Diagnostico Por Imagen de Hipertensión Portal

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RX-1034; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS

Radiología. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Diagnóstico por imagen de la hipertensión portal

M. Conangla-Planes a,∗ , X. Serres a , O. Persiva a y S. Augustín b,c
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), España
Recibido el 10 de mayo de 2017; aceptado el 30 de diciembre de 2017
PALABRAS CLAVE Resumen La hipertensión portal (HTP) es una condición clínica definida por una presión hidros-
Hipertensión portal; tática >5 mmHg en el territorio venoso portal, siendo clínicamente significativa cuando es
Ecografía Doppler; ≥10 mmHg. A partir de este umbral pueden desarrollarse complicaciones, como sangrado de
Circulación colateral; varices esofágicas, aparición de ascitis o encefalopatía hepática. Las técnicas de imagen tienen
Venas coronarias un papel importante como método no invasivo para determinar la presencia de HTP. En este
artículo se analizan varios hallazgos radiológicos que pueden sugerir HTP y contribuir a definir
su etiología, gravedad y posibles complicaciones.
© 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SERAM.
KEYWORDS Imaging diagnosis of portal hypertension

Hypertension;
portal; Abstract Portal hypertension is a clinical entity defined by a hydrostatic pressure greater than
Ultrasonography 5 mm Hg in the portal territory, being clinically significant when it is greater than or equal to
Doppler; 10 mm Hg. Starting from this threshold, complications can develop, such as the bleeding of
Collateral circulation; esophageal varices, the appearance of ascites, or hepatic encephalopathy. Imaging techniques
Veins; play an important role as a noninvasive method for determining whether portal hypertension is
Coronary present. This article analyzes various imaging findings that can suggest the presence of portal
hypertension and can help to define its etiology, severity, and possible complications.
© 2018 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of SERAM.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (M. Conangla-Planes).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.12.010
0033-8338/© 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SERAM.
Cómo citar este artículo: Conangla-Planes M, et al. Diagnóstico por imagen de la hipertensión portal. Radiología. 2018.
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2 M. Conangla-Planes et al.
Introducción Tabla 1 Signos radiológicos de hipertensión portal
La hipertensión portal (HTP) es una condición clínica defi- Calibre portal >13 mm
nida por una presión hidrostática en el territorio venoso Esplenomegalia
portal >5 mmHg (presión normal entre 1 y 5 mmHg). No Eco-Doppler:
se considera clínicamente significativa hasta que alcanza Velocidad portal disminuida (<15 cm/s) o flujo hepatófugo
una cifra ≥10 mmHg, umbral a partir del cual pueden des- Aumento IR arterial (>0,7)
arrollarse complicaciones clínicas asociadas: sangrado de Colateralidad portosistémica
varices esofágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontá- Ascitis
nea, encefalopatía hepática y síndrome hepatopulmonar o
hepatorrenal1---4 .
El aumento de presión en el sistema venoso portal se La ecografía en modo-B y Doppler sigue teniendo un papel
debe inicialmente a un aumento de las resistencias vascu- destacado como alternativa no invasiva, ya que puede ayu-
lares intrahepáticas, prehepáticas o poshepáticas, al que dar no solo a demostrar la presencia de HTP, sino también
posteriormente se añade un aumento del flujo esplácnico. a definir su etiología, gravedad y posibles complicaciones.
Todo ello determina la formación o la restauración de una Además, es de utilidad en el seguimiento de pacientes some-
red de vasos venosos colaterales destinados a descomprimir tidos a shunt portosistémico transyugular hepático14,15 .
el sistema y derivar parte del flujo portal a la circulación
sistémica, evitando el hígado2,5 . Signos radiológicos en el diagnóstico de la
Este aumento de presión puede tener diferentes cau- hipertensión portal
sas, y la cirrosis hepática es la más frecuente en nuestro
entorno6,7 . La ecografía Doppler es la técnica de imagen más des-
Este artículo analiza varios hallazgos radiológicos, y espe- arrollada en el estudio de la HTP por su accesibilidad,
cialmente ecográficos, que pueden sugerir la presencia de seguridad y buena relación coste-efectividad. Se han pro-
HTP y ayudar a definir su etiología, gravedad y posibles com- puesto diversos signos ecográficos como marcadores de la
plicaciones. HTP, tanto morfológicos como hemodinámicos (tabla 1 y
fig. 1). La utilidad de algunos de estos signos ha sido cues-
tionada en diferentes estudios, principalmente debido a la
Diagnóstico alta variabilidad interobservador e intraobservador de la
ecografía.
El patrón de referencia para determinar la presión venosa
portal es la medida del gradiente de presión portal mediante • Calibre portal
el cateterismo de las venas suprahepáticas (VSH). Su natu-
raleza invasiva y su limitada disponibilidad han impulsado el Un calibre portal >13 mm sugiere HTP con una especifi-
desarrollo de alternativas no invasivas para el diagnóstico cidad del 100% y una sensibilidad aproximada del 40%15---18 ,
de la HTP, entre las que cabe destacar la ecografía Doppler, debida a los casos de HTP en los que hay una derivación
las técnicas de elastografía, la endoscopia y determinados del flujo a través de colaterales portosistémicas. El prin-
parámetros analíticos. cipal inconveniente de este signo son las variaciones en la
La trombocitopenia es uno de los parámetros analí- medición del calibre portal secundarias a los cambios postu-
ticos que ha demostrado una mayor correlación con el rales, la respiración o la situación de ayuno del paciente19,20 .
gradiente de presión portal. Asimismo, un modelo que Con el fin de lograr una buena determinación ecográfica
combina albúmina, alanina aminotransferasa e INR (Interna- del diámetro de la vena porta, es recomendable situar el
tional Normalized Ratio) también ha demostrado una buena transductor en la región subxifoidea, utilizando el lóbulo
capacidad para predecir hipertensión portal en la cirrosis izquierdo como ventana acústica después de una leve ins-
compensada8 . piración del paciente, para hacer una sección ecográfica en
En la actualidad, la elastografía se ha convertido en el eje de la vena porta.
el método no invasivo de más utilidad clínica. Existen
diferentes técnicas, como la Transient Elastography (TE) • Ausencia de cambios en el calibre de los vasos del sistema
o Fibroscan, la Acoustic Radiation Force Impulse Imaging portal durante la respiración
(ARFI) o la Real-time Shear Wave Elastography (SWE). Estas
técnicas añaden información estructural a las propieda- La disminución en la variación del calibre de los vasos
des morfológicas que pueden mostrar la ecografía o la del sistema portal (vena esplénica y mesentérica superior)
resonancia magnética (RM) mediante la valoración de la durante la respiración ha sido considerada un signo sensible
elasticidad hepática, siendo la alternativa diagnóstica que y específico de HTP16 ; no obstante, estos datos no se han
más se aproxima a la biopsia hepática para el diagnóstico confirmado en estudios posteriores18 .
de los pacientes con cirrosis. Varios estudios han demos-
trado su excelente correlación con el gradiente de presión • Velocidad y dirección del flujo portal
portal9---11 . Todo ello ha propiciado que la elastografía se
haya posicionado como una técnica clave para decidir el En el estudio Doppler, la velocidad portal debe medirse
abordaje terapéutico del paciente, incluyendo el cribado preferentemente con un ángulo de insonación, entre el eje
del hepatocarcinoma y de las varices esofágicas12,13 . de incidencia de los ultrasonidos y la dirección del flujo (o
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Diagnóstico por imagen de la hipertensión portal 3
Figura 1 Paciente de 73 años en seguimiento ecográfico por cirrosis hepática e hipertensión portal. En el corte ecográfico longi-
tudinal sobre la porta (a) se observa un calibre portal aumentado (16 mm). El estudio Doppler espectral a nivel del hilo hepático, en
un corte intercostal derecho (b), muestra una velocidad portal disminuida (14,6 cm/s). Finalmente, en un corte longitudinal sobre
el bazo (c) se visualiza una esplenomegalia de 16 cm.
ángulo Doppler), menor de 60◦ . El ángulo de insonación debe hepatófugo). El flujo hepatófugo es un hallazgo específico
tener siempre un valor pequeño, porque de no ser así se de la HTP22,25 .
pueden obtener medidas poco precisas, pues el valor de
velocidad de flujo obtenido es proporcional al coseno del • Trombosis e hipertensión portal
ángulo de incidencia de los ultrasonidos sobre la dirección
del flujo, un valor que se aproxima a 1 a medida que este Los pacientes con HTP y cirrosis hepática tienen un
ángulo disminuye19,21---23 . Para una mejor determinación de la riesgo notablemente superior de desarrollar trombosis
velocidad portal es recomendable acceder por vía intercos- de la vena porta que la población general, debido a la
tal derecha. Asimismo, para mejorar la visualización de la disminución de la velocidad del flujo portal y al trastorno
señal Doppler en profundidad conviene disminuir la frecuen- de la coagulación subyacente a su hepatopatía. Su pre-
cia de emisión de la señal Doppler para detectar velocidades valencia oscila entre el 0,6 y el 21% en los diferentes
lentas e incrementarla para velocidades de flujo altas. La estudios26,27 . Además, estos pacientes tienen una mayor
frecuencia de emisión de la señal Doppler es un paráme- incidencia de hepatocarcinoma, que aumenta aún más su
tro diferente al pulso de repetición de la frecuencia. Desde riesgo de trombosis por la posibilidad de compresión o
siempre se ha descrito que la velocidad portal es significati- invasión tumoral intravascular y su estado protrombótico.
vamente menor en los pacientes con HTP que en los sujetos La ecografía Doppler es la técnica de imagen inicial para el
sanos, considerándose diagnóstica cuando es <15 cm/s, con diagnóstico, aunque generalmente son necesarias técnicas
una sensibilidad del 88% y una especificidad del 96%24 . Sin complementarias (angio-TC o angio-RM) para valorar la
embargo, hay algunas publicaciones que cuestionan esta extensión, obtener un mapa de colaterales portosistémicas
premisa, señalando que la velocidad portal puede dife- y descartar el origen tumoral de la trombosis.
rir entre pacientes con presiones portales similares debido
a la variabilidad significativa en los patrones colaterales • Cavernomatosis portal
portosistémicos. Por ejemplo, una vena paraumbilical reper-
meabilizada puede aumentar la velocidad portal, mientras Tras una trombosis portal puede desarrollarse una caver-
que el desarrollo de un shunt esplenorrenal o gastrorrenal nomatosis portal (fig. 2). Se trata de una red tortuosa de
puede reducirla15 . En fases avanzadas, el flujo portal puede vasos colaterales originada a partir de la repermeabilización
hacerse alternante (hepatópeto en inspiración y hepató- de los vasa vasorum de la vena porta15,28 . La cavernoma-
fugo en espiración), pudiendo llegar a invertirse (flujo tosis portal puede llegar a producir una compresión de la
Figura 2 Paciente de 75 años en seguimiento por cirrosis hepática. La ecografía Doppler color (izquierda) y en escala de grises
(derecha) muestra una maraña de vasos colaterales a nivel del hilio hepático compatible con una cavernomatosis portal (asterisco).
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vía biliar, ocasionando una patología denominada biliopatía La morfología de onda normal se encuentra alterada en la
portal29 . mitad de los pacientes con HTP, disminuyendo la amplitud de
Índice de congestión portal sus oscilaciones o adquiriendo una morfología aplanada35 .
El índice de congestión portal es el cociente entre el Por otra parte, en los pacientes con HTP secundaria a
área de sección (cm2 ) y la velocidad portal (cm/s). En los cirrosis hepática puede detectarse una aceleración regio-
pacientes con HTP, el área tiende a aumentar y la velocidad nal de flujo resultante de la compresión focal por nódulos
portal a disminuir, por lo que en presencia de HTP este índice regenerativos.
estará elevado30 . Varios estudios demuestran diferencias sig-
nificativas entre el índice de congestión de los pacientes con • Bazo
hepatopatía crónica y el de la población normal31,32 .
La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en la HTP,
• Arteria hepática
pero no exclusivo, ya que también puede observarse en
enfermedades infiltrativas (linfomas, amiloidosis) y en algu-
A medida que el flujo portal disminuye, el flujo arterial
nos trastornos hereditarios, como la esferocitosis y la
hepático se incrementa como mecanismo compensatorio7,33 .
talasemia1,36 . Es importante tener presente que el tamaño
del bazo se correlaciona con el sexo, la altura y el peso
• Aumento del índice de resistencia
corporal de cada individuo37 . El análisis volumétrico del
bazo mediante TC o RM es la técnica más objetiva para
Algunos estudios han demostrado un aumento del índice
su valoración, aunque la medición del eje craneocaudal
de resistencia (IR) de la arteria hepática en la HTP. Este
esplénico es el método más usado (por su simplicidad), con-
índice es independiente del ángulo Doppler y refleja úni-
siderándose aumentado cuando es >13 cm38 . El control de su
camente el cociente entre el pico de velocidad sistólico
tamaño permite una estratificación pronóstica de los pacien-
y la velocidad final diastólica. En las personas sanas, la
tes cirróticos, puesto que se correlaciona con la gravedad de
arteria hepática es una arteria de baja resistencia (el
la cirrosis, así como con la presencia de varices esofágicas y
hígado requiere un flujo de sangre continuo, incluso durante
el grado de estas39 .
la diástole), con una onda de pulso de morfología pul-
La medición de la rigidez esplénica con técnicas de
sátil. En general, las arterias de baja resistencia tienen
elastografía también ha demostrado ser de utilidad en la
un IR de 0,55-0,7. Un IR alto es poco específico, ya que
predicción de HTP40 . Otro hallazgo relativo al bazo en
puede estar presente en casos de cirrosis y de hepatitis
pacientes con HTP son los cuerpos de Gamna-Gandy, nódu-
crónica, así como en estados posprandiales y en sujetos
los sideróticos milimétricos secundarios a microhemorragias
de edad avanzada. Un IR bajo puede ser consecuencia
esplénicas. La RM es la técnica que mejor los caracteriza,
de una estenosis o un shunt arteriovenoso secundario a
apareciendo como micronódulos de baja señal en todas las
una cirrosis grave, un traumatismo o un síndrome de
secuencias41 . En la ecografía se visualizan como pequeños
Rendu-Osler-Weber22 .
focos hiperecogénicos sin sombra acústica (fig. 3).
• Perfil de las venas suprahepáticas
• Ascitis
El patrón de onda Doppler de las VSH en los pacientes
sanos tiene una morfología trifásica. Este patrón es con- La ascitis es un signo frecuente de la HTP, pero no
secuencia de las variaciones en la presión venosa central exclusivo, ya que también puede observarse asociada a
debidas al ciclo cardiaco, de modo que el flujo sanguíneo pancreatitis, carcinomatosis peritoneal, nefrosis y otras
se dirige hacia el corazón durante la diástole atrial y ventri- diversas enfermedades42 . Las técnicas de imagen pueden
cular, y se invierte brevemente durante la sístole atrial34,35 . ayudar a filiar el origen del líquido ascítico.
Figura 3 Secciones ecográficas sagitales axilares izquierdas de una ecografía de control en un paciente con cirrosis hepática
e hipertensión portal, observando el riñón izquierdo (flecha) y esplenomegalia (asterisco) de 17 cm, con múltiples imágenes
puntiformes hiperecogénicas compatibles con cuerpos de Gamna-Gandy.
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Figura 4 Representación esquemática de la salida de las tres venas gástricas izquierdas (flecha) en un plano frontal en el margen
superior de la vena porta, la confluencia con la vena mesentérica superior y la vena esplénica. La línea discontinua indica el plano
de sección axial a través del tronco celíaco y su relación con la posición de cada una de las venas coronarias.
Figura 5 Secciones ecográficas sagitales de la vena gástrica izquierda (asterisco) que transcurre por debajo de la arteria hepática
común en un paciente con presiones portales dentro de la normalidad (a) y en otro con hipertensión portal (b y c). Esta sección
ecográfica representa el signo del renacuajo. La dilatación de una vena gástrica izquierda >6 mm (b) y la inversión del flujo, que es
hepatófugo (c), nos indica la presencia de varices esofágicas.
• Colaterales venosas podemos encontrar la vena coronaria que pasa por encima
de esta bifurcación ofreciendo una imagen que recuerda
La colateralidad portosistémica puede ser diagnosticada el ou com balla (tradición que se celebra en Barcelona el
mediante diferentes técnicas de imagen, y constituye un día de Corpus Christi y que consiste en poner un huevo
hallazgo directo y específico de HTP13 . La formación de vacío en el surtidor de una fuente del claustro de la cate-
colaterales portosistémicas es secundaria a la reapertura de dral) (fig. 6). Las venas coronarias se dividen en una rama
canales embriológicos colapsados o a la inversión del flujo anterior y una posterior, que abastecerán a las varices
de venas adultas existentes cuando el gradiente de presión esofágicas y paraesofágicas, respectivamente. Existe una
supera los 10 mmHg43,44 . La TC y la RM con contraste son más correlación débil, pero positiva, entre el tamaño de las
sensibles que la ecografía para la detección de la colatera- venas coronarias (>6 mm) y el riesgo de hemorragia de
lidad, permitiendo un estudio más exhaustivo del trayecto varices esofágicas, así como entre la preservación del
de los vasos sanguíneos. En función de su lugar de drenaje, flujo hepatópeto y el menor riesgo de hemorragia por
pueden clasificarse en dos grupos28 : varices44,45 .
Drenan en la vena cava superior: - Varices esofágicas. Son dilataciones venosas de la sub-
mucosa de la pared esofágica. Reciben la sangre de la
- Venas coronarias o gástricas izquierdas. Una vena coro- rama anterior de las venas coronarias y drenan en el sis-
naria (gástrica izquierda) de más de 5-6 mm de diámetro tema ácigos o hemiácigos. Su prevalencia en los pacientes
y con flujo hepatófugo se considera anormal y es un con cirrosis es de un 30-40%46 . Son difíciles de visuali-
indicador de HTP28 . Pueden coexistir más de una vena zar mediante técnicas de imagen; en la TC o la RM se
coronaria y presentar diferentes trayectos (fig. 4). En el identifican por un engrosamiento y un realce intenso de
plano sagital, en la región del epigastrio, una sección de la pared esofágica tras la administración de contraste
una vena coronaria a través de su eje, con la sección intravenoso. En la actualidad, si se visualiza circulación
transversal de la vena porta o esplénica, ofrece una ima- colateral debe realizarse una fibrogastroscopia para des-
gen parecida a un renacuajo (fig. 5). Desde esta misma cartar varices esofágicas, ya que su diagnóstico tiene una
posición, si buscamos el plano axial que pasa por la bifur- gran trascendencia clínica13 . Las varices esofágicas son
cación del tronco celíaco, que tiene forma de surtidor, causa del 70-90% de los episodios hemorrágicos de estos
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Figura 6 Correlación de los esquemas para cada una de las tres venas gástricas izquierdas no dilatadas con la sección ecográfica
correspondiente. Hay una vena coronaria que se origina en el margen superior del inicio de la vena porta y se dirige cranealmente
pasando por debajo de la arteria hepática común (flecha). La segunda vena coronaria se origina en el margen superior de la con-
fluencia de la vena mesentérica superior con la vena esplénica, y se dirige cranealmente por encima del tronco celíaco. Finalmente,
la tercera vena coronaria se origina en el margen superior del extremo distal de la vena esplénica, y se dirige cranealmente por
detrás de la arteria esplénica (asterisco).
pacientes, con una mortalidad del 10-20% a las 6 semanas - Varices en la vesícula biliar. Se observan en un 12% de
del sangrado44,47---49 . los pacientes con HTP, siendo más frecuentes en aquellos
- Varices paraesofágicas. Situadas fuera de la pared del con HTP extrahepática. Se abastecen de la vena cística,
esófago, se abastecen de la rama posterior de las venas rama de la porta derecha, y drenan en las VSH o la vena
coronarias44 (fig. 7). porta intrahepática. En la ecografía aparecen como áreas
- Varices gástricas. Conjunto de vasos tortuosos ubicados a quísticas o tubulares dentro de la pared vesicular.
nivel del fundus gástrico y el hilio esplénico43 . - Varices rectales. Conectan las venas rectales superiores,
que drenan en la vena mesentérica inferior, tributa-
1) Drenan en la vena cava inferior (VCI) ria de la vena porta, con las venas rectales medias
e inferiores, que drenan en la vena ilíaca interna, tribu-
- Shunts esplenorrenales y gastrorrenales. Son vasos tor-
taria de la VCI43 .
tuosos visualizados en la región hiliar del bazo y el riñón
- Varices retroperitoneales-paravertebrales. También cono-
izquierdo que corresponden a colaterales entre la vena
cidas como sistema venoso de Retzius, conectan las venas
esplénica o las gástricas cortas y la vena renal izquierda.
mesentéricas, tributarias de la vena porta, con las venas
El aumento asimétrico de la vena renal izquierda denota
lumbares, tributarias de la VCI.
su existencia44 , lo cual no debe confundirse con una com-
- Varices omentales. Pueden localizarse en todo el omento
presión en la región de la pinza aortomesentérica.
mayor y acostumbran a ser varices pequeñas, pero
- Varices paraumbilicales. En individuos sanos, la vena
numerosas44 .
umbilical persiste como un remanente fibroso obliterado.
En un 10-32% de los casos de HTP puede recanalizarse, con
Otras colaterales portosistémicas menos frecuentes son
desarrollo de flujo hepatófugo (fig. 8). Discurre desde la
el shunt esplenocava y mesenterorrenal (fig. 9).
rama izquierda de la vena porta, en el seno del ligamento
redondo, y comunica con colaterales periumbilicales, dre-
nando finalmente en las venas epigástricas inferiores y, Otras consideraciones en el estudio por imagen de
menos frecuentemente, en las superiores. La dilatación la hipertensión portal
de dichas conexiones puede originar varicosidades venosas
que irradian desde el ombligo, originando una imagen que Varios estudios han evaluado la utilidad de la ecografía con
se conoce clínicamente como «cabeza de medusa»28,44,50 . contraste intravenoso para el diagnóstico o el seguimiento
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Figura 7 Varices paraesofágicas (flecha). Estudio de TC abdominal con contraste intravenoso en fase venosa solicitado para control
posquimioembolización de un hepatocarcinoma en un paciente de 75 años con cirrosis hepática alcohólica e hipertensión portal.
Los cortes axiales (a y b) y las reconstrucciones MIP en coronal (c) y sagital (d) muestran un conjunto de vasos tortuosos a nivel del
esófago distal que comunican con la vena porta a través de la vena gástrica izquierda.
Figura 8 Repermeabilización de la vena umbilical. Imágenes de TC con contraste intravenoso con reconstrucciones MIP en axial
(a y b) y sagital (c), y de ecografía (d y e), del mismo paciente. En ambas técnicas se aprecian signos de hepatopatía crónica
avanzada con un hígado de pequeño tamaño, heterogéneo y de bordes nodulares, con signos de hipertensión portal, destacando
una importante cantidad de líquido ascítico (asterisco) y la repermeabilización de la vena umbilical (flecha).
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Figura 9 Paciente de 80 años con cirrosis hepática y hepatocarcinoma conocido. La ecografía Doppler color y con contraste (a-c)
muestra vasos tortuosos de localización subhepática que en el estudio de TC con contraste intravenoso (d-f) corresponden a un
shunt portocava a través de la comunicación de la vena mesentérica superior con la vena renal derecha (flecha).
de los pacientes con HTP. El análisis del tiempo de tránsito anatómica, en intrahepática o extrahepática (poshepática
del bolo de contraste proporciona información útil respecto o prehepática)7 . La HTP intrahepática es el tipo más fre-
los cambios hemodinámicos que sufren los pacientes cirróti- cuente en nuestro medio, por la alta prevalencia de cirrosis.
cos, permitiendo su diferenciación de los sujetos sanos51,52 . Las técnicas de imagen pueden ayudar a determinar si la
La RM también se ha estudiado como método alternativo a la HPT intrahepática es presinusoidal, sinusoidal o postsinu-
ecografía para medir los parámetros hemodinámicos porta- soidal.
les. Los parámetros de flujo en la RM, obtenidos a partir de La cirrosis es el estadio final de diferentes hepatopatías.
un análisis comparativo de las curvas de intensidad-tiempo Sus principales causas en los países occidentales son el abuso
en imágenes de RM después de la inyección de contraste, de alcohol, la enfermedad por hígado graso no alcohólico y
se correlacionan significativamente con la gravedad de la la hepatitis viral crónica57 . Su diagnóstico por la imagen se
cirrosis y la HTP53 . También se han propuesto varios modelos basa en las alteraciones de la estructura y de la morfolo-
predictivos de HTP a partir de una combinación de determi- gía del hígado, como la presencia de contornos nodulares,
nados hallazgos valorados por TC o RM, como los volúmenes la heterogeneidad del parénquima y la redistribución de los
del hígado y del bazo y la presencia de ascitis perihepática54 volúmenes de los lóbulos, con atrofia del lóbulo derecho e
o el número de varices, el grado de ascitis y la longitud cra- hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado58---61 . La impor-
neocaudal del bazo55 . En un estudio se ha demostrado que la tancia de las técnicas de imagen en los sujetos con cirrosis
velocidad en la arteria esplénica y el tiempo de relajación radica, más que en el diagnóstico de esta enfermedad, en
T1 del tejido hepático se correlacionan significativamente el cribado del hepatocarcinoma.
con el gradiente de presión portal56 . En la esquistomatosis, el depósito de huevos en las
pequeñas vénulas portales conduce a HTP y, con el tiempo,
al desarrollo de fibrosis periportal y cirrosis hepática.
Diagnóstico etiológico de la hipertensión portal
La lesión tóxica de los sinusoides en la enferme-
El aumento de la presión portal puede deberse a diferen- dad venooclusiva hepática determina la obstrucción de
tes causas, como un aumento del flujo vascular ocasionado las vénulas hepáticas, ocasionando una HTP postsinusoi-
por la presencia de fístulas arterioportales, o un aumento dal. En la actualidad, la principal causa de enfermedad
de la resistencia al flujo (tabla 2). El aumento de la resis- venooclusiva hepática es el trasplante de progenitores
tencia al flujo se clasifica, de acuerdo con la localización hematopoyéticos20,62 .
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comúnmente asociada a estados de hipercoagulabilidad. La

Tabla 2 Causas principales de hipertensión portal
obstrucción venosa aumenta la presión sinusoidal hepática,
Aumento de resistencia al flujo lo que conduce a HTP, congestión hepática y disminución
de la perfusión del hígado. En la fase aguda destaca una
Intrahepática hepatomegalia, con menor atenuación en las imágenes de
Presinusoidal Esquistosomiasis TC, disminución de la intensidad de la señal en las imáge-
Sarcoidosis nes de RM ponderadas en T1 y aumento heterogéneo de la
Enfermedades mieloproliferativas señal en las imágenes en T2. En el estudio sin contraste
Fibrosis hepática congénita intravenoso pueden identificarse la VCI y las VSH estre-
Hipertensión portal idiopática chas o hiperdensas por trombosis. Tras la administración de
Hepatotoxicidad por cloruro de vinilo, contraste puede aparecer un realce más intenso y precoz
arsénico, azatioprina, etc. de la parte central del hígado. Los hallazgos en el estu-
Sinusoidal Cirrosis dio Doppler pueden incluir ausencia de flujo en las VSH o
Metotrexato la VCI, visualización directa del trombo o presencia de flujo
Hipervitaminosis A monofásico retrógrado34,68,69 .
Postsinusoidal Enfermedad venooclusiva En la hepatopatía congestiva (fig. 10) pueden observarse
Extrahepática las siguientes anomalías características: dilatación de la VCI
Prehepática Trombosis vena porta/esplénica y de las VSH, hepatomegalia de bordes lisos, cardiomega-
Estenosis portal lia, derrame pleural, ascitis, reflujo de contraste a las VSH
Compresión externa de la vena porta desde la aurícula derecha, heterogeneidad de la atenuación
Poshepática Obstrucción o trombosis de la vena cava hepática en la TC, pérdida de las variaciones de calibre de
inferior la VCI durante la respiración, y aumento de la pulsatilidad
Síndrome de Budd-Chiari del flujo de la vena porta en la ecografía69,70 .
Pericarditis constrictiva o miocardiopatía
restrictiva Conclusión
Patología valvular tricuspídea o
insuficiencia cardiaca derecha
Los hallazgos de HTP o de circulación colateral en los pacien-
Aumento del flujo vascular tes con hepatopatía crónica son de gran importancia en el
Fístulas arterioportales (esplácnicas, diagnóstico y el enfoque terapéutico. En estos casos, las
intrahepáticas, intraesplénicas) pruebas de imagen son clave en el manejo de estos enfer-
Malformaciones arteriovenosas mos, indicando el momento más oportuno para la realización
de fibrogastroscopia o el inicio del cribado de hepatocarci-
noma. El papel de la elastografía es cada vez más relevante
como prueba no invasiva. Asimismo, las pruebas de imagen
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica granulo-
permiten obtener información del tipo de HTP y de su posible
matosa no caseificante de etiología desconocida que afecta
etiología.
fundamentalmente al pulmón, pero que en un 70% de los
casos también puede presentar afectación hepática63---65 .
Las enfermedades mieloproliferativas son un conjunto Autoría
heterogéneo de neoplasias hematológicas que tienen como
característica común la proliferación descontrolada de 1. Responsable de la integridad del estudio: MCP y XSC.
alguno de los precursores medulares. Una de sus compli- 2. Concepción del estudio: MCP y XSC.
caciones es la aparición de problemas trombóticos, que 3. Diseño del estudio: MCP y XSC.
pueden llevar al desarrollo de HTP. 4. Obtención de los datos: MCP, XSC y OPM.
Algunas sustancias hepatotóxicas (p. ej., metotrexato, 5. Análisis e interpretación de los datos: MCP y XSC.
vitamina A, cloruro de vinilo y arsénico) a la larga pue- 6. Tratamiento estadístico: no procede.
den inducir el desarrollo de cirrosis y, secundariamente, 7. Búsqueda bibliográfica: MCP, XSC y SAR.
HTP1,66,67 . 8. Redacción del trabajo: MCP y XSC.
La HTP de origen prehepático incluye la trombosis y la 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
compresión extrínseca o la estenosis del eje esplenoportal, lectualmente relevantes: MCP, XSC, OPM y SAR.
que pueden ser secundarias a diferentes procesos, como 10. Aprobación de la versión final: MCP, XSC, OPM y SAR.
infiltración neoplásica vascular por un hepatocarcinoma o
un adenocarcinoma pancreático, pancreatitis o traumatismo
abdominal. Preguntas
Entre las causas poshepáticas destacan el síndrome de
Budd-Chiari y las enfermedades que ocasionan una con- • Respecto a las varices esofágicas, ¿cuál de las siguientes
gestión venosa pasiva del hígado, como la pericarditis afirmaciones es falsa?
constrictiva, la miocardiopatía restrictiva y la insuficiencia
cardiaca derecha. • Su prevalencia en los pacientes con cirrosis es de un 30-
El síndrome de Budd-Chiari incluye un grupo heterogé- 40%.
neo de trastornos caracterizados por una obstrucción de • Son dilataciones venosas de la submucosa de la pared
las VSH, la VCI o la aurícula derecha. Su aparición está esofágica.
+Model
Figura 10 Estudio ecográfico de seguimiento en un paciente con hepatopatía congestiva secundaria a una cardiopatía. En el corte
transversal oblicuo subcostal derecho, con inclinación craneal hacia los segmentos hepáticos superiores (a), se visualizan las tres
venas suprahepáticas en su confluencia con la vena cava inferior marcadamente dilatadas (diámetro >1 cm en su desembocadura
a la vena cava inferior), hallazgos secundarios a un retorno venoso dificultado. En el estudio Doppler espectral (b) se observa un
registro de flujo portal ondulante.
• Son causa de menos del 50% de los episodios hemorrágicos • Un calibre portal >11 mm sugiere HTP.
de los pacientes con HTP. • El índice de congestión portal (área de sección / velocidad
• Reciben la sangre de la rama anterior de las venas coro- portal) está disminuido en casos de hipertensión portal.
narias y drenan en el sistema ácigos o hemiácigos • La esplenomegalia es un hallazgo específico de HTP.
• Su diagnóstico tiene una gran trascendencia clínica por su • El control del tamaño del bazo permite una estratificación
riesgo de sangrado. pronóstica de los pacientes cirróticos.
• La presencia de ascitis es un hallazgo específico de HTP.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
Respecto a la ecografía Doppler, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa?
• La hipertensión portal se define por una presión hidrostá-
tica >5 mmHg en el territorio venoso portal.
• En casos de HTP, el IR de la arteria hepática puede estar
• A partir de una presión portal ≥5 mmHg aparecen com-
elevado.
plicaciones clínicas.
• El patrón de onda Doppler de las VSH en los pacientes
• Algunas complicaciones secundarias al aumento de la
sanos tiene una morfología bifásica.
presión portal son el sangrado de varices esofágicas,
• Una velocidad portal <15 cm/s es sugestiva de HTP.
la peritonitis bacteriana espontánea y la encefalopatía
• Un flujo portal hepatófugo es un hallazgo específico de
hepática.
HTP.
• La formación de colaterales venosas tiene el fin de des-
• La velocidad portal debe medirse preferentemente con
comprimir el sistema y derivar parte del flujo portal a la
un ángulo de insonación menor de 60◦ .
circulación sistémica.
• El patrón de referencia para determinar la presión venosa
portal es la medida del gradiente de presión portal Respecto a la circulación colateral, ¿cuál de las siguientes
mediante cateterismo de las venas suprahepáticas. afirmaciones es falsa?
• Es un hallazgo directo y específico de HTP.

Respecto al diagnóstico de la hipertensión portal, ¿cuál
• Su evidencia mediante técnicas de imagen condiciona la
de las siguientes afirmaciones es falsa?
realización de una fibrogastroscopia para descartar vari-
ces esofágicas.
• El cateterismo de las venas suprahepáticas es un método • La presencia de una coronaria >5-6 mm de diámetro y con
invasivo y de disponibilidad limitada. flujo hepatófugo es un indicador de HTP.
• La trombocitopenia no ha demostrado correlación con el • Las varices paraumbilicales pueden verse en un 10-32% de
gradiente de presión portal. los casos de HTP.
• Las técnicas de elastografía cuantifican la rigidez hepá- • La vena coronaria es una vena única que se divide en
tica. una rama anterior y una posterior que abastecerán a las
• La ecografía es la técnica de imagen más desarrollada en varices esofágicas y paraesofágicas.
el estudio de la HTP por su accesibilidad y su favorable
coste-efectividad. Respecto a la trombosis portal, ¿cuál de las siguientes
• La ecografía puede ayudar a demostrar la presencia de afirmaciones es falsa?
HTP, así como a definir su etiología, gravedad y posibles
complicaciones. • Los pacientes con HTP tienen un mayor riesgo de trombo-
sis portal que la población general.
Respecto a los signos ecográficos en la hipertensión por- • La prevalencia de trombosis en pacientes cirróticos es del
tal, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? 0,6-21%.
+Model
• La disminución de la velocidad portal favorece la trombo- 2. Catalina-Rodríguez MV, Rincón-Rodríguez D, Ripoll Noiseux
sis. C, Bañares-Cañizares R. Hipertensión portal. Medicine.
• La cavernomatosis portal es una red tortuosa de vasos 2012;11:634---43.
colaterales originada a partir de la repermeabilización de 3. Stefanescu H, Procopet B. Noninvasive assessment of portal
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• En los pacientes con hepatopatía y trombosis portal, hay
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Respecto a la etiología de la HTP, ¿cuál de las siguientes on the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J
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6. Tetangco EP, Silva RG, Lerma EV. Portal hypertension: etiology,
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• El aumento de la presión portal puede deberse a un
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aumento del flujo portal o a un aumento de la resistencia
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• Las fístulas arterioportales son una causa de HTP intrahe- non-invasive techniques for detecting portal hypertension and
pática. predicting variceal bleeding in cirrhosis: a review. Ann Med.
• La cirrosis es la causa más frecuente de HTP en nuestro 2014;46:8---17.
medio. 9. Berzigotti A, Seijo S, Arena U, Abraldes JG, Vizzutti F, García-
• Las principales causas de cirrosis en los países occiden- Pagán JC, et al. Elastography, spleen size, and platelet count
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10. Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagrande
• La trombosis de la vena esplénica secundaria a una pan-
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• La ecografía con contraste intravenoso no ha demostrado Fibrotest APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in
utilidad en el diagnóstico de HTP. chronic hepatitis C. Gastroenterology. 2005;128:343---50.
12. Augustin S, Millán L, González A, Martell M, Gelabert A, Segarra
• La velocidad portal es directamente proporcional al grado
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de hipertensión portal. data and liver stiffness in patients with asymptomatic liver
• La ecografía es la técnica de imagen más sensible para la disease: a prospective study. J Hepatol. 2014;60:561---9.
detección de colateralidad portosistémica. 13. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension:
• Existen modelos predictivos de HTP por TC basados en report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk
el número de varices, el grado de ascitis y la longitud and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol.
craneocaudal del bazo. 2015;63:743---52.
• Las técnicas de imagen pueden ayudar a identificar la pre- 14. Kanterman RY, Darcy MD, Middleton WD, Sterling KM, Teefey SA,
sencia de ascitis, pero no son de utilidad para filiar su Pilgram TK. Doppler sonography findings associated with trans-
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siguientes afirmaciones es falsa? 16. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, Caletti GC, Corcioni E, Gas-
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• Es una causa de HTP poshepática. hypertension: diminished response of portal vessels to respi-
• Se puede encontrar una dilatación de la VCI y de las VSH. ration. Radiology. 1982;142:167---72.
• Se asocia a una disminución de la pulsatilidad del flujo de 17. Wu CC. Ultrasonographic evaluation of portal hypertension and
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la vena porta en el estudio Doppler.
18. Vilgrain V, Lebrec D, Menu Y, Scherrer A, Nahum H. Compari-
• En los estudios de TC con contraste puede observarse un son between ultrasonographic signs and the degree of portal
reflujo de contraste a las VSH desde la aurícula derecha. hypertension in patients with cirrhosis. Gastrointest Radiol.
• La insuficiencia cardiaca derecha y la pericarditis cons- 1990;15:218---22.
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RX-1034; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS

Diagnóstico por imagen de la hipertensión portal

Recibido el 10 de mayo de 2017; aceptado el 30 de diciembre de 2017

KEYWORDS Imaging diagnosis of portal hypertension

∗ Autor para correspondencia.

Introducción Tabla 1 Signos radiológicos de hipertensión portal

comúnmente asociada a estados de hipercoagulabilidad. La

• Es un hallazgo directo y especíﬁco de HTP.

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