UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE LABORATORIO CLÌNICO E HISTOPATOLÒGICO

ASIGNATURA:

Practicas Hositalarias II

DOCENTE:

Mgs. Mercedes Valladares

TEMA:

Practica: dímero D y proteína C reactiva

SEMESTRE:

Sexto “B”

Integrantes:

Broncano Carolina
Mora Carlos
Fecha:
27 de agosto de 2020

PERIODO ACADEMICO: Marzo 2020- Octubre 2020

RIOBAMBA – ECUADOR

1
OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

 Indagar información sobre el dímero D y proteína C reactiva

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Recabar información sobre el dímero d

 Interpretar una técnica sobre el dímero d
 Investigar sobre la proteína C reactiva.
 Interpretar la técnica de proteína C reactiva de la casa comercial winer Lab.

MARCO TEÓRICO

Dimero-D, un producto de degradación de la

fibrina reticulada formada durante la activación del
sistema de coagulación, se utiliza comúnmente
para excluir la enfermedad tromboembólica en
pacientes ambulatorios con sospecha de trombosis
venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar
(PE). TVP y la EP es relativamente común y puede
causar eventos embólicos repentinos mortales en
las arterias pulmonares y otras regiones. Medición del nivel de dímero D en plasma se ha
utilizado como una estrategia de cribado para subclínica TVP. Una revisión sistemática
informó que un rango normal de un nivel de dímero D altamente sensible gobernó con
precisión la TVP en pacientes clasificados con una probabilidad clínica baja o moderada
de la TVP. La trombosis venosa profunda es un factor de alto riesgo para el derrame
cerebral debido a la edad avanzada, hemiplejia y trastornos de la coagulación y trombosis
venosa profunda puede causar embolia paradójica a través de un shunt derecha-toleft. Por
lo tanto, es importante controlar el nivel de Dimero-D de la incidencia y características
de la trombosis venosa profunda en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. El
nivel de dímero D Plasma ha demostrado ser útil para la detección de trombosis venosa
profunda en pacientes con accidente cerebrovascular crónico en proceso de
rehabilitación. Organizaciones científicas nacionales e internacionales han sugerido el
uso de estos marcadores en la aplicación de nuevas estrategias diagnósticas en pacientes

2
 con síndrome coronario. Dimero-D es bien
conocido por ser un importante indicador
pronóstico de las enfermedades del corazón, su
papel más definitivo es en el seguimiento
posttratamiento de la situación clínica y el poste de
evaluación terapéutica de los pacientes. La prueba
mide la concentración de Dimero-D (1).

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE LA COAGULACIÓN Y LA GENERACIÓN

DE DÍMERO D

Dentro de los vasos sanguíneos la homeostasis se mantiene gracias al equilibrio de

elementos proteínicos y celulares procoagulantes y anticoagulantes, lo que determina una
óptima irrigación sanguínea en órganos y sistemas. La hemostasia primaria y secundaria
establece el mecanismo de activación de la coagulación.

1. Hemostasia primaria: se inicia con la activación del endotelio, se describen dos

formas de activación: daño físico del endotelio con pérdida de la solución de
continuidad del mismo exponiendo elementos subendoteliales y por activación del
endotelio sin daño físico. La hemostasia primaria se caracteriza principalmente por la
agregación plaquetaria e interacción de los componentes tisulares, las proteínas
plasmáticas y sus receptores. Después de presentarse el daño vascular, las plaquetas
inician una serie de reacciones (rodamiento, adhesión, secreción) dependientes de
elementos relacionados con la activación endotelial como colágena, factor von
Willebrand, P-selectina, E-selectina e integrinas, entre otros. La plaqueta sufre
cambios morfológicos como el aumento de su superficie, expone receptores y previo
a la etapa de secreción se produce una unión más estable con el endotelio mediado
por integrinas. En la etapa de secreción la plaqueta libera tromboxano A2, ADP,
calcio y serotonina contenidos en sus gránulos; se inicia la agregación y reclutamiento
de mayor número de plaquetas así como la contracción del músculo liso de los vasos
sanguíneos.4 Otro de los productos de los gránulos α (tipos de gránulos que
predominan en las plaquetas) es la fibronectina, la cual se secreta después de la
estimulación plaquetaria por la trombina o el colágeno, aunque su función no se
conoce con claridad, se sabe que facilita la unión entre las plaquetas y diversas
proteínas. La trombospondina es una proteína parecida a la lectina, constituye 20-30%
de las secreciones plaquetarias después de su activación, interactúa en el fibrinógeno
3
 y se une a receptores de la membrana de las plaquetas para efectuar una estabilización
de la agregación plaquetaria (2).
2. Hemostasia secundaria: corresponde a la activación de la cascada de la coagulación.
Los factores de la coagulación son proteínas presentes en la sangre que participan y
forman parte del coágulo sanguíneo. Se conocen hasta el momento 12: I fibrinógeno,
II trombina, III factor tisular, IV calcio, V proacelerina, VII proconvertina, VIII
antihemofílico, IX componente tromboplastínico del plasma o factor de Christmas, X
factor de Stuart-Power, XI antecedente tromboplastínico del plasma, XII factor
Hageman y XIII factor estabilizador de la fibrina. De éstos existen factores
dependientes de la vitamina K como el factor II, VII, IX y X (2).

El sistema de coagulación se activa mediante la vía extrínseca y la vía intrínseca, el

producto final de éste es la formación de fibrina. La vía extrínseca se activa mediante el
complejo factor tisular + factor VII + calcio. El factor tisular se expone a la circulación
posterior al daño o estimulación del endotelio,10,11 está contenido en los gránulos dentro
de la célula endotelial y normalmente no está en contacto con el flujo sanguíneo. Al
expresarse el factor tisular en la membrana endotelial, activa el factor VII, formando
factor VIIa. El complejo FVIIa-FT actúa en el factor IX y el factor X y se convierten en
sus formas enzimáticas FIXa y FXa, estos factores activados actúan en la protrombina
para generar trombina, además servirán como amplificadores para la activación del FIX
(2).

La vía común inicia con la formación de la enzima activa del factor X (FXa); el FXa y el
FVa se unen a las plaquetas activadas para formar el complejo protrombinasa que forma
trombina a partir de la protrombina. El FV circulante se activa directamente por el FXa,
pero la mayor parte de su activación es producida por la primera trombina generada
durante el proceso de coagulación, la cual también funciona como activador del factor
VIII (en la vía intrínseca) que posteriormente servirá como cofactor importante junto con
el FIXa para la activación del FX.

La activación de la protrombina continúa después de la formación de la fibrina,

ocasionando que la trombina siga formándose después de la generación del producto final.
Esta trombina es fundamental para la activación del factor FXIII y de los inhibidores de
la fibrinólisis. La importancia del FXIII radica en la estabilización del tapón de fibrina, el
cual cataliza las uniones covalentes del fibrinógeno.

4
La vía intrínseca es una vía alternativa de la coagulación, inicia con la activación del
factor XII, la presencia de la precalicreína, el cininógeno AMP y el factor XI que resultan
en la formación del FXIa, que más tarde activará el factor IX y formará un complejo junto
con el FVIII que se encuentra en la circulación unido al factor von Willebrand, siendo
liberado por mediadores de trombina para formar FVIIIa.4 Este complejo por último
activa el factor X, incorporándose a la vía común y así completa la formación de
monómeros de fibrina.13 Se describe actualmente un modelo celular de la coagulación
que muestra que la formación de fibrina no es exclusivamente lineal y resaltan tres fases:

 Iniciación: en la que el bajo grado de producción de trombina genera la activación de

plaquetas y la formación de red de fibrina, dependientes de la concentración del
complejo FT-VIIa y de su inhibidor.
 Propagación: en ella ocurre la mayor parte de la producción de trombina.
 Terminación: en ésta se inhibe la activación de la protrombina y se inactiva la
trombina libre.

Inhibidores para mantener un buen flujo sanguíneo

El sistema fibrinolítico está mediado principalmente por la plasmina, su función principal

es la proteólisis de la fibrina, limitando así la formación del trombo y la degradación de
la placa. Otros componentes de este sistema son:

 El plasminógeno (precursor inactivo de la plasmina), los activadores del

plasminógeno y los inhibidores de los activadores del plasminógeno como el PAI-1,
la antiplasmina α2 y el TAFI. El sistema se activa con la unión del plasminógeno a la
fibrina, seguida de la liberación de activadores del plasminógeno en respuesta a la
trombina al daño venoso. Este proceso de la fibrinólisis genera el dímero D.
 Los anticoagulantes naturales son proteínas elaboradas en el hígado como la
antitrombina III, proteína C y S e inhibidor del factor tisular. Este último es una
lipoproteína que regula el inicio de la coagulación al formar un complejo cuaternario
con el factor tisular y los factores VIIa y Xa. Por otra parte, la antitrombina III inhibe
la actividad de las proteasas como los factores Xa, IXa, XIa, XIIa y en baja proporción
a la trombina; las proteínas C y S (vitamina K dependiente) activadas por la trombina
y por los receptores de proteína C (recientemente descrita) se encargan de inhibir las
funciones de los FVIIIa y FVa; y por último la plasmina que sirve como lisis en las
uniones de fibrina (2).

5
FACTORES ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD TROMBÓTICA

Las causas de los procesos trombóticos pueden ser hereditarias o adquiridas, estas
alteraciones en general pueden explicarse mediante la triada de Virchow: disminución del
flujo sanguíneo, daño vascular y estado de hipercoagulabilidad.14 Es importante su
estudio, ya que las patologías de arterias periféricas manifestadas como ateroesclerosis
afectan aproximadamente 18% de las personas entre 55 y 74 años de edad.

Factores hereditarios. La mutación en el gen del factor V (factor V Leiden) causa

resistencia a la proteína C activada, presente en 20-40% de los casos con un evento
trombótico; y la mutación del gen G20210A de la protrombina en 6.8%, en estos casos
hay un aumento de protrombina sin que se altere su funcionalidad. Se han descrito
deficiencias de anticoagulantes naturales en 1-3% (deficiencia de la proteína C, de la
proteína S y de la antitrombina III). La deficiencia congénita de la antitrombina III y
de las proteínas C y S por lo regular se asocia a un riesgo mayor de sufrir trombosis
venosa profunda. A diferencia de la mutación de los receptores de la antitrombina
para la heparina representa un riesgo de trombosis arterial y venosa. El riesgo de sufrir
trombosis en piernas y cerebro se debe al factor V Leiden y a la mutación de la
protrombina G20210A, por otra parte en pacientes jóvenes fumadores aumenta el
riesgo de isquemia al miocardio (2).
Factores adquiridos. Pueden distinguirse dependiendo de los factores que engloban
la triada de Virchow en estasis del flujo sanguíneo como obesidad, cáncer (Sx. de
Trousseau),18 embarazo, insuficiencia cardiaca congestiva, inmovilización y pérdida
de la integridad vascular como en un trauma, cirugía o presencia de catéter, además
de edad avanzada, enfermedades autoinmunes y metabólicas. Los padecimientos
autoinmunes más importantes son la presencia de Sx. antifosfolípido que puede ser
primario o secundario y de lupus eritematoso generalizado.

SIGNIFICADO CLÍNICO

 El D-Dímero es el último producto de degradación de la fibrina. Después de la

formación inicial del coágulo de fibrina generado por la acción de la trombina sobre
el fibrinógeno, el factor XIII une dos dominios D y genera un coágulo sólido. La
plasmina degrada la fibrina entrelazada formando una variedad de subproductos
solubles con distintos pesos moleculares. Todos estos productos de degradación
contienen el dominio D Dímero.

6
 El D-Dímero es una medida de la actividad fibrinolítica de la plasmina en la sangre.
Su determinación se está convirtiendo en una herramienta generalizada para el
diagnóstico de la trombosis y la monitorización de la terapia tromboembolítica de la
Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

 Niveles altos de D-Dímero se encuentran en cuadros clínicos de la Enfermedad

Tromboembólico Venosa (ETV) como el Embolismo Pulmonar (EP) y la Trombosis
Venosa Profunda (TVP) y la DIC. Otras condiciones pueden alterar los niveles de D-
Dímero como el embarazo, cáncer, cirugías recientes, sangrado activo o reciente,
hematomas, inflamación y enfermedades hepáticas.

 Cuando los valores de D-Dímero se encuentran por debajo del valor de cut-off y van
acompañados de un resultado de un pre-test de probabilidad clínica baja, una TVP de
extremidades inferiores y un EP pueden ser excluidos con un valor predictivo
negativo de aproximadamente un 95%. El ensayo del D-Dímero puede ser de gran
utilidad para el seguimiento de pacientes con una sospecha de padecer TVP (3).

PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE DÍMERO D

Para poder establecer un diagnóstico de enfermedades trombóticas es necesario realizar

exámenes de laboratorio como la medición del DD, en cuyos métodos la base
fundamental es la generación de anticuerpos monoclonales para DD. Los datos clínicos y
sintomáticos de dichas enfermedades no son específicos y la exactitud del diagnóstico
clínico es menos de 50%.40 Hay que tomar en cuenta que los métodos de medición del
DD tienen una especificidad limitada por la existencia de varias condiciones asociadas a
la formación de fibrina que arrojan resultados falsos positivos o falsos negativos, por lo
que pueden dividirse en dos tipos, las patológicas y las no patológicas. Dentro de las no
patológicas puede nombrarse el tabaquismo, pacientes geriátricos, raza, embarazo y
estado postoperatorio. Las causas patológicas son los traumatismos, la preeclampsia, las
enfermedades malignas, infecciones, coagulación intravascular diseminada,

7
tromboembolismo arterial o venoso, fibrilación atrial, síndrome coronario agudo,
procesos inflamatorios, entre otras.

Estos métodos también tienen algunas limitaciones, por ejemplo, dependen de la

selección de pacientes para el estudio, la especificidad varía de 24 a 82% usando el mismo
tipo de estudio. Por otra parte, la diferencia puede ser multifactorial, ya que depende de
la especificidad del anticuerpo, del formato del método, la pureza o heterogenicidad del
calibrador y de posibles efectos del plasma en la presentación del epítopo, entre otros.

ELISA

1. El ensayo de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) da resultados

cuantitativos y de alta sensibilidad, ventaja que lo hace atractivo; sin embargo, su
elevado costo y tiempo prolongado de realización limitan su utilidad clínica. Para que
la prueba se considere positiva se toman valores mayores de
500 ng/mL, aunque en varios estudios se ha observado que los
niveles del dímero D menores de 500 ng/mL no siempre
descartan el diagnóstico de trombosis. Los rangos de
sensibilidad y especificidad varían de acuerdo con diversos
estudios, pero por lo general puede decirse que tienen un
rango entre 95- 99% y 32-46%, respectivamente.40 Es
importante señalar que existe un método de ELISA rápido en plasma que requiere 35
minutos para dar resultados cuantitativos, con una sensibilidad de 92-100% y
especificidad de 29-62%, característica que lo hace el método más sensible para su
aplicación en procesos de emergencia (2).

Durante la elaboración de la prueba de ELISA se utilizan ligandos marcados con

radioisótopos o enzimas (en la actualidad se inicia el uso de marcadores fluorescentes o
quimioluminiscentes) para determinar la cantidad de anticuerpos presentes en el suero del
paciente. Existen distintas variantes de ELISA, la más utilizada y sensible es el análisis
tipo «sándwich», el cual:

1. Inicia al fijar una cantidad constante de un anticuerpo disuelto en solución salina a

una serie de pocillo de microtitulación de plástico, pequeñas proporciones de ésta se
adhieren a las paredes.
2. Posteriormente, el anticuerpo libre se elimina mediante un lavado.

8
3. Se añade a estos pocillos la solución a estudiar que contenga el antígeno y se deja que
se una.
4. El antígeno no unido se elimina mediante lavado y se permite la unión del segundo
anticuerpo que está marcado con un isótopo radioactivo o ligado covalentemente a
una enzima como peroxidasa. Por tanto, cuanto más antígeno exista en la solución,
mayor cantidad del segundo anticuerpo marcado se unirá.
5. Para determinar la cantidad fijada se agrega un cromógeno, una sustancia incolora
capaz de convertirse en un compuesto con color por acción de las enzimas ligadas.

AGLUTINACIÓN EN LÁTEX

La prueba de aglutinación en látex para dímero D es un examen en el que se utilizan

partículas de látex recubiertas por un anticuerpo monoclonal que ocasionan aglutinación
en presencia de productos de fibrina. Esta prueba es una alternativa de ELISA por su bajo
costo y por la obtención de resultados rápidos, aunque regularmente arroja resultados
mayores de falsos negativos en comparación con ELISA. Su interpretación es cualitativa
o semicuantitativa y depende de la lectura del interpretador. Tiene sensibilidad de 78-
96% y especificidad de 48-72%.4.

AGLUTINACIÓN DE CÉLULAS ROJAS (SIMPLIRED)

La prueba de aglutinación de células rojas, SimpliRED, es un

examen cualitativo de sangre completa que usa anticuerpos
biespecíficos de células rojas de humano y dímero D, en el
cual ante la presencia de elevación del dímero D (más de 0.2
g/mL), estos anticuerpos producen una aglutinación visible de
las células rojas.2,43 Asimismo, es un examen muy atractivo
por su bajo costo y rápido proceso (dos minutos) para obtener la sangre de vasos
capilares.1,40,43 La exactitud de esta prueba en comparación con la de ELISA aún no
está bien definida, ya que en algunas investigaciones se reportan similitudes entre ellas y
en otras no. Su interpretación es cualitativa y se basa en la visualización del interpretador.
Su sensibilidad es de 77-100% (80%) y su especificidad es de 54-75%.

OTRAS PRUEBAS

Existen nuevas pruebas de aglutinación como el inmunoensayo de látex automatizado con

sensibilidad y especificidad similares a las de la prueba ELISA tradicional y el más

9
reciente, el método de inmunocromatografía que da resultados semicuantitativos en 10
minutos, pero todos éstos están aún en investigación.1,40 Otro aspecto importante de la
medición del dímero D es que puede utilizarse para pronóstico de patologías como
isquemia intestinal, hemorragia gastrointestinal superior, hemorragia intracraneal,
infarto.

CEREBRAL, FIBRILACIÓN AURICULAR Y BACTEREMIA.

INSERTO DEL DÍMERO D

FUNDAMENTO:

Minutex D-Dimer es un ensayo de aglutinación por látex para la determinación

semicuantitativa del dímero D de la fibrina.

RESUMEN Y PRINCIPIO:

Los fragmentos que contienen dímero D se forman por la acción de la plasmina al degradar la
fibrina estabilizada por el Factor XIIIa. Niveles elevados de dímero D pueden observarse en
patologías clínicas tales como la thrombosis venosa profunda (DVT), el embolismo pulmonar
(PE) y la coagulación intravascular diseminada (DIC). Los niveles de dímero D aumentan durante
el embarazo, estando asociados los niveles altos a complicaciones. En Minutex D-Dimer se utiliza
un anticuerpo monoclonal que reacciona con el dímero D o el fragmento D de la fibrina pero no
con el fibrinógeno, lo que permite la determinación del dímero D en el plasma humano. También
pueden utilizarse muestras de suero adecuadas para el análisis FDP.

Actualmente no existe un patrón internacional para el dímero D. En cuanto a los valores

numéricos, Tcoag ha ajustado Minutex D-Dimer a los ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas (ELISA) disponibles en el mercado (4).

ALMACENAJE Y ESTABILIDAD

Los reactivos deben conservarse a una temperatura entre 2°C y 8°C y ser utilizados antes de la
fecha de caducidad que figura en el envase.

Los D-Dimer Control Plasmas, una vez reconstituidos, pueden conservarse a 4°C durante 1 mes.

INTERFERENCIAS

Bilirrubina (40 mg/dL),

hemoglobina (1600 mg/dL),

10
 lipemia (2000 mg/dL) y factores reumatoideos (90 UI/mL), no interfieren.
Otras sustancias podrían interferir (Nota 8).

VALORES DE REFERENCIA

 Muestras con una concentración de D-Dímero ≤ 250 ng/mL son consideradas normales. Está
recomendado la utilización de un valor de cut-off de 250 ng/mL para la exclusión de VTE
(Nota 3). Cada laboratorio debería establecer los valores de referencia para una
determinada población. Los valores de D-Dímero son más elevados durante el embarazo y
en edades avanzadas.

 Especificidad: El anticuerpo monoclonal utilizado en este ensayo, MA-8D3, es

específico para el dímero D en virtud del método de criba utilizado para la selección
de hibridomas. Se seleccionó un hibridoma que secreta anticuerpos que reaccionan
positivamente con el dímero D purificado pero no así con el fibrinógeno completo o
con el fragmento D del fibrinógeno. No se observó reactividad cruzada con el
fibrinógeno o con el des-AA-fibrinógeno cuando en este ensayo se sustituyeron los
analitos por plasma. Al analizar con el ensayo Minutex D-Dimer plasma de 16
pacientes con artritis reumatoide, 14 de ellos no presentaron aglutinación. Los dos
casos de aglutinación pudieron ser inhibidos al añadir anticuerpo monoclonal MA-
8D3 específico del dímero D pero no así al añadir el monoclonal IgG1k (PAM-1) del
mismo subgrupo. Esto sugiere que el Minutex D-Dimer es insensible a los trastornos
del factor reumatoide.
 Reproducibilidad: Para valorar la reproducibilidad del ensayo se seleccionaron tres
muestras de plasma. Cada muestra se analizó 10 veces en cada uno de los 3 días. Cada
vez que se obtuvo un resultado positivo se tituló la muestra. Los resultados de dímero
D (ng/ml) obtenidos son los siguientes:

PROCEDIMIENTO

 OBTENCIÓN Y PREPARACIÓN DE MUESTRAS

 Datos del paciente

11
 Pedido
 Extracción sanguínea.
 Se deben obtener nueve volúmenes de sangre en un volumen de citrato de sodio al
3,2% (0,109 M). Inmediatamente después de obtener las muestras de sangre, las
muestras se centrifugan a 1500 x g durante 15 minutos.
 MÉTODO CUALITATIVO
 Aplicar en círculos 20 µl de los D-Dimer Positive Control Plasma y D-Dimer
Negativa Control Plasma sobre una tarjeta de ensayo.
 Aplicar 20 µl de la suspensión de D-Dimer Latex en las proximidades de cada
círculo.
 Mezclar rápidamente la muestra y el D-Dimer Latex utilizando un palillo de
mezclar limpio para cada muestra. Poner en marcha el temporizador.
 Balancear suavemente la tarjeta de ensayo y leer la aglutinación al cabo de 180-
200 segundos. La aglutinación positiva (+) o negativa (-) se compara con los
resultados obtenidos con los D-Dimer Controls. El uso del D-Dimer Positive
Control es puramente cualitativo y no debe diluirse más. Un D-Dimer Latex no
aglutinado significa que la muestra es normal, por lo que no es necesario realizar
más ensayos.

 METODO SEMICUANTITATIVO
 para realizar únicamente en muestras que han dado positivo.
 Realizar diluciones seriadas de 100 µl de la muestra a 1:2, 1:4 y 1:8 con 100 µl de
D-Dimer Saline Solution utilizando tubos de ensayo pequeños.
 Marcar las posiciones de las diluciones de la muestra en la tarjeta de ensayo y
mezclar con suspensión de D-Dimer Latex de acuerdo con el punto Método
Cualitativo. La concentración de dímero D puede determinarse con la tabla de la
sección

12
RESULTADOS

AGLUTINACION

La aglutinación se produce a los 180-200 segundos en aquellas muestras que contienen más de
250 ng/ml de dímero D. Si se analizan plasmas diluidos en serie, pueden obtenerse resultados
semicuantitativos.

La aglutinación puede ser más pronunciada y aparece más rápidamente con concentraciones
mayores de dímero D. Si desea expresar los resultados en unidades equivalentes de fibrinógeno
(FEU) deberá multiplicar por 2 los niveles de dímero D.

EJEMPLO DE INTERPRETACION DE RESULTADOS

La aglutinación se produce al cabo de 180-200 segundos en aquellas muestras que

contienen más de 250 ng/ml de dímero D. El nivel medio de dímero D en una población
sana se encuentra entre 8 y 135 ng/ml aprox. y el plasma puro de sujetos normales sanos
no debe aglutinarse. El valor negativo predictivo de Minutex D-Dimer para la trombosis
es elevado. La semivida circulatoria del dímero D es de aproximadamente 12 horas. Por
ello los niveles elevados de dímero D pueden persistir durante algún tiempo después de
cesar el proceso activo.

En estudios clínicos con sujetos normales, pacientes con DVT confirmada

flebográficamente, pacientes con DIC y pacientes con pre-eclampsia (Pre-EC) se
obtuvieron los siguientes resultados:

13
 PROTEÍNA C

La PC es una glicoproteína tipo serpina

de síntesis hepática que pertenece al
grupo de las proteínas dependientes de
vitamina K, que mediante un proceso de
carboxilación convierte el precursor
inactivo, PC acarbóxica, en una molécula
funcional: PC carboxilada. Circula en el
plasma en una concentración de 50 a 80
nm y su peso molecular es de
aproximadamente 62 kD. Está
constituida por 2 cadenas polipeptídicas
ligadas una con otra por puentes disulfuros. La cadena de alto peso molecular contiene la
zona activa de la molécula, mientras que la cadena de bajo peso molecular contiene los
residuos gamma carboxiglutámicos necesarios para la fijación al calcio y
fosfolípidos. Como otros factores de la coagulación, se encuentra en el plasma en forma
de proenzima. Su transformación en enzima activa requiere la presencia de trombina,
calcio y fosfolípidos. Esta activación dependiente de trombina es potencializada por la
trombomodulina presente en el endotelio y es inhibida por el inhibidor de la PC y la alfa
1 antitripsina.

En estado activo, la PC regula el proceso de coagulación al neutralizar la actividad

procoagulante de los cofactores V activado y VIII activado (VIIIa) en presencia de la
proteína S. De esta forma ayuda a limitar la extensión del trombo, actuando como el
principal regulador del proceso de coagulación.

La PC activada no solo desempeña una función importante en el proceso de coagulación,

sino que también favorece el incremento de la fibrinólisis por inhibición del inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1), del activador tisular del plasminógeno (t-PA) y de

14
la uroquinasa. La PC activada y el PAI 1 se unen y forman un complejo que interactúa
con la fibrina para bloquear la liberación del PAI 1 del endotelio.

La deficiencia de PC puede ser causada por:

 La disminución de la síntesis de la molécula (tipo 1), lo que provoca un descenso en

los niveles de la proteína y de su función; o por la presencia de una proteína anómala
desde el punto de vista funcional, pero con niveles cuantitativos normales (tipo 2).
 Esta última puede subdividirse en 2 tipos: el 2a y el 2b, según se ponga de manifiesto
la alteración cuando se determina con el método coagulativo o amidolítico.
 La deficiencia de PC es una alteración autosómica dominante con penetrancia
variable, que se localiza en el cromosoma 2. Su expresión genética puede ser
homocigota o heterocigota y su prevalencia es muy variable, tanto en controles sanos
como en pacientes con trombosis.

En algunos estudios familiares se ha visto que los miembros afectados tienen de 3 a 7

veces más riesgo de sufrir una trombosis venosa que la población no afectada, con un
gradiente de riesgo de acuerdo con los niveles de la proteína. Sin ignorar la gran
variabilidad de la expresión clínica que se observa en las diferentes familias, en algunos
casos los cuadros trombóticos son escasos y afectan a pocos miembros, aunque la
anomalía esté ampliamente representada.

En las familias con expresión homocigota de la deficiencia, la mortalidad es más elevada

y se presenta como un estado purpúrico fulminante, condición de extrema gravedad que
suele ser incompatible con la vida del recién nacido. Esta condición afecta de 1 a 2 recién
nacidos por cada 1 000 000 de nacimientos.

Las deficiencias adquiridas se han observado fundamentalmente en afecciones hepáticas

como las hepatitis agudas o crónicas, en la cirrosis hepática, en tratamientos con
medicamentos antivitamina K, coagulación intravascular diseminada, infecciones agudas
o bacterianas de forma transitoria, especialmente en portadores heterocigóticos, distrés
respiratorio del adulto, estados posoperatorios y en procesos inflamatorios agudos.

Para el diagnóstico de esta deficiencia se recomienda el estudio familiar y en caso de

valores límites repetir las determinaciones por la gran variabilidad de factores que pueden
influir en los niveles de esta proteína. Para ello es necesario emplear un ensayo funcional

15
(cromogénico o coagulométrico) con la presencia de un activador específico de la PC
extraído del veneno de víbora Agkistrodon c contortrix (5)

PROTEÍNA C REACTIVA

El nivel de proteína C reactiva, que se puede

medir en la sangre, aumenta cuando el cuerpo
presenta alguna inflamación. El médico podría
controlar el nivel de proteína C reactiva en el
caso de infecciones u otras enfermedades.

Un análisis de proteína C reactiva de alta

sensibilidad, que es un análisis de mayor
sensibilidad que el estándar, también se puede
realizar para evaluar el riesgo de padecer la enfermedad de las arterias coronarias, una
enfermedad que hace que las arterias del corazón se reduzcan. La enfermedad de las
arterias coronarias puede provocar un ataque cardíaco.

El nivel de proteína C reactiva se mide a través de un simple análisis de sangre.

SE REALIZA

La prueba de proteína C reactiva sirve para detectar inflamación, que puede indicar
infección o una enfermedad inflamatoria crónica, como artritis reumatoide o lupus, así
como también riesgo de enfermedades cardíacas.

Prueba de proteína C reactiva para enfermedades cardíacas

Se cree que un nivel alto de la proteína C reactiva de alta sensibilidad en la sangre está
asociado con un mayor riesgo de sufrir ataques cardíacos. Una prueba de proteína C
reactiva no indica la causa de la inflamación, pero es posible que los niveles elevados de
proteína C reactiva de alta sensibilidad puedan indicar que hay una inflamación a causa
de algo más que el corazón.

La American Heart Association (Asociación Estadounidense del Corazón) desaconseja

que todas las personas se realicen una prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad.
En cambio, el análisis es de mayor utilidad en las personas que tienen una posibilidad de
entre el 5 y el 10 por ciento de tener un ataque cardíaco en los próximos 10 años. Este

16
nivel de riesgo intermedio está determinado por la evaluación de riesgo global, que se
basa en el estilo de vida, los antecedentes familiares y el estado de salud actual.

El análisis también ayuda a determinar el riesgo de padecer un segundo ataque cardíaco,

debido a que las personas con un nivel alto de la proteína C reactiva de alta sensibilidad
que sufrieron un ataque cardíaco son más propensas a sufrir otro episodio que aquellas
con un nivel normal.

Las personas con riesgo bajo de tener un ataque cardíaco quizás no se beneficien tanto si
se realizan una prueba de proteína C reactiva de alta sensibilidad. Las personas con un
riesgo alto conocido de tener un ataque cardíaco deberían buscar tratamiento y medidas
preventivas, independientemente de cuán alto sea su nivel de proteína C reactiva de alta
sensibilidad.

RIESGOS

La prueba de proteína C reactiva estándar y la de alta sensibilidad implica pocos riesgos.

Como sucede con toda extracción de sangre, podrías tener un poco de inflamación o
hematomas alrededor del sitio de la extracción. El sitio de la extracción puede infectarse,
pero esto es poco frecuente.

RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN

El examen de PCR es una prueba general para verificar si hay una inflamación en el
cuerpo. No es un examen específico. Eso significa que puede revelar que usted tiene una
inflamación en alguna parte del cuerpo, pero no puede señalar la ubicación exacta. El
examen de PCR a menudo se realiza junto con el examen de velocidad de sedimentación
globular (VSG) o de eritrosedimentación, que también sirve para detectar alguna
inflamación.
LE PUEDEN REALIZAR ESTE EXAMEN
Buscar exacerbaciones de enfermedades inflamatorias como artritis reumatoidea, lupus o
vasculitis.
Determinar si un antinflamatorio está funcionando para tratar una enfermedad o afección.
Sin embargo, un nivel de PCR bajo no siempre significa que no hay inflamación. Es
posible que los niveles de PCR no se eleven en personas con artritis reumatoidea y lupus.
La razón de esto no se conoce.
Un examen de PCR más sensible, llamado análisis de la proteína C reactiva de alta
sensibilidad (PCR-as), está disponible para determinar el riesgo de una persona de
desarrollar una enfermedad cardíaca.
RESULTADOS NORMALES

17
Los valores normales de la PCR varían de un laboratorio a otro. Generalmente, se detectan
niveles bajos de PCR en la sangre. Los niveles suben levemente según la edad en mujeres
y en personas afroamericanas.
Los niveles de la PCR sérica se relacionan con factores tradicionales de riesgos
cardiovasculares y pueden reflejar el papel que estos factores juegan para causar las
inflamaciones vasculares.
Los resultados del PCR de alta sensibilidad para determinar el riesgo de cardiopatía se
pueden interpretar de la siguiente manera:
 Usted tiene un bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si su nivel de
PCR de alta sensibilidad está por debajo de 1.0 mg/L.
 Usted tiene un riesgo promedio de sufrir enfermedad cardiovascular si sus niveles
están entre 1.0 mg/L y 3.0 mg/L.
 Usted está en alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular si su nivel de
PCR de alta sensibilidad está por encima de 3.0 mg/L.
Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Hable con su proveedor de atención médica acerca del significado de los
resultados específicos de su examen.
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
Un examen positivo significa que la persona tiene inflamación en el cuerpo. Esto puede
deberse a una variedad de afecciones, por ejemplo:
 Cáncer
 Enfermedad del tejido conectivo
 Ataque cardíaco
 Infección
 Enfermedad intestinal inflamatoria
 Lupus
 Neumonía
 Artritis reumatoidea
 Fiebre reumática
 Tuberculosis (6)
INSERTO PROTEINA C REACTIVA
PCR-Látex directo
Prueba directa de aglutinación en placa para la determinación de Proteína C Reactiva
SIGNIFICACION CLINICA
La Proteína C Reactiva (PCR) es una proteína termolábil que no atraviesa la barrera
placentaria y cuya movilidad electroforética se encuentra entre las zonas de las α y β
globulinas. Su nombre se debe a la capacidad para precipitar los polisacáridos C de los
pneumococos. Es una de las llamadas proteínas de fase aguda y se incrementa en suero,
en una gran variedad de enfermedades inflamatorias o como respuesta a necrosis tisular.
Su determinación es importante debido a que aumenta rápidamente al comienzo de la

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enfermedad, 14 a 26 horas luego de la inflamación o injuria tisular y desaparece en la
etapa de recuperación, apareciendo sólo durante la fase activa del proceso inflamatorio.
La PCR se encuentra comúnmente aumentada en: artritis reumatoidea activa, infecciones
virales, tuberculosis, fiebre reumática activa, infarto agudo de miocardio, etc. También
se la puede hallar luego de una operación quirúrgica y en gran porcentaje luego de
transfusiones sanguíneas. La determinación de PCR no sólo indica la intensidad de la
enfermedad sino también la respuesta del paciente a un tratamiento dado.
FUNDAMENTOS DEL METODO
La PCR se detecta en suero por reacción con un anticuerpo específico adsorbido sobre un
soporte inerte de látex. La PCR se une a los anticuerpos adsorbidos produciendo la
aglutinación de las partículas de látex.
REACTIVOS PROVISTOS
Reactivo A: suspensión de partículas de látex-poliestireno sensibilizadas con anticuerpos
anti-PCR.
Control Positivo: dilución de proteínas séricas conteniendo proteína C reactiva.
Control Negativo: dilución de proteínas séricas no reactiva.
REACTIVOS NO PROVISTOS
Solución fisiológica.
INSTRUCCIONES PARA SU USO
Reactivo A: agitar bien y luego cambiar la tapa ciega por la tapa gotero suministrada
adicionalmente. Controles Positivo y Negativo: listos para usar.
PRECAUCIONES
Los Reactivos Provistos son para uso diagnóstico "in vitro". Los Controles han sido
examinados para antígeno de superficie del virus de hepatitis B, virus de la hepatitis C y
anticuerpos contra HIV 1/2, encontrándose no reactivos. No obstante, deben ser
empleados como si se tratara de material infectivo. Utilizar los reactivos guardando las
precauciones habituales de trabajo en el laboratorio de análisis clínicos. Todos los
reactivos y las muestras deben descartarse de acuerdo a la normativa local vigente.
ESTABILIDAD E INSTRUCCIONES DE ALMACENAMIENTO
Los Reactivos Provistos son estables en refrigerador (2- 10o C) hasta la fecha de
vencimiento indicada en la caja. No congelar.
INDICIOS DE INESTABILIDAD O DETERIORO DE LOS REACTIVOS
La autoaglutinación del Reactivo A es indicio de deterioro del mismo. En tal caso
desechar.
MUESTRA
Suero
a) Recolección: obtener suero de la manera usual.
b) Aditivos: no se requieren.

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c) Sustancias interferentes conocidas: los sueros marcadamente lipémicos o
contaminados pueden dar resultados falsamente positivos.
d) Estabilidad e instrucciones de almacenamiento: el suero debe ser preferentemente
fresco. En caso de no procesarse en el momento puede conservarse hasta 24 horas en
refrigerador (2-10o C) y hasta 4 semanas congelado a -20o C.
MATERIAL REQUERIDO
1. Provisto
 placas de plástico o vidrio fondo negro
 1 tapa gotero de 25 ul 2
2. No Provisto
 Pipetas y micropipetas capaces de dispensar los volúmenes indicados
 Palillos mezcladores descartables
 Cronómetro
 Lámpara o fuente de luz
PROCEDIMIENTO
Llevar los reactivos y las muestras a temperatura ambiente antes de usar. Agitar el
Reactivo A antes de usar, vaciando previamente la pipeta del gotero.

TECNICA CUALITATIVA
Muestra o Control 25 ul
Reactivo A 1 gota (25 ul)
Mezclar con un palillo descartable hasta obtener una suspensión uniforme en toda la
superficie del círculo. Inmediatamente disparar un cronómetro, balancear suavemente la
placa y observar macroscópicamente el resultado bajo un haz luminoso dentro de los 2
minutos.
II-TITULACION Los sueros positivos pueden titularse efectuando diluciones seriadas
en 8 tubos de Kahn.
a) Colocar 0,5 ml de solución fisiológica en cada uno de los tubos.
b) Agregar 0,5 ml de suero al tubo Nº 1 y mezclar. Transferir 0,5 ml de esta dilución al
tubo Nº 2 y mezclar, continuando así las diluciones hasta el último tubo. Las diluciones
así obtenidas equivalen a 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, etc.
c) Ensayar cada dilución según la TECNICA I.
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
Negativo: suspensión homogénea.
Positivo: aglutinación que aparece dentro de los 2 minutos. Se califica de 1 a 4 +. Título:
inversa de la máxima dilución a la que se produce aglutinación visible
macroscópicamente. La concentración aproximada de PCR en la muestra puede ser
calculada por la fórmula siguiente: PCR (mg/l) = Título x Sensibilidad de la reacción (6

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mg/l) Ejemplo: la muestra presenta un título de 1:2. Su concentración de PCR es de 2 x 6
= 12 mg/l.
METODO DE CONTROL DE CALIDAD
Procesar simultáneamente los controles provistos o sueros probadamente reactivos,
empleando 25 ul del Control correspondiente y 25 ul de Reactivo A según la técnica
cualitativa.
VALORES DE REFERENCIA
Hasta 6 mg/l.
Se recomienda que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia (7)

OBSERVACIONES
 Dímero D: es un producto de degradación de la proteína fibrina detectado cuando
el trombo, en un proceso de coagulación, es proteolizado por la plasmina. Es
llamado así porque contiene dos fragmentos D de fibrina entrecruzados.
 Plasminógeno o profibrinolisina: es una glucoproteína sintetizada por el
hígado, presente en el plasma sanguíneo y la mayor parte del fluido extracelular
como el precursor inactivo de una enzima proteasa llamada plasmina.
 Fibrina: Proteína fibrosa que resulta de la descomposición del fibrinógeno
cuando la sangre se extravasa, y contribuye a la formación del coágulo sanguíneo.
 Enfermedad tromboembólica: nos referimos al proceso caracterizado por la
formación de un trombo (coágulo sanguíneo) en el interior del sistema venoso
profundo que puede crecer o fragmentarse, interrumpiendo la circulación normal
de la sangre y causando diversas alteraciones.
 Trombosis venosa: profunda es un coágulo sanguíneo que se forma en una vena
profunda en el cuerpo, como piernas o los muslos.
 Proteína C reactiva: La prueba de la proteína C reactiva mide la concentración
de esta proteína en el cuerpo. La concentración en sangre de la proteína C reactiva
puede ser alta cuando hay inflamación o infección en el organismo.
 Lupus: Es una enfermedad autoinmune, es decir, el propio sistema inmunitario
ataca las células y tejidos sanos por error. Esto puede dañar muchas partes del
cuerpo, incluyendo las articulaciones, piel, riñones, corazón, pulmones, vasos
sanguíneos y el cerebro.

CONCLUSIONES

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  El dímero D se origina como resultado de la fibrinolisis y la formación de fibrina
en una serie de reacciones por 3 enzimas: trombina, factor XIIIa y plasmina. Las
moléculas de fibrina que contienen el antígeno de dímero D se forman en los
espacios intra y extravascular durante la homeostasis, trombosis y reparación
tisular. Existen múltiples pruebas de laboratorio para determinar los niveles de
dímero D siendo hasta ahora infructuosos los intentos de homogenización de sus
reportes. Por lo tanto, se requiere que los clínicos conozcan la sensibilidad y
especificidad de la técnica que está siendo usada en su laboratorio clínico para
evitar interpretaciones erróneas. La utilidad de dichas mediciones en ETEV radica
en su alto valor predictivo negativo en pacientes con probabilidad baja a
moderada. Existen otras aplicaciones de las pruebas, algunas de ellas con una
probable utilidad en el escenario clínico. En otras aplicaciones no se ha logrado
demostrar utilidad; sin embargo, ante todo paciente aplica la regla de orientar los
estudios con base en la clínica y la historia clínica adecuada y bien desarrollada,
lo que evita retardos en el diagnóstico y la sobre utilización de recursos
tecnológicos.
 La proteína C reactiva (PCR) es producida por el hígado. El nivel de PCR se eleva
cuando hay inflamación en todo el cuerpo, esta es una de un grupo de proteínas
llamadas reaccionantes de fase aguda que aumentan en respuesta a la inflamación.
Los niveles de reaccionantes de la fase aguda responden a las proteínas
inflamatorias denominadas citocinas. Estas son producidas por los glóbulos
blancos durante una inflamación.
 Se analizó e interpreto el inserto referente a la casa comercia de Tcoag. Una
técnica muy clara, especifica.
 Se analizó e interpreto el inserto referente a la casa comercia Winer lab. Sobre
PCR-látex directo una técnica muy clara, específica para la determinación de
proteína C reactiva.

RECOMENDACIONES

 Se debe tomar en cuenta las normas de Bioseguridad, los Pictogramas y las

Barreras de Protección Personal presentes en el Laboratorio de hematología para
no tener que sufrir alguna consecuencia al momento de realizar el proceso como
un derrame de algún reactivo.

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  Realizar un correcto lavado de manos al momento de empezar y terminar la
práctica.
 Descartar los materiales contaminados en sus respectivos recipientes.
 Dejar siempre los instrumentos de laboratorio en su lugar y limpios luego de
terminar la práctica.
 Respetar los tiempos de la prueba
 Muestras en tubo de citrato.

BIBLIOGRAFÍA
1 i-CHROMATM. Dimero-D. [Online].; 2016 [cited 2020 Agosto 27. Available from:
. https://desego.com/wp-content/uploads/2019/05/D-Dimer.pdf.

2 López-Salvio YM, Herrera-Rodríguez LJ, Guzmán-Silahua S, Nava-Zavala AH, Rubio-Jurado B.

. Dímero D: papel en patología trombótica. medigraphic. 2018; 13(1).

3 clomatest. CLONATEST D-Dimer Turbidimetric. [Online].; 2016 [cited 2020 Agosto 27.
. Available from: http://www.linear.es/ficheros/archivos/KR31450_cas.pdf.

4 Tcoag. Minutex® D-Dimer. [Online].; 2018 [cited 2020 Agosto 27. Available from:
. http://www.medica-tec.com/arg/files/150707%20Minutex%20D-DIMERO%20ES.pdf.

5 Lic. Yaneth Zamora-González DOMALLLRP. Deficiencia de proteínas C y S: marcadores de

. riesgo trombótico. infomed. 2013 mayo; 29(1).

6 Research FfMEa. Análisis de la proteína C reactiva. MAYO CLINIC. 2018 Febrero.

.

7 lab. W. PCR-látex directo Prueba directa de aglutinación en placa para la determinación de

. Proteína C Reactiva. Wiener lab. Recuperado de: https://www.wiener-
lab.com.ar/VademecumDocumentos/Vademecum%20espanol/pcr_latex_directo_maxi_sp.
pdf.

ANEXOS

23
24
25