exploración Pérez-Hervada Payá A, et al.

Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria

y pruebas en atención primaria

complementarias

Exploración otorrinolaringológica
en Atención Primaria
A. Pérez-Hervada Payá y P. Jadraque Jiménez
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital General Universitario. Guadalajara.

INTRODUCCIÓN externo (porción cartilaginosa) por medio de una tracción

Un elevado número de consultas efectuadas en el ámbito del pabellón hacia arriba y atrás para a continuación in-
de la Atención Primaria están motivadas por patología que troducir el otoscopio en el eje de la porción ósea de ma-
asienta en la esfera otorrinolaringológica (ORL). Para un nera prudente y sin formar ángulos bruscos en su extremo.
correcto manejo de las mismas es imprescindible el uso En el lactante y en el niño pequeño ha de desplazarse el
adecuado de las técnicas exploratorias a nuestro alcance. pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás para poder in-
En este trabajo abordaremos detalladamente las técnicas troducir el otoscopio.
de exploración en ORL, las principales pruebas comple- Para la realización de la otoscopia se deben utilizar es-
mentarias a las que tenemos acceso y los signos explorato- péculos acordes con el tamaño del conducto auditivo,
rios fundamentales que nos ayudan en el diagnóstico dife- evitando los demasiado estrechos que se introducen pro-
rencial de las distintas patologías. fundamente y determinan una sensación dolorosa. Es con-
veniente además utilizar otoscopios de intensidad de luz
OÍDO constante, si es posible de batería recargable. La disminu-
Inspección del oído externo ción progresiva de la luz del otoscopio (pilas desechables)
Debe ir dirigida al hallazgo de inflamaciones, enrojeci- dificulta al exploración.
mientos, úlceras, neoformaciones, malformaciones y cica- En la imagen otoscópica normal, el tímpano aparece
trices (endaurales o retroauriculares). con una coloración en su pars tensa perlada, grisácea o
amarillenta, su superficie es lisa, a excepción de los relie-
Palpación ves que forma el martillo y su transparencia es discreta (re-
Es importante a tres niveles: palpación de la mastoides bi- sulta especialmente transparente cuando existen cicatrices
manual y bilateral en busca de edema, dolor a la presión atróficas). Existe también una porción triangular anteroin-
o a la percusión del plano mastoideo; palpación del pa- ferior perpendicular al eje del conducto auditivo externo,
bellón auricular para detectar dolor a la presión en el tra- a partir de la cual los haces luminosos se reflejan como una
go o a la tracción del pabellón, y palpación de los ganglios zona mucho más clara, es el triángulo luminoso. En la re-
linfáticos regionales preauriculares y retroauriculares a tracción de la membrana timpánica desaparece este trián-
nivel del ángulo de la mandíbula para descartar adeno- gulo luminoso.
megalias. Las imágenes timpánicas patológicas que podemos ob-
tener a través de la otoscopia son:
Otoscopia – Congestión vascular y enrojecimiento: en la otitis exter-
Exploración del conducto auditivo externo, del tímpano y, na (en ocasiones), en la miringitis y en la otitis media.
a través de sus defectos, de la caja del tímpano. – Trasudado seroso: niveles líquidos, burbujas de aire en
Para su correcta realización es preciso sostener el man- el líquido, aspecto brillante en caso de trasudado en la ca-
go del otoscopio con la mano que coincida con el lado del ja, que cuando está completamente ocupada, puede pre-
oído explorado; por ejemplo, al explorar el oído derecho sentarse un tímpano azul, sobre todo en los estadios avan-
del paciente, sostener el otoscopio con la mano derecha. A zados de la otitis seromucosa.
la vez, con la otra mano, enderezar el conducto auditivo – Retracción timpánica como expresión de hipopresión en la
caja: apófisis corta del martillo muy saliente, desplaza-
miento del mango del martillo retraído hacia atrás y arriba
(acortamiento aparente), interrupción o desaparición del
Correspondencia: reflejo luminoso.
A. Pérez-Hervada Payá.
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. – Abombamiento por la formación de exudados por detrás
Hospital General de Guadalajara. del tímpano: superficie irregular rugosa, con abombamien-
Avda. Donantes de Sangre s/n. tos sacciformes y superficie turbia.
19002 Guadalajara.

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 Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria

– Atrofia timpánica: con formación de bolsas de retrac- Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la patología del oído externo
ción secundarias a inflamación crónica e hipopresión tim-
pánica. El punto donde más frecuentemente se produce es Etiología Clínica y exploración

a nivel del cuadrante posterosuperior. Otitis externa Pseudomona Otalgia, trago positivo, edema
– Engrosamientos timpánicos: superficie turbia, mate o difusa aeruginosa del CAE, en ocasiones
otorrea
deslustrada como expresión de alteraciones degenerativas Otitis externa Staphylococcus aureus Forúnculo en CAE
o de inflamaciones. circunscrita
– Cicatrices timpánicas: engrosamientos con inclusiones Otomicosis Aspergillus niger, Prurito: signo característico
calcáreas (blanquecinas) y sin ellas. el más frecuente Observación de “bolitas
– Perforaciones timpánicas: pueden clasificarse según su Aspergillus fumigatus negras” en A. niger
y Candida y “como algodón”
localización en centrales (a nivel de la parte inferior del en Candida
tímpano o pars tensa) o marginales (a nivel de la parte su- Otitis externa Pseudomonas Antecedentes personales
perior del tímpano o pars flácida y/o del anillo fibroso); las maligna aeruginosa de inmunodepresión
primeras son la expresión de una supuración crónica (oti- o diabetes. Características
tis media crónica) y producen una mayor afectación de la granulaciones en el istmo
del CAE
audición; las segundas aparecen frecuentemente asociadas
CAE: conducto auditivo externo.
a la formación de un colesteatoma y producen menor hi-
poacusia.
Todos estos hallazgos exploratorios contribuyen al diag-
nóstico diferencial de la patología del oído externo y del zona cortical auditiva. Su causa más frecuente es la sorde-
medio, muy prevalente en Atención Primaria, como que- ra profesional (lesión coclear relacionada con el ruido).
da recogido en las tablas 1 y 2. Mixtas, cuando se afectan simultáneamente ambos nive-
les en igual o distinto grado.
Función auditiva Para su correcta valoración, además de realizar una
La hipoacusia o sordera se refiere a la pérdida o disminu- anamnesis exhaustiva en la que se recojan antecedentes fa-
ción de la audición, y puede ser de tres tipos básicos: miliares, personales, laborales, forma de instauración de la
— De conducción o transmisión, ocasionada por algún sordera, antecedentes de barotrauma (buceo, viaje en
defecto en el oído externo, tímpano u oído medio que di- avión) y coexistencia de otros síntomas (dolor, otorrea,
ficultan la transmisión del sonido. Su causa más frecuente vértigo, acúfenos, etc.) contamos con útiles exploraciones
es el tapón de cerumen. complementarias. La otoscopia será el primer paso para
— De percepción o neurosensorial, debidas a lesiones del establecer el origen de una pérdida auditiva ya que infec-
oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y ciones del conducto auditivo externo, tapones de cerumen

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la patología de oído medio

Patología Etiología Clínica Pruebas diagnósticas
Ototubaritis Disfunción de la trompa de Eustaquio Hipoacusia de conducción Otoscopia: tímpano deprimido.
por obstrucción Sensación de presión Timpanometría hacia (–)
Otitis media serosa Cúmulo de moco en OM por Hipoacusia de conducción. Sensación Otoscopia: tímpano azulado
obstrucción tubárica de presión En fases crónicas: fibrosis y retracción.
Timpanograma plano
Otitis media aguda Neumococo el más frecuente Fiebre, MEG, otalgia creciente que cede Fase de colección: tímpano abombado,
H. Influenza el segundo al producirse la otorrea enrojecido y con contenido purulento
Fase de otorrea: salida de material
purulento
Otitis media crónica simple Hipoacusia de conducción. Otorrea no Otoscopia: perforación timpánica
fétida y que cede con el tratamiento central
Otitis media colesteatomatosa Epitelio queratinizante en OM que Hipoacusia de conducción (puede Otoscopia: perforación timpánica
invade estructuras vecinas. convertirse en perceptiva marginal
Otorrea fétida intermitente Escamas blanquecinas o un pólipo
atical
Otosclerosis Fijación de la platina del estribo Hipoacusia de conducción bilateral Otoscopia: a veces mancha
y progresiva de Schwartze (hiperemia
Acúfenos. Más frecuentemente del promontorio)
en mujeres Reflejo estapedial ausente
Empeora con el embarazo
Tumor glómico Tumor más frecuente del OM. Acúfenos unilateral sincrónico Otoscopia: masa violácea que late
Benigno con el pulso. Más frecuentemente
en mujeres y en lado derecho
OM: oído medio; MEG: mal estado general.

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o infecciones localizadas en el oído medio serán frecuen- La respuesta del paciente se representa gráficamente en
temente la causa de un déficit auditivo. Una vez realizada el audiograma, en el que las abscisas representan a las fre-
ésta, recurriremos a otras exploraciones: cuencias en ciclos/seg (Hz) y las ordenadas a las intensida-
des del sonido en decibelios. Los signos que corresponden
Acumetría a cada oído se representan con una x de color azul para el
Tiene por objetivo diferenciar las hipoacusias de percep- oído izquierdo y con una o de color rojo para el oído de-
ción de las conductivas. En Atención Primaria para esta recho. Estos signos, umbral de audición para cada fre-
evaluación auditiva se utiliza el diapasón de 500 Hz y se cuencia, se unen con líneas continuas, conformando la re-
realizan dos pruebas fundamentales: presentación gráfica de la vía aérea del audiograma. Cuan-
— Prueba de Weber: se realiza para la comparación de do se representa en el audiograma la vía ósea, los signos
la conducción por vía ósea entre ambos oídos colocando el utilizados serán > y < para el oído izquierdo y el derecho,
diapasón en el centro de la cabeza, a nivel de la línea del ca- respectivamente, uniéndose estos signos con líneas dis-
bello. Cuando se trata de oídos sanos o de hipoacusias simé- continuas del mismo color (oído derecho rojo, oído iz-
tricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensi- quierdo azul).
dad en ambos oídos. En la hipoacusia de conducción unilate- El trazado superior corresponde siempre a la vía ósea y
ral, el sonido se lateraliza al oído enfermo; en la hipoacusia de el inferior a la vía aérea y es importante destacar que am-
percepción o de oído interno se lateraliza al oído sano. bos trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidos
— Prueba de Rinne: se realiza para la comparación en deben ser coherentes con los datos aportados por las prue-
el mismo oído entre la vía aérea y la vía ósea. Se pregunta bas con diapasón y se debe desconfiar de los resultados
al paciente si el sonido emitido por el diapasón colocado a poco concordantes con el resto del trazado o en conflicto
un par de centímetros del pabellón auricular (audición por con alguno de los principios que acaban de ser menciona-
vía aérea) es percibido más intensamente que cuando se dos.
coloca en el mismo oído sobre la mastoides (audición por En función de los trazados la audición de cada oído se
vía ósea). Cuando el paciente no puede contestar con se- puede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o
guridad, entonces debemos proceder a la determinación neurosensorial (HNS), hipoacusia de conducción o trans-
exacta del tiempo de percepción sonora del diapasón, tan- misiva (HT) o hipoacusia mixta (HM).
to por vía aérea como por vía ósea, es decir, hay que de- Cuando la audiometría es normal (fig. 1), ambos traza-
terminar durante cuánto tiempo oye la vibración sonora dos son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y
por una y otra vía. 30 dB.
Un Rinne positivo supone mejor audición por vía aérea Cuando existe una HT el trazado de la vía ósea es hori-
que por vía ósea y puede corresponder o a una audición zontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la vía
normal o a una hipoacusia de percepción o del oído interno; aérea desciende separándose de la vía ósea más de 30 dB
en este último caso la audición por vía aérea es mejor, pe- en tres o más frecuencias consecutivas (gap).
ro el tiempo de percepción auditiva está acortado. Cuando existe una HNS ambos trazados permanecen
Un Rinne negativo supone audición por vía aérea peor juntos y paralelos, pero la vía ósea desciende en todo o
que por vía ósea, y corresponde a una hipoacusia de con- parte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrando
ducción o del oído medio. con ella a la vía aérea.
Ambas pruebas acumétricas permiten orientar el diag- Cuando existe una HM, ambos trazados están separa-
nóstico ante cualquier alteración de la audición, por lo que dos como en una HT y, además, la vía ósea desciende por
se consideran de gran importancia para la exploración oto- debajo de los 30 dB como en una HNS.
lógica en Atención Primaria. Una vez que se sospecha la Algunas enfermedades otológicas presentan peculiari-
existencia de una hipoacusia de percepción, debe realizar- dades audiométricas tan características que, como comen-
se siempre una audiometría. tamos, permiten su diagnóstico con gran certeza. Entre
ellas citamos:
Audiometría tonal liminal — La presbiacusia, que aparece en el trazado como una
Es la herramienta básica que permite valorar de una forma HNS bilateral más intensa en las frecuencias agudas.
rápida y fiable la capacidad auditiva del paciente, sus ne- — La otoesclerosis, que cursa la mayoría de las veces co-
cesidades terapéuticas y su pronóstico funcional. Además, mo una HT con predominio en las frecuencias bajas, aun-
al ser la gráfica audiométrica a menudo característica de que en casos avanzados es posible observar un compo-
ciertas patologías otológicas, permite la confirmación nente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM.
de un diagnóstico clínico de sospecha. Es muy característica la caída de la vía ósea en 2.000 Hz
La audiometría tonal liminal (ATL) cuantifica la capaci- (muesca de Cahart).
dad auditiva del paciente para los tonos puros explorando — El trauma acústico, que se presenta como una HNS
las siguientes frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000, con un descenso bilateral de la vía ósea en 4.000 Hz. Es
3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg). La unidad de característico de los conductores profesionales el presentar
intensidad utilizada es el decibelio (dB) HL (hearing level). un trauma acústico unilateral izquierdo.
Se considera una audición normal cuando el sujeto oye en — Sordera brusca, que se presenta como una HNS idio-
todas las frecuencias exploradas entre los 0 y los 30 dB HL. pática unilateral de inicio súbito.

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Figura 1. Imagen de audiometría

normal.

Dado que la ATL se presenta como una técnica explora- distinguir entre vértigos periféricos y centrales (tabla 4). Los
toria complementaria esencial para el diagnóstico y control primeros denotan una alteración a nivel del oído interno,
de numerosas enfermedades del oído, es necesario su co- mientras que los segundos son debidos a afectación del
nocimiento y correcta interpretación en el ámbito de la tronco encefálico o cerebelo.
Atención Primaria. Dentro de los vértigos, el 75% es de tipo periférico (ta-
Quedan resumidos los hallazgos de la acumetría y la au- bla 5), correspondiendo el 50% de ellos al vértigo posicio-
diometría en lo referente a exploración de las hipoacusias nal benigno.
en la tabla 3. Como características del vértigo periférico destacamos
que se suele acompañar de síntomas vegetativos (náu-
Exploración funcional cualitativa de la trompa seas y vómitos) y puede que de síntomas cocleares (hipo-
de Eustaquio acusia y acúfenos), pero nunca de otros síntomas neuroló-
En todos los casos de hipoacusia de conducción, es necesa- gicos.
ria la demostración de la permeabilidad tubárica, mediante El vértigo de origen central no es tan claramente rotato-
la maniobra de Valsalva o espiración forzada con la boca ce- rio, es más mantenido, no se suele acompañar de hipoa-
rrada y la nariz tapada. Si otoscópicamente se aprecia un cusia y se acompaña con frecuencia de otros síntomas neu-
abombamiento del tímpano será un Valsalva positivo. rológicos: diplopía, disartria, ataxia, paresias, etc.
Para la realización de esta prueba el tímpano ha de es- En la exploración física del equilibrio, una vez recogidos
tar íntegro y no presentar cicatrices atróficas de la pars ten- los síntomas acompañantes ya descritos, pasaremos a rea-
sa, ya que podría desgarrarse. Además en las infecciones lizar una serie de pruebas diagnósticas:
de la rinofaringe, existe el peligro de originar una otitis
media tubárica como consecuencia de la extensión al oído
medio del exudado infectado. Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre vértigo periférico y central
Para una exploración más fina de permeabilidad de la Periférico Central
trompa de Eustaquio tendremos que recurrir a la timpano- Comienzo Súbito Lento
metría, la cual está indicada en niños con otitis serosa. Evolución Episódica Progresiva
Morfología Sensación de giro Mareo e inestabilidad
Exploración del equilibrio de objetos mal definidos
Para el diagnóstico de los trastornos del equilibrio, la Romberg Lateropulsión al lado Caída sin regla fija
y marcha enfermo
anamnesis y la exploración física son claves a la hora de Nistagmo Horizontorotatorio No período de latencia.
al lado sano No es fatigable. Vertical
Período de latencia o bidireccional
Tabla 3. Audición y semiología: hallazgos en la acumetría
Se inhibe por
y la audiometría.
fijación. Fatigable
Hipoacusia Hipoacusia Síntoma Otológicos: hipoacusia, Neurológicos: disminución
Patología Audición normal
de transmisión de percepción asociados acúfenos de conciencia, dismetría
Cortejo vegetativo
Weber Indiferente Al lado enfermo Al lado sano
importante
Rinne Positivo Negativo Positivo
Causas Vértigo posicional Accidente cerebrovascular,
(aérea < ósea) (aérea > ósea) (aérea> ósea)
principales paroxístico benigno esclerosis múltiple,
Audiometría Vía ósea-aérea Gap óseo aéreo Vía ósea y aérea
Ménière. OMA tumores troncoencefálicos
tonal superpuestas en frecuencias alteradas
Neurinoma del VIII par
graves en frecuencias
agudas OMA: otitis media aguda.

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Tabla 5. Diagnóstico diferencial de los vértigos periféricos

Patogenia Clínica
Vértigo posicional paroxístico benigno Cupulolitiasis Vértigo desencadenado por los cambios posturales
Causa más frecuente de vértigo periférico
Ménière Hidrops endolinfático idiopático Tríada típica: acúfenos, vértigo e hipoacusia
fluctuante para tonos graves durante la crisis
Es unilateral. Síntomas vegetativos
Neuronitis vestibular Alteración de primera motoneurona Episodio único de vértigo sin hipoacusia
En jóvenes con antecedentes de infección
Neurinoma del acústico Schwanoma benigno Hipoacusia de percepción retrococlear,
Tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. inestabilidad y clínica de vecindad (VII, V par)
Localización más frecuente en el CAI (intracanalicular)
CAI: conducto auditivo interno.

Exploración del nistagmo espontáneo Reflejo oculovestibular

El nistagmo es un indicador muy útil de disfunción vesti- Se le da al paciente a leer un texto al tiempo que se le ha-
bular, que resulta de gran ayuda para diferenciar los vérti- ce girar la cabeza rítmicamente de un lado a otro. Si hay
gos periféricos de los centrales. Consiste en una oscilación afectación vestibular, no podrá leer (osciloscopia).
involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares. Si
un laberinto se encuentra lesionado, se produce una des- Prueba de índice-nariz
viación conjugada de los ojos hacia el lado opuesto que, si Con los ojos cerrados y manteniendo el brazo en posición
el sujeto está consciente, es bruscamente interrumpido horizontal se dirige lentamente el dedo índice a la punta
por una sacudida rápida hacia el lado opuesto. Frecuente- de la nariz; la ataxia y alteraciones de la coordinación (hi-
mente no aparece más que en la mirada lateral. El nistag- permetría) indican la existencia de lesiones cerebelosas ip-
mo se define normalmente por el sentido de la sacudida silaterales.
rápida y por su dirección (horizontal, vertical o rotatoria).
El nistagmo espontáneo vestibular puede ser inhibido o Prueba de la marcha con ojos cerrados
anulado de forma casi completa mediante la fijación visual Sólo serán valorables las desviaciones notables de la mar-
(supresión por fijación visual). cha; se tiende a la desviación como en la prueba de Rom-
Para su exploración es necesario dirigir la mirada del pa- berg.
ciente al frente con fijación de la misma y sin ella, para re-
conocer la existencia de un nistagmo de fijación, así como CAVIDAD ORAL Y FARINGE
dirigir la mirada a un lado y a otro y arriba y abajo para des- Con una buena iluminación y utilizando un depresor de
cubrir nistagmos direccionales o parálisis de la mirada. lengua realizaremos:

Pruebas posicionales o vestibulares Inspección de la cavidad oral

En la que debe prestarse atención a:
Prueba de Romberg — Coloración y movilidad simétrica y normal de los labios:
Se mantiene al paciente en posición ortostática, con los estado de la piel y de la mucosa de los labios; alteraciones
pies juntos y los ojos cerrados. Si hay afectación del siste- de la superficie, ulceraciones, induraciones, sensibilidad
ma propioceptivo caerá nada más cerrar los ojos. Si la afec- dolorosa.
tación es vestibular, presentará lateropulsión hacia el lado — Dentadura y función de la articulación temporomandi-
afectado tras unos segundos. Obsérvese también si amplía bular, cuya disfunción puede ser el origen de dolor locali-
la base de sustentación y cómo se recupera de un peque- zado en el área otológica.
ño empujón hacia atrás. — Forma y movilidad de la lengua; en la paresia del ner-
vio hipogloso la lengua se desvía hacia el lado paralizado.
Prueba de Hallpike — Estado de la mucosa de la cavidad oral: coloración, hu-
Es positiva si se desencadena el vértigo y el nistagmo al medad, desecación, exudados, ulceraciones, neoformacio-
pasar el paciente de la posición sentado a tumbado a 45° nes y alteraciones de la sensibilidad.
bajo el plano de la camilla y con la cabeza girada hacia el — Estado del velo del paladar óseo y blando, inervación
lado afectado. Es diagnóstica de vértigo posicional benigno. comparativa de ambos lados. En la parálisis unilateral del
velo del paladar, la úvula se desvía hacia el lado sano.
Prueba de los índices de Bárány
El examinador se sitúa delante del paciente con los brazos Inspección de la faringe. Exploración amigdalina
extendidos y los dedos índices en dirección al paciente. Con la mano izquierda y con la ayuda del depresor, se de-
Éste hará coincidir sus índices con los del examinador y prime el dorso de la lengua y se desplaza hacia abajo, sin
cerrará los ojos. Si los índices se desvían indicará afecta- alcanzar la base lingual, para no provocar un estímulo
ción laberíntica del mismo lado. nauseoso. A continuación se examina el tamaño de las

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 Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria

Tabla 6. Diagnóstico diferencial de amigdalitis

Etiología Exploración
Bacteriana Estreptococo del grupo A Placas de pus no adheridas
Adenopatías cervicales dolorosas
Vírica Los más frecuentes adenovirus y rinovirus Hiperemia faríngea
En MI: VEB el más frecuente En MI: grandes placas bilaterales, adenopatías generalizadas,
hepatoesplenomegalia, rash cutáneo
Ulceromembranosa de Plaut-Vincent Asociación fusoespirilar Úlcera unilateral no dolorosa con exudado característico
blanquecino. No fiebre ni MEG. Boca séptica.
Agranulocítica de Schultze Gramnegativos saprófitos en inmunodeprimidos Úlcera necrótica sobre fondo sanioso, halitosis, dolor cervical
intenso sin adenopatías
Gingivoestomatitis herpética VHS-1 en niños y jóvenes Úlceras con fondo eritematoso, pero amígdalas indemnes
Escarlatina Estreptococo del grupo A Amígdalas rojas, lengua aframbuesada, enantema
Difteria Corinebacterium difteriae Falsas membranas grisáceas que sangran al desprenderlas
Angina de Ludwig Afectación del suelo de la boca
Herpangina Coxackie Vesículas en pilar anterior y paladar de forma bilateral
MI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus Epstein Bar; VHS-1: virus herpes simple tipo 1; MEG: mal estado general.

amígdalas, la coloración y constitución de la mucosa de haz luminoso debe orientarse contra la úvula. El espejillo
vecindad (lesiones, vesículas o úlceras), así como la colo- laríngeo (cuya temperatura debe comprobarse por pal-
ración y constitución de la superficie amigdalina (eritema- pación manual antes de introducirse) es aplicado por su
tosas, pultáceas, exudado necrótico). En la tabla 6 aparece cara metálica contra la úvula y el velo del paladar, soste-
el diagnóstico diferencial de la patología que podemos en- niéndolo en la mano como si fuera una pluma. La cara
contrar más frecuentemente a este nivel. posterior del espejillo laríngeo desplaza la úvula hacia arri-
ba y hacia atrás. En el espejillo pueden verse entonces la
Palpación de adenopatías regionales pared posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Para
A nivel del ángulo mandibular, en el borde inferior de la ver mejor el interior laríngeo conviene que el paciente pro-
mandíbula, así como en los espacios submandibulares y nuncie la vocal i.
submentonianos. La laringoscopia indirecta es una técnica potencialmen-
te útil en Atención Primaria, que permite afinar en la etio-
LARINGE logía de las disfonías (parálisis, inflamación y nódulos de
Su exploración comprende los siguientes apartados: una o ambas cuerdas principalmente) (tabla 7).

Inspección NARIZ Y SENOS

Normalmente sólo en el hombre se aprecia la prominencia Para su exploración realizaremos:
laríngea (nuez de Adán). Ésta se desplaza durante la de-
glución en sentido craneal. Si falta la movilidad activa de Inspección y palpación externa
la laringe durante la deglución, esto puede constituir indi- Debiendo considerar:
cio de una fijación inflamatoria o tumoral de la laringe. — Características de la piel: alteraciones de la coloración,
El hundimiento del hueco supraclavicular durante la signos inflamatorios.
inspiración, unido a estridor inspiratorio, suele traducir — Deformaciones externas visibles de la estructura cartila-
una obstrucción laringotraqueal (cuerpos extraños, tumor, ginosa y/o de la ósea: malformaciones congénitas o defectos
edema). adquiridos de la fosa nasal, por ejemplo: nariz en silla de
montar, en giba, secuelas inmediatas o tardías de un trau-
Palpación matismo, tumefacción dolorosa como síntoma acompa-
Deben estudiarse el esqueleto laríngeo y las zonas vecinas ñante de una inflamación, tumefacción no dolorosa como
durante la deglución y la respiración: cartílago tiroides, síntoma asociado a un tumor.
membrana cricotiroidea y anillo cricoideo, arteria carótida — Estudio del vestíbulo nasal, el bode anterior del tabique
y bifurcación carotídea y glándula tiroides (la laringe y la nasal y el interior de las narinas, mediante la elevación de la
glándula tiroides se mueven durante la deglución conjun- punta de la nariz.
tamente). — Exploración del esqueleto nasal, analizando crepitación
y capacidad de desplazamiento o dislocación.
Laringoscopia indirecta — Sensibilidad a la percusión sobre el seno maxilar, el se-
Exploración del interior laríngeo con ayuda de un espejo no frontal, la raíz nasal y la calota cefálica.
siguiendo la siguiente técnica: con la ayuda de una gasa la
lengua se recoge y tracciona entre el dedo pulgar y el de- Rinoscopia anterior
do medio de la mano izquierda. El dedo índice se separa Se lleva a cabo con la ayuda de un espéculo nasal y de una
hacia arriba y eleva simultáneamente el labio superior. El potente fuente de luz. Habitualmente es la mano izquier-

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 Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria

Tabla 7. Diagnóstico diferencial de la patología funcional de laringe

Epidemiología Clínica Laringoscopia
Nódulos vocales Más frecuentes en mujeres, Disfonía Pequeños nódulos casi siempre bilaterales en la zona
cantantes, profesores y niños, de confluencia entre el 1/3 anterior y el 1/3 medio
por sobrecarga fonatoria de la cuerda vocal
Pólipos Formación benigna más frecuente Disfonía, tos irritativa, disnea Generalmente unilaterales
en general y en hombres Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales,
pediculados o sésiles
Edema de Reinke Fumadores o alcohólicos Voz grave, disfonía, estridor Cuerdas vocales totalmente deformadas por una
formación polipoide y gelatinosa de amplia
base de implantación
Granulomas Tras 2-8 semanas de la intubación Habla dolorosa y tos irritativa Asientan sobre la parte posterior de las cuerdas vocales
por intubación Disnea laríngea Ulceraciones, granulaciones, estenosis
TBC laríngea Casi siempre asociada a una TBC Disfonía y tos durante meses Nódulos rojizos submucosos, ulceraciones, proliferaciones
pulmonar activa La cuerda conserva movilidad
Papilomas Más frecuente en la infancia. Por virus Dolor, tos, recidivas frecuentes Papilomas pediculados, superficie variable
TBC: tuberculosis.

da la que sostiene el espéculo y lo introduce cerrado en — Localización de los exudados patológicos.

el vestíbulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral. — Estado de ingurgitación de los cornetes; amplitud o es-
La extracción del instrumento se realiza manteniéndolo li- trechez de los meatos nasales.
geramente entreabierto, para evitar el arrancamiento dolo- — Características de la mucosa de la fosa nasal: húmeda,
roso de las vibrisas. La mano derecha se utiliza para orien- seca, rugosa, coloración, etc.
tar la cabeza del paciente en la dirección deseada. Con la — Situación del tabique nasal y deformidades septales.
cabeza del paciente al principio en una posición vertical — Puntos sangrantes: área de Kiesselbach.
pueden verse la coana y la pared posterior de la epifa- — Neoformaciones hísticas.
ringe. — Ulceraciones y perforaciones.
Para visualizarse el cornete medio y el meato medio, se — Cuerpos extraños.
inclina la cabeza del paciente hacia atrás y con una mayor
hiperextensión observaremos la hendidura olfatoria. Ade-
más de visualizar las estructuras citadas, mediante esta téc- Rinoscopia posterior
nica valoraremos el estado de la mucosa nasal. Esta técnica permite el examen de la coana posterior, la na-
Es importante tener en cuenta que el otoscopio también sofaringe, la parte posterior del tabique y los extremos
es de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, uti- posteriores de los cornetes inferiores. Sin embargo, es una
lizando para ello espéculos amplios que se introducen en técnica difícil de realizar, que exige habilidad y entrena-
el vestíbulo nasal mientras el paciente inspira lentamente miento por parte del explorador, y en ocasiones se debate
para evitar que empañe la lente del otoscopio. su realización en Atención Primaria, por lo que no ahon-
En la rinoscopia anterior debe prestarse atención espe- daremos en su técnica de realización.
cialmente a: Con la utilización adecuada de las técnicas descritas se-
— Secreción nasal: coloración, cantidad, mucosa, puru- rá más fácil el diagnóstico diferencial de los distintos tipos
lenta, etc. de rinitis (tabla 8).

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de las rinitis

Etiología Clínica Rinoscopia
Rinitis alérgica Alérgica Estornudos en salvas, rinorrea acuosa, Cornetes pálidos y edematosos
prurito nasal y ocular
Más frecuente en jóvenes
Rinitis vasomotora Hiperfunción parasimpática Similar a la anterior, pero más frecuente Cornetes tumefactos y enrojecidos
(hipotiroidismo, reserpina) en la edad media
Rinitis hipertrófica Hipertrofia cornete inferior (fármacos Obstrucción, rinolalia, exudado denso Luz nasal estenosada, tumefacción,
crónica inhalados, vasoconstrictores) incoloro coloración violácea
Rinitis seca Agresiones físicas (polvo, temperatura Sequedad, costras, picor, epistaxis frecuente Atrofia, costras, úlceras, sangrados, etc.
elevada, etc.)
Ocena Primaria: ocena Mujer joven asiática con sequedad, costras Atrofia, costras verdosas, fétidas,
Secundaria: RT de cabeza y cuello, y cacosmia cavidad nasal ancha
cirugía nasal previa.
RT: radioterapia.

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 Pérez-Hervada Payá A, et al. Exploración otorrinolaringológica en Atención Primaria

La patología sinusal, sin embargo, exige a menudo de BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

exploraciones complementarias radiográficas que ayudan Becker W, Naumann H, Pfaltz CR. Otorrinolaringología. Manual Ilus-
a confirmar la sospecha diagnóstica de sinusitis y seguir su trado. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992.
Guía de Actuación en Atención Primaria. Barcelona: Semfyc, 1998.
evolución durante el tratamiento. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria: Conceptos, organi-
Como queda reflejado a lo largo del presente texto, la zación y práctica clínica. 4.a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999; p.
exploración física debe estar siempre al servicio del diag- 1473-88.
nóstico diferencial, resultando clave para el adecuado Noguer L, Balcells A. Exploración clínica práctica. 23.a ed. Barcelona:
Editorial Científico-Médica, 1987.
diagnóstico y tratamiento de cualquier tipo de patología.
Raboso E, Pantoja C, Cuesta J, Álvarez F. Audiometrías. Concepto e in-
De ahí que el bienestar de nuestros pacientes dependa di- terpretación. FMC 2000;7(8):529-37.
rectamente del buen conocimiento y manejo de las técni- Rozman C. Semiología y métodos de exploración en medicina. Barce-
cas exploratorias en nuestro quehacer diario. lona: Salvat editores, 1986.

65 SEMERGEN 2003;29(6):318-25 325