FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

EFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)

DEFINICION: Las EPID constituyen un grupo muy amplio y heterogéneo de
entidades que afectan predominantemente a las estructuras alvéolo-
intersticiales del pulmón y, a menudo, a las vías respiratorias y a la
vasculatura pulmonar, presentando manifestaciones comunes en la clínica,
radiología y función respiratoria.
Grupo heterogéneo de enfermedades no infecciosas y no neoplásicas que
se caracterizan por la aparición de alteraciones radiológicas difusas,
trastornos de la ventilación de tipo restrictivo con disminución de la
capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) y alteración del
intercambio gaseoso.
El consenso internacional de la European Respiratory Society (ERS) y
la American Thoracic Society (ATS) (2002), ha permitido establecer una
clasificación uniforme en estas enfermedades basadas en criterios clínicos,
radiológicos y anatomopatológicos.
EPIDEMIOLOGIA
DESCONOCIDAS: CONOCIDAS:
Sarcoidosis-> mas frecuente Neumonitis por
Neumopatias intersticiales hipersensibilidad
idiopáticas Farmacos
Neumonia organizada Radioterapia
criptogenetica Neumoconiosis
Neumonitis por hipersensibilidad OTROS
CLASIFICACION- Según el consenso de la American Thoracic Society (ATS) y
la European Respiratory Society se distinguen tres grupos de EPID

NEUMONÍAS DE CAUSA CONOCIDA O PRIMARIAS O

INTERSTICIALES ASOCIADA ASOCIADAS A OTRAS
IDIOPÁTICAS • Asociadas a ENFERMEDADES NO
• Fibrosis pulmonar enfermedades del BIEN DEFINIDAS
idiopática (FPI) colágeno • Sarcoidosis
• Neumonía intersticial • Neumoconiosis • Proteinosis alveolar
aguda (NIA) • Inducida por fármacos y • Microlitiasis alveolar
• Neumonía intersticial radioterapia •
no específica (NINE) • Neumonitis por Linfangioleiomiomato
• Bronquiolitis hipersensibilidad sis
respiratoria con (alveolitis alérgica • Eosinofilias
enfermedad pulmonar extrínseca) pulmonares
Intersticial(BR/EPID) • Asociadas a • Histiocitosis
• Neumonía intersticial enfermedades pulmonar de células
descamativa (NID) hereditarias de Langerhans
• Neumonía organizada (neurofibromatosis, (histiocitosis X)
criptogenética (NOC) síndrome de Hermansky- • Amiloidosis
• Neumonía intersticial Pudlak, • Otras EPID
linfocítica (NIL) hipercalciuria
hipercalcemia…)
ENFERMEDAD DIFUSA DE ORIGEN CONOCIDO E IDIOPATICO

PATOGENIA:
 Recientemente, se ha planteado que la inflamación no desempeña un
papel muy importante en la patogenia de la FPI, siendo actualmente
considerada como una enfermedad “epitelial-fibroblástica”.
 Han sido postuladas al menos dos vías diferentes para el desarrollo
de fibrosis pulmonar:
A) LA VÍA INFLAMATORIA, b) LA VÍA EPITELIAL/
Que participa en las EPID asociada al uso FIBROBLÁSTICA
de diferentes medicamentos, exposición Que participa en la patogenia de la
a agentesocupacionales y/o ambientales FPI. De acuerdo con esta teoría, la
y enfermedades autoinmunitarias, entre lesión y activación epitelial puede
otras. Son entidades que comienzan desencadenar una respuesta
claramente con una base inicial de fibrótica sin participación de la
inflamación y que puede evolucionar inflamación.
hacia una fase tardía de fibrosis.
 Mecanismos celulares y desregulación
 Alteración epitelio-mesenquimal y reparación tisular.
 Metaloproteinasas.
 Citoquinas.
 Alteración de la respuesta inmunológica: Th1/Th2
 Alteración del sistema oxidante-antioxidante.
 Genética

METODOS DIAGNOSTICOS:
PRIMERO
 Anamnesis
 Exploracion física
 ANAMNESIS: Esto incluye una historia clínica amplia, una revisión de
múltiples sistemas, identificación de toda la medicación o drogas y una
detallada revisión de la historia médica, social, familiar y ocupacional,
explorando todas las exposiciones ambientales posibles.
 ASPECTOS Demográficos. Edad y sexo, Antecedentes familiares,
Exposición ambiental, laboral, ocupacional, hobbies, Fármacos,
Radioterapia torácica, Enfermedades sistémicas asociadas a EPID.
 EXPLORACION FÍSICA. Los signos más relevantes son los crepitantes
secos bibasales y las acropaquías. La hipertensión pulmonar y el cor
pulmonale crónico pueden aparecer. y LA REALIZACIÓN DE UNA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
 Los análisis sanguíneos indicados dependerán de la orientación
diagnóstica que aporten la historia clínica y la radiología.
SEGUNDO
 Función Pulmonar: Espirometría forzada o con prueba broncodilatadora,
volúmenes pulmonares estáticos, la capacidad de difusión del monóxido
de carbono (DLco), gasometría arterial y test de ejercicio.
La EPID presenta característicamente un patrón restrictivo con
disminución de los volúmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC) con una
relación FEV1/VC normal o aumentada y disminución de la DLco,
hipoxemia y aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno durante
el ejercicio.
 Radiografía de tórax.
 TAC torácica- tomografía computarizada de alta resolución (TCAR)
FINALMENTE,
 Broncoscopia (fibrobroncoscopia): Lavado broncoalveolar (LBA),
Biopsia transbronquial (BTB).
Si con todo lo anterior aún no se ha conseguido establecer la naturaleza
concreta de la EPID, estará indicada:
 Biopsia pulmonar abierta: por videotoracoscopia o minitoracotomía
está indicada en todos los casos con EPID sin diagnóstico específico
tras todas las exploraciones previas realizadas a menos que exista
contraindicación.
Cuadro clínico-radiológico compatible.

ALTERACIONES DE LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX EN LAS EPID

AFECTACIÓN AFECTACIÓN ADENOPATÍAS
PREDOMINANTE EN PREDOMINANTE EN HILIARES O
LOS CAMPOS LOS CAMPOS MEDIASTÍNICAS
PULMONARES PULMONARES • Frecuentes:
INFERIORES SUPERIORES sarcoidosis
• Fibrosis pulmonar • Silicosis • Infrecuentes:
idiopática • Alveolitis alérgica neumonía intersticial
• EPID asociadas a extrínseca linfocítica,
enfermedades del • Sarcoidosis amiloidosis
colágeno • Histiocitosis X • Calcificaciones en
• Neumonía intersticial • Neumonía eosinófila cáscara de huevo:
no específica silicosis,
• Asbestosis sarcoidosis
DERRAME Y/O TAMAÑO DE LOS LÍNEAS B DE KERLEY
ENGROSAMIENTO CAMPOS •
PLEURAL PULMONARES Linfangioleiomiomatos
• NORMALES O is
Linfangioleiomiomatos AUMENTADOS
is • Histiocitosis X
• Neumonitis por •
fármacos Linfangioleiomiomatos
CALCINOSIS
(nitrofurantoína) is
SUBCUTÁNEA
• Sarcoidosis • Enfisema pulmonar
Esclerosis sistémica
• Neumonitis por asociado
Dermatomiositis
radioterapia • Sarcoidosis
• Enfermedades del • Alveolitis alérgica
colágeno (excluyendo extrínseca
la dermatomiositis ) • Neurofibromatosis
• Asbestosis
(engrosamientos y
placas pleurales
derrame pleural)
NEUMOTÓRAX EPID QUE PUEDEN VOLUMEN PULMONAR
• Histiocitosis x CURSAR CON PATRON DISMINUIDO
pulmonar de células de ALVEOLAR  FPI, EPID asociada a
Langerhans  Neumonía intersticial enfermedades del
• aguda. colágeno,
Linfangioleiomiomatos  Neumonía intersticial  Neumonitis por
is no especifica hipersensibilidad
• Calcinosis  Neumonía intersticial crónica
subcutánea descamativa  Asbestosis
• Esclerosis sistémica  eumonia organizada  Neumonía
• Dermatomiositis criptogenética intersticial no
 Neumonía intersticial especifica neumonía
linfocítica eosinofílica crónica .
 Proteínosis alveolar,
alveolitis alérgica
extrínseca,
eosinofilias
pulmonares
VALOR CLINICO DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR EN LAS EPID
La Fibrosis pulmonar idiopática FPI requiere para el diagnóstico definitivo,
de la presencia de un cuadro histológico de neumonía intersticial usual NIU
pero, en caso de no disponer de biopsias pulmonares, se han establecido
unos criterios que permiten el diagnóstico con una sensibilidad superior al
90%, pero el diagnóstico de la FPI es un diagnóstico clínico-radiológico dado
que el hallazgo de neumonía intersticial usual en la biopsia pulmonar no es
sinónimo de FPI.

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA -FPI:

Terapia “estándar” de combinación con prednisona, azatioprina y N
-acetilcisteína (NAC)
  GLUCOCORTICOIDES: Prednisona.
 INMUNOSUPRESORES:
a. Azatioprina.
b. Ciclofosfamida.
c. Metotrexate.
d. Ciclosporina.
 ANTIOXIDANTES: N-acetilcisteína (NAC) - IFIGENIA (Idiopathic
Pulmonary Fibrosis International Group Exploring Nac I Annual)
 AGENTES ANTIFIBRÓTICOS:
a. Pirfenidona.
b. Interferón gamma-1β
c. Antagonistas de los receptores de la endotelina I (bosentan).
d. Colchicina.
e. D-penicilamina.
f. Inhibidores de tirosinquinasa (imatinib).
g. Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (etanercept)

EXACERBACIONES AGUDAS DE LA FPI

- Diagnóstico previo y concurrente de fibrosis pulmonar idiopática.
- Desarrollo inexplicable o empeoramiento de la disnea dentro de los
30 días.
- Tomografía de alta resolución con las alteraciones nuevas bilaterales
en vidrio esmerilado y/o consolidación superpuesta sobre un patrón
compatible con la neumonía intersticial usual.
- No evidencia de infección pulmonar por aspirado endotraqueal o
lavado broncoalveolar.
- Exclusión de otras causas incluida la insuficiencia cardíaca izquierda,
el embolismo pulmonar y otras causas identificables de la lesión
pulmonar aguda.
Los pacientes que no cumplen los cinco criterios deben ser calificados de
“sospecha de exacerbacion aguda”
TRASPLANTE PULMONAR
Indicaciones de remisión a un centro de transplante pulmonar en la FPI
- Edad <65 años
- Diagnóstico de NIU.
- Ausencia de contraindicaciones absolutas
- CPT o CV < 60% del esperado.
- Hipoxemia en reposo
 - Hipertensión pulmonar
- Deterioro progresivo a pesar del tratamiento intensivo
- Difusión (DLCO)< 50- 60% del esperado
- Disminución en la capacidad vital forzada (FVC)>10% durante los 6
meses de seguimiento
- Disminución en la pulsioximetría por debajo del 88% en el test de 6
minutos marcha
- Patrón en panal en el TACAR torácico (puntuación de fibrosis > 2)

FIBROSIS PULMONAR IDEOPATICA

INTRODUCCION:
RECOMENDACIONES
La fuerza de una recomendación puede ser FUERTE o DEBIL en función de la
calidad de la evidencia existente y la votación recibida por parte de los
miembros del comité.
CONCEPTO
Forma específica de neumopatia intersticial crónica, progresiva y
fibrosante, de causa desconocida, en adultos, limitada a pulmones y con
patrón histopatológico y/o radiológico de neumonía intersticial usual NIU.
Implica exclusión de otras causas de neumopatia intersticial.
EPIDEMIOLOGIA
- La mas frecuente de las N Intersticiales Idiopaticas.
 - Prevalencia: 13- 20 /100000 habitantes
- Afecta más a hombres que mujeres mayores de 50 años
FACTORES POTENCIALES DE RIESGO
- Tabaco
- Exposición ambiental
- Infecciones (EBV, adenovirus, VHC y otros)
- Reflujo gastroesofágico
FACTORES GENÉTICOS
- Fibrosis pulmonar familiar
PRESENTACIÓN CLÍNICA
- Disnea insidioso y progresiva (meses de evolución)
- Tos seca
- Crujidos finos teleinspiratorios bibasales tipo velcro
- Acropaquia en 50%
DIAGNÓSTICO
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID.
- Presencia de patrón NIU en TACAR en pacientes sin biopsia quirúrgica
- Concordancia de patron NIU en TACAR y en la biopsia quirúrgica
cuando ésta se ha realizado
Antes se hablaba criterios mayores y menores. Ahora criterios de patrones
radiológicos
PATRON NIU RADIOLOGICO
Criterios de tomografía computada de alta resolución para el patrón FPI
FPI patron (todas Posible patron FPI Inconsistente con el patrón FPI
las cuatro (todas las tres (cualquiera de las siete
características) características) características)
- Subpleural, - Subpleural, - Predominio de pulmón superior
predominancia predominancia o medio.
basal basal - Predominio peribroncovascular.
- Anomalia reticular - Anomalia reticular - Amplia anormalidad de vidrio
- Panal con o sin - Ausencia de esmerilado (extensión>
bronquiectasias características anormalidad reticular)
tradicionales enumeradas como - Micronódulos profusos
- Ausencia de inconsistentes con (bilaterales,
características el patrón UP (ver predominantemente lóbulos
enumeradas como tercera columna) superiores)
inconsistentes con - Captura de aire de atenuación
 el patrón UP (ver de mosaico discreto (bilateral,
tercera columna) en tres o más lóbulos,
- Consolidación en segmento (s)
broncopulmonar lóbulo (s)

PATRONES DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCION

TIPICO PROBABLE INDETERMI DIAGNOSTICO
NADO ALTERNATIVO
CT Basal Basal Variable Predominio LS y LM
distribucion Subpleural Subpleural Peribroncovascular
No subpleural
CT  Panaliza  Patrón Característi  Predominio
carascterstic ción reticular cas vidrio deslustrado
as  Patrón  Bronquie sugestivas  Nódulos y
reticular ctasias de de patrón quistes difusos
 Bronqui tracción no NIU  Patrón de
ectasias atenuación en
de mosaico /
tracción atrapamiento aéreo
 Consolidación
segmentaria
TAC-Patrón panal subpleural TAC- Bronquiectasias de tracción

TAC- Setos engrosados, VD y BT TAC- vidrio deslustrado

PARON NIU HISTOLOGICO

FENOTIPOS EPID
• Fibrosis pulmonar idiopática rápidamente progresiva.
- Deterioro clínico y funcional acelerado.
- Regulación positiva por genes
• Familiar
- Antecedentes familiares
- Autosómica dominante
- Hombres y fumadores
• Síndrome combinado (fibrosis más enfisema)
- Hombres y fumadores.
- Telómeros mas cortos
- Disnea severa, con DLCO severo
- 50% con HTP
• Hipertensión pulmonar
• Enfermedades de tejido conectivo
LAVADO BRONCOALVEOLAR
- Poco útil para el diagnóstico específico de FPI.
- Util para diagnóstico de determinadas EPID
- Exclusión de AAE (linfocitos mayor a 40%)
- Exclusión de infección, malignidad…
Recomendación débil en contra evidencia baja
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
- Util en determinadas entidades (sarcoidosis, NOC)
- No hay acuerdo en el lugar y número de muestras.
Recomendación débil en contra videncia baja.
ESTUDIO DE CONECTIVO CONECTIVOPATÍA
- Estudio de conectivopatía ante la sospecha de FPI
- Conectivopatías puede presentar patrón NIU radiológico, incluso preceder
la enfermedad.
- Bajo coste
- FR, ácido anticitrulina, ANA.
Recomendación de Vila favor evidencia baja
COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO
- Neumólogo
- Radiológico
- Patológico
FUNCIÓN PULMONAR
- Espirometría forzada: PATRÓN RESTRICTIVO
 FVC disminuido
 Relación FEVI/FVC normal o aumentado
- Volúmenes: TLC disminuido
- DLCO disminuido
- 6 MWT Sat O2 disminuido
APORTAN grado de severidad y criterios pronósticos en el proceso
diagnóstico y progresión de enfermedad durante el seguimiento.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
AGUDIZACIÓN DE FPI
- 5 al 10%
- Empeoramiento inexplicable de la disnea en el último mes
- Empeoramiento de intercambio gaseoso
- Aparición de nuevos infiltrados alveolares
- Ausencia de causas alternativas
- Anatomia Patologica: daño alveolar difuso (membranas hialinas) y menos
comúnmente áreas de neumonía organizada en zonas preservadas de
fibrosis
PRONOSTICO

TRATAMIENTO
PRISFERIDONA Y NIDTERADIT NO ENCUENTRO LOS NOMBRES
CORRECTAMENTE ESCRITO