Fracturas de Escápula y Clavícula

1
1 Fracturas de escápula y clavícula
1 Diego A. Peñate
Daniela Carmona
Clavícula
La clavícula es uno de los huesos más comúnmente fracturado,
representa del 2,6% al 4% de todas las fracturas y 35% a 44% de las
fracturas de la cintura escapular. En el sexo masculino tiene una
distribución bimodal con el primer pico antes de los 25 años y el
segundo pico entre los 55 y 75 años de edad. En las mujeres la
distribución es simple con la mayor incidencia en la sexta década de la
vida.1
Por su forma irregular de “S” alargada presenta en su tercio medio un
punto donde es susceptible de fracturarse por las fuerzas de tensión al
sufrir impacto indirecto con el hombro en posición neutra, otro
mecanismo de lesión es trauma directo,8 éste es menos frecuente. Dentro
de las causas no traumáticas se encuentran tumores primarios y la
enfermedad metastásica ósea así como trastornos genéticos como la
osteogénesis imperfecta. En los pacientes mayores de 75 años, se
presenta con mayor frecuencia la fractura de la porción medial o lateral
probablemente secundario a fragilidad.2
El examen físico consiste inicialmente en una inspección general en
busca de otros traumas asociados, principalmente del tórax, la escápula y
el húmero. Una vez centrado en la clavícula, se debe buscar deformidad
y la presencia de heridas que puedan indicar fractura abierta. La ruptura
inminente de la piel se da por fragmentos óseos que producen necrosis
2
de la piel desde adentro hacia afuera. Otros de los hallazgos que se

pueden encontrar es dolor a la palpación sobre la clavícula o
sensibilidad, asociada o no a equimosis. Si se evidencia deformidad y
crepitación sobre la clavícula, se cuenta con una alta probabilidad de
fractura de clavícula.
Se debe evaluar la integridad neurológica de la extremidad, tener en
cuenta la relación estrecha de la clavícula con el plexo braquial, aunque
paradójicamente es poco frecuente.
Imágenes
Para la clavícula la radiografía convencional es suficiente para definir el
tratamiento definitivo. Consiste en proyección AP y una complementaria
con una angulación cefálica de 20º. Si se desean verdaderas
proyecciones ortogonales se deben tomar una proyección con 45º de
inclinación cefálica y otra con 45º de inclinación caudal, las cuales son
muy útiles para las fracturas del tercio distal, adicionalmente se
recomienda hacer una proyección con estrés mediante un peso de 10 Lb
amarrada a la mano para evaluar la integridad de los ligamentos
coracoclaviculares.
En los casos en los que se realiza osteosíntesis con placa se puede
complementar con una radiografía con abducción del hombro de 135º y
el rayo a 25º cefálico, lo que permite que la clavícula rote en su propio
eje y se pueda ver la diáfisis que esta cubierta por la placa.
Otras ayudas diagnósticas

Cuando nos enfrentamos a la sospecha de una fractura de la porción
medial de la clavícula puede ser difícil visualizarla con las radiografías
AP de clavícula o cefálica a 20º, por lo que se debe solicitar una
topografía axial computada con reconstrucción 3D lo que puede ayudar
con las deformidades complejas de la clavícula o luxofracturas
esternoclaviculares posteriores.
Clasificación
3
La clasificación tradicional de la clavícula ha sido en tercios de forma

arbitraria (Allman, Nordqvist y Peterson),3,4 y son más comunes las
fracturas entre el tercio medio con distal.
Otros autores como Robinson en 1998, propuso la clasificación de las
fracturas de clavícula en quintos, con inicio 3/5 en la parte medial y 2/5
restantes en la parte lateral, representan las fracturas del tercio medio y
la porción lateral las más comunes.5
Neer por su parte define las fracturas de la porción lateral de la clavícula
de acuerdo con la parte medial el ligamento trapezoide (ligamentos
coracoclaviculares),4 él determina fracturas de la parte distal de la
clavícula aquellas que no tengan compromiso de los ligamentos
coracoclaviculares (tipo 1) de aquellas con compromiso de los
ligamentos que van a llevar a desplazamiento amplio de los fragmentos
(tipo 2), estas últimas tienen el riesgo de no consolidación por la
inestabilidad.
Tratamiento inicial
En el servicio de urgencias el tratamiento inicial consiste en brindar
analgesia y curación de los traumas de los tejidos blandos. La
inmovilización de las fracturas de clavícula se logra con cabestrillo, el
cual brinda confort al paciente mientras la fractura consolida pero no
evita un mayor desplazamiento de los fragmentos óseos.6
Tratamiento definitivo
Para las fracturas no desplazadas o poco desplazadas el tratamiento no
quirúrgico consiste en usar cabestrillo por un máximo de 6 semanas, 4 es
el estándar. Durante este periodo se debe instruir claramente al paciente
a realizar movimientos continuos de la mano y el codo. La movilidad del
hombro se debe estimular de manera progresiva hasta que se logre sin
restricción por el dolor.
Para los pacientes con fracturas desplazadas mas de 20 mm entre los
fragmentos, fracturas abiertas, inminencia de lesión en la piel, fracturas
en el mismo hemicuerpo que requieran rehabilitación temprana o
lesiones complejas asociadas que requieran tratamiento quirúrgico7,8
4
existen múltiples estrategias, entre las cuales se cuentan osteosíntesis

con placas anteriores, superiores o clavos intramedulares (figura 11-1 y
11- 2).
Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

realizar tratamiento quirúrgico sea con suturas de anclaje, placas o
tornillos, para restituir la anatomía que incluye los ligamentos
coracoclaviculares.8,9
Las fracturas tercio medial de la clavícula generalmente son de
tratamiento conservador, si el paciente presenta síntomas o se encuentran
asociadas a luxación posterior esternoclavicular se debe realizar
tratamiento quirúrgico por riesgo de lesión neurovascuar.
Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

fragmento en mariposa, osteosíntesis interna con placa restaurando la
longitud.
5
Complicaciones
Las complicaciones están dadas principalmente por 2 razones, la
primera, en los pacientes que tienen un acortamiento mayor de 3 cm se
presenta una disminución de la fuerza de palanca para elevar el hombro
y dolor para los movimientos de la articulación del hombro. La segunda
es la falta de consolidación, la cual es muy rara en los pacientes con
fracturas poco desplazadas (menos del 3%) pero si representa un
problema para los pacientes con fracturas segmentarias, abiertas,
fumadores o a quienes se les realizó osteosíntesis (5%).8
Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

requirió manejo con fijación interna de ambas fracturas.
Refracturas
Usualmente ocurren cuando se permite actividad completa temprana del
hombro, en particular en los deportes de contacto, por la rápida respuesta
de la clavícula a la consolidación, el dolor disminuye rápidamente y
permite a los pacientes realizar movimientos activos de forma precoz,
por lo que a los pacientes con deporte de alta competencia se les debe
restringir la actividad al menos los 3 primeros meses, mientras se da la
consolidación completa. La refractar posterior al retiro de material es
rara, especialmente si se hace el retiro luego de 18 meses de la fractura
inicial.8
Lesiones neurovasculares
6
Se presenta poco frecuente pero se han hecho reportes de casos de

trombosis y pseudoaneurismas de la arteria subclavia o de la arteria
axilar, tiempo después de la fractura, en pacientes que se presenten con
síntomas de atrofia o intolerancia al frío de la extremidad superior
fracturadas, se debe sospechar trombosis secundaria a lesión intimal,
pero también puede deberse a compresión en el espacio costo clavicular.
7,8
Escápula
Las fracturas de la escápula son lesiones relativamente raras, representan
entre el 3% y el 5% de las fracturas de la cintura escapular y el 1% del
total de las fracturas. Lo raro de estas lesiones radica en la cobertura casi
completa por tejidos blandos y la movilidad de la articulación
glenohumeral y la cintura escapular.9,10
Las fracturas de la escápula se dan por traumas de alta energía,
principalmente accidentes de tránsito y caídas de altura. La localización
mas común son la glenoides y el cuerpo típicamente ocurren por traumas
de alta energía, y ocurren en personas jóvenes principalmente de sexo
masculino y con trauma directo sobre la región posterosuperior del
tronco. Actualmente se presentan las fracturas a este nivel secundarias a
traumas deportivos donde se encuentra principalmente caídas de
bicicleta, además de fracturas periprotésicas lo que hace sospechar que
las fractura por fragilidad van en aumento.9,10 El 90% de los pacientes
que sufren una fractura de la escápula tienen otra lesión asociada, como
trauma de tórax, columna o trauma craneal, lo que hace que en muchos
casos no sean identificadas inicialmente.11,12
El tratamiento de las fracturas de escapula se basa en un conocimiento
de la anatomía y biomecánica del hombro, Goss describió el complejo
suspensorio
7
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Daniela Carmona
Clavícula
vida.1
8

Imágenes
coracoclaviculares.

Clasificación
9

inestabilidad.
Tratamiento inicial
10

11- 2).


longitud.
11
Complicaciones

Refracturas
inicial.8
12

7,8
Escápula
suspensorio superior del hombro (SSSC), compuesto por componentes
óseos y ligamentarios (2 puntas y un anillo), la parte superior, esta
conformada por tercio medio de la clavícula, el cuerpo de la escápula
mientras la que parte inferior lo componen la espina y el cuerpo
escapular. El anillo, esta formado por la parte lateral de la clavícula, los
ligamentos acromioclaviculares, el acromion, el proceso coracoideo y
los ligamentos coracoclaviculares. El anillo es un constructo semirrígido
13
con movilidad a graves de los ligamentos, puede generarse lesión de éste

por traumas menores.13
Otras fracturas que podemos encontrar en la escápula son las fracturas
avulsivas, dadas principalmente por las inserciones musculares y
ligamentarias que generan fuerzas indirectas sobre las prominencias
óseas que generan fracturas, estas fracturas se pueden encontrar en el
ángulo supero-medial de la escápula, borde superior de la escápula, la
punta de la coracoides, el margen acromial y el ángulo inferior de la
escápula.10
Examen clínico
Conocer el mecanismo de trauma nos permite hacer un diagnóstico
adecuado y el subsecuente tratamiento, traumas con el brazo en
extensión o luxación del hombro pueden llevar a fracturas del borde
glenoideo, traumas de alta energía sobre el tronco nos deben llevar a
sospechar fracturas del cuerpo escapular o del cuello glenoideo con
posible extensión a la fosa glenoidea, traumas inferosuperiores directos
pueden llevar a fracturas de la espina escapular o el acromion y traumas
por tracción pueden llevar a fracturas avulsivas o lesiones
neurovasculares con avulsión del plexo braquial.9,10
En el examen físico se debe iniciar con la inspección, allí evaluaremos la
forma del hombro, si se evidencian asimetrías, depresiones o
aplanamiento, lo que es altamente sugestivo de fractura de la espina o el
acromion, abrasiones o edema, además de equimosis, que no siempre se
asocia con la energía del trauma, pero puede retrasar el tratamiento
definitivo si se piensa en tratamiento quirúrgico.9,10,12
A la palpación buscar sensibilidad sobre los tejidos blandos y las
prominencias óseas alrededor de la escápula, además de palpación de
clavícula y articulación acromioclavicular y esternoclavicular ayuda a
definir el sitio probable de fractura o luxaciones asociadas. Los pacientes
con fractura de escápula experimentan limitación o imposibilidad para
realizar arcos de movilidad del hombro tanto activos como pasivos, se
encuentra en muchos de los casos al paciente con el brazo que le cuelga
y en aducción.10
14
Es importante documentar en la historia clínica deficiencias neurológicas

asociadas, realizar evaluación juiciosa de sensibilidad en el hombro y
movimientos de mano y muñeca para evaluar tanto nervio axilar
mediano, ulnar y radial, además de pulsos, llenado capilar y temperatura
de la extremidad.10
Las lesiones asociadas a fracturas de escápula se presentan entre el
80%-95% de los pacientes,11 las lesiones más comunes en frecuencia
son: lesiones torácicas 80%,12 lesiones de la extremidad contralateral,
trauma craneal, lesiones en columna 15%.11,12 La tasa de mortalidad varía
entre el 10% al 15%, usualmente se atribuye a sepsis pulmonar o trauma
craneal.11,12
Las lesiones neurológicas se encuentran muy comúnmente asociadas a
fracturas del borde glenoideo.9,10 Aunque hasta el 70% de los pacientes
que presentan lesión de plexo braquial están asociadas con fractura de
cuerpo escapular.
Imágenes
Las imágenes para evaluación de las fracturas de escápula incluyen: una
verdadera anteroposterior (AP) de la articulación gleno humeral,
radiografía axilar y radiografía tangencial de escápula (proyección en
Y). La radiografía AP permite identificar la articulación glenohumeral, el
mal alineamiento a este nivel o angulación del cuello glenoideo, además
de fracturas del cuerpo escapular. La proyección axilar es útil para
evaluar la relación entre la cabeza humeral y la fosa glenoidea, el
acromion y el proceso coracoideo. La proyección tangencial de escápula
muestra el desplazamiento rotaciones de la glenoides y el cuerpo
escapular (figura 11-3).9,10
15
Figura 11-3. Fractura intrarticular de glenoides. A. Rayos X AP y lateral

de escápula en los que se observa fractura intrarticular desplazada de
glenoides B. Tomografía con reconstrucción 3 D en la que se observa
brecha articular, numero de fragmentos comprometidos y
desplazamiento.
La cantidad de desplazamiento de la articulación glenohumeral es
importante medirla ya que a mayor desplazamiento, mayor será el grado
de función que se afecta, el ángulo gleno polar (GPA) es el método más
utilizado para medir el desplazamiento rotacional de la glenoides.9,10 Es
el ángulo formado entre una línea dibujada a través del polo superior e
inferior de la glenoides y otra línea que va desde el polo superior de la
glenoides y el ángulo inferior de la escápula (figura 11-4). Un GPA entre
30° y 45º es considerado normal, y menor de 20º es considerado severo.
9,10
Otro método para medir la inclinación de la glenoides es utilizar el borde

medial de la escápula como referencia en una radiografía AP de hombro.
El ángulo formado entre una línea perpendicular a la línea entre el polo
superior e inferior de la glenoides y una línea perpendicular al borde
medial de la escápula (figura 11-5). Un ángulo de 20º se considera como
anormal.
Otros estudios que se pueden utilizar como método diagnóstico es la
tomografía axial computada con reconstrucción 3D, que permite realizar
el planeamiento operatorio ya que permite determinar de forma precisa
el grado de desplazamiento glenoideo y la relación entre los fragmentos
en las fracturas conminutas.9,10
16
Los pacientes que presentan trauma de tórax, se les debe realizar rayos X
de tórax seriada, puesto que la mayoría de ellos pueden presentar
neumotórax en los primeros tres días posteriores al trauma.
Clasificación de las fracturas de glenoides

Realizada por Ideberg et al., incluyen fracturas del borde glenoideo
(figura 11-6) y la fosa.13
• I: fracturas del borde glenoideo se dividen según desplazamiento

en A: anterior, B: posterior.
• II: fracturas transversas a través de la fosa glenoidea con un
fragmento glenoideo que se desplaza con la cabeza humeral.
• III: fracturas transversas que salen desde el tercio superior de la
escápula y generalmente están asociadas con fracturas o luxaciones
acromioclaviculares.
• IV: fracturas transversas que se extienden desde el borde medial de
la escápula.
• V: similar a la anterior pero con extensión de una línea secundaria
de fractura al borde lateral de la escápula, que resulta en la
formación de un fragmento separado inferior glenoideo
• VI: (adicionado por Goss) Conminución severa de la cavidad
glenoidea.10,13
17
Figura 11-4. Clasificación de Ideberg. Fracturas de fosa glenoidea.

Tomado de: Ideberg R, Grevsten S, Larsson S. Epidemiology of scapular
fractures. Incidence and classification of 338 fractures. Acta Orthop
Scand 1995;66(5):395-7.
Figura 11-5. Inclinación glenoidea.

18
Tomado de: Gerber C. The floating shoulder: a multicentre study. J Bone

Joint Surg Br 2002;84(5):776; author reply 776, with permission; and
van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, et al. The floating shoulder. A
multicentre study. J Bone Joint Surg Br 2001;83(6):795–8.
Figura 11-6. Ángulo gleno polar GPA.

Tomado de: Bestard EA, Schvene HR. Glenoplasty in the management
of recurrent shoulder dislocation. Contemp Orthop 1986;12:47.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas de escápula está dado por las
lesiones asociadas y que pueden atentar contra la vida del paciente. Una
vez estas se controlan, depende de la localización dentro de la escápula
para establecer las metas del tratamiento y el pronóstico.9,10
Para las fracturas no desplazadas aisladas el tratamiento es con un
cabestrillo como método analgésico y estimular al paciente incrementar
la actividad del hombro hasta lograrlo sin restricción. El cabestrillo se
debe usar por un máximo de 4 semanas, generalmente se utiliza por 2 a 3
semanas mientras se controla el dolor y se inclina movimientos
pendulares.9,10
19
Las fracturas del cuerpo escapular rara vez requieren tratamiento

quirúrgico, puesto que las tasas de no consolidación son raras. Solo
aquellas que presenten desplazamiento mayor a 1cm deben ser
consideradas para tratamiento quirúrgico. Se inicia tratamiento con
cabestrillo y luego de 1 semana de inmovilización se debe iniciar
ejercicios pendulares.9,10
Las lesiones del complejo suspensorio superior del húmero a través de
una porción del anillo se pueden tratar de manera conservadora, ya que
se consideran estables, mientras que las que ocurren en 2 sitios del
anillo, o combinaciones entre una porción del anillo y uno o ambas
puntas, se convierten en potencialmente inestables por lo que se debe
pensar en tratamiento quirúrgico, puesto que llevan a alteraciones en la
función y consolidación ósea lo que se traduce en artrosis a
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Daniela Carmona
Clavícula
vida.1
20

Imágenes
coracoclaviculares.
21


Clasificación
inestabilidad.
Tratamiento inicial
22

11- 2).

23

longitud.
Complicaciones
24

Refracturas
inicial.8
7,8
Escápula
25

escápula.10
26
Examen clínico
y en aducción.10
de la extremidad.10
27

craneal.11,12
cuerpo escapular.
Imágenes

desplazamiento.
28

9,10

anormal.


29

la escápula.
glenoidea.10,13

Scand 1995;66(5):395-7.
30

31

Tratamiento inicial
pendulares.9,10
función y consolidación ósea lo que se traduce en artrosis a largo plazo.9
Las fracturas avulsivas, si se presentan de forma aislada pueden ser
tratadas de forma conservadora, con inmovilización con cabestrillo por 4
a 6 semanas, iniciar las 2 primeras semanas con movimientos de flexo
extensión de codo y muñeca y posteriormente con ejercicios pendulares.
10
32
La decisión del tratamiento quirúrgico en las fracturas de escápula está
basado en el grado de desplazamiento y la inclinación caudal del
fragmento glenoideo. Se recomienda tratamiento quirúrgico cuando hay
desplazamiento medial mayor a 1cm o angulación mayor a 40º.9,10
Las fracturas de la fosa glenoidea son de tratamiento quirúrgico si se
presenta un escalón de 5 mm en la superficie articular o una brecha con
desplazamiento inferior que genere subluxación de la cabeza humeral.
Generalmente en las fracturas de cuerpo glenoideo se realiza un abordaje
posterior, y aplicación de placa de reconstrucción pélvica con
orientación horizontal u oblicua o placa de minifragmentos con
múltiples tornillos, para lograr la estabilidad necesaria no se utilizan
tornillos como único método de fijación por no ser suficientes por la
calidad ósea escapular.9,10
Para las fracturas de fosa glenoidea se puede utilizar un abordaje delta
pectoral o posterior, con utilización de tornillos de compresión
interfragmentaria o placa de soporte según patrón de fractura (figura
11-7).
Figura 11-7. Fractura de glenoides con fijación interna, observe la

restitución de la superficie articular.
Se realizan ejercicios pendulares una vez ceda el dolor, pero los
ejercicios activos solo se iniciarán una vez se logre la consolidación.9,10
Complicaciones
Uno de las principales complicaciones es pasar por alto el diagnóstico,
como se mencionó previamente, hasta el 90% de las fracturas de
33
escápula se asocian a otros traumas lo que puede llevar a no

diagnosticarlas si no se sospecha.
Deformidad y mala consolidación. Es más común de lo que se piensa,
se presenta en aquellas fracturas en que no se realiza tratamiento
quirúrgico y no se logra un alineamiento adecuado por las fuerzas
deformantes y el efecto de la gravedad en la extremidad superior, lo que
lleva a dolor, debilidad y desequilibrio glenohumeral.14
Se debe realizar control radiológico seriado para evaluar algún grado de
desplazamiento en los pacientes a quienes se le ofrece tratamiento
conservador.15
1 Diego A. Peñate
Daniela Carmona
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coracoclaviculares.
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inicial.8
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Escápula
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escápula.10
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Examen clínico
y en aducción.10
de la extremidad.10
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anormal.


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Scand 1995;66(5):395-7.
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Tratamiento inicial
pendulares.9,10
función y consolidación ósea lo que se traduce en artrosis a largo plazo.9
Las fracturas avulsivas, si se presentan de forma aislada pueden ser
tratadas de forma conservadora, con inmovilización con cabestrillo por 4
a 6 semanas, iniciar las 2 primeras semanas con movimientos de flexo
extensión de codo y muñeca y posteriormente con ejercicios pendulares.
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La decisión del tratamiento quirúrgico en las fracturas de escápula está
basado en el grado de desplazamiento y la inclinación caudal del
fragmento glenoideo. Se recomienda tratamiento quirúrgico cuando hay
desplazamiento medial mayor a 1cm o angulación mayor a 40º.9,10
Las fracturas de la fosa glenoidea son de tratamiento quirúrgico si se
presenta un escalón de 5 mm en la superficie articular o una brecha con
desplazamiento inferior que genere subluxación de la cabeza humeral.
Generalmente en las fracturas de cuerpo glenoideo se realiza un abordaje
posterior, y aplicación de placa de reconstrucción pélvica con
orientación horizontal u oblicua o placa de minifragmentos con
múltiples tornillos, para lograr la estabilidad necesaria no se utilizan
tornillos como único método de fijación por no ser suficientes por la
calidad ósea escapular.9,10
Para las fracturas de fosa glenoidea se puede utilizar un abordaje delta
pectoral o posterior, con utilización de tornillos de compresión
interfragmentaria o placa de soporte según patrón de fractura (figura
11-7).
Figura 11-7. Fractura de glenoides con fijación interna, observe la

restitución de la superficie articular.
Se realizan ejercicios pendulares una vez ceda el dolor, pero los
ejercicios activos solo se iniciarán una vez se logre la consolidación.9,10
Complicaciones
Uno de las principales complicaciones es pasar por alto el diagnóstico,
como se mencionó previamente, hasta el 90% de las fracturas de
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escápula se asocian a otros traumas lo que puede llevar a no

diagnosticarlas si no se sospecha.
Deformidad y mala consolidación. Es más común de lo que se piensa,
se presenta en aquellas fracturas en que no se realiza tratamiento
quirúrgico y no se logra un alineamiento adecuado por las fuerzas
deformantes y el efecto de la gravedad en la extremidad superior, lo que
lleva a dolor, debilidad y desequilibrio glenohumeral.14
Se debe realizar control radiológico seriado para evaluar algún grado de
desplazamiento en los pacientes a quienes se le ofrece tratamiento
conservador.15
No consolidación. Se presenta en pocas ocasiones puesto que la
escápula esta rodeada por gran componente muscular lo que conlleva a
gran aporte vascular, y lleva a rápida formación de callo,16 solo se han
reportado 15 casos en la literatura. Observación o rehabilitación
funcional es el método de elección para aquellos pacientes asintomáticos
o poco sintomáticos. En pacientes con dolor, deformidad o alteración en
la función, se debe pensar en tratamiento quirúrgico.
Lesión neurovascular. Se puede presentar ene l momento del trauma
(en los traumas por tracción) o secundario al tratamiento quirúrgico,
principalmente en el abordaje posterior o cuando se manipula el
infraespinoso en el acto quirúrgico sobre todo en aquellas fracturas
intrarticulares.9,10
Hematomas. Especialmente en aquellos pacientes a quien se les realiza
tratamiento quirúrgico, pueden presentarse por lesión de vasos
supraescapulares que van a generar hematomas subinfraespinosos, por lo
que se deben sospechar y aplicar drenes submusculares o subfasciales
intraquirúrgicos.9,10
Bibliografía
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50
1 Fracturas de húmero proximal
2 Juan M. Romero A.
Introducción
Las fracturas de húmero proximal representan cerca del 5% de las
fracturas que ocurren en el esqueleto apendicular.1 Son la tercera más
frecuente fractura en los pacientes ancianos después de las fracturas de
cadera y de radio distal.2 Más del 70% de los pacientes que padecen esta
fractura son mayores de 60 años, tres cuartas partes de ellos son mujeres
y se deben en un 87% a caída de baja energía lo cual sugiere que la
osteoporosis desempeña un papel importante en su presentación.3
Factores que incrementan el riesgo o la severidad de una caída y por
tanto la probabilidad de padecer una fractura de este tipo son: un
detrimento reciente en el estado de salud, la diabetes
insulinorrequiriente, los pacientes poco deambuladores o con
enfermedades debilitantes neuromusculares y el antecedente de fractura
de cadera.4
Se sabe que cerca del 75% de las caídas que generan las fracturas de
húmero proximal ocurren desde la posición de bipedestación o incluso a
menos altura (caída de una silla o cama), en pacientes con marcha lenta
o tambaleante y aquellos con pérdida de reflejos (incapaces de estirar su
brazo o mano para evitar o frenar la caída), la caída oblicuamente hacia
adelante es la más común.5 Otros aspectos epidemiológicos propios de
este tipo de fracturas son el hecho que no existe prevalencia en las
lesiones izquierda ni derecha, son más frecuentes en horas de poca
visibilidad (en países donde existe estaciones ocurre en el invierno) en
51
cuanto al lugar donde ocurren, las mujeres las padecen por caídas al
interior de hogar y los hombres fuera del mismo.6
Cabe destacar que esta clase de fracturas del húmero presentan una
distribución bimodal de acuerdo a la edad y al mecanismo de las
mismas, tienen un pico en los hombres entre los 18 y los 45 años donde
los accidentes de trabajo, deportivos y los de tránsito ocurren con trauma
de alta energía, por otra parte las lesiones de baja energía y por caídas
desde la bipedestación son más frecuentes en mujeres mayores de 65
años y con larga expectativa de vida.7
Anatomía
El húmero proximal está conformado por cuatro segmentos que son la
cabeza, la tuberosidad mayor, la menor y la diáfisis. Estos conforman
una sola unidad que se une a través de la superficie articular de la epífisis
con la glenoides de la escápula y conforman la articulación
glenohumeral de gran movilidad y estabilizada por una serie de
músculos que conforman la llamada cintura escapular. Dentro de estos se
encuentran los músculos del manguito rotador que son: el supraespinoso,
infraespinoso y el redondo menor que se insertan en la tuberosidad
mayor y el subescapular que se inserta en la tuberosidad menor.
La inervación del supra e infraespinoso está dada por el nervio
supraescapular mientras que la del subescapular y redondo menor son
por la acción del nervio subescapular y axilar respectivamente, estos
músculos proporcionan movilidad en el plano axial y coronal sino que
además se constituyen en estabilizadores dinámicos de la glenohumeral.
El deltoides es un músculo inervado por el nervio axilar cuyo origen
radica en el tercio lateral de la clavícula y escápula (espina y acromion)
y se inserta en la tuberosidad deltoidea del húmero en su cara lateral
proximal, conformado por 3 cabezas musculares: la anterior responsable
de la flexión anterior y rotación interna, la media por la abducción y la
posterior por la extensión y rotación externa.8
En promedio el ángulo cervicodiafisiario del húmero es 130° y con 19 °
a 22° de retroversión de la cabeza humeral en relación a la diáfisis. El
52
surco bicipital esta entre las tuberosidades mayor y menor donde

descansa la porción larga del tendón del bíceps, lateral a este se
encuentra la inserción del músculo pectoral mayor inervado por el
nervio pectoral lateral y medial, la contracción del músculo pectoral
mayor permite la fuerza aductora y rotadora interna del brazo (figura
12-1).9
Figura 12-1. Version de la glenoides y el húmero proximal.

Tomada de:9
La arteria circunfleja humeral anterior nace como colateral de la arteria

axilar rodea la cara anterior de cuello quirúrgico del húmero, pasa
posterior al músculo coracobraquial y cabeza corta del bíceps braquial,
luego asciende por el surco intertubercular donde da dos ramas: una
ascendente que penetra en la cabeza y otra lateral que se anastomosa con
la circunfleja humeral posterior.10
Evaluación clínica
Tras haber obtenido la información inicial del paciente (edad y
circunstancias o mecanismo del trauma), se debe determinar las
condiciones de base o comorbilidades concurrentes. Entre ellos cabe
destacar la diabetes, enfermedad renal, fracturas de cadera o radio
previas, antecedente de cáncer, endocrinopatías, tabaquismo.
En el examen físico podemos encontrar edema, dolor, equimosis en
hombro y en algunos casos deformidad. Debe evaluarse cuidadosamente
las raras pero serias complicaciones en relación al estado de los tejidos
blandos y daño neurovascular. Las fracturas abiertas son infrecuentes
53
aunque se asocian a fracturas severamente desplazadas y generan

inminencia de ruptura de piel, necrosis de la misma o herida franca, en
estos casos debe tratarse bajo los principios estándar de las fracturas
expuestas.11
Las lesiones vasculares son inusuales pero más probablemente se
presentan en el contexto de las luxofracturas. Los signos de isquemia
distal pueden estar ausentes debido a la rica circulación colateral pero la
presencia de un gran hematoma expansivo, sangrado activo pulsátil,
hipotensión inexplicada y la anemia tardía deben aumentar la sospecha.
La evaluación con Eco Doppler es una herramienta útil en la sala de
trauma , pero la angiografía con sustracción digital permanece como el
estándar de oro y la angiotomografía permite además realizar el
tratamiento intervencionista mediante la endarterectomía para lesiones
intimales, reconstrucción primaria, resección y anastomosis
terminoterminal y embolización de pseudoaneurismas.12
Las lesiones del plexo braquial se presentan en un 6,2% de los pacientes
según Stablefour,13 las lesiones de nervio más frecuentes son las de
nervio axilar en el 58% y el nervio supraescapular en el 42% de los
casos. Más frecuentemente en casos de fracturas desplazadas (82%) que
en las no desplazadas (59%).14 la presencia de estas lesiones se
manifiesta por la incapacidad para elevar el brazo en abducción y
rotación externa, lo que provoca impotencia funcional, y pérdida del
contorno y la forma del hombro. También podemos encontrar alteración
de la sensibilidad en la cara lateral y posterior del hombro.15
El manguito rotador presenta lesiones hasta en un 40% de los casos que
van desde avulsiones hasta rupturas de uno o más componentes, estas
son severas en las lesiones complejas (fracturas de 3 y 4 partes y
luxofracturas) las cuales requiere reparación en el mismo acto quirúrgico
para solucionar la fractura.16
Evaluación radiológica
El estudio imaginológico que se requiere en todo paciente que se
presenta con historia clínica compatible con fractura de húmero
54
proximal , debe contener 3 proyecciones básicas: radiografía de hombro

AP, axilar y lateral de escápula (figuras 12-2).
Figura 12-2. Rayos X AP verdadera, lateral de escápula y axial de

hombro.
Estas proyecciones son obtenidas con el paciente en bipedestación pero
también se pueden tomar en decúbito supino, la proyección AP se toma
con el brazo en neutro o rotación interna y permite evaluar el
desplazamiento de los fragmentos en el plano frontal, la proyección
lateral de escápula permite determinar el desplazamiento en este plano y
la relación de la cabeza con respecto a la glenoides (descartar luxación)
y la vista axilar de hombro no solo permite evaluar la presencia de
luxación sino además permite visualizar el acromion y el proceso de la
coracoides. Esta última proyección no es fácil de tomar en pacientes
ancianos o con mucho dolor en cuyo caso la alternativa radiológica
puede ser la proyección de Velpeau.17
En casos de fracturas complejas: más de 3 fragmentos, asociadas a
luxación y con trazo articular, se requiere como complemento el uso de
la tomografía axial computarizada (TAC), la cual permitirá evaluar
55
mejor el patrón o “personalidad” de la fractura,18 en ciertas instituciones

se cuenta con la posibilidad de reconstrucción en 3D la cual permite
evaluar tridimensionalmente las características de la lesión (figura 12-3).
Sin embargo, esta representa un costo adicional y existe evidencia que el
uso de esta no mejora la confiabilidad inter-intra observador en relación
a la clasificación y tratamiento de este tipo de fracturas en relación a la
información proporcionada.19
Figura 12-3. Fractura de húmero proximal en 4 partes observe

reconstrucción 3D de la fractura.
Clasificación de las fracturas

Desde 1943 Codman estableció un sistema de clasificación basado en los
segmentos (cabeza, tuberosidades y diáfisis), pero no fue sino hasta 1970
cuando Neer propuso en su artículo clásico el sistema de clasificación
basado en el desplazamiento o no de los 4 segmentos:20 cabeza,
56
tuberosidad mayor y menor y cuello quirúrgico, se entiende que el

desplazamiento se considera si uno o más de los fragmentos presenta
una diástasis mayor de un 1 cm o una angulación mayor 45° en relación
a los demás segmentos restantes (figura 12-4). Sin embargo, esta
clasificación no incluye algunos de los más recientes tipos fracturas
descritos recientemente como las fracturas impactadas en valgo, las
fracturas en varo o las luxofracturas anteriores y posteriores o las
fracturas parcialmente articulares donde las tuberosidades desplazadas
comprometen segmentos articulares.21,22
57
58
Figura 12-4. Clasificación.

Tomado de:20
En 1987 aparece el sistema de clasificación de la AO/OTA que
comprende 3 patrones básicos (figura 12-5) : A. Extrarticulares
unifocales, compromete una de las tuberosidades sin conminución
metafisiaria B. Bifocales y extrarticulares con compromiso de metáfisis
y de tuberosidades y C. Articulares e incluye luxofracturas y fracturas
tipo “split” de la cabeza y se subdividen en diversos tipos .
Estas últimas con llevan riesgo de substancial de osteonecrosis. Existen
otros esquemas de clasificaciónes (Hertel, Resch) y aunque existe una
baja a moderada confiabilidad interobservador entre estos sistemas, el de
Neer , resulta ser el más popular y más ampliamente utilizado.23
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de húmero había sido discutido en
antiguos textos desde hace 3 mil años, las técnicas de éste que incluían
la reducción e inmovilización con vendajes y férula permanecieron casi
sin modificaciones hasta finales del siglo 19 cuando la introducción de la
anestesia y los rayos x, permitió proponer métodos más adecuados de
tratamiento. El papiro de Edwin Smith , antiguo texto de origen egipcio
reúne la descripción de 3 casos de fracturas alrededor del hombro y del
tratamiento en ese entonces realizado que incluía la tracción longitudinal
hasta obtener un crépito con recuperación de la longitud de la
extremidad luego de lo cual la misma era inmovilizada con vendajes de
algodón y alumbre (sulfato doble de aluminio y potasio que contiene
propiedades asépticas) con aceite y miel los cuales eran cambiados
diariamente hasta su recuperación.23 Prueba de esto son los bien
conservados restos óseos encontrados en Nubia y Qua en Egipto
correspondientes al periodo de 1539 -1075 a.C (figura 12-6).24
59
Figura 12-5.Clasificación de la AO/OTA.

Tomado de: Cadet ER, Ahmad CS. Hemiarthroplasty for three- and four-
part proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Jan;
20(1):17-27.
60
Figuras 12-6. Restos óseos encontrados en Egipto.

Tomado de: Bourke JB. Trauma and degenerative diseases in ancient
Egypt and Nubia. J Hum Evol. 1972;1:225-32.
Galeno fue un médico nacido en Pergamon (Grecia). En el 129 a.C
trabajó como médico para el emperador Marco Aurelio y realizo el
tratamiento de las heridas, fracturas y luxaciones que sufrían los
gladiadores. En su texto De fasciis (Ópera Omnia, XVIII A, 768–827),
describe el tratamiento de fracturas de húmero, clavícula y luxaciones de
hombro mediante el método de la “spica simplex” (figura 12-7). Esta se
podía complementar con la aplicación de vendaje alrededor del tórax,
inmovilizar el brazo y generar desviación en valgo, hacer un recambio
de las vendas en el 7 a 9 días cuando los músculos se encontrarán más
relajados y débiles.25
Figura 12-7. Método de la “spica simplex”.

Tomado de:25
61
La gran mayoría de las fracturas del húmero proximal (80%) son

estables, mínimamente desplazadas y en pacientes ancianos con mala
calidad ósea, solo un 20% reúnen las indicaciones para llevarse a
cirugía, sin embargo existe una tendencia a enfocarse únicamente en el
patrón de la fractura como único aspecto al momento de determinar el
tratamiento de esta, pero debe tenerse presente que ciertas condiciones
de base de los paciente y también en relación al cirujano se deberán
tener presente al momento de tomar una conducta de tratamiento.
En cuanto al paciente, se sabe que el tratamiento quirúrgico no está
indicado en pacientes mayores de 85 años, con deterioro cognitivo, con
extremidades no funcionales y con múltiples o severas complicaciones
además pobres resultados se han obtenido cuando ciertas condiciones
como el consumo de cigarrillo, alcohol, diabetes , artritis reumatoide y
enfermedades debilitantes están presentes en los pacientes con este tipo
de fracturas.26
El tratamiento conservador está indicado en las fracturas clasificadas
como Neer I, fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento menor
del 50% pero con contacto óseo, fracturas con varo o valgo menor del
20° a 30° (ángulo cervicodiafisiario entre 100° y 150°) y en algunos
casos de fracturas de tipo Neer III y IV en pacientes muy ancianos,con
extremidades no funcionale y consumidores de alcohol (figura12-8).27
62
Figura 12-8. Fractura de húmero proximal en dos partes con criterios de

tratamiento conservador.
El tratamiento conservador consiste en el empleo de un cabestrillo por 4
a 6 semanas, con la articulación glenohumeral en posición de reposo, en
rotación interna y 0° de aducción (adherida al tórax), la axila debe ser
lavada y secada adecuadamente para evitar complicaciones de la piel, los
pacientes encuentran más confortable dormir en posición semisentada
durante los primeros días. Un adecuado esquema analgésico es
fundamental el cual consta de una combinación de acetaminofén,
derivados opioides y relajantes musculares. El uso de AINES, resulta ser
controvertido por el riesgo de no unión en especial en fracturas oblicuas
metafisiarias, pero puede administrarse por un ciclo corto. El
seguimiento clínico y radiológico debe hacerse a la segunda o tercera
semana para detectar desplazamiento de la fractura y cambio de
conducta si hubiese lugar.28
Las complicaciones del tratamiento conservador incluyen el retraso de la
consolidación o la no unión que se puede presentar hasta en el 7% de los
casos, la osteonecrosis se desarrolla en el 6,5% al 21% de los pacientes
63
dentro del año siguiente al trauma y lesiones del nervio axilar en el 30%
de los casos con casi la mitad de los mismos que se resuelven en las
primeras 12 semanas postrauma.29
Periodos prolongados de inmovilización absoluta no son adecuados y la
fisioterapia debe iniciarse tempranamente entre las 1 y 2 semanas esto ha
mostrado que genera en los pacientes menos dolor, menos limitación,
menor número de sesiones de fisioterapia y mayor arco de movilidad
pasiva y activa de la glenohumeral a 4 - 6 meses. Los movimientos que
se realizan en esta etapa temprana son: movilidad activa de cuello, codo,
muñeca y mano. Con movilización pasiva de hombro con flexión
anterior, abducción, y rotación externa no mayor a 30°- 40 ° en las
primeras 3 semanas para evitar el desplazamiento de la fractura (antes
del formación del callo óseo blando) , solo después de la 3 a 5 semanas
se inicia movilidad activa asistida y los ejercicios isométricos. El
proceso de rehabilitación es progresivo hasta lograr obtener movilidad,
agilidad y fuerza para retorno al trabajo o deporte cerca de las 12
semanas.30
El tratamiento quirúrgico se reserva entonces en términos generales
para:31
• Los paciente con fracturas de 2, 3 y 4 partes

• con desplazamiento de más de 1 cm o angulaciones mayores a 45 °
• Fracturas de tuberosidades con trazo o extensión a la superficie
articular
• Fracturas inestable del cuello quirúrgico en las cuales se produce
una disociación total entre la diáfisis y la cabeza.
• Fracturas con desplazamientos de más de 30°en varo o valgo con
pérdida del ángulo cervicodiafisiario.
• Luxofracturas del húmero anterior o posterior.
Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico existen diversas
técnicas tales como:
• La reducción cerrada o con abordaje mínimamente invasivos,

emplea la tracción, contracción y pequeñas incisiones para reducir
64
los fragmentos de la fractura para luego ser fijados

percutáneamente a través de pines de puntas roscadas en sus
extremos (pines de Kirschner) o tornillos canulados siempre bajo
control fluoroscópico (figura 12-9). Presenta con respecto a otras
técnicas mejores resultados cosméticos, menor pérdida sanguínea y
bajo riesgo de infección pero se necesita gran habilidad por parte
del ortopedista y mayor exposición a radiación.32
Figura 12-9. Tornillos canulados.

Tomado de: Resch H, Povacz P, Fröhlich R, Wambacher M.
Percutaneous fixation of three-and four-part fractures of the proximal
humerus. J Bone Joint Surg Br. 1997 Mar;79(2):295-300.
• La reducción abierta y fijación con placas bloqueadas emplea un

abordaje quirúrgico formal y el más usado es el deltopectoral,
indicado en caso de fracturas de 2,3 y 4 partes donde se desea
conservar la cabeza humeral. Permite un mejor control de la
reducción de los fragmentos fracturarios y la reparación directa del
manguito rotador. No esta exento de complicaciones tales como la
mal unión en varo (16%), osteonecrosis (10%), perforación de la
superficie articular por los tornillos (7,5%) e infección (3,5%)
(figura 12-10).33
65
• Fijación con clavo endomedular de húmero basa su técnica en la

reducción de la fractura mediante el uso de un clavo con tornillos
que bloquean los fragmentos óseos y que permiten la estabilización
rotacional mediante la inserción de este sistema a través de un
abordaje por la cabeza humeral, se preserva la circulación
perióstica al conservar mejor los tejidos blandos alrededor del foco
de fractura. Su mejor indicación es actualmente en fracturas de 2
partes en paciente ancianos. Su mayor preocupación por su empleo
radica en las lesiones que genera en el manguito rotador (dado su
abordaje en la cabeza cerca de la inserción del supraespinoso).34
• Finalmente en aquellos casos donde la cabeza humeral se
encuentra con conminución , las tuberosidades están fragmentadas
a menudo en pacientes ancianos con osteoporosis o en presencia de
artropatía del manguito rotador, que solamente la alternativa del
reemplazo protésico de la cabeza humeral, del cual existen 2 tipos:
la parcial y la reversa, su diferencia radica en la necesidad de
reemplazar o no la glenoides.35 Sus técnicas e indicaciones
específicas escapan del objetivo de este capítulo.
Figura 12-10. Paciente con fractura de humero proximal en cuatro

partes desplazada, requirió osteosíntesis con placa anatómica de humero
proximal y sutura de tuberosidades.
66
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70
Fracturas diafisiarias del húmero

Diego Castaño
Epidemiología
Las fracturas diafisiarias del húmero constituyen aproximadamente del
1% al 3% de todas las fracturas y corresponden al 20% de las fracturas
del húmero.1-3
Su presentación tiene una distribición bimodal; con una prevalencia en
hombres jóvenes por traumas de alta energía y en mujeres de edad
avanzada por caídas desde su altura.3
Anatomía
La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo
pectoral mayor hasta la cresta supracondílea. Comprende los tres quintos
centrales del húmero.
En el plano transverso, su forma varía desde la circular proximal hasta la
triangular en la parte distal de la diáfisis, presenta entonces una
superficie posterior, anteromedial y anterolateral. Proximalmente el
canal medular se abre ampliamente, pero distalmente se estrecha
progresivamente desde 3 cm proximal a la fosa olecraneana.
Los septos faciales dividen al brazo en compartimentos anterior y
posterior; el posterior contiene el tríceps y el anterior los flexores del
codo, bíceps y braquial anterior, y el coracobraquial. La arteria braquial
y los nervios musculocutáneo y mediano están en el compartimento
anterior, y el nervio ulnar se origina en el compartimento anterior pero
pasa al posterior en la parte distal medial del brazo a 8 cm del epicóndilo
medial en la arcada de Struthers.
Dada la proximidad del nervio radial a la anatomía ósea del húmero,
tiene un gran riesgo de lesionarse en las fracturas diafisiarias del húmero
(figura13-1). Comienza anteromedial, en relación con el músculo
subescapular y luego cruza posterior al húmero en el surco espiral o
canal de torsión del radial, aproximadamente a 10 cm del borde lateral
71
del acromiom y a 14 cm del epicóndilo lateral, transcurre adyacente al

húmero allí pero no en contacto directo con él, por aproximadamente 6
cm, para hacerse anterolateral a 10 cm del epicóndilo lateral y pasar por
el septum intermuscular lateral donde se encuentra adyacente y en
contacto directo con el húmero cerca de la cresta supracondílea lateral.
Por último, se hace anterior inmediatamente proximal a la articulación
radiocapitelar.
Por esto es allí en el tercio medio y distal del brazo donde tiene más
riesgo de lesionarse.
Las inserciones musculares del húmero también son de vital importancia
ya que actúan como fuerzas deformantes según el nivel de la fractura. En
las fracturas por debajo de la inserción del deltoides, éste abduce el
fragmento proximal mientras la gravedad alinea el segmento distal,
causa una deformidad en varo, común en las fracturas diafisiarias del
húmero.4,5
Mecanismo del trauma

El mecanismo de lesión puede dividirse en traumas directos, indirectos o
a través de fuerzas musculares. Los traumas directos, ocurren cuando el
paciente cae contra algo fijo o es golpeado con algún objeto romo,
producen una línea de fractura comúnmente transversa u ocasionalmente
con un fragmento en mariposa. Los traumas indirectos son producto de
fuerzas aplicadas en la parte distal de la extremidad, principalmente en
caso de caídas. Y aquellas por fuerzas musculares, como es el caso de
algunas actividades deportivas o recreativas, que implican lanzamientos
o giros violentos del brazo contra resistencia.5
Existen otros mecanismos que escapan a esta división e incluyen los
traumas penetrantes por proyectiles de arma de fuego, objetos
cortocontundentes y las fracturas patológicas en las que la energía del
trauma no explica el patrón de fractura o simplemente no hay historia de
trauma previo a la lesión.
72
Figura 13-1. Anatomía del húmero diafisiario y sus relaciones con los
nervios axilar, radial y ulnar.
Tomado de:1
Evaluación clínica
Los hallazgos clínicos de la fractura diafisiaria del húmero son comunes
a las fracturas de huesos largos; dolor, edema, crepitación, movilidad
anormal e inestabilidad en el segmento de la extremidad comprometido
con deformidad algunas veces grotesca.
Dentro del examen físico debe evaluarse la piel circunferencialmente en
búsqueda de abrasiones o heridas en relación con la deformidad que
puedan comunicar la fractura con el exterior, principalmente aquellas
con sangrado con gotas de grasa.
El estado vascular debe evaluarse con el llenado capilar y palpar los
pulsos distales. La evaluación neurológica, tanto de la parte motora
como de la sensibilidad distal son de suma importancia. Aunque deben
examinarse todos los nervios periféricos, el nervio radial merece
particularmente una evaluación cuidadosa, ya que está especialmente en
73
riesgo de lesionarse en las fracturas diafisiarias del húmero. Confirmar la

extensión activa de la muñeca y los dedos, y la sensibilidad dorsal de la
mano en el primer espacio es mandatoria en la evaluación inicial.5 No
está de más remarcar la importancia de un examen físico completo, ya
que las fracturas de húmero con frecuencia están asociadas a trauma
abdominal principalmente hepático, fracturas de otros huesos largos y de
la mano en pacientes politraumatizados.2
Diagnóstico radiológico
El examen radiológico incluye radiografías simples con proyecciones
anteroposterior y lateral de la diáfisis, en lo posible sin dispositivos de
inmovilización como férulas u ortesis, así como radiografías de hombro
y codo.
La tomografía puede ser útil en pocos casos muy seleccionados,
principalmente aquellos en los que se sospechen trazos ocultos con
extensión metaepifisiaria proximal o distal. La resonancia nuclear
magnética y los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa no
tienen cabida en el trauma agudo.2,5,6
Clasificación
Pueden describirse de manera simple; por la localización anatómica en
la diáfisis (tercio proximal medio y distal), el patrón de fractura
(transversa, espiroidea, oblicua, conminuta, segmentaria, con fragmento
en cuña o mariposa) y por la dirección y el grado de desplazamiento
(figura13-2). Además de anotar si es una fractura cerrada o abierta, para
éstas últimas aplica la clasificación de Gustilo y Anderson, y si está
asociada a una lesión neurovascular.
La clasificación de la AO/ASIF que denomina al húmero como 1 y a su
diáfisis como 2, y estratifica las fracturas en 3 tipos A, B y C: fracturas
simples, en cuña y fracturas complejas respectivamente (figura13-3).2,5,6
Y de allí 3 subgrupos de cada una, nombrados de 1 a 3 con complejidad
creciente, así:
74
• A1 fractura simple espiroidea.

• A2 fractura simple oblicua.
• A3 fractura simple transversa.
• B1 fractura con cuña espiroidea.
• B2 fractura con cuña en mariposa.
• B3 fractura con cuña fragmentaria.
• C1 fractura espiroidea compleja.
• C2 fractura segmentaria.
• C3 fractura conminuta.
Ejemplo: una fractura clasificada como 12-A3 corresponde a fractura del
húmero (1), diáfisis (2), trazo simple (A), transverso (3).
Figura 13-2. Fractura diafisiaria de la union del tercio medio y distal del
húmero completa, transversa con desplazamiento y angulación.
Tratamiento
Históricamente el tratamiento no quirúrgico es el de elección para la
mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero, apoyados en que es un
segmento óseo que no soporta peso durante la locomoción, que su
cobertura muscular y de tejidos blandos puede encubrir deformidades,
no se produce discapacidad funcional producto de discrepancias de
75
longitud entre ambos brazos y la malrotación es bien tolerada por la

amplitud de movimiento del hombro.3,5
Sin embargo, como en todas las fracturas, existen indicaciones relativas
de cirugía.
Figura 13-3. Clasificación AO de las fraturas de húmero.

Tomado de:2
Tratamiento no quirúrgico
La mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero pueden tratarse
ortopédicamente, tener en cuenta dos principios; la gravedad ayuda a
alinear la extremidad y la compresión mediante una inmovilización
adecuada que neutralice las fuerzas deformantes.
Tiene las ventajas de evitar la cirugía con riesgos como, infección y de
lesión del nervio radial.
Existen criterios de reducción aceptable en las fracturas diafisiarias del
húmero:
76
• Menos de 20º de angulación en el plano sagital.

• Menos de 30º de angulación en varo o valgo.
• Hasta 15º de malrotación.
• Menos de 2 a 3 cm de acortamiento.
La deformidad residual en varo de hasta 10º es común y aceptable, las
angulaciones en valgo y en el plano sagital son raras. Cabe anotar que
angulaciones mayores a 15°-20º pueden representar deformidades
clínica y cosméticamente notorias pero sin repercusión funcional.
Las tasas de consolidación con el tratamiento conservador alcanzan
>90%. Un estudio desarrollado por Sarmiento et al.,reportó una tasa de
unión del 97% (604 de 620).7
El tratamiento ortopédico no está indicado en caso de politrauma,
obesidad, mamas grandes y péndulas (por la compresión mediolateral
que ejercen en el foco de fractura y aumenta la deformidad en varo) y no
aceptación por parte del paciente del tratamiento conservador.8
Se considera entonces el estándar de tratamiento para las fracturas
aisladas del húmero diafisiario.
El primer paso del tratamiento no quirúrgico es realizar una reducción
cerrada de la fractura, manipular los segmentos fracturarios mediante
tracción longitudinal y angulación en valgo (presión desde lateral hacia
medial en el foco de fractura). El segundo paso se trata de usar un
método de inmovilización que combine una ferulización que neutralice
las fuerzas deformantes en varo y la tracción por gravedad o por peso
(como es el caso del antiguo yeso colgante o la misma férula en U).
Existen básicamente 2 métodos para ello; las férulas en U o en pinza de
azúcar y las ortesis funcionales o brace de Sarmiento.
• Férula en U o en pinza de azúcar: útil tanto como tratamiento

temporal como definitivo, consiste en colocar una férula de yeso
bien moldeada desde la axila, rodear el codo hasta llegar por la
cara lateral al hombro idealmente proximal a la articulación
acromioclavicular, con el codo flexionado a 90º y realizar una
presión de lateral a medial en el foco de fractura mientras la férula
77
fragua. Sus ventajas son su aplicación universal, costo bajo,

disponibilidad y menos tendencia a la distracción del foco por su
menor peso. Debe cambiarse y ajustarse cada 2 a 3 semanas,
previo control radiológico, que permita en las primeras etapas del
tratamiento hacer correcciones mediante manipulación gentil de
angulaciones no tolerables. Puede aplicarse inicialmente y después
cambiarse por una ortesis funcional en las semanas subsiguientes
(figura13-4).
• Ortesis funcional o brace de Sarmiento: se trata de un dispositivo
ortésico rígido pero liviano fabricado en material sintético, plástico
o termoformado, compuesto por 2 valvas, anterior y posterior,
unidas por tiras de velcro. Algunas incluyen otra lámina que se
extiende a la región deltoidea con otra correa que se ajusta al tórax
para evitar el deslizamiento distal de la ortesis. Se coloca 3 a 4
semanas luego del tratamiento inicial con la pinza de azúcar. Sus
ventajas son que las articulaciones del hombro y codo quedan
libres y se evita la rigidez articular, la posibilidad de retirarla por
periodos cortos para el aseo axilar y que algunos autores aprueban
y recomiendan su uso en fracturas abiertas sin lesión extensa de
tejidos blandos. Requiere igualmente de controles radiológicos
cada 3 a 4 semanas hasta la consolidación (figura 13-4).5
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:3,5,9
• Fracturas abiertas.
• Fracturas segmentarias.
• Fracturas patológicas.
• Fracturas bilaterales de húmero.
• Fracturas asociadas a lesión vascular.
• Fracturas asociadas a lesión del plexo braquial.
• Fracturas asociadas a fracturas dobles del antebrazo ipsilateral
(codo flotante).
78
• Pacientes con imperiosa necesidad de movilidad temprana

(deportistas) o aquellos con traumas o fracturas de miembros
inferiores que demanden el uso de dispositivos para la marcha
como muletas o caminador.
• Politrauma.
• Pacientes con obesidad.
• Mujeres con mamas grandes y péndulas.
• Fracturas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad con
multifragmentación y compromiso extenso de los tejidos blandos.
• Fracturas asociadas a lesión del nervio radial que requieran
neurorrafia aguda (heridas por objeto cortocontundente)
• Falla del tratamiento conservador; intolerancia al uso del brace o
alineación inadecuada con él.
Figura 13-4. Fractura diafisiaria de la unión de tercio medio y distal del

húmero, completa, transversa, con criterios de reducción adecuada,
observe el tratamiento inicialmente con pinza de azúcar y luego con
ortesis de Sarmiento hasta lograr consolidación.
79
Métodos de fijación para las fracturas diafisiarias

del húmero
Existen múltiples opciones de fijación para las fracturas diafisiarias del
húmero que tienen alguna indicación de tratamiento quirúrgico, y son
principalmente placas, clavos intramedulares bloqueados, clavos
flexibles y fijadores externos.
Placas
Son el estándar de oro para la fijación interna de las fracturas diafisiarias
de húmero.10 Con alguna modificación en el implante o en el abordaje, la
fijación con placas puede aplicarse casi a cualquier fractura. Sus ventajas
radican en la posibilidad que ofrecen de realizar una reducción abierta
anatómica bajo visión directa, una compresión interfragmentaria y si se
quiere la identificación, exploración y protección del nervio radial. Sus
problemas potenciales son la disección amplia de los tejidos blandos
algunas veces requerida en el abordaje quirúrgico para su colocación y la
posibilidad de lesión iatrogénica del nervio radial.2 Las tasas de
consolidación con placas alcanzan del 94% al 97%, pseudoartrosis con
falla del material del 0% al 7%, infección del 0% al 6%, lesión del
nervio radial del 0% al 5% (figura 13-5).3,5,10
Sus desventajas han motivado el advenimiento de nuevas técnicas
deslizadas de fijación por mínima invasión, diseñadas principalmente
para la fijación por vía anterior para proteger el curso posterior del
nervio radial, con altas tasas de consolidación mayores del 90%.
Clavo intramedular
Los beneficios del enclavijamiento endomedular incluyen que es un
procedimiento menos invasivo, con abordajes más pequeños con mínima
disección de los tejidos y sin desperiostización, el depósito en el foco de
fractura de autoinjerto óseo producto del fresado del canal medular, la
preservación de la circulación perióstica y las propiedades de soporte de
80
carga que proveen, menos índices de infección y de lesión iatrogénica

del nervio radial.
Está indicado principalmente en fracturas conminutas, segmentarias y
patológicas (figura 13-6).2,3,5,9
Su principal problema es que su abordaje anterógrado (de proximal a
distal) implica una incisión en el manguito rotador lo que en algunos
casos puede dejar un hombro doloroso o con limitación para los arcos de
movimiento activos.
Figura 13-5. Fractura de húmero diafisiaria tratada con osteosíntesis con

placa, observe la estrecha relación del nervio radial con el material.
Figura 13-6A. Fractura diafisiaria de húmero con fragmento en

mariposa tratada con enclavijamiento endomendular.
81
Fijación externa
Su indicación como tratamiento definitivo de las fracturas diafisiarias de
húmero es rara, se pueden mencionar alguna como el daño extenso de
tejidos blandos o quemaduras. Como estabilización temporal es un buen
método, como es el caso de pacientes politraumatizados inestables o con
fracturas múltiples de hueso largos y fracturas abiertas asociadas a lesión
vascular.2
Figura 13-6B. Fractura de húmero diafisiria con conminución extensa

estabilizada con tutor externo.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones tanto de la fractura diafisiaria del húmero,
como de su tratamiento, se cuentan la parálisis del nervio radial, la
infección y la no unión o pseudoartrosis. Merece una consideración
especial la lesión del nervio radial por su frecuencia e impacto funcional,
por lo que nos vamos a detener en ella.
Parálisis o lesión del nervio radial en fracturas

diafisiarias de húmero
Ocurre en aproximadamente 11% de las fracturas diafisiarias del húmero
(6% al 15%), su incidencia varía con el patrón de fractura y la
localización, es mayor en las fracturas del tercio medio y distal (1,8% en
82
el tercio proximal frente 23,6% en el tercio distal) y en los patrones

transverso y espiroideo (21%) comparado con los oblicuos y conminutos
(8%). No hay diferencias en su prevalencia entre fracturas abiertas y
cerradas.3 La recuperación espontánea ocurre en el 70% de los pacientes
entre 2 semanas y 6 meses.2 La exploración quirúrgica rutinaria ha
demostrado que sólo el 12% de los nervios está seccionado, por lo que
no se recomienda hacerla.5 Son indicaciones de exploración quirúrgica
del nervio radial: fracturas abiertas con lesión extensa de tejidos blandos
en quienes se piensa hacer una reducción abierta y fijación, traumas
penetrantes por objetos cortocontundentes, lesión vascular, deficiencia
motor luego de la reducción cerrada, deficiencia de novo o progresivo en
el curso del tratamiento conservador (el callo atrapa el nervio).
Cuando una fractura cerrada del húmero se asocia a una parálisis del
nervio radial, el tratamiento (conservador, quirúrgico, abordaje, método
de fijación) lo define el patrón de la fractura y la observación es la
conducta a tomar con la lesión del nervio. Con respecto al tiempo de
observación a la espera de la recuperación del nervio, no debe ser menos
de 4 meses ni más de 6 meses, y debe acompañarse de una ortesis
funcional que mantenga la muñeca en extensión durante el seguimiento
(figura13-7).
Figura 13-7. Sección del nervio radial asociado a fractura diafisiaria de

húmero por arma cortocontundente que requirio reparación.
83
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84
1 Fracturas de codo del adulto
4 Luis F. Estrada A.
Introducción
El codo tiene como función ubicar la mano en el espacio, está
compuesto por el extremo distal del húmero y los extremos proximales
del radio y el cúbito relacionados en 3 articulaciones: radiocapitelar,
cúbito humeral y radio cubital proximal. La armonía de estas estructuras
acompañada de un adecuado funcionamiento músculoligamentario
permite los movimientos de flexo extensión y pronosupinación
utilizados en la cotidianidad.1
Las fracturas alrededor del codo generalmente están asociadas a lesiones
ligamentarias y a veces a daños en estructuras neurovasculares. Su
adecuado diagnóstico y tratamiento puede disminuir la repercusión
funcional que causa este tipo de traumas. El reconocimiento del
mecanismo de trauma y de los diferentes patrones de daño que se
presentan debe ser comprendido para poder realizar un adecuado
tratamiento del paciente. La fuerza agresora puede ser directa (golpe
contuso en el codo) o indirecta (caída sobre la mano con el codo
semiextendido).
Ante un paciente con trauma de codo se debe evaluar toda la extremidad
en busca de dolor, edema, equimosis y a veces crepitación y deformidad
con inestabilidad según las estructuras comprometidas.1
Fracturas del húmero distal

85
Anatómicamente el humero distal es aplastado de adelante hacia atrás y

proyectado al frente en relación con el eje de la diáfisis, tiene una
columna medial y otra lateral que soportan la tróclea y forman un
trapecio. El borde interno de la tróclea es más bajo, da el valgo
característico del codo (ángulo de carga) y se articula con el olécranon.
Lateralmente se proyecta el capitelum que se articula con la cabeza del
radio
Las fracturas del húmero distal son menos del 7% de las fracturas del
adulto y aproximadamente el 30% de las fracturas del codo; con 2 picos
de presentación: entre los 12-24 años (alta energía) y en los mayores de
65 años (baja energía, hueso osteoporótico).2
El paciente consulta por edema y deformidad en codo, la evaluación
inicial del paciente se centra en dos puntos:
• Evaluar las prominencias óseas: cuando el paciente presenta

deformidad en codo es fundamental definir si presenta una
luxación de codo o una fractura supracondílea para esto se debe
evaluar el triángulo posterior del codo que está compuesto por el
epicóndilo lateral y medial del humero distal y por el olécranon. En
la fractura supracondílea el triángulo posterior esta conservado y
en la luxación de codo esta alterado.
• Evaluación neurológica: es fundamental evaluar la funcion del
nervio mediano, cubital y radial a nivel de la mano para definir
lesiones secundarias al trauma. En las fracturas supracondileas el
25% de los pacientes puede tener compromiso del nervio cubital.
Pueden ser clasificadas según la clasificación de la AO (Asociación para
la Osteosíntesis) en A (extra articular), B (parcialmente articular) o C
(completamente articular), esta clasificación es útil para definir
tratamiento quirúrgico y para realizar investigaciones, por lo que se
recomienda que el médico general realice una clasificación descriptiva
en la que incluya tipo de compromiso de la metáfisis, si hay presencia y
el tipo de compromiso articular y la dirección del desplazamiento (figura
14-1).
86
Figura14-1. Rayos X AP y lateral de codo en los que se observa fractura

metafisiaria de humero distal con conminución que compromete la
superficie articular hacia el cóndilo medial, con desplazamiento en varo
y extensión.
Las radiografías anteroposterior y lateral en la mayoría de los casos son
suficientes para realizar el diagnóstico, en algunas oportunidades se
requiere la tomografía axial computarizada (TAC) para el planeamiento
operatorio.
El tratamiento inicial en primer nivel es la inmovilización con férula
posterior, con el codo entre 40° y 60° de flexión, vigilar que no se
comprometa la circulación distal. Es importante aclarar que no se
recomienda realizar maniobras de reducción en este tipo de fractura.
Luego del tratamiento inicial se recomienda la remisión a ortopedia para
evaluación y definir el tratamiento definitivo, en general las fracturas
supracondíleas de húmero en adultos requieren tratamiento quirúrgico.
Según la zona anatómica afectada y el desplazamiento de los
fragmentos, el ortopedista define la necesidad de osteosíntesis, ésta
busca obtener una estabilidad tal del hueso que permita una
movilización precoz con resultados buenos en una gran proporción de
los casos. En las pocas ocasiones que no es posible la osteosíntesis, se
coloca prótesis de codo, pero si es un paciente que no tolera el
procedimiento quirúrgico o no lo acepta, se inmoviliza por 2-3 semanas
con pobres resultados funcionales.3
Fracturas de la cabeza radial

87
Generalmente resultan de una caída con el brazo extendido, causan una

carga axial entre la cabeza del radio y el capitelum. Frecuentemente está
asociado a otra lesiones no solo en el codo,4 también pude haber lesiones
de la muñeca (descartar lesión de Essex Lopresti donde hay lesión de la
membrana interósea y de la radio cubital distal). El paciente presenta
dolor en la cara lateral del codo que aumenta con los movimientos de
prono supinación. Es fundamental en este tipo de lesión evaluar si el
paciente presenta dolor en la muñeca ya que asociado a la fractura de
radio proximal se puede presentar lesion de la membrana interósea que
compromete la articulación radiocubital distal. Se debe evaluar la
función del rama interósea posterior nervio radial a nivel de la muñeca
ya que puede comprometerse con este tipo de fractura.
Para el diagnóstico se solicita radiografía de codo AP y lateral, si el
paciente presenta dolor en la muñeca se deben solicitar radiografías de
antebrazo para evaluar si presenta lesión de la membrana interósea
(lesión de Essex Lopresti).
Esta fractura se ha clasificado por Mason en 3 tipos según el
compromiso de la cabeza y el grado de desplazamiento5 tipo I lesión
marginal o fisura no desplazada, tipo II lesión marginal desplazada, tipo
III conminución que compromete toda la cabeza. Posteriormente
Johnston agrega la tipo IV que es la fractura asociada a luxación (figura
14-2).6
88
Figura14-2. Rayos X AP y lateral de codo en los que se observa fractura

de cabeza de radio con compromiso articular desplazada , asociada a
luxación posterior de codo.
El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con una férula
braquiopalmar en supinación de antebrazo, si la fractura es no
desplazada el tratamiento consiste en inmovilización por 3 semanas y
luego iniciar movilización sin carga de peso, si se observa
desplazamiento de la fractura se recomienda remisión a ortopedia para
definir el tratamiento definitivo. Las tipo I y II sin bloqueo de la
pronosupinación son de tratamiento ortopédico con cabestrillo y
movilización precoz, controlar que no halla desplazamiento de la
fractura. Cuando se presente bloqueo de la pronosupinación,
desplazamientos de más de 2 mm, angulación de más de 30° la cirugía
es necesaria, según las características de la fractura y el paciente puede
realizarse extracción de los fragmentos (si son menos del 25% de la
cabeza y no articula con el cúbito), osteosíntesis o prótesis de cúpula
radial.
Es importante recordar que siempre que se presente una luxación de
codo se debe descartar fractura de la cabeza radial, esta fractura hace
parte de la llamada “triada terrible” del codo (luxación del codo con
fractura de la cabeza radial y fractura de la coronoides) que requiere
tratamiento por ortopedia para su estabilización.
Fractura del olécranon

Se puede presentar por trauma directo o indirecto generalmente son
articulares, al examen físico se presenta con edema, deformidad y dolor,
frecuentemente la actividad del tríceps contra la gravedad está alterada
(extensión activa del codo). Se debe descartar lesión del nervio cubital
asociada sobre todo a fracturas conminutas.
El tratamiento inicial es con férula, dejar el codo entre 40° a 70° de
flexión y cuando están desplazada, son intrarticulares o hay
imposibilidad para la extensión activa siempre debe ser valorado por
ortopedista (figura14- 3).
89
Cuando se decide tratamiento no quirúrgico se reevalúa en 5 a 7 días con

radiografía de control, si no hay desplazamiento continúa inmovilizado
por 3 semanas y luego cabestrillo, evitar flexiones mayores de 90° hasta
que se vea unión ósea radiográfica (entre 6 a 8 semanas).
Cuando el tratamiento es quirúrgico, se busca restaurar la congruencia
articular, se emplean osteosíntesis estables que permitan reestablecer la
fuerza muscular y el arco de movimiento. En pocas ocasiones, como
método de salvamento, se reseca el fragmento proximal del olécranon
(menos del 50%) y se reinserta el tríceps se disminuye la potencia
extensora pero deja una extremidad funcional.7
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar, además de las
propias a cualquier cirugía ósea (infección, no unión, molestias por el
material de osteosíntesis, aflojamiento), está la perdida de los últimos
10° a 15° de extensión y entre el 20% a 50% de los pacientes puede
presentar cambios degenerativos en las radiografías a los 15-25 años.
Fracturas de la coronoides
Es la porción en forma de pico en la parte anterior del cúbito y sirve
como sostén anterior de la fosa sigmoidea. Se inserta en la porción
anterior del ligamento lateral colateral medial y la cápsula anterior.
Es un estabilizador del codo y sus lesiones aisladas son raras.
Generalmente se presentan asociadas a luxación de codo por lo que
luego de reducir el codo se debe evaluar minuciosamente la radiografía
en proyección lateral, la coronoides está comprometida entre el 2% al
10% de los casos y en caso de dudas se realiza una tomografía.
La clasificación de Regan y Morray (basada en la radiografía lateral) las
divide del I al III según sea solo la punta de la coronoides (I) o hasta más
del 50% de la coronoides (III) (figura14- 3).8
En la tomografía axial computarizada se puede evaluar el compromiso
antero medial de esta coronoides (tubérculo sublime) que es donde se
inserta la porción anterior del ligamento lateral colateral medial y si no
se fija puede quedar una inestabilidad residual
90
El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con férula

braquiopalmar, si se observa que la fractura esta desplazada se
recomienda remisión a ortopedia para definir tratamiento.
El tratamiento no quirúrgico se emplea en fracturas no desplazadas con
codos estables y articulaciones congruentes, se inmoviliza en flexión por
máximo 3 semanas, las que no cumplan estas condiciones requieren
tratamiento quirúrgico.
Figura 14-3. Rayos X lateral de codo en los que se observa fractura de

olecranon intraarticular desplazada y además se observa fractura de la
base de la coronoides mayor del 50% desplazada.
Conclusión
Cuando se presenta un paciente con trauma de codo siempre se debe
buscar sistemáticamente fracturas o lesiones ligamentarias locales
además de descartar lesiones en las estructuras vecinas, el tratamiento va
encaminado a tener una articulación móvil funcional temprana
(inmovilizaciones menos de 3 semanas) para evitar la rigidez.
Dentro de las complicaciones de estas fracturas además de la rigidez esta
la osificación heterotópica, lesiones neurológicas principalmente nervio
cubital, instabilidad y artrosis postraumáticas.
91
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92
Fracturas de antebrazo
Juan D. Urrego R.
Luis F. Estrada A
Introducción
Las fracturas de antebrazo son lesiones comunes en el adulto en un
contexto de trauma, la evaluación inicial de estos pacientes se debe
centrar en realizar una buena historia clínica con descripción del
mecanismo del trauma, el examen físico completo y un adecuado estudio
de imágenes que permita un acercamiento diagnóstico tanto de la
fractura como de posibles lesiones asociadas y enfocar el tratamiento
inicial en la atención primaria y el proceso de remisión de ser necesario.
Chung et al en 2001 basados en datos del “National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey” realiza un estimado de fracturas de
mano y antebrazo de 1.465.874 casos atendidos en salas de urgencias en
los estados unidos, correspondiente aproximadamente al 1,5 de todas las
consultas a urgencias, la mayoría de estas fracturas son de antebrazo
(44%), seguido de falanges, metacarpianos y huesos del carpo.1 Estudios
han reportado 2 picos de incidencia uno en hombres jóvenes entre 10 y
20 años y otro pico en mujeres mayores de 60 años.2
Mecanismos del trauma

La gran mayoría de las fracturas de antebrazo diafisiarias en el adulto se
producen por traumas de alta energía: accidentes de tránsito, actividades
deportivas y trauma directo por agresiones.
La fuerza aplicada para sufrir una fractura en el antebrazo puede ser
directa o indirecta. Las lesiones directas generalmente se dan por
traumas contusos o heridas por arma de fuego; las fracturas aisladas de
la ulna casi siempre se dan por traumas directos sobre la diáfisis al
levantar el antebrazo para proteger el cuerpo de un impacto. El trauma
indirecto se da por fuerzas torsionales, cizallantes o compresiones
axiales principalmente.3
93
Examen clínico
Los pacientes con fractura de antebrazo tendrán como principal queja el
dolor y el edema en el antebrazo. Se debe interrogar al paciente acerca
del mecanismo del trauma o indagar con testigos detalles importantes
que pueden orientar al clínico en la toma de decisiones como la
necesidad de estudios adicionales.3
El examen se inicia con la inspección visual, evaluar el edema, la
deformidad, el color de la piel distal y la presencia de heridas que
orienten hacia una fractura abierta. Una palpación suave puede ayudar a
ubicar el foco de fractura, encontrar crepitación y evaluar la turgencia de
la piel. Un dolor intenso desproporcionado, edema marcado, parestesias,
cambios en la coloración de la piel y el dolor con la extensión pasiva de
los dedos son signos que deben alertar sobre la presencia de un síndrome
compartimental que requiere tratamiento quirúrgico emergente.4
Realizar un examen clínico vascular de la extremidad que incluya la
palpación de los pulsos radial y cubital, la arteria radial tiene una
localización superficial por lo que es fácilmente palpable en la muñeca
mientras que la arteria cubital puede no ser palpable, si los pulsos no son
palpables se debe examinar con un equipo de doppler portátil disponible
en cualquier unidad de control prenatal, realizar una evaluación
comparativa con el contralateral y ante la asimetría tener sospecha de
una lesión vascular, otros signos que pueden ayudar en la evaluación
vascular son la palidez o cianosis, la frialdad, el llenado capilar lento, la
pérdida de la onda de pulso en el oxímetro que se debe evaluar en varios
dedos y de manera bilateral, esta evaluación se debe realizar seriada para
detectar deterioro con respecto a la evaluación inicial.5
Se debe realizar una evaluación neurológica completa de la extremidad
en todos los pacientes y ante la presencia de cualquier deficiencia se
debe sospechar una lesión nerviosa, sin descartar que cualquier
alteración neurológica puede venir incluso desde la médula espinal,
lesión a tener en cuenta en pacientes con traumas de alta energía.6 Se
debe indagar sobre el tipo de dolor e irradiaciones, parestesias,
94
disestesias, perdida de la fuerza y la sensibilidad. Aunque no es común

la lesión nerviosa en el trauma agudo, la alteración del nervio mediano y
radial en las fracturas diafisiarias de radio y las del nervio cubital en las
de cúbito son las más frecuentes cuando hay fracturas del tercio medio
del antebrazo.7
Imaginología
Las fracturas de antebrazo generalmente son diagnosticadas con
radiografías en las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral en
rotación neutra, estas proyecciones deben mostrar el antebrazo desde el
codo hasta la muñeca, dado que en las proyecciones laterales el radio y
la ulna se superponen; las proyecciones oblicuas pueden ser útiles para
el diagnóstico de fracturas, en caso de duda sobre lesiones de las
articulaciones radioulnar distal o proximal se deben tomar proyecciones
ortogonales adicionales del codo y la muñeca, estas proyecciones son de
especial importancia en fracturas aisladas de la ulna o el radio para
descartar luxofracturas de Monteggia y Galeazzi (figura 15-1).
En las radiografías se deben evaluar los tejidos blandos en busca de
cuerpos extraños en fracturas abiertas, la localización de la fractura
(tercio proximal, medio o distal), el tipo de fractura (simple, compleja)
según el trazo, angulaciones, traslaciones, acortamientos, perdida de
relaciones articulares, compromiso del radio, ulna o ambos.
Los signos radiológicos que orientan al médico para sospechar lesiones
que pueden pasar desapercibidas: una línea trazada por el eje
longitudinal del radio y la cabeza radial debe pasar a través de la mitad
del capitellum en cualquier proyección, la pérdida de esta relación se da
por la luxación de la cabeza radial como en la lesión de Monteggia, en la
evaluación de la articulación radioulnar distal las proyecciones lateral y
AP deben mostrar la cabeza de la ulna que se articula con la fosa
sigmoidea del radio, el desplazamiento dorsal de la ulna distal y un
cambio en la relación entre los extremos distales del radio y la ulna
mayor de 5 mm orientan hacia una ruptura de la articulación radioulnar
distal al igual que la fractura de la apófisis estiloides ulnar; las
95
radiografías contralaterales ayudan en la evaluación de la anatomía

normal del paciente y determinar las anomalías.3,6,8
La tomografía tiene poca utilidad en el estudio de fracturas diafisiarias
de antebrazo en el momento agudo, su principal indicación son las
fracturas con extensión articular tanto del codo como de la muñeca lo
que permite caracterizar adecuadamente dichas lesiones.3
Figura 15-1. Fractura diafisiaria tercio medio de cubito y radio con

luxación de cabeza del radio que corresponde a una Luxofractura de
Monteggia.
Lesiones asociadas
Luxofracturas de Monteggia o lesión de Monteggia
Consiste en la luxación del radio proximal asociado a fractura de la ulna,
el mecanismo de trauma que pueden causar esta lesión: golpe contuso
directo sobre la cara ulnar del antebrazo y caída con el antebrazo en
hiperpronación o hiperextensión, con la supinación se produce una
fuerte fuerza de tracción del bíceps hacia anterior, luxar la cabeza del
radio y la fractura de la ulna se puede producir por fuerzas de
compresión en la caída (figura 15-1).
96
El tratamiento de estas lesiones en el adulto es quirúrgico con reducción

y fijación interna de la fractura ulnar y reducción cerrada de la cabeza
radial que es posible en aproximadamente en el 90% de los casos.9
Luxofractura de Galeazzi
Consiste en la fractura del radio asociado a la inestabilidad de la
articulación radioulnar distal, generalmente se presentan con una
fractura de la mitad distal del radio, en esta lesión se da una perturbación
de la membrana interósea desde el sitio de la fractura hasta la
articulación radioulnar distal, usualmente el mecanismo de trauma es por
una caída con pronación del antebrazo. Se puede presentar además, con
compromiso del fibrocartílago triangular, se debe prestar atención
entonces en las fracturas de radio la posible asociación de esta lesión,
que puede llegar a ser de hasta 1 de cada 4 fracturas de radio diafisiarias
(figura 15-2).10 El tratamiento de esta lesión es quirúrgico con reducción
abierta y fijación interna del radio, al lograr esta fijación la ulna recupera
su posición en la mayoría de los casos.
Figura 15-2. Fractura diafisiaria de ulna distal con poco desplazamiento.
Fractura abierta
97
Las fracturas abiertas se pueden presentar desde un 10% cuando se

afecta un solo hueso hasta el 43% cuando se afectan ambos huesos,
usualmente las fracturas son grado I en la clasificación de Gustilo con un
mecanismo de perturbación de la barrera cutánea de adentro hacia
afuera, las lesiones por arma de fuego o mecanismos de trauma de alta
energía con lesiones adicionales en otras localizaciones anatómicas se
asocian a fracturas grado II y III.3 El tratamiento inicial de estas fracturas
debe seguir los principios de tratamiento para fracturas abiertas, como la
irrigación de la herida hasta retirar dentro de lo posible la
macrocontaminación, antibiótico, profilaxis antitetánica e
inmovilización. Se debe prestar atención al estado neurovascular de la
extremidad en el caso de una fractura abierta ya que el porcentaje de
lesiones vasculares, nerviosas, o ambas, se aumenta en este tipo de
fracturas.
Tratamiento
La fractura aislada de la ulna (fractura del bastonazo) (figura15-2), se
pueden tratar de manera conservadora si cumple los siguientes criterios:
• Aposición de los fragmentos mayor del 50%

• Menos de 10° de angulación
• Fractura en los 2/3 distales de la ulna
Se trata inicialmente con una férula de yeso posterior larga
(braquiopalmar) que va desde la mitad del brazo hasta las articulaciones
metacarpofalángicas, se deja la muñeca con ligera extensión no más de
30°, el antebrazo en posición neutra y el codo en 90° de flexión, esta se
férula se mantiene por 7 a 10 días, después de este periodo y cuando el
edema haya mejorado se pasa a un yeso circular que puede ser corto por
debajo del codo con un adecuado moldeado interóseo que previene la
angulación y la rotación por 6 a 8 semanas, también puede manejarse
con una ortosis funcional que permite flexión, extensión y
pronosupinación pero que es de más difícil acceso en nuestro medio. Las
fracturas desplazadas que no cumplan con los criterios previamente
98
descritos deben ser llevados a un tratamiento quirúrgico con reducción

abierta de la fractura y fijación interna con placa y tornillos.3,8
Fractura aislada de radio

Los pacientes con fractura aislada del radio sin otras lesiones aparentes
deben ser remitidos para valoración por ortopedia para reducción abierta
y fijación interna, se ha visto que la inestabilidad de la articulación
radioulnar distal asociada a la fractura (lesión de Galeazzi), puede
manifestarse en el momento agudo pero también puede manifestarse días
a semanas después de la lesión inicial como consecuencia de las fuerzas
deformantes musculares que actúan sobre el radio distal, como la
gravedad que puede empeorar la angulación dorsal, el músculo pronador
cuadrado que puede hacer girar el fragmento distal hacia ulnar, el
músculo braquioradialis, los abductores y los extensores del pulgar que
causan acortamiento radial y lesión del fibrocartílago triangular que
contribuye con la inestabilidad de la articulación radioulnar distal.
El tratamiento inicial las fracturas de radio aislada debe incluir analgesia
y una adecuada inmovilización con férula posterior larga
(braquiopalmar) y remisión en las primeras 24 a 48 horas del trauma
para evaluación y tratamiento por ortopedia. El tratamiento definitivo de
estas lesiones se realiza con fijación interna mediante placas de
compresión dinámica (DCP), placas de compresión bloqueadas (LCP) o
placas anatómicas según la ubicación de la lesión y tornillos como
estándar de oro en el tratamiento de las fracturas diafisiarias de radio.3,8,11
Fractura de radio y ulna (fractura doble de

antebrazo)
Las fracturas dobles de antebrazo (figura 15-3), son altamente inestables
y el tratamiento conservador por lo general lleva a malos desenlaces con
altas tasas de no unión, mal unión y perdida de arcos de movimiento. En
el tratamiento inicial al igual que en las lesiones anteriores se debe dar
una buena analgesia, evaluación física completa y de imágenes para
descartar lesiones asociadas, ante deformidades marcadas se debe
99
intentar realinear la extremidad mediante maniobras de tracción

longitudinal para evitar lesiones neurovasculares que sean inminentes o
que ya se han establecido, inmovilización con férula posterior larga
(braquiopalmar) en caso de fracturas abiertas aplicar los principios de
tratamiento para estas, remisión para valoración y tratamiento por
ortopedia; en las primeras 24 a 48 horas posteriores al trauma. El
tratamiento quirúrgico de estas lesiones va a permitir una restitución de
la anatomía en la mayoría de los casos mediante una reducción abierta
con visualización directa y fijación interna con placas y tornillos, este
plan de tratamiento que es el estándar de oro permitirá una rehabilitación
más rápida y funcional de los movimientos del codo y la muñeca y
menor tiempo de inmovilización (figura 15-4).
Figura 15-3. Fractura diafisiaria de radio en unión de tercio medio y

distal, transversa, desplazada.
100
Figura 15-4. Fractura diafisiaria de cubito y radio con osteosintesis con

placa DCP.
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11. Boyd A, Benjamín H, Asplund C. Splints and Casts: Indications
and Methods. Am Fam Physician. 2009 Sep 1;80(5):491-9.
Lectura recomendada
• Moss J, Bynum D. Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna in
Adults. Hand Clin; 2007; 23:143-51.
102
Fracturas de radio distal

Elkin Alonso Lopera
Introducción
Las lesiones del extremo distal del radio, han sido unas de las más
analizadas y descritas en los textos de cirugía ortopédica y tratados
afines; en la denominada era moderna de la medicina, aun antes de
disponer de ayudas diagnósticas como los rayos X, Abraham Colles en
1814, según los textos ingleses, hace un análisis de los signos clínicos
presentes en quienes habían sufrido trauma en extensión de la muñeca,
presentaron deformidad en forma de dorso de tenedor y publica una guía
de tratamiento mediante manipulación cerrada e inmovilización, se
disminuyen de manera notoria las secuelas hasta entonces casi
universales que quedaban.
Durante todo el siglo XIX distintos autores hicieron aportes en este
tema, y es así como surgen los epónimos que aun hoy son de uso común:
en 1838 Rhea Barton en Filadelfia describe las lesiones de los rebordes
del radio, como Barton volar y dorsal, según su localización. En Irlanda
hacia 1854, Smith describe un patrón de lesión poco frecuente que
ocurre cuando el trauma se presenta sobre la cara dorsal de la muñeca y
genera un desplazamiento hacia anterior del radio distal, y en adelante se
denominó como Colles invertida o lesión tipo Smith.
Con la invención de los rayos X en 1895, por el físico alemán Conrad
RÖetgen, se facilita la distinción entre luxaciones y fracturas; además de
dar más certeza al análisis de los patrones de fragmentación del radio
distal. Surgen en adelante múltiples sistemas de clasificación, técnicas de
reconstrucción, publicaciones con el análisis de las secuelas y
pronósticos de acuerdo con las lesiones específicas y grupos de
pacientes; con el concebido adelanto en la tecnología asociada para su
tratamiento.
Se presentó un cambio conceptual acerca del tratamiento de estas
fracturas, desde cuando el doctor Colles anotaba que aun ante
deformidades permanentes, la función permanecía casi inalterada; hasta
103
nuestros días, cuando se sabe que cuando más anatómica sea la

restitución, mejores serán los desenlaces clínicos y funcionales; se pasa
así de una fractura considerada como despreciable por muchos a una de
las que más referenciadas, con inversiones y gastos millonarios
asociados.
Aunque se habla en sentido general de las fracturas de radio distal como
un todo, la severidad de los trauma actuales, las implicaciones
económicas y el impacto social que implican, generan retos cada vez
más complejos en su tratamiento; no solo en los pacientes jóvenes
quienes suelen tener traumas de mayor energía y otras lesiones
asociadas, sino en el grupo cada vez mayor de ancianos en nuestra
comunidades, con enfermedades generales y perdidas de masa ósea,
causas de complicaciones y consideraciones propias.1-3
Epidemiologia y fisiopatología
El radio distal es una de las zonas con más frecuencia se fractura de los
huesos largos del ser humano. Con mayor incidencia por encima de los
60 a 70 años, pero puede ocurrir en cualquier grupo de edad. En las
personas mayores casi siempre están en relación con caídas desde su
propia altura, mientras en los más jóvenes con frecuencia están
relacionados causas de más energía como accidentes de tránsito y
actividad deportiva. Representan aproximadamente la sexta parte de las
consultas en un servicio de urgencias ortopédicas. Son más frecuentes en
las mujeres con proporciones tan altas como 2:1 en ancianos; se calcula
que en personas blancas el riesgo de sufrir una fractura de radio distal
durante toda la vida es del 2% para los hombres y del 15% para las
mujeres, esto en relación con la presentación a edades más precoces de
la osteoporosis.2,4
Al analizar el patrón de lesión típico de las fracturas de radio distal, debe
considerarse que como acto reflejo al caerse, el ser humano extiende su
extremidad superior, para proteger el cráneo y el tronco; pone la mano y
muñeca como primera barrera de protección; tiene la mano apoyada
sobre la superficie y comienza la disipación de la energía; la muñeca se
104
hiperextiende y es entonces cuando si la capacidad de carga de los

huesos o la resistencia a la tracción de los ligamentos, es superada y
produce fractura del radio, los huesos del carpo, de la mano o
combinaciones de lesiones que incluyen luxaciones y luxofracturas.
Los tipos de fracturas se relacionan con los componentes vectoriales de
las fuerzas implicadas, ya sean axiales o rotacionales; o raras veces de
distracción. Por ello se describen lesiones ligamentarias asociadas en la
muñeca entre 50% y 74% de las fracturas de alta energía del radio distal,
además de traumatismos de los huesos de esa extremidad o de otras
áreas.2,3
Historia clínica y examen físico

Es fundamental indagar sobre el mecanismo del trauma ya quenos
permite sospechar las lesiones asociadas que puede presentar el paciente.
El paciente consulta por dolor y deformidad en muñeca es fundamental
en el examen físico aclarar la presencia de lesiones asociadas en el
carpo, mano o en otros segmentos del miembro superior.
Luego se procede a la evaluación nerviosa de la extremidad debemos
recordar que los nervios mediano y cubital están expuestos al trauma al
momento de ocurrencia de la caída o lesión que genera el daño óseo,
hasta en un 17% de las fracturas desplazadas tipo Colles se tiene
asociado algún tipo de compresión o daño del nervio mediano, la
mayoría mejoran al tratar la fractura, aunque los síntomas pueden ser
tardíos y están en relación con los cambios de fibrosis secundarios a la
cicatrización de los tejidos blandos.5
Imágenes diagnósticas y repercusiones clínicas

Para la adecuada evaluación de las imágenes correspondientes a un
paciente con fractura de radio distal, se deben conocer los distintos
índices y parámetros de normalidad; a partir de proyecciones
anteroposterior, lateral y si fueran necesarias, oblicuas de la muñeca. En
casos de lesiones desplazadas, estas proyecciones deberían repetirse una
vez se intentan maniobras de reducción cerrada, ya que, con frecuencia
105
la verdadera personalidad de la fractura solo emerge después de su

realización.
Al analizar las lesiones las dividimos en intrarticulares y extrarticulares
en las lesiones extrarticulares se tienen en cuenta:
El ángulo de desviación sagital del radio (figura 16-1), que consiste en la
relación angular de una línea tangencial a la superficie articular distal del
radio, respecto a la perpendicular del eje longitudinal de la diáfisis;
resulta en unos 5º a 15º de inclinación hacia palmar, con un promedio de
10º. Cuando este queda alterado, hay efectos de malalineamiento del
carpo y alteración clínica en la flexoextensión de la muñeca; además de
alteración en la fuerza para agarres gruesos y pronosupinación del
antebrazo, por los bloqueos mecánicos causados en la articulación
radioulnar distal. Cuando esta alteración supera 30º de inclinación dorsal
hay aumento exponencial de las cargas a través de la articulación, con la
consiguiente presentación de dolor y artrosis.6
El ángulo de inclinación coronal (figura 16-2), se define como la
relación una línea tangencial a la superficie articular en la proyección
anteroposterior, respecto a la perpendicular del eje longitudinal de la
diáfisis del radio; este es normal entre 10º y 30º, en promedio de unos
23º de varo de la superficie articular, o visto de otro modo, el radio de
encuentra en desviación cubital. Con las fracturas tipo Colles este ángulo
se aplana y se hace más de desviación radial, al inicio no se consideraba
deletéreo, pero en algunas publicaciones se le atribuye un incremento en
las cargas a través de la fosa para el semilunar y de todo el complejo del
fibrocartílago triangular; con el desarrollo de síntomas dolorosos del
lado ulnar de la muñeca.
106
Figura 16-1. Clasificación de Cooney.

La altura radial (figura 16-3) consiste en la diferencia longitudinal de la
punta de la estiloides radial y el borde más proximal de la fosa para el
semilunar; su alteración tiene el mismo efecto que la pérdida del ángulo
de inclinación coronal, y su presentación está asociada a la generación
de cambios artrósicos y dolor.7
La varianza ulnar (figura 16-4) consiste en la relación longitudinal del
cúbito y el radio; ésta cambia a medida que el antebrazo pasa de
supinación máxima, en la cual el radio es relativamente más largo, hasta
la pronación máxima en la que el radio es relativamente más corto. Se
mide en la proyección anteroposterior y los puntos de referencia son dos
107
líneas paralelas, la del radio perpendicular al eje del mismo y a la altura

de la porción más proximal de la fosa para el semilunar; y la del cubito,
perpendicular al eje de este, a la altura de la porción más distal de la
convexidad de la cabeza ulnar; La mayoría de los seres humanos tienen
un valor de varianza cercano a cero; dados los cambios que ocurren con
la pronosupinación, hasta 4 mm de diferencia es aceptado como normal,
cuando este valor supera 5 mm, se habla de varianza ulnar positiva, si el
cúbito es más largo o negativa si es más corto que el radio.2
En las lesiones intrarticulares gana importancia el aporte que las
imágenes obtenidas mediante tomografía dan; y se deben considerar
entonces:
Los escalones de la superficie articular (figura 16-5), es este el criterio
más importante, ya que su presencia, ubicación y tipo definirán más
adelante si la articulación es congruente o no; en general, cuando los
escalones son iguales o inferiores a 1 mm de profundidad, se habla de
aceptable congruencia, pero si este valor es de 2 mm o más, es
considerado por la mayoría de los autores como criterio de
incongruencia, en estos casos se describen cambios de artrosis a largo
plazo prácticamente en todos los pacientes, sin que esto vaya de la mano
de malos desenlaces clínicos, es decir, un paciente artrósico, puede ser
funcional; aunque el análisis de esta variable amerita un estudio más
profundo.
Figura 16-2. Ángulo de desviación sagital del radio. Ángulo de

desviación sagital del radio, indica la inclinación hacia volar de la cara
articular del radio distal, y resulta de la intersección de las líneas A y B.
108
Figura 16-3. Ángulo de inclinación coronal del radio. Ángulo de

desviación coronal del radio, indica la inclinación hacia ulnar de la cara
articular del radio distal, y resulta de la intersección de las líneas A y B.
109
Figura 16-4. Altura del radio. Altura del radio, se determina mediante la
medición entre las líneas A y B, indicando la proyección hacia distal de
la estiloides del radio.
Figura 16-5. Varianza ulnar. Varianza ulnar, se determina mediante la

medición entre las líneas A y B, la diferencia de longitud entre la cabeza
ulnar y el borde ulnar de la superficie articular del radio distal.
Los vacíos articulares (figura 16-6) son defectos de soporte de hueso
subcondral, y suponen un colapso secundario en caso de no corregirse
mediante la aplicación de injertos o sustitutos óseos; generan
incongruencias de grandes áreas por hundimiento del cartílago. Son las
consecuencias más deletéreas que en un escalón simple, llegan a causar
superficies cóncavas y profundas por la presión constante ejercida por el
carpo, con esto, lleva a la pérdida de movilidad, restricción funcional y
artrosis.
110
Figura 16-6. Escalon articular visto mediante tomografía axial. La

flecha indica el escalón articular en la cara anterior del radio distal visto
mediante tomografía con reconstrucción 3D.
Las brechas articulares (figura 16-7) son como su nombre lo indica,
separaciones entre los fragmentos condrales, y la manifestación más
clara es el ensanchamiento tanto en la vista anteroposterior como en la
lateral, son causa de incongruencia cuando superan 2 mm, o se hacen
sumatorios; suelen estar en asocio con otras causas de incongruencia
articular.2,4,7
Queda claro entonces que el examen inicial a solicitar en los casos de
fractura de radio distal consiste en radiografías convencionales de la
muñeca, son básicas las proyecciones anteroposterior y lateral; cuando
se considere que hay dudas en las imágenes anotadas, se recurre a la
realización de proyecciones oblicuas.
La tomografía axial se solicita para determinar con más claridad los
patrones de fragmentación en las fracturas articulares, permiten así un
planeamiento operatorio de esos casos. En algunos está indicada en
presencia de persistencia de síntomas, con alta sospecha clínica de
fractura y no se ha logrado demostrar mediante los rayos X.
La resonancia magnética se reserva para aquellos pacientes en quienes
de manera tardía es necesario descartar lesiones de los tejidos blandos,
111
como las ligamentarias, del complejo del fibrocartílago triangular o en

casos de posibles necrosis óseas. En el evento agudo no se solicita, ya
queel edema y los cambios propios del trauma generan múltiples
imágenes alteradas y que pueden llevar a falsos diagnósticos.
Figura 16-7. Vacio articular. La flecha indica una zona de vacío articular
por la conminución y desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
Clasificación
Los objetivos de cualquier método de clasificación de fracturas, deben
incluir el unificar los términos usados, permitir establecer un pronóstico
y plantear estrategias de tratamiento. Para las lesiones del radio distal se
han desarrollado múltiples clasificaciones, algunas más complejas que
otras; La de Frykman (1.967) ha sido de amplio uso, incluye la
consideración la lesión de la estiloides ulnar, dándole importancia a la
lesión de las superficies articulares radiocarpiana y radioulnar; pero es
poco práctica para plantear estrategias de tratamiento.2 La clasificación
de Melone (1.984)8 tiene más uso para las lesiones articulares y le da
gran valor a la articulación radioulnar distal, como predictor de
desenlaces, le permite al cirujano establecer el plan de tratamiento
basado en el tipo de fragmentación articular. La clasificación AO
elaborada por Fernández y Geissler (1991) es compleja con más de 25
112
subtipos, puede llegar a ser confusa aun para expertos. Fernández (1991)
publica una clasificación más simplificada, separa las fracturas en
función del mecanismo de lesión y da pautas de selección de
tratamientos, es también muy usada, particularmente en Europa.
Para efectos prácticos, puede ser más útil el uso de la clasificación
universal descrita por Cooney (1990) (figura 16-8),9 que cuenta con
cuatro categorías mayores, basadas en radiografías convencionales. Esos
cuatro tipos principales de fracturas se dividen entre articulares o no
articulares; desplazadas o no desplazadas; surgen así las tipo I no
articular no desplazada; tipo II no articular desplazada; tipo III articular
no desplazada; y tipo IV articular desplazada. Basadas en el grado de
conminación, desplazamiento y angulación. Las tipo II y IV se pueden
considerar reductibles o no e inestables o no. Con base en lo anterior, es
posible definir recomendaciones de tratamiento, por ejemplo para las
lesiones no desplazadas y estables, es poco probable que requieran
cirugía; mientras en las inestables este sería el método de elección.
Figura 16-8. Brecha articular. La flecha indica una brecha articular en el

radio distal.
Todos los autores reconocen la importancia del mecanismo de trauma, el
grado y tipo de conminución, las lesiones asociadas y las características
propias de el hueso lesionado; sin embargo al no existir un consenso en
los artículos, se hace difícil la comprensión y comparación de resultados
publicados en las distintas series; deja manifiesta la necesidad de
analizar cada caso y paciente de manera individual, a la hora de tomar
una conducta final.3
113
Tratamiento de las fracturas de radio distal

Al tratar un paciente con fractura de radio distal, se busca restaurar la
anatomía articular y los ejes metaepifisiarios distales del radio. Lo
primero que se hace es definir si la fractura requiere o no cirugía; esta
decisión se basa en varios factores:
Características de la fractura
Se analizan los criterios de inestabilidad, estos definen o predicen la
posibilidad de redesplazamiento a futuro o menor posibilidad de buen
resultado en tratamientos no quirúrgicos una vez se hace la reducción
inicial. Luego de la reducción cerrada en lesiones extrarticulares, un
ángulo de inclinación sagital de 5º o máximo neutro; acortamientos
menores a 2 mm; y conminución en menos del 50% del diámetro
transverso de la metáfisis fracturada; son considerados como trazos
estables y se predice buen resultado con tratamiento ortopédico, suelen
ser consecuencia de traumas de baja energía y con poca pérdida ósea por
impactación. Se considera una fractura inestable si la inclinación hacia
dorsal en el plano sagital es de más de 5º, el acortamiento es superior a 2
mm, la conminucion de la metáfisis supera al 50%, el paciente tiene una
edad mayor a 60 años y hay lesión en el cúbito, se considera que con el
tratamiento conservador muy probablemente se van a obtener resultados
malos.
Como ya se anotó en las lesiones intrarticulares, las brechas o escalones
mayores a 2 mm, y los vacíos subcondrales, indican en general
incongruencia y necesidad de soluciones mediante cirugía.10
Lesiones asociadas
Hay una alta incidencia de lesiones ligamentarias que se presentan al
momento de las fracturas de radio distal, que pueden hacer
recomendable la realización de cirugía, son las del ligamento interóseo
escafolunado dorsal la más importante (se manifiesta radiológicamente
como una separación o diástasis entre el semilunar y el escafoides
superior a 5 mm en la proyección anteroposterior); además tener una
114
fractura en el carpo, como la de escafoides, o de otra área del miembro

superior, como el antebrazo o el codo. Se debe tener presente que en
fracturas desplazadas pueden quedar atrapados tendones flexores en el
foco de fractura, es más fractura es muy desplazada (figura 16-9).
Figura 16-9. Fractura de radio distal mas lesion escafolunada. Se puede

apreciar aumento del espacio entre el escafoides y el hueso semilunar
(asterisco), indicando una posible lesión ligamentaria en el carpo.
Demanda funcional y edad

No hay unanimidad de criterios en cuanto a la edad como indicador
independiente para tratamiento quirúrgico, ya que está consensuado que
mientras más viejo el individuo mayor es el efecto de cualquier
discapacidad, particularmente después de los 50 años de vida, pero a
mayor edad suelen ser menores las demandas funcionales, y por ende, la
satisfacción y adaptación del paciente aun ante perdidas de movilidad y
fuerza es mejor, por esta razón es necesario analizar cada caso según las
condiciones del pacientes y la fractura.
Tratamiento ortopédico
En términos generales se recomienda el tratamiento no quirúrgico en
aquellos casos de fracturas no desplazadas o en casos que aun con
criterios de tratamiento quirúrgico, las condiciones generales del
115
paciente, o del tejido circundante (por ejemplo infecciones) hacen no

recomendable la realización del procedimiento.
Cuando está indicado por las características de la fractura (figura 16-10),
se debe realizar una reducción cerrada de la misma, seguida de nuevas
imágenes y si se considera estable la fractura se pasa a la fase de
inmovilizaciones, que consiste en el uso de férula de yeso por 7 a 10 días
para mejorar el edema y luego cambios a yesos circulares. Los controles
radiológicos se deben hacer cada 2 a 4 semanas y la inmovilización se
deja hasta completar 6 a 8 semanas, luego del retiro del yeso se
comienza con un periodo de ganancia de arcos de movilidad y soporte
de cargas de manera progresiva. Las restricciones de actividades
específicas como las laborales, los deportes y la conducción de vehículos
dependerán de cada caso individual y de la progresión de consolidación
en las radiografías.3,4
Figura 16-10. Secuencia fractura desplazada, reduccion cerrada y yeso.

En las imagenes A y B se observa fractura de radio distal metafisiaria
extraarticular con desviación dorsal ; en las marcadas B y C el resultado
de la reducción cerrada logrando restitución de la longitud e inclinación
volar.
Cuando durante el seguimiento de una fractura considerada estable,
ocurre un desplazamiento más allá de los límites tolerables, habría de
considerarse cambiar a un tratamiento quirúrgico. Se debe tener en
cuenta que alrededor de la mitad de las fracturas se redesplazan después
de una reducción inicial, y hasta 3 meses después de retirado el yeso;
está en relación principalmente con el grado de desplazamiento inicial,
116
es decir a mayor desplazamiento al momento del trauma, más probable

que ocurra redesplazamiento.
Con adecuada selección de los pacientes y seguimiento de las técnicas
de inmovilización, los porcentajes de satisfacción y buenos criterios
radiológicos a un año del trauma están descritos hasta en 87% de los
casos. Si no se realiza un seguimiento adecuado puede presentarse dolor,
limitación para la movilidad de la muñeca, metacarpofalángicas o dedos.
En los casos de fracturas de compromiso articular, los desenlaces son
mejores en paciente añosos, que en más jóvenes y entonces en ellos el
seguimiento debe ser más estrecho ante la posibilidad de
redesplazamiento.11
Tratamiento quirúrgico
La cirugía en el contexto de una fractura de radio distal, se recomienda
en los casos de lesiones inestables o incongruentes, cuando el
tratamiento ortopédico fracasa y de manera tardía para la solución de
maluniones o no uniones (figura 16-11).
La selección del implante y la estrategia de reconstrucción dependerá de
las características propias de cada caso; puede incluir el uso de pines
lisos o roscados, fijación externa como único método o complementada
con pines, placas, fija cada fragmento específico o una sola para toda la
fractura ya sean a través de una vía anterior o lateral o posterior.
Cualquiera sea el método elegido, siempre existen los riesgos propios de
la cirugía, que aunque raros se han de tener en cuenta, entre ellos la
infección (entre 1% y 5%), lesiones del extensor largo del pulgar (menos
del 1%), tenosinovitis de flexores (hasta 2%), síndromes dolorosos,
pérdida de fijación o invasión articular de los tornillos (hasta 8%); por
ello se describen porcentajes de hasta el 5% de pacientes que por
cualquier motivo requieren la extracción total o parcial de los materiales
de fijación interna.
Es de anotar que en la actualidad el desarrollado de implantes y la
depuración de los métodos de reconstrucción, permiten solucionar más
del 90% de las fracturas por la cara palmar del radio y mediante el uso
117
de placas, en su mayoría de diseño adaptado a la anatomía y con

sistemas rígidos de unión de los tornillos a la placa (sistemas
bloqueados); con los que se hace más fácil el entrenamiento de los
cirujanos al realizar repetidamente procedimientos similares; se
disminuye el riesgo de redesplazamiento y pérdida de reducción de las
fracturas, una vez operadas, de las complicaciones asociadas al uso de
las placas y la necesidad de retirarlas.12,13
Sin que haya un consenso ni criterios definitivos para indicar su uso;
están disponibles ayudas terapéuticas quirúrgicas como la visualización
y reducción directa de los fragmentos articulares mediante artroscopia
(figura 16-12); y la búsqueda de métodos de reducción y fijación
mínimamente invasivos y más biológicos, en la medida que respetan
más los tejidos blandos y permiten una rehabilitación más precoz, con
una reincorporación más temprana a las actividades vocacionales y
avocacionales previas al trauma.3,14
Figura 16-11. Secuencia fractura inestable, osteosintesis y evolucion

final. Puede apreciarse la lesión inicial (A), y el resultado después de una
reducción abierta con osteosíntesis (B).
118
Figura 16-12. Vision artroscopica fractura. Con la ayuda del artroscopio

se pueden obtener imágenes de visualización directa de la lesión
articular.
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120
1 Fracturas del carpo
7 Milena Roca D.
Introducción
Dentro de las lesiones de la mano, las fracturas del carpo son raras,
tienen una prevalencia mundial entre 8% y 19%, un 60% corresponden a
fracturas del escafoides, y del 40% restante, el piramidal es el hueso más
fracturado. Frecuentemente, las fracturas del carpo se acompañan de
lesiones ligamentarias, también pueden asociarse a fracturas del radio
distal con una incidencia reportada alrededor del 7%, cobra importancia
la evaluación radiológica del carpo en este tipo de fracturas. Al tratarse
de fracturas relativamente raras y que requieren de una evaluación
radiológica detallada por la compleja anatomía ósea, la mayoría de las
fracturas del carpo suelen pasar desapercibidas y generar complicaciones
como inestabilidad, mal unión, no unión, necrosis avascular, compresión
nerviosa o rupturas tendinosas, lesiones que llevan al detrimento de la
función de la muñeca. Por tanto, las fracturas del carpo deben tenerse
siempre presentes a la hora de evaluar el trauma de muñeca. En la tabla
17-1 se muestra la prevalencia descrita en la literatura para las fracturas
del carpo.1
Tabla 17-1. Prevalencia de las fracturas del carpo.

Fractura Prevalencia
Escafoides 60% - 87%
121
Piramidal 4% - 31%
Grande 0.8% - 14%
Lunado 0.5% - 13%
Trapecio 3% - 5%
Ganchoso 1% - 4%
Pisiforme 1% - 2%
Trapezoide < 1%
Anatomía
El carpo está formado por ocho huesos organizados en dos filas, cuatro
en la fila proximal y cuatro en la distal. De radial a ulnar, en la fila
proximal se encuentran el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme;
y en la distal, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El pisiforme se
articula con la superficie palmar del piramidal, separado del resto de los
huesos del carpo, los cuales se articulan con sus vecinos. Escafoides,
lunado y piramidal forman una superficie convexa articulándose con el
radio distal, y en la superficie cóncava distal se articulan con la fila distal
del carpo. Los huesos del carpo se unen fuertemente entre sí por
ligamentos intrínsecos; y en su conjunto, se unen al radio y ulna distales
por medio de ligamentos extrínsecos. En el plano sagital, el carpo tiene
una conformación cóncava palmar, que da lugar al túnel carpiano,
espacio por el que discurren tendones flexores y el nervio mediano hacia
la mano (imagen 17-1).2
122
Imagen 17-1. Rayos X AP y lateral de muñeca donde se observan la

relación normal de los huesos del carpo.
Mecanismo del trauma

Cada hueso del carpo tiene un mecanismo de lesión con un detalle
específico, sin embargo, lo común para todos son las caídas con traumas
directos sobre la muñeca al estar en extensión, se presentan lesiones en
los huesos radiales cuando la muñeca está en desviación radial y
viceversa.2, 3
Diagnóstico
Además de la anamnesis acerca del mecanismo del trauma, se debe
hacer un examen físico dirigido. Lo más importante a la inspección es el
edema y a la palpación el dolor. Estos son los dos fenómenos principales
que una fractura produce y según el sitio donde se encuentren, apuntarán
a la fractura de dicho hueso. Si se encuentran en la tabaquera anatómica
o hay dolor con la movilización y compresión hacia proximal del pulgar,
se debe pensar en el escafoides o el trapecio; por el contrario, si se
encuentran hacia el lado cubital del carpo, la sospecha debe ser el
piramidal, pisiforme o ganchoso. Generalmente, si no se acompañan de
luxaciones, las fracturas del carpo no producen deformidades, a menos
que se asocien a fracturas desplazadas del radio distal en cuyo caso no se
debe olvidar la evaluación del carpo, ya que la deformidad del radio
suele acaparar toda la atención del médico.3-5
123
Para el diagnóstico por imagen, el Colegio Americano de Radiología

(ACR) recomienda como estudio inicial la radiografía simple con las
proyecciones básicas anteroposterior y lateral de muñeca que se
visualice la base de los metacarpiano como suficientes, realizar
proyecciones adicionales de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Las
radiografías simples tienen una sensibilidad del 69,7% y especificidad
del 83,3% para el diagnóstico de fracturas del carpo. La tomografía
computarizada tiene una sensibilidad del 72%-100% y especificidad del
99%-100% para el diagnóstico de fracturas que no se evidencian en las
radiografías simples. La resonancia magnética tiene una sensibilidad del
100% y especificidad del 95%-100% para el diagnóstico de fracturas
ocultas del escafoides. En estos casos la recomendación más fuerte está
en favor de la resonancia magnética por encima de la tomografía simple
u otros estudios como la gammagrafía ósea ya que, no requiere radiación
ionizante. La elección del estudio a realizar cuando se sospecha una
fractura y las radiografías simples son normales, está determinado
entonces por el tipo de paciente y los recursos disponibles.6,7
Si tenemos en cuenta que la radiografía está disponible en la mayoría de
los centros de atención, es importante resaltar algunos puntos de la
anatomía radiológica simple que pueden ser útiles para el diagnóstico de
fracturas o lesiones del carpo:
• El hueso escafoides en la proyección lateral de muñeca tiene forma

de “pato”, y el tubérculo o polo distal es la cabeza (imagen 17-2).
124
Imagen 17-2. Rayos X lateral en los que se observa relación normal del
polo distal del escafoides.
• El semilunar en la proyección AP tiende a ser más un cuadrado y

en la lateral ya toma forma de media luna.
• El trapecio guarda relación con el primer metacarpiano, el
trapezoide con el segundo metacarpiano, el grande con el tercero y
el ganchoso con el cuarto y quinto metacarpianos.
• En la proyección lateral, siempre deben estar en línea, el radio
distal, el semilunar y el grande (imagen 17-3). Si el semilunar se
sale de esta relación, se trata de una luxación del mismo, lesión
grave que debe reducirse con urgencia por el riesgo de compresión
del nervio mediano que puede generar un síndrome de túnel
carpiano agudo. Si es el grande quien no la guarda, se trata de una
luxación intercarpiana por inestabilidad perisemilunar, también una
lesión grave que debe reducirse con urgencia.
125
Imagen 17-3. Rayos X lateral de muñeca donde se observa la relacion

de la muñeca, primera y segunda fila del carpo.
• El pisiforme se ve superpuesto en el piramidal en la proyección AP

y en algunas laterales se puede ver como un hueso separado del
carpo o “suelto”, sin tratarse de una lesión.
Fracturas del escafoides

El mecanismo de lesión más común es trauma directo por caída con la
muñeca en más de 90° de extensión, pronación y desviación ulnar de la
mano. En el examen físico se debe buscar dolor a la palpación en la
tabaquera anatómica, con la compresión longitudinal del pulgar, o con la
desviación radial de la muñeca.8 Dada la anatomía compleja del
escafoides, se pueden realizar cuatro proyecciones en los rayos x simples
denominadas “serie de escafoides” para identificar más fácilmente sus
fracturas. Éstas consisten en proyección AP y lateral con la muñeca en
neutro, una proyección AP con 45°-60° de pronación de la muñeca
(oblicua), y una proyección AP con la muñeca en pronación y desviación
ulnar (imagen 17-4). Las fracturas pueden ser de la cintura, el polo distal
o polo proximal, las más comunes ocurren en la cintura, que por la
irrigación retrógrada del escafoides pueden llevar a no uniones si no se
realiza un tratamiento oportuno y adecuado.8 Si es posible hacer el
126
diagnóstico por radiografía simple y se determina tratamiento no

quirúrgico, no es necesario realizar más estudios por imagen.8 Si se tiene
la sospecha y la radiografía simple es normal, se puede inmovilizar al
paciente y repetir la serie de escafoides en 2 semanas sin la
inmovilización o si la sospecha es alta se puede realizar una tomografía
simple ya que es un recurso más económico y asequible en los servicios
de urgencias, guarda un rango suficiente de sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico y planeación quirúrgica de las fracturas de
escafoides. La resonancia magnética es más sensible y específica para el
diagnóstico de estas fracturas y para evaluar la vascularización del
escafoides pero no lo es tanto para el planeamiento operatorio, así como
tampoco está disponible en todos los centros de atención, por esto ante la
duda de una fractura de escafoides, suele ser la tomografía simple el
examen a seguir luego de la radiografía simple. La inmovilización inicial
se realiza con una férula antebraquiopalmar con la muñeca en neutro o
hasta 30° de extensión y otra férula para el pulgar y dejar libre su
articulación interfalángica.
Imagen 17-4. Imagen en desviación ulnar de muñeca para visualizar

mejor el escafoides
El tratamiento no quirúrgico se aplica para aquellas fracturas que se
diagnostican e inmovilizan en los primeros días del trauma, con 1 mm o
menos de desplazamiento, sin lesiones asociadas, en pacientes no
127
fumadores de baja demanda funcional, y que se encuentran en el polo

distal o en la cintura del escafoides. Este tratamiento consiste en aplicar
un yeso por debajo del codo que incluya el pulgar, dejar libre su
articulación interfalángica y con la muñeca en neutro durante 8 – 12
semanas; en la semana 8 se recomienda realizar una tomografía simple
para evaluar el proceso de consolidación, si aún no se ha dado, se
mantendrá la inmovilización por 4 a 6 semanas más.2,8,9 Para el resto de
fracturas se recomienda realizar tratamiento quirúrgico por el riesgo de
no unión que además del dolor, puede llevar a degeneración articular
radiocarpiana e intercarpiana, lesiones que llevan al detrimento de la
función de la muñeca. El tipo de procedimiento depende del tiempo de
evolución, el trazo y ubicación de la fractura, pueden realizarse desde
osteosíntesis con tornillos de autocompresión sumergibles a través de
mini-incisiones, hasta reducciones abiertas con colgajos óseos
vascularizados.8,9
Imagen 17-5. Fractura de la cintura del escafoides transversa.
Fracturas del piramidal

El mecanismo de trauma más común es el trauma directo con la muñeca
en extensión y la mano en desviación ulnar, también pueden darse por
flexión extrema, en el caso de las fracturas palmares. Hay tres patrones
de fractura, de la cortical palmar, del cuerpo o de la cortical dorsal, estas
últimas son las más comunes, alrededor del 93%. Las fracturas del
piramidal se manifiestan con dolor y edema en el lado ulnar del carpo
128
que puede incrementarse con la flexión y desviación ulnar de la muñeca.

3,4
Las proyecciones a realizar son la AP, lateral y AP con 45° de pronación

de la muñeca (oblicua), en ellas se deben evaluar toda la muñeca ya que
en un 12% a 95% se asocian a fracturas del radio distal, estiloides ulnar
o luxofracturas del semilunar.3,4 En caso de no evidenciar fracturas en
estas proyecciones y persistir la sospecha clínica, puede realizarse
tomografía o resonancia magnética simple, de acuerdo con los recursos
disponibles.
La inmovilización inicial se realiza con férula antebraquiopalmar. El
tratamiento no quirúrgico se realiza en fracturas desplazadas de la
cortical dorsal o palmar en ausencia de inestabilidad del carpo y en
fracturas del cuerpo no desplazadas, se aplica un yeso
antebraquiopalmar por 4 a 6 semanas.3,4 Para las fracturas del cuerpo
desplazadas se debe realizar tratamiento quirúrgico, el cual consiste en
reducción abierta o cerrada y fijación con tornillos de compresión en la
mayoría de las ocasiones. En el caso de asociarse a inestabilidad del
carpo, se realiza la reducción de los huesos afectados y se realiza la
reparación ligamentaria pertinente.3,4
Fracturas del grande

Las fracturas aisladas del grande son muy raras corresponden al 0,3% de
las lesiones del carpo, generalmente se dan asociadas a fracturas del
escafoides u otras lesiones óseas o ligamentarias.10 Dada la
vascularización retrógrada del capitado, el pasar por alto estas fracturas
puede llevar a necrosis avascular, no unión y artritis postraumática. El
mecanismo de trauma para las fracturas aisladas del capitado suele ser el
trauma palmar directo con la muñeca en hiperextensión y desviación
ulnar.10 Generalmente los pacientes con fracturas del capitado no tienen
muchos síntomas, el dolor puede ser leve, por lo que pueden pasar
desapercibidas. Se deben sospechar por el mecanismo del trauma y dolor
a la palpación en su posición anatómica, dorso de la mano unos 2 cm
distales al borde radial con relación al tercer dedo.10
129
Las fracturas desplazadas se identifican en las radiografías AP y lateral

de muñeca, las fracturas no desplazadas pueden hacerse evidentes con
proyecciones AP en desviación ulnar y radial de la mano. En caso de no
encontrarse hallazgos en las radiografías simples y persistir la sospecha
clínica, se puede realizar tomografía simple o resonancia magnética. La
inmovilización se realiza con férula antebraquiopalmar.2,10 El tratamiento
no quirúrgico se realiza en fracturas aisladas no desplazadas con yeso
antebraquiopalmar durante 6 a 8 semanas. El control de la consolidación
debe realizarse con tomografía simple, en caso de no uniones se debe
realizar tratamiento quirúrgico por el riesgo de necrosis avascular y
artrosis de muñeca. A las fracturas con desplazamientos mayores de 1
mm o con lesiones asociadas, se les debe dar tratamiento quirúrgico con
reducción abierta y fijación con tornillos sumergidos de autocompresión
en la mayoría de los casos.2,10
Fracturas del lunado o semilunar

Tienen como mecanismo de trauma más común es la compresión axial
ocasionada por el capitado, con la muñeca en hiperextensión y
desviación ulnar.4,10
Con las radiografías AP, lateral y oblicua de muñeca se puede llegar al
diagnóstico, es importante evaluar si hay o no lesiones ligamentarias
asociadas que generen inestabilidad perisemilunar, ya que pasar por alto
esta lesión puede llevar complicaciones como artritis de muñeca. El
signo más importante a tener en cuenta es el aumento del espacio entre
el escafoides y el semilunar, en este espacio se encuentra el ligamento
escafolunado, uno de los más fuertes del carpo, si dicho espacio es
mayor de 2 mm es indicativo de lesión del mismo. Otros signos más
evidentes son la luxación del capitado y la luxación del semilunar. Como
se mencionó previamente, estas son lesiones graves que deben
diagnosticarse y tratarse con urgencia. Sin embargo, en caso de persistir
con sospecha, se debe realizar tomografía simple o resonancia magnética
simple.4,10
130
La inmovilización de las fracturas del semilunar se realiza con férula

antebraquiopalmar con la muñeca en 0° a 30° de extensión. El
tratamiento no quirúrgico se realiza con un yeso braquiopalmar durante
4 a 6 semanas, en los casos de fracturas no desplazadas y que no tengan
lesiones asociadas. Para el resto de las fracturas, se debe realizar
reducción abierta y fijación interna, que va a depender del trazo de
fractura, generalmente se realiza con tornillos de autocompresión
sumergidos. Además, debe realizarse reparación de los ligamentos
lesionados, la mayoría de las veces con suturas de anclaje.2,4,10
Fracturas del ganchoso

La mayoría de sus fracturas ocurren en el gancho por compresión directa
sobre el mismo, son comunes en golfistas, tenistas y jugadores de
béisbol.5,11 Las fracturas del cuerpo son menos frecuentes. Las fracturas
aisladas del gancho no suelen detectarse en el momento agudo,
generalmente se trata de pacientes deportistas con dolor vago en la
región hipotenar con o sin hiperqueratosis en dicha zona por el trauma
repetitivo.2,11 Deben sospecharse si hay dolor a la palpación del gancho,
ubicado a 2 cm distal y radial al pisiforme (prominencia en la esquina
ulnar, palmar y proximal de la muñeca), con la flexión contra resistencia
de los dedos cuarto y quinto al tener la muñeca en desviación ulnar, o si
hay neuropatía del nervio ulnar a nivel de la muñeca.2,4,5 Con las
proyecciones simples de muñeca solo se identifican el 31% de las
fracturas del gancho, buscar los siguientes hallazgos: ausencia o
esclerosis del gancho, falta de densidad en su cortical y que el ganchoso
tenga forma de anillo en la proyección AP, ya que se corresponde con un
gancho flexionado y desplazado. La proyección de túnel carpiano puede
aumentar la sensibilidad del diagnóstico hasta un 50%, pero la
tomografía simple es el examen de elección para el diagnóstico de estas
fracturas.4,5,11
En el momento agudo, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con
inmovilización por 4 a 6 semanas, pero la mayoría de estos pacientes se
diagnostican entre 5 a 10 meses luego de ocurrida la fractura por lo que
131
el tratamiento quirúrgico con excisión del gancho es la mejor opción,

dados los altos porcentajes de no unión en los pacientes tratados con
reducción abierta y fijación interna.4,11
Fracturas del trapecio

Su presentación aislada es muy rara, generalmente, al producirse por
traumas directos o indirectos con compresión axial del primer dedo, se
acompañan de fracturas del escafoides o del primer metacarpiano, por lo
que deben buscarse si se diagnostican fracturas de estos dos últimos. El
dolor en la región tenar o con la compresión axial del pulgar hacia
proximal debe tener las fracturas del trapecio como segunda sospecha
diagnóstica luego de las del escafoides.4,5,11 La proyección AP con la
muñeca en pronación y lateral son útiles para el diagnóstico, mientras
que la tomografía simple da información acerca del grado de
desplazamiento y subluxación de la fractura, útiles para definir el tipo de
tratamiento.2 Cuando se trata de fracturas con más de 2 mm de
desplazamiento o cualquier grado de subluxación, se recomienda realizar
tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y fijación con agujas de
Kirschner de forma percutánea o con reducción abierta y fijación interna.
En los casos de fracturas no desplazadas, la inmovilización con yeso
antebraquiopalmar, incluye el pulgar y dejar libre su articulación
interfalángica, suele ser suficiente (imagen 17-6).4,5,11
Fracturas del trapezoide

Se producen por trauma axial por un segundo metacarpiano en flexión, o
por traumas en flexión o extensión forzadas. En las fracturas agudas, se
encuentra edema en la base del segundo metacarpiano, dolor a la
palpación en dicha zona o con la flexión y extensión máximas del
segundo dedo. La superposición con el segundo dedo y el trapecio hacen
que el diagnóstico se realice por tomografía simple y por su alto riesgo
de desplazamiento, generalmente se tratan con reducción cerrada y
fijación con agujas de Kirschner percutáneas o reducción abierta y
fijación interna.5,11
132
Fracturas del pisiforme

Son fracturas muy raras que en su mayoría ocurren por traumas directos
en la región hipotenar, alrededor de la mitad ocurren de forma aislada, y
es el dolor en la región ulnar el síntoma más importante y por su
proximidad con el nervio ulnar, la compresión del mismo puede
ocasionar un síndrome del túnel ulnar.2,11 Como imágenes diagnósticas se
pueden solicitar, una proyección lateral de muñeca con leve supinación,
o una tomografía simple de muñeca.2,5 Al igual que las fracturas del
gancho del ganchoso, las fracturas no desplazadas y diagnosticadas en
agudo tienen buenos resultados con la inmovilización durante 4 a 6
semanas con un yeso antebraquiopalmar, y para los casos crónicos, la
excisión es el tratamiento de elección, reporta un 90% de mejoría del
dolor en estos pacientes.2,11
Imagen 17-6. Fractura del trapecio en radiografía y tomografía.
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Hand Clin. 2006 Nov;22(4):501-16
133
5. Urch EY, Lee SK. Carpal fractures other than scaphoid. Clin Sports
Med. 2015 Jan;34(1):51-67.
134
Fracturas de falanges y metacarpianos

Lina M. Muñoz
Andres M. Pinilla
Introducción
Las fracturas de los metacarpianos (MTC) o falanges son comunes,
representan el 40% de las fracturas de las extremidades superiores.1,2
La mayoría ocurren en hombres entre la segunda y tercera décadas de
vida y se da más frecuente en personas que practican actividades
deportivas.3
Las falanges están más sujetas a lesiones que los MTC, porque están
menos protegidas por tejidos blandos y por tanto son más susceptibles a
diferentes fuerzas y mecanismos de lesión. El pulgar y el tercer dedo son
los más frecuentemente lesionados debido a su posición más distal con
el uso de la mano.4
Las estrategias básicas del tratamiento se diseñan para restaurar la
función a la mano, el rango normal de movimiento y la anatomía con un
agarre sin dolor. Es importante reconocer y hacer un adecuado
tratamiento de estas fracturas puesto que el no hacerlo puede dar una
discapacidad funcional de la mano importante.
Anatomía
Las falanges consisten en una base proximal, una diáfisis y una cabeza
distal. La porción distal de la falange distal se conoce como penacho.
Las falanges son ligeramente aplanadas en el plano dorsopalmar.4 Las
cabezas de las falanges proximales y media incluyen 2 cóndilos
separados por una muesca que proporciona una cierta estabilidad
inherente debido a su articulación con la cresta mediana en la base de la
falange media y distal, respectivamente.
La articulación interfalángica proximal (IFP) tiene la mayor amplitud de
movimiento en la mano. La estabilidad es proporcionada por la
configuración ósea de las falanges medias y proximales y las estructuras
135
de tejido blando de soporte (ligamentos colaterales, tendón extensor, la

vaina del tendón flexor y la placa volar). La placa volar es una estructura
fibrocartilaginosa que conecta la falange media y proximal, estabiliza la
IFP y limita la hiperextensión.1,5 En las articulaciones interfalángicas, los
ligamentos colaterales están tensos a lo largo de la amplitud de
movimiento, y por lo tanto pueden ser inmovilizados en extensión sin
causar contracturas de los ligamentos colaterales. La falange distal está
protegida por la placa ungueal que actúa como una férula y limita así la
deformidad.
Los MTC proporcionan una plataforma estable para las falanges y las
estructuras neurovasculares palmares; sin tener en cuenta el del pulgar,
los otros cuatro huesos están conectados a través de fuertes ligamentos
interóseos y distalmente por el ligamento metacarpal transverso
profundo que mantiene la estabilidad del arco MTC. Por lo tanto, las
fracturas aisladas diafisiarias tienden a ser estable.
Las articulaciones carpometacarpianas (CMC) del segundo y tercer dedo
tienen mayor estabilidad debido a su morfología ósea y al soporte de los
tejidos blandos. Las del cuarto y quinto dedo permiten un mayor grado
de movimiento por lo que se tolera mayor desplazamiento de las
fracturas debido a que pueden ser compensadas más fácilmente.
La cabeza del MTC está posicionada más volar que su eje lo que trae
como resultado que los ligamentos colaterales cambien la longitud, están
tensos en flexión y laxos en extensión, proporcionan mayor estabilidad
de la articulación metacarpofalángica (MCF) cuando se flexiona por lo
que se debe inmovilizar en esta posición.
El pulgar es único, tiene una gran amplitud de movimiento debido a la
falta de las restricciones óseas en la articulación CMC y la falta de
ligamentos adjuntos a los otros MTC, permiten las habilidades motoras
finas tales como la pinza y oposición.
Mecanismo de lesión
La mayoría de estas fracturas resultan de traumas de baja energía como
un golpe directo, caída, o aplastamiento. La torsión, compresión,
136
cizallamiento, flexión o tensión que se realiza sobre el hueso puede

resultar en distintos patrones de fractura.
Evaluación
Se debe realizar un examen cuidadoso del estado de los tejidos blandos y
neurovascular, descartar fracturas abiertas, es fundamental evaluar la
integridad de los mecanismos flexores y extensores de los dedos,
mediante la evaluación activa y pasiva de los movimientos de las
diferentes articulaciones.
Las fracturas de falanges proximales tienen típicamente una deformidad
dorsal con angulación volar debido a la contribución de los lumbricales e
interóseos que flexionan el segmento proximal y la inserción del
extensor de los dedos en la base dorsal de la falange media que desplaza
el fragmento distal en extensión. La evaluación de deformidades
rotacionales es fundamental para el tratamiento y se evalúa mejor al
observar la flexión y extensión activas de los dedos, y no puede ser
sustituido por ninguna imagen. Cuando la flexión completa es posible,
todos los dedos deben apuntar hacia el escafoides. Cuando un paciente
no puede flexionar completamente los dedos se debe comparar la
rotación de los dedos con la mano contralateral a un mismo grado de
flexión.
Imágenes
Las radiografías se usan rutinariamente en la evaluación, diagnóstico y
seguimiento de las lesiones de manos. En caso de sospechar una fractura
se solicitan radiografías anteroposterior y oblicua de mano y si es
necesario caracterizar mejor una lesión se solicita lateral de mano. En
esta última se debe individualizar el dedo para evitar la superposición
ósea. La imagen de la mano contralateral es de ayuda en paciente con
esqueleto inmaduro en la que se tiene dudas.3,6
La tomografía computarizada no es necesaria en la mayoría de los casos
solo se indica para para evaluar fracturas intrarticulares en las que se
requiere tener precisión sobre el desplazamiento y configuración de los
137
segmentos. La RMN en trauma agudo no tiene indicación, además de ser

un examen más costoso y poco disponible.3
Generalidades del tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: restauración de la alineación ósea,
arco de movimiento y función de la mano para un retorno rápido a las
actividades.7
El tratamiento de las fracturas de MTC y falanges está influenciado por
varios factores como dominancia de la mano, edad, comorbilidades,
ocupación, anatomía de la fractura, el mecanismo de la lesión y el
compromiso de tejidos blandos. El tiempo de inmovilización de las
fracturas de falanges y MTC difiere según el patrón de la fractura, pero
generalmente no debe exceder de 3 semanas en fracturas de falanges y 4
semanas en fracturas metacarpianos. Las férulas deben incluir una
articulación proximal y distal a las fracturas como mínimo y en posición
funcional de la mano que consiste en extensión de la muñeca a 30°,
flexión de las MTF a 70° con una extensión de las articulaciones IFP
(figura 18-1).4 Siempre se debe promover el uso de las demás
articulaciones no comprometidos pare evitar la rigidez de estos e iniciar
arcos de movimientos tempranos.
Fracturas de las falanges

Las fracturas de falanges se pueden dividir en fracturas de la base,
diáfisis y condilar. En muchos casos pueden ser tratadas de forma
conservadora con reducción cerrada e inmovilización por 3 semanas. Si
la fractura es no desplazada y estable el tratamiento consiste en
sindactilizar (unir) con dedo adyacente, en caso de fracturas inestables o
desplazadas se recomienda reducción cerrada con sedación o bloqueo
digital e inmovilizar con sindactilización más férula antebraquiodigital o
la colocación de férulas metálicas disponibles de manera comercial.
Se indica tratamiento quirúrgico en fracturas que luego de la reducción
cerrada permanecen inestables, con fragmentos articulares desplazados,
mal alineación rotacional, angulación mayor de 15° o acortamientos.4,7
138
Figura 18-1. Posición de inmovilización de fracturas de la mano.
Fracturas condilares
El mecanismo de trauma típico es la carga axial. Debido a su
compromiso articular y su tendencia al desplazamiento rotatorio, las
fracturas condilares no tratadas resultan en dolor, deformidad y pérdida
de movimiento. La cirugía está indicada cuando existe desplazamiento,
escalón articular o conminución. El tratamiento conservador requiere
radiografías frecuentes para verificar que no existan desplazamientos
posteriores que indiquen una cirugía. Las fracturas unicondilares
inestables, desplazadas, bicondilares o conminutas deben ser
inmovilizadas y remitidas por urgencias al especialista (figura 18-2).7,8
139
Figura 18-2. Fractura metafisiaria distal con compromiso intrarticular,

desplazada de la falange proximal del quinto dedo de la mano.
Tomado de:9
Fracturas de la falange distal

Las fracturas del penacho ocurren por un mecanismo de aplastamiento
con un hematoma subungueal asociado, que en ocasiones es necesario
descomprimir con el uso de una aguja lo que ayudará con el alivio del
dolor. El tejido blando alrededor de esta fractura hace que la mayoría
sean estables y de tratamiento conservador (figura 18-3). Según la
estabilidad de la fractura y el estado de los tejidos blandos se
inmovilizan con férulas metálicas especiales para lesiones en los dedos,
mediante sindactilización,10 o con férula antebraquiodigital.
Las fracturas diafisiarias de la falange distal generalmente son fracturas
longitudinales que resultan del aplastamiento o carga axial directa en la
punta del dedo; en su mayoría estables con un desplazamiento mínimo
por lo que solo requieren inmovilización dejan libre la IFP.3,4
140
En la fractura de la base de la falange distal las fuerzas de deformación

de los tendones flexores y extensores y la falta de soporte intrínseco de
la placa ungueal hacen que sean inestables (figura 18-4).
Figura 18-3. Fractura diafisiaria de la falange distal del quinto dedo de

la mano.
Tomado de:7
Figura 18-4. Fractura meta diafisiaria de la falange distal del cuarto

dedo, observe la angulación hacia dorsal del fragmento distal.
Tomado de:7
141
Si la fractura es no desplazada y estable el tratamiento consiste en

sindactilizar (unir) con dedo adyacente o la utilización de férulas
metálicas comerciales, en caso de fracturas inestables o desplazadas se
recomienda reducción cerrada con sedación o bloqueo digital e
inmovilizar con sindactilización más férula antebraquiodigital o la
colocación de férulas metálicas disponibles de manera comercial y luego
realizar control radiológico para evaluar tratamiento a seguir.
Las indicaciones quirúrgicas son la persistencia del desplazamiento
luego de la reducción, una afectación intrarticular superior a 30% o
subluxación volar que da lugar a incongruencia articular.
Las fracturas avulsivas dorsales de la base de la falange distal donde se
inserta el extensor de los dedos es conocido como la fractura en martillo.
Es una fractura intrarticular por esta razón debe ser evaluada por
ortopedia luego de la inmovilización inicial. El tratamiento conservador
consiste en una férula en hiperextensión de la articulación interfalángica
distal (IFD) durante 6 a 8 semanas, el tratamiento quirúrgico depende
del tamaño del fragmento y del grado de desplazamiento.
La lesión a través de una hiperextensión forzada de un dedo activamente
flexionado puede resultar en la avulsión del flexor profundo, afecta más
comúnmente al dedo anular conocido como dedo de jersey.
Clínicamente, se manifiesta como una articulación IFD recta y extendida
con una incapacidad para flexionar el dedo.
Este trauma puede ir desde una avulsión ósea o una ruptura directa del
tendón desde su inserción; estas lesiones requieren cirugía para restaurar
la flexión en la articulación IFD y evitar complicaciones.1,4,7
Fracturas de la falange proximal y media

Las fracturas diafisiarias de la falange proximal y media que son estables
no desplazadas pueden ser manejadas con sindactilizacion y férulas
protectoras durante 3 semanas.4,7 Las fracturas inestables, desplazadas o
con pérdida ósea significativa son de tratamiento quirúrgico por lo que
se les realiza reducción cerrada se inmovilizan en posición funcional y
se envían para valoración por urgencias al ortopedista (figura 18-5).7
142
La hiperextensión forzada en la articulación IFP, con o sin luxación

dorsal, puede dañar la placa volar. Puede haber o no una fractura
intrarticular generalmente de la base de la falange media. Los hallazgos
radiológicos pueden variar desde un fragmento óseo muy pequeño a un
fragmento más grande desplazado con importante compromiso articular.8
Cuando la fractura implica más del 30%-50% de la superficie articular
volar, los ligamentos colaterales se unen al fragmento volar avulsionado
y da como resultado inestabilidad articular por subluxación dorsal de la
falange media. Las fracturas que solo presenta una avulsión pequeña son
susceptibles de tratamiento conservador. Las demás deben ser
sindactilizadas, puestas en una férula de protección; y remitidos de
forma urgente para valoración por ortopedista ya que requieren de
intervención quirúrgica.1,5,7
Figura 18-5. Fractura metadiafisiaria de la falange proximal del segundo

dedo desplazada.
Tomado de:6
Las fracturas de la base lateral de la falange proximal y media, debidas a

avulsiones por los ligamentos colaterales con desplazamiento menor de
2 mm son de tratamiento conservador con sindactilización con el dedo
adyacente y férula protectora.4 Se considera tratamiento quirúrgico si el
fragmento interfiere con el movimiento de la articulación, si hay
incongruencia articular o si la estabilidad de la articulación se ve
comprometida.7
143
Fracturas de los metacarpianos

Se pueden dividir en fracturas de la base, diáfisis, cabeza y cuello. La
mayoría de las fracturas no desplazadas de los metacarpianos (MTC) se
tratan con inmovilización durante un período entre 2 y 4 semanas.1,2 Las
fracturas inestables que requieren tratamiento quirúrgico incluyen
aquellas con una afectación del 25% o más de la superficie articular o 1
mm de escalón articular, deformidad rotacional, acortamiento mayor de
6 mm, fracturas oblicuas desplazada con deformidad rotacional,
fracturas desplazadas de la base MTC con subluxación articular CMC y
fracturas de la base del primer metacarpiano desplazadas.6,11
Fracturas de la base de los metacarpianos

Se producen secundario a un trauma con carga axial sobre la mano con
la muñeca en flexión y codo en extensión. La fractura intrarticular de la
base del quinto MTC se le conoce como fractura reversa de Bennett. El
aspecto radial de la base del quinto MTC es el fragmento estable (por
acción del ligamento intermetacarpiano, que lo conecta a la base del
cuarto MTC). El extensor carpo ulnar (FCU) produce el desplazamiento
proximal y ulnar del resto de la base del quinto. Se debe inmovilizar con
férula en posición de seguridad y remitir por urgencias para valoración y
tratamiento por ortopedia ya que al tratarse de una fractura intrarticular
la cirugía puede restaurar la superficie articular.
Fracturas de la diáfisis de los metacarpianos

Las fracturas diafisiarias MTC (figura 18-6), cuando se producen
aisladamente, suelen ser estables. Las inserciones tendinosas constituyen
las principales fuerzas deformantes que producen la angulación con el
vértice dorsal.
Se tolera la angulación de hasta 10° en el segundo y tercer MTC, 20° en
el cuarto MTC y de 30° en el quinto MTC sin tener impacto clínico. La
rotación ni el acortamiento son bien tolerado. El tratamiento quirúrgico
es recomendado en cualquier acortamiento significativo (>6 mm), una
144
rotación clínicamente evidente con tipos de fracturas inestables o en

presencia de múltiples fracturas MTC.6
Figura 18-6. Fractura diafisiaria espiroidea del cuarto metacarpiano

mínimamente desplazada.
Tomada de:2
Fracturas del cuello de los metacarpianos

Son las más frecuentes de los MTC debido a que es la zona débil del
hueso. El mecanismo de la lesión suele ser al golpear con la mano
empuñada un objeto firme; se produce una fractura en la cortical volar
que produce la angulación con vértice dorsal con flexión de la cabeza del
MTC; la más común es la fractura del boxeador inexperto (fractura del
cuello del quinto MTC) (figura 18-7). En general, las fracturas MTC con
angulación inferior a 10° para el segundo dedo, 15° para tercer dedo, 30°
para el cuarto y 40°-50° para el quinto dedo que no tienen deformidad
rotacional asociada puede ser tratada conservadoramente con
radiografías seriadas para descartar mayores desplazamientos.11
La reducción se realiza al flexionar las articulaciones MCF e IFP y
aplicar una fuerza dorsal a lo largo de la falange proximal y volarmente
a lo largo de la diáfisis del MTC para corregir la flexión de la cabeza y
lograr la reducción.11
Fracturas de la cabeza de los metacarpianos

145
Aunque las fracturas MTCs de la cabeza son raras, estas lesiones son
difíciles de tratar dada la presencia fragmentos pequeños, conminutos,
presencia de cartílago hialino y el riesgo de osteonecrosis.
Para las fracturas que implican menos del 20% de la superficie de la
articulación se puede considerar el tratamiento conservador, las demás
requieren cirugía. Ambas deben ser inmovilizadas en posición funcional
y remitidas por urgencias al ortopedista.11
Figura 18-7. Fractura de metáfisis distal (cuello) sin compromiso

articular, del quinto metacarpiano con angulación volar.
El pulgar
Debido a la amplia gama de movimiento del pulgar, especialmente en la
articulación CMC, la deformidad angular y rotacional puede tener poco
impacto funcional y generalmente es bien tolerado. Las fracturas extra
articulares a menudo pueden ser tratadas conservadoramente y se puede
tolerar hasta 30° de angulación sin comprometer la función de la mano.
Las fracturas articulares parciales en la base del MTC del pulgar se
denominan fracturas de Bennett, y las fracturas articulares complejas
más conminutas se llaman fracturas de Rolando. La fractura de Bennett
(figura 18-8) es la más común; afecta la articulación CMC. Es una
fractura intrarticular simple de la base MTC del pulgar. Hay un solo
146
fragmento de fractura que se encuentra unido por el ligamento oblicuo

anterior, se mantiene volar y ulnar al resto de la base. La fractura se
reduce con tracción longitudinal, pronación del pulgar y la aducción de
la base MTC. Se ha encontrado que la incongruencia articular persistente
conduce a subluxación de la articulación y a artrosis postraumática por
lo que no debe tratarse de forma conservadora.4,7 Las fracturas Rolando
son de tratamiento quirúrgico, aunque los resultados son generalmente
menos favorables por la conminución articular (figura 18-9).11 En
general las fracturas del pulgar se inmovilizan con férula radial desde el
antebrazo hasta la falange distal del primer dedo, dejar los demás dedos
libres mientras se remite al especialista.
Figura 18-8. Fractura metafisiaria proximal con compromiso

intraarticular de la base del primer metacarpino (fractura de Bennett) y
metafisiaria proximal con compromiso articular de la base de la falange
distal del promer dedo.
Tomada de:11
Complicaciones
Las complicaciones pueden desarrollarse después del tratamiento
conservador o quirúrgico de las fracturas MTC y falanges. La rigidez,
mala linea-ción, no unión y artrosis son complicaciones que surgen
después de cualquier tratamiento; mientras que la irritación de los
tendones, infección y problemas de heridas son únicos del tratamiento
147
quirúrgico. La mejor manera de prevenir la rigidez, es permitir un arco

de movimiento temprano.
Figura 18-9. Fractura metafisiaria proximal con compromiso

intrarticular de la base del primer metacarpiano con múltiples
fragmentos articulares (fractura de Rolando).
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149
1 Luxaciones del miembro superior
9 Andrés M. Pinilla
Introducción
Las luxaciones del miembro superior son las que se presentan con mayor
frecuencia, se pueden presentar con traumas de alta o baja energía y un
tratamiento inicial adecuado es el primer paso para evitar secuelas
futuras. El objetivo del capítulo es realizar una revisión de los aspectos
mas importantes en las luxaciones de miembros superiores.
Luxación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular está involucrada hasta en un 40% de
los traumas del hombro,1 ocurre usualmente en hombres con una edad
promedio de 30 años y generalmente se presentan secundario a traumas
deportivos. El mecanismo de trauma ocurre de forma directa al caer con
el hombro en aducción, golpea la porción supero-lateral y lleva el
acromion a desplazarse inferior y medialmente sobre la clavícula que
permanece estabilizada por los ligamentos esternoclaviculares mediales.
También se presenta de forma indirecta al caer con el codo extendido,
genera una fuerza en dirección superior y lesiona los ligamentos
acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC).2
La clasificación mas utilizada es la de Rockwood (figura 19-1) que
clasifica las lesiones en Grado I cuando hay solo elongación de los
ligamentos AC, no hay deformidad; Grado II existe ruptura de los
ligamentos AC y elongación de los CC, hay inestabilidad anteroposterior
150
del extremo distal de la clavícula y ligera elevación de esta (<25% de la

Distancia Coraco Clavicular –DCC- ). Grado III hay ruptura de ambos
grupos ligamentarios y elevación >25% y <100% de la DCC. Grado IV
hay luxación de la clavícula hacia posterior a través del trapecio. Grado
V hay marcada elevación clavicular >100% de la DCC, Grado VI son
lesiones de alta energía, desplazan la clavícula inferior a la coracoides.3
La evaluación clínica se realiza con el paciente de pie o sentado y sin
sostenerse la extremidad comprometida, ya que el propio peso de esta
estresa las estructuras acromioclaviculares lo que hace más notorio el
compromiso (figura 18-2), se realiza aducción y palpación del extremo
distal de la clavícula lo cual reproduce el dolor y en algunos casos al
presionarla puede descender (signo de la tecla).4 Se debe evaluar el
estado neurológico de la extremidad para descartar cualquier
compromiso del plexo braquial y palpar la articulación esternoclavicular
en busca de lesiones concomitantes.
Los estudios radiológicos consisten en una radiografía AP verdadera de
hombro (proyección en rotación externa 40° de hombro), axilar y lateral
de escápula. Se pueden realizar rayos X comparativos para determinar la
normalidad de los espacios AC o CC del lado no comprometido.
El tratamiento conservador está indicado para los grados I y II con hielo
local por 48 horas y luego cabestrillo por 15 días y puede ser realizado
por el médico general. Posterior a la inmovilización se inicia
recuperación paulatina del arco de movimiento apoyado del
fisioterapeuta de ser necesario. Los grados IV, V y VI son quirúrgicos.
No se realizan intentos de reducción cerrada. El tratamiento de las grado
III es aun controversial y depende del grado de actividad física que
desempeñe el paciente y de la cronicidad de la lesión. Estos casos se
deben inmoviliza con un cabestrillo y luego deben ser dirigidos por
urgencias al ortopedista.
151
Figura 19-1. Clasificación de Rockwood de luxación acromioclavicular.

Tomada de:3
Figura 19-2. Paciente con luxación acromioclavicular hombro derecho

observe la prominencia de la clavícula que se aumenta al estar el
paciente sentado.
Luxación esternoclavicular
Los traumas de la región esternoclavicular (EC) corresponden al 1% de
los traumas en el hombro. Aunque infrecuentes son lesiones que pueden
comprometer la vida del paciente por su proximidad a estructuras
vitales.5
152
La luxación de la articulación esternocalvicular implica un mecanismo

de gran energía debido a la estabilidad que dan los tejidos blandos que la
rodean. Un golpe directo puede trasladar la clavícula hacia posterior y
alojarla retroesternal en el mediastino. Un trauma lateral al hombro,
mientras está en extensión, puede movilizar la clavícula hacia anterior,
esta presentación es 20 veces más frecuente.6
Clínicamente hay dolor y edema en la región EC y se puede palpar el
extremo medial de la clavícula en los desplazamientos anteriores, lo cual
puede ser más fácil de ver con el paciente en supino. En la luxación
posterior el paciente puede presentar tos, disnea, disfagia, congestión
venosa, insuficiencia arterial, compresión del plexo braquial o alteración
en la conducción miocárdica. El dolor se puede referir al cuello o a la
extremidad superior.6
La interpretación de las radiografías simples no es fácil debido a la
superposición de estructuras. La proyección recomendada es una oblicua
con el paciente en supino y el rayo ingresa a 40° hacia cefálico
(proyección de serendipity o casual). Se considera que si hay sospecha
clínica de esta lesión con rayos X simples no concluyentes amerita
estudio con tomografía axial computarizada de torax el cual es el método
ideal para el diagnóstico y sirve para evaluar las lesiones asociadas.7
Estas lesiones se deben remitir por urgencias la ortopedista, inmovilizar
con cabestrillo. En la luxación anterior se realiza reducción cerrada bajo
sedación o anestesia por parte del ortopedista. En muchos casos la
articulación permanece inestable vuelve a luxarse después de la
reducción y se sugiere tratamiento expectante, evaluar el dolor y la
limitación funcional del paciente. En los casos posteriores se intenta
métodos cerrados y en caso de no ser efectivos se procede a reducciones
abiertas y reconstrucción ligamentaria.
Luxación glenohumeral
La articulación glenohumeral es la que mayor rango de movimiento
tiene en el cuerpo, de ahí que es la que tiene el mayor riesgo de luxación.
153
8 Tiene una incidencia del 2% en la población y representa casi el 50%

de las luxaciones que ocurren en el cuerpo.9
La luxación anterior corresponde al 98% de los casos, se presenta
usualmente con trauma en abducción, extensión y rotación externa del
hombro. Se debe analizar cuidadosamente otras lesiones asociadas como
son fracturas de húmero proximal, glenoides, compromiso de los
tendones del manguito rotador o lesiones neurovasculares (la más común
es el daño del nervio axilar). La luxación posterior se presenta con
caídas que transmiten una carga axial sobre la extremidad superior
mientras el hombro permanece en una posición de flexión, aducción y
rotación interna.
Se debe indagar al paciente sobre episodios previos de luxación,
tratamientos recibidos, extremidad dominante, ocupación, nivel de
actividad y comorbilidades. Al examen físico se observa deformidad en
el hombro al evaluar al paciente sentado; si la luxación es anterior
tendremos el signo de la charretera con una pérdida del contorno del
deltoides y se palpa la cabeza humeral anterior (figura 19-3), el paciente
presenta limitación para la abducción y rotación interna de la
extremidad. En la luxación posterior puede no notarse una deformidad
importante pero se palpa la cabeza humeral posterior, la coracoides es
prominete y el paciente presenta imposibilidad para la aduccion y
rotacion externa la rotación externa del hombro (figura 19-4).10
Los estudios radiológicos consisten en una AP de hombro, axilar y
lateral de escápula; observaremos una cabeza anterior e inferior en los
casos de luxación anterior. En los casos de luxación posterior veremos el
signo del bombillo o muslo de pollo por la forma de la cabeza humeral
sin existir superposición con la glenoides en la AP (signo de la glenoides
vacía) (figura 19-5 y 19-6).10
154
Figura 19-3. Paciente luxación anterior de hombro observen signo de la

charretera que corresponde a la prominencia del acromion cuando se
desplaza la cabeza humeral y la posición de la extremidad en ligera
abducción de 20 grados.
Figura 19-4. Paciente con luxación posterior de hombro, observe la

coracoides prominente y el hombro en aducción.
No hay estudios que demuestran la superioridad de una técnica de
reducción en comparación con otra, por lo que la elección depende de la
preferencia del médico. Antes de la realización de cualquier maniobra se
debe examinar y documentar cualquier alteración neurovascular que
155
presente el paciente, por lo cual es fundamental evaluar la sensibilidad

de la cara lateral del brazo ya que una hipoestesia en esta zona nos hace
sospechar una lesion del nervio axilar. El uso de sedación depende del
tiempo que el paciente lleve luxado, si presenta una luxacion primaria o
rescidivante y de la edad del paciente, queda al criterio médico la
necesidad de la misma.
• Técnica de Kocher: paciente en supino, codo a 90° de flexión, se

realiza aducción, rotación externa y flexión progresiva del hombro
hasta obtener la reducción (figura 19-7).
• Técnica de rotación externa: paciente en supino, extremidad al lado
del cuerpo con el codo en extensión, rotación externa suave y
progresiva de la extremidad hasta obtener reducción (figura 19-8).
• Técnica de tracción y contratracción: supino, tracción longitudinal
de la extremidad con una sábana a través del tórax y ubicada en la
axila sosteniéndola un ayudante, se realiza tracción longitudinal en
un ángulo de 45° inferior y lateral y con suave rotación externa
hasta obtener reducción. En ocasiones se requiere simultánea
tracción del húmero proximal con otra sabana hacia lateral y
cefálico para ayudar a la reducción (figura 19-9).11
• En la luxación posterior la reducción se realiza con el paciente en
supino, flexión del hombro a 90°, aducción y rotación interna.
Luego se presiona suavemente la cabeza humeral desde la región
posterior hacia anterior y finalmente se realiza rotación externa
para completar y confirmar la reducción.10
Después del procedimiento se realizan rayos X control se sugiere solo
realiza AP y lateral de escapula para confirmar la reducción, si es exitosa
inmovilizamos con cabestrillo 1 a 3 semanas y solicitamos evaluación
prioritaria por ortopedia. Si no se logra reducción adecuada se debe
dirigir el paciente por urgencias al ortopedista.
156
Figura 19-5. Luxación anterior de hombro En la protección lateral de

escapula se observa cabeza humeral por fuera de la glenoides y dirigida
hacia el torax, en la AP la cabeza se observa inferior a la glenoides.
Figura 19-6. Luxación posterior observe en los rayos X AP el signo de

muslo de pollo y el signo de la glenoides vacía, en la axial y lateral de
escapula se observa la cabeza posterior con una fractura de la cabeza
humeral.
La evaluación prioritaria por ortopedia es necesaria para evaluar las
lesiones asociadas a la luxación como son la inestabilidad glenohumeral
que puede presentar en el 10% al 80% de los pacientes, es más frecuente
en menores de 20 años, puede llevar a luxación rescidivante de hombro
y las lesiones del manguito rotador que son más frecuentes en pacientes
mayores de 40 años.
157
Figura 19-7. Maniobra de Kocher.
Figura 19-8. Maniobra de rotación externa.

158
Figura 19-9. Maniobra de tracción contra tracción
Luxación de codo
Las luxaciones del codo representan hasta un 25% de los traumas del
codo. La mayoría de los casos ocurren al caer con la muñeca y el codo
en extensión y la extremidad en abducción. El 90% de los casos
corresponden a lesiones con desplazamiento posterior o posterolateral.12
Clínicamente encontramos un paciente quien sufrió una caída y presenta
dolor, edema, signo de la cuerda positivo por prominencia del triceps y
deformidad en codo con alteración del triángulo posterior del codo
(formado por la punta del olécranon y los epicóndilos medial y lateral
del húmero) (figura 19-10). Se debe descartar compromiso
neurovascular y lesiones óseas o ligamentarias asociadas en muñeca y
hombro. Además, se debe evaluar la presencia de lesiones asociadas a la
luxación como pueden ser la fractura de la cabeza de radio, coronoides,
olécranon, tróclea o cóndilo lateral del húmero distal que ocurren en un
25% de los casos de luxación.13
Se solicitan radiografías de codo AP y lateral de codo. Si hay dudas
acerca de la presencia de fracturas asociadas de ordenan proyecciones
oblicuas (figura 19-11).
La maniobra de reducción se realiza con el paciente sedado, en supino
del antebrazo, la extremidad en extensión, una mano del médico en la
muñeca del paciente que permanece allí hasta el final del procedimiento
159
y la otra se ubica en la porción radiocubital proximal para corregir el

desplazamiento coronal del codo, es decir si el antebrazo esta hacia
lateral se desplaza hacia medial y viceversa para quedar en el eje del
húmero, luego se realiza suave tracción para corregir la traslación
posterior del codo y se flexiona el antebrazo sobre el húmero distal al
empujar el olecranon con el pulgar (figura 19-12).
Figura 19-10. Imagen clínica de la luxación de codo A. Observe el

signo de la cuerda por prominencia del tríceps B Perdida del triangulo
posterior observe el olecranon hacia medial.
Figura 19-11. Rayos X AP y lateral de codo observe la luxación

posterior de codo.
La mayoría de las luxaciones son estables después de la reducción. Se
realiza movimientos suaves de flexoextensión para confirmar un arco de
movimiento sin restricción y se visualiza y palpa el triángulo posterior
del codo restablecido. Se inmoviliza con férula braquiopalmar en 90° de
flexión y con el antebrazo en rotación neutra por 7 dias.12
160
Se requiere rayos X de control en los cuales se evalúa si la reducción es

concéntrica o si se presenta aumento del espacio articular lo que puede
significar fragmentos osteocondrales interpuestos o inestabilidad
significativa del codo por compromiso ligamentario asociado. El
paciente debe ser dirigido hacia el ortopedista y se continúa con control
radiológico idealmente a los 8-10 días para descartar nuevos episodios
de luxación que se pueden presentar incluso dentro de la férula.
Figura 19-12. Reducción de la luxación de codo, primero realizar

tracción y realinear en plano frontal y luego realizar flexión progresiva
empujando el olecranon.
161
Luxación del semilunar

Las lesiones del carpo son una enfermedad desafiante, no solo por la alta
tasa de casos no diagnosticados en el momento de la lesión sino por las
graves consecuencias que pueden traer de dolor y limitación funcional
de la muñeca con inadecuados tratamientos.
El paciente presenta un trauma de alta energía con caída en
hiperextensión de muñeca y posterior edema importante radiocarpiano,
dolor persistente y leve deformidad en relación con caída de altura,
trauma deportivo o accidente de tránsito generalmente. Suele existir
compromiso del nervio mediano con síntomas neurológicos como
parestesias o hipoestesia y según el compromiso incluso se puede llegar
a desarrollar un síndrome del túnel del carpo agudo.14 Hay limitación
para la movilidad de muñeca y los dedos a menudo permanecen en
posición de semiflexión y con la extensión pasiva se desencadena dolor.
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral de muñeca son
suficientes para realizar el diagnóstico, aunque otras adicionales como
oblicuas o con la muñeca en desviación ulnar pueden ser útiles para
evaluar lesiones asociadas óseas o ligamentarias frecuentes en estos
casos como fractura de escafoides, estiloides radial o ulnar y
compromiso de otros huesos del carpo.15
En la radiografía anteroposterior se deben identificar 3 líneas sobre los
bordes de los huesos carpianos llamadas líneas de Gilula que ayudan a
evaluar las relaciones normales del carpo. Corresponden a las curvas
producidas por la alineación anatómica de las filas proximal y distal del
carpo. Deben tener un contorno suave, redondeado, sin escalones ni
perturbación que indiquen anomalías intercarpianas. Cuando se alteran
estas líneas también puede verse superposición de las 2 filas del carpo
(figura 19-13).15
En la vista lateral debemos buscar el signo de las tres C que se encuentra
normalmente formado por las superficies articulares del radio, el lunado
y el capitado. En esta proyección la luxación palmar del lunado se
162
conoce como el signo de la taza derramada perdiéndose la relación de

las tres C mencionada.
La maniobra de reducción se intenta en la sala de urgencias con
adecuada sedación, es ejecutada con tracción longitudinal sostenida 3 a 5
minutos para ganar longitud y relajar musculatura, luego se flexiona la
fila distal de carpo y se trata de enganchar el capitado dentro de la
concavidad del lunado, después se realiza extensión de la muñeca para
acoplar la unidad lunado-capitado con el radio al presionar
simultáneamente de forma firme el lunado hacia dorsal.
163
Figura 19-13. Luxacion del carpo,en los rayos X AP se observa la

perdida de la C correspondiente a la primera y segunda fila del carpo, B
en los rayos X lateral se observa que hay un desplazamiento dorsal por
delante del lunado y en la C se observa el lunado hacia palmar.
Posteriormente dejamos la muñeca en neutro e inmovilizamos con férula
en pinza de azúcar que permita un rango completo de movimiento en los
dedos.16 Esto ayuda a mejorar el dolor, disminuir edema, aumentar la
movilidad de los dedos, reducir presión sobre estructuras
164
neurovasculares y cartilaginosas. Se toman radiografías de control para

evaluar la reducción y se remite el paciente urgente para tratamiento por
ortopedia ya que los pacientes requieren tratamiento quirúrgico,
reconstrucción de los ligamentos del carpo y osteosíntesis de las
fracturas asociadas.
Luxación en la mano
Nos referiremos a las luxaciones carpometacarpianas (CM),
metacarpofalángicas (MF) e interfalángicas proximal (IFP) y distal
(IFD).
Es importante conocer el mecanismo y la energía del trauma que pueden
ir desde una hiperextensión con algo de compresión longitudinal como
ocurre cuando el dedo es golpeado contra un balón en el caso de la
luxación interfalángica hasta un trauma de alta energía con lesiones
neurovasculares y tendinosas como en la luxación carpometacarpiana.
En el examen físico podemos ver edema, deformidad, rotación anormal,
limitación para realizar arcos de movimiento, alteración de la relación
normal distal metacarpiana en los casos de luxación CM; se debe
examinar el estado neurovascular de la extremidad y descartar lesiones
más proximales asociadas, ademas es fundamental evaluar la palma de la
mano para evaluar heridas que nos hagan sospechar una luxación abierta
(figura 19-14).
Al paciente se le interroga acerca de deformidades visibles
inmediatamente después de la lesión y si hubo alguna maniobra de
reducción antes de la evaluación médica. Tener en cuenta que puede
ocurrir una reducción espontánea que enmascare el diagnóstico de
luxación.
Es necesario un estudio radiológico adecuado. Se suele recomendar las
proyecciones AP y oblicua en mano, pero la lateral es fundamental para
diagnosticar desplazamientos en el plano sagital (dorsal o volar) tanto en
el dorso de la muñeca como en los dedos de forma individual (figuras
19-14 y 19-15).
165
Para las maniobras de reducción se puede utilizar sedación o bloqueos

anestésicos para una manipulación sin tensión. Se realiza control
radiológico posreducción y se remite el paciente a ortopedia.
Figura 19-14. Luxación de la falange proximal del 3er dedo, en la

clinica observe la deformidad hacia dorsal y la herida palmar y en los
rayos X el desplazamiento cubital y dorsal.
166
Figura 19-15. Luxación Metacarpo falángica del primer dedo mano

izquierda.
• Técnica de reducción CM: la mayoría son dorsales y se requiere

tracción longitudinal y presión hacia volar.
• Técnica de reducción MF: la luxación dorsal es la más frecuente.
Una simple distracción de la articulación con tracción longitudinal
suele no ser exitosa e incluso volver la luxación irreductible al
estirar e interponer la placa volar entre la falange proximal y el
metacarpiano. Para la luxación dorsal se realiza flexión de la
muñeca y de la interfalángica proximal para relajar el tendón
flexor. Luego presión es aplicada de dorsal a volar sobre la base de
la falange proximal deslizándola y flexionándola sobre la cabeza
del metacarpiano para lograr la reducción. Se inmoviliza con una
férula dorsal. Para la luxación volar MF que es mucho menos
frecuente se realiza la maniobra contraria con extensión y presión
de volar a dorsal (figura 19-16).17
167
Figura 19-16. Maniobra de reducción de luxación metatarso falángica.
• Técnica de reducción IFP: la reducción de la luxación dorsal se

realiza con una maniobra de hiperextensión suave, aumenta la
deformidad y traslación de la base de la falange media hasta la
cabeza de la falange proximal para luego realizar el movimiento
hacia volar y en flexión para reducir la articulación. Se inmoviliza
con el dedo adyacente y una férula dorsal y en el mínimo ángulo
de flexión en que se mantenga la reducción.18
• Las luxaciones volares de la IFP requiere suave tracción, sostener
la muñeca en ligera extensión y la MF en flexión para relajar las
estructuras blandas. En ocasiones se requiere además realizar
suaves movimientos de rotación para desenganchar los cóndilos de
la cabeza de la FP del mecanismo extensor. Se inmoviliza con
férula antebraquiodigital con flexión MF y extensión de la IFP e
IFD o con férula metálica en extensión completa de la IFP.
• Técnica de reducción IFD: las luxaciones de la IFD suelen ser
dorsales o laterales y pueden asociarse a heridas a nivel del pliegue
volar. La maniobra de reducción para los casos dorsales consiste en
tracción longitudinal, presión directa sobre el dorso de la falange
distal hacia volar y se manipula en flexión. Si queda estable se
puede inmovilizar con cinta adhesiva con el dedo adyacente e
iniciar movilización. Si es inestable por nueva luxación cuando se
extiende se inmoviliza con férula dorsal y la articulación en leve
flexión.19
168
Luego de la reducción se solicitan rayos X control AP, lateral y oblicua

de mano donde se evalúa que la articulación este reducida y la presencia
de fractura. Si no se observa fractura se inmoviliza el paciente por 15 a
21 dias y se comienza proceso de rehabilitación, en caso de observar
fractura la cual generalmente compromete la superficie articular se
indica la remisión a ortopedia para definir tratamiento a seguir.
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1

1 Fracturas de escápula y clavícula

de la piel desde adentro hacia afuera. Otros de los hallazgos que se

Otras ayudas diagnósticas

La clasificación tradicional de la clavícula ha sido en tercios de forma

existen múltiples estrategias, entre las cuales se cuentan osteosíntesis

Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

Se presenta poco frecuente pero se han hecho reportes de casos de

1 Fracturas de escápula y clavícula

de la piel desde adentro hacia afuera. Otros de los hallazgos que se

Otras ayudas diagnósticas

La clasificación tradicional de la clavícula ha sido en tercios de forma

existen múltiples estrategias, entre las cuales se cuentan osteosíntesis

Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

axilar, tiempo después de la fractura, en pacientes que se presenten con

con movilidad a graves de los ligamentos, puede generarse lesión de éste

Es importante documentar en la historia clínica deficiencias neurológicas

Figura 11-3. Fractura intrarticular de glenoides. A. Rayos X AP y lateral

Otro método para medir la inclinación de la glenoides es utilizar el borde

Clasificación de las fracturas de glenoides

• I: fracturas del borde glenoideo se dividen según desplazamiento

Figura 11-4. Clasificación de Ideberg. Fracturas de fosa glenoidea.

Figura 11-5. Inclinación glenoidea.

Tomado de: Gerber C. The floating shoulder: a multicentre study. J Bone

Figura 11-6. Ángulo gleno polar GPA.

Las fracturas del cuerpo escapular rara vez requieren tratamiento

1 Fracturas de escápula y clavícula

Por su forma irregular de “S” alargada presenta en su tercio medio un

En los casos en los que se realiza osteosíntesis con placa se puede

Otras ayudas diagnósticas

cual brinda confort al paciente mientras la fractura consolida pero no

Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

total de las fracturas. Lo raro de estas lesiones radica en la cobertura casi

entre el 10% al 15%, usualmente se atribuye a sepsis pulmonar o trauma

Figura 11-3. Fractura intrarticular de glenoides. A. Rayos X AP y lateral

de función que se afecta, el ángulo gleno polar (GPA) es el método más

Otro método para medir la inclinación de la glenoides es utilizar el borde

Clasificación de las fracturas de glenoides

• I: fracturas del borde glenoideo se dividen según desplazamiento

• IV: fracturas transversas que se extienden desde el borde medial de

Figura 11-4. Clasificación de Ideberg. Fracturas de fosa glenoidea.

Figura 11-5. Inclinación glenoidea.

Figura 11-6. Ángulo gleno polar GPA.

Figura 11-7. Fractura de glenoides con fijación interna, observe la

escápula se asocian a otros traumas lo que puede llevar a no

1 Fracturas de escápula y clavícula

mecanismo de lesión es trauma directo,8 éste es menos frecuente. Dentro

Otras ayudas diagnósticas

Para las fracturas no desplazadas o poco desplazadas el tratamiento no

Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

total de las fracturas. Lo raro de estas lesiones radica en la cobertura casi