Historia Medica Del Alumno

Esc. Prim.
“Ricardo Flores Magón”

C.C.T. 15DPR2593N
Sector Educativo No. VIII Supervisión Escolar No. 80
Ciclo Escolar 2020-2021
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del Alumno(a):

_________________________________________________________________________________________________________
2. Domicilio:
_________________________________________________________________________________________________________
3. Tel. Casa: Celular: Correo electrónico:
_________________________________________________________________________________________________________
4. Edad: Años Meses Sexo Peso Talla
__________________________________________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:
Nombre:_________________________________________________________________________________________________
Teléfono:_________________________________________________________________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:
________________________________________________________________________________________________________
7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
________________________________________________________________________________________________________
8. Mencione cuál alergia tiene:
_________________________________________________________________________________________________________
9. Nombre y número de teléfono del médico familiar:
________________________________________________________________________________________________________
10. Institución de derechohabiencia del alumno:
ISSEMyM _____ ISSSTE _____ IMSS _____ SEGURO POPULAR _____ OTRO _____
11. Recomendaciones especiales:
________________________________________________________________________________________________________
12. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?

MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO SI NO
Sobrepeso u Obesidad Diabetes (azúcar en la sangre)
Enfermedades del corazón Amigdalitis (anginas)
Bronquitis Anemia
Hemorragias Hepatitis
Epilepsia (ataques, convulsiones) Neoplasias (tumores)
Fiebre reumática ¿Otras enfermedades crónicas?
Cáncer Especifique:
HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO SI NO

¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
¿Le da fiebre con frecuencia? ¿Se desmaya con frecuencia?
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Es alérgico a algún alimento o bebida?
¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Ha recibido alguna vez transfusión
sanguínea?
¿Presenta hemorragias (sangrados ¿Tiene impedimento para realizar
frecuentes)? Especifique actividades físicas y/o deportivas?
¿Cuenta con algún antecedente médico ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
que le prohíba a su hijo realizar actividad
física? Especifique
Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005
ANTECEDENTES HEREDITARIOS DEL SI NO SI NO
ALUMNO
¿Tiene algún familiar diabético? ¿Tiene algún familiar hipertenso?
Parentesco: Parentesco:
¿Tiene algún familiar enfermo del ¿Tiene algún familiar enfermo de cáncer?
corazón? Parentesco:
Parentesco:
Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo (a):
________________________________________________________________________________ que cursará el
_________________ grado de ___________________________ en la escuela
_____________________________________________ del municipio ___________________________________. Asimismo, al
firmar este documento autorizo a la institución que pueda hacer uso de la información cuando sea necesario y en caso de que
durante el presente ciclo escolar , mi hijo (a) presentara alguna sintomatología o enfermedad que limite su desempeño en alguna
actividad a realizar en la escuela, me comprometo a informarle inmediatamente por escrito.
___________________________
Nombre y Firma del Padre o Tutor
Considerando que la Institución, promueve el desarrollo integral y pertinente a las capacidades físicas e intelectuales de los
alumnos, así como las actitudes y valores, se requiere determine si autoriza que su hijo realice las actividades escolares
programadas.
Si autorizo No autorizo
______________ ______________
Nombre y Firma Nombre y Firma
__________________________________
Lugar y Fecha
Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 y Gaceta del Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005

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12. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?

HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO SI NO

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