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    Interconsulta Psicológica

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    maria margarita molina barboza
    Este documento presenta un formato estándar para una interconsulta psicológica que incluye secciones para datos de identificación del paciente, motivo de la interconsulta, comportamiento durante la entrevista, proceso de evaluación, resultados y conclusiones y sugerencias.

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    INTERCONSULTA PSICOLÓGICA.docx

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    INTERCONSULTA PSICOLÓGICA

    Fecha de Ingreso ____ ____ ________ H. Cl. No. ______________

    1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

    Nombres y Apellidos ___________________________________ Sexo: F ___ M ___


    Fecha y lugar de nacimiento _______________________ Edad cronológica ________
    Dirección: Casa ________________________________ Teléfono ______________
    Oficina _______________________________ Teléfono _______________
    Estado Civil: Soltero ___ Casado ___ Separado ___ Viudo ___ UL ___
    Documento de Identidad: CC ___ TI ___ RC ___ AS ___ MS ___ No. _____________
    Escolaridad ___________________________ Profesión ______________________
    Ocupación ____________________________________________________________
    Número de Hijos ________ Personas a su cargo (fuera de los hijos) ______________
    Seguridad Social: Contributivo ___ Subsidiado ___ Vinculado ___ Particular ___
    Aseguradora __________________________________________________________
    Remitido por __________________________________________________________
    En caso de emergencia avisar a: _____________________ Teléfono ___________

    2. MOTIVO DE INTERCONSULTA

    3. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

    4. PROCESO DE EVALUACIÓN

    5. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

    6. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

    __________________________________
    Nombre
    Psicólogo
    Reg.

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