APENDICITIS AGUDA METASTASIS HEMATICA SE VAN AL

HIGADO
Abdomen agudo por apendicitis aguda 75% de
las urgencias LA UNICA QUE VA AL SISTEMA CAVA ES LA
IRRIGACION DEL ESFINTER DEL ANO, LAS
ANATOMIA
HEMORROIDALES INFERIORES CANCER
Apéndice localizado en fosa iliaca derecha DE RECTO HACE METASTASIS A PULMON

Pocas veces esta en otro lugar El apéndice tiene tres capas

Después del sexto mes de embarazo, el útero - Serosa

desplaza hacia arriba el retroperitoneo, el - Muscular
ciego hacia arriba, por tanto se ubica en flanco - Mucosa
o hipocondrio derecho
La luz es pequeña, se obstruye fácilmente e
inicia la fisiopatología de la apendicitis.

APENDICE DE LADO IZQUIERDO En la mucosa del apéndice hay abundante

folículos linfoideos; función inmunológica
Situs inverso
Enfermedad de cron, y colitis
Lado derecho: 1 tenía anterior y dos tenías pseudomembranosa respondieron mejor al
posteriores tratamiento que los que no tenían apéndice
Lado izquierdo: 2 tenías anteriores y una tenia Meso apéndice: entran arterias, salen venas y
posterior linfáticos
Donde termina le tenía comienza el apéndice Apéndice = sobrante
Mide de 5 a 8 cm pero puede medir hasta 15
cm
FISIOPATOLOGIA
 Puede estar detrás del ciego: retrocecal
 Anteroilial Proceso obstructivo a nivel de la luz por
 Posteroilial diversas etiologías
 Posición pélvica
- Principal el fecalito
 Posición anterior
- Semillas de frutas
 Apéndice en retroperitoneo: difícil
- Ascaris
diagnóstico, parcial de orina patológica, ya
- Hipertrofia de folículo linfoideo
que se encuentra al lado del uréter.
Cuando ocurre la obstrucción de la luz, la
IRRIGACION
mucosa rodea el fecalito y lo atrapa, tercio
Arteria apendicular irriga el apéndice, rama de medio del apéndice
la ileosecoapendicular o ileocecal, rama de la
Tercio proximal es más peligroso, más cerca al
mesentérica superior, la cual da muchas
ciego
irrigaciones, da la irrigación del intestino
delgado de 12 a 14 ramas que se subdividen, Al obstruirse la luz se produce un edema al
la cólica derecha. rededor del fecalito
DRENAJE VENOSO FASES
Este al sistema porta FASE 1: EDEMATOSA
8 – 12 horas
NO siente nada Dolor abdominal: dolor característico que
comienza en región peri umbilical y se traslada
FASE 2: FIBRINIPURULENTA
a fosa iliaca derecha
12 – 24 horas dolor periumbilical y se traslada
Asociada a náuseas, vómitos
a fosa iliaca derecha
Antes de las 24 horas tiene todos los signos
Adentro de la luz crece E.Coli aeróbico y se
consume oxígeno, después de las 12 – 14- 16 Distención abdominal
horas crece el bacteoride frágiles anaerobio,
Signos de irritación peritoneal
lisogenica y come tejido, se come la mucosa y
llega a muscular. Rumber, rovsing, psoaps , obturador
En la parte externa en la serosa, el mecanismo Paciente joven entre 15- 25
de defensa del peritoneo hace que el epiplón
mayor y leucocitos se desplacen y se forma Más en hombres que en mujeres
una nata fibrinopurulenta donde está B
ocurriendo la lesión del tejido.
En las mujeres hay patologías pélvicas
A las 24 horas hay natas fibrinopurulentas y el asociadas a útero y anexos
dolor está localizado en la fosa iliaca derecha.
Diagnóstico diferencial mujeres
La distención de la serosa produce pus dentro
de la luz le dolor aparece. - Embarazo ectópico derecho.
Gonadotropinas
FASE 3: FASE NECROSADA - EPI, tacto vaginal, malos hábitos
24- 48 h sexuales
- Torsión de ovario
Edema e inflamación del apéndice es grande - Ruptura de ovario
que ya no hay perfusión arterial - Endometriosis
- Folículo de graff
FASE 4: PERFORADA
Diagnóstico diferencial hombres
Después de 48 horas
- Torsión testicular
Se perfora también a las 24 horas cuando el
- Torsión hidatidica
paciente esta inmunocomprometido,
- Epididimitis
diabéticos, desnutridas, trastornos de
insuficiencia renal o hepática, hacen procesos Urografía excretora
fisiopatológicos rápidos.
Peritonitis generalizada: patología sistémica
Cuando se perfora puede hacer una peritonitis
de un cuadrante o de 2 o de 3 o de los 4 Peritonitis fecal hay datos de shock:
cuadrantes, los 4 es generalizada. vasodilatación sistémica,

Mecanismo de defensa del epiplón rodeo el Primer espacio intravascular

apéndice y forma el plastrón apendicular: asas Segundo espacio extravascular
de intestino delgado, colon, epiplón mayor y
hacen de la patología localizada. Shock séptico; la vasodilatación hace salir todo
el agua del espacio intravascular al espacio
extravascular y hay un tercer espacio
CLINICA En el tercer espacio caben más de 15 litros
Y se activa el sistema renina angiotensina 1. Nada vía oral
aldosterona que es un sistema de 2. Líquidos endovenosos: 35- 45 cc/ kg/
compensación día
3. Antibiótico para fases 1 y 2:
Se activa cuando la sistólica esta menor de 70
cefalosporina de segunda o tercera
La renina va al hígado generación IV, fase 3 y 4 , pipertaso o
cefalosporina de tercera generación con
La aldosterona retiene el sodio aminoglucosido
IRA pre renal 4. Si vomita: Metoclopramida
5. Analgésico: Dipirona dosis única,
Piel pálida, hipoperfusión de tejidos Buscapina compuesta
Se activa hipoxemia Fase 1 y 2 o 3 incisión lateral roquideibis
Punto de mcburney: desde el ombligo hasta la
cresta iliaca anterosuperior
Perforada: línea media infra umbilical

PACIENTE CON SHOCK SEPTICO:

- HIPOTENSO INDICACIONES POSQUIRURGICAS
- TAQUICARDIO 1. Nada vía oral: se comienza cuando
- TAQUIPNEICO inicia peristalsis positiva, peristalsis
- OLIGURICO efectiva cuando canaliza gases
- SUDORACION FRIO
- PIEL PALIDA TORACOSTOMIA

Manejo de catecolaminas
A QUE PACIENTE SE LE HACE ESTUDIO ANATOMIA

Ecografía a paciente dudoso Hemitórax derecho e izquierdo

Serie de abdomen agudo: Derecho tres lóbulos

- Radiografía de tórax con visualización Izquierdo dos lóbulos, uno de los lóbulos lo
de diafragma para ver si hay ocupa la silueta cardiaca
neumoperitoneo, aire en cavidad El bronquiolo principal esta horizontal
peritoneal hay aire apendicitis perforada
- Radiografía de abdomen de pie: niveles Intubación única se va para el pulmón derecho
hidroaereos, normalmente en asas de
Pleura visceral: cubre el pulmón
delgado no hay gas, el gas se produce
en el colon, translocación bacteriana, Pleura parietal: cubre las paredes
hay bacterias en la mucosa intestinal
Entre los dos el espacio es pequeño y tiene un
- Acostado, Borramiento del psoaps,
líquido
Borramiento de las correderas
parietocolicas, austras En el espacio puede haber cualquier sustancia
como sangre, pus
TAC no es de mucha utilidad
INDICACIONES TORACOSTOMIA
- Neumotórax:
INDICACIONES PREQUIRURGICAS
  >25% Donde se pone el tubo de torax es en el tercer
 < 25% síntomas de dificultad o cuarto o quinto espacio intercostal con línea
respiratoria: aleteo nasal, tiraje medio axilar o axiliar anterior, borde superior
intercostal, aumento de frecuencia de la costilla inferior porque en el borde inferior
respiratoria de la superior están los vasos
- Hemotorax, cualquier cantidad:
Desde 26 a 32
Borramiento de ángulo costo
diafragmático 200 a 250 ml , cuando Se infiltra con lidocaína al 2% sin epinefrina
sube ángulo costo frénico que es de 400 hasta 8 ml de lidocaína
a 500 ml
Si la hipoxemia baja de 70 por más de 3 o 4
- Piotorax, pus asociado a neumonía,
min se tiene lesiones neuronales
tuberculosis un Piotorax tremendo, debe
tener síntomas de dificultad respiratoria Hacia atrás y hacia arriba
- Derrame pleural, signos de dificultad
Toca el pulmón y tose
respiratoria
- Quilotorax, liquido linfático, lesión de Fenestracionespueden producir un enfisema
conducto torácico izquierdo subcutáneo
-  Quilotorax
-  Hemotorax Se conecta el tubo de tórax a un pleurobac,
-  Enfisema subcutáneo con dificultad función de sello de agua, saca liquido
respiratoria
Se hace una radiografía de control
-  Derrame pleural con dificultad
respiratoria

INDICACIONES TORACOTOMIA
A QUE PACIENTES SE LES PONE
- Se le puso el tubo pero sigue con malas
Vienen con dificultad respiratoria condiciones
En agonía, segundo espacio intercostal, en el - Más común: se le pone el tubo y sale
ángulo clavicular, agujas número 16 sangre a chorro 1000 o más, lesión de
un vaso del parénquima pulmonar.
Neumotórax a tensión: la salida de aire es tan - Sangra 100 cc por hora por 6 horas
grande que comprime el pulmón del hemitórax - Sangra 200 cc por hora por 3 horas
y desplaza el mediastino hacia el lado - Sangra 400 – 500 cc y tiene shock
contralateral hipotensión sostenida
 Pacientes con 25% de neumotórax con síntomas - Lesión de bronquiolo principal no se
o sin (dificultad respiratoria) expande el tórax
 Paciente con neumorotax menor del 25% se
deja en observación tenga síntomas o no (dificultad
respiratoria) Y en las 6 u 8 horas se hace RX de Dos tubos uno superior y uno inferior
torax. Si aumenta 25% o más se coloca tubo, si
quedo igual no se le coloca tubo.
Si el neumotórax a tensión es del lado
derecho, comprime el corazón y produce un CUANDO SE RETIRA EL TUBO
taponamiento cardiaco: - Asintomático: sin dificultad respiratoria,
- Pulso filiforme no aleteo nasal ni tiraje
- Hipotensión - Radiología: buena expansión pulmonar
- Disminución de ruidos cardiacos - Pleurobac: < 100 ml en las 24 horas y
- Ingurgitación yugular sea serohematico
Se deja 24 horas hospitalizado y se da de alta al hepatocito y se conjuga, bilirrubina
conjugada entra a conducto hepático, a
conducto biliar y se almacena en la vesícula y
COMPLICACIONES de ahí se concentra, llega un estímulo a nivel
duodenal, una molécula de grasa llega al
- Infección del sitio operatorio duodeno y se estimula la colecistocinina
- Lesión arteria intercostal
- Colocación anómala del tubo COLECISTOCININA sustancia que tiene dos
- Posibilidades de no tener pleurobac funciones básicas:
- Hematoma de la pared
- Contracción de la vesícula
- Enfisema subcutáneo
- Relajación del esfínter de oddi.
La pleura parietal se cierra de 4 a 8 horas
Le caben de 50 a 60 ml - 70 ml
Bacterias de piel gram + aerobios, se pone
La vesícula es un reservorio que concentra la
antibiótico básico
bilis y cada 8 horas va al duodeno, la bilis
emulsifica las grasas.

COLECISTITIS AGUDA La vesícula nunca queda vacía y se crean

cristales, se sedimentan y forman el cálculo
ANATOMIA
10 a 15% son radiolucios por radiografía
Vesícula: simple de abdomen
- Fondo Son de colesterol
- Cuerpo
- Infundíbulo, válvulas de hensen FISIOPATOLOGIA

Ubicado en HD, Contiene conducto hepático Un cálculo obstruye la salida de la bilis, llega
derecho, izquierdo que se unen y forman el una molécula de grasa, se estimula la
hepático común, se une con el cístico y forman colecistocinina, se produce una contracción
el colédoco, se une a la parte distal con el fuerte y el cálculo se enclava más y no sale, se
pancreático en el esfínter de oddi, aumenta el grosor de la pared y se produce un
desembocando en la segunda porción del proceso inflamatorio. Se suspende vía oral
duodeno.
BACTERIAS
Arteria cistica
Normalmente no hay, pero se pueden
Rama de la hepatica derecha encontrar:

F: - Aerobios gram negativos: e coli,

klebsiella pneumoniae y Proteus
- Femenino mirabilis,
- Fat, obesidad - Cocos gram positivos: s. aureus y
- Multíparas estreptococos.
- Mayor de 40 años - Anaerobios facultativos: bacteoride
frágiles y clostridia perfringes
50 y 60 años - Inmunosuprimidos: cryptosporidium y
CMV
FISIOLOGIA
Dolor comienza en epigastrio, se va a
Como se forma la bilis, el glóbulo rojo dura 120 hipocondrio derecho y se irrada a escapula
días b de globina y la bilirrubina se elimina va espalda y hombre
 Fosfatasa alcalina y bilirrubinas, la bilirrubina
no se aumenta a menos de que haya una
DE QUE DEPENDE LA EVOLUCION
coledocolitiasis
- Persistencia de la obstrucción
No se aumenta la amilasa
- Edad
- Estado circulatorio del paciente EXAMEN FISICO
- Infección bacteriana secundario
- Paciente álgido, ansioso
- Enfermedades asociadas, diabetes
- Dolor en hipocondrio derecho
mellitus
- Signo de Murphy positivo
- Masa palpable
- Hepatomegalia
COMPLICACIONES
- Coledocolitiasis
- Empiema
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Gangrena
- Perforación - Ulcera péptica perforada
- Absceso pericolecistico - Apendicitis aguda retrocecal alta
- Fistulas colecistoentericas o duodenal - Pancreatitis aguda
- Peritonitis química - Hepatitis viral y alcohólica
- Piocolecisto - Absceso hepático bacteriano muchos o
- Íleo biliar amebiano único
- Pacreatitis - I.A.M cara diafragmática
- Colangitis - Neumonía lóbulo inferior derecho
- Hidrocolecisto
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
-
- - Radiografía de abdomen se ven de u 10
a 15 %
CUADRO CLINICO
- Ultrasonografía o ecografía
Dolor que comienza en epigastrio, se traslada pancreatohepatobiliar
a hipocondrio derecho se traslada a regio Ecografía: - Vesícula aumentada de
posterior, hace como un cinturón tamaño, amento del grosor de la pared,
sombra acústica posterior, signo de
Asociado a fiebre
Murphy positivo
Leucocitosis moderada 12.000 a 15.000 - TAC abdominal, no es específica para
vesícula pero si para el árbol biliar
Náuseas y vómitos - Estudio ideal: gammagrafía con
Signo de Murphy: cuando pone la mano en tendencia 99
hipocondrio derecho se le pide al paciente que TRATAMIENTO
respire y cuando se toca la vesícula.
MEDICO
Cuando los leucocitos pasan de 15.000 se
debe pensar en absceso, ampicilina sulbactam se suspende vía oral
y si persiste pipertaso
Líquidos 35-45 cc /kg/día
Sonda nasogástrica
SIGNO DE COURVOSIER TERRIER
Antibióticos por leucocitos por arriba de 12000
Vesicula palpable no dolorosa en hipocondrio y fiebre Antibiótico, cefalosporina de 2da o
derecho 3era
Mayor de 15.000 ampicilina Sulbactan 3. Antiemético
4. Aminoglucosido y tercera generación
Analgésico: Buscapina y Buscapina
compuesta, puede inducir a hipotensión
Inmuno: amino + cefalosporina 3era Colecistostomia transhepatica, para drenal via
generación biliar
QUIRURGICO Riesgo anestésico alto
Se calma sintomatología, ya que es Contraindicación: coagulopatia
programada
COLESISTITIS acalculosa
Mini laparotomía
Obstructivo: Por ascaris, angulación de cístico
Laparotomía y por adherencias
Video laparoscopia
URGENCIA No obstructivo: Colecistitis enfisematosa,
opiáceos, postraumática,
- Colangitis
- Hidrocolecisto
- Mayor a 48 horas con tto y no mejora

Operación temprana: antes de 72 horas de

inicio de síntomas
Intermedia: entre las 72 horas y el cese de la
clínica
Retardado: permite que ceda el proceso
inflamatorio
Cx electiva: intervalo de 3 semanas – 6 meses
Las mujeres embarazadas se operan después
del embarazo

TRATAMIENTO PREQUIRURGICO
E coli, klebsiella: cefalosporina de 3 IV:
cefotaxima, cefaxolina
A quien se le pone, leucos mayor de 12.000 y
fiebre

URGENCIAS
1. Canalizar y poner liquidos basales: 35-
45 cc kg/dia
2. Analgésicos
 Tronco celiaco da la gástrica, la hepática y la
esplénica
La esplénica irriga la parte superior del cuerpo
del páncreas
La esplénica da las tres ramas que llegan al
bazo
La cabeza es irrigada por la gastroduodenal
que viene de la hepática
Mesentérica da la irrigación del cuerpo y la
PANCREATITIS AGUDA
parte anterior
ANATOMIA
DRENAJE VENOSO
Posición retroperitoneal y estructuras que lo
Va por la porta, van al hígado
rodean
Anterior: estomago
FISIOLOGIA
Posterior: grandes vasos: mesentérica, porta,
aorta, cava Dos funciones básicas
Cabeza: duodeno  Endocrina: manejo de carbohidratos
 Exocrina: función para manejar el
Cola: íleo esplénico
metabolismo de los alimentos
Proceso uncinado: a la izquierda de la cabeza
La unidad funcional del pancreas son los
del páncreas, entre la vena cava inferior y la
conductos de drenaje y el acino
porta y delante de los vasos mesentéricos
Enzimas:
Cabeza:
Proteolíticas: se secretan como precursores
 A la derecha rodeada por el duodeno
inactivas y se activan por la enterocisanasa
por la 1, 2 y 3 porción
duodenal: Tripsinogeno y quimiotripsinogeno ,
 Posterior: vena cava, arteria y vena
en el acino pancreático están inactivas
renal derecha
 Izquierda: vena porta Aminoliticas: manejan los almidones: maltosa y
dextrina
Cuerpo:
Lipoliticas: está dada por la lipasa e hidroliza
 Izquierda: vena mesentérica superior los esteres de glicerol
 En contacto: aorta, g. suprarrenal y
riñón izquierdo, venas renales izquierda DEFINICION:
y vena esplénica Las enzimas que se activan en el duodeno por
Cola: llega ala hilio esplénico un mecanismo etiológico se activan dentro del
acino pancreático y se comen el páncreas ya
Conductos pancreáticos: que las paredes son de proteína
 Principal: de wirsung , origen en la cola
 Accesorio: de santorini
ETIOLOGIA:
IRRIGACION
 Litiasis biliar
  Alcohólica Está asociada a una disfunción mínima de los
 Traumáticas órganos y se acompaña de recuperación total
 Otras y carece de los hallazgos que se describen
para la pancreatitis aguda y severa.
PANCRETITIS BILIAR
SINTOMAS asociados a edema
Microcalculos biliares, son expulsados por intrapancreaticos
heces
 Dolor súbito no es tan intenso ni
Colecistectomía disminuye la probabilidad en constante
un 98%  Mesogastrio un poco más alto, rara vez
Papilotomia: disminuye la probabilidad en un se da en cinturón
90%  Nausea
 Vómitos
Aumenta la presión dentro de la vía biliar,
 Leve distención abdominal por ausencia
hacen que no se drenen la bilis y los líquidos
de peristaltismo
pancreáticos a nivel duodenal y activan las
enzimas pancreáticas MANEJO MEDICO
TIPOS Se suspende vía oral
 Hereditaria Líquidos de 24-48 de 35-45 por kig por dia
 Deficiencia de proteínas
PANCREATITIS AGUDA SERVER
 Post- operatoria
 Fármacos: esterioides, tetracinilina que Se asocia con fallas de órganos y
e slo que mas lo produce, estrógenos complicaciones locales como la necrosis,
 Obstrucción del conducto absceso o pseudoquiste
 Páncreas dividido
PANCREATITIS ALCOHOLICA MANIFESTACIONES CLINICAS
 Aumento de secreción gástrica  Incremento en la sensibilidad abdominal
 Aumento de la inflamación duodenal  Peritonismo: cuadros de abdomen
 Hiperlipidemia secundaria al alcohol agudo que no son quirúrgicos: adenitis
 Debe haber un factor genético asociado mesentérica y EPI
 Asociado una inflamación del esfínter  Distención abdominal más marcada
que lo obstruye y lo produce  Masa palpable en epigastrio, da la
imagen de amputación del colon
transverso en la rx simple, solo se ve el
EZIMAS PANCREATICAS ángulo esplénico y ángulo hepático
 Signo de grayturner: equimosis en los
 15 proteasas
flancos
 6 amilasas, lipasas, fosfolipasas
 Signo de cullen: equimosis peri umbilical
 Proteasa- amilasa- fosfolipasa=
necrosis SINTOMAS GRAVES
 Elastasas= lesión paredes vascular
 Abdomen en tabla: los músculos del
 Lipasa=esteatonecrosis
abdomen controlados por el cerebro,
PANCREATITIS AGUDA LEVE acidosis respiratoria
 Vómitos fecaloides
 Ictericia
  Colapso cardiorrespiratorio  Pruebas hepáticas
 IRA  Tiempos de coagulación
 Distención e ileo metabólico por perdida  Gases arteriales
de potasio  Catéter central, para liquidos
EXAMEN FISICO RADIOLOGIA
 Fiebre e ictericia  Serie de abdomen agudo:
 Cardiopulmonar: taquicardia, taquipnea  Tórax: Aire libre subdiafragmatica,
 Pulmón izquierdo: derrame pleural atelectasia basal, derrame pleural,
 Abdomen dolor mayor del lado izquierdo
 Signos gray Turner y cullen  De pie: niveles hidroaereo
 Acostado: edema , intestino delgado:
FALLA ORGANICA
válvulas conminentes , colon: austras
Se define como shock: presión arterial sistólica  Colon transverso amputado
menor de 90, insuficiencia pulmonar PaO2  Ecografía: para descartr coledocoliitiass
menor de 60, creatinina mayor de 2 IRA y se no funciona hasta el 4to dia
resuelve, sangrado gastrointestinal  TAC con contraste IV, permite ver el
retroperitoneo, criterios de Baltazar
Hipovolemia sistémica, mayor liberación de
péptidos
COMPLICACIONES SISTEMICAS
Complicación intravascular diseminada
plaquetas menor de 100000, fibrinógeno baja y
los productor de degradación del fibrinógeno
mayores de 80
Calcio serico inferior a 7,5 lo normal 8.5-10:
hipocalcemia

LABORATORIOS:
Gas: bacterias productores de gas:
 Amilasa sérica 80% no especifica, se anaerobios
sube los primeros 3 días y engaña al 4  CPER
día
 Amilasa urinaria, persistente 7-10 días Cambia el curso de la enfermedad, la
 Lipasa sérica, más persistente, es más mejora
específica sube a partir del 5 día DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
 Calcio sérico, hipocalcemia
 Ulcera péptica
EXAMENES GENERALES  Patologia biliar aguda
 Hemograma  Infarto mesentérico
 Glicemia  Ileo mecanico
 Creatinina  Peritonitis
  Infarto del miocardio cara diafragmática
COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS
 Psudoquiste
 Colecciones peripancreaticas
 Abscesos
A LAS 24 HORAS

Todo proceso inflamatorio, se van al sistema

linfático, y estas sustancias van a los órganos
de shock y hacen daño
COMPLICACIONES
BACTERIAS MAS COMUNES QUE PUEDEN
Primera fase con sistémicas PRODUCIR ABSCESOS

Locales 2- 3 semanas: abscesos y

pseudoquistes

Fase temprana precoz: hasta el 4to día

Fase intermedia del 5 día a 2 semanas
Fase tardía desde la 3 semana,
pseudoquistes, se drenan a otra cavidad hacia
el estomago
INDICADORES DE NECROSIS
 Proteína c reactiva
 Elastasa polimorfonucleares
 Interleukina
 Fosfolipasa A2
 Péptido activado del Tripsinogeno
 Factores complementarios
 Antiproteasas
QUE SE VA CORREGIR
TRATAMIENTO
 Alivio del dolor: no se da morfina ni
derivados de miperidina: la morfina hace
espasmo del esfínter de oddi
 Recuperar la volemia: 35- 45 cc kg/ dia
con hipovolemia 60 cc
 Presión oncótica intravascular,
cristaloides y coloides
 Reposo pancreático, no darle nada
 Sonda nasogástrica para evitar la
estimulación pancreática
 Nutrición enteral- parenteral:
nasoyeyunal
 Monitoreo de volumen , control estricto
 UCI
 Antibioticos: fiebre, taquicardia y
leucocitosis
TRAUMA ABDOMINAL
ANATOMIA
PACIENTE PARA UCI Abdomen superior y abdomen inferior dividido
por el colon transverso.
Abdomen superior: desde el diafragma hasta el EVALUACION INICIAL, SABER SI ES
colon transverso CERRADO O ABIERTO
Abdomen inferior: intestino delgado y colon El trauma abdominal es una de las consultas
sigmoideo más difíciles de definir, causa de muerte
prevenible.
Arriba del colon transverso: el estómago,
hígado, vía biliar, bazo Sospecha clínica difícil cuando hay otros
síntomas asociados
Por debajo del colon transverso: asas de
delgado y colon sigmoideo CLASIFICACION:
Retroperitoneo: riñón, suprarrenal, duodeno, Cerrado: desaceleración de alta y baja
grandes vasos , uréteres, páncreas . energía, identificar Si dentro hay liquido libre
Cavidad peritoneal: abd superior e inferior Abierto: por arma de fuego, arma blanca u
otros
Retroperitoneo
Trauma abierto: el tcs, la fascia, llega hasta el
Pelvis
peritoneo y lo atraviesa, estructura
Área toracoabdominal: del 4to espacio intraabdominal sobre la herida.
intercostal anterior y 7mo espacio intercostal
Órganos más grandes peritoneales: Hígado y
posterior hasta el margen costal inferior.
bazo y asas intestinales
Cubierta por tórax óseo donde está el
Trauma penetrante
diafragma, hígado, bazo, esófago, estómago
colon transverso Heridas corto punzantes (lesión tisular baja)
Heridas arma de fuego (alto potencial de
destrucción de tejidos)
DEFINICION: la fuerza o energía aplicada
sobre el abdomen, produciendo daño, cuya Alta velocidad: mayor de 914
gravedad depende de la energía aplicada.
Intermedia: 305 a 914
A mayor velocidad mayor trauma
Baja: menor de 305
Mayor causa de muerte: hacer diagnóstico
La trayectoria es impredecible
tardío o no hacerlo, ya cuando el abdomen
esta irritado. Por arma de fuego, radiografía de abdomen
para saber dónde está el proyectil.
Trauma peligroso; trauma asociado a
sangrado, con cambios hemodinámicos Si está al lado de una estructura vascular se
quita.
Signos de choque: hipotensión, taquicardia,
taquipnea, oliguria, piel pálida y sudorosa. Lesiones que puede producir:
Muerte por trauma hepático  Hemorragia
 Contusión
Muerte inmediata por lesión de grandes vasos
 Hematoma
abdominales, mesentérica superior, trauma de
 Sangrado activo
cava, de porta
 Hemoperitoneo
A QUIEN SE LE HACE UNA LAPAROTOMIA  Hemoretroperitoneo
O NO  Hematoma subscapular
Trauma cerrado: Tac: evalúa retroperitoneo y vísceras solidad
Desaceleración diferencial como hígado y bazo en pacientes estables
Bazo tres arterias, por guillotina Cistografía, Uretrografía y urografía excretora y
Mayor lesión por vísceras solidas sospecha lesión de vejiga o renal.
Cinturón
Signo del cinturón
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Útero grávido
Lavado peritoneal, contraindicación
Al ombligo llega a las 20-22 semanas, por laparotomía anterior, obesidad, embarazo.
arriba del ombligo, trauma dentro del útero.
Indicaciones: trauma cráneo encefálico severo
Dx, se hace ecografía, se debe pensar el
mecanismo de la lesión MANEJO PREHOSPITALARIO

Órganos en orden, hígado y bazo Recursos mínimos

DIAGNOSTICO DIFICIL Personal capacitado

 Lesión de retroperitoneo Seguir protocolo de manejo

 Lesión de páncreas y duodeno por ser
Ambulancias; camillas especiales, férulas y
retroperitoneal
vendajes, electrocardiógrafo control de vías
 Paciente inconsciente
aéreas, control de hemorragia, cardioscopio,
 Pacientes drogados
desfibrilador
 Falta de técnicas diagnosticas

Paciente con trauma vascular por signos de

shock

A quien se le hace estudio: pacientes que no

vienen en shock pero se sabe que tuvo un
trauma

Poli traumatizado:
 Valoración primaria: ATLS
 Vías aéreas permeables: las neuronas
se mueren, no pueden vivir con
hipoxemia
 Valoración secundaria: hc, examen
semiológico, tacto rectal, vaginal.

Laboratorios: MANEJO INTRAHOSPITALARIO

 Hemoglobina y hematocrito
 Hemoclasificar y cruzar REVIISON PRIMARIA
 Prueba de embarazo  Vías aereas
 Prueba toxicológica  Ventilación
 Amilasas
 Circulación, reposicion de volumen
 Parcial de orina
 Déficit neurológico
Estudios de rx:  Examen completo
Radiológicos: columna cervical, tórax y pelvis
Ecografía: identifica líquido libre
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
ANATOMIA
Cavidad abdominal es una estructura cerrada
Se delimita por arriba con el diafragma
derecho e izquierdo
Hacia abajo los huecos pélvicos
Lateral: flancos y fosas iliacas
Rodeado en la parte posterior por una
estructura musculo ósea que es la columna
dorso lumbar, músculos retroperitoneales
Anterior; músculos abdominales con sus
fascias, recto anterior del abdomen
Oblicuo mayor y menor contienen las
estructuras intraabdominal
Piel, tejido celular subcutáneo, músculos,
fascia, peritoneo, cavidad abdominal
HERNIAS COMUNES
 Umbilical
 Incisional:
 Epigástrica
 Semilunar
 Inguinal: hernia femoral o inguino
escrotal
 Inguinal es frecuente en adultos
 La umbilical es frecuente en niños
 Crural
FACTORES PREDISPONENTES
 Herencia
 Edad
 Sexo
 Obesidad
FACTORES DESENCADENANTES
Aquellos que aumenten la presión
intraabdominal
 Estreñimiento
 Prostatismo
 Bronquitis crónica, tosedor crónico
 Pesas
ANATOMIA DEL CANAL INGUINAL Hernia estrangulada o complicada:
compromiso vascular dentro de la hernia, se
Es cuadrado
tuercen, no hay perfusión
Conducto inguinal derecho
Etiología:
Techo; fascia del oblicuo mayor
Congénita o indirecta; aparece por orificio
Piso: fascia trasversal establecido, hernia umbilical por orificio de
nacimiento, hernia inguinal que se mete por el
Parte externa: ligamento inguinal orificio por el canal inguinal es una hernia
Parte interna: área conjunta: fascia trasversal, indirecta
oblicuo mayor, oblicuo menor se unen y Traumática, quirúrgica o posquirúrgica
forman un canal, canal permeable y
funcionante, Hernia recidivante

Componentes del canal inguinal : cordón Cuando se mte por el piso que es el triángulo
espermático , arterias, venas y linfáticos de haschelback hernia adquirida o directa pq
forrados por el musculo cremáster, testículos a no había conducto, se dan por debilidades
35°
Triángulo de haschelback: está en el piso,
En la mujer: ligamento redondo que sostiene el tercio medio y tercio distal
útero, hacen hernia femoral
 Borde externo del recto anterior
Paredes laterales  Ligamento inguinal
 vasos epigástricos inferiores
En lo profundo está el anillo profundo que está
en comunicación con el abdomen con la parte  Hernia epigástrica: adquirida, separada
intraabdominal 5 cm del ombligo
 Hernia de Richter: porción de la pared
Afuera el anillo profundo es fibras musculares abdominal que las viscera esta
del oblicuo menor encarcelada, intraabdominal
Las fibras tendinosas del oblicuo mayor  Hernia de littre: lo que se mete en el
producen el orificio superficial saco es un divertículo de Meckel
 Hernia de amyand: cuando se mete el
Conducto inguinal comunicado con el ciego y se encuatra el apéndice sin
abdomen por dos anillos: uno profundo y uno apendicitis
superficial  Hernia de gerengeot: ciego con
La hernia siempre tiene un saco herniario que apendicitis
es peritoneo y el contenido es la estructura  Hernia se spigel: 6 cm por debajo del
intraabdominal que normalmente es el intestino arco de spigel
delgado o el epiplón  Hernia de grynfelt: lumbares: muchos
hijos sup
Se meten las asas libres: de intestino delgado  Hernia de petit: lumbares, muchos hijos
y el epiplón mayor infe
Si se mete vejiga o colon es hernia por FISOLOGIA:
deslizamiento
ACCION ESFINTERIANA: las fascia
Reductible o no manualmente transversa forma un anillo incompleto
cohesible o incohesible alrededor del anillo profundo, fibras
musculares del oblicuo mejor
hernia encarcelada que no se puede devolver
ACCION OCLUSIVA: contracción del Hernio plastia: plástico, colocar estructuras
transverso y oblicuo menor con refuerzo de la externas, polímeros
pared posterior.
1. Cierre de la aponeurosis del orificio
HERNIAS DIRECTAS: mismo
2. Reforzamiento del defecto de la fascia
 Adquiridas
transversalis
 Emergen a través del tirangulo de 3. Combinación de los métodos anteriores
hesselbach y medial a la arteria
epigástrica inferior
HERNIAS INDIRECTAS:
 Congénita
 Emerge a través del anillo inguinal
profundo y lateral en relación a la arteria
epigástrica inferior.
 Son más frecuentes en hombres
No se devuelve hernia de más de 12 horas de
evolución

TECNINCAS
SINTOMAS
Libres de tensión: abiertas o laparoscópica
No producen muncho dolor, si lo produce es
complicada Alta tensión: marcy, bassini. Mc vay
Sensación de masa palpable con síntomas Necrosado: no se ponen mayas, entonces se
gastrointestinales pone alta tensión
Trastornos de micción
Hernia irreductible es una hernia encarcelada;
hay oclusión, taquicardia, shock, íleo
mecánico, dolor abdominal difuso, vómitos

Hernia estrangulada o complicada:

compromiso vascular dentro de la hernia, se
tuercen, no hay perfusión
HERNIA ENCARCELADA= NO TIENE
COMPROMISO VASCULAR
Reducción manual contraindicación:
 Estrangulada
 Fracaso de reducción La malla produce una reacción inflamatoria
 Signos de gangrena visceral. Complicaciones del uso de biomateriales
REPARACIONES
  Ifecccion del sitio operatorio FACTORES IMPLICADOS EN LA
 Seroma, tejido linfático ONGECCION:
 Oclusión intestinal
 Microorganismos: virulencia: capacidad
 Fistula intestinal de resistir o de mutar los anaerobios:
 Contracción de la malla tienen enzima lisogenica, hacen
Complicaciones pos qx capsulas; concentración de bacterias,
asociación y resistencia
 Hematoma  Paciente: estado nutricional,
 Colección de sangre testicular desnutrición severa, diabetes,
 Atrofia testicular enfermedades crónicas, renales,
 Hipostesia hepáticas, tumores e inmunosupresión.
 Neuralgia  Intervención
 Recidiva: mala técnica, reposo,  Técnica quirúrgica, que tan limpia,
enfermedad mielo proliferativa anastomosis viables
Cirugías de alta tensión herniorrafia: cuando se Criterios intraabdominal para una anastomosis
está infectado o cuando esta necrosado primaria: no debe haber peritonitis
generalizada, el paciente no debe estar
Hernias complicadas
hipotenso sostenido, que no esté
 Encarcelada inmunocomprometido CRITERIOS DE FABIAN
 Estrangulada STONE
 Hernia recidivante  Hospitalización: estancia pre
Recurrencia hospitalaria, técnica diagnósticas,
técnicas instrumentales
Temprana, tardea
SEMIOLOGIA
Hernias extravagantes.
Las infecciones de las heridas aparecen en el
Diagnostico: 5 y 10 día
 Eco de tejidos blandos SIGNOS LOCALES DE INFECCION
 Traductor que se mete por región
escrotal y mira si el canal inguinal está  Calor
ocupado o no  Rubor
 Medios de contraste hidrosuble  Edema o tumefacción localizada
 Tránsito intestinal  Eritema
 Inflamación
 Fiebre
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO  Abscesos localizados

DEFINICION: Proceso infeccioso (bacterias, SEGÚN LA PROFUNDIDAD

hongos, virus) que se localiza inicialmente en
 INFECCION INCISIONAL
las heridas operatorias o en el interior de las
SUPERFICIAL: tejido celular
cavidades y/o órganos que el cirujano penetra.
subcutáneo
DEFINICION 2: infección que ocurre dentro de  INFECCION INCISIONAL PROFUNDA:
los 30 días de la cirugía o dentro del año de fascia y musculo
colocado un implante, prótesis mamarias,
malla, polímeros sintéticos
  INFECCION DE ORGANO/ESPACIO  En cualquier sitio anatómico relacionado
RELACIONADO: estructuras dentro de con la cirugía de la incisión
las cavidades,  Drenaje de material purulento a través
de un dren en área del órgano espacio
relacionado
INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL  Aislamiento de microorganismo
 Presencia de absceso intraabdominales,
 Piel y tejido celular subcutáneo
dx ecografia o tomografía retroperitoneo
 Secreción purulenta en la herida
especifico tomografía
 Signos locales de infección
 antibioticoterapia para el frágiles
 Cultivo que confirme presencia de
microorganismos, después de tener la TRATAMIENDO
bacteria se hace un antibiograma:
 Laparotomía exploradora
resistencia o susceptible y determinar el
 Drenaje de abscesos intraabdominales
antibiótico para la bacteria
 Lavado peritoneal
TRATAMIENTO:  Cirugía control de daños, no se termina
la cx, se mejora la hemodinamia
 Apertura de herida
 Drenaje adecuado de material purulento FACTORES DE RIESGO
 Curaciones continuas hasta empezar la
 Micoorgansimo: asepsia y antisepsia
cicatrización por 2da intención se le da
antibiótico  Esterilización
 Apósito postoperatorio 24/48
INFECCION INCISIONAL PROFUNDA:  Antibióticos profilácticos o tto
 Fascia y musculo  Infección concomitante
 Drenaje purulento proveniente de tejido  Duración de la cx
profundo  Cx abdmonal
 Dehiscencia de suturas profundas/ FACTORES DE LA HERIDA
signos de inflamación
 Se forman natas fibrinopuruoentas en  Aporte de oxigeno
las fascia  Tipo de herida
 Abscesos localizados, que se drenan  Tipo de cierre
 Signos de inflamación que se ven en rx  Radiación
o eco de tejidos blandos, que muestran  Hematoma
edema  Cuerpo exttrañp
 Importante que deben ser drenadas  Dren/suturas
 Tejido necrótico
FACTORES DEL PACIENTE
TATRATAMIENTO
 Edad
 Reseccion de tejido necrótico
 Malnutrición
 Miosectomia mas lavado y drenaje
 Diabetes
 fasciotomia mas lavado y drenaje
 Obesisdad
 Antibiótico para la infeccion
 Tabaquismo
 Inmunosupresión
INFECCION ORGANO ESPACIO  Cáncer
 Anemia
  Hipotensión

SENIC
TIPOS DE HERIDA
HERIDA LIMPIA
 No infectada/sin inflamación
 No se toca ningún tracto
 Resección de lipoma
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
 Se penetran los tractos y la técnica
quirúrgica es buena
 Apendicetomía
 Penetra tractos en condiciones
controladas sin contaminación inusual
HERIDA CONTAMINADA
 Abierta, fresca y accidental
 Falla en la técnica qx estéril con
derrame abundante de líquido, sea
intestinal, urinario MICROBIOLOGIA
 Apendicitis fase 4
Gérmenes más frecuentes
HERIDA SUCIA
 Estafilococcus aureus y epidermidis,
 Tejido necrótico infecciones de piel
 Pus  S. coagulasa negativa
 Muy mal oliente  Enterococcos
 Infección de furnier, infección alrededor  e. coli
de los tejidos del periné, bacteria en tcs  Pseudomonas a eruginosa
 klebsiella pneumoniae
 bacteoride frágiles
RAROS

BACTERIAS SEGÚN EL TIPO DE HERIDA

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Antes de

Si da hongo es pq tenemos algún grado de

inmunosupresión o desnutrición
PREPARACION DEL COLON
Limpiar el tracto gastrointestinal hasta que
salga por el ano agua limpia