SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Introducción.-

El envejecimiento se encuentra asociado a cambios en la reserva fisiológica de

cada órgano y sistema del cuerpo humano. Estos cambios se afectan negativamente si se
encuentran asociados con mala nutrición, sedentarismo, deficientes redes sociales y
familiares, problemas cognitivos y control inadecuado de enfermedades crónicas. El
adulto mayor puede desarrollar un estado de vulnerabilidad o fragilidad que incrementa
el riesgo de sufrir discapacidad y dependencia si se ve expuesto a un evento estresante
como una enfermedad aguda o crónica descompensada.
Los síndromes geriátricos son manifestaciones comunes de enfermedad en el
adulto mayor y traducen la posible existencia de múltiples enfermedades, muchas veces
coincidentes entre ellos, por lo que requieren de un abordaje y manejo distinto al que
suele aplicarse en adultos más jóvenes.
La identificación del deterioro funcional, la incontinencia urinaria, las caídas y el
delirium como manifestaciones de otras enfermedades permitirán facilitar el manejo
médico al personal de los tres niveles de atención, así como la adquisición de conceptos
esenciales de la valoración geriátrica para los estudiantes de pregrado y postgrado de
medicina y carreras afines.
Los adultos mayores suelen presentar manifestaciones atípicas de enfermedades
que también afectan a poblaciones más jóvenes, lo que dificulta su diagnóstico oportuno
y tratamiento adecuado. Los cambios en el funcionamiento de los diferentes órganos y
sistemas asociados al envejecimiento simplifican la respuesta del cuerpo humano a
diferentes agentes agresores, por lo que múltiples patologías suelen manifestarse de
forma similar.
Es indispensable que el personal médico de los tres niveles de atención, así
como los médicos en formación, tanto de postgrado y de pregrado, cuenten con los
conocimientos básicos de estos cambios asociados al proceso de envejecimiento para
que puedan detectar y manejar de forma oportuna las enfermedades en los adultos
mayores, asegurando así una atención eficiente y de calidad.
 PRINCIPALES CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO EN EL CUERPO HUMANO.

Órgano, aparato o sistema Cambios asociados al envejecimiento

Cambios en la composición ↓Volumen corporal de agua corporal4

↓ Masa muscular magra
↑ Grasa abdominal y subcutánea
↓ Requerimientos energéticos diarios

Remodelación vascular:
Sistema cardiovascular5,6 ↑ Grosor de la capa íntima arterial.
↑ Rigidez vascular.
Presión arterial:
↓ Alteración en la regulación del tono vascular
↑ Producción de óxido nítrico y sus efectos
↑ Presión arterial sistólica
↓ Presión arterial diastólica ↑
Postcarga Cardiacos:
↓ Frecuencia cardiaca máxima
↓ Gasto cardiaco en esfuerzo

+↓ Movimiento ciliar del epitelio bronquial

Aparato respiratorio7,8 ↓ Reflejo tusígeno
↓ Percepción de disnea
↓ Complianza pulmonar
↓ FEV1 y FVC (30 mL/año en promedio)
↓ Presión parcial de oxígeno arterial

Central:
Sistema nervioso9,10 ↓ Peso y volumen de predominio frontal
↓ Número de neuronas y sinapsis en la sustancia gris Cognición:
↓ Velocidad de procesamiento de información y respuesta
↓ Ejecución de operaciones mentales y preceptuales (atención, toma de decisiones)
Periférico:
↓ Velocidad de conducción nerviosa
↓ Número de placas neuromusculares
↑ Número de conexiones nerviosas fuera de placa Autónomo:
↑ Niveles plasmáticos de noradrenalina
(disminuye su aclaramiento plasmático)
↓ Expresión de receptores cardiacos y vasculares para noradrenalina

↓ Masa renal a expensas de la corteza.

Riñón11 ↓ Flujo sanguíneo renal (10% por década después de los 50 años)
Depuración de creatinina (1 mL/min/año después de los 50 años)
Aparato digestivo12 ↓ Producción de saliva (sólo afecta a 25% de los adultos mayores)
↓ Vaciamiento gástrico
↓ Secreción de pepsina y ácido clorhídrico (sólo afecta a 20% de los adultos
mayores)
↓ Enzimas microsomales hepáticas (citocromo P450
CYP3A).
↓ Fase I (oxidativa del metabolismo hepático)

Síndrome geriátrico
 Síndrome puede definirse como el conjunto de signos y síntomas que
caracterizan una enfermedad. Sin embargo, esta definición no se aplica al síndrome
geriátrico, término utilizado para el síntoma o conjunto de síntomas complejos con alta
prevalencia en los adultos mayores resultantes de múltiples enfermedades y factores de
riesgo. En la siguiente figura se esquematiza cómo múltiples enfermedades, cada una de
ellas por diferentes mecanismos patogénicos, asociados a los cambios en la reserva
funcional, se manifiestan por un mismo síntoma. Esto puede ser explicado por la teoría
concéntrica interactiva de la enfermedad, en la cual distintos factores de riesgo, algunos
de ellos actuando de forma sinérgica, convergen en un mismo proceso fisiopatológico
que culmina en una manifestación clínica específica.
Habitualmente se pueden realizar intervenciones dirigidas al punto donde
convergen diferentes factores de riesgo, para evitar la aparición de la enfermedad. Este
proceso se diferencia de las teorías lineal y concéntrica de la enfermedad. En la primera,
un factor de riesgo condiciona una enfermedad específica, como el síndrome de Down,
que presenta un cuadro clínico en la fase temprana y tardía de la enfermedad. La
segunda se produce por distintos factores de riesgo que, sin tener efecto sinérgico entre
ellos, convergen en el proceso fisiopatológico para producir una enfermedad; un
ejemplo sería la diabetes mellitus.

A: Fisiopatología del síndromes geriátricos

B: Modelos teóricos de la enfermedad

Fragilidad
 Es un exceso de demandas impuesto sobre capacidades reducidas. En el
Cardiovascular Health Study, Fried y cols. desarrollaron un fenotipo de fragilidad que
ha permitido unificar los criterios para el diagnóstico de este síndrome desde una
perspectiva biológica, con la limitante de no incluir las esferas psicológicas y sociales
que comprometen la integridad del adulto mayor.
Los criterios del fenotipo de fragilidad propuesto por estos autores incluyen:
a) pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kg en el último año,
b) autorreporte de agotamiento,
c) disminución de la fuerza muscular (evaluado por dinamometría en la fuerza
de prensión de la mano no dominante),
d) actividad física reducida (reflejada en el consumo de calorías por semana) y
e) velocidad lenta para la marcha en un recorrido de 15 pies (4.57 m).

Un adulto mayor se considera frágil cuando presente tres de los criterios

mencionados anteriormente de forma simultánea, teniendo cada uno de los criterios el
mismo valor. Existen cuatro pilares en la fisiopatología de la fragilidad:
La sarcopenia,
La disminución en la tasa metabólica en reposo,
La disminución en el consumo total de energía y
La desnutrición crónica.

La sarcopenia
Es la más estudiada de ellas y se define como la pérdida de dos desviaciones
estándar de la masa muscular magra en comparación con un control sano joven de la
misma estatura y talla. Con la pérdida de la masa muscular asociada al envejecimiento
se disminuye el consumo de energía corporal y, consecuentemente, la tasa metabólica
en reposo. Estos cambios afectan adversamente al apetito y se asocian con un consumo
inadecuado de alimentos que potencia una mayor pérdida de masa muscular, lo que
conforma el ciclo de la fragilidad.

La vulnerabilidad de un adulto mayor frágil incrementa el riesgo de desarrollar

deterioro funcional al ser expuesto a un evento estresante como una infección aguda
(neumonía, infección de vías urinarias), el descontrol de una enfermedad crónica
(diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal) o una situación social o
familiar adversa (muerte del cónyuge, maltrato).

Este deterioro funcional favorece el desarrollo de discapacidad y pérdida de la

independencia, lo que incrementa la probabilidad de hospitalización, ingreso a una
unidad de cuidados crónicos y muerte.

Caídas

El síndrome geriátrico de caídas se define, de acuerdo con la Organización

Mundial de la Salud, como la presencia de dos o más caídas durante un año. Se
considera que un paciente tiene caídas recurrentes cuando presenta más de tres
episodios por mes. Se estima que 30% de las personas con 65 años o más sufren una
caída al año; de este grupo, la mitad lo han presentado en múltiples ocasiones.
Representa la primera causa de lesiones no fatales y la quinta causa de lesiones fatales
en los adultos mayores
 Los principales factores de riesgo para presentar una caída son la debilidad
muscular, las alteraciones en la marcha y el equilibrio. Algunos medicamentos –como
los antidepresivos, los antiarrítmicos de clase Ia, la digoxina, los diuréticos y la insulina,
particularmente las de acción rápida y ultrarrápida– también se han encontrado
asociadas con estos eventos. Entre las intervenciones farmacológicas que han
demostrado efectividad en el manejo de lascaídas se encuentra la suplementación de
vitamina D en dosis de 800 a 1,200 UI por día por vía oral.

Deterioro funcional

Definido como la pérdida de la independencia en las actividades de autocuidado

o deterioro de las habilidades para el autocuidado, el deterioro funcional se caracteriza
por la pérdida de una o más de las actividades básicas (baño, vestido, aseo personal,
transferencias, continencia y alimentación) o instrumentadas (uso de teléfono,
transporte, manejo de finanzas, control de medicamentos, compras, actividades
domésticas y preparación de alimentos) de la vida diaria en un periodo de tiempo
específico.

También suelen encontrarse afectadas de forma conjunta las funciones mentales,

las capacidades de comunicación y de movilidad en el medio ambiente. Suele
observarse hasta en 12% de las personas de 75 años de edad y es un marcador de mal
pronóstico para la vida y función a corto plazo.

Existen dos tipos de deterioro funcional: el agudo y el subagudo. El deterioro

agudo suele tener un inicio súbito con una evolución de días a semanas, suele estar
asociado con enfermedades intercurrentes, complicaciones o descompensación de
enfermedades crónicas o crisis sociales y psicológicas. Es recomendable en estos casos
evaluar la hospitalización del paciente, ya que su pronóstico depende del tiempo
requerido para la identificación, manejo y rehabilitación del factor responsable. El
deterioro crónico suele tener un inicio insidioso y una duración de semanas o meses;
entre los factores asociados con su desarrollo se encuentra el deterioro de enfermedades
crónicas habitualmente progresivas, la emergencia de enfermedades nuevas no
detectadas o posibles iatrogenias, asociadas principalmente a medicamentos.

Inmovilidad

Es un síndrome que deteriora de manera significativa la calidad de vida de los

adultos mayores. Obedece a diversas causas, que deben ser siempre estudiadas a fin de
hallar factores corregibles, y asimismo debe ser tratada como un problema médico
relevante en la atención del paciente mayor.

Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa

subyacente. Existen pacientes que estando en condiciones de movilidad total caen
abruptamente en inmovilidad, como es el caso de aquellos que sufren accidentes
vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. Otros muestran un deterioro
progresivo, ya sea desde una situación de movilidad total o parcial por alguna
enfermedad crónica, como es el caso de la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas,
la insuficiencia cardíaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson.
 Algunos cursan con fenómenos episódicos que ceden totalmente, como en las
enfermedades autoinmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico, o episodios que
van disminuyendo progresivamente la capacidad motriz, como las caídas a repetición o
las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especializado. Las estadísticas
muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de países en vías de desarrollo
tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran
en estado de postración. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran
postrados.

La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, malnutrición,

alteraciones de electrólitos, anemia, desórdenes neurológicos o miopatías. La causa más
común de rigidez es la osteoartritis, pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, la gota
y pseudogota también ocurren en este grupo etáreo. La polimialgia reumática no debe
ser pasada por alto en pacientes con rigidez y dolor, particularmente si la cintura pélvica
y hombros están afectados y existen síntomas sistémicos asociados.

El dolor, ya sea del hueso, articulaciones, bursa o músculo, puede inmovilizar al

paciente. Mención aparte constituyen los problemas en los pies, ya que son
extremadamente frecuentes; el calzado inadecuado es causa frecuente de estas
afecciones. La alteración del equilibrio y el temor a las caídas son causas de
inmovilidad muy frecuentes. El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad
general, causas neurológicas, ansiedad, hipotensión ortostática o hipotensión
postprandial, así como drogas, y puede ocurrir después de un prolongado reposo en
cama

Incontinencia urinaria

Definida como la pérdida involuntaria de orina en suficiente cantidad o

frecuencia que se convierte en un problema de salud y social, la incontinencia urinaria
es uno de los síndromes geriátricos más frecuentes. Se presenta entre 14 a 25% de los
adultos mayores en comunidad y es más frecuente en las mujeres. Es la segunda causa
de ingreso a instituciones de cuidados crónicos, encontrándose hasta en 60% de los
adultos mayores institucionalizados y su prevalencia se incrementa conforme aumenta
la edad.

Para ser catalogada como un síndrome geriátrico, es indispensable que se

encuentre afectado el desempeño personal y social del adulto mayor que la presenta.30
La incontinencia urinaria puede ser clasificada de múltiples formas. Una de ellas es en
relación al tiempo de evolución del padecimiento, siendo aguda o transitoria cuando se
presenta de forma súbita y es causada por enfermedades potencialmente reversibles y/o
tratables.

Otra forma de clasificar a la incontinencia urinaria es con base en el mecanismo

por el cual se perdió el control sobre la emisión de orina. La incontinencia de esfuerzo
se caracteriza por una fuga urinaria de leve a moderada, secundaria al aumento de la
presión intraabdominal por toser, reír o hacer ejercicio. Es causada por la falla en el
esfínter uretral por debilidad intrínseca o por falla en la contracción, habitualmente
asociado a alteraciones estructurales en el piso pélvico, particularmente en las mujeres.
 La incontinencia de urgencia se caracteriza por pérdidas involuntarias de orina,
habitualmente de gran volumen, por disfunción en el vaciamiento de la vejiga asociado
a contracciones vesicales espontáneas o provocadas durante la fase del llenado de la
vejiga que es imposible de contener o evitar por parte del paciente. La principal causa
de incontinencia urinaria de urgencia es la vejiga hiperactiva. Por último, la
incontinencia urinaria por rebosamiento es la desarrollada cuando la vejiga es incapaz
de vaciarse a consecuencia de un proceso obstructivo (habitualmente por crecimiento
prostático), generándose un llenado y estiramiento hasta la máxima capacidad que
produce un incremento de la fuerza que vence la resistencia del punto de obstrucción,
produciéndose fuga intermitente de orina

Delirium
Es un síndrome caracterizado por alteraciones en la conciencia, atención y
percepción, acompañados de un cambio en las funciones cognitivas y que se desarrolla
de forma aguda, fluctúa a lo largo del día y no es atribuible a un estado demencial,
aunque puede presentarse en pacientes con deterioro cognitivo.

Es una patología frecuente en adultos mayores, la prevalencia en ancianos

hospitalizados se encuentra entre 8 a 12%, en áreas médicas de hospitalización asciende
a 30% y en áreas quirúrgicas oscila entre 10 y 60%, siendo más frecuente en el
postoperatorio y en las cirugías ortopédicas de urgencias.34 En adultos mayores
mexicanos hospitalizados, la incidencia es de 12% y la prevalencia de 38.3%, en
pacientes en comunidad tiene una prevalencia de 1% y en pacientes institucionalizados
alcanza hasta 60%.
Las características principales son: (Lipowsky,1990.)
1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente
empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a
familiares y cuidadora).
2) Inversión del ritmo sueño- vigilia.
3) Desorientación en tiempo y espacio.
4)Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de
mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen
órdenes.
5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con
frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son vividas
con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecución (creen que les envenenan
la comida, o que el personal de enfermeria les quiere hacer dano).
7) Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que
alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.
9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan
experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan
periodos de lucidez. 10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

Existen diversos factores que predisponen a que un adulto mayor desarrolle

delirium: edad mayor de 65 años, género masculino, alteraciones visuales y auditivas,
demencia, deterioro cognitivo, antecedente de delirium, depresión, dependencia
funcional, inmovilidad, baja actividad física, historia de caídas, deshidratación,
desnutrición, polifarmacia, abuso de alcohol, enfermedad aguda severa, múltiples
comorbilidades, enfermedad renal o hepática crónica, antecedente de enfermedad
vascular cerebral, alteraciones metabólicas, fracturas, trauma y enfermedad terminal.
Estos factores predisponentes habitualmente son encontrados en adultos mayores
vulnerables o frágiles. T
ambién existen factores precipitantes, enfermedades o situaciones agudas que
desencadenan el estado confusional explicadas en el cuadro

Demencia

La demencia es un síndrome que ha de entenderse como un declinar de las

funciones superiores, entre ellas la memoria, en relación con el nivel previo de los
pacientes. Adicionalmente, completando el cuadro sintomático, se suelen sumar
alteraciones psicológicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto una
discapacidad progresiva. El síndrome demencial debe cumplir las siguientes
características: presentar un nivel de conciencia normal, ser adquirido y persistente en el
tiempo, afectar a diferentes funciones y ser de suficiente intensidad como para tener
repercusión en el funcionamiento personal, laboral o social.

Criterios de demencia. DSM-IV

a) Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se manifiestan por:

1. Alteración de la memoria: alteración en la capacidad de aprender nueva información o recordar
información previamente aprendida.
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia.
b) Apraxia.
c) Agnosia.
d) Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento abstracto y para planificar,
iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo).
b) Los defectos cognoscitivos de los criterios A1 y A2 han de ser de la suficiente intensidad como para
provocar un deterioro significativo de la actividad social o laboral.

Clasificación de las demencias

Demencias degenerativas primarias

1. Predominio cortical:
— Enfermedad de Alzheimer.
— Demencia frontotemporal: enfermedad de Pick, afectación C. estriado, degeneración lóbulo frontal, afectación
neurona motora.
— Degeneraciones focales: demencia semántica, atrofia cortical posterior, afasia primaria progresiva, prosopognosia
progresiva, amusia y aprosodia progresiva, apraxia primaria progresiva.
2. Predominio subcortical:
— Degeneración corticobasal.
— Demencias por cuerpos difusos de Lewy.
— Parálisis supranuclear progresiva.
 — Enfermedad de Parkinson-Demencia.
— Enfermedad de Huntington —
Atrofias, multisistémica.
— Hederoataxias progresivas.

Demencias vaculares
— Demencia multiinfarto.
— Demencia por infarto único en área estratégica.
— Enfermedad de pequeños vasos:
• Estado lacunar.
• Enfermedad de Binswanger.
• Angiopatía cerebral amiloidea.
• Enfermedad colágeno vascular con demencia.
• CADASIL.
— Demencia por hipoperfusión (isquemia-hipoxia).
— Demencia hemorrágica:
• Hemorragia traumática subdural.
• Hematoma cerebral.
• Hemorragia subaracnoidea.
— Otros mecanismos vasculares.

Demencias secundarias
Metabólica: encefalopatía urémica, hepática, hipóxica e hipercápnica.
Carencial: tiamina, ácido nicotínico, ácido fólico y vitamina B12.
Endocrino: insuficiencia hipofisaria, hipo e hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y síndrome de
Cushing.
Infecciosas: bacterias, micosis, vírica y priones.
Mecanismo expansivo cerebral: tumor cerebral e hidrocefalia normotensiva.
Fármacos: antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, anticolinérgicos, antihistamínicos, benzodiacepinas, antidepresivos,
litio, anticonvulsivos, antieméticos, antisecretores, hipotensores, cardiotónicos, inmunosupresores y antiparkinsonianos.
Tóxicos: alcohol, toxinas orgánicas, metales pesados y demencia diálisis aluminio.
Postraumática: demencia postraumática y demencia pugilística.
Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia y reacción de conversión.
Enfermedades del colágeno: sarcoidosis, bechet, lupus eritematoso sistémico y esclerodermia.
Enfermedades por depósito: porfiria, leucodistrofias, enfermedad por depósito de lípidos y enfermedad de Wilson.
Miscelánea: epilepsia y esclerosis múltiple.

La polifarmacia

Entre los múltiples problemas de salud que afectan al adulto mayor se encuentra
la polifarmacia o polifarmacoterapia, considerado fenómeno habitual que concierne a la
práctica médica y médica-geriátrica. Esta peligrosa condición preocupa ya a las
autoridades médicas en el ámbito internacional y es de interés no sólo a nivel científico,
sino también familiar y social.
 La presencia de varias enfermedades y dolencias lleva en ocasiones a una
prescripción excesiva por parte del médico o a una automedicación por el propio
paciente, con un elevado número de fármacos, lo que se llama polifarmacia.  Aunque no
existe un consenso sobre el número de fármacos necesarios para considerar a un
paciente polimedicado, la polifarmacia puede ser definida como el consumo
concomitante y regular de 4 ó más medicamentos, aunque hay autores que la describen
como el consumo de 5 ó más medicamentos.

Se tuvo como referencia por la OMS la administración simultánea de más de 3

fármacos no incluyendo vitaminas ni suplementos alimenticios para considerar

ENFERMEDADES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS A LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS.

Síndrome geriátrico Enfermedades asociadas

Caídas • Enfermedad vascular cerebral
• Enfermedad de Parkinson
• Trastorno de la marcha y equilibrio
• Demencia
• Delirium
• Osteoartritis
• Patología pediátrica
• Déficit visual/auditivo
• Neuropatía periférica
• Hipotensión ortostática
• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica
• Arritmias cardiacas
• Anemia
• Diabetes mellitus descontrolada o descompensada
• Depresión
• Infecciones
• Desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipernatremia)
Deterioro funcional • Enfermedad vascular cerebral
• Enfermedad de Parkinson
• Demencia
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica
• Infecciones agudas y crónicas
• Diabetes mellitus descontrolada o descompensada
• Crisis social o psicológica (muerte de pareja, ingreso hospitalario, ingreso a institución
de cuidados crónicos)
• Insuficiencia renal o hepática
• Neoplasias
• Trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipocorticismo)
Incontinencia urina- • Fármacos (diuréticos, sedantes, hipnóticos, etc.)
ria aguda • Demencia, delirium
• Infecciones urinarias, respiratorias, cutáneas
• Vaginitis atrófica
• Intoxicación etílica
• Trastornos del ánimo (depresión, ansiedad)
• Hiperglucemia
 • Hipercalcemia
• Movilidad restringida (enfermedades musculoesqueléticas, barreras ambientales, falta
de asistencia por el cuidador)
• Impactación fecal
Delirium • Fármacos (sedantes, hipnóticos, narcóticos, anticolinérgicos, etc.) •
Supresión etílica
• Diabetes mellitus descontrolada o descompensada

• Enfermedad vascular cerebral

• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica
• Neuroinfección
• Infección de vías urinarias y respiratorias
• Hipoxia
• Desequilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia)
• Cirugía (ortopédica, cardiaca, abdominal)
• Deprivación prolongada de sueño