Insulinoterapia.

FISIOLOGIA está compuesta por dos cadenas polipeptídicas: Alfa

con 21 aminoácidos y Beta con 30 aminoácidos unidas
La Insulina es sintetizada y secretada en el páncreas por puentes disulfuro. La insulina humana difiere de
por las células Beta de los islotes de Langerhans los las de origen animal por la variación de algunos
que se identifican fácilmente por reaccionar con menor aminoácidos, en el caso de la porcina el cambio es en
intensidad a la tinción de hematoxilina–eosina que el un único residuo aminoácido en posición B30 (Alanina
tejido exocrino que lo rodea. por tirosina) y en la de origen bovina la diferencia se
encuentra en tres posiciones B30 (Alanina), A8
Esta síntesis comienza con pre-pro-insulina, cuyo gen (Alanina) y A10 (Valina).
se localiza en el cromosoma 11, que por acción de
proteasas es procesada a pro-insulina la cual está En la actualidad la insulina que se emplea para uso
formada por una única cadena de aminoácidos terapéutico es la sintética DNA recombinante similar a
encontrándose en forma de vesículas en el aparato de la humana.
Golgi y en los gránulos secretorios de donde por acción
de enzimas se convierten en Insulina y Péptido C. En solución diluida como se encuentra en la sangre,
Existen, junto con las células Beta otros tipos celulares la insulina se presenta en forma de monómero. En
importantes a considerar :Las células Alfa que solución concentrada y en cristales como los que
producen Glucagon,las células Delta producen contienen el gránulo secretorio de Insulina y los que se
Somatostatina y las células PP que producen presentan en los viales de insulina inyectable adopta la
polipéptido pancreático. forma un hexámero por asociación espontánea de seis
monómeros con dos iones de zinc. Desde el punto de
Su identificación se realiza mediante técnicas de vista terapéutico este hecho explica la absorción lenta
inmuno-histoquìmica, las células Beta son las más de la insulina desde el tejido celular subcutáneo ya
numerosas y se localizan principalmente en la porción que se necesita un tiempo determinado para que la
central del islote mientras que las Alfa y Delta se insulina hexamérica se disperse y disocie la forma
encuentran en la periferie. monomérica de menor tamaño.

Existe una constante interacción entre las células de La Insulina y el péptido C son transportados a la
los islotes, así por ejemplo, el Glucagon estimula la superficie celular, produciéndose la fusión de la
secreción de Insulina y la Somatostatina inhibe la membrana del gránulo con la membrana plasmática,
secreción de ambos. La inervación parasimpática del la que, por exocitosis es liberada hacia el exterior
nervio vago estimula la liberación de insulina y la rama interviniendo en el proceso, microtubulos y
simpática adrenérgica inhibe la secreción de la insulina microfilamentos (1).
estimulando la de glucagon
La glucosa es el mayor estímulo para la liberación de
Con respecto a su estructura molecular, la Insulina Insulina por la célula Beta, la que normalmente es

* Profesora Asociada del Departamento de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

Figura Nº 1. Patrón bifásico de Secreción de Insulina - Estimula el depósito de glucógeno.
al estímulo con Glucosa. - Reduce o inhibe la producción hepática de glucosa
Primera fase de 0 a 5 minutos (1) (Glucogenolisis).
- Reduce o inhibe la formación de glucosa a partir de
amino ácidos (Gluconeogénesis).
1era fase
Secreción de
Músculo Esquelético
Insulina basal - Mejora la disponibilidad, almacenaje y oxidación de
la glucosa .
2da
fase - Estimula la traslocación del transportador GLUT-4 del
citoplasma a la membrana celular muscular.
Tiempo
Adiposito
secretada siguiendo un patrón bifásico caracterizado por - Disminuye la lipólisis en el adiposito y con ello la
una fase inicial aguda, seguida por una fase sostenida disponibilidad de glicerol para la gluconeogénesis.
(Figura Nº1), hecho importante a resaltar, ya que uno
de aspectos a considerar en la diabetes mellitus es la Normalmente la glicemia se mantiene dentro de
pérdida temprana de este pico de liberación aguda y límites estrechos por el balance entre la entrada de
uno de los enfoques del tratamiento está orientado a glucosa a la sangre desde el hígado y como consecuencia
restituirlo. de la absorción intestinal después de las comidas y la
captación de glucosa por los tejidos periféricos como el
El mecanismo por el cual la glucosa estimula la músculo. La insulina es secretada a un nivel basal bajo
liberación de la insulina requiere de la entrada inicial entre comidas y a un nivel estimulado más elevado
de glucosa en la célula a través de un transportador durante las mismas. Así mismo, existe un perfil
que está asociado a la glucocinasa que fosforila la insulínico variable en las 24 horas del día; en las
glucosa y constituye el sensor esencial para que se libere mañanas y en la primera parte de la tarde existe mayor
insulina. sensibilidad insulínica, y por lo tanto menor necesidad
basal de insulina, en la segunda parte de la tarde hay
La Glucosa es transportada al interior de las células menor sensibilidad insulínica lo que indica mayor
a través de la membrana celular por una familia de necesidad basal de insulina. En la primera parte de la
proteínas denominadas transportadores de glucosa noche la sensibilidad vuelve a aumentar, disminuyendo
GLUT. la necesidad basal de insulina y en la segunda parte de
la noche se invierte la situación. Estos aspectos son
GLUT –1: Relacionada con la captación de glucosa importantes para graduar la dosis y el tipo de insulina a
basal independiente de insulina en muchas utilizar y son los responsables de la variabilidad de los
células. niveles de glucosa durante las 24 horas y de la posible
GLUT- 2 : Es importante junto con la glucocinasa en hiperglicemia o hipoglicemia que se pueda presentar.
las células Beta para la detección de los
niveles de glucosa . El cerebro consume alrededor del 80% de la glucosa
GLUT- 3: Relacionada con la captación de Glucosa utilizada durante el reposo en ayunas, siendo su principal
independiente de insulina en las células
cerebrales. Figura Nº 2. Mecanismos implicados en la
GLUT- 4: Responsable de la captación de glucosa Fisiopatología de la Diabetes mellitus tipo 2
estimulada por Insulina que determina su Resistencia a la Insulina con
Normoglicemia
acción hipoglicemiante a nivel del tejido
muscular y del adiposito (1). Aumenta la Aumenta la
Hiperinsulinemia
Se mantiene la
Glicemia
Resistencia
a la Insulina compensada

ACCION DE LA INSULINA EN EL METABOLISMO Sobrecarga y falla

DE LA GLUCOSA de las Células Beta

Aumenta la Disminuye HIPERGLICEMIA

Los principales blancos de acción de la Insulina en el Resistencia a la Producción de Insulina
Insulina
metabolismo de la glucosa se encuentran en :
Hígado
- Estimula la utilización de glucosa promoviendo la
glucogénesis.
 Cuadro Nº1. Tipos de Insulinas

TIPOS Inicio: Acción máxima Acción efectiva Duración

máxima
Ultra rápida < 0.25 horas 0.5 –1.5 3a4 4a6
LISPRO
Rápida Soluble 0.5 a 1 2a3 3a6 6a8
Cristalina
Intermedia NPH 2a4 6 a 10 10 a 16 14 a 18
Lenta 2a4 6 a 12 12 a 18 16 a 20
Prolongada 6 a 10 10 a 16 18 a 20 20 a 24
Ultra Lenta
Glargina 2a4 No tiene 24 horas 24 horas
Mixtas 70/30 0.5 a 1 Dual 10 a 16 14 a 18
70% NPH 30%
Rápida
Mix 25 2a4 6 a 10 10 a 16 14 a 16
75%NPH < 0.25 0.5 a 1.5 3a4 4a6
25%Lispro

combustible, por lo que este depende críticamente del

mantenimiento de niveles sanguíneos de glucosa normal. En ambos casos considerando la importancia en el
control óptimo de las glicemias pre y post prandiales
Se necesitan cantidades relativamente bajas de (3,4).se busca:
insulina como las producida por su secreción basal para
suprimir la producción hepática de glucosa; a - Normalizar la Glucosa en ayunas.
concentraciones más elevadas de insulina como las que - Normalizar la Glicemia post-prandial.
suceden después de las comidas, la captación de glucosa - Minimizar el riesgo de Hipoglicemia.
por los tejidos periféricos es estimulada en forma -Reducir el riesgo y los altos costos de las
mediada por GLUT-4. complicaciones
- Mantener niveles de Hemoglobina A1c (Hemoglobina
Después de la unión de la insulina a su receptor, el glucosilada) entre 6% a 7%.
complejo insulina-receptor forma un “endosoma “ - Glicemias en ayunas y preprandiales entre 70 y 120
mediante una invaginación de la membrana; los mg/dl.
receptores son reciclados hacia la superficie celular,
- Glicemias post-prandiales menores de 160 mg/dl.
mientras que la insulina es degradada en los lisosomas
toda la acción es respaldada por la proteína Clatrina.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Cuando existe niveles elevados de insulina como en
el caso de la Diabetes mellitus tipo 2 y en la obesidad, Es fundamental considerar conjuntamente con el
se presenta una regulación por disminución del receptor inicio del tratamiento los aspectos relacionados con la
lo que ocasiona un menor número de ellos a nivel de la Educación en Diabetes que contempla los cambios en
superficie celular y por lo tanto una disminución en la el estilo de vida, la existencia de un plan de alimentación,
sensibilidad a la insulina. de un Programa de actividades físicas y un
automonitoreo eficiente de la glicemia (2).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON
INSULINA La Insulinización óptima, es el tratamiento
intensificado y consiste en realizar el reemplazo
El tratamiento con Insulina es fundamental en la insulínico imitando en forma dinámica la secreción
Diabetes mellitus tipo 1 (2) y por la historia natural de pancreática por lo que tendremos que utilizar dosis
la enfermedad también es necesaria en un determinado basales y pre-prandiales, aplicando diferentes esquemas
momento de la Diabetes mellitus tipo 2 con variaciones terapéuticos adaptados a las necesidades de cada
relacionadas con la fisiopatología de cada una de las individuo, todo ello relacionado con la aplicación de
entidades. probablemente múltiples inyecciones (De una dosis total
de 0.7 unidades/Kg/día repartidas como Basal el 50 Study), han demostrado que el control de la glicemia
%– 65% y el 35% al 50% restante repartidas como es uno de los componentes esenciales del manejo de la
dosis preprandiales antes del desayuno, almuerzo y diabetes tipo 2, así mismo el control de la hipertensión,
cena). la dislipidemia, el evitar el tabaco y el uso de aspirina
. son otros de los componentes cuyo control ha
INCONVENIENTES Y BARRERAS DE LA demostrado que reduce la morbilidad (3,6).
INSULINOTERAPIA
Es también importante considerar el aspecto de la
- Rechazo a múltiples inyecciones: Se puede optar por educación en el paciente para que comprenda la historia
el uso de los “Pens” o lapiceros que transportan la natural de la enfermedad, que esta progresa con el
Insulina en cartuchos de fácil aplicación y que permite tiempo y que puede llegar el momento en que necesite
aplicar una dosis más exacta y con menos insulina sola o combinada con otros agentes.
inconvenientes durante la aplicación.
Los niveles de glucosa sanguínea a menudo
- Temor a la hipoglucemia: Mejorar el conocimiento permanecen normales por varios años debido a que
de la farmacocinética de las insulinas utilizando una aumenta la secreción de insulina en respuesta a la
mayor proporción de insulinas de acción rápida o resistencia a la insulina, el lento deterioro de la función
ultrarrápida en la dosis diaria total. Evitar Glicemias de las células Beta eventualmente resulta en deficiencia
inferiores a 70 mg%. Plantear objetivos de de insulina.
Hemoglobina A1c menor a 7% pero mayor a 6%.
Adaptar la terapia intensificada al estilo de vida . Otro concepto importante a tener en consideración
Comenzar gradualmente la instrucción de la terapia como evento precoz en la historia natural, es el de la
insulínica intensiva. (6,7). hiperglicemia postprandial o las variaciones de la
glicemia después de los alimentos como factor de riesgo
- Temor al aumento de peso: Por el mismo efecto de la para aterosclerosis.
Insulina se propondría una mejor distribución del
horario y suspender los suplementos de alimentos. Es claro que la dieta y el ejercicio son importantes a
través de todo el tratamiento, mientras el paciente tenga
- Alteraciones temporales de la visión. la capacidad de producir insulina el uso de sulfonilureas
y Repaglinidas puede ser considerado, los
- Edema Transitorio. sensibilizadores de insulina como la metformina o las
tiazolidinedionas juegan un rol importante en la etapa
AUTOMONITOREO: IMPORTANCIA de resistencia a la insulina.

Es importante el automonitoreo de la glicemia capilar El UKPDS demostró que la mayoría de los pacientes
debido a que permite ajustes de la dosis y programación presenta un deterioro progresivo del control glicémico
de esquemas individualizados. en relación con el tiempo de evolución y en su mayoría
van a necesitar insulina aislada o en combinaciones con
Las glicemias Pre-prandiales (antes de los alimentos), agentes orales existiendo una relación directa entre el
evalúan la dosis de Insulina basal. Las glicemias post riesgo de complicaciones y los niveles de glicemia a lo
prandiales evalúan la dosis de Insulina de acción rápida largo del tiempo. Sin embargo, no se observa un umbral
o ultrarrápida, mientras que la glicemia en la madrugada de glicemia específico a partir del cual el riesgo de
(aproximadamente a las 3:00 horas) evalúan dosis complicaciones aumente sustancialmente. Si se observó
basales nocturnas (6,8). una disminución de los eventos macrovasculares sin
alcanzar significancia estadística.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Varios estudios, incluyendo el UKPDS, han
La fisiopatologia de la diabetes mellitus tipo 2, plantea demostrado un retardo en el inicio y progreso de
dos mecanismos responsables de la progresión de la complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos
enfermedad: La resistencia a la Insulina y la deficiencia tipo 2 con insulinoterapia intensificada, así como un
progresiva de insulina. mejor control de la Hemoglobina A1c.

El objetivo de la prevención y tratamiento estará INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA

orientado a corregir ambos defectos. Recientes estudios
como el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes - Hiperglicemia severa.
- Pérdida de peso. - Análogos de insulina de acción prolongada , Glargina en
- Hiperglucemia a pesar de tratamiento oral combinado. combinación con agentes orales o con insulina de acción
- Descompensación por cetoacidosis o estado ultra-rápida LISPRO o rápida.
hiperosmolar.
- Situaciones intercurrentes como infecciones con METAS
hiperglucemia .
- Embarazo. - Glucosa Ayunas: Ideal 110 mg% aceptable: 126 mg%
- Terapia con glucocorticoides. - Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg% aceptable:
- Uso de marcadores como factor de predicción de una 160mg%
alta probabilidad de necesidad de insulina: Anticuerpos - Colesterol total : Menor de 200 mg/dl
contra la Descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) . - HDL: Mayor de 45 mg/dl
- LDL: Menor de 100 mg/dl
DESARROLLANDO REGIMENES DE INSULINA - Triglicéridos: Menor de 150mg/dl
EFECTIVOS - Presión arterial: Sistólica Menor de 135, diastólica Menor
de 80mg/dl.
Se puede incorporar alguno de los siguientes parámetros: - IMC: Entre 20 y 25.

- Uso de insulina al acostarse o antes de cenar ( De 0.2 a Correspondencia:

0.5 U/Kg) iniciar o ajustar la dosis en función de la
glicemia en ayunas En obesos la necesidad puede ser Rodríguez Lay Giovanna.
mayor. Puede ayudar a iniciar el tratamiento con insulina Departamento de Medicina, Hospital Nacional Arzobispo
(6,9). Loayza.Av. Alfonso Ugarte s/n Breña.
Lima Perú.
- Uso de una dosis adecuada.Cuando se usa la insulina
antes de los alimentos se debe establecer un bolo basal REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
adecuado
1. Williams, G; Pickup John. Manual de Diabetes 2 da Ed.
- La administración de agentes orales pueden ser Blackwell Science- Aventis Pharma 1999;26-36.
efectivamente usadas en combinación con insulina 2. Buckingham, B.; Bluck, B.; Wilson ,D. Tratamiento Intensivo
cuando esta es dada solo en las noches o repartida en de Diabetes en pacientes pediátricos . Current Diabetes
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3. DCCT Research Group: The effect of Intensive Treatment of
- Ser creativos y prácticos en desarrollar regímenes de Diabetes on the development and progression of long term
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1993;329:977-986.
- Cuando se utiliza una Insulina Basal, lo ideal es que se 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
asemeje al modelo basal de secreción de insulina blood – glucose control with conventional treatment and
endógena, que no posea efecto pico y que el mismo sea risk of complications in patient with type 2 Diabetes (UKPDS
continuo por 24 horas para conseguir un nivel constante 33). Lancet 1998;352:837-853.
y reproducible de insulinemia basal y que suprima 5. Skyler J.S. Insulin treatment . Int. Therapy for Diabetes
adecuadamente la producción hepática de glucosa. Mellitus and related disorders . 3er Ed. Lebovitz H.E. Ed
Alexandria ADA 1998;186-203.
- Para facilitar la insulinoterapia es conveniente esquemas 6. Bergenstal R. Optimization of Insuli Therapy in patients
menos complejos con la opción a utilizar preparaciones with type 2 Diabetes.Endocrine Practice 2000;6(1):93-7.
Pre-mezcladas y sistemas de aplicación precisos que 7. Bastyr E.J.; Huang Y. Factors associated with nocturnal
faciliten su administración. hypoglycaemia among patients with type 2 Diabetes new to
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8. Forst T, Eriksson J Stotmann H. The influence of Preprandial
- Insulina NPH o Lenta en una o dos aplicaciones administration of Insulin Lispro in comparison to oral
separadamente o en combinación con agentes orales. treatment with glibenclamide on blood glucose control and
basal Insulin secretio in early type 2 Diabetes. Diabetes
- Preparaciones Pre- mezcladas en una o mas aplicaciones 2001;50(2):A418.
separadas o en combinación con agentes orales. 9. Yki- Järvinen H, Ryysy L . Comparison of bedtime insulin
regimens in patients with type 2 Diabetes mellitus: A
randomized controlled trial. Ann Internal Med 1999;389-396.
Secreción de la insulina en el individuo colaminas), factores neuronales (respuesta simpaticoadrenal
a la hipoglucemia) y diversos órganos (principalmente el hí-
con y sin diabetes gado, los riñones, músculo esquelético y tejido adiposo) que
liberan y almacenan la glucosa.
En los individuos sanos, los niveles de glucosa en sangre se La insulina se secreta a partir de las células E pancreá-
mantienen dentro de un rango estrecho (glucemia en ayunas ticas, que representan aproximadamente el 60% las célu-
mayor de 3,0 mmol/l (54 mg/dl) y glucemia posprandial me- las de los islotes de Langerhans. Están en estrecho con-
nor de 9,0 mmol/l (162 mg/dl) como resultado de la acción tacto con las células D (secretoras de glucagón) y con las
combinada de hormonas (insulina, amilina, glucagón y cate- células G (secretora de somatostatina), y todas tienen el mis-
mo acceso a los vasos sanguíneos. Ello sugiere la existencia
de interacciones paracrinas, y la liberación de insulina 70 Niveles normales de
disminuye la secreción de glucagón1,2. 60
insulina libre (media)
El primer requisito para la secreción de insulina es un Comidas
aumento en la concentración intracelular de glucosa en la 50

Insulina (mU/l)
célula E. La glucosa entra en las células E vía transporta-
40
dor de glucosa pasivo (GLUT), siendo el GLUT1 el trans-
portador predominante en el páncreas humano. El au- 30
mento de la glucosa provoca el incremento de los niveles
20
de trifosfato de adenosina (ATP) y en consecuencia el
cierre de los canales de potasio sensibles al ATP. Esto in- 10
duce la despolarización de la membrana de las células E, la
0
entrada de calcio y la secreción de la insulina3,4. Si la fuen- 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
te de la glucosa es la ingesta oral, la secreción de insulina es Horas del día
aproximadamente el doble en comparación con la glucosa
intravenosa. Ello es consecuencia de la estimulación depen- Desayuno Comida Cena Hora de dormir
diente de las incretinas (GLP-1 y GIP) secretadas en el trac-
to gastrointestinal5. Una vez es secretada por la célula E, la Fig. 1. Perfil fisiológico de insulinemia en el sujeto sano33.
insulina entra en la vena porta y se transporta al hígado, don-
de una proporción importante es eliminada por un proceso
mediado por receptor (primer paso hepático). Esta extrac- En la diabetes de tipo 1, enfermedad autoinmune cróni-
ción hepática se ha estimado entre un 40% y un 80% de la ca, hay una destrucción de las células E que lleva a la defi-
insulina secretada, y condiciona que los niveles de insulina ciencia absoluta de insulina. Sin embargo, la pérdida de la
circulante y sus efectos en los tejidos diana periféricos se re- secreción de insulina es heterogénea en la población con
duzcan en comparación con el hígado6. La relación de la diabetes tipo 1, y los estudios más recientes muestran que la
acción hepática/acción periférica de la insulina oscila entre mayoría de los individuos con diabetes tipo 1 tienen secre-
2 y 4, y es un aspecto importante y no resuelto en la sustitu- ción de insulina residual en el momento del diagnóstico y
ción farmacológico de la insulina en los pacientes con diabe- 1-2 años después del mismo7,8. Por otra parte, dado que las
tes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). La cantidad de células D secretoras de glucagón siguen siendo funcionales y
insulina secretada varía ampliamente entre individuos, de- que el efecto paracrino inhibitorio de las células E se pierde,
pendiendo de aspectos genéticos y ambientales. Así, un indi- existe hiperglucagonemia. En etapas más tardías de la diabe-
viduo sano y delgado puede secretar alrededor de 35 unida- tes existe un deterioro en la secreción de glucagón, lo que
des de insulina por día, mientras que una persona obesa conlleva un aumento en el riesgo de episodios hipoglucémi-
resistente a la insulina puede necesitar producir más de 100 cos9. Finalmente, aunque la resistencia a la insulina no es un
unidades diarias para mantener la euglucemia. El perfil fisio- defecto metabólico primario en la DM1, algunos pacientes
lógico de insulina plasmática muestra concentraciones bajas tienen menor sensibilidad a la insulina debido, probablemen-
y relativamente constantes durante el período de ayuno (in- te, a una combinación de factores que incluyen la vía de ad-
sulina basal), cuya función es, entre otras, inhibir la produc- ministración de la insulina que tiene como resultado niveles
ción hepática de insulina para evitar la hiperglucemia de suprafisiológicos de insulina exógena, las respuestas de glu-
ayuno o basal. Inmediatamente después de ingerir alimentos, cagón inapropiadas, el aumento de peso y los factores gené-
para evitar la hiperglucemia posprandial, hay un incremento ticos y ambientales que contribuyen a la diabetes tipo 2 y que
rápido de las concentraciones de insulina, alcanzando los ni- pueden estar presentes en los individuos con diabetes tipo 1
veles máximos a los 30 minutos y que retornan a los niveles (diabetes doble).
basales a las 2-3 horas de la ingesta (fig. 1). La secreción basal En los pacientes con DM2, la resistencia a la insulina es
constituye el 50% del total diario, mientras que el otro 50% una característica fundamental que afecta al hígado, músculo,
se secreta en respuesta a las comidas. tejido adiposo y miocardio, dando como resultado la sobre-
Mediante la unión a sus receptores específicos, la insulina producción de glucosa y subutilización de la misma. Este
suprime la liberación de glucosa desde el hígado y los riño- factor fisiopatológico suele mantenerse constante a lo largo
nes, y estimula su almacenamiento (glucógeno), particular- de la evolución de la diabetes tipo 2. En contraste con los
mente en el hígado y el músculo esquelético. La insulina pacientes con DM1, generalmente mantienen la secreción de
también provoca el almacenamiento de la grasa hepática y insulina durante muchos años, pero la respuesta de las célu-
periférica e inhibe su oxidación, inhibe la secreción de gluca- las E a la glucosa es menor que la requerida para mantener la
gón, aumenta de la síntesis de proteínas e induce el creci- euglucemia. Sin embargo, la pérdida continua de la función de
miento celular. Después de una comida, la insulina es el prin- las células E pancreáticas es lo que le confiere la condición
cipal factor responsable del consumo de glucosa en el de enfermedad progresiva, y es responsable de que muchos
músculo esquelético y el tejido adiposo. Asimismo, la insuli- pacientes finalmente requieran insulina de forma indefinida
na inhibe la producción de glucosa endógena por una acción para controlar su hiperglucemia10. El United Kingdom Pros-
directa sobre el hígado y el efecto indirecto por la supresión pective Diabetes Study (UKPDS) demostró que hay un declive
del glucagón. inexorable en función de las células E con el tiempo, inde-
 pendientemente del tratamiento utilizado11. En el momento la infusión subcutánea continua de insulina regular mediante
del diagnóstico de la diabetes, la capacidad secretora de insu- bomba infusora. A partir de los resultados del Diabetes Control
lina residual ya se había reducido en un 50%, y hubo una and Complications Trial (DCCT)12, estas pautas constituyeron
disminución adicional del 15% seis años más tarde. Si la lí- el gold estándar del tratamiento de la DM1. A partir de los años
nea de caída de la capacidad secretora se prolonga hacia el 90 se desarrollaron los análogos de insulina diseñados para
futuro, cruzaría el eje de abscisas 10-12 años después del sustituir de forma más fisiológica los requerimientos de insu-
diagnóstico de la diabetes, lo que sugiere una duración de la lina basales (niveles de insulina bajos y relativamente constan-
función de la célula E de 10-12 años desde el diagnóstico. tes) y prandiales (aumento rápido de los niveles de insulina,
seguido de un descenso también rápido). Estos preparados de
insulina, denominados también basales y prandiales, junto a la
Evolución de la insulinoterapia evolución de los sistemas de monitorización y administración
de la insulina, mejoraron sustancialmente las prestaciones y
La historia de la insulinoterapia se inició con el descubrimien- utilización de las pautas de insulina «fisiológicas» y que actual-
to de la insulina en 1922. Las insulinas iniciales procedían de mente se denominan pautas basal-bolo. Estas pautas son las de
la purificación de páncreas porcino y bovino, y los pacientes elección en los pacientes con diabetes tipo 1 y también en
requerían varias dosis al día de insulina para controlar la hiper- muchos pacientes con diabetes tipo 2 cuando su capacidad se-
glucemia. Los efectos clínicos de la insulina en pacientes con cretora de insulina es escasa. En la figura 2 se muestra la evo-
DM1 fueron dramáticos, pero aparecieron dificultades rela- lución de los preparados de insulina desde el descubrimiento
cionadas con el perfil de acción de los preparados (insulina de la misma.
regular), que requería varias administraciones al día y no per-
mitía imitar el perfil de la insulina endógena y las reacciones
alérgicas, ya que el origen de la insulina no era humano. En las Tipos de insulina y pautas
siguientes décadas, la investigación se focalizó en solucionar de administración
estas cuestiones. Entre 1936 y 1950 se desarrollaron las insu-
linas de acción retardada (intermedia y larga duración) amplia-
En la actualidad, disponemos de preparados de insulina hu-
mente utilizadas durante muchos años en 1-2 dosis diarias y la
mana obtenida mediante técnicas de DNA recombinante, y
insulina neutral protamina Hagedorn (NPH) que aún se sigue
de análogos de insulina humana en los que se ha alterado la
utilizando en la actualidad. Paralelamente, los preparados se
estructura de la molécula para modificar las propiedades far-
fueron purificando, para evitar los abscesos y reacciones loca-
macocinéticas, afectando fundamentalmente la absorción a
les, hasta obtenerse la insulina humana recombinante a finales
nivel del tejido subcutáneo13. Ello permite disponer de una
de los 70. Estas mejoras en los preparados de insulina, junto a
amplia gama de preparaciones de insulina con diferentes
los avances en la monitorización de la glucemia, el conoci-
perfiles de actividad farmacológica (tabla 1) que permiten
miento de la secreción fisiológica de la insulina y la constata-
diseñar diferentes pautas de insulina.
ción de la elevada prevalencia de complicaciones tardías y su
relación con el control glucémico en los estudios epidemioló-
gicos en los años 70 estimuló el desarrollo de pautas de admi-
nistración de insulina más fisiológicas con el objetivo de obte- Tipos de insulina
ner un control más estricto de la glucemia y prevenir la
aparición y progresión de las complicaciones tardías. Estas Insulinas de acción rápida o insulinas prandiales
pautas denominadas intensivas incluían múltiples dosis de in- Las insulinas de acción rápida se administran por vía subcu-
sulina subcutánea (regular preprandial y NPH por la noche) o tánea antes de las comidas (bolos) para cubrir los requeri-

1936 1979 1996 Resto de análogos

1921 Insulina + 1952 Insulina Primer análogo de acción rápida
Descubrimiento protamina (acción Insulinas humana de acción (2000: aspart,
de la insulina intermedia) Lente recombinante rápida (lispro) 2004: glulisina)

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2014

1946 1978 2000 2005 Insulina glargina U:

Insulina NPH Primera bomba de Primer análogo Insulina 300, lispro pegilada,
insulina subcutánea de acción lenta determir degludec
(glargina)

Fig. 2. Evolución de los preparados de insulina.

TABLA 1
Propiedades farmacocinéticas de las insulinas comercializadas en España

Tiempo de acción
Tipo de insulina Inicio Pico Duración Nombre comercial
Acción prolongada
Glargina 2-4 h No 20-24 h Lantus®
Detemir 1-3 h 6-8 h 18-20 h Levemir®
Acción intermedia
NPH 2-4 h 4-10 h 10-18 h Insulatard®
Humulina NPH®
NPL 2-4 h 4-10 h 10-18 h Humalog basal®
Acción rápida
Regular 30 min 2-4 h 4-8 h Actrapid®
Aspart 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Novorapid®
Lispro 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Humalog®
Glulisina 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h Apidra®
Premezclas de insulina
30% Aspart/70% NPH 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Novomix 30®
25% Lispro/75% NPL 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Humalog Mix 25®
50% Lispro/50% NPL 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Humalog Mix 50®
75% Lispro/25%NPL 5-15 min 1-4 h (dual) 10-16 h Humalog Mix 75®
30% regular/70% NPH 30 min 2-4 h (dual) 10-16 h Mixtard 30®
NPH: insulina neutral protamina; NPL: insulina lispro/protamina.

mientos prandiales de insulina y evitar la hiperglucemia pos- acción de unas 10-18 horas. Las dosis muy pequeñas tendrán
prandial. También son los preparados utilizados para corregir un pico de acción más temprano y una duración de la acción
la hiperglucemia, administrados por vía subcutánea, intra- más corta, mientras que las dosis más altas tendrán un pico
muscular o intravenosa. Disponemos de la insulina humana más tardío y duración más prolongada. Se trata de una insuli-
regular y los análogos de insulina de acción rápida. na con componente basal predominante, pero también tiene
La insulina regular humana inyectada por vía subcutánea componente prandrial, por lo que únicamente se puede consi-
tarda unos 30 minutos en iniciar su acción, el pico de la ac- derar una alternativa intercambiable con las insulinas basales
ción se alcanza a las 2-4 horas y la duración es de unas 6 a 8 cuando se utiliza en monodosis nocturna. En las pautas basal-
horas. Cuanto mayor es la dosis de insulina, más tardío es el bolo, los requerimientos basales de insulina se pueden cubrir
pico y mayor la duración del efecto. El perfil de insulina ob- con insulina NPH o NPL, pero administradas en tres dosis
tenido es por tanto inadecuado para cubrir la excursión glu- diarias para mitigar los picos de acción y conseguir un perfil
cémica de una ingesta, lo que conlleva riesgo de hipergluce- de acción más constante. En la clínica, se utiliza como insulina
mia inmediata posingesta y de hipoglucemia tardía. Una basal (monodosis nocturna), y como insulina basal/prandial
práctica habitual es recomendar la inyección 30 minutos cuando se administra en monodosis matutina (diabetes este-
antes de la ingesta de hidratos de carbono, lo que condiciona roidea, insuficiencia renal, insuficiencia hepática…) y cuando
la adherencia por un problema de comodidad y calidad de se administra en dos dosis diarias15,16. El hecho de tener pico
vida de los pacientes. de acción y duración variables conlleva mayor riesgo de hipo-
Los análogos de insulina de acción rápida son formula- glucemia, por lo que su uso como insulina basal ha disminuido
ciones de insulina humana con modificaciones en la estruc- tras la aparición de los análogos de acción prolongada17,18.
tura de aminoácidos que permiten una disolución más rápida Las insulinas premezcladas consisten en la mezcla de in-
de la insulina en monómeros, logrando disminuir el tiem- sulina NPH o NPL premezcladas en combinaciones fijas con
po de absorción. Tienen un inicio de la acción de 5 a 15 mi- insulina humana regular o con un análogo de la insulina de
nutos, pico de acción a 0,5-2 horas y duración de la acción de acción rápida. El perfil de la acción de la insulina es una com-
unas 3-5 horas. La duración de la acción aumenta al incre- binación de las insulinas de acción rápida e intermedia. Estas
mentar la dosis. Comparados con la insulina regular, los aná- preparaciones de insulina cubren los requerimientos basales
logos de acción rápida logran conseguir un menor pico de con la insulina de acción intermedia, los prandiales de la comi-
glucemia posprandial con un menor riesgo de hipoglucemia da con el pico de la intermedia de la mañana, y los prandiales
posprandial tardía14. del desayuno y cena con la insulina de acción rápida. Las pre-
mezclas con 25-30% de insulina de acción rápida suelen admi-
Insulinas de acción intermedia y premezclas de insulina de nistrarse 2 veces al día o como monodosis matutina. En pautas
acción intermedia y rápida con 3 dosis de premezclas, antes del desayuno y comida se
Las insulinas de acción intermedia (insulina NPH e insulina suelen utilizar preparados con componente rápida igual o ma-
lispro/protamina –NPL–) tienen un inicio de la acción a las yor del 50% y por la noche con una proporción de insulina
1-2 horas, pico de acción a las 4-10 horas y duración de la rápida del 25-30%. Están indicadas en los pacientes con dia-
betes tipo 2 que requieren insulinización completa y que no se general, se recomienda una pauta de insulinoterapia in-
consideran candidatos a una pauta basal-bolo. La principal tensiva con pauta basal-bolo mediante cuatro inyecciones
ventaja respecto a las pautas basal-bolo es la reducción de las diarias o la infusión subcutánea continua de insulina me-
inyecciones de insulina y de las determinaciones de glucemia diante bomba de infusión. Las razones en las que se sus-
capilar, pero presentan inconvenientes para la titulación y ma- tenta esta recomendación incluyen la mayor eficacia de
yor riesgo de hipoglucemia19. estas pautas en el control glucémico y la prevención de las
complicaciones12, así como permitir a los pacientes una
Insulinas de acción prolongada o basales mayor flexibilidad en los horarios de la ingesta y la canti-
Los análogos de insulina de acción prolongada se desarrolla- dad de carbohidratos de la misma, y la adaptación a los
ron con el objetivo de obtener preparados de insulina con cambios en la actividad física y en los horarios21. Los prin-
una duración igual o superior a 24 horas, menor variabilidad cipales inconvenientes son el que se requiere mayor fre-
de absorción y sin pico de acción. El primer análogo de in- cuencia en los controles de glucemia capilar, más conoci-
sulina de acción prolongada que se comercializó fue la insu- mientos y atención al control de su diabetes por parte del
lina glargina, cuyo perfil farmacocinético muestra una dura- paciente y necesidad de seguimiento por personal experto.
ción de 24 horas, sin pico y con menor variabilidad Las pautas denominadas convencionales con 2 dosis de
intraindividual que la NPH. El siguiente análogo de insulina insulina se utilizan en pacientes seleccionados en los que
de acción prolongada desarrollado fue la insulina detemir se considera que los regímenes intensivos no tendrán éxi-
que, comparada con la insulina glargina, tiene menor dura- to por razones de comprensión o cumplimiento de la mis-
ción de acción y también menor variabilidad. Estas caracte- ma.
rísticas les confieren menor riesgo de hipoglucemia, en
general, y especialmente nocturna. Cuando se utilizan
como insulina basal sola en pacientes con diabetes tipo 2, se Tratamiento con insulina en la diabetes
administran en una sola dosis diaria. Cuando se utiliza como tipo 2
insulina basal en las pautas basal-bolo puede ser necesaria la
administración de dos dosis para cubrir las 24 horas, espe- La secuencia tradicional de instauración del tratamiento en
cialmente con la insulina detemir15. la diabetes tipo 2 suele ser el inicio de medidas higiénico-
dietéticas, con posterior o simultánea introducción de agen-
tes orales, e insulinización progresiva ya en fases más avanza-
Pautas de administración de insulina das de la enfermedad. En contraste con la diabetes tipo 1, en
la tipo 2 la insulina no se considera un componente esencial
Los perfiles fisiológicos y el estilo de vida de los pacientes de la terapia. Sin embargo, dada la naturaleza progresiva de
con diabetes varían considerablemente, por lo que es ne- la enfermedad, la mayoría de los pacientes eventualmente
cesario adaptar las pautas de insulina a sus necesidades acaban requiriendo tratamiento con insulina para mantener
desde el punto de vista de los horarios, requerimientos de un adecuado control glucémico22. Desafortunadamente, el
insulina y perfil glucémico, y las capacidades del paciente tratamiento con insulina en los pacientes con diabetes tipo 2
y el apoyo familiar o del entorno. Los preparados de in- se utiliza con frecuencia como última opción, cuando el resto
sulina disponibles permiten diseñar pautas de administra- de medidas han fallado23. Este retraso en el inicio en el mo-
ción adaptadas a las necesidades de los pacientes con DM1 mento y la pauta adecuada de insulinoterapia, pero sobre
y DM220. En la tabla 2 se resumen las indicaciones de las todo la falta de intensificación de la terapia con la instaura-
pautas de insulina más utilizadas, la dosis y distribución ini- ción de pautas más eficaces, constituyen una de las razones
cial de la insulina, la distribución recomendada de las tomas más importantes que llevan a que los pacientes con diabetes
de alimento, los controles de glucemia capilar y los ajustes de tipo 2 tratados con insulina sean los que presentan peor con-
la dosis de insulina, y cuándo progresar, en su caso, a otra trol glucémico24-27. Las razones de este retraso en el inicio e
pauta. Obviamente, existen variaciones de estas pautas que intensificación del tratamiento con insulina incluye la
pueden ser útiles en determinados pacientes de forma tran- preocupación de los médicos y de los pacientes por el riesgo
sitoria o indefinida: pauta basal-plus, monodosis matutina de de hipoglucemia y la ganancia de peso asociados al trata-
insulina intermedia o premezcla, y tres dosis de insulina pre- miento con insulina, pero también la inercia terapéutica y la
mezclada a diferentes proporciones. Finalmente, las reco- percepción de tratamiento complejo por parte del médico y
mendaciones para cada una de las pautas son generales y del paciente27.
deben ajustarse en situaciones que requieran dosis, distribu- Determinar cuándo y cómo un paciente con diabetes
ción a lo largo de las 24 horas u objetivos específicos. tipo 2 debe iniciar tratamiento con insulina sigue siendo
un reto y, como para cualquier otra opción terapéutica, se
debe individualizar en función de las características de la dia-
Tratamiento con insulina en la diabetes betes y del paciente. Aunque el tratamiento con insulina es
tipo 1 una opción terapéutica en cualquier fase evolutiva de la dia-
betes tipo 2, según las directrices de la American Diabetes
Todos los pacientes con diabetes tipo 1 requieren tratamien- Association (ADA)/European Association for the Study of
to con insulina desde el diagnóstico, y el objetivo es propor- Diabetes(EASD)28, el tratamiento con insulina suele estar in-
cionar la insulina de la forma más fisiológica posible. En dicado en las siguientes situaciones:
TABLA 2
Principales pautas de insulina: indicaciones, pauta inicial y ajustes

Pauta de insulina basal con/sin hipoglucemiantes no insulínicos

NPH
Glargina/detemir

8:00 14:00 21:00 24:00 4:00 8:00 8:00 14:00 21:00 24:00 4:00 8:00
Indicación: pacientes con diabetes tipo 2 no controlados con fármacos no insulínicos y glucemia basal ≥ preprandiales
En general: mantener los hipoglucemiantes orales y distribuir la dieta en 3 tomas
Pauta inicial: iniciar con dosis bajas (10 UI o 0,1-0,2 UI/kg) antes de la cena (insulinas basales) o al acostarse (NPH/NPL)
Controles de glucemia: en ayunas/1-2 días hasta ajustar la dosis; posteriormente 2-3/semana en ayunas y 1-2/mes antes de la cena
Ajustes de la dosis
Aumentar (preferible el propio paciente) 2-4 unidades/2-3 días hasta alcanzar el objetivo de glucemia basal establecido para el paciente (en general 80-130 mg/dl)
Reducir la dosis (preferible el propio paciente) 2-4 unidades si hipoglucemia/glucemias bajas nocturnas o antes del desayuno
Reducir el secretagogo (sulfonilurea, repaglinida) si hipoglucemia o glucemias bajas durante el día
Sospecha de fracaso o insuficiencia de la pauta: glucemia basal adecuada e hiperglucemia diurna
Pauta de insulina basal-bolo

AR AR AR Glargina/detemir

8h 14 h 21 h 8h
Indicación: a) pacientes con diabetes tipo 1; b) pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina basal que presentan glucemia basal adecuada pero con glucemias preprandiales y/o
posprandiales elevadas; c) pacientes con diabetes tipo 2 cuando el control es deficiente con 2 dosis; d) situaciones en las que se sospeche insulinopenia marcada (cetosis, pérdida de
peso espontánea) y/o predominio de la hiperglucemia diurna (basal < preprandiales); e) paciente hospitalizado
En general: mantener metformina/pioglitazona y suspender los secretagogos. Valorar individualmente otros fármacos no insulínicos. Distribuir la dieta en 3 tomas
Pauta inicial
Insulina basal previa: mantener la insulina basal y metformina/pioglitazona y añadir un 10% de la dosis basal antes de cada comida en forma de un análogo de insulina rápida
Dos dosis de insulina previas: dosis total previa: 50% como insulina basal y 50% como insulina prandial, dividida en las 3 comidas
No insulina previa: 0,3-0,5 UI/kg/día (DM2) y 0,5-0,7 UI/kg/día (DM1): 50% como insulina basal y 50% como insulina prandial, dividida en las 3 comidas
Controles de glucemia: 3 glucemias preprandiales y 1 glucemia al acostarse o posprandial
Ajustes de la dosis
Basal: ver pauta de insulina basal
Bolo
Aumentar la dosis (1 UI/2-3 días) hasta alcanzar glucemias preprandiales siguientes: 80-130 mg/dl y posprandiales (objetivo secundario) < 180 mg/dl
Reducir la dosis (1 UI) si hipoglucemias o glucemias bajas, desde la administración de la dosis a modificar hasta la siguiente dosis
Dos dosis de insulina NPH/NPL o premezclada antes del desayuno y cena

Mix30 o Mix25

NPH
AR AR

8:00 14:00 21:00 24:00 4:00 8:00 8:00 14:00 21:00 24:00 4:00 8:00
Indicación: pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiente control con insulina basal o indicación por sospecha de insulinopenia (cetosis, pérdida de peso espontánea) y/o predominio de la
hiperglucemia diurna (basal < preprandiales)
En general: mantener metformina/pioglitazona y suspender los secretagogos. Valorar individualmente otros fármacos no insulÍnicos. Dieta en 4 o 5 tomas, con 2º desayuno y colocación al
acostarse (sobre todo en pacientes delgados)
Pauta inicial: 0,3-0,5 U/kg/día: 60% en el desayuno y 40% en la cena
Controles de glucemia: antes del desayuno y de la cena cada día, y antes de la comida o posprandial 1-2 días a la semana
Ajuste de las dosis
Aumentar: la dosis del desayuno (2-4 UI) hasta que la glucemia antes de la cena esté en el objetivo establecido para el paciente (en general 80-130 mg/dl) y la dosis de la cena, (2-4 UI)
hasta que la glucemia de antes del desayuno esté en el objetivo establecido para el paciente (en general 80-130 mg/dl)
Reducir: la dosis del desayuno (2-4 UI) si glucemias bajas o hipoglucemias diurnas y la dosis de la cena (2-4 UI) si glucemias bajas o hipoglucemias nocturnas
Sospecha de fracaso de la pauta: HbA1c elevada y glucemias basales y antes de la cena < antes de la comida
DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2.
 1. Cuando no se logran los objetivos de control deseados nes para el uso de otros fármacos hipoglucemiantes y en cir-
con dos o más hipoglucemiantes no insulínicos. Aunque la cunstancias en las que los requerimientos de insulina pueden
insulina puede estar indicada como primer y segundo fárma- variar ampliamente a lo largo de las 24 horas. Entre las situa-
co hipoglucemiante, la indicación en la mayoría de los pa- ciones más frecuentes se incluye la gestación, la insuficiencia
cientes con diabetes tipo 2 es como tercer o cuarto fárma- hepática o renal, la hospitalización, el ayuno prolongado por
co y, en general, en esta fase debe considerarse definitiva, ya cirugía u otros procedimientos, y el tratamiento con dosis
que suele reflejar la progresión de la enfermedad. Sin embar- elevadas de glucocorticoides.
go, dada la escasez de ensayos comparativos de eficacia a La monodosis nocturna de insulina de acción intermedia
largo plazo, hay que considerar las ventajas y desventajas o de larga duración es la pauta inicial de elección en la ma-
de cadfiga opción para un determinado paciente. Cuanto yoría de los pacientes por ser simple, segura y eficaz, aunque
más elevada es la HbA1c, la probabilidad de requerir insu- transitoriamente, en la mejora del control glucémico19. El
lina como segundo o tercer fármaco es mayor. Hay que tener objetivo de la insulina basal es suprimir la producción de
en cuenta que la reducción promedio de la HbA1c con fár- glucosa hepática y la mejora de la hiperglucemia en ayu-
macos no insulínicos es de aproximadamente un 1% y, por nas, por lo que resulta más eficaz en los pacientes en los
lo tanto, es poco probable alcanzar el objetivo con estos fár- que predomina la hiperglucemia basal. Por el contrario,
macos cuando la HbA1c es ≥ 8,5%29. cuando predomina la hiperglucemia pre y posprandial, las
2. Ante la presencia de hiperglucemia grave (glucemia su- probabilidades de éxito son escasas y deberemos plantear
perior a 300 mg/dl, HbA1c mayor de 10% y/o síntomas car- otras opciones. En fases posteriores, cuando la secreción de
dinales de hiperglucemia). En estas situaciones, independien- la insulina está ausente o muy reducida, al igual que ocurre
temente de la fase evolutiva de la enfermedad, el tratamiento en la diabetes tipo 1, es necesaria la sustitución total de la
con insulina sola o en combinación con otros hipoglucemian- secreción de la insulina. Las opciones de insulinoterapia en
tes es el de elección, y es obligatorio para los pacientes con estas fases evolucionadas de la enfermedad son las pautas con
características catabólicas o cetonuria. Dependiendo de la dos dosis de insulina de acción intermedia (NPH, NPL) o
fase evolutiva de la enfermedad, el tratamiento con insulina bifásica (dos dosis de insulina con mezcla fija de acción inter-
será definitivo o transitorio. Una situación frecuente en la media y de acción rápida), y las pautas basal-bolo con análo-
que el tratamiento con insulina suele ser transitorio es el diag- gos de insulina de acción prolongada y acción rápida. Final-
nóstico de la diabetes con hiperglucemia severa sin acidosis. mente, una tercera opción eficaz a corto plazo es la adición
En esta situación, el principal componente de la hipergluce- de un agonista del receptor de GLP130. Esta opción puede
mia es generalmente la glucotoxicidad que es reversible con la resultar atractiva de forma transitoria en los pacientes obesos
optimización del control, lo que debe considerarse en la selec- con marcada resistencia a la insulina y con secreción de insu-
ción del tratamiento. Las opciones terapéuticas más utilizadas lina relativamente conservada. En la figura 3 se muestra la
son la insulinización completa y la transferencia en pocas se- potencial evolución secuencial de las pautas de insulina.
manas a hipoglucemiantes orales, el tratamiento con hipoglu- Las pautas con dos dosis de insulina de acción intermedia
cemiantes no insulínicos, y la combinación de ambos trata- (NPH, NPL) o bifásica, por el perfil de acción de las insuli-
mientos. Las ventajas de la insulinización completa es la rápida nas, condicionan niveles bajos de insulina antes del desayuno
eficacia para corregir la hiperglucemia, pero requiere mayor y de la cena, e hiperinsulinemia antes de la comida y en la
educación del paciente y realizar la transferencia a hipogluce- madrugada, lo que conlleva riesgo de hipoglucemia en la ma-
miantes no insulínicos en pocas semanas. La utilización de drugada y antes de la comida, y de hiperglucemia basal y
hipoglucemiantes no insulínicos solos
(se recomienda incluir secretagogos por
la mayor rapidez de acción y el efecto
sobre la secreción de insulina) es más
fácil y probablemente es el tratamiento Basal-bolo
definitivo, pero tardan más en controlar
la hiperglucemia. La combinación de Basal AR AR AR
hipoglucemiantes no insulínicos e insu-
lina basal permite instaurar el trata- 8h 14 h 21 h 8h
miento que consideramos que el pa-
ciente requerirá cuando se resuelva la Basal + A-GLP1
situación de glucotoxicidad, y a la vez
corregir de forma rápida la hipergluce-
mia. Además, este esquema facilita la
NPH + AR
transición, ya que la dosis de insulina se NPH + AR
reduce según la glucemia basal hasta re- NPH
tirarla, lo que suele ocurrir en 1-3 sema-
nas, cuando mejora la glucotoxicidad y
el efecto de los hipoglucemiantes no
insulínicos es máximo. Fig. 3. Evolución secuencial del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2. AR: análogo de insulina rápi-
da; a-GLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1.
3. Cuando existen contraindicacio-
TABLA 3
Características de las principales pautas de insulina en la diabetes tipo 2

Pauta Ventajas Desventajas Comentarios

Insulina basal con/sin Simple Eficacia temporal Fácil transferencia de hipoglucemintes no
hipoglucemiantes no insulínicos insulínicos a insulina
Limita la ganancia de peso si se utiliza No eficaz si predominan las glucemias pre y
metformina posprandiales Eficaz en pacientes con predominio de la
resistencia a la insulina e hiperglucemia basal
Riesgo bajo de hipoglucemia
No requiere suplementos de carbohidratos o solo
antes de acostarse (NPH/NPL)
Dos dosis Simple Falta de flexibilidad Utilizada con frecuencia como pauta de inicio de
la insulinización completa
NPH/NPL con/sin Eficacia temporal
insulinosensibilizadores Distribución de los carbohidratos en 5 tomas
Riesgo de hipoglucemias antes de la comida y en
la madrugada
Dos dosis de insulina bifásica Simple Falta de flexibilidad Permite control aceptable en muchos pacientes
con/sin insulinosensibilizadores
Riesgo de hipoglucemias antes de la comida y en Útil si objetivos no estrictos
la madrugada
Distribución de los carbohidratos en 5 tomas
Basal-bolo con/sin Flexibilidad Más compleja Perfiles de insulinemia más próximos a los
insulinosensibilizadores fisiológicos
Control óptimo Monitorización frecuente de la glucemia y
automodificación del tratamiento Menor riesgo de hipoglucemia a similar control
Menor ganancia de peso glucémico
4 inyecciones al día
Pauta definitiva No requiere suplementos de carbohidratos

NPH: insulina neutral protamina; NPL: insulina lispro/protamina.

antes de la cena. Asimismo, no permite el ajuste prepandial resumen las ventajas e inconvenientes de las principales pau-
de las dosis según la glucemia y la cantidad de hidratos de tas de insulina en los pacientes con diabetes tipo 2.
carbono a ingerir. Esto obliga a distribuir los hidratos de car-
bono de forma acorde al perfil de insulinemia (en general en
5 tomas) y la rigidez en el horario de las comidas. A pesar de El futuro de la insulinoterapia
estas limitaciones, son aún las pautas más utilizadas en los
pacientes con diabetes tipo 2 y permiten un control acepta- Como hemos visto, desde el descubrimiento de la insuli-
ble en muchos pacientes, mientras existe cierta producción na, los avances logrados en esta área son muy relevantes e
endógena de insulina. Cuando la producción endógena de incluyen la síntesis de análogos de insulina humana me-
insulina es mínima o inexistente, independientemente de que diante tecnología recombinante que han permitido desa-
exista o no resistencia a la insulina, estas pautas no permiten rrollar pautas de insulina que dejan imitar los perfiles fi-
un control adecuado en una proporción importante de los siológicos de insulina, así como sistemas de administración
pacientes, lo que probablemente justifica que esta subpobla- de insulina y para la automonitorización de la glucemia más
ción de pacientes con diabetes tipo 2 sea la que suele tener cómodos, precisos y seguros. Todo ello ha facilitado en gran
peor control glucémico25. Las ventajas de estas pautas radi- medida la eficacia y seguridad del tratamiento con insulina,
can en el menor número de inyecciones y glucemias capila- pero sigue siendo una terapia de naturaleza invasiva y con
res, y una menor dependencia del automanejo por parte del limitaciones que, en gran medida, están relacionadas con
paciente. su administración sistémica, que impide imitar la relación
Las pautas que distinguen entre los requerimientos de de la acción hepática/acción periférica de la insulina fisioló-
insulina basales y prandiales (basal-bolo e infusión subcutá- gica, y la ausencia de mecanismos automáticos de autorre-
nea continua de insulina) permiten obtener perfiles más gulación que permitan la liberalización de insulina de
próximos a los fisiológicos, mejor control glucémico y mayor acuerdo con los niveles de glucemia.
flexibilidad en los horarios de las comidas, pero en los pa- El objetivo ideal de la insulinoterapia sería eliminar la
cientes con diabetes tipo 2 están claramente infrautilizadas necesidad de la administración exógena de insulina y re-
por las preferencias de los pacientes, pero también por la cuperar la capacidad de los pacientes para producir y uti-
percepción de dificultades en la implementación por el per- lizar su propia insulina. Aunque la consecución de este
sonal sanitario, que no infrecuentemente es injustificada31. objetivo en su totalidad no parece actualmente posible, se
Finalmente, otra ventaja de estas pautas a considerar cuando están realizando avances relevantes en el denominado
se plantea la sustitución total de la secreción de insulina es páncreas artificial con sistema de asa cerrada, y se investi-
que es el tratamiento «más completo» y por tanto el defini- gan nuevas vías de administración con capacidad para re-
tivo. Las pautas basal-bolo deben ofrecerse a los pacientes ducir la glucemia de forma eficaz y predecible, incluyendo
con diabetes tipo 2 en los que el control sea deficiente y/o las vías transdérmica, oral, pulmonar, nasal, ocular y rectal.
presentan un perfil inestable con otras pautas de insulinote- Sin embargo, el progreso más inmediato tiene que ver
rapia, pero su utilización es cada vez más frecuente también con el desarrollo de nuevas insulinas con propiedades far-
como progresión lógica desde el punto de vista de la sustitu- macocinéticas y farmacodinámicas que se acercan al ideal
ción fisiológica de la secreción de la insulina en los pacientes de insulina basal (acción hipoglucemiante continua y pla-
en los que la insulina basal es insuficiente para mantener un na durante más de 24 horas en todos los pacientes y con
control glucémico diurno adecuado (fig. 3). En la tabla 3 se una baja variabilidad día a día) como la insulina deglucec,
la insulina glargina U:300 y la insulina lispro pegilada32. 12. t Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The
effect of intensive treatment of diabetes on the development and
Paralelamente también se están desarrollando insulinas de progression of long-term complications in insulin-dependent dia-
acción ultrarrápida con el objetivo de reproducir aún mejor betes mellitus. New Engl J Med. 1993;329:977-86.
13. Kurtzhals P, Schaffer L, Sorensen A, Kristensen C, Jonassen I, Schmid C,
la respuesta de la insulina prandial de las personas sin dia- et al. Correlations of receptor binding andmetabolic and mitogenic po-
betes32. Todos estos avances permitirán ofrecer a los pa- tencies of insulin analogs designed for clinical use. Diabetes. 2000;49:999-
1005.
cientes con diabetes tratados con insulina una terapia más
individualizada según sus necesidades, lo que debería faci-
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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 Insulinización temprana

L
a prevalencia de diabetes mellitus ha ido aumentando en Costa Rica de forma similar a lo
reportado a nivel mundial. Los últimos datos reportados por la Caja Costarricense de
Seguro Social indican una prevalencia de 10.5% en la población adulta costarricense para
el año 20101. Esta enfermedad se caracteriza por su naturaleza progresiva donde se observa
que con el tiempo va aumentando la hemoglobina glicosilada en forma paralela con una caída
de la secreción de insulina. Esto lleva a que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 llegan a desarrollar insulinopenia en algún momento, requiriendo tratamiento con
insulina.

En el año 2012, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo Europeo para el

Estudio de la Diabetes (EASD) publican nuevos algoritmos de tratamiento que tratan de
simplificar la forma en que se puede insulinizar a los pacientes2. Esto refleja la evidencia clínica
más reciente en cuanto a los esquemas de insulinización. Por otro lado, cabe resaltar el énfasis
que presentan estas nuevas guías sobre la individualización de las metas de Hba1c según las
características de cada paciente, por lo que se aleja un poco de lo convencional en establecer
la misma meta para todos. Para personas más jóvenes, con menos morbilidades, menor
enfermedad vascular y mayor expectativa de vida, se recomienda una meta de Hba1c entre 6 y
6.5% mientras que en adultos mayores, con enfermedad vascular de fondo, con mayor
morbilidad y menos expectativa de vida se recomienda una Hba1c más laxa.

Cuándo iniciar insulina

Las recomendaciones usuales de tratamiento han sido empezar con metformin como primer
antidiabético oral y si el paciente no lo tolera o presenta contraindicaciones, usar otros agentes
orales.

La reducción de Hba1c que se puede lograr con diferentes agentes orales es limitada. Las
sulfonilureas (glibenclamida, glicazida, glimepiride) logran una reducción de Hba1c entre 1 y
2%, según el grado de hiperglicemia que tenga el paciente desde un inicio, donde a mayor cifra
de Hba1c, mayor reducción de la misma. Los otros agentes, incluyendo metformin,
tiazolidinedionas (pioglitazona), inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina,
alogliptina), inhibidores de alfa glucosidasa (acarbosa), logran reducciones de Hba1c entre 0.8
y 1%. Por lo tanto, la Asociación Americana de Endocrinología Clínica recomienda para
pacientes que tienen más de 9% en su Hba1c, ya sea sintomático o usando antidiabéticos
orales, iniciar con insulina ya que los agentes orales probablemente no van a llevar al paciente
a la meta3.

Sin embargo, hay algunos estudios que evalúan el uso de insulina desde el momento del debut.
2 estudios4,5 diferentes han comparado el uso de insulina con agentes orales desde el
momento del diagnóstico, en pacientes que presentan diferentes grados de hiperglicemia.
Ambos estudios, demostraron que la Hba1c luego de 1-2 años de seguimiento era más baja en
el grupo que se insulinizó y mantenían una mejor función de la célula beta medida por la
capacidad de secreción del péptido C.

Las guías actuales de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 establecen que se puede
utilizar insulina en las siguientes circunstancias línicas:2,3
1. Como primera línea de tratamiento en el paciente recién diagnosticado.
2. Cuando en el momento del diagnóstico, la Hba1c es mayor a 9%.
3. Cuando en el momento del diagnóstico, el paciente cursa con un estado catabólico con
pérdida de peso.
4. Cuando no se alcanza la meta de tratamiento (individualizado a cada paciente) a pesar de
usar 1-3 agentes orales.
5. En estados de descompensación aguda.

El contexto clínico más frecuente para insulinizar es en el paciente que no está alcanzando las
metas a pesar de estar usando 2 agentes orales, siendo en nuestro medio lo más frecuente
metformin y glibenclamida. Sin embargo, hay un claro retraso en el inicio de la insulinización.
Los estudios observacionales6 muestran que en promedio se inicia la insulinización cuando la
Hba1c promedio es de 8.9% (incluso 22% de pacientes tienen Hba1c mayor a 10%), lo que
representa cifras muy elevadas, por lo tanto hay un retraso en el inicio de la insulinización. Este
retraso puede potencialmente traducirse en complicaciones para el paciente.

Tipos de insulina

Las insulinas humanas disponibles hoy en día se obtienen por tecnología de ADN
recombinante. Las únicas 2 disponibles actualmente son insulina simple (o regular) y NPH. La
diferencia entre ambas está en el buffer utilizado, donde la simple usa zinc y en la NPH se
emplea protamina. La protamina permite que se forme un depósito que luego va liberando
insulina por lo que el efecto se prolonga. Por lo tanto, se considera que la insulina NPH es de
acción intermedia (ver tabla 1).

Los análogos de insulina tienen una secuencia de amino ácidos que difiere de la insulina
humana, pero se unen al mismo receptor de insulina produciendo el mismo efecto
hipoglicemiante. Los análogos de insulina se clasifican en 2 grupos: los ultrarápidos (lispro,
aspart y glulisina) con un tiempo de inicio de acción más rápido que las insulinas humanas y las
basales o ultralentas (glargina y detemir) que tienen un efecto más prolongado que la insulina
NPH. La ventaja de las ultralentas con respecto a la NPH no es sólo que su efecto
farmacológico es más prolongado (requiriendo aplicarlo una vez al día en la mayoría de los
pacientes) sino que también poseen un efecto más plano y por lo tanto el riesgo de
hipoglicemia es menor.

Tabla nº 1
Tiempo de acción de las diferentes insulinas

Duración de
Insulina Inicio de acción Pico de acción
acción
Insulinas ultrarápidas

Lispro 5-15 minutos 1-2 horas 4-5 horas

Aspart 5-15 minutos 1-2 horas 4-5 horas

Glulisina 5-15 minutos 1-2 horas 4-5 horas

Insulina rápida

Regular o
30-60 minutos 2-4 horas 6-8 horas
simple
 Insulinas de acción intermedia

NPH 1-2 horas 5-7 horas 13-18 horas

Insulinas ultralentas

Glargina 6-8 horas - 24 horas

Detemir 6-8 horas - 12-20 horas

Esquemas de tratamiento

Estudios recientes han evaluado diferentes esquemas de insulinización. Lo más rescatable es

que nos han enseñado a simplificar los esquemas de insulinización tanto para el médico como
para el paciente. Este punto es fundamental ya que uno de los grandes temores del paciente
diabético es tener que usar insulina por los mitos que rodean tanto la insulina, como el tener
que aplicarla por vía subcutánea. Los esquemas de insulinización que se comentarán a
continuación se aplican a diabéticos tipo 2, ya que éstos a pesar de estar con algún grado de
insulinopenia, aún cuentan con un grado de reserva pancreática.

1. Insulina basal. Este concepto se basa en el reemplazo con una insulina que simule la
secreción basal de insulina. En este tipo de esquema se mantiene el uso de antidiabéticos
orales. El objetivo de la insulina basal es lograr normalizar una glicemia en ayunas para que los
antidiabéticos orales logren manejar las glicemias postprandiales. Estudios recientes7 han
mostrado que la glicemia en ayunas es responsable de aproximadamente el 80% del aumento
de Hba1c independientemente de los niveles de ésta, por lo que la corrección en primer lugar
de la glicemia en ayunas podría tener un gran impacto en la reducción de Hba1c. Por ejemplo,
si un paciente tiene una glicemia en ayunas en 160 mg/dL, sus niveles postprandiales llegarán
aproximadamente a 250 mg/dL, por lo que tratar de normalizarlo con los agentes orales va a
ser difícil. Por otro lado, con la insulina si se logra conseguir a una glicemia en ayunas en 100
mg/dL, los niveles postprandiales van a ser 160-180 mg/dL y es más factible alcanzar las metas
con los agentes orales. Ver gráfico 1.

Grafico 1. Uso de perfil de glicemias antes y después de uso de insulina basal.

Hay varias formas como se puede implementar este esquema, tanto con insulinas humanas
como con análogos. Si se utiliza insulina NPH, se puede empezar con una dosis de 10 u a las
10 PM y se va titulando la dosis según la glicemia en ayunas. Así mismo, se puede utilizar
también insulina detemir o glargina, pero en este caso al ser análogos de mayor tiempo de
acción, es posible usarlos una vez al día en cualquier momento del día (todos los días a la
misma hora). También se inician con 10 u al día. Ya sea que se utilice insulina NPH, detemir o
glargina se debe titular la dosis con la meta de alcanzar una glicemia entre 80 y 120 mg/dL en
ayunas. La titulación se hace basado en un esquema conocido como 3-0-3. Lo que se busca es
titular la dosis cada tercer día. Si las glicemias están mayores a 120 mg/dL, se aumenta la
dosis 3 unidades y se vuelve a titular en 3 días. Si es menos de 80 mg/dL, se reduce la dosis 3
unidades y nuevamente se titula la dosis en 3 días y así sucesivamente hasta llegar a la meta
de glicemia. La dosis promedio final en los diferentes metanálisis8 es de aproximadamente 0.48
u/kg peso, logrando llevar a una meta de Hba1c menor a 7% en 41.4% de los pacientes.

La diferencia entre usar insulina NPH o los análogos basales tiene que ver sobre todo con el
riesgo de hipoglicemias9. La tasa de las mismas es mayor con la insulina NPH por su pico de
acción. La insulina detemir tiene menos variabilidad en su acción comparado tanto con NPH
como con glargina, lo que se traduce también en un menor potencial de hipoglicemias10. Así
mismo, la insulina detemir también produce menos aumento de peso11 comparado con las otras
insulinas por un mecanismo que aún no ha sido claramente establecido.

El uso de esquemas con dos dosis de insulina NPH al día es una variante de este tipo de
esquemas de insulina basal. Este esquema provee una cobertura de insulina basal durante el
día y no sólo durante la noche como se hace con una sola dosis de NPH. En caso de
seleccionar este esquema, el cálculo inicial de dosis se hace con 0.5-1 u/kg distribuidos en 2/3
en las mañanas y 1/3 en las noches.

2. Basal plus. El paciente en quien tenemos optimizado la glicemia en ayunas y persiste con
una Hba1c alta, traduce que el mismo está haciendo hiperglicemias postprandiales. Por lo
tanto, seguir aumentando la dosis de insulina basal no va a lograr el control. Qué hacer en
estos casos? La respuesta es agregar una insulina prandial, pero cómo hacerlo?

El estudio STEP-WISE12 evalúa diferentes estrategias para lograrlo. Los pacientes incluidos en
este estudio se aleatorizaron a dos ramas de tratamiento: en la rama Extra-STEP, los pacientes
se medían glicemias antes de cada comida y 2 horas después y tenían un seguimiento cercano
con un educador en diabetes. La insulina basal se iniciaba en el momento del día en que se
identificaba la mayor hiperglicemia postprandial. En la rama de tratamiento simple-STEP, se le
instruía al paciente agregar la primera dosis de insulina prandial en el momento del día en que
el paciente ingiere su porción principal de su dieta. Después de doce semanas de tratamiento,
la reducción de Hba1c fue de 0.5% en el simple-STEP y 0.4% en extra-STEP, diferencia que
no fue estadísticamente significativa. La diferencia fue que en la rama de Extra-STEP, la
primera dosis prandial fue al desayuno mientras que en el SIMPLE-STEP fue al almuerzo.
Luego, en aquellos pacientes que no lograban el control de Hba1c, se agregaba una segunda
dosis prandial con lo que se obtiene una reducción adicional de 0.5% en Hba1c. La adición de
la tercera dosis prandial de insulina agregó una reducción de 0.1-0.3% en la Hba1c.

La lección principal de este estudio es tratar de hacerlo simple. Una forma muy sencilla por lo
tanto para iniciar las insulinas prandiales es empezar con una dosis de 10 unidades (insulina
simple, lispro, aspart, glulisina) con la comida más fuerte del día y ajustar las dosis según las
glicemias postprandiales. Si después de doce semanas no se logra la meta de Hba1c, se
puede repetir el mismo ejercicio con la segunda comida más fuerte y eventualmente con la
tercera, si luego de otras 12 semanas persiste con Hba1c fuera de la meta. De esta forma, se
puede hacer una transición más gradual hacia un esquema intensificado de insulina.

La diferencia entre usar insulina simple o análogos consiste en el momento de la administración

de insulina. Por su tiempo de inicio de acción, la insulina simple debe aplicarse 30 minutos
antes de las comidas mientras que los análogos ultrarápidos (lispro, glulisina, aspart) se
pueden aplicar inmediatamente antes de las comidas.

3. Premezclas o Split mix. Este tipo de esquema combina una insulina rápida con una insulina
basal dos veces al día. Esto se puede lograr con premezclas de insulinas humanas o análogas.
Las premezclas traen, como el nombre lo indica, una mezcla de insulina rápida e insulina basal
en un preparado fijo, en combinaciones 70/30 (70% insulina basal y 30% insulina rápida) o
75/25. Las premezclas pueden ser tanto de insulinas humanas como análogos, las humanas
combinan insulina simple con NPH. Las premezclas de análogos combinan insulina lispro con
NPH (lispro más protamina) o aspart más aspart con protamina.

Estas premezclas se administran dos veces al día, antes del desayuno y antes de la cena.
Usualmente se calcula que una dosis de aproximadamente 0.5-1 u/kg y de esta cantidad total
se administra 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena. La dosis de la insulina de la
mañana se titula según la glicemia antes de la cena y la dosis de la noche se ajusta según la
glicemia en ayunas. Usualmente se titula primero la dosis de la mañana hasta llevar a la meta
la glicemia antes de la cena y luego se titula la dosis de la noche según al glicemia en ayunas.
Si el paciente presenta hiperglicemias postalmuerzo, se puede agregar una tercera dosis de
premezcla antes de esta comida titulando las dosis según las glicemias 2 horas postalmuerzo.

El Split and mix es un esquema donde se combina insulina simple con insulina NPH, también
dos veces al día. La diferencia con las premezclas es que la mezcla es indicada por el médico,
es decir, no viene en una proporción fija. En una sola jeringa se combina la insulina simple y la
NPH por lo que también serían únicamente dos aplicaciones subcutáneas al día. Comparado
con las premezclas, tiene la flexibilidad de poder determinar la dosis de cada una por separado,
pero tiene la desventaja de que el paciente es el que tiene que alistar la mezcla por lo que
puede introducir errores. Se le debe instruir al paciente cargar primero la insulina simple en la
jeringa y luego la NPH. El cálculo de dosis también sería con 0.5-1 u/kg como dosis total,
distribuidos en 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche. De la dosis total de la mañana, se distribuye
nuevamente 2/3 en NPH y 1/3 simple y en la noche se hace igual o mitad de simple y mitad de
NPH. Por ejemplo, para un adulto de 90 kg, se puede iniciar con una dosis total de 45 unidades
al día. Esto corresponde a 30 u en las mañanas (2/3 de 45 u) distribuyéndose en 20 u de NPH
(2/3 de 30) y 10 u de simple (1/3 de 30). En las noches, quedaría con 10 u de NPH (2/3 de 15)
y 5 u de simple (1/3 de 15) u 8 u de NPH y 7 u de simple. El ajuste de la dosis de insulina
simple del desayuno se hace con la glicemia 2 horas postdesayuno, el de la NPH de las
mañanas con la glicemia antes de la cena, el de la simple de la cena con la glicemia 2 horas
post cena y el de la NPH de las noches con la glicemia en ayunas. Por el pico de acción de la
insulina NPH, la administración de la NPH antes de la cena aumenta el riesgo de hipoglicemia
a medianoche.

Este tipo de esquema tiene la ventaja que se aplica dos veces al día incluyendo insulinas
rápidas. Sin embargo, las premezclas tienen la desventaja de ser mezclas fijas, por lo que si se
ajusta la dosis, se ajusta tanto el componente rápido como el basal. Por otro lado, el Split and
mix le permite ajustar cada una de las insulinas por separado pero la desventaja es que el
paciente debe prepararlo y puede haber errores si no se explica claramente al paciente cómo
hacerlo. Ver gráfico 2.
Grafico 2. Perfil del efecto de insulina con el esquema split and mix o premezclas.

4. Basal-bolo (esquema intensificado). Este es el concepto del esquema intensificado habitual.

En este esquema se usa una insulina basal (NPH, detemir o glargina), asociado a 3 dosis de
insulinas rápidas en cada comida (simple, lispro, aspart, o glulisina). Tiene la ventaja de conferir
el reemplazo más fisiológico ya que es el esquema que logra simular más lo que sucede
normalmente en el organismo. Sin embargo, la desventaja es tener que aplicarse al menos 4
dosis diarias de insulina. En pacientes muy insulinopénicos, en algunas ocasiones es necesario
la aplicación de una dosis de insulina rápida antes de las meriendas.

En este tipo de esquemas, no es igual usar análogos de insulina comparado con insulinas
humanas. Si se usan insulinas humanas, como el efecto de la NPH no cubre las 24 horas y la
duración de insulina simple puede ser de 6 horas, parte del efecto basal en medio de las
comidas durante el día es cubierto por la dosis de insulina simple. Al calcular la dosis, se
calcula usando 0.5-1 u/kg y de esta dosis total, se divide en 4 y sería la dosis a aplicar de
insulina simple antes de cada comida y de NPH a las 10 PM. Por ejemplo, para un adulto de 80
kg, 0.5 u/kg da una dosis total de 40 unidades, que se distribuiría 10 unidades de insulina
simple antes del desayuno, antes del almuerzo y antes de la cena. Luego a las 10 PM se
aplicaría 10 unidades de insulina NPH. Cabe resaltar que estas son únicamente dosis de inicio
y luego se titula las dosis según las glicemias y el patrón de alimentación de cada paciente,
donde por ejemplo si consume más carbohidratos al almuerzo puede ser que requiere mayor
dosis de insulina en este tiempo de comida. Ver gráfico 3.
Grafico 3. Perfil del efecto de insulina en un esquema intensificado con insulinas
humanas.

Cuando se utilizan análogos de insulina, las basales tienen un efecto que cubre las 24 horas en
la mayoría de las ocasiones mientras que las ultrarápidas tienen un efecto de unas 4 horas. Por
lo tanto, la distribución y el cálculo de dosis difiere un poco. Se calcula igual 0.5-1 u/kg, pero de
la cantidad total, la mitad corresponde a la insulina basal y la otra mitad se distribuye entre las
insulinas ultrarápidas. Para el mismo ejemplo de un paciente de 80 kg, la dosis total de insulina
podría ser unas 40 u, dividido en 20 u de insulina basal una vez al día (a cualquier hora pero
siempre a la misma hora) y unas 7 u de insulina ultrarápida inmediatamente antes de cada
comida. Ver gráfico 4.

Grafico 4. Perfil del efecto de insulina en un esquema intensificado con análogos de

insulina.

Este esquema de insulina intensificado es el de elección para la mayoría de pacientes

diabéticos tipo 1 porque se ha demostrado que logran un mejor control que luego se ve
reflejado en un menor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. En diabéticos tipo 2,
se ha visto que este tipo de esquema provee una reducción mayor de Hba1c comparado con el
uso de premezclas13.
5. Infusión subcutánea continua de glucosa (CSII): este método se logra con microinfusores de
insulina, también conocido como bombas de insulina. Estos dispositivos proveen un aporte
continuo de insulina rápida (usualmente análogos ultrarápidos) en el tejido subcutáneo
simulando el efecto basal y el paciente le indica en el momento de las comidas los bolos de
insulina que se debe administrar, sustituyendo las dosis prandiales. La ventaja de este
esquema es que es mucho más flexible, ya que se puede administrar diferentes dosis de
infusiones basales según los momentos del día y las diversas circunstancias. Así mismo, los
bolos de insulina se calculan según la cantidad de carbohidratos que se va a consumir y se
puede variar la velocidad de infusión de estos bolos según el tipo de comida. Además, muchas
de estos microinfusores están acoplados con un sensor de glucosa por lo que se puede tener
lecturas cada 5 minutos de la glicemia en tiempo real. Sin embargo, los ajustes hay que
hacerlos manualmente según las lecturas de glucosa, ya que hasta hoy en día no existe ningún
dispositivo que le ajuste las infusiones de insulina automáticamente según las lecturas (bombas
de circuito cerrado o páncreas artificial).

¿Cuál estrategia es mejor?

Ante todas las posibilidades de insulinizar el paciente, cuál sería el esquema que da mejores
resultados? El estudio 4T14 trata de responder a esta pregunta. El diseño del estudio aleatoriza
a pacientes que van a recibir insulina por primera vez a 3 formas de inicio: insulina basal,
insulina rápida (sin basal) e insulina premezcla. Durante el primero año de tratamiento, la
reducción lograda de la Hba1c fue mayor en los grupos de insulina premezcla y prandiales y
levemente menor en el de insulina basal, aunque el riesgo de hipoglicemias fue menor en este
último grupo. Después de 52 semanas de seguimiento15, si el paciente no estaba bien
controlado, se podían agregar otras insulinas. Aquellos que estaban con insulinas basales
podían recibir insulinas prandiales, los que estaban recibiendo las prandiales podían recibir la
basal y los que estaban recibiendo 2 dosis de premezclas pasaban a 3 veces al día. Así, al
tercer año de tratamiento, la reducción de Hba1c fue mayor en los grupos que recibieron basal
más prandial o prandial más basal comparado con las premezclas, aunque el riesgo de
hipoglicemia fue menor en el grupo que inició basal y se le agregó las insulinas prandiales.

El estudio 4T lo que mostró fue por lo tanto que en pacientes que no están bien controlados
con dos agentes orales, la insulinización inicial con una insulina basal al que se le agrega
insulinas prandiales en caso necesario provee la misma eficacia comparado con otros
regímenes de insulina con un menor riesgo de hipoglicemia.

Análogos de insulina versus insulina humana

Los esquemas de insulina basados en análogos tienen algunas ventajas. Cuando se utilizan los
ultrarápidos, los picos de glicemias postprandiales son menores y además tienen la facilidad de
ser administrados inmediatamente antes de comer. A pesar de estas ventajas, no han
mostrado consistentemente una reducción mayor de Hba1c comparado con insulinas humanas.
Por otro lado, las insulinas análogas basales confieren la ventaja de la facilidad de
administración una vez al día con un menor riesgo de hipoglicemia.

El estudio A1chieve16 es un estudio observacional a nivel mundial de pacientes que vienen

usando ya sea antidiabéticos orales, insulinas humanas o sin tratamiento farmacológico a los
que se pasan a esquemas basados en análogos de insulina. Los resultados muestran una
reducción significativa de Hba1c (aún en pacientes que recibían previamente insulinas
humanas) sin un cambio significativo en la dosis de insulina, acompañado de un menor riesgo
de hipoglicemia. Esta tendencia se presentó también en el subgrupo de pacientes
latinoamericanos incluido en el estudio.

Insulinización durante el embarazo

Ya sea una diabética tipo 1, una tipo 2 que está embarazada o una paciente a quien se
diagnosticó diabetes gestacional, en primer lugar se debe tomar en cuenta que las metas de
control glicémico varían, y usualmente se considera necesario llevarlas a una glicemia menor
de 95 mg/dL en ayunas y menos de 130 mg/dL una hora postprandial. Dentro de las insulinas
aprobadas para usarse en el embarazo, incluyen insulina simple y NPH y dentro de los
análogos, detemir, lispro y aspart tienen categoría B. Glargina y glulisina tienen categoría C
para el embarazo y no están aprobados según la FDA.

Algunas consideraciones prácticas

A pesar de las recomendaciones de dosis iniciales, estas dosificaciones son como el nombre lo
indica, para empezar. A partir de las mismas es sumamente importante titular la dosificación
según las glicemias obtenidas. Por lo tanto, el segundo punto para lograr una insulinización
adecuada es el monitoreo de las glicemias. Uno de los errores que se presenta comúnmente es
precisamente no titular la dosis de insulina con la que se inicia.

Existen muchos temores y mitos en relación con la aplicación de insulina. Estos van desde la
asociación con algunas complicaciones hasta el miedo mismo a las agujas. El papel del médico
en la educación de los pacientes es precisamente desmitificar la insulina, incluso algunos
expertos recomiendan hablarles a los pacientes desde la primera consulta que eventualmente
van a terminar usando insulina.

Los dispositivos de insulina tipo lapiceros usan agujas más pequeñas y pueden ser más
convenientes para aquellos pacientes con miedo a las agujas o que tengan alguna alteración
en la agudeza visual, ya que es más sencillo calcular la dosis. Además, estos dispositivos
tienen números más grandes o un mecanismo táctil o sonoro para facilitar la aplicación de la
dosis correcta.

Otro de los grandes errores que se encuentra en la práctica con el uso de insulina es que el
paciente no necesariamente se aplica la dosis que uno cree que está usando. Por lo tanto,
siempre es importante preguntarle al paciente cuánto es la dosis real que está usando. Con
mucha frecuencia, los pacientes reducen la dosis por temor a una hipoglicemia. Por lo tanto, es
más razonable empezar con una dosis baja e ir aumentando con el fin de evitar hipoglicemia.

Algunas situaciones de riesgo para hipoglicemia que hacen que el paciente pueda requerir
dosis menores de insulina pueden ser insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, adultos
mayores, y el haber sufrido previamente hipoglicemias. En estudios recientes16, se han
asociado las hipoglicemias severas con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad
en pacientes mayores que ya han tenido un evento cardiovascular previo por lo que hay que
ser más cautos en esta población.

Recomendaciones finales

Ya que la mayoría de diabéticos en algún momento de su evolución van a requerir el uso de

insulina, y en general tienen temor de usarla, la insulinización hay que hacerla de la forma más
sencilla para el médico como para el paciente. La mayor evidencia hoy en día está a favor de
iniciar con una insulina basal, seguido de la introducción de insulina prandial (basal plus) con la
comida más copiosa del día cuando no se logra controlar únicamente con el basal.
Posteriormente, se puede ir agregando bolos prandiales en las otras comidas según sea
necesario. El empezar con una insulina basal tiene la ventaja de que la dosis de insulina se
aplica una vez al día por lo que es más fácil de aceptar por parte del paciente cuando se está
inyectando por primera vez la insulina. Así mismo, la introducción del basal plus le permite ir
aumentando una a una la insulina rápida, donde con el primer bolo se puede reducir hasta
0.5% la Hba1c. Las guías más recientes de tratamiento por el ADA y EASD precisamente
recomiendan empezar con insulina basal y luego basal plus (ver gráfico nº 5). Este esquema es
el que mostró mayor reducción y menor riesgo de hipoglicemia en el estudio 4T. El uso de
análogos de insulina en lugar de insulinas humanas también permiten lograr un mejor control
glicémico con menor riesgo de hipoglicemias.

Grafico 5. Recomendaciones para insulinización de la ADA/EASD. Adaptado de

referencia 2.

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Palabras claves

diabetes insulina insulinización análogos insulinas glargina lispro aspart glulisina determir
metformin step wise premezclas split mix SCII 4T A1 Achieve embarazo hipoglicemia
 Análogos de la insulina, una nueva esperanza

INTRODUCCIÓN

La terapia insulínica comenzó en 1922 después de su descubrimiento por Banting y

Best. Para ese entonces, como se trataba de insulina regular, los pacientes se
inyectaban antes de cada alimento y a la 1 a.m. En el año 1935 aparece la insulina
de acción intermedia, de la que se utilizan solo 2 inyecciones al día. En 1960, un
estudio demostró que los pacientes a los que se les diagnosticó la enfermedad
entre el año 1935 y el 1945, que se inyectaban 1 o 2 veces al día, después de 15
años de seguimiento presentaron mayores riesgos de retinopatía que aquellos a los
cuales se les diagnosticó antes del 1935 y utilizaban múltiples dosis de insulina (61
vs. 9 %).1 En las personas sanas, la insulina endógena es secretada por las células
ß pancreáticas a un bajo ritmo el cual se mantiene casi constante durante todo el
día, esa es la insulina basal, acompañada de picos en los momentos de ingestión de
alimentos, son los llamados bolos de secreción posprandial. En el tratamiento de la
persona con diabetes, se utiliza el medicamento inadecuado, en el lugar
inadecuado, en el momento inadecuado y la cantidad inadecuada. Con el
advenimiento de nuevas insulinas no se logra remedar la mimética insulínica. Una
de las dificultades encontradas es que en el paciente diabético el pico de
concentración plasmática de la insulina regular aparece de 2 a 4 h después de la
inyección subcutánea, lo que no es igual al pico que aparece después de la
ingestión de alimentos en las personas no diabéticas, este pico insuficiente es el
causante de la hiperglucemia observada después de la ingestión de alimentos en
las personas con diabetes, lo cual no permite que se alcance un adecuado control
metabólico. El retraso en la absorción subcutánea de la insulina se debe a que esta,
inmediatamente después de la inyección subcutánea, tiende a asociarse en forma
de cluster de 6 moléculas llamado hexámeros.2-4 Estas limitaciones clínicas han
motivado la búsqueda de nuevas drogas más eficientes, modificando las cadenas de
insulina humana recombinante, y ha comenzado el desarrollo de los análogos de la
insulina, tanto de acción rápida como prolongada.5 Estudios de la función
estructural de la insulina indican que, dentro de los aminoácidos esenciales que se
unen a los receptores de insulina, en la cadena A, se encuentran: A1 glicina, A3
valina, A19 triptófano, A21 leucina, y en la cadena B: B6 leucina, B12 valina, B23
glicina, B24 phenilalanina, B25 phenilalanina. La región que comprende de la B26-
B30, es particularmente crítica para el reconocimiento de los receptores de insulina
y es la zona preferida como sitio para realizar alteraciones estructurales dirigidas a
modificar el perfil farmacocinético de la molécula de insulina. Así surgieron los
análogos de acción rápida lis-pro y aspart y de acción prolongada, glargina y
detemir.6
LIS-PRO

Es un análogo de insulina humana recombinarte de acción corta que comenzó a

utilizarse en 1996. Tiene menor constante de polimerización que le permite una
absorción y mecanismo de acción más rápido.

Estructura

A la molécula de insulina humana recombinante (IHR) se le invierte la posición de

los aminoácidos prolina y lisina en la posición 28 y 29 de la cadena B, queda
entonces lisina-prolina. Este cambio determina una variación que esteáricamente
impide la capacidad de los monómeros de insulina para formar dímeros.7

Farmacocinética

Su acción se inicia aproximadamente alrededor de 5 a 15 min después de su

administración subcutánea con una duración aproximada entre 2 y 4 h. El tiempo
de concentración máxima aparece a los 41 + 4 min.8 Algunos autores plantean que
su potencia hipoglucemiante es igual a la de la IHR,9 otros afirman que es
ligeramente superior.10 Cuando se administra por vía intravenosa su acción es igual
a la IHR.11 A diferencia de la IHR, el tiempo para alcanzar la actividad pico no
depende de la dosis.12

Aspectos clínicos

Cuando se emplea en régimen de múltiples dosis se recomienda, por su comienzo

de acción más rápido, que se administre justamente antes de los alimentos
principales.13

INSULINA ASPART

Al igual que la lis-pro, es un análogo de insulina humana recombinante de acción

corta. Su uso comienza en 1999. Aunque se encuentra en forma de hexámeros en
su formulación farmacéutica es transformada en dímeros y monómeros
inmediatamente después de la inyección subcutánea, lo que le permite una
absorción y mecanismo de acción más rápido.

Estructura

En esta ocasión se sustituye el aminoácido prolina situado en la posición 28 de la

cadena B de la IHR por un ácido aspártico; por esta sustitución se reduce la
habilidad de la molécula de insulina para formar hexámeros, lo que determina sus
características farmacocinéticas.9

Farmacocinética
Su acción hipoglucemiante comienza 10 min después de su administración
subcutánea, con un pico máximo entre 1 y 3 h y su acción dura alrededor de 5 h
después de administrada. Su absorción es 2 veces más rápida y al doble de
concentración, con 50 % de duración que la IHR.14 Puede inyectarse antes de las
comidas principales, o incluso después, cuando sea necesario.15 No existe diferencia
en cuanto a la farmacodinamia entre adultos, adolescentes y niños. Tampoco se ha
observado diferencia en la absorción relacionada con el sexo. En estudio realizado
en 18 individuos no diabéticos con afectación hepática moderada, aspart no mostró
alteración en la farmacoquinesis.16

Insulinas aspart y lis-pro durante el embarazo

En un estudio multicéntrico aleatorizado con 322 mujeres DM1 se comparó el

comportamiento entre insulina aspart vs. IHR, bajo control metabólico comparable;
aquellas bajo tratamiento con aspart tuvieron menos hipoglucemias severas.17-20
Ambos grupos tuvieron similar cantidad de embarazos viables y malformaciones
congénitas. La baja actividad inmunogénica de aspart y lis-pro es similar.21,22
Estudios a largo plazo en animales reflejan que ambas insulinas son seguras en
términos de toxicidad y carcinogénesis.23 Se necesitan más estudios a largo plazo
para poder dar datos de seguridad y eficacia de aspart y lis-pro.24

Ventajas de los análogos lis-pro y aspart

Pueden administrarse inmediatamente antes o después de los alimentos,25 mejor

percepción de las hipoglucemias.26 incrementa el número y afinidad de los
receptores de insulina;27 disminuye significativamente la hiperglucemia
posprandial.28

Desventajas de los análogos lis-pro y aspart

Alto costo, pueden requerir dosis mayores de insulina, no hay experiencia a largo
plazo que justifique el empleo en menores de 6 años ni en la tercera edad.

INSULINA GLARGINA

Es un análogo de insulina humana recombinante de larga duración, de acción de

casi 24 h y con un perfil de duración constante. Su uso comienza en el año 2000.

Estructura

La adición de 2 moléculas de arginina de las cadenas de la insulina humana y la

sustitución de glicina en la posición 21 de la cadena A producen el análogo de
insulina glargina (IG). Esto permite que sea soluble en medio ligeramente ácido,
pero precipite con pH neutro creando microprecipitado de insulina glargina que se
va absorbiendo lentamente.29

Farmacocinética
Tras su administración por vía subcutánea se produce un perfil de concentración
plasmática plana sin pico de concentración durante casi 24 h, la insulina glargina se
metaboliza parcialmente en el tejido subcutáneo en 2 metabolitos activos.30-32

Indicaciones

La glargina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus en adultos,

adolescentes y niños a partir de 6 años cuando se precise tratamiento con
insulina.30-32

Vía de administración y dosis

La insulina glargina se administra por vía subcutánea exclusivamente, una vez al

día a cualquier hora, pero siempre a la misma hora, preferiblemente en la noche, es
limpia y no necesita mezclarse con otra insulina o diluyente, la dosis se calcula
individualmente para los pacientes en función del tratamiento anterior, en caso de
existir, y a las cifras glucémicas. La dosis será la misma que la dosis de insulina
intermedia o de acción prolongada, si esta se administrara una sola vez al día, si es
2 veces al día, la dosis de glargina será, durante la primera semana de tratamiento,
20 % menor que la dosis total que se administraba de las otras insulinas, para así
minimizar el riesgo de hipoglucemia, esta insulina puede administrarse junto con
otros antidiabéticos orales. En pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, ancianos, infecciones, fiebres y durante el estrés, es necesario ajustar la
dosis. En niños, la eficacia y seguridad solo ha sido demostrada cuando se
administra por la tarde, no hay experiencia en niños menores de 6 años. En
mujeres embarazadas y madres lactantes debe ser prescripta con precaución. No
se ha observado diferencia en la absorción dependiendo del lugar de
administración, por lo tanto puede ser administrada en abdomen, deltoides y
muslo. Como en todas las insulinas se recomienda rotar el lugar de inyecciones.

Efectos adversos

En los ensayos clínicos realizados, el principal efecto adverso detectado fue la

hipoglucemia, que puede llegar a ser severa y es menor cuando se administra al
acostarse, en comparación con la administración matutina o por la tarde. Otros
efectos adversos son: dolor, reacción en el lugar de la inyección: lipodistrofia,
prurito. No se ha observado aumento de la inmunogenicidad, progresión de la
retinopatía diabética ni mayor aumento de peso al comparar con la NPH.30-35

Contraindicaciones y precauciones

La insulina glargina está contraindicada en la cetoacidosis diabética y en la

hipersensibilidad a algunos de sus componentes. La administración intravenosa está
formalmente contraindicada ya que puede dar lugar a una hipoglucemia severa.31,32

Interacciones

Potencia el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos orales: disoperamida,

fibratos, fluorcetina y de los ininhibidores de monoaminoxidasa, de la pentoxifilina,
de los propoxifenos; reduce el efecto hipoglucemiante de los corticoides: danazol,
glucagón, diazóxido diuréticos, isonazida, estrógenos, progestágenos, agentes
simpático-miméticos, ejemplo adrenalina, salbutamol, hormonas tiroideas. En 2
estudios revisados se reporta que la insulina glargina y la NPH fueron igualmente
eficaces en la mejoría del control metabólico, es decir glucemia basal y
hemoglobina glucocilada en pacientes diabéticos tipo 1.33,34 Otro estudio observó un
menor número de pacientes que experimentaron hipoglucemias cuando la insulina
glargina se administraba a la hora de acostarse, en comparación con la propia
insulina glargina por la mañana o por la tarde o con la insulina NPH a la hora de
acostarse.35 En otro estudio realizado en pacientes moderadamente controlados con
antidiabéticos orales, sulfonilurea más metformina o acarbosa, se añadió insulina
glargina o NPH y no observó diferencia en la mejoría del control metabólico entre
ambos tipos de insulina, disminución del 0,8 % en el valor de hemoglobina
glucocilada en ambas insulinas y no hubo diferencias en el nivel glucémico, los
pacientes que recibieron insulina glargina experimentaron menor número de
hipoglucemias nocturnas.35,36

GLULISINA

Análogo de acción corta producto de la sustitución de aspargina en la posición 3 por

lisina y de lisina en la posición 29 por glutamina. Su inicio de acción es más rápido
y su duración es más corta que la insulina humana recombinante (IHR).

Farmacocinética

Es similar a la de lis-pro, con período de duración entre 5 y 6 h. Esto proporciona

mayor comodidad para el tratamiento.37,38 Tiene la propiedad de fosforilación del
substrato receptor de la insulina 2, lo que le confiere acción antiapoptótica contra la
citoquina y los ácidos grasos que inducen la destrucción de las células beta.38 Esta
propiedad antiapoptótica puede servir como acción contra la actividad autoinmune
de la lipotoxicidad inducida por la destrucción de las células beta. Lo que puede
proveer una acción adicional a la terapéutica en la atención de la diabetes,
mimetiza la acción de la liberación endógena de insulina más cercana que la IRH,
por lo cual puede ser administrada justo antes de los alimentos.

Desventajas

Tiene mayor afinidad por el receptor de IGF1 lo que lleva a un incremento del
efecto mitogénico, el cual puede tener mayor importancia en su uso a largo plazo.39
El efecto tumorogénico necesita ser estudiado.

DETEMIR

Es una insulina soluble, neutral, de acción prolongada. Es un análogo de la insulina

en el cual el aminoácido treonina en la posición B30 es removido y se adiciona una
molécula de ácido mirístico (un ácido graso saturado de 14 carbonos) al aminoácido
lisina de la posición 29.

Después de la inyección subcutánea se disocia y por tanto se expone a los ácidos

grasos libres los cuales son capaces de revertir la unión hacia las moléculas de
albúmina;38 de manera que en el estado estable, la concentración de insulina libre
no unida es mucho más reducida, de lo que resulta un plasma en los niveles de
glucosa estable. A diferencia de la NPH y de la glargina, el detemir se mantiene
como depósito líquido después de su administración subcutánea permitiendo mayor
área de superficie para la absorción en el sujeto.38-40

Un estudio que comparó el decremento de la glucosa con detemir versus NPH

sugirió que el detemir fue más efectivo en mantener el control glucémico cuando se
administraba a una dosis molar más alta, también provee mayor predicción de los
niveles de azúcar con disminución de los valores de variación dentro del mismo
sujeto y menos incidencia de hipoglucemia que la NPH.40

Farmacocinética

El efecto pico del detemir aparece a las 6-7 h. El efecto hipoglucémico oscila
alrededor de las 20 h con un decremento a partir de las 8 a 10 h, por lo que debe
ser administrado 2 veces al día en la mayoría de los pacientes.37 Cuando se usa con
un bolo basal con insulina aspart muestra mejor control glucémico comparado con
la NPH.40 El detemir es bueno como insulina basal para su uso en los pacientes con
diabetes en diferentes grupos etarios, tiene perfil farmacocinético constante en
adolescentes y adultos. La dosis puede calcularse utilizando las guías similares a las
de adultos y ofrece mayor predictibilidad que la NPH.41,42 El detemir, en dosis
equimolares, tiene menor afinidad por el receptor de la insulina y menor potencia
metabólica que la insulina humana, también es menos potente su afinidad por el
receptor IGF 1 y, por lo tanto, es menos potente en la estimulación de la
mitogénesis con reducción del riesgo tumorogénico.43

Ventajas

Proporciona mayor predictibilidad de la glucemia en ayunas con disminución de la

variación en cada sujeto y reduce los riesgos de hipoglucemia comparado con la
NPH, esto es un beneficio en el uso a largo plazo,44 la reducción del peso corporal
es una ventaja potencial.

Desventajas

Los requerimientos de la dosis son cercanos al doble que los de la NPH. Esto
pudiera deberse a la menor potencia del detemir y el retraso en la disociación de la
albúmina antes que logre tener el efecto extracelular. Deben hacerse estudios a
largo plazo para ver la seguridad de esta nueva insulina.38

ALBULIN

La búsqueda de otros análogos de insulina más estables y de larga duración resultó

en la introducción del último análogo, la albulin.44 La albulin posee una cadena
simple, puede ser producida por levaduras o células mamarias, se trata de las
cadenas B y A de insulina humana unidas por un decapéptido y fusionadas con los
terminales NH2 del suero de albúmina humana. Tiene menor afinidad que la
insulina para unirse a los receptores de insulina.44 Una competencia en cuanto a los
ensayos de unión con IGF1 marcado con I 125 en células L-6 revelaron que la
afinidad por la unión de la albulin es ligeramente menor que la insulina, es
necesario que se realicen nuevos experimentos y estudios clínicos para llegar a
otros compuestos.

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 EVALUACIÓN

1) Las guías actuales de tratamiento para la diabetes mellitus tipo 2 establecen que se puede
utilizar insulina en todas las siguientes circunstancias clínicas excepto; señale el enunciado
falso:

a) Como primera elección en el paciente con debut reciente

b) Cuando no se alcanzan las metas a pesar del empleo de 1-3 agentes orales
c) En todas las obesas
d) Cuando en un inicio, la Hba1c es > 9%
e) Cuando en el momento del diagnóstico, el paciente cursa con un estado
catabólico

2) ¿Cuál tipo de insulina posee una duración de acción de 24 horas?

a) Detemir
b) Glargina
c) NPH
d) Lispro
e) Aspart

3) ¿La glicemia en ayunas es responsable de que porcentaje del aumento de la Hba1c en los
diabéticos tipo 2?

a) 20%
b) 40%
c) 60%
d) 80%
e) 90%

4) Todas las siguientes son ventajas de los análogos de insulina sobre la insulina humana;
señale el enunciado falso:

a) Los ultrarápidos consiguen minimizar los picos de glicemia postprandial, en

comparación con la insulina regular
b) Los ultrarápidos se administran inmediatamente antes de comer
c) Los “basales” se pueden administrar por medio de una sola dosis diaria
d) Los “basales” (glargina, determinar) acarrean un menor riesgo de hipoglicemia
(en comparación con NPH)
e) Poseen un mejor índice de costo/efectividad

5) En las diabéticas embarazadas, la meta con insulinoterapia es conseguir una glicemia

ayunas < 95 mgs/dL y cual nivel una hora postprandial; señale el enunciado correcto:

a) < 130 mg/dL

b) < 135 mg/dL
c) < 140 mg/dL
d) < 150 mg/dL
e) < 160 mg/dL