SEMINARIO 3 NAPARSTEK

Breve repaso de la clase anterior: un recorrido de la historia de la psiquiatría desde una

perspectiva que no es enciclopédica más allá de que los textos tengan un montón de autores y
nombres. La idea es que ustedes perciban y tengan claro desde donde se empezaron a pensar
los diagnósticos, como en ese recorrido fueron cambiando los paradigmas donde esos
diagnósticos se apoyaron. La perspectiva no es enciclopédica porque la idea es retomar en
estos debates que es lo actual…

Vamos a poner el énfasis en los diagnósticos pero articulando el saber que lo sostiene y el
accionar que esos diagnósticos promueven, por eso entendemos una psicopatología que
pueda dar cuenta de lo que hace y que no sea una cuestión meramente intuitiva.

Partimos de la prehistoria de la psiquiatría, por el punto inicial que es el trabajo de Pinel. Pinel
recorta un objeto de observación, de trabajo, de estudio, lo que hasta ese momento no estaba
definido que es la enfermedad. La definición de enfermedad cambia en cada paradigma y
cambia hoy todo el tiempo. El objeto que recorta Pinel, esa enfermedad, él la observa en una
perturbación de los “procesos mentales superiores”. Observa que en esa enfermedad se
presentan distintos cuadros y el interpreta que son distintas manifestaciones del mismo
cuadro, de la misma enfermedad. Con Bergeri y Lanteri-Laura llamamos paradigma de la
alienación mental o paradigma sincrónico.

El paradigma era la articulación de saberes.

Pinel propone un tratamiento que llama “el tratamiento moral”. Proponía que los enfermos
estén aislados del medio que suponía que contribuía con el agravamiento del padecimiento,
un aislamiento además en donde se proponían reglas en la expectativa de que se recupere
cierta organización subjetiva. Ese encierro no era el encierro de la cárcel, de hecho Pinel saca a
los locos de las cárceles. Este debate era del 1800 pero es también un debate actual, si uno
piensa en lo que se propone hoy como respuesta (socialmente) a cierto accionar, por ejemplo
si alguien consume algún tipo de droga y en esa embriaguez roba o tiene algún acto violento,
todavía hoy es un debate que se hace y que destino se le da a esa persona, que tratamiento
recibe. La mitad de la biblioteca propone la desintoxicación, la otra mitad el encierro. Si antes
toda persona que no se comportaba de acuerdo a la norma estaba en un gran conjunto
diferenciado, ahora se separan algunos en el grupo de los enfermos, se produce una
diferenciación aun mayor, entonces se producen ciertos fenómenos (síntomas, síndromes) y se
va advirtiendo que en esos cuadros no había un conjunto homogéneo (como lo definía Pinel)
sino que había distintos cuadros clínicos. El primer momento de crisis de ese paradigma es el
trabajo de Bale, como Bale en sus observaciones dice “aquí hay un cuadro, la PGP, que tiene
una secuencia que es siempre igual, un delirio monomaniaco, generalizado con furor,
deterioro que va hacia la demencia, y una parálisis muchas veces seguida por la muerte” Bale
ubica una causa, la inflamación de la meninge etc. Se ubica no solo un cuadro clínico
diferenciado sino que además una causa orgánica. Más de una enfermedad y una manera de
estar enfermo. Se empieza a pensar, si hay un cuadro tan distinto que pasa con los demás? Y
se empiezan a recortar otros cuadros diferentes a la parálisis general. Esto hace que después
Falred plantee que ese paradigma de la alienación mental ya no es útil, ya no le sirve a los
psiquiatras para pensar su práctica, entonces va a proponer junto con la observación activa,
algo que busque los síntomas ya descriptos, que los encuentre o no, y en función de eso se
empiecen a construir (en términos de recorté de la observación). Este es el segundo
paradigma, el de las enfermedades mentales o diacrónico. Se las busca con un criterio clínico,
se reconocen los síntomas positivos y los negativos

Que se plantee la enfermedad en su recorrido se permite hacer un diagnóstico, entonces hay

toda una evolución que se toma en cuenta si bien las posibilidades de tratamiento en ese
momento seguían siendo muy limitadas. Se supone fuertemente que en esos cuadros que se
empiezan a distinguir hay un origen orgánico. El hecho de no encontrar para la mayoría de las
enfermedades mentales esa causa orgánica hace que el paradigma entra en crisis, pero no deja
de buscarse. La hipótesis de la degeneración de Morel se utilizó para cuando no se encontraba
la causa orgánica.

Lo importante es saber diferenciar las formas de trabajar de los paradigmas, una que es típica
de la psiquiatría francesa, siguiendo la tradición de Pinel se dedicaban a observar el estado del
paciente cuando se presentaba y la secuencia de síntomas. El recorte de los cuadros clínicos
estaba fundado en esa sucesión de síntomas, por eso se decía “un primer momento de
incubación, un segundo momento de alucinación, un tercer momento etc. etc.” Los psiquiatras
alemanes por ej. Grisinger, tenía la idea de una enfermedad única pero reconocía una
secuencia, esta línea de trabajo progresó en la perspectiva de que no era solo la visión de los
síntomas sino que se trataba de ordenar esa serie de descripciones incompletas (según
Bergeri, yuxtapuestas). Los alemanes intentan agrupar esto, sistematizarlo, darle una
coherencia y le prestan mucha más atención que los franceses al estado terminal de esas
enfermedades, eso era donde ponían el acento a la hora de armar sus cuadros nosológicos. En
ese trabajo llegamos hasta Kraepelin. Kraepelin propone un orden que va desde la
presentación de las enfermedades, desde las más exteriores (intoxicaciones por ejemplo) a las
endógenas (las de causas orgánicas que no podían localizar, por una cuestión técnica también
obvio). Las locuras sintomáticas (por causas orgánicas) y después están las idiopáticas
(inorgánicas supongo).

Lo que hace destacable al trabajo de kreaepelin es la distinción que el hace con las locuras
idiopáticas (lo que hoy se llama psicosis): lo que llama paranoia (lección 15)

Definición de Kraepelin para la paranoia: Delirio de desarrollo insidioso (sin un origen preciso),
progresivo, de evolución continua, dependiente de causas internas, lento y no ubicable
históricamente. El sistema delirante además es duradero, es inquebrantable (por más que uno
intente argumentar lógicamente con esa persona no hay manera, igual q con los psa), y
además ese delirio se impone en la persona con una conservación completa de claridad en el
pensamiento, el deseo y la visión. Es un delirio sistematizado.

Sobre el paciente del profesor: piensa que su familia conspira contra él, esto tiene un origen
preciso, es decir que hay hechos que talonan esa idea, pero esto según el es desde siempre.
Sus familiares quieren robarle sus bienes haciéndole un moving inmobiliario. El tipo va a los
tribunales e inicia acciones legales, por cómo van los juicios parece que algo de razón tiene…
ahora cualquier cosa que pase … toda cuestión azarosa va a parar a la misma interpretación.

El delirio es un síntoma positivo que permite ubicar a la paranoia.

El deterioro de la voluntad en la paranoia es un síntoma negativo porque no está en ese

cuadro.

En esta concepción de la psiquiatría lo positivo y lo negativo es lo que está y no está.

En el segundo grupo que Kraepelin recorta son los “estados agudos” o sea, de crisis agudas,
reacciones inesperadas, importantes, sobre todo afectivas, que evolucionan de manera
periódica, es decir se encienden y se apagan; sin deterioro (el psiquismo queda intacto) no así
la vida del paciente. A esto lo llama psicosis maniaco-depresivas.

El tercer conjunto es el que Kraepelin llama “demencia precoz”, acá junta una serie de
enfermedades descriptas:

Hebefrenia: una psicosis de desencadenamiento muy temprano (en la adolescencia) y produce

un deterioro muy acentuado y rápido de la organización subjetiva. Es un cuadro que va hacia el
deterioro y la demencia (no es la demencia orgánica, senil), en esta demencia se conserva la
memoria y el pensamiento. Se caracteriza por el desánimo, la falta de deseo y ganas, es un
trastorno a nivel de la voluntad. Esto es lo que utiliza Kraepelin para diferenciar la demencia de
la paranoia.

Catatonia: el paciente puede quedarse en estado catatónico (quieto en un lugar tal como lo
dejaron).

Paranoia fantástica: básicamente un cuadro con delirios de irrupción violenta (repentina),

muchas alucinaciones y delirios poco sistematizados.

Otro cuadro: Demencia paranoide (no es la paranoia)

Los franceses y algunos alemanes no están de acuerdo con un conjunto de enfermedades

descrito por Kraepelin.

La idea es pensar que hay una manera de pensar un diagnóstico y como van cambiando las
concepciones.

La demencia hoy por hoy es orgánica (neurológica) con manifestaciones en la conducta.

El cuadro de la demencia precoz es el punto culminante de esta manera de pensar la

enfermedad mental y el comienzo de la crisis y pasaje al tercer paradigma que bergerti va a
llamar “paradigma psicodinámico” de las estructuras psicopatológicas.

Párrafo de un artículo de Gilbert Balé (la psicosis…) donde como el sitúa los elementos del
segundo paradigma como el pasaje al tercero. “Los franceses cuestionan la demencia en
precoz porque no siempre termina en demencia y no siempre es precoz” dice: “En patología
médica, hay personalidades clínicas (o sea cuadros clínicos) bien determinadas, son las que
como la fiebre tiroidea descansan en una cuádruple base (nombra a los 4 elementos q hacen q
el cuadro clínico este bien definido) etiológica, patogénica, anatomopatologica y sintomática
(son los 4 puntos de apoyo q a la medicina le permiten describir una enfermedad y un
tratamiento). Entonces da el ejemplo “sabemos que la fiebre tiroidea se debe a un agente
microbiano, por acción del bacilo de Herbert, conocemos las condiciones en las que se
desarrolla y se transmite ese bacilo, es decir la patogenia, el modo de acción y las lesiones que
determina y sus síntomas (de esas lesiones)” Las personalidades clínicas de ese orden no son
comunes en psiquiatría, está sin duda la parálisis general de Bale de la que conocemos las
causas los síntomas si bien se ignora la patogenia, pero cuando abordamos el grupo de las
psicosis la etiología se hace indecisa o banal, por ende la patogenia se torna oscura y la
anatomía patológica casi nula, nuestros únicos recursos para establecer entidades mórbidas
(cuadros clínicos) residen en la sintomatología y en la evolución de los trastornos (sigue
describiendo el segundo paradigma).. Una misma entidad puede tener un desarrollo y un
desenlace variable, este es el motivo por el cual el segundo paradigma cae.

En el tercer paradigma hay una suerte de retorno a la enfermedad única (de distinta manera).
Tanta descripción de enfermedades se hizo inútil. Allí entra Freud a través de Bleuler.