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el primer nivel
Carlos O. Valderrama M.
Introducción
Se conoce como fractura abierta toda aquella fractura cuyo foco se
encuentra en contacto directo con el medio ambiente debido a una lesión
en los tejidos blandos adyacentes. Esta lesión constituye una urgencia
quirúrgica debido a que el retraso en su tratamiento afecta negativamente
los resultados funcionales de la extremidad afectada e incluso se puede
poner en riesgo la vida del paciente.
Historia
Hipócrates reconoció que la guerra era el mejor escenario para el
entrenamiento de los cirujanos; su gran contribución en esta área del
conocimiento consistió en promulgar que los cirujanos solamente podían
facilitar la curación, mas no imponerla.1 Su gran error se resume en la
célebre frase que sostenía que lo que no curara el acero (bisturí) lo
curaría el fuego. Pasan siglos para que se trataran de cambiar los
preceptos de Hipócrates, y Galeno considera al pus como parte esencial
del proceso de curación.
En el siglo XVI Ambrosio Paré hace un fascinante descubrimiento al
aplicar una mezcla de sustancias naturales en una herida de guerra en
lugar de realizar la cauterización con hierro al rojo vivo, el método más
popular de la época para tratar dichas heridas. Paré se sorprendió al
observar la evolución dramática hacia la mejoría de su paciente y de esta
manera cambia el enfoque de tratamiento de esa época. Pero es hasta el
siglo XVIII, cuando un cirujano francés, Desault, introduce el método
del desbridamiento en las heridas de guerra, para tratar de eliminar todo
el tejido desvitalizado y disminuir el riesgo de infección.
Pasan décadas sin grandes avances en el tratamiento de las fracturas
abiertas hasta comienzos del siglo XX cuando el cirujano catalán Joseph
Trueta muestra al mundo el resultado de su método de tratamiento
durante la guerra civil española. El método de Trueta consistía en
desbridamientos seriados y la aplicación de curaciones cerradas con
yeso, solo hubo 6 muertes en 1073 casos. Durante el siglo XX se
realizan los más grandes avances en el tratamiento, gracias al
descubrimiento de los antibióticos, la invención de la máquina de
anestesia y los métodos quirúrgicos en ambientes estériles. Con esto se
logra mejorar los resultados globales del tratamiento de las fracturas
abiertas, hasta la actualidad donde las amputaciones por fracturas
abiertas son cada vez menos.
Epidemiología
Las diferentes estadísticas publicadas en la literatura describen una
incidencia de 23 a 50 casos por 100.000 habitantes, la tibia es el hueso
más frecuentemente expuesto dada su ubicación subcutánea en la pierna.
El mecanismo de trauma más frecuente, 60%-75%, corresponde al
accidente de tránsito. Aproximadamente el 40% de las fracturas abiertas
ocurren en el escenario del politrauma y cerca del 70% de estas lesiones
ocurren en pacientes en edad económicamente activa.1
Clasificación
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar
una clasificación de las fracturas abiertas que cumpla un doble objetivo:
establecer una relación entre el grado de lesión y el pronóstico de la
fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las
distintas series de diversos autores.2 Además, una clasificación debe
permitirnos preparar un algoritmo de tratamiento; no existe una
clasificación perfecta, algunas son muy completas pero demasiado
complejas, como la de Hannover, otras son demasiado generales y no
permiten planear un esquema de tratamiento bien definido.
Aunque la clasificación de Gustilo-Anderson3 ha sido fuente de
interminables controversias e idealmente debe hacerse en el quirófano
después de finalizar el desbridamiento inicial, esta clasificación es la más
utilizada en la mayoría de centros de trauma y los médicos generales
deben conocerla para hacer una aproximación de la lesión aún si no ha
sido llevada a lavado por el ortopedista, de la misma manera conocer la
clasificación le permitirá seguir un protocolo de tratamiento que se
adapte a las condiciones del medio donde labora. La clasificación puede
verse en detalle en la tabla 6-1.
Enfoque general
Al enfrentarse a un paciente con una fractura abierta se deben tener en
cuenta varios aspectos a saber. En primer lugar, se debe realizar una
evaluación sistemática basada en los principios del Colegio Americano
de Cirujanos y descritos en detalle en el ATLS, la identificación de una
fractura abierta no debe desviar la atención del médico y que ignore
lesiones de órganos vitales que pueden comprometer la vida del
paciente. Después de estabilizar al paciente se procede a la inspección de
la fractura y se debe describir en detalle las características del trauma de
tejidos blandos, hacer énfasis en la contaminación macroscópica y el
estado neurovascular de la extremidad. Después de lo anterior se debe
realizar una historia clínica completa para identificar el mecanismo de
trauma, las lesiones asociadas y comorbilidades que puedan alterar el
resultado final tales como diabetes, HTA y tabaquismo. Todo lo anterior
hace parte de la definición de lo que se conoce como la “personalidad”
de la fractura, la cual ayuda a iniciar el tratamiento y predecir el
pronóstico. Finalmente se debe instaurar el tratamiento de la fractura
basados en un protocolo definido por cada institución.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de una fractura abierta2 fueron definidos
por Trueta hace casi un siglo y son:
Complicaciones
La complicación más frecuente en las fracturas abiertas es la infección
ósea que tiende a cronificarse debido a las características particulares del
hueso y del trauma. Las fracturas grado I tienen una tasa de infección del
1%-2%, muy similar a la encontrada en las fracturas cerradas tratadas
quirúrgicamente. Siguen las fracturas grado II con una tasa de infección
del 2%-10%, y finalmente las fracturas abiertas grado III con una tasa de
infección que varía entre 10% y 50%, esto depende de la gravedad del
trauma de los tejidos blandos. Un dato llamativo es la tasa de
amputación temprana en fracturas grado IIIC que es cercano al 50%. En
el caso de las fracturas abiertas grado IIIB la tasa de amputación tardía
puede variar entre 20% y 30%. Otras complicaciones son el síndrome
compartimental, en 9% de las fracturas abiertas de la tibia, el retardo en
la consolidación y la no unión.
Resumen
Las fracturas abiertas son un trauma frecuente al que se ve enfrentado el
médico general que trabaja en urgencias, el tratamiento inicial es la
piedra angular del pronóstico, de tal forma que los médicos que trabajan
en el primer nivel de atención deben conocer claramente el tratamiento
de estas lesiones, idealmente poner en práctica protocolos de tratamiento
que deben existir en todas las instituciones que atiendan trauma, para de
esta manera disminuir las complicaciones de estas lesiones, que tienen
gran repercusión en el ámbito social, familiar y económico (ver caso
clínico).
Caso clínico
Masculino 26 años, fractura abierta IIIA, se inician antibióticos, es
llevado a lavado desbridamiento y estabilización de la fractura con
fijador externo y osteosíntesis mínima con clavo de kirschner. Se realiza
en un segundo tiempo injerto de piel de espesor parcial, se retira el
fijador externo a las 8 semanas, se obtiene un resultado funcional
adecuado (imagen 6-1 al 6-4).
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