TESTS DE RASTRILLAJE

COGNITIVO EN ADULTOS
MAYORES
CLASE 1
Introducción general a los tests de screening
Importancia de la detección del deterioro cognitivo.
Características que debe cumplir un buen screening cognitivo.
Concepto de sensibilidad y especificidad. Funciones cognitivas que
debe evaluar un test de screening.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Test del Reloj

CLASE 2 & 3
Tests de screening más utilizados.

2a. Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE)

Test de Fluencia Verbal.

2b. Mini-ACE
Montreal Cognitive Assessment (MoCA).

3a. Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)

ADAS-Cog, Dementia Ratting Scale (DRS)
Mini-Cog.

3b. Tests de screening ejecutivos: Frontal Assesment Battery

(FAB) e INECO Frontal Screening (IFS).
CLASE 4
¿Cómo seleccionar un tests de screeening
adecuado?

Test de screening por población. Interpretación

e informe de los tests de screening. Aspectos
fundamentales en la interpretación de un test
de screening. Modelos de informe de
resultados para distintos contextos de
evaluación. Cómo proceder ante un resultado
positivo. Consideraciones frente a un resultado
negativo. Cuándo sugerir una evaluación
cognitiva más completa.
TESTS DE SCREENING
ESTA CLASE

Introducción general a los tests de screening

Importancia de la detección del deterioro
cognitivo. Características que debe cumplir un
buen screening cognitivo. Concepto de sensibilidad
y especificidad. Funciones cognitivas que debe
evaluar un test de screening.
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Test del Reloj
 ¿QUÉ ES UN SCREENING?

En medicina hace referencia a una estrategia que busca la

detección de individuos con signos o síntomas de una
enfermedad altamente prevalente

SCREENING CRIBADO TAMIZAJE

 ¿QUÉ ES UN SCREENING COGNITIVO?

PRUEBA DESTINADA A LA EVALUACIÓN

BREVE DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS EN
PACIENTES QUE PRESENTAN RIESGO DE
DESARROLLAR DETERIORO COGNTIIVO
 CRITERIOS DE FRAME & CARLSON para
SCREENING
La condición a detectar debe ser:

1. Prevalente

2. Detectable y Tratable

3. Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos

4. El tratamiento temprano debe ser beneficioso

5. El daño potencial de la intervención debe ser menor que

el del tratamiento no precoz
¿POR QUÉ NECESITAMOS DE TESTS DE
SCREENING EN ADULTOS MAYORES?
LA EDAD ES UNO DE LOS FACTORES DE RIESGO MÁS
IMPORTANTES PARA PRESENTAR DETERIORO
COGNITIVO

1/9 personas de 65 años tiene DTA

1/3 personas de 85 y más tienen DTA

Según la Alzheimer Disease Association

 WHO

LA DEMENCIA ES UN PRIORIDAD DE LA SALUD PÚBLICA

EL DETERIORO COGNITIVO GENERA IMPORTANTES COSTOS ECONÓMICOS

(Según la OMS sólo las demencias cuestan 818 billones al año)

EL DIAGNÓSTICO PRECOZ MEJORA LA CALIDAD DE

VIDA DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES
 CRITERIOS DE FRAME & CARLSON para
SCREENING
La condición a detectar debe ser:

✓ Prevalente

✓ Detectable y Tratable

✓ Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos

✓ El tratamiento temprano debe ser beneficioso

✓ El daño potencial de la intervención debe ser menor que

el del tratamiento no precoz
 ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS DEBIERA TENER UN
BUEN TEST DE SCREENING?
▪ de Fácil Aplicación: Una buena herramienta de screening debería poder ser aplicada por médicos y
enfermeros no siempre especialistas en trastornos cognitivos.

▪ de Fácil realización para las personas mayores: tratar de evitar pruebas complejas o
computarizadas

▪ No afectarse demasiado por el sexo, la edad o los años de educación

▪Tener un alto grado de sensiblidad y especificidad

Que detecte la Que evite la mayor

mayor cantidad de cantidad de falsos
casos posible positivos posible
 CARACTERÍSTICAS NECESARIAS PARA LOGRAR UNA BUENA
EVALUACIÓN DE SCREENING

Brevedad: para que una evaluación de screening pueda utilizarse en la clínica diaria
debe ser de corta duración y poder aplicarse en menos de 15 minutos.

- Sensibilidad +

- Duración
+
 EL CONCEPTO DE PUNTO DE CORTE

La mayoría de los TESTS DE SCREENING utilizan el PUNTO DE CORTE como

medida de DÉFICIT

El PUNTO DE CORTE representa el puntaje del test que ha mostrado la MEJOR

COMBINACIÓN entre SENSIBILIDAD y ESPFECIFICIDAD

Los sujetos que puntúen por debajo del punto de corte se considerarán como
POSITIVOS para la condición que busca detectar el instrumento, mientras que
aquellos que puntuén por encima del punto de corte se considerarán
NEGATIVOS para la condición que se intenta detectar
Imaginemos un test de 100 puntos que sirve para
detectar EA …

96 90 75 26

96 87 85 56

92 99 79 56

88 90 38 46

91 93 84 76

VP= Verdaderos positivos (10) VN= Verdaderos Negativos (10) FN= Falsos
negativos (0) FP= Falsos positivos (0)
Imaginemos un test de 100 puntos que sirve para
detectar EA …

96 90 75 26
En este caso un punto de corte
96 87 de 86 sería 100% sensible y 85 56
100% específico en la detección
92 99 de la enfermedad
79 56

88 90 38 46

91 93 84 76
Pero en la vida real la cosa no es tan simple…

96 90 75 26
En este caso un punto de corte
84 87 de 86 sería 100% sensible y 90% 85 56
específico en la detección de la
92 99 enfermedad
79 56

88 90 38 46

91 93 84 76

VP= Verdaderos positivos (10) VN= Verdaderos Negativos (9) FN= Falsos negativos
(0) FP= Falsos positivos (1)
Pero en la vida real la cosa no es tan simple…

96 90 75 26
En este caso un punto de corte
84 87 de 86 sería 90% sensible y 90% 85 56
específico en la detección de la
92 99 enfermedad
79 90

88 90 38 46

91 93 84 76

VP= Verdaderos positivos (9) VN= Verdaderos Negativos (9) FN= Falsos negativos
(1) FP= Falsos positivos (1)
 82 78 75 26
En este caso un punto de corte
84 82 de 86 sería 90% sensible y 23% 85 56
específico en la detección de la
78 99 enfermedad
79 90

85 90 38 46

81 93 84 76

VP= Verdaderos positivos (9) VN= Verdaderos Negativos (4) FN= Falsos negativos
(1) FP= Falsos positivos (6)
 CURVA ROC
(RECEIVING OPERATED CHARACTERISTIC)
Es la forma de representar gráficamente la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de
un INSTRUMENTO para clasificar a los sujetos en un SISTEMA BINARIO
(Tiene o no tiene la enfermedad, tiene o no tienen deterioro cognitivo)

Representa la ratio de verdaderos positivos (personas correctamente

detectadas) frente a la ratio de falsos positivos (personas falsamente
identificadas)

El área debajo de la curva representa la probabilidad de que frente a un par

de individuos, uno enfermo y otro sano, la prueba los identifique
correctamente
 CURVA ROC

Todos los positivos

La mayoría de los La prueba es inútil para
fueron positivos
individuos fueron clasificar los individuos
clasificados
Todos los negativos
correctamente
fueron negativos
 ¿QUÉ FUNCIONES DEBIERA EVALUAR UN BUEN
TEST DE SCREENING?
▪ Debería evaluar aquellos procesos cognitivos centrales en el diagnóstico de
DEMENCIAS.
▪ Memoria DEMENCIA TIPO
ALZHEIMER
▪ Lenguaje

▪ Funciones Visuoespaciales
DEMENCIA VASCULAR -
DEMENCIA
▪ Funciones Ejecutivas FRONTOTEMPORAL

▪ Atención y concentración DEMENCIA POR

CUERPOS DE LEWY
▪ Razonamiento

▪Praxias Gestuales

The new England Journal of Medicine – Evaluation of Dementia

QUÉ FUNCIONES DEBERÍA EVALUAR UN
¿

BUEN TEST DE SCREENING?

Atención
Funciones Ejecutivas
Lenguaje
Memoria
Funciones Visuoconstructivas
Praxias Gestuales
Gnosias
Cálculo
Otros
 ¿CUÁNDO UTILIZAR UN TEST DE SCREENING?

• Cuando se quiera evaluar una amplia población con el fin de detectar

individuos en riesgo

• Cuando exista una queja de memoria de parte del paciente o de un

informante y no se cuente con la posibilidad para realizar una
evaluación cognitiva completa

• En el contexto de una evaluación cognitiva completa para que sirva

como primer pantallazo del funcionamiento cognitivo del individuo
 ¿QUÉ TESTS DE SCREENING EXISTEN?

DE TAREA O FUNCIÓN ÚNICA: COMO POR EJEMPLO EL TEST DEL RELOJ O EL TEST
DE FLUENCIA VERBAL

DE MÚLTIPLES FUNCIONES: COMO EL MMSE O EL ACE.

Estos últimos, además de utilizarse en salud pública o comunitaria o en ocasiones en las que
una evaluación neuropsicológica completa no es posible, también pueden utilizarse en el
contexto de esta última como un rastrillaje inicial de diferentes funciones cognitivas que
guiará el resto de la evaluación
 ¿CÓMO ELEGIR EL TEST DE SCREENING
ADECUADO?

Dependerá de la experiencia del evaluador (se

recomienda en general utilizar siempre el mismo
test con el fin de generar experticia) y de la
patología que se pretenda detectar
 ¿QUÉ TESTS DE SCREENING EXISTEN?

• Test del Reloj

• Mini-Mental State Examination (MMSE)
• Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE)
• Test de Fluencia Verbal.
• Mini-ACE
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
• Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)
• ADAS-Cog, Dementia Ratting Scale (DRS)
• Mini-Cog.
• Tests de screening ejecutivos: Frontal Assesment Battery
(FAB) e INECO Frontal Screening (IFS).
•
 ¿QUÉ TESTS DE SCREENING EXISTEN?

• Test del Reloj

• Mini-Mental State Examination (MMSE)
• Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE)
• Test de Fluencia Verbal.
• Mini-ACE
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
• Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS)
• ADAS-Cog, Dementia Ratting Scale (DRS)
• Mini-Cog.
• Tests de screening ejecutivos: Frontal Assesment Battery
(FAB) e INECO Frontal Screening (IFS).
•
 TEST DEL RELOJ
El test del reloj usualmente se utiliza como una técnica de screening, para detectar déficits
cognitivos en adultos mayores, para discriminar sujetos sanos de pacientes con demencia.

Se evalúan diferentes habilidades cognitivas:

• Atención sostenida y selectiva
• Memoria de trabajo
• Conocimiento numérico
• Memoria visual
• Habilidades visuoespaciales
• Funciones ejecutivas
• Praxias
• Comprensión auditiva
 En 1926, Si Henry Head (Neurólogo Británico) creo una batería para evaluar
afasia y otros desordenes del habla. En dicha batería se menciona por
primera vez en la literatura la prueba del reloj, aunque no tal como lo
conocemos en la actualidad.

Edith Kaplan, realizó una batería para evaluar las habilidades visuoespaciales,
en la cual se encontraba el Test del Reloj. A partir de sus estudios, concluyó
que el Test del reloj por si solo es una buena herramienta de screening
cognitivo.

Si bien al comienzo el Test del Reloj fue principalmente utilizado como una técnica
para evaluar los trastornos visuoconstructivos, en los años 80 se comenzó a utilizar
como una medida de deterioro cognitivo.
 Administración y Puntuación
Tiempo: 2 minutos
Materiales: hoja blanca y lápiz
Solicitarle al sujeto que dibuje un reloj, en donde se incluyan todos los números y las
agujas del mismo indique las 5:10 (en otras versiones se pide otro horario)

Existen diversos métodos de puntuación, algunos con un enfoque más cuantitativos y

otros más cualitativos. Sin embargo, la evidencia parecería indicar que todos los
métodos son equivalentes (Aprahamian et al., 2009)

Se han indicado que las escalas de Shulman et al.

(1986), Méndez et al. (1992) y Sunderland et
al.(1989) mostraron una mayor precisión
diagnóstica.
En 1986, Shulman realizó la primera validación del Test del Reloj, planteando una guía de
puntuación del 1 al 5, siendo el 5 el mayor deterioro.
Clasificación de los Errores

I Visuoespaciales:
- Dibuja líneas radiales para ubicar bien los números
- Cierta dificultad en la separación de los números
- Dibuja los números por fuera del circulo
II Errores en la indicación de la hora:
- Omite una de las agujas
- Realiza una línea entre los números indicados
- Escribe la hora
- Circula o subraya los números indicados
- No puede poner las agujas

III Visuoespaciales:
- Omite números
- Persevera con los números
- Ubica los números
- Dibuja los números antihorario
- Repite el circulo
- disgrafia

IV Severa desorganización del espacio:

- Se confunde de tiempo (anota día y meses)
- Escribe la palabra reloj
- Dibuja una cara humana en el reloj

V - incapaz de hacer un intento razonable en un reloj

En 1989, Sunderland planteó al Test del Reloj como una medida de
evaluación para los pacientes con Alzheimer, presentando una escala
jerárquica.

Interpretación del Test del Reloj

1-5 El dibujo de la esfera del reloj y los números están en su
mayoría incorrectos
1. No sea realiza un intento por dibujar o el mismo no es
interpretable
2. Una vaga representación del reloj. Sin embrago revela que las
instrucciones fueron recibidas.
3. No se presentan las agujas. Los números y la espera del reloj no se
encuentran conectada.
4. Errores en la secuenciación de los números (omisiones o
repeticiones).
5. Los números se encuentran apiñados contra un extremo del reloj o
se encuentran posicionados al revés,
10-6 El dibujo de la esfera del reloj y los números están en su
mayoría correctos
6. Uso inapropiado de las agujas(circula o subraya los números,
realiza un reloj digital).
7. Las agujas no se encuentran en la correcta posición
8. Una de las agujas se encuentra mal posicionada
9. Leves errores en la ubicación de las agujas
10. Las agujas se encuentran correctamente ubicadas
Puntaje Z: Media (8,7) ds
(1,1)
 En 1992, Mendez realizó una evaluación cuantitativa sobre el Test del Reloj, evaluando cada
aspecto por separado. En esta versión el paciente debe dibujar un reloj, en donde se incluyan
todos los números y la agujas indiquen las 2:55.

Interpretación del Test del Reloj (Puntaje: 1 punto por cada ítem
correcto)
1. Se intenta indicar el tiempo (puede ser incorrecto)
2. Todos los ítems dibujados se pueden clasificar como partes de un reloj
(números, agujas, esfera).
3. La espera esta completa
(puntuar únicamente si el paciente dibujó los números)
4. Aparece el número 2 y se encuentra señalado de alguna forma (por la
aguja, subrayado o circulado).
5. Los números están distribuidos correctamente en el circulo
6. Los números están ubicados en sus correspondientes cuadrantes
7. Los números se encuentran ordenados en la correcta dirección
8. La mayoría de los números se encuentran dentro del circulo
9. Aparece el número 11 y se encuentra señalado de alguna forma (por la
aguja, subrayado o circulado).
10. Se encuentran todos los números de 1 al 12
11. No hay números duplicados o repetidos
12. No se utilizan los números romanos Punto de corte: 18
13. No hay números mayor al 12
14. Todos los números se encuentran a la misma distancia de la esfera del
reloj
15. Siete o mas tipos de números (pueden ser los romanos) están ordenados
secuencialmente
(puntuar únicamente si el paciente dibujó una o ambas agujas)
16. Las agujas provienen del centro de la figura
17. Una de las agujas es mas larga que la otra
18. Dos agujas identificables
19. Ambas agujas se encuentran dentro del circulo
20. Hay un intento para indicar la hora
 Ventajas Desventajas

- Rápida administración
- Fácil de puntuar
- Aceptado por los pacientes
- No hay un enfoque
- Relativamente independiente
estandarizado tanto para la
de la cultura, el lenguaje y los
administración y la
años de educación
puntuación.
- Medidas elevadas de
- No logra identificar a los
sensibilidad y especificidad
pacientes con DCL.
- Útil para detectar estadios
moderados de demencia
Mini-Mental State Examination
(MMSE)
 MMSE
• Es el test de rastreo cognitivo más conocido y utilizado en la actualidad.

• Es el más citado y está traducido a más de 70 idiomas.

• Es recomendado por las principales guías de práctica clínica de evaluación de

sospecha de alteración cognitiva.

• Fue creado por Folstein et al., en el año 1975, como un instrumento para
evaluar el estado mental de los pacientes hospitalizados de forma rápida (5-10
minutos).
Llamas-Velasco et al., 2015
 MMSE
• Investiga cinco dominios cognitivos:
• Orientación témporo-espacial
• Memoria diferida
• Atención y cálculo
• Lenguaje
• Capacidad visuoconstructiva de dibujo

• La puntuación total de este test es de 30 puntos.

Allegri et al., 1989

MATERIALES:
• Desde una perspectiva histórica, el objetivo inicial fue detectar las causas
orgánicas (demencias, lesiones cerebrales de diversas etiología) de la alteración
del estado mental frente a las alteraciones funcionales (psiquiátricas), como la
depresión y otras.

• La mayoría de los estudios demuestran una moderada-alta especificidad para la

exclusión de demencia; no obstante, su sensibilidad en pacientes neurológicos y
psiquiátricos es usualmente baja

Llamas-Velasco et al., 2015

 MMSE
• Los puntos de corte varían según las diferentes versiones, pero la mayoría de
los autores concuerda en que:
• 23/24 punto de corte
• 27-30 normal
• 25-26 dudoso o posible demencia
• 10-24 demencia leve a moderada
• 6-9 demencia moderada a severa
• 0-6 demencia severa

Allegri et al., 1989

 MMSE
• Limitaciones:
o Su puntuación está influida por las variables sociodemográficas del
individuo, como la edad, la educación y la cultura.
o Efecto techo en ancianos jóvenes y escolarizados sin alteraciones
cognitivas)
o Efecto suelo en demencias establecidas o avanzadas
o Bajo rendimiento en el cribado del deterioro cognitivo leve
o Baja capacidad de diferenciación de los casos de deterioro cognitivo leve
frente a los de enfermedad de Alzheimer.
o No explora todos los dominios cognitivos
Llamas-Velasco et al., 2015
 MMSE
• En nuestro país se cuenta con una versión original traducida al español y
armonizada por los modismos rioplatenses (Garau et al., 1989).

• Allegri et al., (1998) unificaron los criterios de aplicación en nuestro medio, para
lograr una adecuada administración del MMSE, basándose en la versión
rioplatense.