FORMULARIO DE ASOCIACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN

Nit. 800.171.627-2
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ASOCIACIÓN ACTUALIZACIÓN DE DATOS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS SEXO F M
C.C. C.E. No. DE FECHA EXPEDICIÓN NACIONALIDAD
ESTADO
FECHA NACIMIENTO LUGAR CIVIL CASADO SOLTERO SEPARADO UNIÓN LIBRE MUJER CABEZA DE FAMILIA SI NO
TÉCNICO POSGRADO No. DE HIJOS ____________
NIVEL DE TÍTULO_______________________________________________________________
TECNOLÓGOICO ESPECIALIZACIÓN
ESTUDIOS
UNIVERSITARIO MAESTRÍA ___________________________________________________________________ PERSONAS A CARGO ________

PROPIA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ___________________________________________________________ BARRIO ___________________________

TIPO DE
VIVIENDA FAMILIAR TELÉFONO _____________________________________________________ CELULAR ____________________________________________

ARRIENDO ESTRATO _________________ CIUDAD _____________________________ E-MAIL PERSONAL: _______________________________________

No. CUENTA BANCO AHORROS CORRIENTE

INFORMACIÓN LABORAL
PROFESIÓN, OCUPACIÓN, OFICIO ENTIDAD DONDE LABORA DEPENDENCIA CIUDAD

CARGO DIRECCIÓN DE LA COMPAÑÍA TELÉFONO EXTENSIÓN E-MAIL

TIPO DE INDEFINIDO OTRO FECHA VENCIMIENTO CONTRATO SALARIO $ __________________ CÓDIGO DE NÓMINA FECHA INGRESO A LA COMPAÑÍA
CONTRATO FIJO ¿CUÁL? ORDINARIO INTEGRAL
OTROS INGRESOS ESPECIFICAR
DECLARA RENTA SI NO
¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? SÍ NO VEHÍCULO
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SÍ NO CARRO PLACAS ______________ MODELO ___________ MARCA __________
¿Por su actividad u ofico, goza usted de reconocimiento público general? MOTO PLACAS ______________ MODELO ___________ MARCA __________
SÍ NO
¿Si alguna de las anteriores preguntas es afirmativa, por favor explique? _____________________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE
TIPO DE DOCUMENTO C.C. No. IDENTIFICACIÓN CELULAR
DE IDENTIFICACIÓN C.E.
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES NOMBRE EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN EMPRESA TELÉFONO
$ $
INFORMACIÓN FINANCIERA
ACTIVOS PASIVOS INGRESOS MENSUALES

Inmuebles $ ____________________ ingresos actividad principal $ ____________________

Obligaciones financieras $ ____________________
Otros ingresos $ ____________________
Vehículos $ ____________________ Tarjetas de crédito $ ____________________ TOTAL INGRESOS $ ____________________

Otros Activos $ ____________________ Otras obligaciones $ ____________________ EGRESOS MENSUALES

Arrendamiento o cuota de vivienda $ ____________________
TOTAL ACTIVOS $ ____________________ TOTAL PASIVO $ ____________________
Gastos de sostenimiento $ ____________________
Pago deudas $ ____________________
TOTAL EGRESOS $ ____________________

BENEFICIARIOS
En caso de fallecimiento designo como beneficiarios del saldo de aportes y ahorros a las siguientes personas de acuerdo con porcentaje asignado:
APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN FECHA NACIMIENTO SEXO PARENTESCO DIRECCIÓN %

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GRAFICOOP 4340021

* Es de aclarar que las personas relacionadas en cuadro anterior, son los directos beneficiarios con derecho a los auxilios de bienestar social de acuerdo con el reglamento del mismo.
 REFERENCIAS

Familiar Nombre y apellidos ______________________________________ Parentesco________________ Dirección ______________________________ Tel. __________________

Personal Nombre y apellidos ____________________________________________________ Dirección ________________________ Tel. __________________

OPERACIONES MONEDA EXTRANJERA

¿Realiza transacciones en moneda extranjera? SÍ NO Importación Exportaciòón Inversiones Préstamos en moneda extranjera
¿Posee CDTS en moneda extranjera? SÍ NO Transferencias Pago servicios Otros ¿Cuál? __________________________________
¿Posee cuentas corrientes en moneda extranjera? SÍ NO En caso afirmativo indique
No. de cuenta Banco Ciudad País Moneda

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa No. 007 de 1996 expedida
por la Superintendencia Bancaria, en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Ley 190 de 1995, Estatuto Anticorrupción y demás normas legales concordantes.
1. Los recursos que manejo o mis recursos propios provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.) – No colocar genéricos como por ejemplo comerciante).
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Si posee ingresos adicionales, especifique _________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
4. No admitiré que terceros efectúen depósitos a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales
actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
5. Autorizo a saldar las obligaciones o depósitos con esta institución, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo al FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA, de toda responsabilidad que se derive por
información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
6. Con el objeto de cumplir las disposiciones relativas a la prevención contra el lavado de activos, me obligo a:
- Entregar la información veraz y verificable, que el FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA y la ley exijan.
- Actualizar anualmente mis datos, suministrando soportes documentales necesarios para su comprobación.
AUTORIZACIONES
En caso de aprobarse mi ingreso autorizo al Departamento de Nómina de _______________________________________________________________ para que realice los descuentos por concepto de aportaciones por valor de $
_____________________________, (entre el 3 y 10% del salario básico mensual o del 70% sí es salario integral) los cuales serán registrados: 70% en mi cuenta de ahorros permanentes y el 30% en mi cuenta de aportes sociales a partir de
__________________________________________, y futuras obligaciones que contraiga con FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA.
Autorizo al FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Información Financiera CIFIN, que administra la Asociación Bancaria y de
entidades financieras de Colombia, o de cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis
obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento frente al sector financiero y en general frente al cumplimiento de mis obligaciones,
Igualmente, autorizo para que la notificación sobre el estado de mi obligación o cualquier comunicación que provenga de la entidad me sea informada por medio electrónico al correo registrado.
Por otra parte, me sujeto a las normas vigentes y aplicables sobre prevención y control del lavado de activos y financiación del terrorismo, a sabiendas que el FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA, busca cumplir con las normas generales y particulares sobre
prevención y control al lavado de activos, establecer y utilizar mecanismos de prevención y control del lavado de activos, conocimiento del cliente, detección y reporte de operaciones sospechosas y control al financiamiento del terrorismo. Igualmente autorizo
al FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA para que con respecto a todo título valor que entregue, bien sea con destino a ahorros del suscrito o en pago de obligaciones a mi cargo, cuando sea posible establecer la identificación del girador y/o de los anteriores
tenedores de los mismos, pueda verificar que: 1) Los anteriores tenedores y el titular de los valores no se encuentren en alguna de las listas públicas internacionales o locales de personas señaladas como narcotraficantes, terroristas, sujetos a extinción de dominio
y responsables fiscales o 2) Los anteriores tenedores y el titular no tengan medidas de incautación conocidas en el mercado en procesos por lavado de activos.
Por lo demás, el FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA, podrá cruzar en cualquier momento la información de sus bases de datos con las listas públicas internacionales y locales sobre personas investigadas por lavado de activos, financiación del terrorismo y
extinción de dominio. Cuando quiera que la investigación arroje resultados positivos, se procederá a tomarlas decisiones pertinentes teniendo en cuenta las Políticas de Prevención y Control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo y las normas
vigentes.

Declaro conocer las políticas concernientes a la Prevención y Control del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo y disposiciones que rigen la materia y faculto al FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA, para bloquear inmediatamente mis ahorros y para
exigir el pago de las obligaciones a cargo del mismo, una vez llegado el vencimiento de los títulos valores, cuando quiera que el suscrito llegare a estar vinculado de alguna manera a listas de publica circulación internacional o local relacionadas con delitos
tipificados en Colombia como lavado de activos o financiación del terrorismo, así en Colombia no se hubiera iniciado investigación sobre el particular.
ANEXOS
CERTIFICACIÓN LABORAL Y/O ÚLTIMO DESPRENDIBLE DE NÓMINA DESPRENDIBLE DE PAGO MESADA PENSIONAL DEL ÚLTIMO MES (EN CASO DE SER PENSIONADO).
FOTOCOPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMPLIADO AL 150

FIRMA Y HUELLA
Atentamente

____________________________________________________ _________________________________
Firma y C.C. Ciudad y fecha Huella índice derecho
Dato sencible
ESPACIO EXCLUSIVO PARA FONDO EMPLEADOS CLARO COLOMBIA
Entrevista:
Lugar: ___________________________________________________________________ Fecha _______________________________________ Hora_______________
Resultado __________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del funcionario de FONDO EMPLEADO CLARO COLOMBIA ________________________________ Cargo ______________________ Firma y C.C. __________________________________

Verificación de datos:
Lugar: ___________________________________________________________________ Fecha _______________________________________ Hora_______________
Observación ________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del funcionario de FONDO EMPLEADO CLARO COLOMBIA _________________________________ Cargo ______________________ Firma y C.C. _________________________________

Aprobado SÍ NO Fecha Nombre y firma funcionario ________________________________________________________