Consentimientos Informados

Introducción

La Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2014: "Para la prevención y control de enfermedades bucales", publicada en el Diario
Oficial de la Federación el 27 de noviembre de 2014, establece la obligatoriedad de recabar "Cartas de Consentimient
Informado"

Para apoyar a su Red Odontológica, Seguros Centauro ha elaborado los formatos que integran este archivo, que podr
personalizar con sus datos como Odontólogo General y/o Especialista para su uso en la atención de los Asegurados e incluso de
sus pacientes particulares.

Los Consentimientos de Odontología General y Odontología Infantil se utilizan para la autorización por parte del paciente o su
familiar responsable de los tratamentos de Operatoria Dental y Prevención, por ejemplo: colocación de selladores, obturación con
resina o amalgama, incrustaciones, etc.

Las extracciones "simples" requieren un Consentimiento específico, aunque sean realizadas por Odontólgos Generales

Los tratamentos de Especialidad requieren Consentimentos específicos al tratamiento,

Haga "Click" para ver el Consentimiento deseado:

Odontología General
Cambio de amalgamas por resinas
Odontología Infantil
Tratamiento de Conductos
Retratamiento de Conductos
Exodoncia
Extracciones Quirúrgicas
Apicectomía
Otras Cirugías

Para otros tratamientos, favor de utilizar sus formatos personales

 Consentimiento Informado
Odontología General

Dr.
Ced. Prof.
Ced. Especialidad
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels:

Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto e
Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha expuesto las ventajas y desventajas de realizar este tratamiento mediante obturaciones con amalgama, resina
incrustaciones, carillas, coronas y puentes; así como las extracciones que se requieren y manifiesto que he quedado satisfecho
con las explicaciones.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimentos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Estoy conciente que la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad (parestesia) que en l
mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

Me ha explicado las técnicas de higiene bucal consistentes en el cepillado diario, uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como
para evitar hábitos dañinos a mi salud bucal y general, acciones que aplicaré conforme a sus indicaciones. También me h
indicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que destacan acudir a revisión cada 6
meses y comunicarme a la brevedad posible si tuviera molestias.

Me comprometo a asistir a las citas que acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir los tratamientos.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________

Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________

Wednesday, August 19, 202

 Consentimiento Informado
Cambio de Amalgamas por Resina

Dr.
Ced. Prof.
Ced. Especialidad
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels:

Mi Dentista me ha realizado un examen clínico completo, me ha explicado que los dientes posteriores
_________________________________________________________________ actualmente obturados con amalgama requieren
que éstas sean retiradas por fractura y/o reincidencia de caries, en cuyo caso Seguros Centauro recomienda que sean obturado
con amalgama, que es la aleación de varios metales y mercurio, material que se ha utilizado desde hace más de 100 años en todo
el mundo sin que se hayan presentado problemas de salud por sus componentes; por las condiciones de estos dientes también
pueden ser obturados con resina, material sintético que requiere la aplicación de substancias químicas y que al endurecer genera
calor, por lo que pueden presentarse molestias como sensibilidad, dolor y hasta muerte pulpar, mismas que mi Odontólogo
tratará de minimizar pero que no puede garantizar que no vayan a presentarse, en cuyo caso acudiré con él (ella) para que se
realicen las acciones pertinentes.

Consciente de lo anterior y por así convenir a mis intereses, solicito a Seguros Centauro Salud Especializada conceda a m
Odontólogo realizar obturaciones con resina fotopolimerizable en los dientes posteriores anteriormente señalados, cubriendo po
mi parte la diferencia entre los aranceles Centauro de obturación con amalgama y obturación con resina; además, acepto
deslindar a Seguros Centauro de cualquier responsabilidad por las complicaciones que pudieran presentarse en esto
tratamientos.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________

Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________

Wednesday, August 19, 202

 Consentimiento Informado
Odontopediatría

Dr. Jorge Luis Vasquez Rios

Ced. Prof. 554288
Ced. Especialidad en tramite
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels: 287 87 5 45 36

El Dentista ha realizado examen clínico completo a mi hijo (a): __________________________________________

Me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua, carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como
de las restauraciones que actualmente tiene y me ha propuesto el Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha expuesto las ventajas y desventajas de realizar este tratamiento mediante obturaciones con amalgama, resina
incrustaciones, carillas, coronas y puentes; así como las extracciones que se requieren y manifiesto que he quedado satisfecho
con las explicaciones.

Me preguntó sus antecedentes familiares, las enfermedades que ha padecido y los medicamentos que consume y h
determinado que puede ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo que efectúe los procedimientos necesaros, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o despué
de su realización.

Estoy conciente que la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad (parestesia) que en l
mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en su tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

Acepto que en caso necesario recurra a técnicas de control como colocar su mano en la boca de mi hijo o sujetarlo con
redes odontológicas, sin que le cause el más mínimo daño físico o psicológico.

Me ha explicado las técnicas de higiene bucal consistentes en el cepillado diario, uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como
para evitar hábitos dañinos a su salud bucal y general, acciones que supervisaré conforme a sus indicaciones. También me h
indicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que destacan acudir a revisión cada 6
meses y comunicarme a la brevedad posible si tuviera molestias.

Me comprometo a asistir a las citas que acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir los tratamientos.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Familiar: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
 Consentimiento Informado
Tratamiento de Conductos

Dr. Jorge Luis Vasquez Rios

Ced. Prof. 554288
Ced. Especialidad en tramite
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels: 287 87 5 45 36

Mi dentista me ha informado que mi ___________________________________ requiere de tratamiento de conducto

radiculares, consistente en la extirpación de la pulpa, limpieza de las paredes de los conductos y obturación de los conductos par
su sellado.

Me ha expuesto las ventajas y desventajas de realizar este tratamiento y explicado que para realizar este procedimiento utilizar
instrumentos y productos que ha seleccionado y preparado para su uso seguro durante mi tratamiento; sin embargo podría habe
algunas molestias como irritación, dolor o inflamación, que suelen disminuir en pocas horas, si las molestias continuaran me
comunicaré con mi Dentista para pedirle indicaciones.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesaros, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Durante el tratamiento se tomarán las radiografías necesarias y se colocará un dique de hule que me obligará a tener la boca
abierta por cerca de 60 o 75 minutos, lo que podría provocar resequedad y molestias en los músculos de la boca, así como dolo
articular.

Estoy conciente que la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad (parestesia) que en l
mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en este tratamiento; sin embargo, podrían presentarse
situaciones imprevistas como no encontrar alguno de los conductos, encontrarlos total o parcialmente calcificados, presentarse
conductos accesorios o inaccesibles, fractura de instrumentos o de la corona del diente, etcétera, que modficarían el tratamiento
planeado, lo que me explicará oportunamente.

Me ha explicado las técnicas de higiene bucal consistentes en el cepillado diario, uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como
para evitar hábitos dañinos a mi salud bucal y general, acciones que aplicaré conforme a sus indicaciones. También me h
indicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que destacan acudir a revisión cada 6
meses y comunicarme a la brevedad posible si tuviera molestias.

Me comprometo a asistir a las citas que acordemos, a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento y
rehabilitar el diente en un lapso no mayor a 30 días posteriores a la conclusion de éste.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
 Consentimiento Informado
Retratamiento de Conductos

Dr. Jorge Luis Vasquez Rios

Ced. Prof. 554288
Ced. Especialidad en tramite
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels: 287 87 5 45 36

Mi dentista me ha informado que mi ___________________________________ requiere de retratamiento de conducto

radiculares, consistente en retirar el material con que se obturaron anteriormente los conductos radoculares, limpieza de la
paredes de los conductos y obturación de los conductos para su sellado.

Me ha expuesto las ventajas y desventajas de realizar este tratamiento y explicado que para realizar este procedimiento utilizar
instrumentos y productos que ha seleccionado y preparado para su uso seguro durante mi tratamiento; sin embargo podría habe
algunas molestias como irritación, dolor o inflamación, que suelen disminuir en pocas horas, si las molestias continuaran me
comunicaré con mi Dentista para pedirle indicaciones.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesaros, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Durante el tratamiento se tomarán las radiografías necesarias y se colocará un dique de hule que me obligará a tener la boca
abierta por cerca de 60 o 75 minutos, lo que podría provocar resequedad y molestias en los músculos de la boca, así como dolo
articular.

Estoy conciente que la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) puede generar insensibilidad (parestesia) que en l
mayoría de los casos es pasajera; pero pudiera persistir por días o incluso ser permanente.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en este tratamiento; sin embargo, podrían presentarse
situaciones imprevistas como no encontrar alguno de los conductos, encontrarlos total o parcialmente calcificados, presentarse
conductos accesorios o inaccesibles, fractura de instrumentos o de la corona del diente, etcétera, que modficarían el tratamiento
planeado, lo que me explicará oportunamente.

Me ha explicado las técnicas de higiene bucal consistentes en el cepillado diario, uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como
para evitar hábitos dañinos a mi salud bucal y general, acciones que aplicaré conforme a sus indicaciones. También me h
indicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que destacan acudir a revisión cada 6
meses y comunicarme a la brevedad posible si tuviera molestias.

Me comprometo a asistir a las citas que acordemos, a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento y
rehabilitar el diente en un lapso no mayor a 30 días posteriores a la conclusion de éste.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
 Consentimiento Informado
Extracción Dental

Dr.
Ced. Prof.
Ced. Especialidad
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels:

Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto e
Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha informado que mi ___________________________________ requiere ser extraído mediante un procedimiento de

Extracción, cuyas ventajas y desventajas me ha explicado por lo que autorizo su realización, consciente que se podrán presenta
las reacciones normales de cualquier cirugía, como son irritación de los tejidos, inflamación, dolor y hematomas (moretones)

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesaros, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Estoy conciente que el procedimiento y la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) pueden generar insensibilidad
(parestesia) u otras reacciones que en la mayoría de los casos son pasajeras; pero pudieran persistir por días o incluso se
permanente.

Me ha informado los cuidados generales que deberé seguir: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a temperatura
cálidas. Comprendo que no deberé: fumar, ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer enjuagues, gárgaras o
buches, comer alimentos con grasa, irritantes o condimentos.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

En caso de molestias mayores o urgencia me comunicaré al teléfono que me ha facilitado.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos que me recete, asistir a las citas que
acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________

Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________

Wednesday, August 19, 202
 Consentimiento Informado
Extracción Cirugía Bucal

Dr.Jorge Luis Vasquez Rios

Ced. Prof.554288
Ced. Especialidad en tramite
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels: 287 87 5 45 36

Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto e
Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha informado que mis dientes _________________________________________________ requieren ser extraídos mediante

un procedimiento de Cirugía consistente en la incisión de la encía o paladar, retiro del hueso que cubre el órgano dentario, en
caso necesario se fragmentará el diente para su extracción por segmentos, tratamiento de la cavidad y sutura con un materia
apropiado. Me explicó las ventajas y desventajas así como las reacciones normales de cualquier cirugía, como son irritación de lo
tejidos, inflamación, dolor y hematomas (moretones), con base en esta información autorizo la realización del procedimiento.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Estoy conciente que el procedimiento y la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) pueden generar insensibilidad
(parestesia) u otras reacciones que en la mayoría de los casos son pasajeras; pero pudieran persistir por días o incluso se
permanente.

Me ha informado los cuidados generales que deberé seguir: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a temperatura
cálidas. Comprendo que no deberé: fumar, ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer enjuagues, gárgaras o
buches, comer alimentos con grasa, irritantes o condimentos.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

En caso de molestias mayores o urgencia me comunicaré al teléfono que me ha facilitado.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos que me recete, asistir a las citas que
acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
 Consentimiento Informado
Apicectomía

Dr.
Ced. Prof.
Ced. Especialidad
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels:

Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto e
Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha informado que mi diente: ___________________________________ requiere cirugía de apicectomía

consistente en la incisión de la encía o paladar, retiro de una porción de hueso que cubre la raíz, amputación del ápice
de la raíz dentaria, tratamiento de la cavidad y sutura con un material apropiado. Comprendo que esta cirugía se
realizará para tratar de evitar la extracción dentaria; sin que ello signifique que pueda garantizarse el éxito de este
tratamiento.

Me explicó las ventajas y desventajas así como las reacciones de cualquier cirugía, como son irritación de los tejidos, inflamación
dolor y hematomas (moretones), con base en esta información autorizo la realización del procedimiento.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Estoy conciente que el procedimiento y la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) pueden generar insensibilidad
(parestesia) u otras reacciones que en la mayoría de los casos son pasajeras; pero pudieran persistir por días o incluso se
permanente.

Me ha informado los cuidados generales que deberé seguir: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a temperatura
cálidas. Comprendo que no deberé: fumar, ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer enjuagues, gárgaras o
buches, comer alimentos con grasa, irritantes o condimentos.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos que me recete, asistir a las citas que
acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________
Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________
Wednesday, August 19, 202
 Consentimiento Informado
Cirugía Bucal

Dr.
Ced. Prof.
Ced. Especialidad
Bosque de Duraznos 69-203
Col Bosques de las Lomas, México, DF
Tels:

Mi Dentista me ha realizado examen clínico completo, me ha explicado la condición de los dientes, encía, paladar, lengua
carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto e
Plan de Tratamiento que se presenta anexo a este documento.

Me ha informado que requiero cirugía de: ______________________________________________________

Consistente en: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Me explicó las ventajas y desventajas así como las reacciones normales de cualquier cirugía, como son irritación de los tejidos
inflamación, dolor y hematomas (moretones), con base en esta información autorizo la realización del procedimiento.

Me preguntó mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los medicamentos que consumo y h
determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin riesgos mayores, pero comprendo que pudieran presentarse
situaciones imprevistas (Emergencias) que requieran atención inmediata, para las cuales él (ella) está capacitado (a), por lo que
autorizo para que efectúe los procedimientos necesarios, que me serán explicados, según el caso, de manera previa, durante o
después de su realización.

Estoy conciente que el procedimiento y la aplicación de anestesia por infiltración (inyección) pueden generar insensibilidad
(parestesia) u otras reacciones que en la mayoría de los casos son pasajeras; pero pudieran persistir por días o incluso se
permanente.

Me ha informado los cuidados generales que deberé seguir: reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a temperatura
cálidas. Comprendo que no deberé: fumar, ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer enjuagues, gárgaras o
buches, comer alimentos con grasa, irritantes o condimentos.

Mi Dentista se compromete a poner todo su conocimiento y experiencia en mi tratamiento; sin embargo, como en toda atención
médica y dental no puede ser garantizado el éxito de ellos, por lo que en caso de molestias, dudas o insatisfacciones la
comentaré directamente y en persona con él (ella) para procurar la mejor solución en un clima de cordialidad.

En caso de molestias mayores o urgencia me comunicaré al teléfono que me ha facilitado.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos que me recete, asistir a las citas que
acordemos y a realizar los pagos oportunos para poder concluir el tratamiento.

Mi Dentista me ha informado que puedo solicitarle mayor información sobre estos tratamientos y que puedo retirar m
consentimiento en forma libre cuando lo desee.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE
Nombre y Firma del Paciente: _____________________________________________________________________

Nombre y Firma del Odontólogo: __________________________________________________________________

Wednesday, August 19, 202