CAMA, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADO, AFEBRIL, PRESENTANDO

LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
- TENSI?N ARTERIAL: 124/ 76 mmHg
SISTEMA VAC FUNCIONAL, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, CON ESTIGMA DE SANGRADO,
CON FLICTENA EN DORSO DE PIE. MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES.
PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
AN?LISIS:
24 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CONSECUENTE:
ADECUADO POP. SIN SIGNOS DE SD COMPARTIMENTAL. EL D?A 12/05/2020 SE REALIZ? NUEVO LAVADO +
DESBRIDAMIENTO + EXTRACCI?N DE MATERIAL Y COLOCACI?N DE SISTEMA VAC ENCONTRANDO TUTOR EXTERNO EN TIBIA
INESTABLE CON SIGNOS DE INFECCION EN LOS SHANZ, PERDIDA MASIVA DE TIBIA DISTAL POR FRACTURA ABIERTA GRADO
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR , DEFECTO OSEO EN TIBIA Y PERONE POR TEJIDO OSEO DE
MALA CALIDAD CON SOSPECHA DE INFECCION DEL CUAL SE TOMARON CULTIVOS OSEOS, LOS CUALES SE ENCUENTRAN
EN PROCESO. CON INDICACI?N DE NUEVO PROCEDIMIENTO TENTATIVAMENTE PARA EL 16.05.2020 CON INDICACI?N DE
SECUESTRECTOMIA MAS DESBRIDAMIENOT Y CAMBIO DE VAC Y POSTERIORMENTE PARA EL 20.05.2020 TENTATIVAMENTE
SE REALIZAR?A SEGUNDO TIUEMPO QUIR?RGICO (ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO,
LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO)
RESULTADO SATISFACTORIO.
SE VALORA AL PACIENTE EL DIA DE HOY QUIEN POR EL MOMENTO PRESENTA SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN SIGNOS DE
SIRS NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON DOLOR MODULADO EN EXTREMIDADES, POR EL MOMENTO, PACIENTE CON
EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE CONSIDERA CONTINUAR CON IGUAL TRATAMIENTO
INSTAURADO.
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -

06:28
NOTA MEDICA - REPORTE DE PARACL?NICOS:
INR 1.1, PT 14.9, PTT 28.2
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 8900, NEUTROFILOS 56.3%, LINFOCITOS 35.3%, HEMOGLOBINA 9.6, MCV 94, MCH 32.9,
PLAQUETAS 266000
__________
TIEMPOS DE COAGULACI?N EN PAR?METROS DE REFERENCIA, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON HEMOGLOBINA EN
RANGOS DE ANEMIA DE VOL?MENES NORMALES SIN CRITERIO TRASFUSIONAL, PLAQUETAS EN PAR?METROS DE
REFERENCIA.
2020-05-15
_____________________________________
CC - 1144085467 - T.P 1144085467 -
25 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
humobagu - HUMBERTO ALEJANDRO OBANDO GUERRERRO

07:46
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA QUE SE SIENTE BIEN, NIEGA POR AHORA FIEBRE, CEFALEA, MAREO, NAUSEAS, VOMITO,
DISNEA, DOLOR TORACICO, DOLOR ABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTORS S?NTOMAS ASOCIADOS
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- TENSI?N ARTERIAL: 131/ 89 mmHg
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
26 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR , DEFECTO OSEO EN TIBIA Y PERONE POR TEJIDO OSEO DE
MALA CALIDAD CON SOSPECHA DE INFECCION DEL CUAL SE TOMARON CULTIVOS OSEOS, LOS CUALES SE ENCUENTRAN
EN PROCESO. CON INDICACI?N DE NUEVO PROCEDIMIENTO TENTATIVAMENTE PARA EL 16.05.2020 CON INDICACI?N DE
SECUESTRECTOMIA MAS DESBRIDAMIENOT Y CAMBIO DE VAC Y POSTERIORMENTE PARA EL 20.05.2020 TENTATIVAMENTE
SE REALIZAR?A SEGUNDO TIUEMPO QUIR?RGICO (ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO,
LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO)
PACIENTE EN RONDA MEDICA DEL DIA DE HOY SE MUESTRA CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN PRESENTAR SIGNOS DE
SINDROME COMPARTIMENTAL EN MIEMBROS INFERIORES, CON DOLOR MODULADO EN ESTAS EXTREMIDADES, CON
HEMOGRAMA CON ANEMIA SIN CRITERIO TRASFUSIONAL, Y TIEMPOS DE COAGULACI?N EN PAR?METROS DE REFERENCIA,
SIN SIGNOS DE SIRS NI DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO POR ORTOPEDIA SE CONTINUAR? CON MISMO
MANEJO ESTABLECIDO
_____________________________________
Profesional: HUMBERTO ALEJANDRO OBANDO GUERRERRO
CC - 87217727 - T.P 87217727 -
15:34
ORTOPEDIA - NOTA ACLARATORIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2.5 POSTOPERATORIO DEL 12.05.2020 LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS COLGAJO MAS VAC
DE TIBIA DERECHA (DR PEREZ)

27 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
EN CIRUGIA DEL 12.05.2020 NO SE TOMARON CULTIVOS DE HUESO, ESTOS TENTATIVAMENTE SE TOMAR?N EL DIA DE
MA?ANA INTRAQUIRPURGICAMENTE.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

07:40
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-16
SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA QUE SE SIENTE BIEN. DE MOMENTO CON ADECUADA TOLERANCIA AL DOLOR. NIEGA
V?MITO, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA ALTERACI?N.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
28 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR. CON INDICACI?N DE NUEVO PROCEDIMIENTO
TENTATIVAMENTE PARA HOY 16.05.2020 CON INDICACI?N DE SECUESTRECTOMIA MAS DESBRIDAMIENTO Y CAMBIO DE
VAC Y POSTERIORMENTE PARA EL 20.05.2020 TENTATIVAMENTE SE REALIZAR?A SEGUNDO TIEMPO QUIR?RGICO
(ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE
ILIZAROV Y COLGAJO)
MANEJO ESTABLECIDO. PENDIENTE LLAMADO DE SALA DE CIRUG?A. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -
yaiurrch - YAIR ALEXANDER URRUTIA CHALA
11:27
ANESTESIOLOGIA
VALORACION PREANESTESICA
PACIENTE MASACULINO DE 22 A?OS DE EDAD, LA CUAL REQUIERE CIRUGIA DE URGENCIA POR ORTOPEDIA
DX:
POP DE RA + FIJADORES EXTERNOS PIERNA DERECHA + VAC
PROCEDIMIENTO: LAVADO MAS DESBRIDAMIEBNTO + VAC PIERNA DERECHA
29 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
ANTECEDENTES:
PAT: NIEGA
ALERGIA: NIEGA
MEDICAMENTYOS: NIEGA
QX: RA + OTS FX DE TIBIA DERECHA
EX FISICO:
CONCIENTE ALERTA HIDRATADO AFEBRIL BEG GLASGOW DE 15
ASA 1, MALLMAPATI II
PARACLINICOS:
HB: 9.6, HTO: 27.6, PLAQ: 286000
PT: 14.9, PTT: 28.2, INR: 1.1
ANALISIS:
POACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD , POP DE REDUCCION ABIERTA + FIJADORES EXTERNOS POR FRACTURA
EXCPUESTA DE TIBIA DERECHA, ADEMAS DE TERAPIA VAC, ACTUALMENTE INGRESA PARA LAVADO DESBRIDAMIENTPO MAS
VAC EN PIERNA DERECHA. SE REALIZA ENCUESTA PARA ESTRACTIFICACION DE RIESG COVID 19, LA CUAL CLASIFICA PAERA
ASINTOPMATICO RESPIRATORIO, POR LA CUAL SE PUEDE REALIZAR CIRUGIA DE URGENCIA.
PLAN:
INGRESAR A CIRUGIA
SE EXPLICAN RIESGOS ANESTESICOS Y POSSIBLES COMPLICACIONES
SE LLENA Y SE FIRMA CONSENTIOMIENTO INFORMADO
SED EXPLICA TECNICXA ANESTESICA.
_____________________________________
Profesional: YAIR ALEXANDER URRUTIA CHALA
CC - 72236363 - T.P 73025-02 -
13:10
ORTOPEDIA
CIRUGIA MIERCOLES CARGAR ( DEFINITIVA )
782541 ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA

783702 ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA
783706 ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE DISTRACCION CON CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA
780701 INJERTO ?SEO EN TIBIA O PERON?
817204 LIGAMENTORRAFIA O REINSERCI?N DE LIGAMENTOS V?A ABIERTA
043108 NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA
867004 COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE M?S DE DIEZ CENT?METROS CUADRADOS
MATERIALES
TUTOR ILIZAROV PIERNA PIE

GRAPADORA DE PIEL
LIGACLIP
CLAVOS ESTEIMAN 3.0
FRESA DE ALTA DE VELOCIDAD
30 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -
15:12
ORTOPEDIA / NOTA POSTOPERATORIA

22 A?OS
DIAGNOSTICOS:
2.6 POP LAVADO + DESBRIDAMIENTO + TOMA DE CULTIVOS DE HUESO + INSERCION DE PERLAS DE ANTIBIOTICO +
INSERCION DE SISTEMA VAC DR PEREZ 16/05/2020
S: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR

O: PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION
ALERTA
MUCOSA ORAL HUMEDA
MID: HERIDA EN REGION TIBIAL ANTERIOR CUBIERTO CON VENDAJE BULTOSO, SISTEMA VAC FUNCIONANTE SECRECION
SEROHEMATICA, NEUROVASCULAR NORMAL
A/P: PACIENTE DE 22 A?OS, CON DX ANOTADOS, AHORA EN POP INMEDIATO DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + TOMA DE
CULTIVOS DE HUESO + INSERCION DE PERLAS DE ANTIBIOTICO + INSERCION DE SISTEMA VAC, SIN COMPLICACIONES. SE
CONSIDERA TRASLADO A PISO DE HOSPITALIZACION PARA CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO, SEGUN RESULTADO DE
CULTIVOS SE SOLICITA VALORACION POR INFECTOLOGIA PARA REALIZAR AJUSTE ANTIBIOTICO. PACIENTE QUIEN SERA
LLEVADO A CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE ALTA COMPLEJIDAD DE ACORTAMIENTO AGUDO MAS MANEJO DE TEJIDOS
BLANDOS EL DIA MIERCOLES 20/05/2020, POR LO CUAL SE DEBEN SOLICITAR PROCEDIMIENTOS. SE EXPLICA A PACIENTE
QUIEN ACEPTA Y ENTIENDE CONDUCTA.
_____________________________________
31 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -


09:53
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO: PACIENTE COMENTA QUE SE SIENTE BIEN. DE MOMENTO CON ADECUADA TOLERANCIA AL DOLOR. NIEGA
2020-05-17 V?MITO, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA ALTERACI?N.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MO

TIPO DE MUESTRAHUESO TIBIA DERECHA #2
32 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

REPORTE PRELIMINAR CULTIVO 24h NEGATIVO
REPORTE FINAL SEC NEGATIVO
BIOQUIMICA
NITROGENO UREICO 15.0
CREATININA SERICA 0.50
HEMATOLOGIA
RECUENTO DE ERITROCITOS 3.25
HEMATOCRITO 31.2
HEMOGLOBINA 10.6
RECUENTO DE LEUCOCITOS 12.10
RECUENTO TOTAL DE PLAQUETAS 340
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR. 20.05.2020 TENTATIVAMENTE SE REALIZAR?A SEGUNDO
TIEMPO QUIR?RGICO (ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA,
INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO). HYO EN POP DE AYER 16/05/2020 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO +
CAMBIO DE VAC.
MANEJO ESTABLECIDO. PENDIENTE LLEVAR A CIRUG?A DEFINITIVA EL 20/05/20. YA CUENTA CON TURNO QUIR?RGICO Y
CONSENTIMIENTO FIRMADO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -

08:36
ORTOPEDIA
2020-05-18
22 A?OS
33 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


3.3 16/05/2020 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE VAC.(DR PEREZ)
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERESENTIRSE E N BUENAS CONDICIONES GENERALES , SIN PRESENTAR ALZAS TERMICAS , SIN
INCREMENTO DEL DOLOR. NIEGA V?MITO, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA .
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO:CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPATIAS .
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
34 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR. 20.05.2020 TENTATIVAMENTE SE REALIZAR?A SEGUNDO

INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO).
PACIENTE CON ULTIMA INTERVENCION REALIZADA EL 16/05/2020 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE VAC. AL
MOMENTO SE ENCUENTRA CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS DE NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE SIRS , SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , MODULANDO DOLOR CON ANALGESIA, SIN SIGNOS DE SINDROME COMPARTIMENTAL EN
MIEMBROS INFERIORES ,CON INDICACION DE REALIZACION DE CX CIRUG?A DEFINITIVA EL 20/05/20. SE CONSIDERA POR
PARTE DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA SEGUIR MANEJO MEDICO INSTAURADO .
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -

09:31
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-19 2.1 FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA DERECHA Y PERON?

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERESENTIRSE E N BUENAS CONDICIONES GENERALES , SIN PRESENTAR ALZAS TERMICAS , SIN
INCREMENTO DEL DOLOR. NIEGA V?MITO, DIFICULTAD RESPIRATORIA U OTRA SINTOMATOLOGIA .
OBJETIVO:
35 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICT?RICAS,MUCOSA ORAL HUMEDA , CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS
.
PT:14.8,PTT:27.1 INR 1.09, HEMOGRAMA:LEUCOS:8.000, N%50.4;L:39.4 %,HB:10.0, HTO:29.7,PLAQUETAS: 385

TIPO DE MUESTRAHUESO TIBIA DERECHA
#1CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MO
REPORTE PRELIMINAR CULTIVO 24hNEGATIVO
REPORTE FINAL SEC NEGATIVO
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR. 20.05.2020 POSIBLEMENTE SE REALIZAR?A SEGUNDO
SE ENCUENTRA PACIENTE EL DIA DE HOY SIN PRESENTAR SIGNOS DE SIRS , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , SIN SD
COMPARTIMENTAL ,PARACLINICOS DE CONTROL: TIEMPOS DENTRO DE RANGOS NORMALES,ANEMIA LEVE, SIN
LEUCOCITOSIS, A QUIEN SE LE REALIZO ULTIMA INTERVENCION EL 16/05/2020 DE LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO
DE VAC. CON INDICACION DE REALIZACION DE CIRUGIA DEFINITIVA EL 20.05.20 INTERVENCION QUE SE ENCUENTRA EN
PROCESO DE AUTORIZACION , AL MOMENTO SE CONSIDERA CARGAR TURNO PARA LAVADO +CURETAJE+ DESBRIDAMIENTO
+ APLICACION D E VAC , SE SIGUE IGUAL MANEJO MEDICO ESTABLECIDO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION CLINICA .
36 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

09:01
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-20 3. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA

SUBJETIVO: REFIERE BUENAS CONDICIONES GENERALES, NIEGA EXACERBACI?N DEL DOLOR, PALPITACIONES O DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- SATURACI?N DE OX?GENO:96% al aire ambiente
.
37 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SISTEMA VAC FUNCIONAL, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, SIN SANGRADO ACTIVO.
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
ABIERTA+OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON
SE ENCUENTRA PACIENTE EL DIA DE HOY SIN PRESENTAR SIGNOS DE SIRS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN
SINDROME COMPARTIMENTAL. A LA ESPERA DE AUTORIZACI?N PARA REALIZACI?N CIRUG?A DEFINITIVA. EL D?A DE HOY SE
ESPERA REALIZAR LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE VAC. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -
angbenma - ANGELICA MARIA BENJUMEA MARULANDA

12:36
ANSTESIOLOGIA
PAIENTE CON DX : FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA
A QUIEN LEVAN A REALIZAR LAVADO DESBRIDAMIENTO DE TIBIA
MAS COLOCACION DE TERAPIA VAC
2020-05-21 ANTECEDENTES NEGATIVOS

ENCUESTA PARA TAMIZAJE COVID 19 : ASINTOMATICO RESPIRATORIO
AL EXAMEN FISICO
ALERTA, ORIENTADO, AFEBRIL
SV tA: 130/76 FC 102 FR 12 SPO2 98 %
CP : NORMAL.
GLASGOW 15/15
REPORTE DE LABS
38 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
HB 10 PLT 385000 PTT 27

ANALISS
PACIENTE SINTOMATICO RESPIRATORIO, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
SE PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO QX
ANESTESIA REGIONAL
ASA 1
SE EXPLICAN RIESGOS Y SE FIRMA EL CONSENTIMIENTO
PACIENTE INGRESA CON TAPABOCAS
EL EQUIPO QUIRURGICO INGRESA CON TDOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
_____________________________________
Profesional: ANGELICA MARIA BENJUMEA MARULANDA
CC - 52268272 - T.P 50796/2001 -
13:47
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO: COEMENTA HABER PASADO UNA BUENA NOCHE , CON SUE?O REPARADOR , CON DIURESIS POSITIVA ,
DEPOSICIONES D E CARACTERISTICAS Y FRECUENCIA NORMAL , SIN INCREMENTO DEL DOLOR, SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN PARESIAS O PARESTESIAS.
OBJETIVO:

PACIENTE***
39 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SIGNOS VITALES:
- TENSI?N ARTERIAL: 110/82mmHg
- SATURACI?N DE OX?GENO:97% al aire ambiente
CABEZA Y CUELLO: CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPATIAS .
EXTREMIDADES: SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, VENDAJES EN ESTA ZONA SIN MANCHA DE
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
PACIENTE DURANTE RONDA DEL DIA DE HOY CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS DE NORMALIDAD , SIN SIGNOS DE
SIRS , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON LLAMADO EL DIA DE HOY 21.05.20 PARA REALIZACION DE LAVADO
+ DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE VAC, SE ESPERAN INDICACIONES POSTERIORES AL LAVADO ; POR OTRA PARTE EN
PROCESO DE AUTORIZACION PARA SEGUNDO TIEMPO DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA (ALARGAMIENTO DE TIBIA,
SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO).SE
CONSIDERA SEGUIR MANEJO MEDICO ESTABLECIDO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION CLINICA .
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -
17:46
40 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
NOTA POSTOPERATORIA / NOTA RETROSPECTIVA / ORTOPEDIA DR PEREZ
PACIENTE DE 22 A?OS, CON DX ANOTADOS, AHORA EN POP INMEDIATO DE EXTRACCION DE PERLAS DE ANTIBIOTICO,
LAVADO + DESBRIDAMIENTO + COLGAJO DE DEFECTO DE COBERTURA + AJUSTE DE TUTOR EXTERNO + CAMBIO DE
SISTEMA VAC, SIN COMPLICACIONES. YA TIENE ORDENES DE CX RECONSTRUCTIVA A LA ESPERA DE AUTORIZACION. POR
EL MOMENTO CONTINUA EN HOSPITALIZACION PARA CONTINUAR CON MANEJO ANTIBIOTICO IV, CONTROL DEL DOLOR,
VIGILANCIA PERFUSION DE EXTREMIDAD, TROMBOPROFILAXIS, TOMA DE RX DE PIERNA DERECHA CONTROL POP. SERA
LLEVADO EL PROXIMO MIERCOLES 27/05/2020 A NUEVO LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE SISTEMA VAC COMO
INDICACION DE CONTINUAR MANEJO ANTIEDEMA. SE DEBE CARGAR PROCEDIMIENTO. PACIENTE ACEPTA Y ENTIENDE
CONDUCTA A SEGUIR.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

06:33
NOTA MEDICA - ACTUALIZACI?N DE DIAGN?STICOS:

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-22
2.6 POSTOPERATORIO DEL 16.05.2020 DE LAVADO MAS DESBRIDAMEINTO MAS CAMBIO DE VAC EN TIBIA DERECHA MAS
TOMA DE CULTIVOS(DR PEREZ)
2.7 POSTOPERATORIO DEL 21.05.2020 DE LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TENOLISIS MAS
COLGAJO MAS VAC EN PIERNA DERECHA (DR PEREZ)

41 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 1144085467 - T.P 1144085467 -
13:06
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR LEVE EN PIENRA DERECHA, SIN REFERIR POR EL MOMENTO FIEBRE, CEFALEA,
MAREO, NAUSEAS, VOMITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTROS S?NTOMAS
ASOCIADOS
OBJETIVO:

PACIENTE***

42 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CABEZA Y CUELLO: CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS, CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPATIAS .
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
III B NO RECONTRUIBLES AUSENCIA DE SUPERFICIE ARTICULAR. EL 21.05.2020 SE REALIZA LAVADO MAS
DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TENOLISIS MAS COLGAJO MAS VAC EN PIERNA DERECHA CON INDICACI?N
DE NEUVO LAVADO TENTATIVAMENTE PARA EL 27.05.2020
SE VALORA AL PACIENTE EL DIA DE HOY QUIEN POR EL MOMENTO PRESENTA SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN PRESENTAR
SIGNOS DE SIRS NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON DOLOR LEVE EN PIERNA DERECHA ESPERABLE PARA SU CONDICI?N
POSQUIR?IRGICA, EN PROCESO SEGUNDO TIEMPO QUIR?RGICO DE ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO
OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO, MIENTRAS SE ESPERA ESTE
PROCEDIMIENTO, SE REALIZAR? TENTATIVAMENTE EL 27.05.2020 NUEVO LAVADO COMO SE HABIA DESCRITO
PREVIAMENTE, POR EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE CONTINUAR?
CON IGUAL MANEJO MEDICO ESTABLECIDO.
_____________________________________
CC - 87217727 - T.P 87217727 -

16:06
ORTOPEDIA
2020-05-23 RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
43 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SOS


SUBJETIVO: COMENTA ENCONTRARS EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , SIN REFERIR ALZAS TERMICAS , CEFALEA,
MAREO, NAUSEAS, VOMITO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTROS S?NTOMAS
ASOCIADOS
OBJETIVO:

PACIENTE***

.
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
44 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TENOLISIS MAS COLGAJO MAS VAC EN PIERNA DERECHA .
SE ENCUENTRA PACENTE EL DIA DE HOY SIN REFERIR INESTABILIDAD HEMODINAMICA , SIN SIGNOS DE SIRS , SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , MODULANDO DOLOR CON ANALGESIA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SIN SIGNOS DE
SD COMPARTIMENTAL , EN PROCESO SEGUNDO TIEMPO QUIR?RGICO DE( ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA,
INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO), SE INIDICA AL
MOMENTO RETIRO DE VAC EN PISO (DR PEREZ )PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA PIEL , SE SIGUE IGUAL MANEJO MEDICO
ESTABLECIDO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION CLINICA.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

09:06
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-24

45 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN , SIN FIEBRE , SIN CEFALEA, MAREO, NAUSEAS, VOMITO, DISNEA, DOLOR
TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTROS S?NTOMAS ASOCIADOS
OBJETIVO:

PACIENTE***

CABEZA Y CUELLO:CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI
NODULOS .
T?RAX: SIM?TRICO,NORMOEXPANSIBLE.SIN TIRAJES
EXTREMIDADES: CON TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, VENDAJES EN ESTA ZONA SIN MANCHA DE SANGRADO, SIN
PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. SIN EVIDENCIA DE SECRECIONES DE ORIGEN INFECCIOSO, CON SISTEMA VAC
FUNCIONAL, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, SIN SANGRADO ACTIVO. MIEMBROS
SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO:GLASGOW 15/15 , SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE .
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
SE VALORA PACENTE ENCONTRANDOSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
, SIN EXACERBACION DE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , CON PROCESO DE AUTORIZACION PARA REALIZACION
DE CIRUGIA DEFINITIVA ( ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA,
INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO), POR EL MOMENTO CON INDICACION DE RETIRO DE VAC EN PISO (DR
PEREZ )PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA PIEL ,EL CUAL PODRA REALIZARSE MARTES O MIERCOLES POR SERVICIO EN
CARGADO DE VAC , SE SIGUE IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN DICE ENTENDER Y
ACEPTAR.
46 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

08:13
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-25 TOMA DE CULTIVOS(DR PEREZ)

SUBJETIVO:EXPRESA ENCONTRARSE EN MEJORES CONDICIONES GENERALES , CON DISMINUCION DEL DOLOR , SIN
CEFALEA , SIN VOMITO , SIN PARESTESIAS, PAR?LISIS U OTRA SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO:

PACIENTE***

47 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CABEZA Y CUELLO:CRANEO SIN ESTIGMA D ELESIONES , MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO
M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI ADENOPATIAS .
T?RAX: SIM?TRICO,NORMOEXPANSIBLE, SIN PRESENTAR TIRAJES AL MOMENTO DE EVALUAR
NEUROLOGICO: SIN COMPROMISO MOTOR O SENSITIVO APARENTE , GLASGOW 15/15
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
PACIENTE ACTUALMENTE CON INDICACION DE RETIRO DE VAC EN PISO (DR PEREZ )PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA PIEL
,EL CUAL PODRA REALIZARSE MARTES O MIERCOLES POR SERVICIO EN CARGADO DE VAC , SE ENCUENTRA EL DIA DE HOY
EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES , SIN EVIDENCIARSE SIGNOS DE SIRS , SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA , CON ADECUADA RESPUESTA A MANEJO ANALGESICO , QUIEN SE ENCUENTRA ADEMAS EN PROCESO DE
AUTORIZACION DE CIRUGIA DEFINITIVA ( ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO,
LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO), SE CONSIDERA AL MOMENTO POR
PARTE DE SERVICIO DE ORTOPEDIA SEGUIR MANEJO MEDICO ESTABLECIDO Y VIGILANCIA DE EVOLUCION CLINICA.
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -

08:32
ORTOPEDIA
2020-05-26
22 A?OS
48 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


NAUSEAS, VOMTIO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS NI PAR?LISIS NI EXACERBACION DE
DOLOR EN PIERNA DERECHA
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
49 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TENOLISIS MAS COLGAJO MAS VAC EN PIERNA DERECHA, SIN
COMPLICACIONES
SIGNOS DE SIRS NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EXACERBACION DE DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA, EN PROCESO DE
RETIRO DE VAC, PACIENTE POR EL MOMENTO CON EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, EN PROCESO TURNO QUIR?RGICO DE
CIRUG?A DEFINITIVA (ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA,
INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO), POR EL MOMENTO POR PARTE DE ORTOPEDIA SE INDICA CONTINUAR CON
IGUAL MANEJO MEDICO ESTABLECIDO
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -
08:38
NOTA ADICIONAL - REPORTE DE LABORATORIOS
INR 1.06, PT 14.4, PTT 27
HEMOGRAMA:
NEUTROFILOS % 50.3
LINFOCITOS % 36.0
HEMOGLOBINA 12.9
RECUENTO DE LEUCOCITOS 6100
RECUENTO TOTAL DE PLAQUETAS: 517000
___________________
HEMOGRAMA Y TIEMPOS DE COAGULACI?N DENTRO DE PAR?METROS DE REFERENCIA
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -

09:18
2020-05-27 ESPECIALIDAD: TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA
50 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2.8 RETIRO DE SISTEMA VAC - 27/05/2020

NAUSEAS, VOMTIO, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS NI PAR?LISIS NI EXACERBACION DE
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA CARD?ACA:105 latidos por minuto
- FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 respiraciones por minuto
- TENSI?N ARTERIAL:130/90 mmHg
AN?LISIS:
51 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CONSECUENTE:
COMPLICACIONES. AHORA A LA ESPERA DE SER LLEVADO A CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA ALARGAMIENTO DE
TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y
COLGAJO. PROCEDIMIENTO YA AUTORIZADO. A LA ESPERA DE LLAMADO DE CIRUG?A CON POSIBILIDAD DE HACERSE
MA?ANA. CUENTA CON PREQUIRURGICOS DEL 26/05/20
SIGNOS DE SIRS NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EXACERBACION DE DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA, SE RETIR? VAC,
CON EVIDENCIA DE ADECUADA MEJOR?A DE EDEMA. SIN OBSERVARSE NECROSIS. PACIENTE POR EL MOMENTO CON
EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, EN EL MOMENTO POR PARTE DE ORTOPEDIA SE INDICA CONTINUAR CON IGUAL MANEJO
MEDICO ESTABLECIDO.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -

12:01
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
2020-05-28 PACIENTE CON LOS SIGUIENTES DIAGN?STICOS:

52 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA POR EL MOMENTO CEFALEA, FIEBRE, MAREO, NAUSEAS, VOMITO,
DISNEA, DOLOR TORACICO, DOLOR ABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS, EXACERBACION DE DOLOR EN PIERNA
DERECHA U OTROS S?NTOMAS ASOCIADOS
OBJETIVO:

PACIENTE***

- FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 respiraciones por minuto
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
COLGAJO. PROCEDIMIENTO YA AUTORIZADO. A LA ESPERA DE LLAMADO DE CIRUG?A CON POSIBILIDAD DE HACERSE EL DIA
29.05.2020 TENTATIVAMENTE. CUENTA CON PREQUIRURGICOS DEL 26/05/20
PACIENTE QUIEN POR AHORA NO PRESENTA SIGNOS DE SIRS NI DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EXACERBACION DE DOLOR
53 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
EN PIERNA DERECHA, CON RETIRO DE VAC EL DIA 27.05.2020, CON MEJORIA DE EDEMA , SIN EVIDENCIA DE NECROSIS,
PACIENTE CURSANDO CON EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE DECIDE SEGUIR CON MISMO
TRATAMIENTO INSTAURADO.
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -

07:35
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-05-29 2.6 POSTOPERATORIO DEL 16.05.2020 DE LAVADO MAS DESBRIDAMEINTO MAS CAMBIO DE VAC EN TIBIA DERECHA MAS

OBJETIVO:

PACIENTE***

54 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
- FRECUENCIA CARD?ACA: latidos por minuto

- FRECUENCIA RESPIRATORIA: respiraciones por minuto
- TENSI?N ARTERIAL:/ mmHg
- TEMPERATURA: ?C
- SATURACI?N DE OX?GENO: % al aire ambiente
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
DE HOY 29.05.2020. CUENTA CON PREQUIRURGICOS DEL 26/05/20 Y RESERVA DE 2 UGR.
TRATAMIENTO INSTAURADO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 87217727 - T.P 87217727 -
07:37
55 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


OBJETIVO:

PACIENTE***

AN?LISIS:
56 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CONSECUENTE:
DE HOY 29.05.2020. CUENTA CON PREQUIRURGICOS DEL 26/05/20 Y RESERVA DE 2 UGR.
TRATAMIENTO INSTAURADO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 87217727 - T.P 87217727 -
juarodsa - JUAN CARLOS RODRIGUEZ SANTOS
13:09
PTE DE 22 A?OS
TRAUAMA EN PIERNA DERECHA
FX EXPUESTA TIBIA PERONE GRADO III
QX: POP LAVADO + DESBRIDAMIENTO RAFI + TUTOR TIBIA DERECHA - OST PERONE
POP LAVADO + DESBRIDAMIENTO
POP COLGAJO + VAC PIERNA DERECHA
ALERGICOS NIEGA
FARMACOLOGICOS NIEGA
FAMILIARES: NIEGA HEMOFILIA, NIEGA HIPERTERMIA MALIGNA
TA 120/70 FC 70 FR 20 T 36.5
VIA AEREA
AO > 4 CM
MALLAMPATI II
DTM 6.5 CM
TORAX NO TIRAJES
PULMONES BIEN VENTILADOS
57 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS

ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
MID INMOVILIZADO
SNC ALERTA , ORIENTADO
PARACLINICOS
INR 1.0 PT 13 PTT 27
HB 12.9 HTO 40 PLT 517.000
PTE NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA FIEBRE.
PTE ASA I
AYUNO 8 H
SE EXPLICA TECNICA ANESTESICA
RIESGOS Y COMPLICACIONES
SE TOMAN MEDIDAS PARA EVITAR CONTAGIO POR COVID
TAPABOCAS N95, MASCARA DE PROTECCION, CARETA DE PROTECCION, 2 GUANTE
RERSERVA DE 2U DE GR
CONSENTIMIENTO INFORMADO
_____________________________________
Profesional: JUAN CARLOS RODRIGUEZ SANTOS
CC - 1118283860 - T.P 76141210 -
19:33
ORTOPEDIA
RAFAEL GUTIERREZ MARMOLEJO 22 A?OS
PACIENTE POSTQUIRURGICO INMEDIATO DE CIRUGIA COMPLEJA A NIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO, LAVADO,
DESBRIDAMIENTO, CURETAJE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO, TALO DERECHO, COLGAJO DE PIEL, REDUCCION ABIERTA
CON FIJACION EXTERNA CON TUTOR ILIZAROV, SIN COMPLICACIONES
PACIENTE EN SALA DE RECUPERACION, ALERTA, CONSCIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, A NIVEL DEL
MISMBRO INFERIOR DERECHO CON VENDAJES ELASTICOS, ALGODON LAMINADO, LLENADO CAPILAR DISTAL CONSERVADO,
PULSOS DISTALES PALPABLES
SE INDICA CONTINUAR MANEJO ANALGESICO, ANTIBIOTICO, VIGILAR SANGRADOS, VIGILAR SIGNOS DE HIPOPERFUSION
DISTAL, RX POSTQUIRURGICA, CONTROL EN REVISTA CON EL DR PEREZ MIERCOLES 3 DE JUNIO.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -
58 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

15:21
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2.9 POP ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE
TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO 29/05/2020

2020-05-30 3.1 FRACTURA DE MAL?OLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA
OBJETIVO:

PACIENTE***

59 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
COMPLICACIONES. AYER SE REALIZ? CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA,
INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORAFIA, INSERCION DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO. ADECUADO POP, A LA
ESPERA DE REPORTE DE RADIOGRAF?A POP. PACIENTE DEBE PERMANECER HOSPITALIZADO HASTA ORDEN POR PARTE DE
DR P?REZ.
EN PIERNA DERECHA. PACIENTE CURSANDO CON EVOLUCI?N CLINICA ESTABLE, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE DECIDE
SEGUIR CON MISMO TRATAMIENTO INSTAURADO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -

11:52
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS
2020-05-31

60 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


DISNEA, DOLOR TOR?CICO, DOLOR ABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS, EXACERBACI?N DE DOLOR EN PIERNA
DERECHA U OTROS S?NTOMAS ASOCIADOS.
OBJETIVO:

PACIENTE***

CABEZA Y CUELLO:CR?NEO SIN ESTIGMA DE LESIONES , MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
DISTAL: REQUIRI? EN VARIAS OCASIONES REALIZACI?N DE LAVADOS + DESBRIDAMIENTO DADO CONTAMINACI?N DE LA
FRACTURA. AHORA EN POP DE CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA,
INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO. ADECUADO POP. SE
OBSERVA RADIOGRAF?A DE TIBIA CON TUTOR BIEN POSICIONADO.
PACIENTE QUIEN POR AHORA NO PRESENTA SIGNOS DE SIRS NI DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN EXACERBACI?N DE DOLOR
EN PIERNA DERECHA. PACIENTE CURSANDO CON EVOLUCI?N CL?NICA ESTABLE, POR PARTE DE ORTOPEDIA SE DECIDE
SEGUIR CON MISMO TRATAMIENTO INSTAURADO. SE LE EXPLICA AL PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
61 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -

08:15
RADIOGRAFIA DE RODILLA DERECHA:
HALLAZGOS:
Material de osteosíntesis (tutor externo) en lo visualizado de la pierna.
En la rodilla no se observan fracturas.
Relaciones articulares preservadas.
Densidad ósea usual.
DRA. ESTEFANIA RENJIFO CORREA.

MEDICO RADIOLOGO
RM. 762516-07
RADIOGRAFIA DE TOBILLO DERECHO:
HALLAZGOS:
Se observa material de osteosíntesis (tutor externo) fijando osteotomía distal de la tibia y fractura del tercio distal de la
diáfisis del peroné.
Llama la atención angulación en inversión del cuello de pie a correlacionar con el criterio médico.
Clips metálico en la piel en relación con el procedimiento quirúrgico.

MEDICO RADIOLOGO
2020-06-01 RM. 762516-07
RADIOGRAFIA DE PIE:
HALLAZGOS:
Proyección única lateral.
Se observa material de osteosíntesis (tutor externo).
No se logran apreciar fracturas desplazadas en las estructuras óseas del pie.

MEDICO RADIOLOGO
RM. 762516-07
RADIOGRAFIA DE PIERNA DERECHA:
HALLAZGOS:
Se observa material de osteosíntesis (tutor externo) fijando osteotomía del tercio distal de la tibia y fractura del tercio distal
de la diáfisis del peroné parcialmente visualizados en este estudio a correlacionar con la historia clínica.

MEDICO RADIOLOGO
RM. 762516-07
62 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 1144080262 - T.P 1144080262 -
08:16
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


NASUEAS, VOMITO, TOS, DISNEA, DOLOR TORACOABDOMINAL, LUMBAR, PARESTESIAS, PAR?LISIS NI EXACERBACION DE
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
63 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

- TEMPERATURA: 36?C
CABEZA Y CUELLO:CR?NEO SIN ESTIGMA DE LESIONES , MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO
PARACL?NICOS:
29.05.2020
CULTIVO DE TEJIDO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO 1 Y 2: NEGATIVOS A LAS 24 H
CULTIVO DE SECRECION DE TIBIA DERECHA: NEGATIVO (REPORTE FINAL)
CULTIVO DE HUESO DE TIBIA DERECHA: NEGATIVO A LAS 24 H
AN?LISIS:
CONSECUENTE:
DISTAL: REQUIRI? EN VARIAS OCASIONES REALIZACI?N DE LAVADOS + DESBRIDAMIENTO DADO CONTAMINACI?N DE LA
FRACTURA. AHORA EN POP DE CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA,
INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO. ADECUADO POP
EVIDENCI?NDOSE EN RADIOGRAF?A DE TIBIA CON TUTOR BIEN POSICIONADO.
SE VALORA AL PACIENTE EL DIA DE HOY, QUIEN POR EL MOMENOT SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN
PRESENTAR SIGNOS DE SIRS NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN PRESENTAR NUEVOS EPISODIOS DE DOLOR EN PIERNA
DERECHA, PRESENTANDO EVOLUCI?N CLINICA ADECUADA, POR PARTE DE ORTOPEDIA, SE INDICA CONTINUAR CON MISMO
MANEJO MEDICO ESTABLECIDO.
_____________________________________
CC - 16645161 - T.P 13210/16610-84 -
jefcueca - JEFFERSON CUERO CASTRO

08:25
2020-06-02 ORTOPEDIA

22 A?OS
64 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO:EL DIA DE HOY PACIENTE EXPRESA HABER PASADO UNA BUENA NOCHE ,CON DIURESIS POSITIVA , CON
DEPOSICIONS D ECARACTERISTICAS NORMALES , SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN INCREMMENTO DEL DOLOR , SIN
VOMITO, SIN CEFALEA , SIN PARESIAS , PARESTESIAS U OTRA SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17respiraciones por minuto
CABEZA Y CUELLO:MUCOSA ORAL HIDRATADA , CR?NEO SIN ESTIGMA DE LESIONES , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO
M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS .
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE , GLASGOW 15/15
PARACL?NICOS:
29.05.2020
CULTIVO DE TEJIDO DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO 1 Y 2: REPORTE FINAL NEGATIVO
CULTIVO DE HUESO DE TIBIA DERECHA: REPORTE FINAL NEGATIVO
65 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD QUIEN INGRESA POSTERIOR A ACCIDENTE DE TR?NSITO , PRESENTANDO :
FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA Y PERON? DERECHA CON LUXACI?N TIBIOASTRAGALINA Y TIBIO PERONEA DISTAL,
A QUIEN SE LE REALIZARON VARIOS LAVADOS ,CON ULTIMA INTERVENCION DE CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA
ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE
ILIZAROV Y COLGAJO REALIZADA EL 29.05.20, CON REPORTE IMAGENOLOGICO DONDE SE APRECIA ADECUADA
COLOCACION DE MATERIAL.POR OTRA PARTE CON FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDO: VALORADO
POR ORTOPEDIA Y MANEJADO CON REDUCCI?N ABIERTA+OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA
IZQUIERDA. POP ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON RESULTADO SATISFACTORIO.SE ENCUENTRA PACIENTE EL DIA DE
HOY CON ADECUADA EVOLUCION POSTOPERATORIA , SIN MANIFESTAR EXACERBACION DE DOLOR , SIN SIGNOS DE SIRS ,
CON INDICACION DE REVISION POR PARTE DE CIRUJANO TRATANTE ( DR PEREZ ) EL DIA MIERCOLES 03.06.20, SE
CONSIDERA SEGUIR MANEJO MEDICO ESTABLECIDO.
_____________________________________
Profesional: JEFFERSON CUERO CASTRO
CC - 1111746746 - T.P 1111746746 -
08:27
nota anterior subida con login errado *****
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

66 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

SUBJETIVO:EL DIA DE HOY PACIENTE EXPRESA HABER PASADO UNA BUENA NOCHE ,CON DIURESIS POSITIVA , CON
DEPOSICIONS D ECARACTERISTICAS NORMALES , SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA , SIN INCREMMENTO DEL DOLOR , SIN
VOMITO, SIN CEFALEA , SIN PARESIAS , PARESTESIAS U OTRA SINTOMATOLOGIA.
OBJETIVO:

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO:MUCOSA ORAL HIDRATADA , CR?NEO SIN ESTIGMA DE LESIONES , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO
M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS .
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE , GLASGOW 15/15
PARACL?NICOS:
29.05.2020
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD QUIEN INGRESA POSTERIOR A ACCIDENTE DE TR?NSITO , PRESENTANDO :
FRACTURA EXPUESTA GRADO III DE TIBIA Y PERON? DERECHA CON LUXACI?N TIBIOASTRAGALINA Y TIBIO PERONEA DISTAL,
A QUIEN SE LE REALIZARON VARIOS LAVADOS ,CON ULTIMA INTERVENCION DE CIRUG?A DE ALTA COMPLEJIDAD PARA
ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE
ILIZAROV Y COLGAJO REALIZADA EL 29.05.20, CON REPORTE IMAGENOLOGICO DONDE SE APRECIA ADECUADA
COLOCACION DE MATERIAL.POR OTRA PARTE CON FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDO: VALORADO
POR ORTOPEDIA Y MANEJADO CON REDUCCI?N ABIERTA+OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA
IZQUIERDA. POP ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON RESULTADO SATISFACTORIO.SE ENCUENTRA PACIENTE EL DIA DE
HOY CON ADECUADA EVOLUCION POSTOPERATORIA , SIN MANIFESTAR EXACERBACION DE DOLOR , SIN SIGNOS DE SIRS ,
CON INDICACION DE REVISION POR PARTE DE CIRUJANO TRATANTE ( DR PEREZ ) EL DIA MIERCOLES 03.06.20, SE
CONSIDERA SEGUIR MANEJO MEDICO ESTABLECIDO.
67 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_____________________________________
CC - 6343273 - T.P 76469109 -

09:36
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
FIP: 08.05.2020
SOS

2020-06-03 2.7 POSTOPERATORIO DEL 21.05.2020 DE LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS SECUESTRECTOMIA MAS TENOLISIS MAS

SUBJETIVO:PACIENTE COMENTA SENTIRSE BIEN ,CON DIURESIS POSITIVA , DEPOSICIONES D ECARACTERISTICAS

NORMALES , SUE?O REPARADOR , SIN FIEBRE , SIN NAUSEAS , SIN PARESTESIAS , PARESIAS U OTRA SINTOMATAOLOGIA.

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
68 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
CABEZA Y CUELLO: CON MUCOSA ORAL HIDRATADA , ESCLERAS ANICT?RICAS , CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI
ADENOPATIAS .
EXTREMIDADES:PRESENTA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, VENDAJES , SIN PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. SIN
EVIDENCIA DE SECRECIONES DE ORIGEN INFECCIOSO, CON SISTEMA VAC FUNCIONAL, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE
VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, SIN SANGRADO ACTIVO. MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE
AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO: SIN COMPROMISO MOTOR O SENSITIVO AL MOMENTO , GLASGOW 15/15
PARACL?NICOS:
29.05.2020
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD EN CONTEXTO DE:
DISTAL, CON INDICACION DE VARIOS LAVADOS ,CON REALIZACION DE CIRUGIA DEFINITIVA POR PARTE DEL SERVICIO DE
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA CONSISTENTE EN ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO,
LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO REALIZADA EL 29.05.20, CON
VALORACION DE APOYO IMAGENOLOGICO DONDE SE APRECIA ADECUADA COLOCACION DE MATERIAL.
2.POR OTRA PARTE CON FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDO: VALORADO POR ORTOPEDIA Y
MANEJADO CON REDUCCI?N ABIERTA+OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP
ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON RESULTADO SATISFACTORIO.
PACIENTE SE ENCUENTRA EL DIA DE HOY CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA , SIN SIGNOS DE SIRS , SIN EXACERBACION
DE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO ,HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , SE INDICA AL MOMENTO RETIRO DE
VENDAJE , TOMA DE EVIDENCIA FOTOGRAFICA ,PARA REVALORACION Y TOMA DE NUEVA CONDUCTA , SE SIGUE AL
MOMENTO IGUAL MANEJO MEDICO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN DICE ENTENDER Y ACEPTAR.
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -
15:23
ORTOPEDIA

22 A?OS
CC: 1151965658
FI: 08.05.2020
69 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
FIP: 08.05.2020
SOS


SUBJETIVO:PACIENTE COMENTA SENTIRSE BIEN ,CON DIURESIS POSITIVA , DEPOSICIONES D ECARACTERISTICAS

NORMALES , SUE?O REPARADOR , SIN FIEBRE , SIN NAUSEAS , SIN PARESTESIAS , PARESIAS U OTRA SINTOMATAOLOGIA.

PACIENTE***
SIGNOS VITALES:
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICT?RICAS ,MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO M?VIL , SIN MASAS PALPABLES NI NODULOS
.
EXTREMIDADES:PRESENTA TUTOR EXTERNO EN PIERNA DERECHA, VENDAJES , SIN PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO. SIN
EVIDENCIA DE SECRECIONES DE ORIGEN INFECCIOSO, CON SISTEMA VAC FUNCIONAL, CON PRESENCIA IGUALMENTE DE
VENDAJES EN PIE IZQUIERDO, SIN SANGRADO ACTIVO. MIEMBROS SUPERIORES SIN ALTERACIONES. MOVILIZA DEDOS DE
AMBOS PIES. PERFUSI?N DISTAL ADECUADA.
NEUROLOGICO: SIN PRESENTAR COMPROMISO MOTOR O SENSITIVO AL MOMENTO , GLASGOW 15/15
PARACL?NICOS:
29.05.2020
AN?LISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD EN CONTEXTO DE:
70 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
DISTAL, CON INDICACION DE VARIOS LAVADOS ,CON REALIZACION DE CIRUGIA DEFINITIVA POR PARTE DEL SERVICIO DE
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA CONSISTENTE EN ALARGAMIENTO DE TIBIA, SECUESTRECTOMIA, INJERTO OSEO,
LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA, INSERCI?N DE TUTOR DE ILIZAROV Y COLGAJO REALIZADA EL 29.05.20, CON
VALORACION DE APOYO IMAGENOLOGICO DONDE SE APRECIA ADECUADA COLOCACION DE MATERIAL.
2.POR OTRA PARTE CON FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDO: VALORADO POR ORTOPEDIA Y
MANEJADO CON REDUCCI?N ABIERTA+OSTEOS?NTESIS CON TORNILLOS CANULADOS EN TIBIA IZQUIERDA. POP
ADECUADO. RADIOGRAF?A POP CON RESULTADO SATISFACTORIO.
PACIENTE CON BUENA EVOLUCION CLINICA , SIN PRESETAR SIGNOS DE SIRS , SIN SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA , SIN
DISNEA , SIN TOS , SIN ODINOFAGIA , SIN DESCOMPENSACION HEMODINAMICA ,MODULANDO DOLOR CON ANALGESIA , A
QUIEN SE LE REALIZO RETIRO DE VENDAJE EL DIA DE HOY , SE VALORA PACIENTE , SE CONSIDERA CON ADECUADA
EVOLUCION DE HERIDA ,SE INDICA DAR EGRESO CON SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES, LAS CUALES DICE
ENTENDER Y ACEPTAR.
SIGNOS DE ALARMA
- FIEBRE >38C
- CAMBIOS INFLAMATORIOS EN SITIO QUIRURGICO(ERITEMA , SALIDA DE SECRECION DE CARACTERISTICAS INFECCIOSAS
)
- DOLOR QUE NO CEDE CON ANALGESIA
- PARESIA O PARESTESIAS
RECOMENDACIONES
-ASISTIR PUNTUALMENTE A CITA DE CONTROL EN HORARIO ESTABLECIDO

-NO APLICAR SUSTANCIAS NO INDICADAS POR MEDICO EN HERIDA
-EVITAR SOBREESFUERZOS CON MIEMBRO LESIONADO
-USO DE MULETAS PARA MARCHA.
FORMULA MEDICA
-OMEPRAZOL 20 MG , TOMAR 1 TAB DIA (30 DIAS )

-TRIMETOPIM /SULFAMETAXOL 160MG/800MG , 1 TAB VO CADA 12 HRS (POR 6 SEMANAS )
-ENOXAPARINA 40 MG , ADMIN 1 AMP SC DIA (POR 30 DIAS )
-NAPROXENO 250 MG , TOMAR 1 TAB CADA 8 HRS (30DIAS )
CITA DE CONTROL
CITA DE CONTROL CON CIRUGIA RECONSTRUCTIVA EL VIERNES 12.06.20
_____________________________________
CC - 91524615 - T.P 60742/54 -
DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION USUARIO FECHA
71 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
TRAUMATISMOS MULTIPLES JESSICA IVETTE JORI

T07X 2020-05-08
NOESPECIFICADOS JIMENEZ
FECHA RESUMEN DEL PLAN TERAPEUTICO

07:58
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX1000ML 0.9%/1000ML BOLSA - LAB. :QUIBI 1 SOLUCION
Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 9%/1000ML BOLSA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 100ML 0.9% BOLSA - LAB. :ADS PHARMA 1 SOLUCION Cada
8 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 9%/100ML BOLSA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
S.A.C.I 1 SOLUCION Cada 8 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 2G/5ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE 50ML/1ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS S.A.C.I 1
SOLUCION Dosis Unica, VIA: SUBCUTANEA, CONCENTRACIÓN 50MG/ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL
**Obs: DERECHA
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA
**Obs: DERECHO
**Obs: IZQ
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE PU?O O MU?ECA
**Obs: DER
08:21
MEDICAMENTO FORMULADO: AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR(FARMALOGICA) 1 VIAL - LAB.
:FARMALOGICA 2 VIAL Cada 6 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 1.5 G VIAL, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
08:37
Solucitud Apoyo Dx: HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES
ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
2020-05-08 HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
**Obs:
Solucitud Apoyo Dx: TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
**Obs:
Solucitud Apoyo Dx: TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
**Obs:
08:44
Solicitud Proc Qx: REDUCCION ABIERTA DE EPIFISIS SEPARADA DE TIBIA Y PERONE CON FIJACION
**Obs:
09:07
Solucitud Apoyo Dx: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE MIEMBROS INFERIORES Y ARTICULACIONES
**Obs: IZQUIERDO
09:09
**Obs: IZQUIERDO
14:11
MEDICAMENTO RE FORMULADO: AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR(FARMALOGICA) 1 VIAL - LAB.
MEDICAMENTO RE FORMULADO: DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
MEDICAMENTO FORMULADO: TRAMADOL 100MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 100MG/2ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
72 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
S.A.C.I 1 AMPOLLA (S) Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 100MG/2ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 3
MEDICAMENTO FORMULADO: OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA RECONSTITUIR 40MG VIAL - LAB. :VITALIS S.A.C.I 1 POLVO
Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 40MG POLVO INYECTABLE, DIAS DE TRATAMIENTO: 3
**Obs: dx:
radiografia pop
**Obs: dx:
radiografia de control pop
17:10
HOSPITALIZACI?N A CARGO DE ORTOPEDIA
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL TAB DE 20 MG DAR 1 TABLETA DIARIA
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA ***INICIAR 12 HORAS DESPU?S DE CIRUG?A***
AMPICILINA/SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS (FI: 08.05.2020 DIA 0)
EN PROCESO TOMA DE RADIOGRAFIA POSQUIR?RGICA
ELEVACION DE PIERNA DERECHA
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS
GRACIAS
MEDICAMENTO FORMULADO: OMEPRAZOL 20MG CAPSULA 20MG CAPSULA - LAB. :FARMACOL 1 CAPSULA (S) Cada 24
Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 20MG CAPSULA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: ENOXAPARINA 40MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 40MG/4ML AMPOLLA - LAB. :PROCAPS
S.A 1 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: SUBCUTANEA, CONCENTRACIÓN 40MG/4ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9% X 500ML 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER 1 SOLUCION Cada 24
Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 0.9% X 500ML SOLUCION, DIAS DE TRATAMIENTO: 1

00:57
**Obs: IZQUIERDA
**Obs: IZQUIERDA
01:28
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-09
TRAMADOL AMP 50MG. APLICAR 1 CADA 8 HORAS SC, SI DOLOR **** NUEVO ****
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA ***INICIAR 12 HORAS DESPU?S DE CIRUG?A***
EN PROCESO TOMA DE RADIOGRAFIA POSQUIR?RGICA
GRACIAS
MEDICAMENTO FORMULADO: OMEPRAZOL 20MG CAPSULA 20MG CAPSULA - LAB. :FARMACOL 1 CAPSULA (S) Cada 24
Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 20MG CAPSULA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
73 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
MEDICAMENTO FORMULADO: ENOXAPARINA 40MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 40MG/4ML AMPOLLA - LAB. :PROCAPS
S.A 1 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: SUBCUTANEA, CONCENTRACIÓN 40MG/4ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9% X 500ML 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER 1 SOLUCION Cada 24
Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 0.9% X 500ML SOLUCION, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
09:36
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
TRAMADOL AMP 50MG. APLICAR 1 CADA 8 HORAS SC, SI DOLOR
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA
SS INTERCONSULTA CON CX RECONSTRUCTIVA ******NUEVO********************
SS NUEVO LAVADO EN 3 DIAS (12.05.20)*************************NUEVO*******************
GRACIAS

16:06
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
**Obs: SS HEMOGRAMA D ECONTROL
19:33
**Obs: RX TOBILLO IZQ POSQX
caraleva - CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA

09:09
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
DIPIRONA 2 G IV CADA 6 HORAS *** CAMBIO ***
TRAMADOL AMP 50MG. APLICAR 1 CADA 8 HORAS SC.
ACETAMINOFEN TAB 500 MG. 1 GR CADA 8 HORAS. *** NUEVO ***
AMPICILINA/SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS (FI:08.05.2020 DIA 2)
ELEVACION DE PIERNA DERECHA.
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INFORMAR CAMBIOS.
2020-05-10 GRACIAS.
PENDIENTE:
SS INTERCONSULTA CON CIRUG?A RECONSTRUCTIVA.
SS NUEVO LAVADO EN 3 DIAS (12.05.20)
MEDICAMENTO FORMULADO: ACETAMINOFEN 500MG TABLETA 500MG TABLETA (S) - LAB. :AMERICAN GENERICS 2
TABLETA (S) Cada 8 Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 500MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: ACETAMINOFEN TAB 500MG. DAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS.
14:26
Solicitud Proc Qx: LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA O PERONE SOD
**Obs: LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERON? DERECHO.
POSIBILIDAD DE REALIZARSE EL: 12/05/2020
74 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

09:23
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
DICLOFENACO 75MG , ADMIN 1 AMP IM (DE RESCATE )
ACETAMINOFEN TAB 500 MG. 1 GR CADA 8 HORAS.
GRACIAS.
PENDIENTE:
EN PROCESO DE INTERCONSULTA CON CIRUG?A RECONSTRUCTIVA.
SS NUEVO LAVADO EN 3 DIAS (12.05.20)
2020-05-11 11:50
**Obs: PACIENTE CON INDICACION DE L + D + CURETAJE +EXTRACCION DE MATERIAL + COLOCACION DE VAC
(MIEMBRO INFERIOR DERECHO)
Solicitud Proc Qx: INSERCION ( SUBCUTANEA ) ( TEJIDO BLANDO ) DE EXPANSOR DE TEJIDOS ( UNICO O MULTIPLE )
**Obs: PACIENTE CON INDICACION DE L + D +CURETAJE + EXTRACCION DE MATERIAL + COLOCACION DE VAC
(MIEMBRO INFERIOR DERECHO )
Solicitud Proc Qx: EXTRACCION DE CUERPO EXTRA?O EN TIBIA O PERONE VIA ABIERTA +
**Obs: PACIENTE CON INDICACION DE L + D + CURETAJE + EXTRACCION DE MATERIAL + COLOCACION DE VAC
(MIEMBRO INFERIOR DERECHO)
valotasa - VALERIA OTALORA SANCHEZ
19:39
-METOCLOPRAMIDA 10 MG EV CADA 8 HR ****NUEVO - SI NAUSEAS O EMESIS******
MEDICAMENTO FORMULADO: METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 10MG/2ML AMPOLLA - LAB.
:FARMIONI 1 SOLUCION Cada 8 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 10MG/2ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: APLICAR 10 MG (1 AMP) EV CADA 8 HORAS **SI NAUSEAS O EMESIS**
MEDICAMENTO RE FORMULADO: DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
OBSERVACIONES: APLICAR 2 GR EV CADA 6 HORAS

07:07
NADA V?A ORAL.
TAPON HEPARINIZADO
DIPIRONA 2 G IV CADA 8 HORAS *** CAMBIO ***
METOCLOPRAMIDA 10MG. 1 AMP CADA 8 HORAS, SOLO SI PRESENTA EMESIS. *** NUEVO ***
DICLOFENACO 75MG , ADMIN 1 AMP IM (DE RESCATE)
2020-05-12 ACETAMINOFEN TAB 500 MG. 1 GR CADA 8 HORAS.
GRACIAS.
PENDIENTE:
75 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RETIRO DE DISPOSITIVO DE FIJACI?N INTERNA + COLOCACI?N DE SISTEMA VAC.

14:57
MEDICAMENTO RE FORMULADO: TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE 50ML/1ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
S.A.C.I 1 SOLUCION Cada 8 Hora(s), VIA: SUBCUTANEA, CONCENTRACIÓN 50MG/ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
lauburbo - LAURA ADRIANA BURBANO BOLAÑOS
16:55
PLAN TERAPEUTICO MANEJO DE DOLOR:
ANTIHEMETICOS SI ES NECESARIO SEGUN SINTOMAS.
17:10
NADA V?A ORAL.
TAPON HEPARINIZADO
MANEJO ANALG?SICO ASI:
1. ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS **** NUEVO ****
2. DICLOFENAC 75 MG IV CADA 12 HORAS **** NUEVO ****
3. DIPIRONA 2 GR IV CADA 8 HORAS **** NUEVO ****
4. HIDROMORFONA 4 CC DE LA DILUCION DE 10 CC / IV CADA 6 HORAS **** NUEVO ****
5. AMITRIPTILINA 25 MG, MEDIA TABLETA EN LA NOCHE: 12 MG VIA ORAL. **** NUEVO ****

GRACIAS.
PENDIENTE:
LAVADO + DESBRIDAMIENTO + RETIRO DE DISPOSITIVO DE FIJACI?N INTERNA + COLOCACI?N DE SISTEMA VAC.

MEDICAMENTO RE FORMULADO: ACETAMINOFEN 500MG TABLETA 500MG TABLETA (S) - LAB. :AMERICAN GENERICS 2
TABLETA (S) Cada 6 Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 500MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: ACETAMINOFEN TAB 500MG. DAR 2 TABLETAS CADA 6 HORAS. *** CAMBIO ***
MEDICAMENTO FORMULADO: AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS 25MG TABLETA (S) - LAB. :GENFAR 1 TABLETA (S) Cada 24
Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 25MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1 TAB V?A ORAL CADA 24 HORAS.
MEDICAMENTO RE FORMULADO: AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS 25MG TABLETA (S) - LAB. :GENFAR 1 TABLETA (S) Cada
24 Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 25MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1/2 TAB V?A ORAL CADA 24 HORAS.
MEDICAMENTO FORMULADO: HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 2 MG/ML AMPOLLA - LAB.
:FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES 1 SOLUCION Cada 6 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 2MG/ML
AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: HIDROMORFONA AMP 2 MG. LLEVAR A 10 CC Y PASAR IV 4 CC CADA 6 HORAS.
SI EL PACIENTE ESTA DORMIDO, DIFERIR LA DOSIS
MEDICAMENTO FORMULADO: DICLOFENACO 75MG/3ML SOLUCION INYECTABLE 75MG/3ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
S.A.C.I 1 SOLUCION Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 75MG/3ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: DICLOFENACO AMP 75MG. 1 AMP CADA 12 IV.
**Obs: TAC DE TOBILLO DERECHO CON RECONSTRUCCI?N 3D.
Solucitud Apoyo Dx: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
**Obs: TAC DE TOBILLO DERECHO CON RECONSTRUCCI?N 3D.
**Obs: RADIOGRAF?A DE PIE Y PIERNA DERECHA, AP Y LATERAL POP-
76 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL

**Obs: RADIOGRAF?A DE PIE Y PIERNA DERECHA, AP Y LATERAL POP-
18:00
MEDICAMENTO RE FORMULADO: AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS 25MG TABLETA (S) - LAB. :GENFAR 1 TABLETA (S) Cada
12 Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACIÓN 25MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1/2 TAB V?A ORAL CADA 12 HORAS.

07:15
Solicitud Proc Qx: SECUESTRECTOMIA DRENAJE DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONE
**Obs: MIEMBRO INFERIOR DERECHO
Solicitud Proc Qx: DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 10% AL 20% DE SUPERFICIE
CORPORAL
**Obs:
**Obs: MIEMBRO INFERIOR DERECHO
10:25
NADA V?A ORAL.
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-13
6.OMEPRAZOL TAB DE 20 MG DAR 1 TABLETA DIARIA
7.ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA
8.AMPICILINA/SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS (FI:08.05.2020 DIA 4)
GRACIAS.
PENDIENTE:
-SECUESTRECTOMIA DRENAJE DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONE , DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO

DESVITALIZADO ENTRE EL 10% AL 20% DE SUPERFICIE CORPORAL ,INSERCION ( SUBCUTANEA ) ( TEJIDO BLANDO ) DE
EXPANSOR DE TEJIDOS, EL CUAL YA SE ENCUENTRA EN PROCESO DE AUTORIZACION (SABADO 16.05.20)

08:18
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-14 4. HIDROMORFONA 4 CC DE LA DILUCION DE 10 CC / IV CADA 6 HORAS
GRACIAS.
77 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
EN PROCESO
- TURNO TENTATIVO PARA EL 16.05.2020 PARA SECUESTRECTOMIA, DESBRIDAMEINTO Y CAMBIO DE VAC

- TURNO TENTATIVO PARA EL 20.05.2020 PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, COLGAJO, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA,
NEURORRAFIA, COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV
- REPORTE DE CULTIVOS ?SEOS DEL 12.05.2020
08:36
**Obs: PREQX TOMAR EL 15.05.2020 EN LA MADRUGADA

07:47
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO

2020-05-15 NEURORRAFIA, COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV
- REPORTE DE CULTIVOS ?SEOS DEL 12.05.2020
15:31
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
78 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


07:43
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA *** REINICIAR 12 HORAS POP. ****
GRACIAS.
- SE SOLICITA HEMOGRAMA CONTROL POP. *** NUEVO ***
EN PROCESO
- TURNO TENTATIVO PARA EL 16.05.2020 PARA SECUESTRECTOMIA, DESBRIDAMEINTO Y CAMBIO DE VAC - LLAMADO
HOY. *****

2020-05-16 HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
**Obs: TOMAR POSTERIOR A PROCEDIMIENTO QUIR?RGICO.
HB: 9.6
13:29
Solucitud Apoyo Dx: CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA, ORINA Y
HECES
**Obs: CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA #1
HECES
**Obs: CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA #2
13:58
Solucitud Apoyo Dx: CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
**Obs: FUNCI?N RENAL
Solucitud Apoyo Dx: NITROGENO UREICO [BUN]
**Obs: .
14:03
Solicitud Proc Qx: ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA
**Obs:
14:16
79 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

**Obs:
Solicitud Proc Qx: ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE DISTRACCION CON CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA
**Obs: FECHA ESTIMADA: 20/05/2020
MATERIALES:
- TUTOR ILIZAROV PIERNA PIE.
- GRAPADORA DE PIEL.
- LIGACLIP.
- CLAVOS STEIMANN 3.0
- FRESA DE ALTA VELOCIDAD.
Solicitud Proc Qx: INJERTO ?SEO EN TIBIA O PERON?
**Obs:
Solicitud Proc Qx: APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN DIAFISIS DE TIBIA
**Obs:
CORPORAL
**Obs:
Solicitud Proc Qx: LIGAMENTORRAFIA O REINSERCI?N DE LIGAMENTOS V?A ABIERTA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE M?S DE DIEZ CENT?METROS CUADRADOS
**Obs:
**Obs:
Solicitud Proc Qx: ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE DISTRACCION CON CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA
**Obs: FECHA ESTIMADA: 20/05/2020
MATERIALES:
- LIGACLIP.
Solicitud Proc Qx: INJERTO ?SEO EN TIBIA O PERON?
**Obs:
Solicitud Proc Qx: APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL EN DIAFISIS DE TIBIA
**Obs:
CORPORAL
**Obs:
Solicitud Proc Qx: LIGAMENTORRAFIA O REINSERCI?N DE LIGAMENTOS V?A ABIERTA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA
**Obs:
Solicitud Proc Qx: COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE M?S DE DIEZ CENT?METROS CUADRADOS
**Obs:

09:54
DIETA COM?N
2020-05-17 TAPON HEPARINIZADO
80 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

GRACIAS.
EN PROCESO
NEURORRAFIA, COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV.
16:35
**Obs: CONTROL PARA EL 19/05/2020

08:37
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-18 5. AMITRIPTILINA 25 MG, MEDIA TABLETA EN LA NOCHE: 12 MG VIA ORAL.
GRACIAS.
EN PROCESO

09:33
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-19 3. DIPIRONA 2 GR IV CADA 8 HORAS
81 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
GRACIAS.
EN PROCESO
- SE INDICA CARGAR TURNO PARA LAVADO + CURETAJE+ DESBRIDAMIENTO + APLICACION D EVAC
18:44
**Obs: L+D+CURETAJE + VAC DE TIBIA DERECHA Y PERONE
**Obs: MIEMBRO INF DERECHO
Solicitud Proc Qx: CURETAJE A CAMPO ABIERTO
**Obs:

08:57
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2. DICLOFENAC 75 MG IV CADA 12 HORAS **** SUSPENDER *****
2020-05-20 OMEPRAZOL TAB DE 20 MG DAR 1 TABLETA DIARIA
GRACIAS.
EN PROCESO
- EN PROCESO DE AUTORIZACI?N PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, COLGAJO, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA,
- SE INDICA CARGAR TURNO PARA LAVADO + CURETAJE+ DESBRIDAMIENTO + APLICACION DE VAC POSIBLEMENTE HOY
20/05

13:49
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
3 HIDROMORFONA 4 CC DE LA DILUCION DE 10 CC / IV CADA 6 HORAS
2020-05-21
GRACIAS.
EN PROCESO
- EN PROCESO DE AUTORIZACI?N PARA ALARGAMIENTO DE TIBIA, COLGAJO, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA,
82 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

13:07
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
- EN PROCESO TURNO DE ALARGAMIENTO DE TIBIA, COLGAJO, INJERTO OSEO, LIGAMENTORRAFIA, NEURORRAFIA,
COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV.
- SS NUEVO LAVADO TENTATIVAMENTE PARA EL 27.05.2020
**Obs: PIERNA DERECHA
**Obs:
2020-05-22
16:12
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
- SS NUEVO LAVADO TENTATIVAMENTE PARA EL 27.05.2020
**Obs:

16:07
DIETA COM?N
2020-05-23 TAPON HEPARINIZADO
83 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
3 HIDROMORFONA 4 CC DE LA DILUCION DE 10 CC / IV CADA 6 HORAS (EN CASO DE NECESIDAD)

GRACIAS.
EN PROCESO
- CAMBIO DE VAC EN PISO PARA EVALUAR TEJIDO (DR PEREZ)

09:10
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-24
GRACIAS.
EN PROCESO
- CAMBIO DE VAC EN PISO PARA EVALUAR TEJIDO (DR PEREZ), INDICA REALIZAR MARTES O MIERCOLES POR SERVICIO DE
VAC (DORIS)

08:15
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-25 AMPICILINA/SULBACTAM 3 G IV CADA 6 HORAS (FI:08.05.2020 DIA 17)
GRACIAS.
EN PROCESO
- CAMBIO DE VAC EN PISO PARA EVALUAR TEJIDO (DR PEREZ), INDICA REALIZAR MARTES O MIERCOLES POR SERVICIO DE
VAC (DORIS)
19:32
84 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

**Obs: CONTROL
**Obs: CONTROL
**Obs: CONTROL
jhogomma - JHON EDILSON GOMEZ MARIN
22:26
ESPECIALIDAD: ENFERMERIA
REVISADO

08:33
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
- CAMBIO DE VAC EN PISO PARA EVALUAR TEJIDO (DR PEREZ)

09:22
DIETA COM?N - SUSPENDER EN LA NOCHE PARA CIRUG?A
TAPON HEPARINIZADO
ENOXAPARINA AMP DE 40 MG APLICAR 1 AMPOLLA SC/DIA **** SUSPENDER 12 HORAS PREQUIR?GICO
GRACIAS.
EN PROCESO

12:02
2020-05-28
85 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV TENTATIVAMENTE PARA EL 29.05.2020

00:11
Solicitud Proc No Qx: 911015-HEMOCLASIFICACION SISTEMA Rh [ANTIGENO Rh D] POR MICROTECNICA
Solicitud Proc No Qx: 911017-HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, DIRECTA O GLOBULAR POR MICROTECNICA +
Solicitud Proc No Qx: 911019-HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, INVERSA O SERICA POR MICRO-TECNICA
Solicitud Proc No Qx: 911003-ANTICUERPOS IRREGULARES, DETECCION [RASTREO O RAI] POR MICROTECNICA
Solicitud Proc No Qx: 911021-PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
07:36
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-29 ELEVACION DE PIERNA DERECHA.
GRACIAS.
EN PROCESO
COLGAJO E INSERCI?N TUTOR ILIZAROV TENTATIVAMENTE PARA HOY 29.05.2020
juarodsa - JUAN CARLOS RODRIGUEZ SANTOS

19:26
MEDICAMENTO FORMULADO: REMIFENTANILO 2MG POLVO RECONSTRUIR SOLUCION INYECTABLE 2MG AMPOLLA - LAB.
:VITALIS S.A.C.I 1 POLVO Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 2MG AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: 0.2 MCG/KG/MIN
MEDICAMENTO FORMULADO: FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 0.5MG/10ML AMPOLLA - LAB. :BIOSANO 1
SOLUCION Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 0.5MG/10ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: 50 MCG EV
MEDICAMENTO FORMULADO: KETAMINA CLORHIDRATO 500MG/10ML (KETANIR) 500MG/10ML VIAL - LAB. :BIOSANO 1
VIAL Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 500MG/10ML VIAL, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
OBSERVACIONES: 30 MG EV
MEDICAMENTO RE FORMULADO: HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 2 MG/ML AMPOLLA -
LAB. :FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES 1 SOLUCION Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACIÓN 2MG/ML
86 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1

OBSERVACIONES: 0.4 MG EV
19:34
MEDICAMENTO RE FORMULADO: AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR(FARMALOGICA) 1 VIAL - LAB.
**Obs: POP DER
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL
**Obs: POP DER
Solucitud Apoyo Dx: RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL
**Obs: POP DER
**Obs: POP DER
20:10
20:13
HECES
**Obs: CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA
HECES
**Obs: CULTIVO DE SECRECI?N TIBIA DERECHA
HECES
**Obs: CULTIVO DE TEJIDO MID NUMERO 1
HECES
**Obs: CULTIVO DE TEJIDO MID NUMERO 2

15:22
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-05-30
GRACIAS.
EN PROCESO
- CONTROL POP MIERCOLES DR PEREZ

11:52
2020-05-31
87 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
- CONTROL POP MIERCOLES DR PEREZ

08:16
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-06-01
GRACIAS.
EN PROCESO
- CONTROL POP MIERCOLES DR PEREZ (CIRUGIA RECONSTRUCTIVA)

08:28
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
2020-06-02
GRACIAS.
EN PROCESO
88 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
juapadga - JUAN JACOBO PADILLA GARRIDO

15:03
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO

09:39
DIETA COM?N
TAPON HEPARINIZADO
GRACIAS.
EN PROCESO
- RETIRO DE VENDAJE , TOMA DE FOTOS , ENVIAR A CX TRATANTE.
2020-06-03
15:52
Solicitud Interconsulta por: TRAUMATOLOGIA-ORTOPEDIA
**Obs: CITA DE CONTROL CON CIRUGIA RECONSTRUCTIVA EL VIERNES 12.06.20 (DR PEREZ)
Solicitud Proc No Qx: 869500-CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD
16:18
**Obs: CITA DE CONTROL EL VIERNES 12 DE JUNIO 2020
16:21
**Obs: CITA DE CONTROL EL 12 DE JUNIO DE 2020, CON EL DR PEREZ
16:23
Solicitud Proc No Qx: 869500-CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD
89 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS SOLICITADOS

ENOXAPARINA 40MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 40MG/4ML AMPOLLA - LAB. :PROCAPS S.A - 0102010045 (ENOXAPARINA)
VIA DE ADMINISTRACIÓN: SUBCUTANEA FORMULÓ: JHON JAIRO PEREZ

DOSIS 1 SOLUCION Cada 24 Hora(s) MEDICAMENTO POS
CANTIDAD 30 AMPOLLA POR 40MG/4ML
DIAS TRATAMIENTO 30 DIA(S)
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE SUMINISTRO:

-ENOXAPARINA 40 MG , ADMIN 1 AMP SC DIA (POR 30 DIAS )
NAPROXENO 250MG TABLETA 250MG TABLETA (S) - LAB. :GENFAR - 0101020111 (NAPROXENO)
VIA DE ADMINISTRACIÓN: ORAL FORMULÓ: JHON JAIRO PEREZ

DOSIS 1 TABLETA (S) Cada 8 Hora(s) MEDICAMENTO POS
CANTIDAD 90 TABLETA (S) POR 250MG

-NAPROXENO 250 MG , TOMAR 1 TAB VO CADA 8 HRS (30DIAS )
OMEPRAZOL 20MG CAPSULA 20MG CAPSULA - LAB. :FARMACOL - 0101040009 (OMEPRAZOL)

DOSIS 1 CAPSULA (S) Cada 24 Hora(s) MEDICAMENTO POS
CANTIDAD 30 CAPSULA POR 20MG

TOMAR 1 TAB DIA VIA ORAL
TRIMETOPRIM+ SULFAMETOXAZOL 160MG/800MG TABLETA 160MG/800MG TABLETA (S) - LAB. :GENFAR - 0101020125
(TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL)

DOSIS 1 TABLETA (S) Cada 12 Hora(s) MEDICAMENTO POS
CANTIDAD 84 TABLETA (S) POR 160MG/800MG

TRIMETOPIM /SULFAMETAXOL 160MG/800MG , 1 TAB VO CADA 12 HRS (POR 6 SEMANAS )
APOYOS DIAGNOSTICOS SOLICITADOS

TIPO CARGO DESCRIPCION FECHA/HORA
CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA 29/5/2020 -
901217 POS
OSEA, ORINA Y HECES 20:11:48
Observacion CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA

LABORATORIO Profesionales
CC - 91524615 T.P - 60742/54
CLÍNICO
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
90 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

901217 POS
Observacion CULTIVO DE SECRECIÒN TIBIA DERECHA

CC - 91524615 T.P - 60742/54
CLÍNICO
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
901217 POS
Observacion CULTIVO DE TEJIDO MID NUMERO 1

CC - 91524615 T.P - 60742/54
CLÍNICO
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
901217 POS
Observacion CULTIVO DE TEJIDO MID NUMERO 2

CC - 91524615 T.P - 60742/54
CLÍNICO
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
873313 POS RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL
20:09:43
Observacion PIERNA DERECHA

Profesionales
IMAGENOLOGIA CC - 91524615 T.P - 60742/54
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
IMAGENOLOGIA 19:22:55
Observacion POP DER
91 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

Profesionales
CC - 91524615 T.P - 60742/54
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
873333 POS RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL
19:22:55
Observacion POP DER

Profesionales
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
873420 POS RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL
19:22:55
Observacion POP DER

Profesionales
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
873431 POS RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA
19:22:55
Observacion POP DER

Profesionales
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
25/5/2020 -
902045 POS TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
19:29:19
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO
Profesionales Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
CC - 1144080262 T.P - 1144080262
92 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Orden
JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
25/5/2020 -
902049 POS TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
19:29:19
Observacion CONTROL

CC - 1144080262 T.P - 1144080262
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES
25/5/2020 -
902210 POS ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y
19:29:19
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
Observacion CONTROL
LABORATORIO Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA

Profesionales
CLÍNICO CC - 1144080262 T.P - 1144080262
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
17/5/2020 -
16:34:49
Observacion CONTROL PARA EL 19/05/2020
LABORATORIO Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA

Profesionales
CLÍNICO CC - 1144080262 T.P - 1144080262
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
17/5/2020 -
16:34:49
LABORATORIO
CLÍNICO Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
Profesionales
CC - 1144080262 T.P - 1144080262
Orden
Profesional
93 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Diagnosticos
Presuntivos
17/5/2020 -
16:34:49

CC - 1144080262 T.P - 1144080262
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
16/5/2020 -
903895 POS CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
13:57:36
Observacion FUNCIÓN RENAL

CC - 1144080262 T.P - 1144080262
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
16/5/2020 -
903856 POS NITROGENO UREICO [BUN]
13:57:36
Observacion .

CC - 1144080262 T.P - 1144080262
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
901217 POS
Observacion CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA #1

CC - 91524615 T.P - 60742/54
CLÍNICO
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
LABORATORIO 901217 POS
CLÍNICO
Observacion CULTIVO DE HUESO TIBIA DERECHA #2
94 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

Profesionales
CC - 91524615 T.P - 60742/54
Orden
JHON JAIRO PEREZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
16/5/2020 -
07:17:37
TOMAR POSTERIOR A PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
Observacion
HB: 9.6
LABORATORIO
CLÍNICO Profesionales
CC - 6343273 T.P - 76469109
Orden
ANDRES FELIPE SANCHEZ CHAVEZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
14/5/2020 -
08:35:47
Observacion PREQX TOMAR EL 15.05.2020 EN LA MADRUGADA

CC - 6343273 T.P - 76469109
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
14/5/2020 -
08:35:47

CC - 6343273 T.P - 76469109
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
14/5/2020 -
LABORATORIO 902210 POS ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y
08:35:47
CLÍNICO MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
95 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

Profesionales
CC - 6343273 T.P - 76469109
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
12/5/2020 -
879520 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE MIEMBROS INFERIORES Y ARTICULACIONES
17:04:13
Observacion TAC DE TOBILLO DERECHO CON RECONSTRUCCIÓN 3D.

Profesionales
IMAGENOLOGIA CC - 1144080262 T.P - 1144080262
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
12/5/2020 -
879910 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
17:04:13
Observacion TAC DE TOBILLO DERECHO CON RECONSTRUCCIÓN 3D.

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
12/5/2020 -
17:04:13
Observacion RADIOGRAFÍA DE PIE Y PIERNA DERECHA, AP Y LATERAL POP-

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
12/5/2020 -
873333 POS RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL
17:04:13
Observacion RADIOGRAFÍA DE PIE Y PIERNA DERECHA, AP Y LATERAL POP-
IMAGENOLOGIA
Profesionales Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA

CC - 1144080262 T.P - 1144080262
96 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
9/5/2020 -
19:05:50
Observacion RX TOBILLO IZQ POSQX

Profesionales
Orden
GABRIEL EDUARDO BURBANO MONTENEGRO
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
9/5/2020 -
16:06:06
Observacion SS HEMOGRAMA D ECONTROL
LABORATORIO Profesional: JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL

Profesionales
CLÍNICO CC - 71380081 T.P - 52051
Orden
JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
9/5/2020 -
00:57:10
Observacion IZQUIERDA

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
9/5/2020 -
00:57:10
Observacion IZQUIERDA
IMAGENOLOGIA Profesional: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA

Profesionales
CC - 1144080262 T.P - 1144080262
Orden
Profesional
97 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
14:04:37
dx:
Observacion
radiografia pop
IMAGENOLOGIA
Profesionales
CC - 70096945 T.P - 17354
Orden
GONZALO MARTINEZ ARANGO
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
14:04:37
dx:
Observacion 1.1 pop de reduccion abierta + osteosintesis de perone con injerto oseo
radiografia de control pop
IMAGENOLOGIA
Profesionales
CC - 70096945 T.P - 17354
Orden
GONZALO MARTINEZ ARANGO
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
09:08:30
Observacion IZQUIERDO

Profesionales
Orden
JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
09:06:00
Observacion IZQUIERDO
IMAGENOLOGIA
Profesionales Profesional: JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ

CC - 1144080272 T.P - 1144080272
98 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
08:32:09
Observacion
LABORATORIO Profesional: JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ

Profesionales
CLÍNICO CC - 1144080272 T.P - 1144080272
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
08:32:09
Observacion

CC - 1144080272 T.P - 1144080272
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
08:32:09
Observacion

CC - 1144080272 T.P - 1144080272
CLÍNICO
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
07:57:37
Observacion DERECHA
IMAGENOLOGIA Profesional: JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ

Profesionales
CC - 1144080272 T.P - 1144080272
Orden
Profesional
99 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
07:57:37
Observacion DERECHO

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
07:57:37
Observacion IZQ

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
8/5/2020 -
873206 POS RADIOGRAFIA DE PUÑO O MUÑECA
07:57:37
Observacion DER

Profesionales
Orden
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

CANTIDAD FECHA/HORA
TIPO CARGO DESCRIPCION
SOLICITADA EVOLUCION
29/5/2020 -
911015 HEMOCLASIFICACION SISTEMA Rh [ANTIGENO Rh D] POR MICROTECNICA 1
MEDICINA 00:10:17
TRANSFUSIONAL
Observacion PACIENTE CON INDICACION DE CX RECONSTRUCTIVA EL 29.05.20 , SE SOLICITA RESERVA
Y BANCO DE
SANGRE Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
911017 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, DIRECTA O GLOBULAR POR MICROTECNICA + 1
MEDICINA 00:10:17
TRANSFUSIONAL
Observacion
Y BANCO DE
SANGRE Diagnosticos
Presuntivos
100 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
29/5/2020 -
911019 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, INVERSA O SERICA POR MICRO-TECNICA 1
MEDICINA 00:10:17
TRANSFUSIONAL
Observacion
Y BANCO DE
SANGRE Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
911003 ANTICUERPOS IRREGULARES, DETECCION [RASTREO O RAI] POR MICROTECNICA 1
MEDICINA 00:10:17
TRANSFUSIONAL
Observacion
Y BANCO DE
SANGRE Diagnosticos
Presuntivos
29/5/2020 -
911021 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA 1
MEDICINA 00:10:17
TRANSFUSIONAL
Observacion
Y BANCO DE
SANGRE Diagnosticos
Presuntivos
3/6/2020 -
869500 CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD 1
15:49:45
SISTEMA
Observacion SE INDICA CURACIONES CADA 3 DIAS
TEGUMENTARIO
Diagnosticos
Presuntivos
3/6/2020 -
869500 CURACION DE LESION EN PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO SOD 1
16:22:53
SISTEMA
Observacion SE SOLICITAN CURACIONES CADA 3 DIAS
TEGUMENTARIO
Diagnosticos
Presuntivos
SOLICITUDES PROCEDIMIENTOS QX
ACTO QX
SOLICITUD PROFESIONAL PROCEDIMIETOS ESTADO

- 1434138 - REDUCCION DE FRACTURA Y 796600 - LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA
AUTORIZADO
May 22 De 2020 LUXACION ABIERTA DE TIBIA O PERONE SOD
OBSERVACIONES
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
- 1434137 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 869601 - INSERCION ( SUBCUTANEA ) ( TEJIDO
May 22 De 2020 TEJIDO CELULAR BLANDO ) DE EXPANSOR DE TEJIDOS ( UNICO O AUTORIZADO
SUBCUTANEO MULTIPLE )
OBSERVACIONES PIERNA DERECHA
HUMBERTO
ALEJANDRO OBANDO - 1431400 - REDUCCION DE FRACTURA Y 796600 - LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA
AUTORIZADO
GUERRERRO May 19 De 2020 LUXACION ABIERTA DE TIBIA O PERONE SOD
OBSERVACIONES L+D+CURETAJE + VAC DE TIBIA DERECHA Y PERONE
OBSERVACIONES MIEMBRO INF DERECHO
101 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
- 1431402 - PROCEDIMIENTOS EN DIENTES

May 19 De 2020 ENCIAS Y ALVEOLOS [TERAPIA 242201 - CURETAJE A CAMPO ABIERTO AUTORIZADO
PERIODONTAL]
OBSERVACIONES
- 1428558 - OTROS PROCEDIMIENTOS EN
782541 - ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE
May 16 De 2020 HUESOS EXCEPTO HUESOS AUTORIZADO
MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA
FACIALES
OBSERVACIONES
783702 - ALARGAMIENTO DE TIBIA POR INJERTO CON
DISPOSITIVOS INTERNOS DE FIJACION U OSTEOTOMIA
FACIALES
OBSERVACIONES
- 1428566 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y
867004 - COLGAJO LOCAL SIMPLE DE PIEL DE MÁS DE
May 16 De 2020 TEJIDO CELULAR AUTORIZADO
DIEZ CENTÍMETROS CUADRADOS
SUBCUTANEO
OBSERVACIONES
- 1428565 - PROCEDIMIENTOS EN
May 16 De 2020 NERVIOS CRANEALES Y 043108 - NEURORRAFIA DE NERVIO EN PIERNA AUTORIZADO
PERIFERICOS
OBSERVACIONES
- 1428564 - PROCEDIMIENTOS DE
May 16 De 2020 REPARACION Y PLASTIAS EN 817204 - LIGAMENTORRAFIA O REINSERCIÓN DE
AUTORIZADO
ESTRUCTURAS DE LA LIGAMENTOS VÍA ABIERTA
ARTICULACION
OBSERVACIONES
- 1428563 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 862804 - DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE
May 16 De 2020 TEJIDO CELULAR TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 20% AL 30% DE AUTORIZADO
SUBCUTANEO SUPERFICIE CORPORAL
OBSERVACIONES
780702 - APLICACION DE ALOINJERTO ESTRUCTURAL
EN DIAFISIS DE TIBIA
FACIALES
OBSERVACIONES
May 16 De 2020 HUESOS EXCEPTO HUESOS 780701 - INJERTO ÓSEO EN TIBIA O PERONÉ AUTORIZADO
FACIALES
OBSERVACIONES
783706 - ALARGAMIENTO DE TIBIA POR TECNICA DE
DISTRACCION CON CORTICOTOMIA/OSTEOTOMIA
FACIALES
102 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
FECHA ESTIMADA: 20/05/2020
MATERIALES:
OBSERVACIONES
- LIGACLIP.
782541 - ACORTAMIENTO DE TIBIA O PERONE
MEDIANTE RESECCION/ OSTEOTOMIA
FACIALES
OBSERVACIONES
- 1426001 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 862803 - DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE
May 13 De 2020 TEJIDO CELULAR TEJIDO DESVITALIZADO ENTRE EL 10% AL 20% DE AUTORIZADO
SUBCUTANEO SUPERFICIE CORPORAL
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES MIEMBRO INFERIOR DERECHO
- 1426000 - PROCEDIMIENTOS EN HUESOS 770702 - SECUESTRECTOMIA DRENAJE
AUTORIZADO
May 13 De 2020 NO FACIALES DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONE
OBSERVACIONES MIEMBRO INFERIOR DERECHO
AUTORIZADO
PACIENTE CON INDICACION DE L + D + CURETAJE +EXTRACCION DE
OBSERVACIONES
MATERIAL + COLOCACION DE VAC (MIEMBRO INFERIOR DERECHO)
786702 - EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TIBIA
O PERONE VIA ABIERTA +
FACIALES
PACIENTE CON INDICACION DE L + D + CURETAJE + EXTRACCION DE
OBSERVACIONES
MATERIAL + COLOCACION DE VAC (MIEMBRO INFERIOR DERECHO)
PACIENTE CON INDICACION DE L + D +CURETAJE + EXTRACCION DE
OBSERVACIONES
MATERIAL + COLOCACION DE VAC (MIEMBRO INFERIOR DERECHO )
AUTORIZADO
LAVADO + DESBRIDAMIENTO DE TIBIA Y PERONÉ DERECHO.
OBSERVACIONES
POSIBILIDAD DE REALIZARSE EL: 12/05/2020
103 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
MÉDICO AVALISTA
_____________________________________
Profesional: JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL
CC - 71380081 T.P - 52051
- 1422185 - REDUCCION DE FRACTURA Y 795604 - REDUCCION ABIERTA DE EPIFISIS SEPARADA
AUTORIZADO
May 08 De 2020 LUXACION DE TIBIA Y PERONE CON FIJACION
OBSERVACIONES
ORIGEN DE LA ATENCION Otro tipo de accidente
INCAPACIDADES MEDICAS GENERADAS

No. TIPO DE DIAS DE FECHA DE
OBSERVACION DE LA INCAPACIDAD
EVOLUCION INCAPACIDAD INCAPACIDAD EMISION
Incapacidad por
3996200 INICIA 08.05.20 Accidente de 60 8/5/2020
Transito
DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
S823 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DELA TIBIA
RECOMENDACIONES MÉDICAS
EVOLUCIÓN: 3996200
FECHA: 03/06/2020
TIPO DE ATENCIÓN:
RECOMENDACIONES
Reconsultar si presenta fiebre
Reconsultar si dolor persiste a pesar de los analgesicos
Reconsultar si presenta secrecion por la herida
Reconsultar si presenta daño en la sutura de la herida
Reconsultar si presenta mareo
104 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Reconsultar si presenta dolor de cabeza
Reconsultar si presenta deterioro del estado de conciencia
Reconsultar si presenta dificultad para respirar o ahogo
Reconsultar si presenta sensacion de opresion en el pecho
Reconsultar si presenta dolor abdominal o vomito persistente
EN CASO DE DIARREA: Reconsultar si presenta mas de cinco deposiciones liquidas al dia, intolerancia a los liquidos y alimentos, mareo, lengua
seca
EN CASO DE FIEBRE: Reconsultar si presenta puntos rojos o morados en el cuerpo, sangrado por mucosas, materia fecal con sangre, intolerancia
a la via oral, vomito persistente o con sangre, dolor muscular generalizado y persistente, dolor retro-ocular, dolor abdominal, disminucion en la
frecuencia de orina
RECOMENDACIONES ADICIONALES: SIGNOS DE ALARMA

- FIEBRE >38C
- CAMBIOS INFLAMATORIOS EN SITIO QUIRURGICO(ERITEMA , SALIDA DE SECRECION DE CARACTERISTICAS INFECCIOSAS )
- DOLOR QUE NO CEDE CON ANALGESIA
- PARESIA O PARESTESIAS
RECOMENDACIONES
-ASISTIR PUNTUALMENTE A CITA DE CONTROL EN HORARIO ESTABLECIDO

-NO APLICAR SUSTANCIAS NO INDICADAS POR MEDICO EN HERIDA
-EVITAR SOBREESFUERZOS CON MIEMBRO LESIONADO
-USO DE MULETAS PARA MARCHA.
FECHA LISTADO DE NOTAS DE ENFERMERIAA

08:21 katledid - KATHERINE JHOANA LEDESMA IDARRAGA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS DESPIERTO, CONSCIENTE,ORIENTADO PACIENTE TRA?DO POR PERSONAL
PARAMEDICOS QUIENES REFIEREN QUE SUFRI? ACCIDENTE DE TRANSITO OCASION?NDOLE TRAUMATISMO EN MU?ECA
TRAUMA EN TOBILLO IZQUIERDO CON DOLOR Y LIMITACION, FRACTURA EXPUESTA GRADO IIIA PIERNA DERECHA TERCIO
DISTAL CON SANGRADO LEVE SE OBSERVA PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN SU CONDICI?N, ES VALORADO
POR MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO POR LO CUAL SE CANALIZA CON ACCESO
VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR CON CATETER #18 ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EQUIPOS
DEBIDAMENTE ROTULADOS CON FECHA VIGENTE Y TOMA DE IMAGENES, SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS,SE TRASLADA
PACIENTE A SALA DE PROCEDIMIENTOS, SE REALIZA CURACI?N EN FRACTURA EXPUESTA GRADO III PIERNA DERECHA CON
CLORHEXIDINA JABON+ CLORHEXIDINA SOLUCION MAS SSN AL 0,9% SE DEJAN CUBIERTAS CON GASA ESTERIL Y APOSITO
QUEDANDO CON VENDA ELASTICA Y FIJA CON MICROPORE,SE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOL?GICO SIN
COMPLICACION ALGUNA, ES LLEVADO EN COMPA?IA DE CAMILLERO A TOMA DE IM?GENES, PENDIENTE REVALORAR CON
2020-05-08
ESTUDIOS PARA DEFINIR CONDUCTA MEDICA.
SE REALIZA CURACION EN QUEMADURA POR FRICCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CON CLORHEXIDINA SOLUCION,SE
DEJA CUBIERTA CON GASA ESTERILY FIJA CON MICROPORE.
SE TRASLADA PACIENTE A LA SALA DE CIRUGIA. SE TRANSPORTA EN CAMILLA CON BARANDAS ALTAS EN COMPA?IA DE
CAMILLERO Y AUXILIAR DE TURNO. PACIENTE CONSCIENTE, DESPIERTO , ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES,CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR CON CATETER # 18 CONECTADO A R33 CON SOLUCI?N SALINA
AL 0.9% PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS. EQUIPOS ROTULADOS. CON FECHA VIGENTE. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
ADMINISTRADA. SE ENTREGA A CIRCULANTE DE CIRUGIA. KARDEX DE ENFERMERIA , LISTA DE TRASLADO PARA CIRUGIA ,
TURNO QUIRURGICO CONSENTIMIENTO INFORMADO, LISTA DE CHEQUEO. SE TRASLADA PACIENTE CON ROPA
105 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
QUIRURGICA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. SIN PRESENCIA DE CAMBIOS. CON MANILLA DE IDENTIFICACI?N

12:05 leimorva - LEIDY LUCERO MORENO VARGAS - CIRCULANTE
10:50 INGRESA PACIENTE ADULTO MAYOR MASCULINO DE URGENCIA A SALAS DE CIRUGIA POR FRACTURA EXPUESTA EN
MID SE LE REALIZA LISTA DE CHEQUEO NO PATOLOGIAS DE BASE NO ALERGIAS MANILLA DE IDENTIFICACION LEV
PERMEABLE PASANDO AMPICILINA+SULBACTAN3GR AYUNO OCMFIRMADOS FRACTURAS BILATERALES DR MARTINEZ HABLA
CON EL PACIENTE DRA BURBANO LO VALORA SE FIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRURGICOS Y ANESTESICO SE PASA A
QUIROFANO 1 EN COMPA?IA DE CIRUCLANTE LEIDI MORENO SE PASA A MESA QUIRURGICA CON AYUDA POCA MO0VILIDAD
POR DOLOR SE MONITORIZA FC:112XMIN SPO2:98% CON SOPOPRTE DE OXIGENO POR CNAULA A 3LITROSXMIN
PA/175-86 DRA BU8RBANO 11:00 ADMINISTRA ANESTESIA RAQUIDEA CON PREVIA ASPESIA AREA DE PUNCION CON
EPSINOCAT 27 BUPIVACAINA PESADA+FENTANIL RAQUIDEO (VER REGISTRO DE ANESTESIA) DR FINLAY AYUDNATE
ASISTENCIAL HACE LAVADO QUIRURGICO DE MIENBROS INFERIORES CON YODADOS Y CLOREXIDINAS INSTRUMENTADORA
LAURA GONZALES VISTE CON CMAPOS OEPRTAORIOS ESTERILES SOPORTE CASA MEDICA INNOMED PROCEDIMIENTO CON
AYUDA D EINTENSIFICADOR DE IMAGENES 11:20 INICA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DR MARTINEZ Y AYUDANTE (VER
DESCRIPCION QUIURGICA) POR ORDNE VERBAL D ELA DRA BURBANO SE LE ADMINISTRA DEXAMETASONA8MG-
RANITIDINA50MG-METROCLOPRAMIDA10MG-ACIDO TRANEXAMICO1GRAMOS LATACTO RINGER 1000ML GOTEO RAPIDO
SIGNOS VITALES PACIENTE DURNATE PROCEDIMIENTOP QUIRURGICO FC:78XMIN SPO2:100% PA/118-58 TRANSCURRE
PROCEDIMIENTO QUIURRGICO SIN NINGUNA COMPLICACION
TERMINA PROCEDIMIENTO SIGNOS VITALES FC:84XMIN SPO2:100% PA/125-71...13:40 DR MARTINEZ SIN NINGUNA
COMPLICACION HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS CON APOSITOS Y CURACION BULTOSA SIN SIGNOS DE SANGRADO
13:45 DR PE?A TERMINA TIEMPOS DE ANESTESIA PACIENTE SE PASA A CAMILLA BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA
SE TRASLADA A RECUPERACION EN COMPA?IA DE ANESTESIOLOGO Y CIRCULANTE SE MONITORIZA HISTORIA CLINICA
COMPLETA LEV PERMEBALE LIQUIDOS ENDOVENOSOS ROTULADOS PACIENTE S EENTREGA ARECUPERADORA DE TURNO
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
13:51 leiortro - LEIDY NATALIA ORTIZ RODRIGUEZ - CIRCULANTE - T.P.: 7466
13:50 Ingresa paciente a sala de recuperaci?n en camilla con barandas de seguridad en alto para prevenir ca?das, en
compa??a de anestesi?logo y circulante, de un pos quir?rgico de LAVADO + REDUCCION ABIERTA + OSTEOSINTESIS DE
EXPUESTA DERECHA + REDUCCION ABIERTA + OSTEOSINTESIS MALEOLO IZQUIERDO, bajo efectos residuales de anestesia
raquidea se le coloca oxigenor por mascara a 5 litros por minuto, se monitoriza signos vitales dentro de par?metros
normales que se registran en escala de alderete. Se observa con LEV permeables en MS pasando SSN 0.9%, HxQx cubierta
con ap?sito + vendaje elastico limpia, seca sin signos de sangrado. Nota realizada por beisy
16:47 leiortro - LEIDY NATALIA ORTIZ RODRIGUEZ - CIRCULANTE - T.P.: 7466
Paciente que se recupera satisfactoriamente de anestesia raquidea, despierta, consiente, orientada en tiempo, lugar y
persona, signos vitales TA:111/88mmhg, FC 59lxm, SPO2: 99%. LEV permeables pasando SSN 0.9%, paciente ELIMINO
espontaneo con herida quirugica limpia seca cubuierta gasa y esparadrapo
Se traslada a hospitalizaci?n 3 piso en camilla con barandas en alto, en compa??a de camillero, con Historia cl?nica completa.
18:58 katochga - KATHERINE OCHOA GARIZAO - ENFERMERIA
08/05/20 19:00 PM INGRESA PACIENTE MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD PROVENIENTE DE CIRUGIA EN COMPA?IA DE
FAMILIAR Y CAMILLERO PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES RESPIRANDO AL AMBIENTE
CON SUS 4 EXTREMIDADES PRESENTES SE OBSERVA CON TUTOR EN MID, CON VENDAJE A NIVEL DE TOBILLO DE MII, CON
DIAGNOSTICO MEDICO POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO


3.1 FRACTURA DE MALEOLO POSTERIOR DE TIBIA IZQUIERDA
MARTINEZ), CON ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMENTOS ELIMINANDO ESPONTANEO EN PICINGO
TOLERA VIA ORAL SE CONTINUAN CUIDADOS DE ENFERMERIA Y ORDENES MEDICAS.
19:32 angrojgo - ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
08-05-20-07:00 PM RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS , PACIENTE QUE SE OBSERVA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , PACIENTE QUE SE ONSERBA
CONSCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON SU DX YA ANOTADO EN SU HC, PACIENTE CON FX DE
TIBIA Y PERONE SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN MID MAS VENDAJE ELASTICO EN MII , PACXIENTE CON SU ACCESO
106 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS, PACIENTE QUE SIGUE BAJO
MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
06:08 luigulma - LUISA MAIRA GULUMA MANJARRES - AUXILIAR DE ENFERMERIA
09-05-2020 PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO NO PRESENTO CAMBIOS. SE LE ADMINISTRO TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO ORDENADO, DUERME A INTERVALOS CORTOS. QUEDA EN UNIDAD EN COMPA?IA DE FAMILIAR.
RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. ELIMINANDO
EXPONTANEO EN PISINGO, MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA. SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES,
PENDIENTE REMISION
07:09 bralozma - BRAYAN LEIYDER LOZANO MARTINEZ - ENFERMERIA
09/05/20 07:00AM ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
PISO PACIENTE CONCIENTE ALERTA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES PACIENTE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE
MEDICAMENTOS PACIENTE CON SU DIAGNOSTICO YA DICHO EN SU H.C PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES PACIENTE TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES
MOVILES Y FUNCIONALES PACIENTE CON CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION NO
DOLOROSO PACIENTE DIABETICA HTA OBESIDAD PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA
VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA
UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
2020-05-09 18:25 bralozma - BRAYAN LEIYDER LOZANO MARTINEZ - ENFERMERIA
09/05/20 07:00PM ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
19:27 karromji - KAROL VALENTINA ROMO JIMENEZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
09/05/2020 19+00 RECIBO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS , CON SU RESPECTIVO PIE DE CAMA Y MANILLA DE IDENTIFICACION CLASIFICADA CON SUS RIESGOS,
RESPIRANDO AIRE AMBIENTE. PACIENTE QUE SE OBSERVA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , PACIENTE CONSCIENTE
Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON SU DX YA ANOTADO EN SU HC, PACIENTE CON FX DE TIBIA Y PERONE
SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO Y VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ,
PACXIENTE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS,
PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

10/05/2020 07+00 ENTREGO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS , CON SU RESPECTIVO PIE DE CAMA Y MANILLA DE IDENTIFICACION CLASIFICADA CON SUS RIESGOS,
RESPIRANDO AIRE AMBIENTE. PACIENTE QUE SE OBSERVA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES , PACIENTE CONSCIENTE
Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON SU DX YA ANOTADO EN SU HC, PACIENTE CON FX DE TIBIA Y PERONE
SE OBSERVA TUTOR EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO Y VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ,
PACXIENTE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS,
PACIENTE QUE PASA EL TURNO DE BUENA MANERA, DUERME INTERBALOS CORTOS, ESTUVO INQUIETO REFIRIENDO
DOLORO A TODO MOMENTO SOLO REFIRIENDO UN POCO DE MEJORA AL INSTANTE DE APLICAR HIDROMORFONA, SE LE
ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
2020-05-10 07:38 aurlozhe - AURORA LOZANO HERRRERA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
A LAS 7:00: AM; RECIBO DE TURNO:
RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PISO 3, EN CAMA CON VARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, CON MANILLA DE IDENTIFICACION Y SU REPECTIVO PIE DE CAMA, CON DX: ANOTADOS EN
HISTORIA CLINICA, CON VENOPUNCION PERMEABLE PARA ADMISNITRAR MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CON
VENAS Y EQUIPOS VIGENTES, TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN DIFICUTAD RESPIRATORIA, SE ENCUENTRA SIN
COMPA?IA DE SU FAMILIAR, SE OBSERVA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES APARENTEMENTE,SE OBSERVA VENDAJE
+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON SANGRADO ESCASO, CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA Y
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:
DEFINIR CONDUCTA QUIRUGICA.
107 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
18:47 aurlozhe - AURORA LOZANO HERRRERA - AUXILIAR DE ENFERMERIA

ENTREGA DE TURNO.
QUEDA PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PISO 3, EN CAMA CON VARANDAS DE
+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON SANGRADO ESCASO, PACIENTE QUE DURANTE LA MA?ANA TOLERO Y
ACEPTO TRATAMIENTO SIN COMPLICACION, ELIMINO EXPONTANEAMENTE , PACIENTE QUE SE REALIZA MEDICAS DE
CONFORT SE REALIZA CAMBIOS DE SABANAS,DURANTE LA TARDE TOLERO Y ACEPTO TRATAMIENTO SIN COMPLICACION,
ELIMINO EXPONTANEAMENTE, SE REALZIA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA
Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:
10/05/20 07:00PM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3

ESTABLE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQ PARA PASO DE
DOLOROSO PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS
EN ALTO
11/05/20 07:00AM RECIBO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3 PISO PACIENTE
CONCIENTE ALERTA Y OREINTADO EN SUS 3 ESFERAS MENTALES PACIENTE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE
CONDICIONES GENERALES PACIENTE RESPIRANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES
MOVILES Y FUNCIONALES ABEDOMEN NO DOLOROSO A LA PALPACION,ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE
2020-05-11 OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO CON SIGNOS VITALES
QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO, CON MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
11-05-2020 19:00PM ENTREGO PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO NO PRESENTO CAMBIOS. SE LE ADMINISTRO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO SIN PRESENTAR REACCIONES ADVERSAS. QUEDA EN UNIDAD SIN COMPA?IA
DE FAMILIAR. RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS PARA EL PASO DE MEDICAMENTOS. ELIMINANDO EXPONTANEO EN PISCINGO,
MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA. SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, PENDIENTE REMISION
108 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNOEN LA UNIDAD EN CAMA CON
BARANDAS EN ALTO SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

12-05-20-07.00 AM ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, TOLERANDO OXIEGNO
AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA,, PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE PASA TRANQUILO SIN NINGTUNA COMPLICACION
DURMIENDO LARGOS PERIODOS DE TIEMPO, SE LE ADMINISTTRA TTO FARMACOLOGICO EL CUAL TOLERA SIN
COMPLICACION ALGUNA , CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE
FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS
NORMALES, PACINETE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA , PACIENTE QUEDA LISTO PARA CX
EL DIA DE HOY
12/05/20 07:00AM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS
EN ALTO
09:02 sangompa - SANTIAGO MARTIN GOMEZ PACHECO - AUXILIAR DE ENFERMERIA

paciente se traslada a cx en camilla con barandas en alto en compa?ia de camillero paciente hemodinamicamente estable
acceso venoso permeable en miembro superior izq tutor externo en miembro inferior derecho se lleva historia clinica
completa
12:10 INGRESA PACIENTE A SALAS DE CIRUGIA MASCULINO DE 22 A?OS DE EDAD SE OBSERVA CONSIENTE ORIENTADO
MANILLA D EIDENTIFICACION LEV PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMNETOS ANTIBIOTICO DE BASE
2020-05-12 AMPICILINA+SULBACTAN3GR C/6HR NO ALERGICO NO PATOLIGIAS SE LE REALIZA LISTA DE CHEQUEO AYUNO
COMPLETADO LATERALIDAD DERECHA ANTIBIOTICO DE BASE DRA VARGAS ANESTESIOLOGA LO VALORA DR PEREZ HABLA
CON EL PACIENTE SE FIRMAN CONSENTIMIENTOS QUIRURGICOS Y ANESTESIO SE PASA A QUIROFANO 2 EN COMPA?IA DE
CIRCULANTE LEIDI MORENO SE PASA A MESA QUIRURGICA CON AYUDA SE MONITORIZA FC:74XMIN SPO2:98% PA/105-39
DRA VARGAS 12:15 ADMINISTRA ANESTESIA RAQUIDEA CON PREVIA AEPSIA AREA DE PUNCION CON CLOREXIDINA Y
ALCOHOL ESPINOCAT26 CON BUPIVACAINA PESADA+FENTANIL RAQUIDEO (VER REGISTRO DE ANESTESIA) DR ORTEGA
AYUDANTE ASISTENCIAL HACE LAVADO QUIRURGICO CON YODADOS INSTRUMENTADORA MAGDA GONZALES VISTE CON
CAMPOS OPERTAORIOS ESTERILES SOPORTE CASA MEDICA RP EN QUIROFANO 12:30 DR PEREZ INICIA PROCEDIMIENTO
QUIURRGICO LAVADO+DESBRIDAMIENTO+RETIRO D EMATERIAL COLOCACION SISTEMA VAC POR ORDEN VERBAL DE LA
DRA VARGAS SE LE ADMINISTRA DEXAMETASONA8MG-RANITIDINA50MG-ONDASTERON8MG-DIPIRONA2GR-
DICLOFENACO75MG SIN NIGNUANREACCION ALERGICA EN LATACTO RINGER 500ML GOTEO LENTO SIGNOS VITALES
PACIENTE FC:71XMIN SPO2:98% CON CNAULA NASAL A 2LITROSXMIN PA/100-44MG/DL
14:15TERMINA PROCEDIMIETNO D RPEREZ HERIDA QX CUBEIRTA LIMPIA YY SECA VAC A FUNCIONAMIENTO SIGNOS
VITALES FC:89XMIN SPO2:100% PA/139-80 14:20 DR RODRIGUEZ CIERRA TIEMPO DE ANESTESIA SE PASA A CMAILLA
BAJO EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA SE TRASLADA A RECUPERACION EN COMPA?IA DE ANESTESIOLOGO RODRIGUEZ Y
CIRCULANTE SE ENTREGA A PACIENTE A RECUPERADORA D ETURNO CON HISTORIA CLINICA COMPLETA LEV PERMEBALES
ROTULADOS PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN NIGNUNA COMPLICACION
12/05/20 07:00PM REINGRESA PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + DOBLE SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO O SUCCION Y
OXCILANTE CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
109 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
18:59 sanrivra - SANDRA MILENA RIVERA RAMIREZ - ENFERMERIA

16+40, INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA, CON BARANDAS DE SEGURIDAD EN ALTO, EN
COMPA?IA DE ANESTESIOLOGO Y CIRCULANTE DE TURNO, PACIENTE BAJO LOS EFECTOS DE ANESTESIA RAQUIDEA,
DESPIERTO, CONCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SE COLOCA MONITORIA CON T.A:112/68, F.C: 74
XMIN, SPO2: 98%, P.O.P LAVADO + DESBRIDAMIENTO + SISTEMA VAC + RETIRO DE MATERIAL DE OST, SE OBSERVA CON
TERAPIA VAC HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SECA Y CUBIERTA CON APOSITO Y VENDAJE ELASTICO, PACIENTE CON ACCESO
VENOSO PEREMABLE EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON YELCO #18, PASANDO S.S.N AL 0,9%, A MANTENIMIENTO
PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PENDIENTE RECUPERAR DE ANESTESIA PARA DEFINIR CONDUCTA A
SEGUIR.
19:01 sanrivra - SANDRA MILENA RIVERA RAMIREZ - ENFERMERIA
PACIENTEL EL CUAL SE RECUPERA DE ANESTESIA RAQUIDEA SIN COMPLICACIONES, TOLERA VIA ORAL, ELIMINA
ESPONTANEO, SE TRASLADA PACIENTE A HOSPITALIZACION DEL 5 PISO, PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERMEABLE EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PASANDOLE S.S.N AL 0,9%, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SECA Y CUBIERTA CON VENDAJE
ELASTICO, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMCIAMENTE ESTABLE. CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO, PACIENTE AFEBRIL,
HEMODINAMCIAMENTE ESTABLE.
19:23 joasansa - JOANA ANDREA SANTANDER SAAVEDRA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
12/05/2020 19:00 PM RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3
PISO CAMA 301B, PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN COMPA?IA DE FAMILIAR, CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE OBSERVA TRANQUILO ESTABLE, CON ACCESO
VENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO VIA EV PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMENTOS FORMULADOS POR EL
MEDICO CON HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + 2
SISTEMA VACK FUNCIONAL,ELIMINA ESPONTANEO ,MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, NO PRESENTA ZONA
DE PRESION, CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.

13/05/2020 07:00AM PACIENTE QUIEN DURANTE EL TURNO PERMANECE EN REPOSO TRANQUILO ESTABLE , SIN
COMPA?IA DE FAMILIAR ,SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES CON PARAMETROS ESTABLES , SE ADMINISTRA
MEDICAMENTOS FORMULADOS POR EL MEDICO, DUERME EN INTERVALOS LARGOS, TOLERA VIA ORAL SIN NINGUNA
COMPLICACION, ELIMINA ESPONTANEO, REFIERE DOLOR PERMANECE AFEBRIL BAJO OBSERVACION MEDICA Y DE
ENFERMERIA.ENTREGO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3 PISO CAMA
301B, PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN COMPA?IA DE FAMILIAR, CON ACCESO
MEDICO CON HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + 2
SISTEMA VACK FUNCIONAL,CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.
07:23 ingortmu - INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
2020-05-13 DOLOROSO PACIENTE DIABETICA HTA OBESIDAD PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA
VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO P/CUIDADOS DE ENFERMERIA Y
MANEJO MEDICO.
18:08 ingortmu - INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE , PACIENTE QUE DURANTE EL DIA PASA TRANQUILO SIN NINGUNA COMPLICACION ,SE LE ADMINISTRA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EL CUAL TOLERA SIN COMPLICACION ALGUNA ,TOLERANDO VIA ORAL ,PACIENTE QUE SE
LE ASISTE AL BA?O Y SE LE REALIZA CAMBIOS DE SABANAS QUEDANDO LIMPIAS Y SECAS ,PACIENTE QUE SE ENCUENTRA
SIN COMPA?IA DE FAMILIAR CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE
FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS
NORMALES, P/CUIDADOS DE ENFERMERIA Y MANEJO MEDICO.
110 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
MANEJO MEDICO.

SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, TOLERANDO OXIGENO
AMBIENTE , PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA TRANQUILO SIN NINGUNA COMPLICACION ,SE LE ADMINISTRA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EL CUAL TOLERA SIN COMPLICACION ALGUNA ,TOLERANDO VIA ORAL ,PACIENTE QUE SE
ENCUENTRA SIN COMPA?IA DE FAMILIAR CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN
SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS
PARAMETROS NORMALES, P/CUIDADOS DE ENFERMERIA Y MANEJO MEDICO.
07:12 luzbarmu - LUZ DELIA BARREIRO MURILLO - AUXILIAR DE ENFERMERIA
14-05-2020, 07:00am RECIBO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ALTAS SIN COMPA?IA DE FAMILIAR. PACIENTE CON DIAGNOSTICOS MEDICOS YA DESCRITOS EN HISTORIA CLINICA. SE
OBSERVA EN REPOSO APARENTEMENTE ESTABLE, RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. SE OBSERVA ACCESO
VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. ABDOMEN BLANDO
A LA PALPACION. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO + 2
SISTEMAS VACK FUNCIONALES EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.
2020-05-14
14-05-2020 QUEDA PACIENTE EN UNIDAD EN IGUALES CONDICIONES GENERALES SIN COMPA?IA DE FAMILIAR. DURANTE
EL TURNO NO REFIRIO MOLESTIAS NI PRESENTO CAMBIOS. SE LE ASISTE EN BA?O EN CAMA + CAMBIO DE SABANAS.
RECIBE Y TOLERA DIETA Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO, POR PRTOCOLO SE REALIZA CAMBIO DE EQUIPO
DE VENOCLISIS. QUEDA RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO +TUTOR EXTERNO + DOS SISTEMAS
VACK FUNCIONALES EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. SE MONITORIZAN SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES.
MANEJO MEDICO.

15-05-20-07:00 AM ENTREGO PACIENTE EN LE SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION, DURMIENDO
LARGOS PERIODOS DE TIEMPO, SE LE ADMINISTRA TTO FARMACOLOGICO EL CUAL TOLERA SIN REACCION ADVERSA, CON
SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA LA TOMA
DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE SIGUE
BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
2020-05-15 15/05/2020 07:00 aM RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3
VENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR VIA EV PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMENTOS FORMULADOS POR EL MEDICO CON
HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + 2 SISTEMA
VACK FUNCIONAL,ELIMINA ESPONTANEO ,MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, NO PRESENTA ZONA DE
PRESION, CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.
111 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
15/05/2020 07:00 PM ENTREGO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3
HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + 2 SISTEMA
VACK FUNCIONAL,ELIMINA ESPONTANEO ,MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, NO PRESENTA ZONA DE
PRESION, CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.

a las 1A LAS 19:00:PM: RECIBO DE TURNO: RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION
PISO 3, EN CAMA CON VARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CON MANILLA DE IDENTIFICACION Y SU REPECTIVO PIE DE
CAMA, CON DX: ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA, CON VENOPUNCION PERMEABLE PARA ADMISNITRAR MEDICAMENTOS
SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CON VENAS Y EQUIPOS VIGENTES, TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN DIFICUTAD
RESPIRATORIA, SE ENCUENTRA SIN COMPA?IA DE SU FAMILIAR, SE OBSERVA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES
APARENTEMENTE,SE OBSERVA VENDAJE + SISTEMA VAC FUNCIONAL EN INFERIOR DERECHO , CONTINUA BAJO
OBSERVACION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA. PENDIENTE:PASAR A CIRUGIA.

ENTREGA DE TTURNO:
+ SISTEMA VAC FUNCIONAL EN INFERIOR DERECHO , PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE TOLERO Y ACEPTO TRATAMIENTO
SIN COMPLICACION, ELIMINO EXPONTANEAMENTE, SE REALIZA TOMA REGISTRO DE SIGNOS VITALES , PACIENTE QUE
DURMIO EN INTERVALOS CORTOS.CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:CONTINUA MANEJO DE ANTIBIOTICO.PASAR A CIRUGIA.
10:33 angcarra - ANGELICA CARDENAS RAMIREZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
10:30 am SE TRASLADA PACIENTE MAYOR DE EDAD MASCULINO AL SERVCIO DE CX 2 PISO , EL CUAL DURANTE EL TURNO
PASA ESTABLE TRAQUILO TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLOFICO ORDENADO POR EL MEDICO SIN NINGUNA DIDIFUCLTAD
, CON SIGNOS VIATLES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES , SE REALIZA BA?O EN CAMA , ESTA LISTO PARA
PROCEDIEMIENTO QUIRURGICO , CON ACCESO VENOSO PERMEABLE , SE TRASLADA CON DOSIS DE ANTIBIOTICO DE
AMPICILINA DE 2 GR A LAS 8 AM SE ENTREGA CON BATA POLAINAS GORRO TAPABOCAS Y DOCUMENTOS
CORRESPONDINETES PACIENTE QUE E TRAS ADA SON DOS SISTEMAS VACK, OCNETDS EN MID EN BUEN ESTAD Y CN SU
RESPECTIVO CARGADOR. SE FIRMA CONSTANCIA.
13:05 marrojro - MARIA CAMILA ROJAS - CIRCULANTE
2020-05-16
11+30 Ingresa paciente a quirofano #1 en camilla con barandas de seguridad en alto, en compa?ia de circulante. Despierto,
consiente y orientado en tiempo lugar y persona. Se realiza lista de chequeo:
Identidicacion segura (Manilla): si.
Consentimientos firmados (Anestesia y procedimiento Qx): si.
Zona Qx marcada: si, MII.
Ayuno: si, 8 horas.
Alergias: niega.
Antecedentes patologicos: niega.
Profilaxis antibiotica: si, Ampicilina + sulbatam 3gr.
LEV permables pasando SSN 0.9%.
se monitoriza signos vitales TA: 119/63mmhg, FC: 69lxm, SPO2: 99%.
11+40 El anestesiologo Dr. Urrutia previa asepsia y antisepsia en zona lumbar inicia tiempos para anestesia raquidea
realizando puncion lumbar con aguja spinoca #27, se observa retorno de LCR transparente y admnistra anestesicos
(Bupivacaina pesada + Fentanilo Raquideo) sin reacciones adversas, signos vitales TA: 120/70mmhg, FC: 68lxm, SPO2:
99%.
11+45 la ayudante Dra. Pineda realiza asepsia y antisepsia de la zona operatoria con yodados.
11+50 El cirujano Dr. Perez inicia procedmiento quirurgico: LAVADO + DESBRIDAMIENTO + CAMBIO DE VAC MID, junto con
ayudante Dra. Pineda, instrumentadora: Laura Gonzalez.
Por orden verbal de anestesiologo se le administra (Ondasentron 4mg + Dexametasona 8mg + Ranitidina 50mg + Dipirona
2gr + Diclofenaco 75mg EV) y (Tramadol 100mg SC) sin reacciones adversas.
13+00 El Dr. Perez termina procedimiento sin complicaciones, queda herida quirurgica cubierta con aposito + vendajes
elastico, limpia y seca.
13+05 El Dr. Urrutia termina tiempos para anestesia raquidea, sin compliaciones. Y se procede a trasladar paciente a sala de
112 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
recuperacion en camilla con barandas arriba, es llevado en compa??a de anestesiologo y circulante, LEV permables limpios y
rotulados, HxQx limpia y seca. Se le entrega historia clinica completa a recuperadora de turno.
13:36 diasolre - DIANA MARIA SOLIS REINA - CIRCULANTE
12+45 PM INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA, CON BARANDAS DE SEGURIDAD EN ALTO, EN
COMPA?IA DE ANESTESIOLOGO Y CIRCULANTE DE TURNO, PACIENTE BAJO LOS EFECTOS DE ANESTESIA GENERAL, SE LE
COLOCA AL PACIENTE SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARA SIMPLE A 5 LITROS, PACIENTE SOMNOLIENTO, SE COLOCA
MONITORIA LA CUAL MANTIENE SUS SIGNOS DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PROCEDENTE DE UN POP DE LAV
+ DESB + CURET + CAMBIO DE VAC MID, SE OBSERVA HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SECA Y CUBIERTA CON APOSITO Y
MICROPOR, SE OBSERVA PACIENTE CANALIZADO Y CON ACCESO VENOSO PERMEABLE CON YELCO NUMERO 18,
PASANDOLE S.S.N AL 0,9%, PACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, PENDIENTE TERMINAR PERIODO DE
RECUPERACION Y DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR SEGUN EVOLUCION DEL PCTE Y CRITERIO MEDICO.
15:16 diasolre - DIANA MARIA SOLIS REINA - CIRCULANTE
PACIENTEL EL CUAL SE RECUPERA DE ANESTESIA SIN COMPLICACIONES, TOLERA VIA ORAL, ELIMINA ESPONTANEO, SE
TRASLADA PACIENTE A HOSPITALIZACION DEL 3 PISO, PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERMEABLE EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO, PASANDOLE S.S.N AL 0,9%, HERIDA QUIRURGICA LIMPIA, SECA Y CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO,
SISTEMA VAC FUNCIONALPACIENTE AFEBRIL, HEMODINAMCIAMENTE ESTABLE.
16/05/20 ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD CAM AHOSPTIALRIA CONCINETE ALERTA Y ORIENTADO CON UN GLASGOW DE
15/5 TOLERANDO OIXGENO A MEDIO AMBIENTE SIN DIFUCLTA RESPIRTORIA, QUEDA CON ACCESO VENOSO PERMEABLE
SIN SINGOS DE FLEBITIS TOLERANDO Y RECIBIENDO TRATAMIENT FAMRAOCOLOGIO ORDENADO SIN NIGUNA
COMPLICAIONM DURANTE TURNO SE TOMA SIGNOS VITALES EN LOS CUALES ESTAN EN LOS PARAMETOS NORMALES,
PACIENTE QUE SE REALIZO BA?O EN CAMA Y A REGLO DE UINIDAD , PACIENTE QU PASA TRANQUILO SE BAJA A CX Y
RETORNA EN BUENAS CONDICONES GENERLAES CON COLOCACION DE VACK FUNCIONAL. PACIENTE QUE PASA TRANQUILO
NO REFERE DOLOR MOVILIZA SUS EXTREMIDADES SIN NINGUN PROBLEMA QUEDA SIN EL ACOMPA?AMIENTO DE FAMAILIAR
Y EN BUENAS CONDICONES GENERALES
16-05-2020, 07:00pm RECIBO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. ABDOMEN BLANDO A
LA PALPACION. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA
VACK FUNCIONAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.

17-05-2020 PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO NO REFIRIO MOLESTIAS NI PRESENTO CAMBIOS. SE LE ADMINISTRO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO, DUERME A INTERVALOS LARGOS. QUEDA EN UNIDAD SIN COMPA?IA DE
FAMILIAR. RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO.
ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTR EXTERNO + SISTEMA VACK FUNCIONAL
EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
A LAS 7:00: AM: RECIBO DE TURNO:
2020-05-17 COMPA?IA DE SU FAMILIAR, SE OBSERVA EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES APARENTEMENTE,SE OBSERVA VENDAJE
+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO + SISTEMA VAC FUNCIONAL ,CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA Y
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:
AUTORIZACION DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA.
CONTINUA MANEJO DE ANTIBIOTICO
A LAS 19:00:PM:ENTREGA DE TURNO:
113 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO + SIETEMA VAC FUNCIONAL , PACIENTE QUE DURANTE LA MA?ANA TOLERO Y
ACEPTO TRATAMIENTO SIN COMPLICACION, ELIMINO EXPONTANEAMENTE , PACIENTE QUE SE REALIZA MEDICAS DE
CONFORT SE REALIZA CAMBIOS DE SABANAS,DURANTE LA TARDE TOLERO Y ACEPTO TRATAMIENTO SIN COMPLICACION,
ELIMINO EXPONTANEAMENTE, SE REALZIA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA
Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:
AUTORIZACION DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA.
CONTINUA MANEJO DE ANTIBIOTICO
VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. ABDOMEN BLANDO A
LA PALPACION. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA

18-05-20-ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS, PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION TOLERANDO OXIEGNO
AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA , TOLERANDO TTO FARMACOLOGICO SIN COMPLICACION , CON SU ACCESO VENOSO
PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA LA TOMA DE LOS SIGNOS
VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES , PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO
MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
2020-05-18
A LAS 19:00: RECIBO DE TURNO:
+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO + SISTEMA VAC , CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA.
PENDIENTE:
CONTINUA MANEJO DE ANTIBIOTICCO.
114 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

ENTREGA DE TURNO:
+ TUTOR EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO + SISTEMA VAC FUNCIONAL, PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE TOLERO Y
ACEPTO TRATAMIENTO SIN COMPLICACION, ELIMINO EXPONTANEAMENTE , SE REALIZA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS
VITALES. DURMIO EN INTERVALOS CORTOS. CONTINUA BAJO OBSERVACION MEDICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
PENDIENTE:
CONTOINUA MANEJO DE ANTIBIOTICO.
A LA PALPACION. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA
2020-05-19 VACK FUNCIONAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.
EL TURNO NO REFIRIO MOLESTIAS NI PRESENTO CAMBIOS. SE TRASLADO AL BA?O PARA ASEO GENERAL Y CAMBIO DE
SABANAS. RECIBE Y TOLERA DIETA Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO. QUEDA RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE
SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE
CON VENDAJE ELASTICO + SISTEMA VACK FUNCIONAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. SE MONITORIZAN SIGNOS
VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.

2020-05-20 07:16 danrives - DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN - AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3 PISO PACIENTE
CONCIENTE ALERTA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES PACIENTE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SU
ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQ PARA PASO DE MEDICAMENTOS
PACIENTE CON SU DIAGNOSTICO YA DICHO EN SU H.C PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES PACIENTE TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES MOVILES Y
FUNCIONALES PACIENTE CON CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION NO DOLOROSO
PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + DOBLE SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO O SUCCION Y
115 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
18:10 danrives - DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN - AUXILIAR DE ENFERMERIA

ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS TOLERANDO
OXIGENO A MKEDIO AMBIENTE DURANTE EL TURNO DE LA TARDE SE LE ADMNISTRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SEGUN KARDEX ELIMINANDO ESPONTANEO CON VENA PERIFERICA PERMABLE PARA EL PASO DE TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO SEGUN KARDEX RECIVE VISITA DEL FAMILIAR CONTINUA OCN IGUAL MANEJO POR ENFERMERIA
PENDIENTE CX EL DIA DE MA?ANA
20/05/2020 19+00 RECIBO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS,
PACIENTE CON SU RESPECTIVO PIE DE CAMA Y MANILLA DE IDENTIFICACION CLASIFICADA CON SUS RESPECTIVOS
RIESGOS, PACIENTE RESPIRANDO AIRE AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA, CON ACCESO VENOSO PERMEABLE Y SIN
SIGNOS DE FLEBITIS , PACIENTE DESPIERTO CONSIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON SU DIAGNOSTICO
DESCRITO EN LA HISTORIA CLINICA, PACIENTE NORMOCEFALICO, CON CUELLO MOVIL Y RECTO, CONJUNTIVAS ROSADAS,
TABIQUE NASAL RECTO, TORAX SIMETRICO, ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, ELIMINA
ESPONTANEO, CON SUS CUATRO EXTREMIDADES PRESENTES Y MOVILES SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO + TUTOR
EXTERNO + DOBLE VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE CON PIEL INTEGRA , NO PRESENTA ZONAS DE
PRESION , PACIENTE EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR

21/05/2020 07+00 ENTREGO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS ,
RESPIRANDO AIRE AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA, CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA PASO DE
MEDICAMENTOS PACIENTE QUIEN PASA EL TURNO TRANQUILO SIN COMPLICACIONES, ESTABLE, AFEBRIL, DUERME
INTERVALOS LARGOS, NO REFIERE DOLOR, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE
ALERGIA, SE LE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES,
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR. PACIENTE QUEDA LISTO PARA
SU LLAMADO A CIRUGIA
OXCILANTE CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO, PENDIENTE CX EL DIA DE HOY
2020-05-21 PACIENTE SE TRASLADA A CX EN CAMILLA SE HACE ENTREGA DE SISTEMA VAC COMPLETO NS 733 NUMERO DE
REFERENCIA CON CABLE DE PODER SE DILIGENCIA FORMATO DE VAC LO CUAL CIRCULANTE DE TURNO FIRMA PACIENTE
NADA VIA ORAL CON ROPA QX ACCESO VENOSO PERMEABLE PROFILAXIS CON HORARIO 3 GR EV DE AMPICILINA +
SULBACTAM EN SALINA DE 100 ML PACIENTE CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS NORMALES
13:43 wancasma - WANNER EFREN CASTRO MALDONADO - CIRCULANTE
11+40 NOTA ENFERMERIA INTRAOPERATORIA
INGRESA PACIENTE SALA DE CIRUGIA 04 EN CAMILLA BARANDAS ARRIBA, CONSCIENTE UBICADO EN TIEMPO LUGAR
PERSONA, LEV SSN MSI PERMEABLES SIN SIGNOS DE FLEBITIS, PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO A CARGO DE
TRAUMATOLOGIA, LAVADO DESBRIDAMIENTO CUURETAJE OSTEOTOMIA CAMBIO DE BACK TIBIA DERECHA, SE OBSERVA
SISTEMA BACK Y TUTOR EXTERNO PACIENTE CON AYUNO COMPLETO MAYOR 8 HORAS, NO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS,
PACIENTE HIDRATADO MUCOSAS ROSADAS HUMEDAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION NI HIPOGLUCEMIA, MANILLA
FORMATO DE IDENTIFICACION CON SUS RIESGOS, HISTORIA CLINICA COMPLETA.
SE INSTALA EN MESA QUIRURGICA SE MONITORIZA
DRA BENJUMEA PREVIA ASPESIA CON CLOREXHIDINA ADMINISTRA ANESTESIA RAQUIDEA, UTILIZA BUPIROP PESADO +
FENTANYL SIN COMPLICACIONES.
12+00 PREVIA ASEPSIA ANTISEPSIA CON SOLUCIONES YODADAS EL DR PEREZ INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
AYUDANTE DRA PINEDA INSTRUMETA YENNY GUTIERREZ.
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HISTORIA CLINICA
PISO
13+00 DR PEREZ DEJA SISTEMA BACK CONECTADO A MONITOR DE TERAPIA, TERMINANDO ASI PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES.
13+30 SE TRASLADA PACIIETE SALA DE RECUPERACION EN CAMILLA BARANDAS ARRIBA, LEV SSN MS PERMEABLES SIN
SIGNOS DE FLEBITI, BAJO EFECTOS ANESTESIA RAQUIDEA, POP LAVADO DESBRIDAMIENTO CUURETAJE OSTEOTOMIA
CAMBIO DE BACK TIBIA DERECHA, SE OBSERVA SISTEMA BACK Y TUTOR EXTERNO PACIENTE HIDRATADO MUCOSAS
RSADAS HUMEDAS SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION NI HIPOGLUCEMIA, MANILLA FORMATO DE IDENTIFICACION CON SUS
RIESGOS, HISTORIA CLINICA COMPLETA.
14:23 yarvidor - YARI TATIANA VIDAL ORTIZ - CIRCULANTE
13:30 Ingresa paciente mayor de edad de sexo masculino a sala de recuperaci?n en camilla con barandas de seguridad en
alto, despierto, en compa??a de m?dico anestesi?logo y circulante de sala, bajo los efectos residuales de anestesia
raqu?dea. paciente a quien se le brinda monitoria b?sica, con signos vitales dentro de sus par?metros normales T/A: 123/66
FC: 79 lpm SPO2:94% con POST QUIR?RGICO DE LAVADO MAS DESBRIDAMIENTO MAS CURETAJE OSTEOTOMIA CAMBIO
DE VAC TIBIA DERECHA paciente quien se observa con herida quir?rgica en MIDERECHO cubierto con vendajes el?sticos mas
aposito limpios y secos fijo con micropore conectado a sistema de presion negativa Vac funcional, sin evidencia de sangrado
activo. se observa acceso venoso en miembro superior izquierdo conectado a l?quidos endovenosos soluci?n salina normal
al 0.9% 500cc permeables, abdomen blando, no doloroso a la palpaci?n. Paciente quien queda bajo observaci?n m?dica y
por parte de enfermer?a a la espera de su pronta recuperaci?n e instrucciones m?dicas a seguir.
14:50 paciente mayor de edad de sexo masculino en sala de recuperaci?n en camilla con barandas de seguridad en alto,
despierto,consciente orientado en sus tres esferas mentales con signos vitales dentro de sus par?metros normales T/A:
122/62 FC: 84 lpm SPO2:98% con POST QUIR?RGICO De LAVADO M?S DESBRIDAMIENTO M?S CURETAJE OSTEOTOMIA
CAMBIO DE VAC EN TIBIA MID, quien ya se ha recuperado de manera satisfactoria y por orden m?dica, se traslada sala de
hospitalizaci?n 3 piso, en mismas condiciones ?ptimas. paciente quien se observa con herida quir?rgica en miembro inferior
cubierto y fijo con micropore sin evidencia de sangrado activo m?s sistema VAC con cable de poder . con acceso venoso
perif?rico conectado a l?quidos endovenosos soluci?n CLORURO DE SODIO 0,9% 500cc permeables, Paciente quien es
trasladado en compa??a de mensajero de turno. con papeleria.
21-05-20-07:00 PM ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS , PACIENTE QUE DURANTE EL DIA PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION , PACIENTE QUE SE
LE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN REACCION ADVERSA , CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL
PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS , SE REALIZA LA TOMA DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRA DE LOS PARAMETROS NORMALES , PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
EXTERNO + VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE CON PIEL INTEGRA , NO PRESENTA ZONAS DE PRESION ,
PACIENTE EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR

MEDICAMENTOS, CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNP + VAC A SUCCION EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO,
PACIENTE QUIEN PASA EL TURNO TRANQUILO SIN COMPLICACIONES, ESTABLE, AFEBRIL, DUERME INTERVALOS LARGOS,
NO REFIERE DOLOR, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE ALERGIA, SE LE REALIZA TOMA
DE SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR.
2020-05-22
117 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

22/05/2020 19:00PM PACIENTE QUIEN DURANTE EL TURNO PERMANECE EN REPOSO TRANQUILO ESTABLE , SIN COMPA?IA
DE FAMILIAR ,SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES CON PARAMETROS ESTABLES , SE ADMINISTRA MEDICAMENTOS
FORMULADOS POR EL MEDICO, REALZIA HIGIENE EN DUCHA SE REALIZA COMBIO DE SABANAS DEJANDO LIMPIAS Y SECA ,
TOLERA VIA ORAL SIN NINGUNA COMPLICACION, ELIMINA ESPONTANEO, REFIERE DOLOR PERMANECE AFEBRIL BAJO
OBSERVACION MEDICA Y DE ENFERMERIA.ENTREGO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE
HOSPITALZIACION 3 PISO CAMA 301B, PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN COMPA?IA
DE FAMILIAR, CON ACCESO VENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO VIA EV PERMEABLE PARA PASO DE
MEDICAMENTOS FORMULADOS POR EL MEDICO CON HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO
CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + SISTEMA VACK FUNCIONAL,CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU
RESPECTIVO PIE DE CAMA.

23-05-20-07:00 AM ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE PASA LA NOCHE TRANQUILO EN BUENAS CONDIONES GENERALES, SIN NINGUNA
COMPLICACION , TOLERANDO OXIEGNO AMBIENTE , TOLERANDO VIA ORAL, SE LE ADMINISTRA TTO FARMACOLOGICO SIN
REACCION ADVERSA , CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS VITALES
DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
2020-05-23
EL TURNO NO REFIRIO MOLESTIAS NI PRESENTO CAMBIOS. SE LE ASISTE EN BA?O EN CAMA + CAMBIO DE SABANAS.
RECIBE Y TOLERA DIETA Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO, POR PROTOCOLO SE REALIZA CAMBIO DE ACCESO
VENOSO Y EQUIPO DE VENOCLISIS. QUEDA RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESO VENOSO EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR
EXTERNO + SISTEMA VACK FUNCIONAL EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. SE MONITORIZAN SIGNOS VITALES LOS CUALES
ESTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
23/05/2020 19:00PM RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3
HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + SISTEMA VACK
FUNCIONAL,ELIMINA ESPONTANEO ,MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, NO PRESENTA ZONA DE PRESION,
CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.

24/05/2020 07:00AM PACIENTE QUIEN DURANTE EL TURNO PERMANECE EN REPOSO TRANQUILO ESTABLE , SIN
COMPA?IA DE FAMILIAR ,SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES CON PARAMETROS ESTABLES , SE ADMINISTRA
MEDICAMENTOS FORMULADOS POR EL MEDICO, DUERME EN INTERVALOS LARGOS , TOLERA VIA ORAL SIN NINGUNA
2020-05-24 COMPLICACION, ELIMINA ESPONTANEO, REFIERE DOLOR PERMANECE AFEBRIL BAJO OBSERVACION MEDICA Y DE
ENFERMERIA.ENTREGO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3 PISO CAMA
301B, PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIN COMPA?IA DE FAMILIAR, CON ACCESO
MEDICO CON HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO +
118 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SISTEMA VACK FUNCIONAL,CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.
24/05/2020 07:00AM RECIBO PACIENTE DE 22 A?OS DE EDAD DE SEXO MASCULINO EN SALA DE HOSPITALZIACION 3
HERIDA POP EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON TUTOR EXTERNO CUBIERTO CON VENDAJE ELASTICO + SISTEMA VACK
FUNCIONAL,ELIMINA ESPONTANEO ,MIEMBRO SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, NO PRESENTA ZONA DE PRESION,
CON MANILLA DE IDENTIFICACION SEGUN RIESGO Y SU RESPECTIVO PIE DE CAMA.
24-05-20-07:00 PM ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE

SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION, TOLERANDO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN REACCION ADVERSA, CON ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS
MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS , SE REALIZA LA TOMA DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN
DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES , PACIENTE QUE SIGUE BAJ? MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
EXTERNO + VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE CON PIEL INTEGRA , NO PRESENTA ZONAS DE PRESION ,
PACIENTE EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR

MEDICAMENTOS, PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO + VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO ,
PACIENTE QUIEN PASA EL TURNO TRANQUILO SIN COMPLICACIONES, ESTABLE, AFEBRIL, DUERME INTERVALOS LARGOS,
NO REFIERE DOLOR, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE ALERGIA, SE LE REALIZA TOMA
DE SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR.
2020-05-25 DOLOROSO PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON
SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON
SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
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HISTORIA CLINICA
PISO
25/05/20 07:00 PM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE PACIENTE
QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

26-05-20-07:00 PM ENTREGO PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3PISO EN CAMA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS , PACIENTE CONSCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA , PACIENTE QUE DURANTE EL
TURNO PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA,
TOLERANDO VIA ORAL, PACIENTE CON SU DX YA ANOTADO EN SU HC, CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL
PASO DE SU FARMACOLOGIA SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA
26/05/20 07:00 AM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
ESTABLE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS PARA PASO DE MEDICAMENTOS PACIENTE CON
SU DIAGNOSTICO YA DICHO EN SU H.C PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES PACIENTE
TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES MOVILES Y FUNCIONALES PACIENTE
ELIMINANDO ESPONTANEO EN PISCINGO PACIENTE SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO+
TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO
2020-05-26
SEGURIDAD ELEVADAS , PACIENTE COSCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA , PACIENTE QUE DURANTE EL
PASO DE SU FARMACOLOGIA SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES,SE PASAN SUS MEDICAMENTOS SIN PRESENTAR REACCIONES
ADVERSAS, SE HACE CAMBIO DE EQUIPOS Y SE HACE CAMBIOS DE SABANAS. PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO
Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
?
INFERIOR DERECHO DERECHO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE PACIENTE
QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

SEGURIDAD ELEVADAS , PACIENTE CONSCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA , PACIENTE QUE DURANTE EL
2020-05-27 PASO DE SU FARMACOLOGIA SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE REALIZA EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA
120 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO + SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON SIGNOS
VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA
EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE CON PIEL INTEGRA , NO PRESENTA ZONAS DE PRESION , PACIENTE
EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR

MEDICAMENTOS, PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR EXTERNO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE
QUIEN PASA EL TURNO TRANQUILO SIN COMPLICACIONES, ESTABLE, AFEBRIL, DUERME INTERVALOS LARGOS, NO REFIERE
DOLOR, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SIN SIGNOS DE ALERGIA, SE LE REALIZA TOMA DE SIGNOS
VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR.
RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3 PISO PACIENTE
CONCIENTE ALERTA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES PACIENTE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SU
ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR PARA PASO DE MEDICAMENTOS PACIENTE
CON SU DIAGNOSTICO YA DICHO EN SU H.C PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
PACIENTE TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES MOVILES Y FUNCIONALES PACIENTE
CON CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION NO DOLOROSO PACIENTE ELIMINANDO
2020-05-28
ESPONTANEO EN PATO PACIENTE SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO +
SISTEMA VAC EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON
BARANDAS EN ALTO
ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPOTALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS TOLERANDO
OXIGENO AMEDIO AMBIENTE DURANTE EL TURNO DE LA TARDE SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SEGUN
KARDEX CON SIGNOS VITALES DENTRO LOS PARAMETROS REGISTRADOS EN EL SISTEMA CON ACCESO VENOS PERMEABLE
PARA EL PASO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SEGUN KARDEX ELIMANDO EPSONTANEO TTOLERA VIA ORAL CONTINUA
CON IGUAL MANEJO POR ENFERMERIA
28705/20 07:00PM RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
121 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA

INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO MIEMBRO INFERIOR DERECHO
CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO
29/05/20 07:00am RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
INFERIOR DERECHO + TUTOR EXTERNO MIEMBRO INFERIOR DERECHO OXCILANTE PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO
SE TRASLADA PACIENTE AL SERVICIO DE CX EN COMPA?IA DE CAMILLERO DE TURNO, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES , PACIENTE CON ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE
FLEBITIS ,CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PENDIENTE RETORNO
2020-05-29
14+20 Se INGRESA paciente mayor de edad de sexo fo a quir?fano n?mero 3 en camilla con baranda de seguridad en alto,
despierta consciente orientada en sus tres esferas mentales, con su respectiva historia cl?nica completa, se verifica lista de
chequeo, paciente niega alergias y confirma ayuno, se observan consentimientos informados de anestesia y cirug?a
previamente diligenciados, Y Encuesta para covid - 19 paciente quien viene para un procedimiento quir?rgico de se observa
con acceso venoso en miembro superior izquierdo conectado a l?quidos endovenosos permeables pasando profilaxis
antibi?tica. Se ubica paciente en mesa quir?rgica se le brinda monitoria b?sica, con signos vitales de T/A: 112/60 FC:58 LPM
SPO2: 95%. Se canaliza en antebrazo de miembro superior derecho por orden de Doctor Juan Rodriguez
14+25 M?dico anestesi?logo induce anestesia raqu?dea con medicamentos mencionados en record de anestesia y spinocan
26. m?dico administra dexametasona 8 mg
M?dico ayudante Dr Jimmy rodr?guez realiza lavado de zona operatoria con soluciones yodadas Instrumentadora de turno
viste campos est?riles. y siendo las 15+00 M?dico cirujano da inicio a procedimiento quir?rgico . Signos vitales T/A 117/62
FC: 93 LPM SPO2: 100% con soporte de ox?geno por c?nula nasal.
Anestesi?logo da orden verbal de administrar , dipirona 2 mg , hidromorfona 0.4 mcg diclofenaco 75 mg
se toman cultivos con nombre de 1) Cultivo de tejido MID 1 y 2
2 ) Cultivo secreci?n MID
3 ) Cultivo hueso MID
se embala y se rotula por instrumentadora de turno.
18+50 m?dico anestesi?logo realiza bloqueo popl?teo con bupivaca?na simple 10 ml y lidoca?na simple al 2% dosis
mencionadas en record de anestesia, sin aparentes complicaciones, se pasa paciente despierto a camilla y se traslada a sala
de recuperaci?n donde se deja con monitoria b?sica m?s soporte de ox?geno a 3 LPM Signos vitales T/A 104/62 FC: 60
LPM SPO2: 100% con soporte de ox?geno, HErida quir?rgica limpia y seca sin evidencia de sangrado activo con tutor
externo. Paciente con acceso venoso perif?rico permeables. y herida quir?rgica sin evidencia de sangrado activo. Se hace
entrega de historia cl?nica a personal correspondiente
14+20 Se INGRESA paciente mayor de edad de sexo fo a quir?fano n?mero 3 en camilla con baranda de seguridad en alto,
despierta consciente orientada en sus tres esferas mentales, con su respectiva historia cl?nica completa, se verifica lista de
chequeo, paciente niega alergias y confirma ayuno, se observan consentimientos informados de anestesia y cirug?a
122 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Anestesi?logo da orden verbal de administrar , dipirona 2 mg , hidromorfona 0.4 mcg
mencionadas en record de anestesia, sin aparentes complicaciones, 19+ 15 se pasa paciente despierto a camilla y se
traslada a sala de recuperaci?n donde se deja con monitoria b?sica m?s soporte de ox?geno a 3 LPM Signos vitales T/A
104/62 FC: 60 LPM SPO2: 100% con soporte de ox?geno, HErida quir?rgica limpia y seca sin evidencia de sangrado activo
con tutor externo. Paciente con acceso venoso perif?rico permeables. y herida quir?rgica sin evidencia de sangrado activo.
Se hace entrega de historia cl?nica a personal correspondiente
14+20 Se INGRESA paciente mayor de edad de sexo masculino quir?fano n?mero 3 en camilla con baranda de seguridad en
alto, despierta consciente orientada en sus tres esferas mentales, con su respectiva historia cl?nica completa, se verifica lista
de chequeo, paciente niega alergias y confirma ayuno, se observan consentimientos informados de anestesia y cirug?a
Anestesi?logo da orden verbal de administrar , dipirona 2 mg , hidromorfona 0.4 mcg diclofenaco 75mg
mencionadas en record de anestesia, sin aparentes complicaciones, 19+ 15 se pasa paciente despierto a camilla y se
traslada a sala de recuperaci?n donde se deja con monitoria b?sica m?s soporte de ox?geno a 3 LPM Signos vitales T/A
104/62 FC: 60 LPM SPO2: 100% con soporte de ox?geno, HErida quir?rgica limpia y seca sin evidencia de sangrado activo
con tutor externo. Paciente con acceso venoso perif?rico permeables. y herida quir?rgica sin evidencia de sangrado activo.
Se hace entrega de historia cl?nica a personal correspondiente
19:41 jhirubgu - JHILBER JULIAN RUBIANO GUERRERRO - ENFERMERIA
19+30 INGRESA PACIENTE A SALA DE RECUPERACI?N EN CAMILLA BAJO EFECTOS ANE STESIA RAQU?DEA EN COMPA??A
DE ANESTESI?LOGO Y CIRCULANTE QUIEN REFIERE QUE SE LE REALIZO UNA CX RECONSTRUCTIVA MID SE OBSERVA ZONA
QUIR?RGICA LIMPIA SECA CUBIERTA Y SIN SANGRADO CON SONDA VESICAL CONECTADA ACISTOFLO CANALIZAD@ EN
MIEMBRO SUPERIOR PASANDO LIQUIDOS DE BASE SE MONITOREA SE LE COLOCA CANULA DE OXIGENO AL 3% SV FC 63
TA136/86 SATURANDO98% QUEDA EN RECUPERACI?N PARA DEFINIR CONDUCTA
29/05/20 INGRESA PACIENTE POSTQUIRURGICO INMEDIATO DE CIRUGIA COMPLEJA A NIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR
DERECHO, LAVADO, DESBRIDAMIENTO, CURETAJE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO, TALO DERECHO, COLGAJO DE PIEL,
REDUCCION ABIERTA CON FIJACION EXTERNA CON TUTOR ILIZAROV PACIENTE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN
SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE MEDICAMENTOS PACIENTE HEMODINAMICAMENTRE
ESTABLE ALERTA CONCIENTE EN SUS TRES EFSERAS MENTALES PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON
SIGNOS VITALES EN PARAMETROS NORMALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO

30/05/20 07:00AM ENTREGO PACIENTE POSTQUIRURGICO INMEDIATO DE CIRUGIA COMPLEJA A NIVEL DEL MIEMBRO
2020-05-30 INFERIOR DERECHO, LAVADO, DESBRIDAMIENTO, CURETAJE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO, TALO DERECHO, COLGAJO
DE PIEL, REDUCCION ABIERTA CON FIJACION EXTERNA CON TUTOR ILIZAROV PACIENTE CON SU ACCESO VENOSO
PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE MEDICAMENTOS PACIENTE
123 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
HEMODINAMICAMENTRE ESTABLE ALERTA CONCIENTE EN SUS TRES EFSERAS MENTALES PACIENTE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN
DEPRESIBLE A LA PALPACION NO DOLOROSO CON SIGNOS VITALES EN PARAMETROS NORMALES QUEDA EN LA UNIDAD EN
CAMA CON BARANDAS EN ALTO

OBSERVA EN REPOSO APARENTEMENTE ESTABLE, RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESOS VENOSOS EN
AMBOS MIEMBROS SUPERIORES PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION.
ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROD EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.
EL TURNO NO REFIRIO MOLESTIAS NI PRESENTO CAMBIOS. SE TRASLADO AL BA?O PARA ASEO GENERAL Y CAMBIO DE
SABANAS. SE LE ADMINISTRO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ORDENADO, RECIBE DIETA CON BUEN APETITO. QUEDA
RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESOS VENOSOS EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES. ELIMINACION
URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROD EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO. SE
MONITORIZAN SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE CON PIEL INTEGRA , NO PRESENTA ZONAS DE PRESION , PACIENTE
EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR

MEDICAMENTOS, PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO , PACIENTE
QUIEN PASA EL TURNO TRANQUILO SIN COMPLICACIONES, ESTABLE, AFEBRIL, DUERME INTERVALOS LARGOS, REFIERE
DOLOR Y SE LE ADMINISTRA HIDROMORFONA Y REFIERE MEJORA, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SIN SIGNOS DE ALERGIA, SE LE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS CUALES ESTAN DENTRO DE SUS PARAMETROS
NORMALES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR.
OBSERVA EN REPOSO APARENTEMENTE ESTABLE, RESPIRANDO AIRE AL AMBIENTE SIN DIFICULTAD. ACCESOS VENOSOS EN
AMBOS MIEMBROS SUPERIORES PARA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. ABDOMEN BLANDO A LA PALPACION.
2020-05-31
ELIMINACION URINARIA ESPONTANEA. PACIENTE CON VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROD EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO. AL MOMENTO PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS.
31-05-20-07.00 PM ENTREGO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS DE

SEGURIDAD ELEVADAS, PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA ESTABLE SIN NINGUNA COMPLICACION, CON SU ACCESO
VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO DE SUS MEDICAMENTOS SIN SIGNOS DE FLEBITIS, TOLERANDO TTO FARMACOLOGICO
SIN REACCION ADVERSA, SE REALIZA LA TOMA DE LOS SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS
PARAMETROS NORMALES, PACIENTE QUE SIGUE BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
124 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
SIGNOS DE FLEBITIS , PACIENTE DESPIERTO CONCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON SU DIAGNOSTICO
DESCRITO EN LA HISTORIA CLINICA,ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, ELIMINA ESPONTANEO, CON
SUS CUATRO EXTREMIDADES PRESENTES Y MOVILES SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO PACIENTE EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE
MALESTAR

01/06/2020 07:00AM ENTREGO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS,
SIGNOS DE FLEBITIS , PACIENTE DESPIERTO CONCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON SU DIAGNOSTICO
DESCRITO EN LA HISTORIA CLINICA,ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, ELIMINA ESPONTANEO, CON
SUS CUATRO EXTREMIDADES PRESENTES Y MOVILES SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO PACIENTE EN APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES,PACIENTE QUE EN EL TURNO DE LA
NCOHE PASA TRANQUILO ESTABLE, SE ADMINISTRA SUS MEDICAMENTOS SIN PRESENTAR REACCIONES ADVERSAS,SIGUE
BAJO MANEJO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA.
06:00am RECIBO PACIENTE EN SALA DE HOSPITALIZACION 3 PISO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS, PACIENTE CON
SU RESPECTIVO PIE DE CAMA Y MANILLA DE IDENTIFICACION CLASIFICADA CON SUS RESPECTIVOS RIESGOS, PACIENTE
RESPIRANDO AIRE AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA, CON ACCESO VENOSO PERMEABLE Y SIN SIGNOS DE FLEBITIS ,
PACIENTE DESPIERTO CONCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON SU DIAGNOSTICO DESCRITO EN LA HISTORIA
CLINICA,ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, ELIMINA ESPONTANEO, CON SUS CUATRO EXTREMIDADES
PRESENTES Y MOVILES SE OBSERVA VENDAJE ELASTICO + TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO PACIENTE EN
APARENTEMENTE BUENAS CONDICIONES GENERALES, EN EL MOMENTO NO REFIERE MALESTAR
16:55 blagonro - BLANCA VANESSA GONZALEZ ROMAN - ENFERMERIA
01/06/20 INGRESA PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3 PISO
PACIENTE CONCIENTE ALERTA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES PACIENTE SE OBSERVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO DE
2020-06-01 CONDICIONES GENERALES PACIENTE TOLERANDO OXIGENO AL AMBIENTE SIN SIGNOS DE DISNEA EXTREMIDADES
DOLOROSO PACIENTE ELIMINANDO ESPONTANEO EN PATO CON SIGNOS VITALES QUEDA EN LA UNIDAD EN CAMA CON
BARANDAS EN ALTO
16:56 blagonro - BLANCA VANESSA GONZALEZ ROMAN - ENFERMERIA

01/06/20 NOTA ACLARATORIA NOTA DE INGRESO NO CORRESPONDE AL PACIENTE ERROR DEL SISTEMA
18:30 ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD CAMA HOSPITLRIA CONCIENTE ALERTA Y ORIENTADO CON UN GLASGOW DE 15/15
TOLERANDO OXIGENO A MEDIO AMIBENTE SINDIFUCLTA RESPRIATORIA , QUEDA CON ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN
SIGNOS DE FELBITIS , TOLERNDO Y RECIBIENDO TRATAMIETO FRMACOLOGICO ORDENADO , OCINETE QE DURANTE TURNO
SE TOMA CONTROL DE SIGNOS VITALES EN LOS CUALES ESTAN EN LOS PARAMETROS NORMALES, PACETE QUE PASA
TRANQUILO , NO REFIERE DOLOR , MOVILIA SUS EXTREMDIADES SIN NINGUNA COMPLICACION , PACINET QUE TOLERA VIA
ORAL QUEDA SIN EL ACOMP?AMIENTO DE FAMILIAR Y EN BUENAS ONDICONES GENERALES.
19:23 angbural - ANGEL DIBAT BURBANO ALZATE - AUXILIAR DE ENFERMERIA
PISO PACIENTE QUE SE OBSERVA CONCIENTE Y ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS MENTALES SE OBSERVA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS PACIENTE CON SU
DIAGNOSTICO YA DICHO EN SU H.C PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES PACIENTE
TOLERANDO OXIGENO SIN SIGNOS DE DISNEA PACIENTE CON CUELLO MOVIL TORAX SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A
LA PALPACION NO DOLOROSO PACIENTE PACIENTE QUE ELIMINA ESPONTANEO EN BA?O CON SIGNOS VITALES EN
PARAMETROS NORMALES PACIENTE QUE SE OBSERVA EN ESTABLES CONDICIONES PACIENTE QUE SE OBSERVA CON
TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO
125 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
06:29 angbural - ANGEL DIBAT BURBANO ALZATE - AUXILIAR DE ENFERMERIA

02.06.20 07:00 AM ENTREGO PACIENTE EN HOSPITALIZACI?N 3 PISO EN HABITACI?N EN CAMA HOSPITALARIA CON
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS PACIENTE QUE SE ENCUENTRA CON ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA EL PASO SE
LOS MEDICAMENTOS PACIENTE QUE DURANTE LA NOCHE DUERME INTERVALOS LARGOS SE LE MONITORIZAN LOS SIGNOS
VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES SE LE ADMINISTRA MEDICAMENTOS SIN
EFECTO ADVERSO ALGUNO PACIENTE QUE CONTINUA BAJO OBSERVACI?N MEDICO Y ASISTENCIAL.
07:08 abicorpi - ABIMELEC CORDOBA PINO - AUXILIAR DE ENFERMERIA
07:00 RECIBO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA, PACIENTE DE CUBITO ACTIVO, DESPIERTO,
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. DIAGN?STICOS ANOTADOS EN HISTORIA CL?NICA, PACIENTE SIN COMPA??A
DE FAMILIAR, SE OBSERVA PACIENTE CON CABEZA NORMO CEF?LICA, PRESENTA APERTURA OCULAR, TOLERAN DO
OXIGENO AMBIENTE TOLERA LA V?A ORAL, MUCOSAS H?MEDAS ROSADAS, CUELLO M?VIL CAT?TER PARA TRATAMIENTO
FARMACOL?GICO, T?RAX NORMO EXPANDIBLE, MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES, EN ABDOMEN NO REFIERE DOLOR,
ELIMINA ESPONTANEO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES PACIENTE CON TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO.
2020-06-02 PACIENTE QUE PASA EL TURNO ESTABLE EN BUENAS CONDICIONES, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS, PACIENTE QUE TOLERA SU
TRATAMIENTO FARMACOL?GICO, NO PRESENTAR REACCI?N ADVERSA, TOLERA LA V?A ORAL RECIBE SU DIETA NUTRICIONAL
COMPLETA, ELIMINA ESPONTANEO, SE REALIZA LIMPIEZA Y CONFORT DE LA UNIDAD, BA?O ASISTIDO, DESCANSA
INTERVALOS CORTOS EN LA TARDE, PACIENTE SIN CAMBIOS NOTORIOS EN EL TURNO. QUEDA PACIENTE EN CAMA
HOSPITALARIA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES, SIN COMPA??A DE FAMILIAR, QUEDA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACI?N, CON ACCESO VENOSO PERMEABLE,
PARA PASO DE MEDICAMENTOS, PACIENTE CON VITALES DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES, CONTINUA BAJO
CONTROL MEDICO Y CON CUIDADOS DE ENFERMER?A.
02/06/20 07:00PM RECIBO PACIENTE P EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
PISO PACIENTE CON SU DIGANOSTICO YA DICHO EN SU H.C POSTQUIRURGICO FIJACION EXTERNA CON TUTOR ILIZAROV
PACIENTE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO
DE MEDICAMENTOS PACIENTE HEMODINAMICAMENTRE ESTABLE ALERTA CONCIENTE EN SUS TRES EFSERAS MENTALES
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CUELLO MOVIL TORAX
SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION NO DOLOROSO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON

03/06/20 07:00AM ENTREGO PACIENTE P EN LA UNIDAD EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO EN SALA HOSPITALIZACION 3
PISO PACIENTE CON SU DIGANOSTICO YA DICHO EN SU H.C POSTQUIRURGICO FIJACION EXTERNA CON TUTOR ILIZAROV
PACIENTE CON SU ACCESO VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PARA PASO
DE MEDICAMENTOS PACIENTE HEMODINAMICAMENTRE ESTABLE ALERTA CONCIENTE EN SUS TRES EFSERAS MENTALES
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CUELLO MOVIL TORAX
SIMETRICO ABDOMEN DEPRESIBLE A LA PALPACION NO DOLOROSO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON
07:00 RECIBO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA, PACIENTE DE CUBITO ACTIVO, DESPIERTO,
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. DIAGN?STICOS ANOTADOS EN HISTORIA CL?NICA, PACIENTE SIN COMPA??A
DE FAMILIAR, SE OBSERVA PACIENTE CON CABEZA NORMO CEF?LICA, PRESENTA APERTURA OCULAR, TOLERANDO
2020-06-03 OXIGENO AMBIENTE TOLERA LA V?A ORAL, MUCOSAS H?MEDAS ROSADAS, CUELLO M?VIL CAT?TER PARA TRATAMIENTO
FARMACOL?GICO, T?RAX NORMO EXPANDIBLE, MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES, EN ABDOMEN NO REFIERE DOLOR,
ELIMINA ESPONTANEO MIEMBROS INFERIORES PRESENTES PACIENTE CON TUTOR ILIZAROV EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO.
14:34 leigrame - LEIDY LORENA GRAJALES MENDEZ - ENFERMERIA

10+10 PACIENTE AL CUAL SE LE REALIZA CURACION DE HERIDA QUIRURGICA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CON 500
CC DE SALINA Y GASA ESTERILES Y CLORHEXIDINA JABON PORTADOR DE TUTOR EXTERNO ILIZAROV, SE OBSERVA HERIDA
LIMPIA Y SECA SIN SIGNOS DE INFECCION. QUEDA CUBIERTA HERIDA CON GASAS MAS VASELINA, VENDAS DE ALGOBON Y
ELASTICAS.
126 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
PACIENTE PACIENTE QUE PASA EL TURNO ESTABLE EN BUENAS CONDICIONES, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS
CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS, PACIENTE QUE
TOLERA SU TRATAMIENTO FARMACOL?GICO, NO PRESENTAR REACCI?N ADVERSA, TOLERA LA V?A ORAL RECIBE SU DIETA
NUTRICIONAL COMPLETA, ELIMINA ESPONTANEO, SE REALIZA LIMPIEZA Y CONFORT DE LA UNIDAD, BA?O ASISTIDO,
DESCANSA INTERVALOS CORTOS EN LA TARDE, PACIENTE SIN CAMBIOS NOTORIOS EN EL TURNO. QUEDA PACIENTE EN
CAMA HOSPITALARIA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS
MENTALES, SIN COMPA??A DE FAMILIAR, QUEDA CON SU MANILLA DE IDENTIFICACI?N, CON ACCESO VENOSO PERMEABLE,
PARA PASO DE MEDICAMENTOS, PACIENTE CON VITALES DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES, CONTINUA BAJO
CONTROL MEDICO Y CON CUIDADOS DE ENFERMER?A.
PACIENTE QUE PASA EL TURNO ESTABLE EN BUENAS CONDICIONES, SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES LOS CUALES SE
ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PAR?METROS NORMALES, SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS, PACIENTE QUE TOLERA SU
TRATAMIENTO FARMACOL?GICO, NO PRESENTAR REACCI?N ADVERSA, TOLERA LA V?A ORAL RECIBE SU DIETA NUTRICIONAL
COMPLETA, ELIMINA ESPONTANEO, SE REALIZA LIMPIEZA Y CONFORT DE LA UNIDAD, BA?O ASISTIDO, JEFE DE TURNO
REALIZA CURACION DE HX EN TUTOR, PACIENTE QUE ES VALORADO POR MEDICO ESPECIALISTA Y DAN ALTA MEDICA AL EL
PACIENTE, SE REALIZA DEVOLUTIVO DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS. QUEDANDO PENDIENTE A EGRESO.
NOTA ANTERIOR NO CORRESPONTE AL PACIENTE.
PACIENTE QUESE LE RETIRA ACCESO VENOSO SE CUBRE CON ALGODON MAS MICROPORE, EGRESA DE LA SALA CON SUS
RESPECTIVAS PERTENENCIAS EN COMPA?IA DE FAMILIAR Y CAMILLERO, JEFE DE TURNO ENTREGA DOCUMENTOS DE
EGRESO Y REALIZA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE LOS CUIDADOS A SEGUIR EN CASA Y DE LOS SIGNOS DE
ALARMA. EGRESA PACIENTE VIVO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES EN SILLA DE RUEDAS.
LISTADO DE SIGNOS VITALES

FECHA HORA F.C. F.R. P.V PVC PIC PESO TENSION MED. SITIO T.A. TEMP. T.INCU MANUAL EVA SATO2 PC BORG METs*
Miembro
2020-06-03 12:01 120 20 -- -- -- 70,00 137 / 99 111 Superior 36.50 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
LUZ DELIA BARREIRO AUXILIAR DE
USUARIO ESPECIALIDAD
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-06-03 08:02 119 18 -- -- -- 70,00 131 / 86 101 Superior 36.30 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
LUISA MAIRA GULUMA AUXILIAR DE
MANJARRES ENFERMERIA
Miembro
2020-06-03 05:00 77 19 -- -- -- 70,00 144 / 74 97 Superior 36.20 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
ANGELICA CARDENAS AUXILIAR DE
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-06-02 23:59 91 19 -- -- -- 1,00 124 / 76 92 Superior 36.60 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
BLANCA VANESSA GONZALEZ
USUARIO ESPECIALIDAD ENFERMERIA
ROMAN
Miembro
2020-06-02 19:44 92 21 -- -- -- 70,00 133 / 83 99 Superior 36.00 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-06-02 16:12 119 20 -- -- -- 70,00 147 / 91 109 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
USUARIO KATHERINE OCHOA GARIZAO ESPECIALIDAD ENFERMERIA
127 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-06-02 12:28 115 20 -- -- -- 70,00 129 / 87 101 Superior 36.40 -- -- -- 91.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
USUARIO ABIMELEC CORDOBA PINO ESPECIALIDAD
ENFERMERIA
Miembro
2020-06-02 08:10 54 20 -- -- -- 70,00 122 / 71 88 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
USUARIO DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN ESPECIALIDAD
ENFERMERIA
Miembro
2020-06-02 04:00 99 17 -- -- -- 70,00 131 / 85 100 Superior 36.40 -- -- -- 99.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SARA MARIA FAJARDO AUXILIAR DE
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-06-02 00:00 98 18 -- -- -- 70,00 126 / 91 102 Superior 36.50 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-06-01 20:00 98 18 -- -- -- 70,00 138 / 93 108 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-06-01 17:06 109 21 -- -- -- 70,00 130 / 93 105 Superior 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-06-01 12:10 116 19 -- -- -- 1,00 133 / 73 93 Superior 36.70 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
ROMAN
Miembro
2020-06-01 08:00 71 19 -- -- -- 1,00 149 / 74 99 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
BRAYAN LEIYDER LOZANO
MARTINEZ
Miembro
2020-06-01 04:00 109 20 -- -- -- 70,00 128 / 80 96 Superior 36.00 -- -- -- 94.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-06-01 00:05 109 20 -- -- -- 70,00 128 / 80 96 Superior 36.10 -- -- -- 94.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-05-31 21:06 109 21 -- -- -- 70,00 130 / 93 105 Superior 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
128 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-31 20:32 65 18 -- -- -- 70,00 134 / 80 98 Superior 36.50 -- -- -- 99.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JOANA ANDREA SANTANDER AUXILIAR DE
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-31 16:00 110 20 -- -- -- 70,00 125 / 83 97 Superior 36.50 -- -- -- 99.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
ANGIE XIMENA ROJAS AUXILIAR DE
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-31 12:00 100 20 -- -- -- 70,00 114 / 82 92 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-31 08:00 100 20 -- -- -- 70,00 132 / 90 104 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-31 04:05 104 20 -- -- -- 70,00 111 / 75 87 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
KAROL VALENTINA ROMO AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-31 00:04 100 20 -- -- -- 70,00 122 / 82 95 Superior 36.50 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-30 20:04 102 20 -- -- -- 70,00 138 / 84 102 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-30 16:00 99 20 -- -- -- 70,00 125 / 76 92 Superior 36.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-30 11:59 107 20 -- -- -- 70,00 123 / 81 95 Superior 36.40 -- -- -- 99.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-30 08:00 111 20 -- -- -- 70,00 124 / 80 94 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-30 06:00 113 21 -- -- -- 70,00 123 / 77 92 Superior 36.00 -- -- -- 93.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
129 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-30 00:18 62 21 -- -- -- 70,00 111 / 64 79 Superior 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-29 08:00 100 20 -- -- -- 70,00 133 / 91 105 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-29 05:00 84 19 -- -- -- 70,00 126 / 70 88 Superior 36.20 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-28 23:59 74 19 -- -- -- 70,00 141 / 90 107 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-28 20:00 85 19 -- -- -- 70,00 128 / 85 99 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-28 17:44 116 16 -- -- -- 70,00 128 / 75 92 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
USUARIO AURORA LOZANO HERRERA ESPECIALIDAD
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-28 12:14 132 16 -- -- -- 70,00 122 / 72 88 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-28 08:11 105 16 -- -- -- 70,00 137 / 90 105 Superior 36.60 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-28 04:18 96 20 -- -- -- 70,00 121 / 79 93 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-28 00:18 89 20 -- -- -- 70,00 131 / 86 101 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-27 20:30 103 20 -- -- -- 70,00 124 / 85 98 Superior 36.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
130 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-27 16:04 103 20 -- -- -- 70,00 128 / 69 88 Superior 36.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-27 08:11 105 20 -- -- -- 70,00 130 / 90 103 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-27 05:42 77 21 -- -- -- 70,00 145 / 79 101 Superior 36.00 -- -- -- 86.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-27 00:40 100 21 -- -- -- 70,00 129 / 89 102 Superior 36.00 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 19:47 110 21 -- -- -- 70,00 140 / 94 109 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 19:43 110 21 -- -- -- 70,00 140 / 94 109 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 17:43 120 16 -- -- -- 70,00 125 / 89 101 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 12:26 127 16 -- -- -- 70,00 140 / 92 108 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
Miembro
2020-05-26 08:30 109 16 -- -- -- 70,00 140 / 90 106 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 04:30 99 18 -- -- -- 70,00 138 / 85 102 Superior 36.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-26 00:13 103 18 -- -- -- 70,00 124 / 85 98 Superior 36.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
131 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-25 20:36 126 18 -- -- -- 70,00 118 / 97 104 Superior 36.60 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-25 17:23 110 21 -- -- -- 70,00 137 / 92 107 Superior 36.00 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-25 12:09 77 19 -- -- -- 70,00 124 / 79 94 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
LEIDY LORENA GRAJALES
MENDEZ
Miembro
2020-05-25 08:01 95 19 -- -- -- 70,00 138 / 95 109 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-25 04:28 92 20 -- -- -- 70,00 126 / 81 96 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-25 00:25 93 20 -- -- -- 70,00 130 / 74 92 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-24 20:07 99 20 -- -- -- 70,00 139 / 96 110 Superior 36.40 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-24 16:00 109 19 -- -- -- 70,00 132 / 93 106 Superior 36.60 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-24 12:00 94 20 -- -- -- 70,00 128 / 81 96 Superior 36.00 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-24 08:00 74 19 -- -- -- 70,00 129 / 79 95 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-24 05:39 58 21 -- -- -- 70,00 155 / 96 115 Superior 36.50 -- -- -- 92.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
132 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-24 01:15 78 21 -- -- -- 70,00 145 / 94 111 Superior 36.50 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-23 20:39 102 18 -- -- -- 70,00 131 / 85 100 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-23 16:00 119 20 -- -- -- 70,00 140 / 90 106 Superior 36.30 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-23 12:00 117 20 -- -- -- 70,00 135 / 88 103 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-23 08:00 101 19 -- -- -- 70,00 124 / 83 96 Superior 36.00 -- -- -- 94.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-23 05:00 105 20 -- -- -- 70,00 139 / 88 105 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-22 23:58 85 19 -- -- -- 70,00 115 / 75 88 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-22 20:00 107 20 -- -- -- 70,00 130 / 92 104 Superior 36.50 -- -- -- 99.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-22 12:35 134 21 -- -- -- 70,00 135 / 80 98 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-22 04:00 110 19 -- -- -- 70,00 117 / 78 91 Superior 36.00 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-22 00:00 110 19 -- -- -- 70,00 115 / 65 81 Superior 36.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
133 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-21 20:00 100 20 -- -- -- 70,00 138 / 88 104 Superior 36.00 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-21 08:00 77 19 -- -- -- 70,00 120 / 70 86 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-21 04:12 98 20 -- -- -- 70,00 123 / 84 97 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-21 00:30 115 20 -- -- -- 70,00 121 / 76 91 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-20 20:12 133 20 -- -- -- 70,00 125 / 78 93 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-20 17:59 91 16 -- -- -- 70,00 133 / 90 104 Superior 36.60 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-20 12:00 85 19 -- -- -- 70,00 120 / 84 96 Superior 36.40 -- -- -- 99.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-20 08:27 94 16 -- -- -- 70,00 135 / 90 105 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-20 05:00 85 19 -- -- -- 70,00 119 / 96 103 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-20 00:00 82 19 -- -- -- 70,00 132 / 77 95 Superior 36.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-19 19:38 105 21 -- -- -- 70,00 106 / 62 76 Superior 36.50 -- -- -- 99.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
134 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-19 16:00 94 20 -- -- -- 70,00 122 / 76 91 Superior 36.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-19 11:59 108 20 -- -- -- 70,00 140 / 92 108 Superior 36.30 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-19 08:00 106 20 -- -- -- 70,00 137 / 86 103 Superior 36.90 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-19 04:00 116 20 -- -- -- 70,00 123 / 80 94 Superior 36.70 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-19 00:00 102 20 -- -- -- 70,00 124 / 87 99 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-18 20:00 102 20 -- -- -- 70,00 129 / 88 101 Superior 36.70 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-18 17:33 80 19 -- -- -- 70,00 130 / 80 96 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-18 12:00 84 19 -- -- -- 70,00 120 / 81 94 Superior 36.40 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-18 08:20 87 19 -- -- -- 70,00 117 / 70 85 Superior 36.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-18 05:47 96 21 -- -- -- 70,00 124 / 71 88 Superior 36.00 -- -- -- 94.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-18 05:46 56 21 -- -- -- 70,00 101 / 78 85 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
135 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-18 00:00 106 20 -- -- -- 70,00 139 / 83 101 Superior 36.50 -- -- -- 92.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-17 20:00 111 20 -- -- -- 70,00 135 / 91 105 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-17 16:00 98 20 -- -- -- 70,00 130 / 90 103 Superior 36.40 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-17 12:00 116 17 -- -- -- 70,00 115 / 75 88 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-17 08:00 100 16 -- -- -- 70,00 128 / 73 91 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-17 04:00 93 20 -- -- -- 70,00 128 / 76 93 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-16 23:59 107 20 -- -- -- 70,00 109 / 57 74 Superior 36.30 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-16 20:00 97 20 -- -- -- 70,00 115 / 71 85 Superior 36.40 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-16 17:26 96 21 -- -- -- 70,00 128 / 80 96 Superior 36.00 -- -- -- 99.00 -- -- --
Derecho(NINV)
RAMIREZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-16 04:00 86 17 -- -- -- 70,00 144 / 86 105 Superior 36.20 -- -- -- 92.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-16 00:00 57 18 -- -- -- 70,00 124 / 84 97 Superior 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
136 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-15 20:00 106 17 -- -- -- 70,00 119 / 72 87 Superior 36.70 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-15 16:00 98 20 -- -- -- 70,00 127 / 83 97 Superior 36.20 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-15 12:00 100 20 -- -- -- 70,00 147 / 90 109 Superior 36.30 -- -- -- 94.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-15 08:00 88 19 -- -- -- 70,00 159 / 95 116 Superior 36.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-15 05:00 88 20 -- -- -- 70,00 131 / 89 103 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-14 23:59 90 20 -- -- -- 70,00 144 / 89 107 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-14 20:26 90 19 -- -- -- 1,00 125 / 81 95 Superior 36.70 -- -- -- 92.00 -- -- --
Derecho(NINV)
ROMAN
Miembro
2020-05-14 18:41 96 18 -- -- -- 70,00 130 / 80 96 Superior 36.70 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MURILLO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-14 12:00 100 17 -- -- -- 70,00 132 / 87 102 Superior 36.70 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-14 08:34 97 17 -- -- -- 70,00 125 / 87 99 Superior 36.70 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-14 04:00 78 20 -- -- -- 70,00 124 / 76 92 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
137 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-13 23:59 85 19 -- -- -- 70,00 131 / 88 102 Superior 36.60 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-13 20:00 91 19 -- -- -- 70,00 117 / 59 78 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-13 17:00 91 18 -- -- -- 70,00 121 / 77 91 Superior 36.40 -- -- -- 93.00 -- -- --
Derecho(NINV)
INGRID JULIETH ORTIZ AUXILIAR DE
MUÑOZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-13 12:00 99 18 -- -- -- 70,00 119 / 90 99 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MUÑOZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-13 08:00 102 18 -- -- -- 70,00 123 / 75 91 Superior 36.40 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MUÑOZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-13 04:32 111 18 -- -- -- 70,00 128 / 81 96 Superior 36.60 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-13 00:50 87 18 -- -- -- 70,00 121 / 78 92 Superior 36.60 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-12 20:53 115 18 -- -- -- 70,00 143 / 79 100 Superior 36.60 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
Miembro
2020-05-12 18:15 89 19 -- -- -- 70,00 128 / 87 100 Superior 36.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-12 08:03 81 19 -- -- -- 70,00 110 / 70 83 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SANTIAGO MARTIN GOMEZ AUXILIAR DE
PACHECO ENFERMERIA
Miembro
2020-05-12 04:38 80 18 -- -- -- 70,00 129 / 92 104 Superior 36.60 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
SAAVEDRA ENFERMERIA
138 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
Miembro
2020-05-12 00:00 77 20 -- -- -- 70,00 145 / 82 103 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-11 20:00 81 20 -- -- -- 70,00 129 / 86 100 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
GOMEZ ENFERMERIA
Miembro
2020-05-11 18:39 94 18 -- -- -- 70,00 125 / 80 95 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
Miembro
2020-05-11 12:50 100 18 -- -- -- 70,00 138 / 83 101 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
Miembro
135 /
2020-05-11 08:23 96 18 -- -- -- 70,00 111 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
100
Derecho(NINV)
Miembro
2020-05-11 06:00 80 19 -- -- -- 70,00 134 / 93 106 Superior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-11 00:00 87 19 -- -- -- 70,00 120 / 71 87 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-10 20:41 76 21 -- -- -- 70,00 131 / 81 97 Superior 36.60 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-10 16:00 97 20 -- -- -- 70,00 114 / 62 79 Superior 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-10 12:00 100 20 -- -- -- 70,00 133 / 86 101 Superior 36.50 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-10 08:03 110 20 -- -- -- 70,00 131 / 75 93 Superior 35.80 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
2020-05-10 04:00 86 20 -- -- -- 75,00 124 / 83 96 Superior 36.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
139 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

Miembro
2020-05-10 00:00 82 20 -- -- -- 75,00 129 / 86 100 Superior 36.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-05-09 20:00 103 20 -- -- -- 75,00 105 / 69 81 Superior 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
USUARIO ESPECIALIDAD OBSERVACION GLUCOMETRIA 122MG/DL
Miembro
2020-05-09 16:00 82 19 -- -- -- 75,00 115 / 57 76 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-09 12:00 89 19 -- -- -- 75,00 123 / 67 85 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-09 08:00 84 19 -- -- -- 75,00 120 / 70 86 Superior 36.50 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MARTINEZ
Miembro
2020-05-09 04:00 113 20 -- -- -- 75,00 135 / 78 97 Superior 36.10 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-05-09 00:03 125 20 -- -- -- 75,00 117 / 76 89 Superior 36.10 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-05-08 20:00 111 20 -- -- -- 75,00 128 / 81 96 Superior 36.10 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
Miembro
2020-05-08 18:46 116 18 -- -- -- 75,00 122 / 83 96 Superior 36.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
CÓDIGO PRODUCTO PRINCIPIO ACTIVO

0102010030 CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX1000ML 0.9%/1000ML BOLSA - LAB.
SODIO CLORURO
POS :QUIBI
FORMULÓ JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ FECHA FORMULACIÓN: 08/05/2020 07:58
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: INTRAVENOSA
DOSIS 1.00 SOLUCION Cada 24 Hora(s)
CANTIDAD 1.00 BOLSA
140 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
REGISTRO DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Fecha Usuario Cantidad Desechos Entregas Al Paciente Observación
08/05/2020 08:10 VIVIANA PALACIOS TOBAR 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0

0102010029 CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 100ML 0.9% BOLSA - LAB. :ADS
SODIO CLORURO
POS PHARMA
CANTIDAD 3.00 BOLSA
Entregas Al
Fecha Usuario Cantidad Desechos Observación
Paciente
01/06/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO MARTINEZ 1 0 0
10:19 SOLUCION SOLUCION
02/06/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 1 0 0
03/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 1 0 0
08/05/2020 VIVIANA PALACIOS TOBAR 1 0 0
08/05/2020 KATHERINE JHOANA LEDESMA 1 0 0
08:33 IDARRAGA SOLUCION SOLUCION
141 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
08/05/2020 AURORA LOZANO HERRERA 1 0 0

10/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO JIMENEZ 1 0 0
11/05/2020 LUISA MAIRA GULUMA MANJARRES 1 0 0
12/05/2020 ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ 1 0 0
142 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 1 0 0
14/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 1 0 0
143 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

144 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

145 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

22/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 1 0 0
12:09 SAAVEDRA SOLUCION SOLUCION
24/05/2020 ANGELICA CARDENAS RAMIREZ 1 0 0
146 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

147 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


0102010039 DIPIRONA MAGNESICA 2G/5ML SOLUCION INYECTABLE 2G/5ML
DIPIRONA
POS AMPOLLA - LAB. :VITALIS S.A.C.I
CANTIDAD 3.00 AMPOLLA
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULÓ ACCION
08/05/2020 14:11 GONZALO MARTINEZ ARANGO ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS CANTIDAD 9.00 AMPOLLA
11/05/2020 20:47 VALERIA OTALORA SANCHEZ ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS
OBSERVACIONES E APLICAR 2 GR EV CADA 6 HORAS
INDICACIONES DE SUMINISTRO

Entregas Al
Paciente
148 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

01/06/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 0 0
07:40 MARTINEZ SOLUCION SOLUCION
01/06/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ 1 0 0
16:19 ROMAN SOLUCION SOLUCION
02/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 1 0 0
149 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

150 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

28/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 0 0 TURNO ANTERIOR
29/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 0 0 turno anterior

0102010093 TRAMADOL 50MG/ML SOLUCION INYECTABLE 50ML/1ML AMPOLLA -
Tramadol
POS LAB. :VITALIS S.A.C.I
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: SUBCUTANEA
DOSIS 1.00 SOLUCION Dosis Unica
12/05/2020 14:57 JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS

Entregas Al
Paciente
151 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


0101010005 AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR(FARMALOGICA)
AMPICILINA SODICA + SULBACTAM SODICO
POS 1 VIAL - LAB. :FARMALOGICA
DOSIS 2.00 VIAL Cada 6 Hora(s)
CANTIDAD 8.00 VIAL
08/05/2020 14:11 GONZALO MARTINEZ ARANGO ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS CANTIDAD 24.00 VIAL

Entregas Al
Paciente
01/06/2020 LUISA MAIRA GULUMA MANJARRES 2 VIAL 0 VIAL 0
02:00
01/06/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO MARTINEZ 2 VIAL 0 VIAL 0
07:41
13:57
01/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 2 VIAL 0 VIAL 0
20:00
02/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 2 VIAL 0 VIAL 0
00:59
02/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 2 VIAL 0 VIAL 0
07:59
02/06/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 2 VIAL 0 VIAL 0 DOSIS DE 14 PM
10:41
20:16
03/06/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ ROMAN 2 VIAL 0 VIAL 0
02:00
08:00
08:00
152 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
08/05/2020 KATHERINE JHOANA LEDESMA 2 VIAL 0 VIAL 0

08:33 IDARRAGA
08/05/2020 AURORA LOZANO HERRERA 2 VIAL 0 VIAL 0
20:00
02:00
07:57
14:22
09/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO JIMENEZ 2 VIAL 0 VIAL 0
19:59
02:02
08:00
14:00
20:01
01:59
08:00
08:00
14:00
11/05/2020 ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ 2 VIAL 0 VIAL 0
20:00
01:59
07:30
20:00
02:00
13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 2 VIAL 0 VIAL 0
08:00
13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 2 VIAL 0 VIAL 0
14:00
20:00
02:00
14/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 2 VIAL 0 VIAL 0
08:00
14:00
20:00
15/05/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ ROMAN 2 VIAL 0 VIAL 0
02:00
15/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER SAAVEDRA 2 VIAL 0 VIAL 0
09:08
16:00
20:00
153 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

02:00
16/05/2020 ANGELICA CARDENAS RAMIREZ 2 VIAL 0 VIAL 0
08:08
14:27
20:00
02:00
07:59
14:00
20:00
02:00
07:58
14:11
20:00
02:00
08:00
14:00
20:18
02:13
20/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 1 VIAL 0 VIAL 0
08:05
08:05
20/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 1 VIAL 0 VIAL 0 dosis de 14 pm
11:06
11:06
20:00
01:59
07:58
14:00
20:07
02:00
08:00
14:00
20:00
154 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

02:00
08:00
14:00
20:00
02:00
07:49
13:56
19:59
01:59
07:56
14:00
20:00
02:00
08:00
14:01
20:00
02:00
08:02
13:57
20:10
02:19
08:44
08:45
12:13
12:14
20:08
23:59
08:00
29/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO MARTINEZ 2 VIAL 0 VIAL 0 TURNO ANTERIOR
20:12
21:11
155 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

21:12
01:52
08:00
14:00
20:03
02:04
08:00
14:00
20:00

0102010092 TRAMADOL 100MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 100MG/2ML AMPOLLA
Tramadol
POS - LAB. :VITALIS S.A.C.I
FORMULÓ GONZALO MARTINEZ ARANGO FECHA FORMULACIÓN: 08/05/2020 14:12
DOSIS 1.00 AMPOLLA (S) Cada 12 Hora(s)

0101070008 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA RECONSTITUIR 40MG VIAL - LAB.
OMEPRAZOL
POS :VITALIS S.A.C.I
FORMULÓ GONZALO MARTINEZ ARANGO FECHA FORMULACIÓN: 08/05/2020 14:12
DOSIS 1.00 POLVO Cada 24 Hora(s)
CANTIDAD 3.00 POLVO INYECTABLE

0101040009
OMEPRAZOL 20MG CAPSULA 20MG CAPSULA - LAB. :FARMACOL OMEPRAZOL
POS
FORMULÓ GABRIEL EDUARDO BURBANO MONTENEGRO FECHA FORMULACIÓN: 08/05/2020 17:10
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: ORAL
DOSIS 1.00 CAPSULA (S) Cada 24 Hora(s)
CANTIDAD 1.00 CAPSULA
Entregas Al
Paciente
01/06/2020 LUISA MAIRA GULUMA 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
05:44 MANJARRES (S) (S)
02/06/2020 AURORA LOZANO HERRERA 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
04:59 (S) (S)
03/06/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
05:59 ROMAN (S) (S)
09/05/2020 ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
05:59 (S) (S)
10/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
06:05 JIMENEZ (S) (S)
156 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
11/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0

06:09 MARTINEZ (S) (S)
12/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
06:00 SAAVEDRA (S) (S)
05:59 (S) (S)
06:00 (S) (S)
15/05/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
06:00 ROMAN (S) (S)
05:59 (S) (S)
17/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
05:59 (S) (S)
05:59 (S) (S)
05:59 (S) (S)
05:59 (S) (S)
24/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 1 CAPSULA 0 CAPSULA 0
04:59 (S) (S)
04:59 (S) (S)

0102010045 ENOXAPARINA 40MG/4ML SOLUCION INYECTABLE 40MG/4ML
ENOXAPARINA
POS AMPOLLA - LAB. :PROCAPS S.A
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: SUBCUTANEA
Entregas Al
Paciente
157 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
03/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 1 0 0 se adelanta por orden medica ya que tiente
10:59 SOLUCION SOLUCION egreso.

0102010106
CLORURO SODIO 0.9% X 500ML 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER SODIO CLORURO
POS
CANTIDAD 1.00 SOLUCION
Fecha Usuario Cantidad Desechos Entregas Al Paciente Observación
03/06/2020 10:37 ABIMELEC CORDOBA PINO 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0 curacion tutor

0101020005 ACETAMINOFEN 500MG TABLETA 500MG TABLETA (S) - LAB. :AMERICAN
ACETAMINOFEN
POS GENERICS
FORMULÓ CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA FECHA FORMULACIÓN: 10/05/2020 09:10
DOSIS 2.00 TABLETA (S) Cada 8 Hora(s)
CANTIDAD 6.00 TABLETA
158 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE ACETAMINOFEN TAB 500MG. DAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS.

SUMINISTRO
CAMBIOS
OBSERVACIONES E ACETAMINOFEN TAB 500MG. DAR 2 TABLETAS CADA 6 HORAS. ***
INDICACIONES DE SUMINISTRO CAMBIO ***

Entregas Al
Paciente
01/06/2020 LUISA MAIRA GULUMA 2 TABLETA 0 TABLETA 0
01/06/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
01/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
20:49 (S) (S)
02/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
00:59 (S) (S)
02/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
07:59 (S) (S)
02/06/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 2 TABLETA 0 TABLETA 0 DOSIS DE 14 PM
10:42 (S) (S)
03/06/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
04:00 ROMAN (S) (S)
03/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
08:00 (S) (S)
10/05/2020 AURORA LOZANO HERRERA 2 TABLETA 0 TABLETA 0
16:00 (S) (S)
11/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO JIMENEZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
00:02 (S) (S)
12/05/2020 ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
00:00 (S) (S)
12/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 2 TABLETA 0 TABLETA 0 se adelante sosi de 20 pm
02:00 (S) (S)
13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
08:00 (S) (S)
13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
14:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
14/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 2 TABLETA 0 TABLETA 0
08:00 (S) (S)
159 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

14:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
15/05/2020 BLANCA VANESSA GONZALEZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
02:01 ROMAN (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
16/05/2020 ANGELICA CARDENAS RAMIREZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
08:09 (S) (S)
16/05/2020 ANGELICA CARDENAS RAMIREZ 2 TABLETA 0 TABLETA 0
14:30 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
07:59 (S) (S)
16:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
08:00 (S) (S)
14:00 (S) (S)
20/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 2 TABLETA 0 TABLETA 0
08:07 (S) (S)
20/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 2 TABLETA 0 TABLETA 0 disis de 14 pm
11:08 (S) (S)
20:02 (S) (S)
01:59 (S) (S)
12:00 (S) (S)
20:07 (S) (S)
08:00 (S) (S)
160 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

14:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
08:00 (S) (S)
14:00 (S) (S)
23/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 2 TABLETA 0 TABLETA 0
24/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 2 TABLETA 0 TABLETA 0
13:57 (S) (S)
01:59 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
20:00 (S) (S)
02:00 (S) (S)
13:57 (S) (S)
20:20 (S) (S)
02:20 (S) (S)
08:46 (S) (S)
28/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 1 TABLETA 0 TABLETA 0 dosis de 14 pm
12:15 (S) (S)
28/05/2020 DANIELA RIVERA ESTUPIÑAN 1 TABLETA 0 TABLETA 0 dosis de 14 pm
12:15 (S) (S)
16:00 (S) (S)
08:00 (S) (S)
29/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 2 TABLETA 0 TABLETA 0 turno anterior
161 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

08:00 (S) (S)
14:00 (S) (S)
20:04 (S) (S)
02:04 (S) (S)
08:00 (S) (S)
14:00 (S) (S)

0102010078 METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 10MG/2ML
METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO)
POS AMPOLLA - LAB. :FARMIONI
FORMULÓ VALERIA OTALORA SANCHEZ FECHA FORMULACIÓN: 11/05/2020 19:39
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE APLICAR 10 MG (1 AMP) EV CADA 8 HORAS **SI NAUSEAS O EMESIS**
SUMINISTRO
Entregas Al
Paciente

0101020016 AMITRIPTILINA 25MG TABLETAS 25MG TABLETA (S) - LAB. :LAFRANCOL
AMITRIPTILINA CLORHIDRATO
POS S.A
FORMULÓ JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA FECHA FORMULACIÓN: 12/05/2020 17:12
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1 TAB VÍA ORAL CADA 24 HORAS.
SUMINISTRO
OBSERVACIONES E AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1/2 TAB VÍA ORAL CADA 24 HORAS.
CAMBIOS
CAMBIOS
OBSERVACIONES E AMITRIPTILINA TAB 25MG. DAR 1/2 TAB VÍA ORAL CADA 12 HORAS.
162 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO

Entregas Al
Paciente
01/06/2020 SARA MARIA FAJARDO MURILLO 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:49
02/06/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:17 MARTINEZ
12/05/2020 AURORA LOZANO HERRERA 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
21:59
13/05/2020 INGRID JULIETH ORTIZ MUÑOZ 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
10:00
21:59
22:00
16/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:00
17/05/2020 ANGIE XIMENA ROJAS GOMEZ 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:00
21:59
19/05/2020 ANGELICA CARDENAS RAMIREZ 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:21
20/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO 0.5 TABLETA 0.5 TABLETA 0
21/05/2020 KAROL VALENTINA ROMO 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:07 JIMENEZ
22:00
23/05/2020 JOANA ANDREA SANTANDER 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:00 SAAVEDRA
22:00 JIMENEZ
22:00
22:00
21:59 JIMENEZ
23:59 MARTINEZ
23:15 MARTINEZ
29/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0 turno anterior
23:15 MARTINEZ
22:05 JIMENEZ
31/05/2020 LUISA MAIRA GULUMA 1 TABLETA (S) 0 TABLETA (S) 0
22:00 MANJARRES

0102010186 HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCION INYECTABLE 2
HIDROMORFONA
POS MG/ML AMPOLLA - LAB. :FONDO NACIONAL DE ESTUPEFACIENTES
163 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE HIDROMORFONA AMP 2 MG. LLEVAR A 10 CC Y PASAR IV 4 CC CADA 6 HORAS. SI EL PACIENTE ESTA
SUMINISTRO DORMIDO, DIFERIR LA DOSIS
29/05/2020 19:31 JUAN CARLOS RODRIGUEZ SANTOS ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS OBSERVACIONES E 0.4 MG EV

Entregas Al
Paciente
02/06/2020 ABIMELEC CORDOBA PINO 1 0 0 COBRO TARDIO
18/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 0 0 TURNO ANTERIOR
30/05/2020 BRAYAN LEIYDER LOZANO 1 0 0 dolor intenso

0102010038 DICLOFENACO 75MG/3ML SOLUCION INYECTABLE 75MG/3ML AMPOLLA
DICLOFENACO SODICO
POS - LAB. :VITALIS S.A.C.I
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE DICLOFENACO AMP 75MG. 1 AMP CADA 12 IV.
SUMINISTRO
Entregas Al
Paciente
16/05/2020 LUZ DELIA BARREIRO MURILLO 1 0 0 tardio
164 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO


0101010020 REMIFENTANILO 2MG POLVO RECONSTRUIR SOLUCION INYECTABLE
REMIFENTANIL
POS 2MG AMPOLLA - LAB. :VITALIS S.A.C.I
FORMULÓ JUAN CARLOS RODRIGUEZ SANTOS FECHA FORMULACIÓN: 29/05/2020 19:26
DOSIS 1.00 POLVO Dosis Unica
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE 0.2 MCG/KG/MIN
SUMINISTRO

0102010050 FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 0.5MG/10ML
FENTANIL
POS AMPOLLA - LAB. :BIOSANO
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE 50 MCG EV
SUMINISTRO

0102010116 KETAMINA CLORHIDRATO 500MG/10ML (KETANIR) 500MG/10ML VIAL
KETAMINA
POS - LAB. :BIOSANO
DOSIS 1.00 VIAL Dosis Unica
CANTIDAD 1.00 VIAL
OBSERVACIONES E INDICACIONES DE 30 MG EV
SUMINISTRO
ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACION
165 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

HISTORIA CLINICA
PISO
_______________________________________________
PROFESIONAL: JUAN GUILLERMO LONDOÑO VALENCIA
CC - 1144080262 - T.P 1144080262
ESPECIALIDAD - MEDICINA GENERAL
Imprimió: DANIELA NARANJO MONTOYA - dannarmo Fecha Impresión : 2020/6/26 - 10:44:01
166 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

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FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

07:58 jesjorji - JESSICA IVETTE JORI JIMENEZ

1 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

Ginecologico NORMAL SIN ALTERACIONES

SV: TA 110/690FC 68 FR 18 T 36 SATO2 98 AMBIENTE

- CABEZA: NORMOCEFALO, SIN ESTIGMAS DE TRAUMA.

2 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

3 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

4 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

PARACLINICOS: HB 16 HTO 46 PLAQ 206000

PACIENTE ASA 1. PARA CX DE URGENCIA

5 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

5. ampicilina + sulbactam 3 gr aplicar cada 6 horas

6 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

**PREVIO LAVADO DE MANOS Y PUESTA DE ELEMENTOS DE PROTECCI?N PERSONAL SE PROCEDE A VALORAR AL

TAC DE TOBILLO DERECHO 08.05.2020

TAC DE TOBILLO IZQUIERDO 08.05.2020

7 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

RADIOGRAFIA PIERNA DERECHA 08.05.2020

La articulaci?n del tobillo y sub-talar conservadas.

Hay edema y enfisema de los tejidos blandos.

DR. VIVIANA CALLE RODRIGUEZ

RX TOBILLO DERECHO 08.05.2020

La articulaci?n del tobillo y sub-talar conservadas.

Hay edema y enfisema de los tejidos blandos.

DR. VIVIANA CALLE RODRIGUEZ

RX TOBILLO IZQUIERDO 08.05.2020

DR. VIVIANA CALLE RODRIGUEZ

RADIOGRAFIA MU?ECA DERECHA 08.05.2020

8 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

Relaciones articulares del carpo conservadas.

Edema de tejidos blandos

DR. VIVIANA CALLE RODRIGUEZ

1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO

2. TRAUMA EN PIERNA DERECHA

3. TRAUMA EN PIERNA IZQUIERDA

RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

9 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO

**PREVIO LAVADO DE MANOS Y PUESTA DE ELEMENTOS DE PROTECCI?N PERSONAL SE PROCEDE A VALORAR AL

10 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

juamonca - JUAN GUILLERMO MONTOYA CARVAJAL

RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO

**PREVIO LAVADO DE MANOS Y PUESTA DE ELEMENTOS DE PROTECCI?N PERSONAL SE PROCEDE A VALORAR AL

11 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

caraleva - CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA

RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO

12 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

**PREVIO LAVADO DE MANOS Y PUESTA DE ELEMENTOS DE PROTECCI?N PERSONAL SE PROCEDE A VALORAR AL

HEMOGRAMA DE CONTROL:LEUCOS:11.90, N%54.3;L:38.4 %,HB:12.7, HTO:37.5,PLAQUETAS: 225

13 de 166 26/06/2020 10:44 a. m.

Profesional: CARLOS EDUARDO ALEGRIA VALENCIA

RAFAEL GUTI?RREZ MARMOLEJO

1. POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TR?NSITO

RADIOGRAF?A DE TOBILLO DERECHO 09/05/2020