Bierman 79-86, 166-169

Postura

se refiere a la alineación de los segmentos corporales, las posiciones de esos segmentos y la

relación entre las posiciones de los segmentos corporales '. Los terapeutas están interesados en
las características de esta función multisistémica. La postura activa abarca el tono postural y el
control postural (orientación, alineación, simetría, cambio de peso y equilibrio).

Tono postural

A menudo, cuando los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los SLPS hablan sobre el
tono muscular, se refieren a la postura y el movimiento dinámicos. Los Bobath definieron el tono
muscular normal como "suficientemente alto para dar un tono de soporte adecuado, pero lo
suficientemente bajo como para permitir el movimiento". Su definición es similar a las
definiciones actuales de tono postural. Shumway-Cook y Woollacott se refieren a la disposición
para contraer los músculos en una postura tranquila como tono postural, mientras que Smith et al
usan el término para referirse a la tensión muscular utilizada para mantener la alineación en varias
posiciones. Gurfinkel et al correlacionaron la actividad electromiográfica (EMG) en la musculatura
del tronco con el torque durante movimientos lentos en grados muy pequeños de rotación para
evitar los reflejos de estiramiento y las influencias biomecánicas, mostrando que la actividad
muscular produce resistencia al torque impuesto. Se refirieron a esta resistencia activa como tono
postural, y midió más alto en la musculatura del tronco en relación con la resistencia activa de
movimientos impuestos similares del cuello o las caderas en adultos sin discapacidad. Años antes
de este estudio, los Bobath se centraron en el control postural y adaptaciones en sus
descripciones de PC y accidente cerebrovascular. Consideraban que las adaptaciones posturales
"proporcionaban el fondo en constante cambio para cada movimiento". Históricamente, el
término tono postural se utilizó para describir el panorama general de la actividad neuromuscular
que contribuía al control de la antigravedad. Los médicos observaron repertorios estereotipados,
predecibles y limitados en los patrones de movimiento en clientes con accidente cerebrovascular,
TBI y PC y se refirieron a esta colección de patrones de movimiento como tono. Sin embargo, este
etiquetado no dirigió al médico a examinar los posibles componentes del tono. Actualmente, el
término tono postural engloba un fenómeno multisistémico de cambio en la actividad muscular
para mantener el cuerpo erguido contra la gravedad. Todos los sistemas sensoriales, alineación de
segmentos corporales, longitud muscular y niveles de fatiga, morfología muscular, emociones,
atención y estructura y funcionamiento del sistema nervioso influyen en el tono postural. Los
investigadores estudian las relaciones de los muchos sistemas que contribuyen al tono postural
con la esperanza de que comprender este fenómeno multisistémico pueda ayudar a comprender
mejor los mecanismos de la actividad neuronal regulada por el sistema nervioso central (SNC),
incluido el tono muscular reflejo.

La investigación ha demostrado una relación entre la actividad refleja muscular pasiva anormal
(tono muscular) y los cambios mecánicos y morfológicos en el músculo, 5789,10, lo que sugiere
que la expresión del tono muscular en sí mismo podría ser un fenómeno multisistémico, al igual
que el tono postural. Sus componentes neurológicos y biomecánicos son difíciles de examinar
clínicamente con pruebas de movimientos pasivos, incluso cuando se aseguran posiciones
corporales y articulares consistentes; en la prueba se repiten varias velocidades constantes de
movimiento pasivo; se garantizan condiciones ambientales consistentes; y se logra una
cooperación / relajación constante con el cliente. A medida que los médicos que utilizan el
modelo de práctica de END examinan, evalúan, intervienen y evalúan constantemente los
resultados de la intervención, pueden proporcionar conocimientos clínicos a los investigadores y a
otros médicos sobre la complejidad del tono muscular que puede llevar a nuevas preguntas sobre
este fenómeno

Control postural

El control postural y el movimiento se introdujeron en el capítulo 3 como estructura y función

corporales multisistémicas. El control postural orienta a una persona con la cabeza vertical y los
ojos horizontales al entorno externo. El control postural es una habilidad compleja que se basa en
las interacciones de múltiples sistemas corporales. 12 Estos sistemas incluyen restricciones
biomecánicas, estrategias de movimiento, estrategias sensoriales (somatosensoriales, visuales y
vestibulares), percepción de una posición vertical, control de la dinámica (cambios en el centro de
masa). procesamiento cognitivo y contexto ambiental. La expresión motora a través de la salida
del SNC al sistema musculoesquelético se ajusta a las condiciones contextuales a través de la
entrada sensorial y el procesamiento perceptual. Además de la orientación, el control postural
incluye el equilibrio. El control postural se desarrolla gradualmente durante el desarrollo humano.
a medida que la coordinación neuromuscular y el control del equilibrio se vuelven más hábiles. 4
Los Bobath afirmaron ya en 1964: "Los cambios posturales no solo acompañan a un movimiento,
sino que también lo preceden".

Control postural: orientación

La orientación postural es una de las dos funciones del control postural. Esta función
multisistémica incluye la alineación del tronco y la cabeza con respecto a la gravedad y las
superficies de apoyo, el entorno visual, la estructura y función vestibular, la propiocepción
(especialmente de la cabeza y el cuello) y la referenciación interna del cuerpo (interocepción) .1.15
En un estudio sobre alcanzando habilidades, típicamente los bebés en desarrollo primero
obtuvieron la estabilización de la cabeza y la mirada como marco de referencia para alcanzar,
seguido de movimientos exitosos de alcance y agarre, y finalmente lograron la coordinación de
articulaciones múltiples a la edad de 15 meses ''. a una superficie de apoyo. Roncesvalles et al4
plantean la hipótesis de que el tronco es el primer segmento corporal de referencia para la
orientación en el alcance, seguido de la referencia gravitacional en niños mayores (edades 7-9),
similar a la de los adultos. Se ha planteado la hipótesis de que el empuje contraversivo después
del golpe desafía la orientación gravitacional a la postura principalmente en el plano frontal
(coronal) (fig. 7.3). 517.18 Los investigadores están buscando redes en el cuerpo humano que
reciban y procesen información graviceptiva. Karnath6 también propone que la negligencia
espacial observada en otros pacientes después del accidente cerebrovascular representa un daño
a las redes que perciben y ajustan la posición y la conciencia del cuerpo en el plano transversal.
Aún otros pacientes después de un accidente cerebrovascular diagnosticados con alteraciones
visuoespaciales han mostrado que percibieron mal la orientación vertical en los planos sagital y
frontal en comparación con los controles y que sus errores fueron estadísticamente significativos.
Control postural: alineación

La alineación postural es parte de la orientación y el equilibrio y se refiere a la relación de un

segmento del cuerpo con otro o de la posición de todo el cuerpo a la base de apoyo '. La
alineación postural contribuye a la selección de movimientos que hace una persona para cambiar
de posición. La alineación postural también se refiere a la medición del ángulo articular y su
desviación de una posición neutral predeterminada. "Las posiciones neutrales del ángulo articular
deberían determinarse para una posición particular del cuerpo y se basarían en la edad, la tarea
funcional y el contexto para cualquier estudio de investigación que examina la alineación. La
alineación para la postura y el movimiento depende de más que las integridades o deficiencias del
sistema musculoesquelético que afectan la longitud del músculo y el rango de movimiento de la
articulación. Se puede suponer una alineación ineficaz debido a la disminución de la fuerza
muscular, retraso en la aparición de la En dos estudios de niños con parálisis cerebral dipléjica
espástica, Tomita et al2021 plantean la hipótesis de que cualquiera de estas deficiencias puede
afectar la alineación de pie y las características de la actividad muscular (selección, latencias y
dirección -especificidad) durante el control voluntario del balanceo anterior y posterior (Fig. 7.4).
Wilson Arboleda y Frederick hypo El tamaño de que la mala alineación de la posición de la cabeza
y el cuello en relación con la posición del tronco y la cadera afecta la relación longitud-tensión de
los músculos que elevan la laringe y, en consecuencia, afectan el control del tono y la resonancia
de la voz.

Control postural: simetría

La simetría en la postura y el movimiento se refiere a la distribución de la masa y la presión de una

persona sobre una superficie de apoyo y se considera un aspecto del control postural. Aunque la
simetría se puede observar y medir en los tres planos cardinales, la mayoría de las descripciones
de simetría y la investigación examinan el plano frontal (simetría derecha / izquierda). Los
estudios sobre la marcha y el equilibrio de una sola pierna en niños y adultos sin impedimentos
muestran ligeras asimetrías entre las extremidades derecha e izquierda; Por lo tanto, se considera
que la asimetría es un hallazgo esperado.2425 Sin embargo, los estudios que han analizado el
asiento asimétrico más marcado y las posturas de pie en personas con impedimentos
neurológicos están relacionadas con la ineficiencia de los ajustes posturales o el inicio del
movimiento y con el riesgo de caídas cuando la asimetría de la postura y el movimiento afectan las
respuestas de equilibrio.2326.27 Los médicos también están preocupados por la marcada
asimetría en cualquier plane podría aumentar la gravedad de las deficiencias del sistema corporal
con el tiempo y limitar la función. Los pacientes con parálisis cerebral que desarrollan escoliosis o
subluxación / dislocación de la cadera pueden mostrar un peso asimétrico sentado (Fig. 7.5) con
una mala capacidad resultante para sentarse, incluso con un asiento adaptable hecho a
medida.28.29,30 La escoliosis puede continuar empeorando después del hueso el crecimiento es
completo.0 La asimetría en el control neuromuscular de las extremidades superiores, la estructura
y función musculoesquelética y la sensación pueden interferir con los movimientos de las
extremidades superiores y la capacidad de utilizar las habilidades bimanuales. En evaluaciones de
recién nacidos después de un accidente cerebrovascular, Guzzetta et al encontraron una
correlación entre la asimetría de los movimientos de la muñeca y el desarrollo de hemiplejía a los
3 meses de edad. Los adultos post ictus presentan alteraciones en la coordinación bimanual 23,
que responden favorablemente a la rehabilitación tanto unimanual como bimanual. La práctica de
habilidades bimanuales puede acceder a redes neuronales interhemisféricas que las actividades
unimanuales no tienen ".

Control postural: cambio de peso

El cambio de peso se refiere a la capacidad de redistribuir la masa corporal a través de la actividad

muscular. El cambio de peso se utiliza tanto durante los cambios de posición activos como para
recuperarse.

el uso de NDT observa y maneja al cliente para determinar el equilibrio. Los médicos están
interesados en la eficacia de esta redistribución de peso y su seguridad. El cambio de peso se
realiza en un número infinito de movimientos de transición de una posición a otra, y el médico si
las estrategias de cambio de peso que utiliza un cliente son cientes y seguras. son eficientes. Las
estrategias para ganar y recuperar el control de la posición erguida son los estudios de cambio de
peso más frecuentemente investigados. Los investigadores y los médicos están interesados en
ayudar a los clientes a utilizar estrategias exitosas de cambio de peso para recuperar la postura
durante las condiciones de balanceo para prevenir caídas. Varias estrategias comunes en
bipedestación se utilizan en niños y adultos con y sin impedimentos posturales. En muchos casos
de balanceo postural, se puede utilizar una combinación de estas estrategias:

 Estrategia del tronco: el movimiento del tronco y las extremidades en el plano transversal
puede ser parte de las estrategias de cambio de peso en bipedestación (fig. 7.6). La
rotación del tronco puede servir para reducir el balanceo del tobillo en el balanceo de
pie3435 y se usa en personas con y sin deficiencias neuromusculares. Las estrategias del
plano transversal del tronco y las extremidades se combinan con estrategias en las
extremidades inferiores.
 Estrategia de la cadera: el movimiento del centro de masa del cuerpo ocurre
principalmente en la cadera en alteraciones de postura grandes y rápidas (Flg. 7.7).
Actividad de los músculos abdominales y cuádriceps femorales en los isquiotibiales
delanteros en una postura de control del balanceo hacia atrás para mantener la posición
erguida.36 Las estrategias de cadera se utilizan en adultos y niños, con y sin
discapacidades neuromusculares.35
 Estrategia del tobillo: la estabilidad postural se controla principalmente mediante el
movimiento alrededor de la articulación del tobillo. En personas sin alteraciones
neuromusculares, es la estrategia más utilizada para responder a alteraciones posturales
más pequeñas y lentas. En personas sin alteraciones neuromusculares, la secuenciación
de la actividad muscular comienza en el tobillo y se mueve hacia arriba (secuencia distal a
proximal) (fig. 7.8). En el balanceo hacia adelante, el gastrocnemio se contrae primero,
luego los isquiotibiales y luego los paraespinales. Con oscilación hacia atrás, la actividad
anterior y de los paraespinales y tibialis está activo primero, luego los cuádriceps, luego
los abdominales.
 Estrategia de cambio de apoyo: Cambiar la base de apoyo debajo del centro de masa del
cuerpo cuando está de pie, una estrategia de paso, es una estrategia para recuperar una
 posición erguida en condiciones rápidas y desestabilizadoras (Flg. 7.9) .36 Estos Las
estrategias ayudan a recuperar el equilibrio y protegen al cuerpo de lesiones. En las
extremidades superiores, este tipo de estrategias se conocen como estrategias de
extensión protectora. En estudios con práctica de cambio de peso guiada visualmente, los
adultos sin discapacidad y los adultos después del accidente cerebrovascular han podido
mejorar el tiempo y la eficacia del balanceo postural para mantener una posición erguida,
53738,39,40 aunque puede ser necesario más tiempo para completar la estrategia en
esos post accidente cerebrovascular. Los niños ambulatorios en edad escolar con parálisis
cerebral han mostrado una mejora en la velocidad de inicio de la contracción muscular y
la organización de la activación muscular, y una coactividad muscular reducida durante las
estrategias de balanceo postural con la práctica del equilibrio reactivo. "El balanceo
postural sentado también ha sido estudiado, mostrando actividad del tronco y
extremidades inferiores cuando la persona está balanceo en el plano sagital36. En niños
mayores y adultos, la actividad muscular induce la actividad extensora de las caderas, el
tronco y el cuello en balanceo hacia adelante con el tibial anterior reclutado para alcanzar
si los pies están plantados (Flg. 7.10). Para volver a erigir desde la posición delantera, se
recluta el gastrocnemio. En el balanceo hacia atrás, se reclutan los flexores de la cadera,
los abdominales y los flexores del cuello

Control postural: equilibrio

El equilibrio es la capacidad de controlar el centro del cuerpo dentro de la base de apoyo,

'teniendo en cuenta que la base de apoyo cambia a menudo (equilibrio dinámico). El equilibrio
requiere la coordinación de las respuestas a todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo para
producir estabilidad ". 42

 Éstas incluyen fuerzas externas e internas, que requieren detección multisensorial. Los
sistemas corporales que participan en el equilibrio incluyen la biomecánica del sistema
musculoesquelético, todos los sistemas sensoriales y muchas áreas de organización en el
SNC para producir respuestas motoras precisas sin dejar de ser flexible a los cambios en la
evolución del movimiento.344 El equilibrio, también conocido como estabilidad postural,
se puede desafiar de varias maneras: masa El equilibrio reactivo ocurre en respuesta a
fuerzas externas que actúan sobre el cuerpo, cambiando la base de apoyo o alterando la
posición del centro de masa. Se requiere retroalimentación sensorial para iniciar el
proceso de respuesta. Un ejemplo de equilibrio reactivo es la respuesta del cuerpo al ser
golpeado con una puerta que se abre automáticamente en el supermercado.
 El equilibrio anticipatorio se produce en previsión de fuerzas desestabilizadoras
generadas internamente como resultado del propio movimiento del cuerpo. Los ajustes
posturales ocurren antes del inicio de una acción de movimiento para contrarrestar las
perturbaciones esperadas y asegurar la estabilidad.46 La experiencia refina este proceso,
que se basa en la retroalimentación para actuar. Un ejemplo de equilibrio anticipatorio es
la actividad motora de todo el cuerpo antes de levantar una pila de libros del mostrador.
 El equilibrio adaptativo permite cambios en el control postural a medida que la tarea y el
entorno cambian mientras se desarrollan la postura y el movimiento. Este tipo de
 equilibrio requiere interacciones continuas y complejas entre los sistemas sensoriales, el
procesamiento del SNC, las respuestas motoras y la alineación musculoesquelética. Un
ejemplo de alcanzaron y por lo tanto probaron reacciones posturales anticipatorias.
Descubrieron que, aunque la mayoría de los bebés podían reclutar una organización
postural básica, tenían dificultades para modular esa actividad para la tarea de alcanzar y
tendían a utilizar una coactivación excesiva de antagonistas. Woollacott y Shumway-Cook
probaron el equilibrio reactivo en bipedestación en niños con diplejía espástica y
hemiplejía espástica que podían estar de pie de forma independiente durante al menos
30 segundos, y encontraron un mayor tiempo en comparación con los niños sin
discapacidad debido a retrasos en el inicio de la contracción muscular. reclutamiento de
actividad muscular proximal a distal y aumento de la coactivación de músculos
antagonistas. Ferdjallah et al4 encontraron que en condiciones de prueba de pie
tranquilo con ojos abiertos y ojos cerrados, los niños de 5 a 13 años con parálisis cerebral
dipléjica espástica que deambulaban de manera independiente usaban movimientos de
extremidades y tronco en el plano transversal para mantener el equilibrio en lugar de - /
flexión plantar e inversión / eversión. Esta estrategia compensó las malas habilidades
para generar recuperar el equilibrio movimientos de tobillo. Los niños sin discapacidad
utilizaban la rotación de las extremidades y el tronco solo cuando había un balanceo
excesivo; su estrategia preferida fue el movimiento del tobillo durante pequeños arcos de
balanceo. Tomita et al? estudiaron el equilibrio anticipatorio en adolescentes con diplejía
espástica y niños sin discapacidad mientras se paraban y movían los brazos. Ambos
grupos activaron el erector de la columna y los isquiotibiales medial antes del deltoides
anterior, aunque las amplitudes EMG fueron significativamente más pequeñas en el grupo
con PC en el erector de la columna y los isquiotibiales, mientras que la aceleración
máxima del brazo no mostró diferencias significativas entre los grupos. El centro de
presión de los pies era más anterior en la posición inicial de pie en los adolescentes con
PC, y sus desplazamientos eran mayores con el alcance. Dickstein et al58 estudiaron el
equilibrio anticipatorio en el tronco con movimientos de flexión de las extremidades
desde una posición inicial de sentado con los pies apoyados en el suelo. Se evaluaron 50
personas después de un accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media y 30
adultos sin discapacidad. Músculos a la derecha.

Preparación multisistema

El resultado de la sesión es alcanzar un artículo por encima de la cabeza mientras está sentado en
una silla y se observa que el cliente está sentado con la espalda muy redondeada, la pelvis
inclinada hacia atrás y los pies muy lejos frente a la silla, el primer paso en la intervención. La
opción puede ser alinear la pelvis más erguida o perpendicular a la superficie de la silla con una
columna más extendida y colocar los pies directamente debajo de las rodillas para que el individuo
tenga una base dinámicamente estable para moverse eficientemente mientras estira los brazos.
La alineación de un individuo puede verse más afectada distalmente, como en el tobillo,
proximalmente en el tronco o ambos. Para lograr esta alineación más eficiente, será necesario
abordar las deficiencias subyacentes de un solo sistema en los sistemas corporales dañados, como
la movilidad de la articulación de la cadera; reclutamiento de los músculos posturales,
especialmente en la columna torácica; la capacidad de escanear visualmente el entorno; y la
fuerza de las extremidades inferiores para proporcionar una parte estable de la base de apoyo. Es
probable que el trabajo preparatorio incluya ciclos simultáneos e interactivos de estrategias para
las deficiencias tanto de un solo sistema como de múltiples sistemas.

 B se refiere a la base de apoyo (BOS), que se define como los puntos de contacto del
cuerpo de la persona con las superficies de apoyo y toda la zona circunscrita por estos
puntos. El BOS es tanto un concepto biomecánico como un concepto perceptivo. Para
sentarse, los pies, la parte posterior de los muslos y las tuberosidades isquiáticas suelen
ser el BOS principal. Un individuo puede estar sentado en una silla con ambos pies
apoyados en el piso con las caderas colocadas en abducción y rotación externa, la
longitud de ambos muslos en contacto con la superficie de la silla, toda la espalda contra
el respaldo de la silla y el UES en el apoya brazos, pero aún percibe que la seguridad en su
BOS proviene de los UE en lugar de todos los otros puntos de contacto y el tamaño
general del BOS. Esta percepción, y luego el uso de los UE como el punto principal de
estabilidad / BO, excluye su uso para otras tareas al sentarse. Un BOS grande proporciona
estabilidad externa, disminuyendo la necesidad de actividad postural.
Por lo tanto, cuanto mayor sea el BOS, más difícil puede ser reclutar la actividad postural
requerida para moverse dentro o fuera de una postura. La elección de un pequeño BOS
en la intervención puede resultar en una mayor actividad postural. Las partes del cuerpo
menos involucradas también suelen jugar un papel demasiado importante en el BOS del
individuo. La elección de una configuración ambiental que proporcione un BOS más
pequeño y una actividad que involucre las extremidades sobreestabilizadas es una
estrategia que se usa tanto con niños como con adultos. Por ejemplo, si un niño está
sentado en el suelo y usa el apoyo de ambos UE para mantener la posición sentada, el
terapeuta puede alterar la alineación del asiento proporcionando un banco pequeño para
que el niño se siente y suspenda los elementos de juego en el frente. del niño para el
UES, logrando tanto un BOS más pequeño como una razón para que el UES no para ser
parte de la base. Un adulto después de un accidente cerebrovascular que se
sobreestabiliza con su brazo y / o pierna menos desarrollados y tiende a sentarse muy
atrás en superficies puede sentarse más cerca del borde de una superficie más alta que
alinea sus caderas sobre sus rodillas y participar en una actividad que le da menos
miembro (s) involucrado (s) en un trabajo, como tocar la batería.
 C se refiere al centro de masa (COM), un punto hipotético que representa el punto focal
de toda la masa corporal del individuo en función de la postura inmediata y la alineación
de las partes de su cuerpo sobre el BOS. Es un punto en constante cambio, que cambia
con cada movimiento, con cada respiración e incluso con cada latido del corazón. Para
mantener el equilibrio o tener posturas y movimientos eficientes y efectivos, el COM debe
controlarse sobre el BOS. Los individuos deben poder estabilizar y mover su COM (es
decir, el COM moviéndose suavemente dentro y en ocasiones fuera del BOS) para
funcionar. Para comprender completamente lo que crea eficiencia y coordinación en el
ABC de la postura y el movimiento, los médicos también requieren una comprensión de
los componentes multisistémicos de la simetría. equilibrio y cambio de peso.
La simetría en el cuerpo puede ocurrir en los tres planos: de izquierda a derecha (plano frontal), de
adelante hacia atrás (plano sagital) y en el plano transversal de rotación. La línea media es el
punto alrededor del cual se mueve el cuerpo en estos tres planos. No siempre "vivimos" en la
línea media, pero equilibramos y organizamos nuestro movimiento alrededor de esta línea media.
El concepto de línea media incluye tanto la capacidad motora de estar en la línea media y moverse
alrededor de ella como la conciencia sensorial perceptiva de la línea media. El terapeuta y el
cliente, a través del movimiento activo con una entrada sensorial constante, establecen las líneas
medias perceptivas y motoras para las tareas funcionales. Por ejemplo, el terapeuta debe decidir
si una ligera asimetría observada en un niño pequeño, debido principalmente a un control aislado
deficiente en un lado del cuerpo y una conciencia somatosensorial alterada, se intensificará en una
escoliosis verdadera con las alteraciones musculoesqueléticas secundarias y visuales asociadas. e
impedimentos vestibulares cuando el niño entra en el estirón de la adolescencia. El médico
aborda las deficiencias relevantes para el resultado de la sesión, piensa en el futuro y aborda las
deficiencias que pueden contribuir a más deficiencias y condiciones a lo largo del tiempo. El
terapeuta debe intervenir para minimizar las deficiencias secundarias asociadas con la asimetría.
La asimetría extrema puede provocar disfunciones en los sistemas respiratorio y digestivo. La
indiferencia sensorial también contribuye a la asimetría. El terapeuta debe analizar
continuamente la relación