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    Adela Murillo Machado

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    CLAUDIA MARIA GOMEZ
    Este documento presenta la solicitud de autorización de servicios de salud para Adela Murillo Machado, quien sufre pérdida de olfato desde hace más de un mes. Se solicita una consulta con el especialista en otorrinolaringología para evaluar la lesión nodular en el párpado izquierdo y aumento de cornetes medios, con el diagnóstico principal de otras alteraciones del gusto y el olfato.

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    Este documento presenta la solicitud de autorización de servicios de salud para Adela Murillo Machado, quien sufre pérdida de olfato desde hace más de un mes. Se solicita una consulta con el especialista en otorrinolaringología para evaluar la lesión nodular en el párpado izquierdo y aumento de cornetes medios, con el diagnóstico principal de otras alteraciones del gusto y el olfato.

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    ADELA MURILLO MACHADO

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    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


    CS CISAMF

    NUMERO INFORME 1 1 2 4 5 6 6 0 Fecha: 2 0 1 8 - 1 0 - 1 9 Hora: 1 0 : 5 0


    INFORMACION DEL PRESTADOR
    Nombre Empresa Social del Estado Metrosalud Nit X 8 0 0 0 5 8 0 1 6 - 1
    Número DV
    Código 0 5 0 0 1 0 2 1 7 8 6 0 Dirección prestador
    Télefono: 4
    indicativo número Departamento:
    ANTIOQUIA 0 5 Municipio: MEDELLIN 0 0 1
    ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS SAS CODIGO: E P S 0 4 0
    DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
    MURILLO MACHADO ADELA
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    Tipo Documento de identificación
    Registro civil Pasaparte 2 6 3 2 8 8 9 2
    Tarjeta de identificación Adulto sin identificación Número documento de identificación
    X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
    Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento: 1 9 6 7 - 0 3 - 1 6
    Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 50 C 84 60 Télefono: 5 8 7 7 5 9 8
    Departamento: ANTIOQUIA 0 5 Municipio: MEDELLIN 0 0 1
    Teléfono celular: 3 1 0 3 7 2 0 9 9 6 Correo electrónico: [email protected]
    Cobertura en salud
    X Regimen contributivo Regimen subsidiado - parcial Población pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
    Regimen subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

    INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS


    Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
    X Enfermedad general Accidente de trabajo Evento catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
    Enfermedad profesional Accidente de tránsito Servicios electivos X No prioritaria

    Ubicación del pacienteal momento de la solicitud de autorización


    X Consulta externa Hospitalización Servicio: Otorrinolaringologia Cama:
    Urgencias
    Manejo integral según guía de: Especialidad Socilitada: Otorrinolaringologia
    Código CUPS Cantidad Descripción

    1 8 9 0 2 8 2 1 CONSULTA PRIMERA VEZ ESPECIALISTA OTORRINOLARINGOLOGIA


    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    Justificación clínica: TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO EA PERDIA OLFATO HACE MAS DE UN MES RS N O
    CEFALEA N VISION BORROSA NARIZ TAPADA . AP HTA DISLIPIDEMIA OBESIDA EAP TTO LOSARTAN 100 MGS DIA
    . LOVASTATINA 20 MGS DIA . EF TA 120/80 P80 AFEBIL ODES OJOS ANIVEL DE PARPPADO SUPERIOR PARTE
    EXTERNA OJO PARTE MEDIADEL PARPADO IZDO LESION NODULAR BIEN DEIMITADADE 1 CMS DIAMETRO BIEN
    DELIMITADA NO ADHERIDAA PLANOS PROFUNDOS MUCOSA PALPEBRAL INFERIOR LEVEMNTE ERITEMATOSA BILATERAL
    NARIZ AUMENTO DE CORNETES MEDIOS BILATERAL CPCN ABDOME CN EXT CN NEUROLOGICO .. PERDIDA OLFATO

    Impresión diagnóstica: Código CIE10 Descripción


    Diagnóstico principal R 4 3 8 Otras alteraciones del gusto y del olfato y las no especificadas
    Diagnóstico relacionado 1
    Diagnóstico relacionado 2

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA


    Nombre de quien reporta MARIA EUGENIA RAMIREZ ECHEVERRY Télefono 4
    Registro medico 8411-89 indicativo número extensión
    Cargo o actividad: Medicina General Télefono celular:
    MPS-SAS V5.0 2008-07-11
    Justificación clínica:
    TOMOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO EA PERDIA OLFATO HACE MAS DE UN MES RS N O
    CEFALEA N VISION BORROSA NARIZ TAPADA . AP HTA DISLIPIDEMIA OBESIDA EAP TTO LOSARTAN 100 MGS DIA .
    LOVASTATINA 20 MGS DIA . EF TA 120/80 P80 AFEBIL ODES OJOS ANIVEL DE PARPPADO SUPERIOR PARTE
    EXTERNA OJO PARTE MEDIADEL PARPADO IZDO LESION NODULAR BIEN DEIMITADADE 1 CMS DIAMETRO BIEN
    DELIMITADA NO ADHERIDAA PLANOS PROFUNDOS MUCOSA PALPEBRAL INFERIOR LEVEMNTE ERITEMATOSA BILATERAL
    NARIZ AUMENTO DE CORNETES MEDIOS BILATERAL CPCN ABDOME CN EXT CN NEUROLOGICO .. PERDIDA OLFATO
    RESTO CN

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