POLITÉCNICO INTERNACIONAL

TICS EN SALUD II

JEFE: ANGELA LORENA PARADA PARRA

NOTA DE ENFERMERÍA DE EGRESO

PRESENTADO POR: ANDRÉS FELIPE PIERNAGORDA PERALTA

MAIDY SELENE OSTOS RAMÍREZ

BOGOTÁ D.C.
2020
 NOTA DE ENFERMERÍA

HOSPITAL SERVICIO N° DE EXPEDIENTE

Cruz Roja Colombiana Urgencias 1025
Nombre del paciente Angie Lorena Mendoza Cruz
Edad Género Motivo de Consulta Cama
20 Años M F Gestante de 38 semanas en trabajo de parto 25

FECHA Y HORA OBSERVACIONES

Ingresa al servicio de urgencias paciente de género femenino de 20 años, gestante de 38 semanas en trabajo de parto, se
se encuentra consciente, alerta y orientada en espacio, tiempo y persona. Llega en compañía de su esposo. La paciente
8:00 a. m. refiere que hace aproximadamente 30 minutos presentó ruptura de membranas y a su vez presentó contracciones inicialmente
23 de Agosto de 2020 cada 20 minutos, después cada cuarto de hora y finalmente cada 10 y 5 minutos. A la toma de signos vitales se reporta: TA
120/70 mmHg (normotensa), FC 85 lpm (normal), FR 19 rpm (eupnea), FIO2 21% al ambiente, SO2 92% (normosaturada),
T° 37.2 °C (normotérmica) y Frecuencia Cardiaca Fetal 140 lpm (normal). Se le explica a la paciente que la Jefe de Enfermería
le realizará tacto vaginal para saber cuantos cm de dilatación tiene el cuello uterino, la paciente nos da su consentimiento por lo
cual la Jefe procede a realizarlo encontrando el cuello del útero dilatado a 8 cm, siendo así la paciente se encuentra en la etapa
de parto de borramiento. En el momento la institución no cuenta con servicio de Ginecobstetricia para brindar la respectiva
atención a la paciente, así que se inicia trámites de referencia y contrareferencia a un hospital que cuenta con este servicio,
pendiente traslado. Firma de Auxiliar de Enfermería: Andrés Piernagorda - Selene Ostos --------------------------------------------------
Se inicia traslado de la paciente en ambulancia Cruz Roja Colombiana al Hospital Infantil Universitario de San José, el cual
cuenta con Departamento de Ginecobstetricia, en compañía del médico Luis Carlos Rodríguez y el auxiliar de ambulancia,
8:30. a. m. número de la móvil "25" Ambulancia TAM (Transporte Asistencial Medicalizado). Se entrega paciente estable, con signos
23 de Agosto de 2020 vitales: TA 120/75 mmHg (normotensa), FC 90 lpm (normal), FR 18 rpm (eupnea), FIO2 21% al ambiente, SO2 92% (normo-
saturada), T° 37 °C (normotérmica), Frecuencia Cardiaca Fetal 145 lpm (normal) y con acceso venoso periférico colocado
con previa asepsia y antisepsia realizando punción de vena metacarpiana en MSI con un catéter de calibre #16G permeable, sin
signos de flebitis, para paso de Lactato de Ringer en caso de ser necesario. Se hace entrega de Epicrisis al auxiliar de ambulancia
y se procede al cierre de historia clínica. Firma de Auxiliar de Enfermería: Andrés Piernagorda - Selene Ostos -----------------------
 EPICRISIS

Hospital N° de Folio Fecha

Cruz Roja Colombiana 1025 23 de Agosto de 2020
Nombre del Paciente: Angie Lorena Mendoza Cruz
Edad Género Motivo de Consulta
20 Años M F Gestante de 38 semanas, en trabajo de parto
RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
Enfermedad Actual: Ninguna
Examen Físico: En el examen cefalocaudal encontramos:
*Cabeza: normocefálica, con implantación de cabello normal, ausencia de pediculosis y alopecia.
*Cara: Ausencia de cloasma, palidez e ictericia. Su expresión facial es tensa.
*Ojos: Pupilas normoreactivas a la luz, agudeza visual normal, conjuntivas rosadas, ausencia de edema en párpados.
*Nariz: Fosas nasales permeables. Oidos: Conducto auditivo permeable, ausencia de secreciones y edema.
*Boca: Buena higiene bucal, sin falta de piezas dentarias, mucosas orales húmedas.
*Cuello: Normal, sin presencia de adenopatías, amígdalas normales.
*Tórax: Simétrico, con adecuada expansibilidad, sin dolor a la palpación, respiración eupneica.
*Mamas: Simétricas, ausencia de adenopatías y/o abultamientos. Pezones normales.
*Extremidades superiores: Simétricas, pulsos distales presentes. Movimiento, sensibilidad, tono y fuerza conservados. Sin edema.
*Abdomen: Redondo, con presencia de gestación, indoloro a la palpación, ausencia de estrías y deformidades. Altura uterina: 33 cm
Presencia de frecuencia cardiaca fetal normal. Se realizan maniobras de Leopold para saber como está ubicado el bebé.
*Extremidades inferiores: Simétricas, pulsos distales presentes. Movimiento, sensibilidad, tono y fuerza conservados. Sin edema.
RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
*Evolución: Las contracciones aumentaron, siendo más regulares y fuertes.
*Complicaciones: No se presentaron complicaciones.
EXÁMENES - PROCEDIMIENTOS: DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS E INTERCONSULTAS
*Procedimientos: Acceso venoso periférico en MSI con catéter de calibre #16G
*Exámenes, diagnósticos: Ninguno.
Interconsultas: Ninguna, ya que nuestro hospital no cuenta con el servicio de Ginecoobstetricia (Razón por la
cuál la paciente es trasladada al Hospital Infantil Universitario de San José para ser atendida).
RESUMEN DE NOTA DE ENFERMERÍA DE EGRESO
8:30 a. m. Se inicia traslado de la paciente en ambulancia Cruz Roja Colombiana al Hospital Infantil Universitario de San José, el cual cuenta
con Departamento de Ginecobstetricia, en compañía del médico Luis Carlos Rodriguez y el auxiliar de ambulancia, número de la móvil "25"
Ambulancia TAM. Se entrega paciente estable, con signos vitales de egreso: TA 120/75 mmHg (normotensa), FC 90 lpm (normal), FR 18
rpm (eupnea), FIO2 21% al ambiente, SO2 92% (normosaturada), T° 37 °C (normotérmica), Frecuencia cardiaca fetal 145 lpm (normal) y
con acceso venoso periférico colocado con previa asepsia y antisepsia realizando punción de vena metacarpiana en MSI con un catéter de
calibre #16G permeable, sin signos de flebitis, para paso de Lactato de Ringer en caso de ser necesario. Se hace entrega de Epicrisis al
auxiliar de ambulancia y se procede al cierre de historia clínica. Firma de Auxiliar de Enfermería: Andrés Piernagorda - Selene Ostos ---------
RESUMEN DE TRATAMIENTO
Tratamiento Hospitalizado: Ninguno
Tratamiento al Alta: Ninguno
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
CIE: 080 - 084 Parto
DIAGNÓSTICO DE EGRESO
CIE: 080 - 084 Parto (Diagnóstico resuelto)
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO
Condición: Paciente estable
Pronóstico: Paciente gestante de 38 semanas en trabajo de parto
Ingreso: (23/Agosto/2020) Paciente estable en trabajo de parto
Egreso: (23/Agosto/2020) Paciente estable en trabajo de parto, trasladada para ser atendida
Sala: 2
Cama: 25
Firma del Médico Tratante: L. Antonio Ortiz