Control de Incapacidades

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FORMATO CONTROL DE INCAPACIDAD

MES:
ITEM NOMBRE C.C. E. G. A. T. E.P. FECHA DE FECHA DE No. PRORROGA
INICIO TERMINACION DIAS SI NO

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ELABORADO POR: ______________________________________ REVISADO POR: _________________


PROCESO: _____________________________________________ PROCESO: ______________________

FECHA DE REVISIÓN 1: ____________


Codigo
RMATO CONTROL DE INCAPACIDADES
Versión
MES:
EPS/ ARP NUMERO DE CODIGO VALOR FECHA DE N.A
INCAPACIDAD DIAGNOSTICO INCAPACIDAD COBRO

REVISADO POR: _________________________________________


PROCESO: _______________________________________________

FECHA DE REVISIÓN 1: _______________________ FECHA DE REVISIÓN 2: _______________________

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