FOCAD 42 - Depresión Infancia y Adolescencia

Continuada a Distancia eral de la Psicologia de Espana Edicién n° 42 abril-junio 2020 DEPRESION EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: IDENTIFICACION, PREVENCION Y \ TRATAMIENTO MAITE GARAIGORDOBIL Universidad del Pais Vasco ELENA BERNARAS Universidad del Pais Vasco JOANA JAUREGUIZAR Universidad del Pais Vasco FORMACION TELL Ak MEE LAA ISSN 1989-3906OCD & Formacién Continuada a Distancia Consejo General de lo Psicologia de Espafo DOCUMENTO BASE Depresién en la infancia y la adolescencia: Identificacién, prevencién y tratamiento FICHA 1 “Pozik Bizi depresi Feliz)”: Programa para la mejora de las emociones y los sintomas s en nilfos y nifias de 8 a 10 afios FICHA 2... Intervencién en la depresién mediante el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)": Evaluacién del cambio en Julen, vardn de 8 afios de edad eed TELL kM MELE LETCConsao Ganrel dl Piclga de spa Documento base. Depresion en la infancia y la adolescencia: Identificacién, prevencién y tratamiento INDICE Introduccién 1. Depresion en Ia infancia y la adolescencia: definicién, prevalencia, congecuenciag conexién con otras variables y predictores 1.1. Definicién del trastomo y caracteristicas 1.2. Prevalencia de la depresién infantil y adolescente 1.3. Consecuencias de la depresién durante Ia infancia y la adolescencia 1.4. Depresién infantil y adolescente conexién con otras variables, predictores factores de riesgo y proteccién 2. Instrumentos de evaluacién de la depresién infantil y adolescente 21. Pruebas autoaplicadas para medir la depresién infantil y adolescente 2.2 Pruebas heteroaplicadas para medir la depresién infantil y adolescente 2.3. Conclusiones sobre las pruebas de evaluacién de la depresion infantil y adolescente 2.4. Indicadores de obzervacién de la depresién infantil y adolescente 25. Sehales de riesgo y factores protectores del suicidio infanto-juvenil 3. Prevencién de la depresi6n infantil y adolescente: el papel de la escuela y a familia 3.1. Programas de prevencién de la depresién infantil y adolescente 3.2 El papel de Ia familia en el desarrollo y la prevencién de la depresién infantil y adolescente 4 Tratamientos clinicos de la depresin infanto-juvenil 4.1, Tratamientos farmacolagicos 4.2. Tratamientos psicolégicos 4.3. Evidencias de validacién de los tratamientos 4.4, Algunas recomendaciones para la intervencién en la depresién infanto-juvenil Referencias Ficha 1. “Pozik Bizi (Vivir Feliz)". Programa para la mejora de las emociones y los sintomas depresivos en nifios y ni- nas de 8 a 10 anos Ficha 2 Intervencién en la depresin mediante el programa ‘Povik Bizi (Vivir Feliz)’: Evaluacién del cambio en Julen, varin de 8 aos de edad Note Para facili lectura, en ete documents e utiliza el genérco que incluyeamboc evos. La invectigacisn que ha permitido cre y evaluar ¢4t progama de prevencisn 'Pozik izi(Vivir Feliz) 2 ha derarolindo graciaca la financiacin de la Fundacion Koplowitsjlo de Espo INTRODUCCION Actualmente la depresién es una de las enfermedades mentales que més preocupa a las autoridades sanitarias. El 17 de abril de 2017 se celebré el Dia Mundial de la Salud, siendo el tema elegido para esa campafa 2017 la depresién. Con esta eleccién, la Organizacién Mundial de la Salud (WHO, 2017a) tuvo como objetivo aumentar la conciencia publica sobre las caracteristicas y repercusiones de este problema de salud mental, resaltar el papel del entorno cerca- no para apoyar a las personas con depresién, asi como impulsar el interés de los gobiernos para que las personas con depresién reciban la ayuda y el tratamiento necesarios, La OMS (WHO, 2017a, 2018) afirma que la depresién constituye un problema de salud piiblica, siendo la primera causa de discapacidad en el mundo. Se estima que mas de 300 millones de personas viven con depresién, lo que supone un incremento de mas del 18% en un periado de 10 afios (2005-2015), siendo el suicidio la segunda causa de muerte en las personas entre 15 y 29 afios (WHO, 2017a, 2019c). El indice de prevalencia de la depresién esté aumentando aiio tras aio. La depresién tiene consecuencias muy negativas en todas las dreas de vida de las personas (familia, amigos, trabajo...), y es un importante problema de salud piiblica, que ademas implica un alto gasto sanitario. Por este motivo, el tratamiento de la depresién junto con otros trastomos graves de salud mental aparece recogido como uno de los objetivos para la implementacién del Plan de Accién de salud mental comprehensiva 2013-2020 de la OMS que fue apro- bado durante la 66° Asamblea Mundial de la Salud (WHO, 2015, 201 6ab, 2017ab, 2018). Las distintas clasificaciones de enfermedades mentales, el Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastomnos Menta- les, DSM-5 (APA, 2014) y la Clasificacién Internacional de Enfermedades, CIE-10 (WHO, 1992), apenas distinguen la depresién adulta de la infantil. El DSM-5 (APA, 2014) ha incorporado en su clasificacién el trastorno de desregulacién disruptiva del estado de dnimo. En este trastorno los nifios y j6venes de 7 a 18 afios presentan irrtabilidad crénica, grave y recurrente y se puede manifestar verbal y conductualmente. En el trastorno de depresién mayor también se hace una referencia a que los nifios muestran su malestar con un estado de dnimo irritable. El CIE-10 supone que las caracteristicas de la depresién en edades tempranas y en la adultez no presentan muchas diferencias. Durante muchos afos se ha creido que los nifios y nifias eran felices durante la infancia. No ha sido hasta estas citi- mas décadas cuando desde diferentes mbitos educativos (familia, escuela, tiempo libre...) se ha empezado a com- prender las necesidades emocionales durante la infancia. Aunque el diagnéstico de la depresién infantil es complejo, parece evidente que las manifestaciones de malestar que presentan los nifios no pueden ser las mismas que las de los adultos, dado que su desarrollo cognitivo, social y emocional est en proceso de desarrollo. Ademas, tal y como afirman muchos profesionales ¢ investigadores, los sintomas depresivos que se desarrollan en la infancia y la adolescencia tienen un impacto considerable en la salud en la edad adulta. Por esta raz6n, es necesario profundizar en las caracteristicas de la depresién infantil, y conocer ademas de la prevalencia de los nifios que sufren sintomatologia depresiva grave, cudntos presentan sintomas menos graves. Normalmen- te los estudios muestran datos con sintomatologia depresiva infantil més severa, pero apenas se identifican los porcentajes de nifios que presentan sintomas de riesgo, ya que si éstos no son detectados y eliminados tempranamen- te podrian convertirse en casos graves en un futuro no muy lejano. La depresién infantil requiere una especial aten- i6n por su influencia en el desarrollo integral del nifio y por las serias consecuencias que tiene a medio y largo plazo en la adolescencia y edad adulta, por ejemplo, el riesgo de desarrollar otras patologias mentales. La depresién durante la infancia y la adolescencia supone una preocupacién y un reto para familias, educadores y profesionales de la salud, ocupando un lugar destacado en las investigaciones sobre trastornos psicopatolégicos. De hecho, la depresién, junto a la ansiedad, constituye uno de los trastornos de salud mental mas comunes en nifios y adolescentes, si bien los datos sobre su prevalencia varian en funcién de la muestra utilizada, los instrumentos de eva- luacién empleados, las fuentes de informacién consultadas, 0 los intervalos de edad analizados. En relacién a la depresién en la infancia y la adolescencia, en este trabajo, primero se clarifican los sintomas de la depresién infantil y adolescente, se informa del porcentaje de nifios y adolescentes que sufren estos problemas, de las consecuencias de la depresién, de las conexiones que existen entre depresién y otros factores (relaciones sociales, ansiedad, estrés, autoestima, resilencia, rendimiento académico...), de las variables que predicen la depresién infantil y adolescente, asi como de factores de riesgo y protectores. En segundo lugar, se presentan algunos instrumentos de evaluaci6n (tests psicométricos, entrevistas, indicadores de observacién y sefales de alerta de riesgo suicida) que permiten identificar y evaluar la depresién durante la infancia y la adolescencia. En tercer lugar, se realiza una revisién sistematica de los programas de prevencién de la depresién infantil y adolescente para llevar a cabo en contextos es- 4Consao Ganrel dl Piclga de spa colares y clinicos, y se clarifica el importante papel de la familia en la prevencién de la depresién. Finalmente, se exponen los tratamientos clinicos mas utilizados en la depresién infanto-juvenil, evidencias de su eficacia, y algunas recomendaciones para la intervencién. Para completar el material docente se presenta la ficha 1 en la que se describe el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)", un programa para la mejora de las emociones y los sintomas depresivos en nifios de 8 a 10 afios, basado en la evidencia, y la ficha 2 en la que se muestra el cambio de un vardn de 8 afios después de haber experimentado el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)” 1, DEPRESION EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: DEFINICION, PREVALENCIA, CONSECUENCIAS, CONEXION CON OTRAS VARIABLES Y PREDICTORES 1.1. Definicién del trastorno y caracteristicas Cuando se intenta precisar qué se entiende por depresién infantil y adolescente hay que tener en cuenta dos cuestio- nes, en primer lugar, que en un manual diagndstico como el DSM la depresién es tendencialmente considerada solo como un trastorno adulto, con una leve alusién a la depresién infantil en donde la tristeza podria ser reemplazada por la irritacién; y en segundo lugar, que se trata de un trastorno emocional y los nifios y adolescentes viven en una at- mésfera emocional mucho mas intensa que los adultos. En el DSM hasta la fecha la depresién no se ha considerado propiamente como una alteracién incluible bajo el epigrafe de “trastomnos que comienzan en la infancia” con lo cual se plantea un primer problema. Otra dificultad distinta es el marco te6rico desde el que se explica la depresién, el cognitivo, ya que no se ajusta exactamente a su cardcter de trastorno emocional y menos a la emocién de los nifios y adolescentes cuya cognicién esta en vias de desarrollo, En sintesis, definir la depresin en los primeros afios no es facil ni desde el punto de vista tedrico ni aplicado. Por ello no es de extrafiar que en sus comienzos la depresién infantil fuese negada. Hoy la comunidad cientifica esta de acuerdo en admitir que la depresién infantil existe y que es un trastorno afectivo muy similar a la depresién adulta (Del Barrio y Carrasco, 2013). Desde esta complejidad para definir la depresién infantil y adolescente, Del Barrio (2002) propone una definicién globalizadora, desde la que entiende la depresién como un cambio persistente en la conducta consistente en el descenso de la capacidad de disfrutar de los acontecimientos, comunicar con los demas, rendir escolarmente, con presentacién de alteraciones de funciones corporales y frecuentemente acompafiada de ac- ciones plurales de protest. La tristeza es una emocién normal que pueden sentir todos los nifios en diferentes momentos de su vida, pero la de- presién y la tristeza no son términos sinénimos. Los nifios con depresién estan mas desanimados que aquellos que es- tn tristes, y esa tristeza se puede observar en muchos momentos a lo largo del dia, casi todos los dias EI DSM-5 (APA, 2014) en su clasificacién de los trastornos depresivos incluye, entre otros, el trastorno de desregula- ién disruptiva del estado de dnimo, el trastorno de depresién mayor y el trastorno depresivo persistente (distimia) Todos los trastornos depresivos presentan una serie de caracteristicas comunes: estado de dnimo deprimido, sentirse vacio o irritable, y cambios cognitivos y somaticos que influyen en la capacidad funcional de la persona. La diferencia fundamental estriba en la duracién del trastorno, pero también se tiene en cuenta ctiando aparece y su etiologia. Trastorno de Desregulacién Disruptiva del Estado de Animo (APA, 2014): Es un trastorno que se ha incluido recientemente en la clasificacién por la necesidad de diagnosticar y trata la irrtabilidad crénica y los accesos de célera graves. En los iltimos afios a los nifios que presentaban estas caracteristicas frecuentemente se les diagnosticaba trastorno bipolar. Entre los sintomas mas importantes de este trastorno caben destacar: (1) Accesos de célera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p. ¢j., abietas verbales) y/o con el comportamiento (p.ej., agresién fisica a la personas o propiedades); (2) Los accesos de célera no concuerdan con el grado de desarrollo; (3) Los accesos de célera se producen, en término medio, tres © mas veces a la semana; (4) El estado de dnimo entre los accesos de célera es persistentemente irritable o irascible la mayor parte del dia, casi todos los dias; (5) Los sintomas han estado presentes durante 12 meses o mas; y (6) Los sintomas estin presentes al menos en dos de tres contextos (en casa, en la escuela, con los compafteros) y son graves al menos en uno de ellos. El comienzo de este trastomo debe producirse antes de los 10 afios de edad y el diagnéstico no deberia realizarse a menores de 6 afos. El rasgo central de este trastorno es la imrtabilidad crénica, grave y persistente. Esta irritabilidad se manifiesta en accesos de célera frecuentes (verbales y/o conductuales) en respuesta a la frustracién, y en un estado de dnimo irritable o enfadado, presente la mayor la mayor parte del dia, casi a diario, siendo percibido por las personas del entoro del nifio. Este trastomno es frecuente entre los nifios que acuden a las consultas de salud mental infantil. Se estima que la prevalencia en nifios y adolescentes oscila entre 2%-5%. La baja tolerancia a la frustracién que presentan estos nifios dificulta su evolucién escolar, no disfrutanjlo de Espo con actividades lidicas con las que disfrutan otros nifios, dfcultan la convivencia familiar por las crisis y por su grave inrtabilidad, teniendo problemas para hacer y conservar amigos, Trastorno de Depresién Mayor (APA, 2014): En este trastorno la persona siente una gran tristeza, pérdida, enfado 0 frustracién, y esos sentimientos le impiden realizar una vida normal. Entre las caracteristicas de la depresién mayor cabe destacar la presencia de 5 0 mas de los siguientes sintomas, durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio del funcionamiento previo: (1) Estado de dnimo deprimido la mayor parte del dia, casi todos los das. En nilfios y adolescentes el estado de dnimo puede ser irritable; (2) Disminucién importante del interés o el placer por todas 0 casi todas las actividades la mayor parte del dia, casi todos los dias; (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta 0 aumento de peso; (4) Insomino o hipersomnia; (5) Agitacién o retraso psicomotor; (6) Fatiga 0 pérdida de ener- ‘gia; (7) Sentimiento de inutilidad 0 culpabilidad excesiva o inapropiada; (8) Disminucién de la capacidad para pensar © concentrarse, 0 para tomar decisiones; y (9) Pensamientos de muerte y/o ideas suicidas recurrentes. Para el diagnés- tico de trastorno debe haber al menos uno de dos sintomas: (1) estado de dnimo deprimido, 0 2) la pérdida de interés © de placer. Ademés, los sintomas tienen que causar malestar clinicamente significativo 0 deterioro en el drea social u otras areas importantes del funcionamiento, El estado de dnimo que describen estas personas es triste, deprimido, sin esperanza, desanimado. En ocasiones se describen como “sosos", sin sentimientos, 0 se sienten ansiosos, y se puede deducir su estado de dnimo por su expre- sidn o por su comportamiento. Algunas personas muestran quejas somaticas (p. ej, dolores corporales), otras presentan un aumento de la irritabilidad 0 culpabilizan a otros, © muestran una frustracién exagerada por acontecimientos Por lo general, el nifio que esté deprimido no sonrie, le falta ilusién por vivir, no tiene confianza en si mismo, ni capacidad para hacer amigos y mantenerlos. El cambio mas importante suele observarse en sus actividades de ocio 0 hobbys. Dejan de interesarles las actividades que les gustaban y se aislan. Estos nifios no juegan, no participan en cla- se y lloran a menudo. Frecuentemente presentan una valoracién negativa de si mismos, una desvalorizacién personal. Pueden estar irritables o silenciosos, suelen presentar sintomas ansiosos o fobias, se preocupan mucho por su salud fisica y se quejan de dolores (p.e., dolores de cabeza, dolores articulares, dolores de tripa...) En ocasiones se observa agitacién motora (p.e., dficultad para sentarse o para estarse quietos, andar de un lado para otro sin parar, retorcerse las manos, tocar o frotar la ropa u otros objetos) o en otras ocasiones se observa lentitud (p. ¢j., en el pensamiento, 0 en los movimientos corporales, aumento de la lentitud en la respuesta, en el tamaito, in- flexién y cantidad del discurso o disminucién de los contenidos, incluso pueden quedarse mudos). Es frecuente que disminuyan la energia y se sientan cansados, incluso sin haber realizado ejercicio fisico. Algunas personas afirman que no pueden pensar, que no se pueden concentrar © que no pueden tomar pequefias decisiones. Parece que se distraen muy facilmente o que tienen problemas de memoria. En la infancia, si bajan mucho las notas académicas puede estar indicando dificultades de concentracién. Cuando la depresién se trata con éxi- to, los problemas de memoria desaparecen. Las mujeres presentan tasas que llegan a ser 1,5-3 veces mayores que las de los hombres, inicidndose el trastorno en la adolescencia temprana, Este trastorno se asocia a una alta tasa de mortalidad y en muchas ocasiones se debe all riesgo de suicidio asociado (aunque no siempre). En la depresién mayor son frecuentes los pensamientos acerca de la muerte, la ideacién suicida y los intentos de suicidio. Parece ser que los hombres adultos son los que han presentado mayor riesgo de suicidio, pero actualmente las tasas de suicidio estén aumentando en los adolescentes, y son los que presentan mayor riesgo. Las consecuencias funcionales del trastomno de depresién mayor varian desde un deterioro ligero hasta la incapacidad completa (se siente incapaz de atender las necesidades basicas de autocuidado), mutismo, dolor, enfermedades fisicas, y disminucién del funcionamiento de las dreas fisicas, social y personal Trastorno Depresivo Persistente (distimia) (APA, 2014): En este trastorno se agrupan el trastorno de depresién mayor crénico y el trastorno distimico del DSM-IV. Se caracteriza por un estado depresivo que aparece la mayor parte del dia, durante la mayor parte de los dias, y se produce durante un minimo de dos afios. En nifios y adolescentes, el estado de dnimo puede ser irritable y debe durar minimamente un afio. Ademés, debe presentar durante la depresién dos © mas de los siguientes sintomas: Poco 0 excesivo apetito; Insomnio o hipersomnia; Baja autoestima; Falta de concen- tracién o dificultad de tomar decisiones; Fatiga o pérdida de energia; y Sentimientos de desesperanza. Las personas que tienen estos sintomas durante un periodo de dos afios (un affo en nifios y adolescentes), no han estado, ademas, dos meses seguidos sin los sintomas descritos, Quienes presentan este trastomo describen su estado de énimo como triste 0 “por los suelos”. Durante estos pe- 6Consao Ganrel dl Piclga de spa riodos de dnimo deprimido, el primer sintoma debe aparecer siempre, y se han de presentar al menos dos del resto de los sintomas descritos. El trastorno depresivo persistente tiene a menudo un inicio temprano y va apareciendo de forma oculta, maliciosa y dafina en la infancia, adolescencia o en la juventud, y por definicién, tiene un curso crénico. El DSM-5 (APA, 2014) especifica que los pacientes que presentan sintomas que cumplen los criterios diag- niésticos del trastorno depresivo mayor durante dos afios se deberian diagnosticar, adlemés, de trastorno depresivo persistente. 1.2. Prevalencia de la depresién infantil y adolescente Muchos estudios alertan de la alta prevalencia de la depresién a edades tempranas (Katz, Conway, Hammen, Bren- nan y Najman, 2011; Kovacs y Lépez-Durdn, 2010). Especificamente, investigaciones realizadas con poblacién infantil de centros educativos que utilizan autoinformes -sobre todo el Children’s Depression Inventory (CDI, Kovacs, 1992), y el Children’s Depression Scale (CDS, Lang y Tisher, 1978)- para valorar la depresién severa, seftalan tasas de prevalencia cercanas al 4% en Espafta (Bernards, Jaureguizar, Soroa, Ibabe y de las Cuevas, 2013; Jaureguizar, Bernaras y Garaigordobil, 2017) 0 Turquia (Demir, Karacetin, Demir y Uysal, 2011), al 6% en Finlandia (Puura et al., 1997), al 8% en Grecia (Kleftaras y Didaskalou, 2006), al 10% en Australia (McCabe, Ricciardelli y Banfield, 2011) o incluso del 25% en Colombia (Vinaccia et al., 2006). La heterogeneidad de porcentajes puede explicarse por las diferencias en los métodos de recogida de datos (entrevistas, cuestionarios), los distintos instrumentos utilizados, las caract cas de las muestras..., aunque en la mayoria de los estudios mencionados se han utilizado el Inventario de Depresién Infantil (CDI) o la Escala de Depresién para nifios (CDS) y se han realizado con poblacién no clinica. Estudios realizados con poblacién infantil de centros educativos que utilizan autoinformes para valorar la depre- sién severa, sefalan tasas de prevalencia en Espafa cercanas al 4% en edades tempranas (8-12 afios) y algo superior (del 4,3 al 6,5%) en la adolescencia (ver revisin Jaureguizar, et al., 2017). En la misma direccién, un estudio reciente en el Pais Vasco (Jaureguizar et al., 2017) con estudiantes de 7 a 10 aftos, evalué la prevalencia de la de- presién con dos autoinformes: el Sistema de Evaluacién de la Conducta de nifios y adolescentes (BASC-S2) y la Es- cala de Depresién para Nifios (CDS). En este estudio los resultados mostraron una horquilla entre 4,6% y 4,8% de depresién clinicamente significativa, y entre 4,3% y 5% de depresién moderada. Sin embargo, la prevalencia obte- rida con la valoracién del profesorado (SPECI-CDS-T), oscilé entre 0,2% y 3,6% (clinicamente significativa) y 4,6% y 7,7% (moderada). Aunque la concordancia entre los autoinformes y la evaluacién del profesorado fue baja, estos porcentajes muestran la necesidad de tomar medidas para mejorar la situacién emocional de los nifios y nifias desde edades tempranas. Estos porcentajes son similares a los que arrojan otras investigaciones nacionales ¢ internacionales (Angold et al., 2002; Cohen et al., 1993; Costello, Erkanli y Anglod, 1996; Demir et al., 2011; Fleming y Offord, 1990; McCabe et al,, 2011; Polaino-Lorente y Domenech, 1993; Puura et al., 1997) y ponen de relieve la necesidad de tomar medidas para mejorar la situacién emocional en la infancia. Este malestar psicolégico también se observa en la adolescencia, y en otro estudio en el Pais Vasco Jaureguizar, Bernaris, Soroa, Sarasa y Garaigordobil, 2015), el 3,8% de los adolescentes mostraban sintomas graves de depresién, especialmente las adolescentes mujeres que son las que obtienen mayores puntuaciones. Del Barrio (2014) informa de una prevalencia de la depresién en la poblacién infantil entre 2%10%; 2% en la niiez, 4%-7% en la adolescencia y 20% a lo largo de toda la vida, aunque no incluye en estas cifras los casos subclinicos. La probabilidad de inicio de los trastornos depresivos aumenta notablemente en la pubertad, pero puede producirse a cualquier edad (APA, 2014). Estudios previos indican que el comienzo de los trastornos depresivos mayores suele producirse entre los 11 y los 12 afios de edad, aunque el inicio de la sintomatologia depresiva se observa hacia los 7- 8 afios (Bernards et al., 2013; Del Barrio, 2000; Kovacs, Freinberg, Crouse-Novak, Paulauskas y Filkelstein, 1984; Whalen et al., 2016) En cuanto a las diferencias en funcién de la edad y el sexo, los estudios muestran una mayor prevalencia de sintomas depresivos en nifios que en nifias de edades comprendidas entre los 6 y los 12 afios (Bernaris et al., 2013; Vinac- cia et al., 2006; Whalen et al., 2016). No obstante, a partir de los 12 afos la incidencia es mayor en las chicas (Cicchetti y Cohen, 2006; Jaureguizar et al., 2015; Ruzié y Matesig, 2015). Hasta los 11 aftos aproximadamente los chicos son el grupo que muestra mayor malestar emocional, pero alrededor de los 12 afios, se produce un cambio, y la incidencia del malestar en las chicas es mayor, manteniéndose esta tendencia hasta la edad adulta. A partir de la primera mitad de la adolescencia, la depresién es dos o tres veces mas frecuente en las mujeres.Pca de Espo 1.3. Consecuencias de la depresién durante la infancia y la adolescencia En la guia de practica clinica sobre la depresién mayor en la infancia y en la adolescencia (GTGPC, 2009) se destaca que en los nifios y adolescentes, la depresién tiene gran impacto sobre su crecimiento y desarrollo personal, sobre el rendimiento escolar y las relaciones familiares e interpersonales. También existen evidencias de la posible continui- dad del trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolongacién durante la etapa adulta, lo que se ve re- flejado en los altos indices de consultas y hospitalizaciones psiquidtricas y en los problemas laborales y de relacién en el futuro que la depresién infantil y adolescente origina. Por otra parte, los trastornos depresivos se encuentran asociados con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, asi como de trastornos de la conducta alimentaria, por lo que la depresién en la adolescencia, ademas del propio coste personal, puede conllevar un grave coste social (GTGPC, 2009). Del Barrio y Carrasco (2013) afirman que la depresién puede afectar a diferentes areas de la vida en la infancia, como por ejemplo, en el area emocional, motor, cognitivo, social, comportamental y somatico. Aunque se pueden pro- ducir diferencias en la sintomatologia depresiva entre unos nifios y otros, también se pueden apreciar caracteristicas comunes. Los sintomas més comunes de la depresién en la infancia incluyen: baja autoestima, perturbacién del suefio, mucho o poco apetito, hiperactividad e ideacién suicida. El Manual Diagnéstico y Estadistico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (APA, 2014), asimismo, recoge que el trastorno depresivo tiene influencia en el organismo, en el estado de dnimo, en el pensamiento y en el comportamiento de la persona. La depresién afecta de la misma manera a personas de cualquier edad y nivel socio-econémico y puede causar malestar o deterioro significativo tanto a la persona que lo padece como a su familia Los trastornos emocionales en la infancia pueden influir de forma importante en el desarrollo integral de los nifios, ya que estos trastornos afectan a todas las areas del funcionamiento humano (cognitivo, emocional, somitico y comportamental), y cuando ocurten en la infancia o adolescencia suelen ir asociados a consecuencias negativas tales como un bajo rendimiento académico, problemas de relaciones familiares y sociales, problemas de salud y tentativas de suicidio o suicidio consumado (Calear y Christensen, 2010). No hay que olvidar el riesgo de suicidio que comporta la depresién. Segiin la OMS (WHO, 2012} las tasas de suicidio entre j6venes han ido aumentando y actualmente el sui- Cidio es la segunda causa de muerte en el grupo de 10 a 24 aftos. Los estudios indican que la ideacién suicida varia con la edad, hallandose porcentajes de hasta el 16% en alumnado de 6 a 12 afios (Kovess-Masfety et al., 2015), del 13% en alumnado adolescente de 15 a 17 aftos (Sanchez, Cace- res y Gémez, 2002), y en poblacién adulta el porcentaje varia entre el 3% (Calvo, Sanchez y Tejada, 2003) y el 31% (Sanchez, Muela y Garcia, 2014; Siabato y Salamanca, 2015). Segiin el Instituto Nacional de Estadistica (INE) en Espaiia en el 2014 se suicidaron 319 jévenes de edades comprendidas entre los 15 y los 29 afios (239 hombres y 80 mujeres). Entre los menores de 15 afios, se registraron 10 suicidios (6 mujeres y 4 hombres). La OMS (WHO, 2001) afirma que los pensamientos suicidas se vuelven anormales en los nifios y adolescentes cuando la realizacién de estos pensamientos parece que es la Ginica salida para las dificultades que afrontan y es entonces cuando existe un alto riesgo de suicidio. Es necesario tener en cuenta que los comportamientos destructivos derivados de una depresién o de otras patologias, no deben interpretarse como meras llamadas de aten- i6n 0 intentos de manipulacién, y no deben ser ignorados. En el dia mundial de la prevencién del suicidio del 2019 (11-9-2019), la OMS (WHO, 2019abc) informa que casi 800.000 personas se suicidan anualmente, 800.000 vidas perdidas y 800.000 familias que sufren, 1 persona muere cada 40 segundos. El suicidio fue la segunda causa de muerte entre los jévenes de 15 a 29 afos, después de los acci- dentes en la carretera. Ademés, enfatiza que el suicidio se puede prevenir y que toda la sociedad debe ayudar para poder hacerlo. Las personas que sufren sintomatologia depresiva en la infancia y en la adolescencia tienen muchas posibilidades de padecer depresién mayor 0 trastorno depresivo persistente (distimia) en la edad adulta. Ademas, mientras dura la de- presién mayor, existe la posibilidad del suicidio (APA, 2014). La depresin infantil requiere una especial atencién por su influencia en el desarrollo integral del nifio y por las serias consecuencias que tiene a medio y largo plazo en la adolescencia y edad adulta, por ejemplo, el riesgo de desarrollar otras patologias mentales. De hecho, la depresién, junto a la ansiedad, constituye uno de los trastornos de salud mental ms comunes en nifios y adolescentes (WHO, 2016a). Los datos de prevalencia de la depresién infantil y sus graves consecuencias evidencian la necesidad de prevencién en etapas tempranas, con la finalidad de frenar los sintomas depresivos iniciales que posteriormente pueden estructu- aConsao Ganrel dl Piclga de spa rar cuadros depresivos severos y otros trastornos mentales. Esta situacién requiere que los sintomas depresivos sean identificados de forma temprana e implementar programas preventivos de los trastornos emocionales en los primeros aftos de vida que pueden implementarse en el contexto escolar y familiar. Estos programas podrian, entre otras cues- tiones, ensefar a los nifios y adolescentes otras formas més adaptativas de enfrentarse a los problemas y al malestar, y evitar conductas irreversibles (suicidio). Para prevenir la depresién y el suicidio, es importante hablar de ello, porque atin sigue siendo un tema tabsi 1.4, Depresién infantil y adolescente: conexién con otras variables, predictores, factores de riesgo y proteccién 1.4.1. Variables relacionadas con la sintomatologia depresiva y variables preclictoras Enire las variables relacionadas con la sintomatologia depresiva infantil que mas aparecen en los estudios cabe destacar entre otras: la calidad de las relaciones interpersonales, la ansiedad, el estrés, la autoestima, la resiliencia, el rendimiento académico, los problemas psicosomaticos. La depresién se ha relacionado con problemas en fa relacién con los iguales (Bemaris et al., 2013; Flanagan, Van- den Hoek, Ranter y Reich, 2012; Hames, Hagan y Joiner, 2013). Los seres humanos necesitan pertenecer ¢ interactuar en los grupos sociales, ya que las relaciones sociales positivas son fundamentales para el bienestar fisico y psicolégi- co. Concretamente, los nifios que tienen problemas de relaciones con sus iguales son mas propensos a sufrir sintomas depresivos (Brendgen, Vitaro, Turgeon y Poulin, 2002; Hames, Hagan y Joiner, 2013; Kochenderfer y Ladd, 1996). Ro- driguez-Ferndndez, Droguett y Revuelta (2012) afirman que el sentimiento de pertenencia y acogida dentro del grupo juvenil de amistades se asocia con bienestar personal. Las malas relaciones entre iguales constituye un factor de estrés importante y normalmente esta situacién conduce a la aparicién de malestar socio-emocional (Flanagan et al., 2012) ‘Ademds, los problemas de adaptacién escolar han sido asociados tanto a trastornos emocionales como a trastornos de conducta (Herman, Lambert, Reinke y lalongo, 2008). Estudios longitudinales confirman que las dificultades en las relaciones entre iguales predicen la depresién infantil (Cole, 1991) e incluso la depresién en la adolescencia (Katz et al., 2011; Qualter, Brown, Munn y Rotenberg, 2010). Katz et al. (2011) encontraron que la soledad en la nifiez predecia el deterioro social en la adolescencia y éste a su vez predecia la depresién en la edad adulta. Y en esta direccién, Cumsille, Martinez, Rodriguez y Darling (2015) afirman que los sintomas depresivos que se desarrollan en la adolescencia tienen un impacto considerable en la salud mental en la edad adulta. La ansiedad es otra de las variables intimamente relacionada con la depresién. Lamers et al. (2011), observaron que la comorbilidad de los trastornos depresivos y de ansiedad se asociaba con una infancia mas traumatica. Ademas, en su estudio observaron que en el 57% de los casos comérbidos, la ansiedad precedié a la depresién, y en el 18%, la depresién precedié a la ansiedad. Por su parte, Wu et al. (2016) encontraron que en la nifiez, la autoestima y los sintomas depresivos, entre otras, predecian sintomas de ansiedad social elevados. En nifios la ansiedad por si sola es una buena predictora, mientras que en las nifias los predictores de depresién son la ansiedad, la preocupacién y la hipersensibilidad (Kovacs y Lopez-Durdn, 2010). Asimismo, el estrés es una variable muy relacionada con la depresién. Los acontecimientos vitales estresantes preci- pitan los episodios de depresién mayor (DSM-5) (APA, 2014). Normalmente estos factores estresantes estan relacionados con factores interpersonales o factores relacionados con el bienestar fisico. Algunos estudios consideran que la depresién y su gravedad deben ser considerados en estudios que examinen la reactividad al estrés (Harkness, Stewart, y Wynne-Edwards, 2011). Zhang et al. (2016), por su parte, indican que la adversidad temprana es uno de los factores ambientales que puede aumentar la susceptibilidad de la depresién sobre todo cuando la persona esté expuesta a es- trés crénico. Tener experiencias de estrés recientes en la vida también se ha asociado con mayor gravedad de la de- presién (Plieger, Melchers, Montag, Meermann y Reuter, 2015; Richards et al., 2016), En la misma direcci6n, un estudio reciente Jaureguizar, Garaigordobil, y Bernards, 2018), con nifios de 7 a 10 afios, encontré una correlacién positiva entre depresién y estrés escolar, y negativa entre depresién y autoconcepto intelectual, sensacién de control, habilidades sociales (cooperacién y responsabilidad) y variables que componen la resilien- Cia (optimismo, adaptabilidad, confianza, apoyo y tolerancia). Ademés, se hall6 que tanto el autoconcepto, como las habilidades sociales y la resiliencia moderaban la relacién entre el estrés y la depresién infantil Otros estudios que se centran en la relacién entre la sintomatologia depresiva y la autoestima, muestran que nifios y adolescentes que presentan sintomatologia depresiva tienen una autoestima mas baja (Bos, Huijding, Muris, Vogel y Biesheuvel, 2010; Garaigordobil y Durd, 2006; Slaninovaa y Stainerovab, 2015; Orth, Robins y Roberts, 2008; Wu et al, 2016)Pca de Espo La resilencia, rasgo positivo de las personas, ya que les ayuda a enfrentarse a la adversidad y a desarrollar un buen ajuste personal, es otra de las variables que en los estudios aparece relacionada con la depresién. Connor y Davidson (2003) afirman que la resiliencia mejora el bienestar, y promueve la recuperacién de las experiencias estresantes y los acontecimientos trauméticos. Geng-Feng, Xiao-Jun, Yuan, Cui-Ving y Zong-Kui (2016), evidenciaron que la resiliencia se asociaba negativamente con la depresién y que podia ser un rasgo positivo para aliviar el efecto perjudicial del aislamiento y de la soledad. Los Ambitos de socializacién, y en especial, el contexto escolar, merecen una atencién especial, por la gran relevancia que el desajuste escolar adquiere en esta etapa evolutiva, y por su impacto en el ajuste/desajuste personal. En esta direccién, estudios recientes han hallado conexiones entre depresién y bajo rendimiento académico Yaureguizar et al,, 2017; Orgilés, Gémez, Piqueras y Espada, 2014) Otro reciente estudio con nifios de 8 a 12 afios que analizé la conexién entre sintomas psicosomaticos y depresién (Orgilés, Femandez-Martinez, Melero, Morales y Espada, 2018) encontré que los sintomas pseudoneurolégicos, gas- trointestinales y de dolor eran mas frecuentes en los nifios con sintomatologia depresiva, siendo el dolor de articula- Ciones, el dolor de cabeza y el cansancio los sintomas mas prevalentes. Complementariamente, otro estudio reciente (Garaigordobil, Bernards, Jaureguizar y Machimbarrena, 2017) exploré las relaciones entre depresién infantil autoevaluada con otras variables adaptativas y clinicas en una muestra de estudiantes de 7 a 10 afos encontrando: (1) correlaciones positivas entre depresién y desajuste clinico, desajuste escolar, sintomas emocionales, problemas internalizantes y externalizantes, conductas problematicas, reactividad emocional, cestrés; y (2) correlaciones negativas con ajuste personal, autoconcepto, habilidades sociales, y resiliencia (sentido de competencia y de afiiacién) En general los estudios se han centrado en explorar la depresién infantil severa, no obstante, un porcentaje importante de nifios sufren depresién leve, y pasan desapercibidos para los adultos. Sin embargo, un reciente estudio (Ber- nards, Garaigordobil, Jaureguizar y Soroa, 2018) ha puesto de relieve que existen pocas diferencias entre los nifios con depresién leve y severa. Con una muestra de estudiantes de 7 a 10 afios, los resultados evidenciaron que un 10% tenia depresién leve, y un 5,8% depresién severa. Los participantes sin depresién comparados con los que tenian sintomas depresivos presentaban significativamente menos desajuste clinico, desajuste escolar, sintomas emocionales, problemas internalizantes, estrés, comportamientos problematicos; y mas ajuste personal, autoconcepto, habilidades sociales y resiliencia. Ademés, los que tenian depresidn Jeve presentaban significativamente menos desajuste clinico, sintomas emocionales, y estrés que los que tenian depresién severa. Sin embargo, en desajuste escolar, problemas in- teralizantes, comportamientos problematicos, ajuste personal, autoconcepto, habilidades sociales y capacidad de resiliencia no se hallaron diferencias enire los que tenfan depresién leve y severa. Los datos enfatizan la necesidad de identificar también a nifios con depresién leve, que vuelan bajo radar, ¢ implementar programas universales de pre- vencién desde edades tempranas. Algunos estudios han identficado variables predictoras de la cepresién infantil. Entre ellas cabe destacar el estudio de Wang et al. (2016) que confirmé como predictores de sufrir sintomas depresivos de 7 a 17 afios los problemas de salud y de adaptacién, las relaciones interpersonales y el rendimiento académico. Reinijell, Karstad, Berg-Nielsen, Luby y Wichstrom (2016) observaron que un temperamento infantil dificil y depresidn parental predijeron un aumento de los sintomas depresivos, mientras que las habilidades sociales predijeron una disminucién de los mismos. La falta de apoyo social (Colman et al., 2014), los problemas de conducta en la infancia y en la adolescencia (Kosterman et al,, 2010), experiencias adversas en la infancia (Poole, Dobon y Pusch, 2017), y baja autoestima (Babore, Trumello, Candelori, Paciello y Cemniglia, 2016) también predijeron depresién. Bernards et al. (2013) hallaron un modelo predictivo de la depresién infantil en el contexto escolar que se podia agrupar en tres grandes bloques relacionados con el desarrollo psicosocial de los nifios, en la linea de la perspectiva defendida por Flook et al. (2005), factores asociados al desarrollo social (estrés social), emocional (ansiedad)) y cognitivo (sentido de incapacidad y autoestima). Otro estudio con una muestra de nifios de 7 a 10 afios (Garaigordobil et al,, 2017) encontré como variables predictoras de depresién infantil, entre otras: alto desajuste clinico, bajo autoconcepto global y familiar, baja valoracién personal, alto nivel de estrés general y de estrés social, pocas habilidades sociales, muchos problemas internalizantes, alta ansiedad, muchos problemas de salud/psicosomaticos, y locus de control externo. Los resultados obtenidos son ttiles para diseftar programas de prevencién/intervencién en la depresidn infantil, incluyendo el fortalecimiento del autoconcepto, habilidades sociales y resiliencia como factores protectores contra la depresién. 0Consao Ganrel dl Piclga de spa 1.4.2. Factores de vulnerabilidad, de activacién y de proteccién en la depresién infanto-juvenil Con el objetivo de entender mejor los trastornos depresivos en la infancia, diversos estudios se han centrado en la identificacién de factores protectores y factores de riesgo asociados a esta patologfa. La depresién en nifios y adolescentes es una enfermedad compleja que tiene multiples factores de riesgo, que en ocasiones interactiian entre si y pueden tener un efecto acumulativo. Es improbable que un tinico factor pueda explicar el desarrollo de la depresién, reducir la probabilidad de ocurrencia 0 que su control sea suficiente para prevenir la depresién. En la Guia de practica clinica sobre la depresién mayor en la infancia y en la adolescencia (GTGPC, 2009), se han identificado diversos factores de vulnerabilidad, de activacién y de proteccién en la depresién infanto-juvenil: v Factores de vulnerabilidad (incrementan la predisposicién general, pero rara vez provocan directamente la enfermedad}: Factores genéticos y bioquimicos (alteraciones de los sistemas serotoninérgico y corticosuprarrenal), historia de trastomo afectivo en los padres, sexo femenino, edad post-puberal, antecedentes de sintomas depresivos, antece- deentes de abuso fisico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo femenino, afectividad negativa, y pensamientos de tipo rumiativo. v Factores de activacién (directamente implicados en el comienzo de la depresién y en presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores; suelen ser acontecimientos no deseados que dan lugar a cambios permanen- tes en las relaciones familiares y de amistad): Conflictos conyugales, desestructuracién familiar, acoso o humillacién (bullying), conflictos interpersonales, situaciones de abuso fisico, emocional o sexual y consumo de téxicos. v Factores de proteccién (reducen la probabilidad de depresién en presencia de factores de vulnerabilidad o de acti- vacién): Buen sentido del humor, buenas relaciones de amistad, relaciones estrechas con uno o mas miembros de la familia, logros personales valorados socialmente, nivel de inteligencia normal-alto, practica de algin deporte o actividad fisica, y participacién en clubes escolares/sociales 0 en voluntariado. Por consiguiente, la depresién en nifios y adolescentes presenta factores de riesgo miltiples correlacionados entre si, lo que hace improbable que un solo factor de riesgo pueda explicar el desarrollo de la depresién 0 que su control sea suficiente para prevenir la depresién. Aunque la identificacién de dichos factores resulta ttl para una mejor compren- sidn de la patologia, resulta atin mas util en el disefio de politicas de prevencién. En este sentido, la Organizacién Mundial de la Salud (WHO, 2012) afirma que a nivel mundial la depresién y otros trastomos mentales estan en aumento y que, concretamente, la depresin es la principal causa mundial de discapacidad y contribuye de forma muy importante a la carga mundial de morbilidad. Por esa raz6n, recomienda llevar a cabo politicas preventivas que re- duzcan las tasas de depresién. Asimismo, afirma que entre las estrategias comunitarias eficaces para prevenir la depresin se encuentran los programas escolares para mejorar las aptitudes cognitivas, sociales y de resolucién de problemas de los nifios y adolescentes. Los resultados de algunos estudios (Garaigordobil et al., 2017) tienen relevantes implicaciones practicas para el disefio de programas de prevencién y tratamientos psicolégicos de la depresidn infantil. Principalmente enfatizan la importancia de incluir en las intervenciones para prevenir/reducir la depresién infantil actividades dirigidas a: (1) disminuir el estrés infantil en todos los contextos (social, escolar y familiar), por ejemplo, incorporando actividades de relajacién, técnicas de entrenamiento cognitivo para el control de pensamientos negativos generadores de estrés..., lo que redundaré positivamente en la reduccién de la ansiedad y de los problemas de atencidn-hiperactividad; (2) aumentar la autoestima, los sentimientos de autoaceptacién; (3) desarrollar las habilidades sociales, la capacidad de los nilfios para integrarse socialmente, para comunicarse, cooperar, ser asertivos, empaticos, participativos, auto-controla- dos..., ya que el incremento de competencias sociales favorecerd la interaccién social evitando la situacién de aislamiento y exclusién en la que se encuentran muchos nifios deprimidos; y (4) estimular la resiliencia, es decir, el optimismo, la auto-eficacia, adaptabilidad, la confianza en si mismo, el sentimiento de confort..., un factor positive que ayuda a enfrentarse a la adversidad y a desarrollar un buen ajuste personal; por ello la resiliencia se revela como Un objetivo relevante a incluir en el tratamiento de la depresién infantil y en su prevencién. En esta direccién se puede sugerir para el contexto educativo la implementacién de programas de desarrollo socio- emocional (ver revisién Garaigordobil, 2018), por ejemplo, programas de juego cooperativo y de inteligencia emocional que pueden favorecen el desarrollo de competencias sociales y emocionales que se relacionan inversamente con la depresién infantil (p.e., Celma y Rodriguez, 2017; Garaigordobil, 2003ab, 2004, 2005, 2007, 2008; Giménez-Dasi, Quintanilla, y Arias, 2016; Giménez-Dasi, Fernandez, Daniel y Arias, 2017; Méndez, Llavona, Espada y Orgilés, 2013; Mestre, Tur, Samper y Malonda, 2012; Montoya, Postigo y Gonzalez-Barrén, 2016; Vallés, 2007), asi como programas especificos de prevencién de la depresién infantil y adolescente (ver programas en Tabla 4).Pca de Espo Tal y como se ha puesto de relieve en diversos trabajos, la prevalencia de la depresién durante la infancia y la adolescencia es digna de consideracién, es un problema de salud publica, que requiere intervencién multidireccional (familiar, escolar, clinica, social...). Por ello, se puede enfatizar la importancia de identificar precozmente los primeros sintomas de la depresién infantil, sugerir la implementacién de programas educativos que fomentan competencias sociales/emocionales, y la sistematizacién de tratamientos clinicos, basados en la evidencia, eficaces para tratar la de- presién infantil y adolescente. Intervenir en la depresién infantil, influiré positivamente inhibiendo la depresién durante la adolescencia y la edad adulta, y sus concomitantes graves consecuencias. 2. INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE. Para evaluar la depresién infantil y adolescente actualmente se dispone de diversos instruments de evaluacién: entrevistas estructuradas/semiestructuradas, cuestionarios psicométricos, indicadores de observacién conductual... En las Tablas 1, 2 y 3 se incluyen los instrumentos mas utilizados en la literatura cientifica (cuestionarios, entrevistas estructuradas...), pruebas autoaplicadas especificas de depresién y globales (miden la depresién entre otros problemas psi copatolégicos), asi como pruebas heteroaplicadas. Ademas, en este apartado se aporta informacién sobre conductas depresivas que pueden ser observadas por los adultos (padres, profesores...), y algunas sefiales de riesgo de suicidio ‘en jévenes que puedan ser ttiles de cara a la prevencién. 2.1. Pruebas autoaplicadas para medir la depresién infantil y adolescente En relacién a las pruebas autoaplicadas de evaluacién de la depresién, la Tabla 1 muestra nueve pruebas autoaplicadas que especificamente miden depresién durante la infancia, la adolescencia y la juventud, y la Tabla 2 ocho pruebas en las que, entre otros sintomas psicopatolégicos también miden depresién (es decir, pruebas mas amplias o multidimensionales). TABLA PRUEBAS AUTO-APLICADAS ESPECIFICAS PARA LA VALORACION DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE Pruebas especificas para evaluar la depresién None aren ta Dimemlons aa ue mie) de Cacti Adotciin pal apleslin—‘pcomtieae hides Depeion Lay Tr Tl ape ys kta, problema cy aetna fie a0-.en, een 00 Sesetcos “78. peocipcin por mt ent de capi y eae ent Ccearoréptmidepel — Weaman, —Deprnia ie phon) Sobre 1987 Selim sce Oran Omen ng un 8) pion ow t= 6 Ne Chas Orein a8, rn stands a Patience Pmt 717 AT. ay ‘Nici saa Pb pens naa "rls Adscent Reed 1987, Dept Ta Data Adoilocsnepae, Au-len var A= exit, agen Scale RAD ‘pa Qu ise cated Be 6 fovlchia Rather Pi Aa ete gar, Amar y od and ects Angad tal. 985) xe a 8 Akasa 50; Ne Cesena Oy “ton eck xpi ac, Ser youn pen Aponede 1 apha= 92 Sane y Vee ovata ‘ve ‘toe 98) en At bli maa iow Aba tone 8) ew Wnect Sposa ina tease" ed Chi Aniy Seiten Seat an oa) en CECAD) gat 988 eye sma 192) eck ack yy menos ails qe ie) ‘ld sn Aides, Soon oom Pcs Ihc ett st Tal do sport a ema ‘Sc atone pec Plans de Am, Co inno Conca ese cas Chiles: Oot Cnc, Dj. use Psa Ince sna icine Scher Rt nse hace ele ‘etd opin aco tere Apt Lar decanted soca Arad Depesn Sia de epi Reson, lnurpenonaie Recon a open absima, Conan en ‘pews. Tat de pica, Tnenacbevocampalion y atone deeatomaye Pncn Yt de Ae de Oepn a opin Si a ann on rs, Av a Conds Dia. coe Depo, And te bl. blonde emma ‘Shomer catalgeoe Pruebas de evaluacién psicopatolégica que evaian depresion dnd de Canctitice —_Adaplcinpal splin —plomeieae _ ae ie a8 ai co Apuaiede) Aan Gane deer, “ips Poe 110 Aber 72 bi pes Bi Awerue 70 Gare, ymin Rey 18 pha =zapan a READS: Sandi sel de Doin Valet Che oo ay Ras 718 Aha =erae Sy Heda, Apu,Pca de Espo 2.2, Pruebas heteroaplicadas para medir la depresién infantil y adolescente En relaci6n a las pruebas heteroaplicadas de evaluacién de la depresién, la Tabla 3 contiene siete pruebas psicomé- tricas para la valoracién de la depresién infanto-juvenil, por parte de adultos, sean clinicos, padres y profesores. TABLA3, [PRUEBAS HETERO-APLICADAS PARA LA VALORACION DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE dn opin stadt gSD40 eaten sea fede cht Scie Poms, Conky eh Stay nip y Dimennes ais que mie eprennt endmien rcln Soca Dep bi, Depa oi: epi. Mates Lng Pinas de ‘Neen Pela de ont Aad Qu Som pen Mayr Ons, Han pana, Catia Vase feta taste etn. uso Vaso Elune, Pons esis de lt gr ‘rode da epi os nod ‘Mescine Hpac ana de onde Te Chane apc rah le Pts ont de Ae. Tiare Oe Anis anos Ol Anno, onde snes ho Deu Oe es fenienn Stan. nce ea pense Pb de enamel, Aeiprened Caet ea Reo een ons soles Ede por spn Corcoran eps comic ha = No t= 8 ‘edad tape de Om Na ae “hese Ap 2.3. Conclusiones sobre las pruebas de evaluacién de la depresién infanto-juvenil Tal y como se puede observar (ver Tablas 1 y 2), existen instrumentos autoaplicados que pueden utilizarse con nifios a partir de 6-7 afios de edad. En el transcurso del tiempo se ha hecho un esfuerzo para disefiar instrumentos mas bre- vves, pero la extensién de la prueba no debe ser el dinico aspecto a valorar a la hora de seleccionar una prueba de eva- luacién. Teniendo en cuenta cual es el objetivo de la evaluacién hay pruebas diagndsticas especiticas para evaluar la depresién durante la infancia, adolescencia y juventud, junto con otras pruebas mas amplias, como las descritas en la Tabla 2, que también pueden aportar informacién relevante sobre sintomatologia depresiva, ademas de otros sintomas psicopatolégicos. Por tiltimo, cabe destacar que tan sélo se han encontrado dos pruebas heteroaplicadas para el profesorado, ya que los demds instrumentos estén orientados al Ambito clinico (ver Tabla 3), y también la escasez de ins- ‘trumentos para evaluar la depresin en nifios de menos de 6 afios. En relaci6n a las entrevistas clinicas para valorar la depresién durante la infancia y la adolescencia, en general varian en funcién de la edad del evaluado, y pueden ser entrevistas semiestructuradas o estructuradas. Informacién sobre algunas de estas entrevistas puede observarse en la Tabla 3 (Reich et al., 1991; McConaugh y Achenbach, 1994; Ez- peleta et al., 1995; Kaufman et al., 1996; Shaffer et al., 2000). Actualmente las entrevistas son muy empleadas, ya que tienen la ventaja de permitir la homogeneizacién de los datos. En general se fundamentan en alguno de los sistemas diagnésticos (DSM, CIE) y en lineas generales ofrecen al clinico una gufa para preguntar y registrar la informacién obtenida, lo que permite establecer un diagndstico y estudiar la comorbilidad. Estas entrevistas habitualmente plantean ‘en forma de preguntas, al nifio/adolescente y/o a sus padres, los sintomas de los trastornos depresivos que se eviden- uwConsao Ganrel dl Piclga de spa cian en la infancia y adolescencia (depresién mayor, trastorno de desregulacién distuptiva del estado de dnimo, trastomo depresivo persistente...) (ver sintomas en el apartado 1.1. definicién del trastorno y caracteristicas). Las preguntas dirigidas a detectar precozmente sintomas depresivos deben realizarse de forma independiente, tanto a los nifios como a sus padres, combinando los dos grupos de respuestas para lograr una mejor estimacién, fundamentalmente en edades por debajo de los 14 afios. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para su utilizacién y deben ser utilizadas por especialistas en salud mental. La mayor concentracién de nifios de edades tempranas se encuentra en las escuelas, por lo que la figura del profesorado cobra especial relevancia a la hora de identificar cualquier tipo de trastorno emocional. En las escuelas los profesores pueden observar al alumnado, percibir las diferencias interpersonales ¢ identificar aquellas conductas que se distinguen de los pardmetros mas normalizados. Herman, Reinke, Parkin, Traylor y Agarwal (2009) subrayan el papel principal de la escuela en las vidas de los nifios fuera del entorno familiar, un lugar donde se puede desarrollar, prevenir € incluso tratar la depresién. Sin embargo, los nifios con trastornos emocionales son una de las poblaciones cuya identificacién y tratamiento presenta més déficits. La raz6n es que el profesorado no suele tener suficiente formacién para detectar sintomatologia depresiva en su alumnado (kleftaras y Didaskalou, 2006). Normalmente el profesorado advierte el bajo rendimiento o los problemas de conducta, pero pocas veces detecta al alumnado con sintomatologia depresiva (Kleftaras y Didaskalou, 2006; McCabe et al., 2011), Achenbach, McConaughy y Howell (1987) analizaron la sintomatologia depresiva teniendo en cuenta las percepcio- res de multi-informantes (padres, profesores, trabajadores de salud mental, observadores, iguales y los propios sujetos) y observaron que las correlaciones entre todos los tipos de informantes eran estadisticamente significativas y modera- das. Por el contrario, otros estudios ponen de manifiesto las diferencias interevaluadores (Kleftaras y Didaskalou, 2006; Stenberg, Lamb, Guterman y Abbott, 2006). Cuando se han evaluado variables externalizantes ¢ internalizantes, el nivel de acuerdo entre padres y profesores es bajo, especialmente en la identificacién de variables internalizantes (Deng, Liu y Roosa, 2004; Grietens et al., 2004). En general, las evaluaciones comparativas de padres y profesores muestran que la concordancia entre informadores es baja (Bernards, Jaureguizar, Soroa y Garaigordobil, 2015; Cic- chetti, Rogosch, Gunnar y Toth, 2010). Por ello, la formacién del profesorado y también de los padres resulta relevante tanto para la identificacién de estudiantes con depresién como para la intervencién de la misma, 2.4, Indicadores de observacién de la depresién infantil y adolescente Las manifestaciones de la depresién varian en funcién de las caracteristicas evolutivas (biolégicas, psicolégicas, so- Ciales...) propias de cada edad. La depresién en nifios suele caracterizarse por episodios de irritabilidad mas que de tristeza, y suele estar asociada a ansiedad, quejas somaticas, alteraciones de suefio y alimentacién, entre otros (Gui- Ilén, Gordillo, Ruiz, Gordillo y Gordillo, 2013). La Gufa de practica clinica sobre la depresién mayor en la infancia y en la adolescencia (GTGPC, 2009), entre los principales sintomas clinicos de la depresién infanto-juvenil sefialan: v Antes de los 7 afios: El sintoma més frecuente es la ansiedad. Manifiestan irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto in- motivado, quejas somiaticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés por los juegos habituales, cansancio excesivo 0 aumento de la actividad motora y abulia. También pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad cronolégica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional v Entre los 7 afios y la edad puberal: En nifios pequefios, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminacién (encopresis, enuresis). Los sintomas se presentan fundamentalmente en tres esferas: (a) esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitacién o inhibicién psicomotriz, astenia, apatia, tristeza, y sensacién frecuente de aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte; (b) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracién, dismi- rnucién del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la relacién con sus iguales; ¥y (0) esfera somata: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfinteres,trastorno del suefo (insomnio 0 hipersomnia), no alcanzar el peso para su edad cronolégica y disminucién o aumento del apetito v Adolescentes: Los sintomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen mas conductas negativistas y diso- Ciales, abuso de alcohol y sustancias,irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, sentimientos de no ser aceptado, falta de colaboracién con la familia, aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones tipicas (autorrepro- ches, autoimagen deteriorada y disminucién de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensamientos relativos alPca de Espo suicidio. Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disociales, trastornos por déficit de atencién, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria, Estos sintomas pueden ser indicadores observables que permiten sospechar la existencia de una depresién cuando se evidencian en nifios y adolescentes. Ante la observacién de algunos de ellos, conviene realizar un diagndstico en pro- fundidad, que permita clarificar la existencia ¢ intensidad de la depresién. Para la deteccién de la depresién infantil, los padres pueden desempefiar un papel importante en la identificacién de los primeros sintomas de depresién en sus hijos. Por definicién, una depresién clinica implica cambios notables en el nifio globalmente que afectan a su funcionamiento diario. Son frecuentes los cambios en el estado de animo y en las emociones, por lo que pueden ser indicadores que anticipan que algo esté pasando. El nifio se torna mas malhumora- do, esta triste, llora con facilidad, y es mas complicado Ilevarse bien con él por su irritabilidad. Ademés, algunos nifios tienen trastornos importantes en el suefio. En la guia de intervencién clinica infantil (Morales et al., 2015) observan que el bajo estado de dnimo en nifios se caracteriza por la persistencia de nimo triste o irritable y anhedonia. Suele acompafiarse de problemas de conducta, imttabilidad, rabietas y desobediencia, cambios en el apetito, suefio y nivel de actividad, poca atencién 0 concentra- i6n y sentimientos de baja autoestima. En nifios, generalmente, se evidencia un cambio significativo en la manera en que el nifo siente, piensa y se comporta y, dificilmente, sin un adecuado apoyo o tratamiento pueden recuperarse por sus propios medios. Para identificar la depresidn infantil y adolescente en esta guia sugieren varias preguntas para la entrevista con los padres que permiten captar las conductas problema o indicadores de la depresién més relevantes, otros sintomas, antecedentes familiares y los estilos educativos de los padres: ¥ Conducta problema: Tristeza: Se siente triste su hijo? jle ven cara de tristeza? anto: jLlora con frecuencia? Desin- mo: yAsegura que le van a pasar cosas malas, que nunca saldré nada bien o sus conversaciones giran en torno a su mala situacién personal? :Utiliza expresiones similares de abatimiento y desdnimo? Sintomas fisicos: Se queja de dolores de barriga, de cabeza u otras molestias?Iritabilidad: Se enfada su hijo con facilidad? sTiene explosiones de mal genio (chilla, insulta, pega)? Activacidn/inactivacién conductual: Se mueve despacio? Habla ahora menos que antes, ‘con un volumen mas bajo 0 los temas son poco variados? zLe cuesta comunicar sus pensamientos 0 sentimientos? Se ‘queja de cansancio 0 agotamiento? ;Pasa mucho rato sin hacer nada? jTarda ahora més que antes en reaccionar, ves- tirse, asearse o hacer algunas tareas sencillas? ;Descuida su higiene y apariencia? Aumento/disminucién apetito: ;Co- me menos, igual o mas que antes? {Ha perdido 0 aumentado peso? Sueiio: jLe cuesta conciliar el suefio? :Se desvela durante la noche y tiene dificultad para volverse a dormir? ;Se despierta muy pronto por las mafianas y ya no se duerme? ,Sufte pesadillas u otros problemas similares? Pérdica de interés: Se aburre a menudo? ;Se queja de que nada le {gusta? ,Se ha vuelto pasota 0 desinteresado? ;Contintia practicando sus juegos y deportes favoritos? jHa dejado de salir ‘con sus amigos? Insatisfaccién personal/minusvaloracién: Piensa que es un initil, se minusvalora o critica a menudo? 2Alirma que es tonto, malo o débil? ;Comenta que todo le sale mal, que siempre echa las cosas a perder? yConcede tuna importancia exagerada a errores insignificantes? Dificultad de concentracién: ;Se le olvidan las cosas mas que antes? jHa disminuido su rendimiento académico? ;Duda continuamente? Pensamientos de muerte 0 suicidio: Habla de la muerte con frecuencia? Ha amenazado con suicidarse? v Comorbilidades: Se deben valorar otros problemas psicolégicos. 2Presenta algin problema de fracaso escolar, de- sérdenes de conducta, problemas alimentarios, fobia escolar, ansiedad elevada o ideacién suicida? v Antecedentes familiares: ;Algiin familiar presenta o ha presentado este tipo de problematicas? v Estilo educativo: ;Cémo es la manera en la que educan a su hijo? Hay normas en casa? ;Cudles? jHay acuerdo en las normas? {Qué ocurre cuando alguna norma se quebranta? ;Cusles son las técnicas eficaces para que su hijo obedezca? 2.5. Sefiales de riesgo y factores protectores del suicidio infanto-juvenit En la evaluacién de la depresién, nunca se debe olvidar el riesgo de suicidlio. Existen diez sefiales de riesgo de suicidio en j6venes (FIU, 2019) v sentimientos de desesperanza. v ansiedad, agitacién, problemas de suefio (no puede dormir o duerme todo el tiempo}. v expresiones de no tener razones para vivir, la sensacién de no tener un objetivo vital. 16Consao Ganrel dl Piclga de spa v sentimiento de estar atrapado, sin salida. v aumento de uso de alcohol y drogas. v retraimiento de amigos, familia y comunidad. v rabia, ira incontrolada, deseos de venganza. v conductas temerarias, actividades de riesgo, ¢ impulsividad. v cambios bruscos de nimo, de humor. v regalar posesiones preciadas. Enire los factores de riesgo la OMS (WHO, 2012) identifica: previos intentos de suicidio, trastorno mental, abuso de alcohol y drogas, desesperacién, sensacién de aislamiento, ausencia de apoyo social, tendencias agresivas, historia de traumas 0 abuso, malestar emocional agudo, historia familiar de suicidio, enfermedades graves fisicas o cr6nicas (in- Cluido el dolor erénico), exposicién a conductas suicidas en los medios de comunicacién y la influencia de otros que se han suicidado, facil acceso a medios letales, y eventos vitales estresantes. Entre los factores protectores destaca: fuertes conexiones y apoyo familiar y comunitario, habilidades de resolucién positiva no violenta de contlictos, creen- Cias personales, sociales, culturales y religiosas que desalientan el suicidio y apoyan la autoproteccién, acceso restrin- gido a medios para suicidarse, asi como la capacidad de buscar ayuda y el facil acceso a una atencién de calidad para las enfermedades mentales y fisicas. Recientemente, Piqueras, Soto-Sanz, Rodriguez-Marin y Garcfa-Oliva (2019) exploran la relacién entre sintomatologia internalizante y externalizante con mayor riesgo de suicidio durante la adolescencia y su papel predictor del comportamiento suicida. Los resultados mostraron que los sintomas de depresién anteriores tuvieron un efecto indirecto significativo, a través de los comportamientos suicidas anteriores y los sintomas de depresién actuales, en los comportamientos suicidas actuales. Ademas, ser nifta auments este riesgo. En la misma direccién, Soto-Sanz et al. (2019) eva- Idan los sintomas de intemalizacién y externalizacién como factores de riesgo de conducta suicida y suicidio entre adolescentes y adultos jévenes, concluyendo que los sintomas de internalizacién y exteralizacién informados son predictores del comportamiento suicida en los jévenes. Por lo tanto, la implementacién de programas de identifica- Cin ¢ intervencién temprana para abordar los sintomas de depresién y conductas suicidas de los j6venes podria redu- Cir significativamente el riesgo de futuras conductas suicidas en la adolescencia. También Gili et al. (2019) evidenciaron que los trastornos mentales y la comorbilidad son predictores fuertes del comportamiento suicida en los jovenes. La deteccién y el manejo de los trastornos afectivos, asi como su comorbilidad psiquistrica, podrian ser una estrategia crucial para prevenir el suicidio en este grupo de edad. El suicidio es una causa de muerte durante la infancia, adolescencia y juventud muy relevante. La conducta suicida infanto-juvenil es un grave problema, ya que como se ha evidenciado en diversos estudios no se cuenta todavia con métodos eficaces de prevencién y tratamiento. Hablar de suicidio es dificil, pero es necesario prevenir la depresién, y tanto padres como docentes deben estar atentos a las sefiales de la depresién y del riesgo de suicidio. La alarma que se estd creando a nivel mundial en torno a la enfermedad mental implica que desde todos los estamentos se tomen medidas de prevencién e identificacién temprana para poder paliar las consecuencias humanas, sociales y econdmi- cas que tiene la depresi6n. 3. PREVENCION DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE: EL PAPEL DE LA ESCUELA Y LA FAMILIA La prevencién de la depresién durante la infancia y la adolescencia debe abordarse con la colaboracién de la escue- lay la familia, En el contexto escolar se puede prevenir la depresién a través de programas educativos basados en la evidencia. No obstante, la familia desempefia un papel determinante en el desarrollo, mantenimiento, prevencién y tratamiento de la depresin infantil, por lo que la orientacién a los padres, tanto sobre pautas de crianza parental que favorecen un desarrollo adecuado, como sobre pautas de afrontamiento cuando la depresién se ha hecho presente, serd relevante. 3.1. Programas de prevencién de la depresién infantil y adolescente Los programas de prevencién de la depresién infantil se pueden dividir en dos grandes categorias: (1) los programas universales, dirigidos a la poblacién en general (prevencién primaria), se desarrollan en el ambito escolar, destinados a todo el alumnado, independientemente de sus niveles de sintomatologfa y encaminados a fortalecer la salud mentaled pai yy desarrollar la resiliencia; y (2) los programas dirigidos, para poblacién en riesgo y poblacién con un diagnéstico cla- ro, tienen como objetivo los nifios y adolescentes con niveles medios 0 altos de sintomatologia depresiva Existen pocos programas universales de prevencién de la sintomatologia depresiva que se centran en edades tempranas ya que suelen ir dirigidos principalmente a poblacién adolescente (Barrett y Turner, 2001; Essau, Conradt, Sasaga- wa y Ollendick, 2012; Farrell y Barrett, 2007; Gallegos, Linan-Thompson, Starck y Rubalcaba, 2013; Gillham, Reivich, Jaycox y Seligman, 1995; Rooney et al., 2013). De hecho, en la revisién que hemos Ilevado a cabo tinica- mente se han identificado 4 programas de prevencién universal de la depresién infantil dirigidos a estudiantes mas j6- vvenes (entre 8 y 12 aos): Penn Resiliency Program, FRIENDS, Aussie Optimism Program y FORTIUS (ver Tabla 4). Los programas para hacer frente a los sintomas de la depresién, histéricamente, se han dirigido a poblacién adolescente, pero es necesario plantear su prevencién durante la infancia. La Tabla 4 recoge los programas mas importantes de prevencién de la depresién infanto-juvenil aplicados mayor- mente en el mbito escolar. En general, son programas de orientacién cognitivo-conductual, aplicados por psicélogos ‘yo profesorado formado especificamente para su implementacién, y con un ntimero de sesiones que suele oscilar entre los 8 y 15. Tal y como se puede observar, los resultados de los diversos programas arrojan resultados positivos, pero modestos y desiguales. El hecho de que los programas de prevencién universales especificos de Ia infancia ‘obtengan resultados modestos puede estar indicando que tal vez no hayamos llegado a identificar las variables clave cen la génesis y mantenimiento de la depresién infanto-juvenil. Ademas, en ocasiones los efectos no se mantienen en cl tiempo. Asimismo, tampoco la distincién entre programas universales y dirigidos resulta esclarecedora sobre sus efectos ya que, aunque podria parecer que los dirigidos son més eficaces, sus efectos a largo plazo no siempre son du- raderos. TABLAS PROGRAMAS DE PREVENCION DE LA DEPRESION INFANTIL Y ADOLESCENTE Demian ———Aslerstate Edad de bjs canaries ete splctia ‘tony gam Gham con, 5 Tomarconcnclde clin Fong copa, Amo etn eas han econo ‘eH tect dv badaes Cannio ecachencia_—_ssin sa,plas de conda, ‘eras devon dedocsonesy Suna erga de sentanieno ees occ y opto adn femenrloptiname. ‘felines een, Rech Boas Seligman ane 2007, ‘Std pcan spctn, Chaplin 206 Clam, Roch yoy trope lh, Hanh Fey, Paton y (Galo, 206 cenit pote *Copngth Smut Che, Hawk, 13.17 ‘apoio, vRaa en napa copia de Radu sata de ae de Came CHSC) apy, Stor, oma ea de Se Beck ck etal, 1379 Eley spiny dl so de apc de ma evn y epahon veces pial per, 96 erp yen lugar 12 8 penmecy gars curr con pesy Fume de 4 mio Ws lake ta, 195, 200; Gat ‘bl cen Cannio a epi y ‘incon el sey eerie ‘Ae Opinim Popa ours, Mey 11 enaneo a de ogo yw Ppa coat. Roun 2006 aplaon pragma 2 aber 20 rome delepeey ls 7 YOseene de 60 miu ert’ nha moc, Sue scve a mnysoe | pein y Sebucoer vas matt (Sturn entry hasan only scam pr, aunque dee ‘Sinn paentane patron tomato dl cn on a pa [fora destacnes ue prea stomaolog depres elo buen eto med) anit ne El reamna hs mostra eco ‘Boney eal 201 latin de notte dpe en copra de mse yet* apes itera ean seliscn Setocht at 1 ‘weld Hane "yxy om Spence Shelly 15 eam ey Fay Os amare 10 Gr = pops digs an clic ymin Sn Obj festa pen, drs nocd y sed ona ean ‘solu de pobre Inert Sein hea Forse pclae or on ie cog emocenal ioeprcblense pono ja lc soci Vt end ep a gain y Bo Signs ble, Shean ila errr o doa eng pe ‘a on ‘denn stot de bien 5 ea esd ‘generat ea Capt Coca (Comptes mt re mdr ti Cocina. bec pees ices ends ot Sci el Alpena een seco ea, ae ‘tn dt gular ee cl enc sl ei ons uoneaebloa ee eta gneon on psn ela ‘fest en pores pr rene ‘pum sf BL part RAD) ea se gape ‘elepumin Shocket a, 200, sci debe sce and are ‘ai ein pn, "Bare, 2003; tony ee, ane Dae nl eat de ame Tuner ‘Sadler pl pene poet de {G prevencidn de ssintomatooga depres (Stele, 2006 gece, Sly ar rnd a ‘Pope i a ue ace y mo Ppa on pra) Sha a flobowconkeo? Nilo una ioe! | alejar esos pensamientos negativos y mantenerlos 18. Ege de dpe 40Congo Ga Psa de Esp bajo control? El profesor iré apuntando en la pizarra las respuestas “para mantener el control” sobre las emociones negativas, que deberian plantearse en esta linea: pensar en otra cosa, hablar con nuestros amigos, ver la televisién, pensar en cosas positivas”.... Después se forman equipos, cada equipo recibe una emocién y deben representar una situacién en la que hayan sentido esa emocién y una respuesta para afrontarla. Al final se realiza una reflexién sobre las emociones representadas y la forma de afrontarlas positivamente. PROCEDIMIENTO DE APLICACION DEL PROGRAMA El programa consiste en aplicar 18 sesiones de una hora de duracién. Las sesiones tienen una estructura similar. Primero se exponen los objetivos de la sesién, se describe la actividad a realizar y después de realizar la actividad se reflexiona o discute en torno a la actividad realizada y las consecuencias de la misma (tanto para uno mismo, como para con los demas). Las sesiones se realizan semanalmente con el grupo escolar, en horario de tutoria y las lleva a cabo el profesor 0 profesora del grupo. Las técnicas utilizadas en el programa son variadas: (1) ejerci- ios de reflexién individual y grupal para una posterior puesta en comin (para promocionar la empatia, autoestima, autoconfianza...); (2) escenificaciones, representaciones...; (3) a partir de imagenes proporcionadas por el profesorado inventar historias (p.e., historia de un conflicto entre dos nifios), dar pautas o estrategias para llegar a resolverlo...; (4) lectura de pequefios relatos con moraleja (responden a preguntas en toro a la lectura realizada); (6) explicaciones del profesorado que dan pie para la identificacién, reflexién o profundizacién de determinados Conceptos (respeto, pensamientos negativos o positivos y las consecuencias de los mismos, emociones, miedo ansiedad); (6) ejercicios de relajacién. INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LA INTERVENCION Para evaluar los efectos del programa de prevencién, se administraron 8 instrumentos de evaluacién con garantias psicométricas de fiabilidad y validez, con los que se midieron las variables objeto de estudio antes y después de la im- plementacién del programa (ver Tabla 6). TABLA6 INSTRUMENTOS DE EVALUACION Y VARIABLES EVALUADAS tesrnentos de erluacin Variables analiza [CDS. Custionato de Depesin pra nis Lang. Siniomas Depress respurt afectva,pablemas socials, utes, peocupacén por la mee, Tse, 1985, 2001 adapcin Sede, 2003) sentimicmos de cl, depress varie). Conducts Pastas puesta a depres Unio ale, postivos varios [CDS-T.Cuetionain de Depesin para prfesres Sintomss Depress (ser, 195) Conducts Pastas pests depres BASCS2, Sistema de Evaluain de Ia Canducta Escala Clinics lata neyava hacia el colegio, actu neyana hacia ls profesor, apie locas de de Nido y Adolescente Reyes y Kamps, conta, esres scl, asad, depres, sent de incapaci 1992; adaplacn Ganzdex et a, 2008) sca aapatinaselacones inerpesoraes,relacanes con los padres, autestins, conan e mismo Indices Clebslesdeajse clinica, desajte cacy, ate penal, indice de storm emacionales. SPECL Screening de Problems Enociomalesy de Probemas nenalzantes etait, somatzacié, arsed nant dependent, pealemas de ‘Condact at poteorado)(Gaaigrdaily pensaminto, depres. agaeto 2012) Problems Exeralzantesaencin hiperatvidad conducts pera, eaimient academic, condcts olen) Problemas emocionlesy de conduct (lobul [CAG. Custonario de Autoconcepo ‘Autonepto Global sco, soc intelectual, pesonal,semsacion de contol, (cave, 2000) Sis. Sac StilsInprovement Stem Sistema de Halldades Socal \comunieacion, coperacié, aside, espansabilal,empat, joa le Habiidades Socials (Gresham Ell, inpliacsnparcipacn, aut-contol 2008) Competanienos Prablemiicos etenalizantes, bullying, naencin hiperactvidad, iteralzane) SCA. The Resleney Scales fr children and Send de competonci optimism, auto-tcal,adaptbila. descents scales de Resins Pace Seni de aac cotianza, apoyo, confor toleanca, Embury, 2008) React emocional ens, recupeacin, aera. ECL Invenio de esti coidan inn Tames Esbés generalprablemas de salud y psicosomicos, et eel nbito escolar, ets en enone fala. fetal, 2011)lagi de Espo VALIDACION DEL PROGRAMA: RESULTADOS DE LA EVALUACION, El trabajo tuvo como objetivos: (1) disefiar un programa para prevenir la sintomatologia depresiva; (2) implementarlo en varios grupos de nifios de 8 a 10 afios, durante 18 sesiones de intervencién; y (3) evaluar experimentalmente sus efectos en diversas variables, tales como depresién, desajuste escolar, desajuste clinico, ajuste personal, problemas emocionales y de conducta, autoconcepto, habilidades sociales, resiliencia y estrés. Se utiliz6 una muestra de 481 participantes de 7 a 10 afios (52,4% nifios y 47,6% nifias). Los participantes fueron se- leccionados de las escuelas de la Comunidad Auténoma del Pais Vasco, 59,5% de centros piiblicos y 40,5% de cen- {ros privadosiconcertados, 52,4% estudiaban tercero y 47,6% cuarto curso de Educacién Primaria, Este estudio emples un disefio cuasi-experimental de medidas repetidas pretest-postest con grupos de control. Al inicio de curso escolar, se realizé la evaluacién pretest. Para medir las variables objeto de estudio se administraron 8 instrumentos antes y después de aplicar el programa, es decir, en la fase pretest y postest (ver Tabla 6). Se asignd aleatoriamente a los grupos a la condicién experimental y control. Para la validacién del programa se realizaron dos estudios. En el primero se comparé el grupo experimental (n=218), es decir, los que recibieron el Programa “Pozik Bi- 2i (Vivir Feliz)” consistente en 18 sesiones de intervencién, con el grupo de control 1 (realizaban actividades de jue- ‘go-aprendizaje cooperativo) (n=202). En el segundo estudio se comparé los que recibieron el Programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)"con el grupo de control 2 (neutro, realizaban las tutorias habituales del centro, y no realizaban actividades de desarrollo socio-emocional o de prevencién de la depresién) (n=61). Al finalizar el curso, en la fase postest se administraron los mismos instrumentos pretest. Complementariamente, a los experimentales se les realiz6 una evalua- Cidn de seguimiento 6 meses después de finalizar el programa, Con la finalidad de evaluar el cambio en las variables objeto de estudio se realizaron andlisis descriptivos (frecuen- Cias, porcentajes, medias y desviaciones tipicas}, analisis de varianza multivariados (MANOVA) y univariados (ANO- VA), en la fase pretest, postest y con la diferencia pretest-postest entre los experimentales y control. También se realizaron andlisis de covarianza pretest-postest, covariando las diferencias existentes a priori entre ambas condicio- nes (ANCOVA y MANCOVA. En la presentacién de los resultados, primero se muestran los cambios significativos intragrupo, es decir, el cambio significativo en el grupo experimental entre el pretest, el postest y el seguimiento; en segundo lugar se compara el cambio pretest-postest entre el grupo experimental y el de control 1 (juego-aprendizaje cooperativo); y en tercer lugar se presentan los resultados de la comparacién pretest-postest del grupo experimental y del control 2 (neutro) (Garai- gordobil, Beards y Jaureguizar, 2019, Garaigordobil, Jaureguizar y Bernards, 2019). v Cambio intragrupo experimentales. Los resultados de los andlisis de varianza intragrupo evidenciaron que aquellos participantes que realizaron el programa de prevencién de la depresién “Pozik Bizi (Vivir Feliz)” (experimentales 1n=218), significativamente disminuyeron el nivel de desajuste clinico, el indice de sintomas emocionales, los sintomas depresivos (autoevaluados y evaluados por el profesorado), comportamientos problematicos, y tendencialmente problemas emocionales y de conducta; complementariamente, aumentaron significativamente su ajuste personal, su autoconcepto, su sentido de competencia y afiliacién relacionado con la resiliencia ante situaciones adversas. Ademas, estos cambios intragrupo pretest-postest, significativamente, se mantuvieron en la fase de seguimiento, 6 meses después de terminar la intervencién v Comparacién intergrupos experimental — control cooperativo. Al comparar el efecto del programa “Pozik Bizi (Vi- vir Feliz)” (experimentales n=218), con el programa de juego/aprendizaje cooperativo (control 1 n=202) se puso de relieve que los experimentales significativamente, disminuyeron el nivel de desajuste clinico y desajuste escolar, los problemas emocionales y de conducta (especialmente los internalizantes), aumentando conductas positivas que in- hiben la depresién evaluadas por los profesores. Sin embargo, los participantes del grupo de control cooperativo mejoraron_significativamente més el autoconcepto y las habilidades sociales. En conclusién, el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)” fue eficaz especialmente en las variables clinicas (reduciendo sintomas depresivos, problemas clinicos, emocionales...) v Comparacién intergrupos experimental - control neutro. Al comparar el cambio que se produjo en los experimentales como efecto del programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)" (n=218), con el que se produjo en el grupo de control 2 {neutro, n=61) que realiz6 las tutorias estndar del centro educativo, se puso de relieve que los experimentales significativamente, disminuyeron en el indice de sintomas emocionales, en los sintomas de depresién autoevaluados, asi como en los problemas emocionales y de conducta evaluados por los profesores; ademas los experimentales aumentaron significativamente su nivel de ajuste personal, Estos resultados muestran la eficacia del programa implementado experimentalmente en varios centros educativos y cjed Espaia permiten sugerir la importancia de desarrollar campafias formativas dirigidas a prevenir la sintomatologia depresiva y mejorar la situacién emocional de los nifios y nifias durante la infancia. El aumento de las cifras de sintomatologia depresiva en la infancia y en la adolescencia obliga a tomar medidas preventivas tempranas y en este contexto se ha di- seftado este programa que esperamos sea de utilidad a los profesionales de la psicologia y la educacién.Plog de Esp Ficha 2. Intervenci6n en la depresion mediante el programa “Pozik Bizi (vivir feliz)”: Evaluacién del cambio en Julen, var6n de 8 aiios de edad OBJETIVOS E HIPOTESIS El trabajo que se presenta es un estudio de caso tinico Mevado a cabo con un varén de 8 afios de edad, Julen, que antes de experimentar el programa de prevencién “Pozik Bizi (Vivir Feliz)", mostré un nivel medio-alto en sintomas depresivos y un nivel muy bajo en conductas positivas opuestas a la depresién. El estudio evalia el efecto que el pro- ‘grama “Pozik Bizi (Vivir Feliz)” potencié en Julen, tras haber participado en este programa implementado en su grupo- aula durante un curso académico. El objetivo general de este trabajo es valorar el cambio en Julen y compararlo con cel cambio de los participantes que experimentaron el programa aquel curso académico (N=218) Con este objetivo, se propone que el programa disminuird en Julen el nivel de los sintomas depresivos (autoevaluados y evaluados por el profesorado), y otros problemas (intemalizantes, externalizantes, problemas emocionales y de conducta, desajuste clinico, desajuste escolar, indice de sintomas emocionales, comportamientos problematicos, reactividad emocional, estrés). Ademés, se postula que el programa aumentard en Julen variables personales y sociales positivas (ajuste personal, conductas positivas opuestas a la depresién, autoconcepto, habilidades sociales, sentido de competencia, sentido de afiliacién). PARTICIPANTES Es un estudio de caso tinico con un niffo de 8 afios con un nivel medio-alto en sintomas depresivos, y un nivel muy bajo en conductas positivas opuestas a la depresién. Julen cursa tercer curso de educacién primaria, en un centro privado. PROCEDIMIENTO Este trabajo se contextualiza dentro de una investigacién experimental de medidas repetidas pretest-postest-seguimiento con grupo de control en la que se ha validado el programa para prevenir la depresién infantil “Pozik Bizi (Vi- vir Feliz)". No obstante, el trabajo que se expone, se centra en el andlisis del cambio en un solo individuo, que ha participado en un programa antidepresin aplicado al grupo en el que esté inscrito. Por consiguiente, el disefio de este estudio es un disefio de caso tinico con medidas repetidas pretest-postest-seguimiento. En este estudio antes de comenzar el programa (pretest), se midieron diversas variables como el nivel de depresién, otros problemas ‘emocionales, de conducia..., y otras variables personales y sociales positivas (ver Tabla 6). Posteriormente, el programa fue implementado en el grupo-aula de Julen. Al finalizar el mismo (postest) y en el seguimiento (6 meses después de finalizar la intervencién) se midieron las mismas variables. La intervencién (ver Ficha 1) consistié en la realizacién de 18 sesiones de 60 minutos de duracién, en las que Julen participé, realizando todas las actividades del programa, La intervencién fue llevada a cabo por una profesora durante un curso escolar. En la validacién experimental del pro- sgrama se administré a 218 nifios de 7 a 10 afos, que cursaban 3° y 4° curso de Educacién Primaria. Julen fue selec cionado al azar de la muestra de validacién que antes de iniciar el programa mostraron conductas depresivas superiores al promedio (> centil 70) INSTRUMENTOS DE EVALUACION Para medir las variables objeto de estudio, antes y después de aplicar el programa de intervencién “Pozik Bizi (Vivir Feliz)" y 6 meses después de concluirlo, a Julen le administraron 8 instrumentos de evaluacién que cumplen las debi- das garantias de fiabilidad y validez (ver Tabla 6). WConao Ganrel dl Piclgia de spi EL PROGRAMA “POZIK BIZI (VIVIR FELIZ)” EI programa de prevencicin tiene tres grandes objetivos: (1) Mejorar las relaciones entre los miembros del grupo y reducir el estrés social; (2) Identificar, entender y regular las emociones y pensamientos negativos y potenciar el pensamiento positivo; y (3) Desarrollar las habilidades, disminuir los sentimientos de ansiedad e incapacidad para aumentar la autoestima y la confianza en uno mismo. El programa pretende que los nifios aprendan a responder de forma ade- cuada a los problemas emocionales y aumenten la confianza en si mismos (ver ficha 1) RESULTADOS En primer lugar, se obtuvieron las puntuaciones directas que Julen habia obtenido en todas las variables evaluadas antes del programa, en la fase pretest (ver Tabla 7). Estas puntuaciones directas fueron posteriormente transformadas ‘en puntuaciones percentiles tomando como referencia los baremos elaborados para cada variable con una muestra de tipificacién de 218 nifios y nifias que habian realizado el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)" (muestra de validacién del programa), antes de comenzar la intervencién, es decir, los baremos fueron elaborados con las puntuaciones pretest de la muestra con la que se implement6 el programa. Por consiguiente, se comparan las puntuaciones de Julen antes de la intervencién con las de 218 estudiantes con los que también se lleva a cabo el programa “Pozik Bizi (Vivir Feliz)" En segundo lugar, se calculé la diferencia entre el pretest y postest, que indicaba el cambio que se habia producido cen Julen en cada variable por efecto de la intervencidn, es decir, se obtuvo la diferencia pretest-postest en las puntuaciones directas de cada variable (ver Tabla 7). Posteriormente, se elaboraron baremos utilizando las diferencias pretest-postest de toda la muestra experimental de validacién (n=218), y més tarde se trasformaron las puntuaciones TABLA INSTRUMENTOS DE EVALUACION, VARIABLES MEDIDAS EN JULEN, PUNTUACIONES DIRECTAS ¥ CENTILES EN LAS VARIABLES ANTES DEL PROGRAMA (PRETEST) TRAS FINALIZAR LA INTERVENCION (POSTEST) Y 6 MESES DESPUES (SEGUIMIENTO) Postest Pretest Seimiento Insteuments de vaaacin Variables Medias (CDS. Custionavo de Depresin pra nis Sirtomas Depresivos mss | as (tang y Tse, 1985, 2004), Conmdcta Psitvasopuestasaladepreson = 2517 wa (CDS-T.Cuestionario de Depesign pa profess Sitomas Depresivos wo 9 shes, 1995), Condit Pov opuents a a depen i BASCS2. Sistema de Evaluscisn de la Conducta de Desajuse Chinen ws | sw Nios y Adolescents (Reynolds yKamphaus, 1992; Desajuste Escolar m 7 0 | 6 7 saat Gonz etal, 2004) Ajste Personal 29 2) sD Indice de Sntomas Emoconales us 9% oS | st SPECI Secening de Poblemas mocionsls y de Problems nernaiares| 1 os 4 wo] tos ‘Condit iin (oesorado} (Gaaigordbil y Problemas Exteralzanes 5 9 4) ‘Magan 2012) Problemas Emocionsesy de Conducta 6 97 3 o@| 4 o ‘CAG. Cuestonaio de Autoconcepo (Garcia, 2001) Autoncepto Global a ee ee 8, Sistema de Mejora de Habildades Sociales abildades Sociales ws 2s | so (Gresham yf, 2008) Comporaientos Problematic a ee SCA. The Resiliency Scales for chile and Sendo de competencia 3 9 3) | tO wo suolescent cals de Resiencia (rince-tmbury, Seto de ailacn woo 1 so] as 2008) Reaetvdad emocional os | 5 ECL vet de ests cosine ina ses general 5 6 2 mi) ss (vanes eta 2011) lox cant eleva ea ol progam Poke Vr Fela Paes Poe = inca nr doput ea nero I putcén dea y cence ei de Ten ena as ables aries dps roa cel arma el de cambio qa hen ha expired ens vate a ela el pea compar can ol anbio ‘tpg mses eps de aro conc, cl an dl nil cao que coh expres dle a sumer compan con camo de 218 pilagi de Esp directas de Julen en puntuaciones percentiles utilizando este baremo. El centil informa del nivel de cambio pretest- postest que Julen ha experimentado en las variables tras realizar el programa comparado con el cambio de 218 parti- Cipantes que también realizaron el programa. En tercer lugar, se calculé la diferencia en la puntuacién directa obtenida por Julen antes de comenzar el programa (pretest) y 6 meses después de haberlo concluido (seguimiento) (ver Tabla 7). Posteriormente se elaboraron baremos utilizando las diferencias pretest-seguimiento de toda la muestra experimental de validacién (n=218), y mas tarde se trasformaron las puntuaciones directas de Julen en puntuaciones percentiles utilizando este baremo. El centil informa del nivel de cambio que Julen ha experimentado del pretest al seguimiento, comparando con el cambio de 218 parti- Cipantes desde antes de la intervencién hasta 6 meses después de concluirla. Los resultados obtenidos en Julen, en la fase pretest, antes de comenzar la intervencidn, en la diferencia pretest-postest (cambio que se produjo en él por efecto del programa de intervencién) y en la diferencia prestest-seguimiento (cambio evidenciado desde el inicio el programa hasta 6 meses después de concluirlo), se presentan en la tabla 7 Como se puede observar (ver Tabla 7), en sintomas depresivos (tanto autoevaluados, CDS, como evaluados por la profesora, CDS-T), en la fase pretest (antes de comenzar la intervencién, Julen comparado con la muestra de valida- in del programa (n=218) (muestra de tipificacién), mostré puntuaciones medias-altas (centil 70 y 75) en sintomas depresivos, asi como un nivel muy bajo (centil 10 y 5) de conductas positivas opuestas a la depresién. Al comparar el cambio pretest-postest de Julen, con el experimentado por los estudiantes que realizaron el programa (n=218), se evidencia un alto nivel de cambio en Julen en sintomas depresivos y conductas positivas opuestas a la depresién tanto desde la autoevaluacién (centil 75 y 85) como desde la evaluacién de la profesora (centil 99 y 99). Al analizar el cambio del pretest al seguimiento (6 meses después de concluir el programa), se confirma el mantenimiento de la dismi- nucién de los sintomas depresivos. Por lo tanto, ef programa potencié en julen una disminucién relevante de los sintomas depresivos (estado de humor triste, preocupaciones por la enfermedad y la muerte, apatfa, sentimientos de culpa autopunitivos...), aumentando las conductas positivas opuestas a la depresidn (conductas de buen dnimo y ale- aria, diversion, capacidad de experimentar placer en las actividades diarias...), En problemas clinicos (BASC-S2) (ver Tabla 7), Julen mostré un nivel pretest alto en desajuste clinico, desajuste escolar y en el indice de sintomas emocionales (centil 80, 75, 90), asi como un nivel medio de ajuste personal (centil 60). EI cambio pretest-postest de Julen, comparado con la muestra que realiz6 el programa (N=218), fue muy relevante disminuyendo el desajuste clinico, el desajuste escolar y el indice de sintomas emocionales (centil 90, 50, 95), que se mantuvo en gran medida en el seguimiento. Aunque el ajuste personal no mejoré entre el pretest y el postest, sin embargo, si mostré un aumento en el seguimiento. Por lo tanto, el programa potencié en Julen una disminucién del desajuste clinico (ansiedad, atipicidad, locus de control), del desajuste escolar (actitud negativa hacia el colegio, actitud rnegativa hacia los profesores) y del indice de sintomas emocionales (indicador global de alteraciones emocionales, concretamente de problemas interiorizados como son: ansiedad, relaciones interpersonales, autoestima, estrés social, depresién, sentido de incapacidad). El ajuste personal (relaciones interpersonales, relaciones con los padres, confianza €en si mismo y autoestima) mostré un aumento promedio en el seguimiento. En problemas emocionales y de conducta (SPECI), Julen tenia en el pretest altos niveles de problemas internalizantes, externalizantes y de problemas emocionales y de conducta (centil 75, 90, 97) comparado con la muestra de tipifi- cacién. Al analizar el cambio pretest-postest y el cambio pretest-seguimiento se confirma una reduccién de todos los problemas evaluados tanto intemalizantes como externalizantes, y esta mejora fue muy superior a la experimentada por los experimentales, tanto en el cambio pretest-postest (centil 80, 99, 97) como en el cambio pretest-seguimiento (centil 85, 99, 97). Por lo tanto, ef programa mejoré los problemas emocionales y de conducta de Julen (retraimiento, somatizacién, ansiedad, infantil-dependiente, problemas de pensamiento, atencién-hiperactividad, conducta perturba- dora, rendimiento académico, depresién y conducta violenta), tanto internalizantes como externalizantes. En el autoconcepto (CAG), Julen mostraba en el pretest un nivel promedio (centil 60), sin embargo, el cambio pretest-postest no confirmé una mejora, aunque si se hallé un aumento promedio del autoconcepto global (fisico, social, familiar, intelectual, personal, sensacién de control) en el cambio pretest-seguimiento. Por consiguiente, no se produjo una mejora del autoconcepto. En habilidades sociales y comportamientos probleméticos (SSiS), en la fase pretest Julen mostré pocas habilidades sociales (centil 35) y un nivel medio-alto de comportamientos problematicos (centil 80). En habilidades sociales, los cambios pretest-postest evidencian un aumento, pero éste no se mantiene en el seguimiento. En comportamientos 6sic de Espa probleméticos no se observé una disminucién de los mismos, ni en el pretest-postest, ni en el pretest-seguimiento. Por lo tanto, el programa no ha estimulado en Julen un aumento de sus habilidades sociales (comunicacién, cooperacién, asertividad, responsabilidad, empatia, implicacién, autocontrol), ni una disminucién de algunos comportamientos pro- bblematicos (agresividad...), En variables relacionadas con la resiliencia (sentido de competencia, sentido de afiliacién, reactividad emocional), antes de comenzar la intervencién Julen mostraba un nivel alto en sentido de competencia (centil 90), y un nivel medio-alto en sentido de afiliacién (centil 75). Sin embargo, también mostré un nivel muy alto de reactividad emocional (centil 99), Partiendo de un nivel alto en sentido de competencia (optimismo, autoeficacia y adaptabilidad) y en sentido de afiliacién (confianza, apoyo, confor, tolerancia) no se dieron cambios ni pretest-postest ni pretest-seguimiento, Por el contrario, si se constat6 en Julen una disminucién importante de la reactividad emocional en el cambio pretest- postest y pretest-seguimiento. Por lo tanto, el programa potencié en Julen una reduccién de su alto nivel de reactividad emocional (sensibilidad 0 sentimiento de agitacion que siente; recuperacin o capacidad de volver de ese estado de agitacién a uno de equilibrio emocional; y alteracién o capacidad de mantener el equilibrio emocional cuando esta agitado). En estrés, evaluado con el IECI, Julen mostré antes de comenzar la intervencién un nivel promedio, y no se produjo una disminucién pretest-postest, ni pretest-seguimiento. En sintesis, en Julen la intervencién disminuyé: (1) los sintomas depresivos (autoevaluados y evaluados por la profesora); (2} el nivel de desajuste clinico, desajuste escolar y el indice de sintomas emocionales; (3) problemas emocionales y de conducta, internalizantes y externalizantes; y (4) el nivel de reactividad emocional (sentimiento de agitacién, desequilibrio emocional...). Ademas, el programa aumenté en Julen las conductas positivas opuestas a la depresién {autoevaluadas y evaluadas por los profesores) que en el seguimiento se mantuvieron (especialmente las evaluadas por los profesores). En la misma direccién que se constat6 al validar el programa, se ha producido en Julen una mejora importante en diversas variables clinicas, aunque no han aumentado sus habilidades sociales, su autoconcepto, ni disminuido algunos comportamientos problematicos.Notas:Notas:foCID Formacién Continuada a Distancia Consejo General de la Psicologia de Espafa

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