INFORME PSICOLOGICO

I. IDENTIFICACION PERSONAL
A) Datos de paciente
 Nombre : xxxxx
 Apellido : xxx
 Sexo : Masculino
 Edad : 21 años
 Escolaridad : Estudia administración de empresas.
 Nacionalidad : colombiana

I. MOTIVO DE LA CONSULTA
Por presentar un cuadro clínico de una semana de evolución, caracterizado por insomnio de
conciliación y despertar frecuente durante la noche, disminución en la necesidad de dormir,
inquietud psicomotora, incremento del contacto interpersonal, actitud de familiaridad frente a
desconocidos, hiperbulia, distractibilidad, hiporexia e ideas delirantes de grandeza y
erotomaníacas asociadas a un tono afectivo expansivo, su madre lo lleva.

II.-HISTORIA CLINICA
La sintomatología se inició pocos días después que el paciente empezara a trabajar y fue
aumentando progresivamente de intensidad, lo que ocasiono dificultades en el desempeño
laboral, las relaciones interpersonales y familiares, y nivel de adaptación en general. Con este
cuadro acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios.
El paciente ha presentado crisis en varias ocasiones de características similares a las descritas en
la enfermedad actual y, por este motivo, ha sido hospitalizado en tres oportunidades en una
clínica particular con una duración promedio de dos meses y medio por hospitalización. Estas
crisis han sido precipitadas por factores de estrés medioambiental de tipo escolar y laboral, y ha
sido tratado con carbonato de litio 900 mg/día y neurolépticos (tioridazina, levomepromazina y
pipotiazina). Durante los períodos Inter críticos el paciente ha permanecido asintomático con un
nivel de adaptación adecuado en todas las áreas de funcionamiento y ha recibido en forma
regular la medicación prescrita: carbonato de litio 300 mg/día y pipotiazina 25 mg 1M/mes, hasta
la aparición de la enfermedad actual.
III. HISTORIA FAMILIAR DEL PACIENTE
El paciente es el menor de dos hermanos. Embarazo y parto normal, atendido por médico.
Desarrollo psicomotor normal. Inicia escolaridad a la edad de cuatro años. Buen rendimiento
académico. Culmina sexto bachillerato a los 18 años de edad. El núcleo familiar primario fue
roto por la separación de los padres hace 13 años. El padre, dedicado al comercio, sometía a
frecuente maltrato verbal y físico a la madre, lo que desembocó en la separación de éstos. La
madre, quien hasta entonces se dedicaba al hogar, tuvo que asumir el sostén económico de la
familia y empezó a trabajar como maestra en una población de Colombia. El paciente fue dejado
al cuidado del abuelo paterno a partir de los 11 años de edad hasta los 16. La madre lo visitaba
cada ocho días. El abuelo fallece y el paciente es dejado al cuidado del tío materno durante un
año. Posteriormente y desde hace tres años convive con la hermana. La madre los visita
periódicamente. Tanto la madre como la hermana han colaborado en el cuidado del paciente
desde el inicio de la enfermedad y las relaciones intrafamiliares han sido buenas.
Personalidad de base: Es definido como "amable, agradable, entrador, colaborador, activo".
No refirió antecedentes de trastornos mentales en la familia.
Examen físico: dentro de límites normales.
Examen mental: paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su madre.
Cuida de su presentación personal. Consciente, alerta, orientado.
Ideas delirantes de tipo erotomaníaco, sin alteraciones en la velocidad del pensamiento. Afecto
eufórico, irritable, exagerado, normocinético. Sin alteraciones en la sensopercepción.
Inteligencia, memoria y cálculo, normales. Insomnio de conciliación y despertar frecuente
durante la noche, disminución en la necesidad de dormir. Conciencia de enfermedad. Juicio de
realidad parcialmente contactado.
De acuerdo con la anterior información se efectuaron los siguientes diagnósticos (teniendo en
cuenta el DSM IV - Cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades
Mentales):
Eje I: Trastorno afectivo bipolar I. Episodio maníaco severo con características psicóticas
congruentes con el estado de ánimo.
Eje II: Diferido.
Eje III: No existe condición médica general asociada.
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales:
Conjuntamente al manejo psicofarmacológico se inició la psicoterapia de apoyo orientada a la
clarificación, tranquilización, y reforzamiento de las estrategias de enfrentamiento adaptativas
del paciente y la familia; así como a la psicoeducación con respecto a la enfermedad, tratamiento
y pronóstico.
El paciente ha continuado asistiendo en forma regular y periódica a la consulta externa,
lográndose un control adecuado de las manifestaciones clínicas del trastorno. La dosis de
loracepan ha sido reducida en forma progresiva en la medida en que el cuadro clínico ha ido
mejorando. En la actualidad, el paciente se encuentra asintomático, recibe 1200 mg/día de
carbonato de litio y tiene un buen nivel de adaptación en las diferentes áreas de funcionamiento.
Criterios diagnósticos para episodio maníaco del DSMIV:
A. Un período de tiempo caracterizado por un estado de ánimo que en forma anómala y
persistente ha sido elevado, expansivo o irritable, de al menos una semana de duración (o
cualquier duración si ha sido necesaria la hospitalización).
B. Durante el período del trastorno del afecto, tres (o más) de los siguientes síntomas han
permanecido (cuatro si el afecto es únicamente irritable) y han estado presentes en forma
significativa:
1. Autoestima aumentada o grandiosidad.
2. Disminución en la necesidad de dormir (ej., el sujeto se siente descansado después de dormir
sólo tres horas).
3. El paciente está más hablador de lo usual o necesita hablar continuamente.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos se suceden a gran velocidad.
5. Distractibilidad, por ejemplo, la atención se dirige con facilidad hacia estímulos externos
irrelevantes o poco importantes.
6. Incremento de la actividad dirigida hacia un objetivo (tanto social como laboral o escolar, o
sexual) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras con una alta probabilidad de consecuencias
negativas (ej., gasto ilimitado del dinero en parrandas, indiscreciones sexuales, invertir en
negocios absurdos).
C. Los síntomas no llenan los criterios para un episodio mixto.
D. El trastorno del afecto es lo suficientemente severo como para ocasionar un deterioro
marcado en el funcionamiento ocupacional o en las actividades sociales usuales o en las
relaciones interpersonales, o como para requerir hospitalización con el fin de prevenir lesiones a
sí mismo o a otros, o debido a la existencia de características psicóticas.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una substancia (ej.,
medicamentos, terapia electroconvulsiva, luminoterapia) o de una condición médica general (ej.,
hipertiroidismo).
Especificación: Severo con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: existen
delirios o alucinaciones cuyo contenido es completamente consistente con los temas típicos de la
manía, como la exageración del valor, el poder, los conocimientos, la propia identidad o una
relación especial con una deidad o una persona famosa.
4.-ENFOCÁNDOTE EN LA TÉCNICA DE COMIENZO QUE ESTRATEGIAS UTILIZARÍA
PARA ABORDAR UN PACIENTE MANÍACO O QUE OTRA TÉCNICA ABORDARÍAS.
DEFINA ESTA TÉCNICA Y DE SUS VENTAJAS Y DESVENTAJAS, ASÍ COMO PUEDE
SER ÚTIL PARA UTILIZARLA EN UN CASO COMO TAL. PUEDES USAR TODAS LAS
FUENTES QUE DESEES Y A LA VEZ LAS HERRAMIENTAS U OTRAS TÉCNICAS
PARA TRATAR A ESTE PACIENTE.

Tomando en cuenta que:

Es frecuente observar que durante el episodio maníaco, el paciente tiende a pasar por alto los
límites y normas sociales, explotar la debilidad de otros y no aceptar la responsabilidad por sus
actos.
Con frecuencia las preocupaciones del paciente giran alrededor de tópicos religiosos, financieros,
sexuales o persecutorios y pueden evolucionar hasta conformar sistemas delirantes complejos
Algunos estudios han reportado la presencia de delirios en el 75% de los pacientes maníacos.
Como en este caso, los delirios maníacos congruentes con el estado de ánimo incluyen aspectos
tales como la sensación aumentada de poder, habilidad o riqueza.
Cuando la manía se torna más intensa, el lenguaje aumenta de velocidad y es difícil de
interpretar, y el tono de voz es más fuerte puede estar asociado con trastornos relacionados con el
consumo de substancias, impulsividad y otras conductas antisociales, por lo que el diagnóstico
debe ser cuidadosamente diferenciado de trastornos tales como abuso o dependencia a
substancias y trastornos de personalidad, en especial el antisocial.
Decidimos utilizar las siguientes técnicas:
-La técnica de preguntas abiertas , cerradas y semiestructuradas
-La técnica de comienzo y la técnica de preguntas inductivas.
La Técnica de comienzo
Cuando entreviste un paciente psiquiátrico tendrá que encontrar un equilibrio entre dejarle contar
su historia y obtener la información necesaria para establecer un diagnóstico.
Si le permite exponer su historia sin impedimentos puede que hable sin parar, si usted hace
preguntas específicas, su inquisición” puede distorsionar su historia.
Por lo tanto, es necesario encontrar estrategias entre la escucha pasiva y como preguntar
activamente.
Con esta técnica se utiliza un enfoque amplio y abierto para empezar su dialogo, permitirá al
paciente que presente su problema con sus propias palabras.
-Algunas preguntas útiles son:
-¿Cómo puedo ayudarle?
-¿Qué puedo hacer por usted?
-¿Qué tipo de problemas le trajo aquí?
-Por donde empezamos?
Este enfoque centrado en el paciente invita al mismo a que realice su propia selección del tema,
proporciona su propia expectativa del problema y le permite exponer su queja principal.
Las preguntas van a tener sus ventajas y desventajas:
-Las preguntas abiertas, generan respuestas genuinas, Individualizadas y espontaneas.
-El obstáculo de las preguntas abiertas radica en que pueden tener respuestas largas, poco
precisas, poco fiables, vagas e imprecisas.
-Las ventajas de las preguntas cerradas residen en que generan respuestas rápidas, claras y
fiables, sobre un tema circunscrito.
-El mejor enfoque radica en utilizar una combinación de las preguntas en un continuum que va
desde las preguntas amplias a las claramente focalizadas.
Las Técnicas de preguntas inductivas
Esta le sugiere al paciente una respuesta especifica. Por ejemplo:
-Naturalmente, usted no ha considerado nunca el suicidio ¿no?
-Nunca oyó una voz, ¿verdad?
Tal formulación puede llevar a la negación de síntomas, en pacientes ansiosos y dependientes,
aunque de hecho consideran el suicidio u oyeran voces. Pero no obstante puede provocar una
respuesta diferente en paciente negativista que no han considerado el suicidio ni han oído voces
y se sienten ofendido por su sugerencia.
La formulación inductiva puede proporcionar una respuesta valida y verdadera. Ejemplo:
Intentas tomar la medicación tal y como se la prescribo ¿no?

ENTREVISTA
¿Cuénteme que le pasa?
¿En los últimos 2 años se ha sentido triste, desanimado o deprimido la mayor parte
del tiempo?
¿Siente usted fatiga o pérdida de energía frecuentemente?
¿Ha sufrido perdida o aumento de peso sin hacer dietas?
¿Por qué usted dice que para usted la vida no tiene sentido?
¿Alguna vez ha pensado en suicidio?
¿Qué podemos hacer para ayudarlo a cambiar su situación?
Plan de Tratamiento
Estabilizadores del estado de ánimo. Referirlo al Psiquiatra Generalmente, necesitarás tomar
medicamentos estabilizadores del estado de ánimo para controlar los episodios maníacos o
hipomaníacos. Los ejemplos de estabilizadores del estado de ánimo comprenden el litio
(Lithobid), el ácido valproico (Depakene), el divalproato sódico (Depakote), la carbamazepina
(Tegretol, Equetro u otros) y la lamotrigina (Lamictal).
La psicoterapia es una parte fundamental del tratamiento para estos pacientes y puede realizarse
en forma individual, familiar o grupal. Existen varios tipos de terapias que pueden ayudar. Estas
comprenden las siguientes:
 Terapia interpersonal y de ritmo social. La terapia interpersonal y de ritmo social se centra
en la estabilización de los ritmos diarios, como dormir, despertarse y comer. Una rutina regular
permite controlar mejor el estado de ánimo. Las personas con trastorno bipolar pueden
beneficiarse si establecen una rutina diaria de sueño, dieta y ejercicio.
 Terapia cognitiva conductual. La atención se centra en identificar creencias y
comportamientos negativos y poco saludables, y reemplazarlos por otros que sean positivos y
saludables. La terapia cognitiva conductual puede ayudar a identificar qué desencadena los
episodios bipolares. También aprendes estrategias eficaces para controlar el estrés y enfrentar
situaciones angustiantes.
 Terapia centrada en la familia. El apoyo familiar y la comunicación pueden ayudarte a
respetar el plan de tratamiento y pueden servir para que tú y tus seres queridos reconozcan y
controlen los signos de advertencia de los cambios en el estado de ánimo.

Bibliografía
1.American Psychiatric Association: DSM IV: Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Fourth edition. American Psychiatric Association. Washington DC. 1994.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar
disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1-36.
3. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/bipolar-disorder/diagnosis-
treatment/drc-20355961