Viernes 14 de febrero de 2020

Seminario:
Todo lo que siempre quiso saber Todo lo que siempre quiso
de Nefrología
saber de Nefrología.
Ponente/monitora:
n Montserrat Antón Gamero
Nefrología orientada
Unidad de Nefrología Pediátrica.
Hospital Universitario Reina Sofía. a Atención Primaria
Córdoba.
Montserrat Antón Gamero
Textos disponibles en Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario
www.aepap.org Reina Sofía. Córdoba.
¿Cómo citar este artículo? [email protected]

Antón Gamero M. Todo lo que siempre quiso

saber de Nefrología. Nefrología orientada a
Atención Primaria. En: AEPap (ed.). Congreso RESUMEN
de Actualización Pediatría 2020. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 183-188.
Las enfermedades renales son un motivo de consulta frecuente
en Atención Primaria. El pediatra debe poseer las competencias
necesarias para realizar la orientación diagnóstica, reconocer
los criterios de alerta para la derivación hospitalaria e iniciar el
tratamiento del niño con enfermedades nefrourológicas: infec-
ción urinaria, dilatación de la vía urinaria, trastornos micciona-
les y enuresis, hematuria, proteinuria e hipertensión arterial.

En este texto se resumen los principales aspectos prácticos de

las enfermedades renales más frecuentes, con el objetivo de
alcanzar los conocimientos básicos en la patología renal en
Atención Primaria.

INFECCIÓN URINARIA

La infección urinaria es una de las infecciones bacterianas más

frecuentes en el niño. Se presentan habitualmente en varones
en los primeros meses de vida y en niñas a partir del año, con
más frecuencia en la edad escolar. Su evolución habitualmen-
te es favorable. Las recomendaciones para el diagnóstico y el
tratamiento de esta patología han variado significativamente
en los últimos años y el objetivo actual es identificar a aque-
llos pacientes con riesgo de desarrollo de daño renal perma-
nente, individualizando la necesidad de realizar las pruebas
diagnósticas.

183
184 Actualización en Pediatría 2020

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica teniendo La bacteriuria asintomática es la colonización de la

en cuenta los síntomas característicos por grupo de orina por un número significativo de bacterias en dos
edad y los hallazgos del análisis de orina (tira reactiva, o más muestras sin presentar síntomas urinarios o
sistemático y sedimento, estudio microscópico y urocul- generales y no se recomienda su tratamiento.
tivo). El método de recogida de la orina se debe valorar
según el grado de sospecha y la necesidad de iniciar el Los criterios de derivación al hospital son:
tratamiento empírico. En niños continentes por orina de
chorro medio y en los no continentes cuando la situa- ■ Infección urinaria febril con mal estado general,
ción clínica lo permite, por bolsa perineal adhesiva, y si intolerancia oral, soporte familiar inadecuado,
el análisis inicial es sugestivo o la situación clínica es uropatía compleja o enfermedad renal crónica.
grave se realizará por un método estéril. Es preciso re-
coger un urocultivo antes de iniciar el tratamiento anti- ■ Infecciones urinarias asociadas con malformacio-
biótico. No son necesarios los urocultivos de control ni nes urinarias complejas.
está indicado realizarlos en niños asintomáticos.
■ Infecciones urinarias de repetición (descartar
En niños con control de esfínteres que presenten in- trastorno miccional o intestinal asociado).
fecciones urinarias de repetición (2 o más episodios de
infección urinaria febril, una infección urinaria febril y ENURESIS Y TRASTORNOS MICCIONALES
otra afebril y 3 o más episodios de infección urinaria
afebril) se debe interrogar sobre el hábito miccional e La enuresis nocturna es un motivo de consulta creciente.
intestinal para descartar una disfunción miccional-in- Se define como la incontinencia urinaria durante el sueño
testinal asociada. en ausencia de síntomas miccionales en niños mayores
de 5 años que han alcanzado el control de esfínter diurno.
El tratamiento antibiótico empírico se realiza según los
patrones de resistencia locales (disponibles en algunas Se clasifica como primaria o secundaria según haya o no
áreas) y por vía oral siempre que el estado general del alcanzado control previo durante más de 6 meses y como
niño lo permita. En las infecciones urinarias febriles la monosintomática o no monosintomática según la pre-
duración será de 7 a 10 días preferentemente con cefalos- sencia o ausencia de síntomas urinarios diurnos o intes-
porinas de tercera generación oral y en los afebriles tra- tinales sugestivos de un trastorno miccional-intestinal.
tamientos cortos de 3 a 5 días con cefalosporinas de se-
gunda generación, fosfomicina, amoxicilina-clavulánico y La historia clínica dirigida y estructurada sobre el há-
en niños mayores de 6 años con fosfomicina trometanol. bito miccional e intestinal, la incontinencia y el chorro
miccional, la exploración física básica junto con un
En las infecciones urinarias febriles se recomienda registro de la ingesta de líquidos y las micciones son la
realizar una ecografía abdominal que puede realizarse base para la aproximación diagnóstica.
en fase tardía cuando no hay factores de riesgo. Las
pruebas para descartar reflujo vesicoureteral se reser- En casos de enuresis nocturna no monosintomática se
van para aquellas infecciones atípicas (germen dife- iniciará el tratamiento del trastorno miccional median-
rente a Escherichia coli o aquellas graves o de evolu- te recomendaciones higiénicas del hábito miccional e
ción tórpida) y cuando la ecografía es anormal. intestinal o uroterapia básica y cuando sea necesario
tratamiento anticolinérgico. Una vez resuelto este, se
La profilaxis antibiótica solo está indicada en aquellos abordará la enuresis.
con reflujo vesicoureteral de alto grado, sospecha de
obstrucción del tracto urinario o infecciones urinarias En las monosintomáticas, el pediatra de Atención
de repetición. Primaria realizará el tratamiento de primera línea
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con las medidas conductuales y alarma de enuresis y cuarta semana de vida. En las hidronefrosis modera-
o desmopresina según su experiencia y la motiva- das en la primera semana de vida y en las graves en el
ción y preferencia de la familia. Una sólida relación primer o segundo día de vida. Las hidronefrosis mode-
de confianza médico-paciente así como el conoci- radas y graves y la dilatación ureteral requieren la
miento y la adecuación de las expectativas del pa- realización de otras pruebas de imagen.
ciente y su familia son básicos para conseguir bue-
nos resultados. La profilaxis antibiótica solo está indicada en hidrone-
frosis graves con sospecha de obstrucción o en reflujo
Los criterios de derivación son: vesicoureteral de alto grado (en menores de 2 meses:
amoxicilina y en mayores de 2 meses trimetoprim o
■ Sospecha de disfunción miccional. fosfomicina administrando lo correspondiente a la
dosis nocturna). El pediatra valorará suspender tempo-
■ Trastorno miccional que no responde a las medi- ralmente la profilaxis antibiótica cuando prescriba un
das conductuales y tratamiento anticolinérgico. antibiótico por otro proceso infeccioso según el espec-
tro de cobertura de este último.
■ Enuresis que no responde a primera línea de tra-
tamiento. Los criterios de derivación son:

HIDRONEFROSIS ■ Dilatación moderada o grave de la vía urinaria.

Las malformaciones del riñón y la vía urinaria consti- ■ Dilatación ureteral.

tuyen casi la tercera parte de las malformaciones
congénitas. La utilización de la ecografía fetal sistemá- HEMATURIA
tica ha conseguido que habitualmente el diagnóstico
sea prenatal y solo ocasionalmente se realice tras el La hematuria es la presencia anormal de sangre en la
estudio de imagen por una infección urinaria o sea un orina. La hematuria macroscópica tiñe la orina de color
hallazgo casual en una ecografía abdominal realizada rojo mientras que en la microscópica el aspecto es
por otro motivo. normal. Es un síntoma y hallazgo frecuente y el pedia-
tra debe ser capaz de reconocerla y distinguir median-
Solo las dilataciones fetales patológicas (diámetro te la historia clínica, la exploración física y los exáme-
anteroposterior de la pelvis renal >4 mm antes de las nes complementarios básicos aquellos pacientes con
33 semanas de gestación y >7 mm después de las 33 una enfermedad renal grave que requiere derivación
semanas) requerirán estudio postnatal que en mu- para un estudio más exhaustivo.
chos casos será realizado inicialmente por el pediatra
de Atención Primaria. Existen diferentes clasificacio- Las causas extrarrenales más frecuentes son la infección
nes de las dilataciones de la vía urinaria que tienen urinaria y la hipercalciuria idiopática, y en la de origen
en cuenta parámetros morfológicos renales y el diá- glomerular que se presenta como hematuria macroscó-
metro anteroposterior de la pelvis y se pueden aplicar pica recurrente, la nefropatía Ig A. La glomerulonefritis
al periodo fetal y al postnatal (clasificación de las posinfecciosa se presenta característicamente como un
dilataciones del tracto urinario de la Sociedad de síndrome nefrítico con hematuria, daño renal e hiper-
Urología Fetal) agrupándolas de forma sintética en tensión arterial (HTA).
leves, moderadas y graves.
Solo se debe iniciar tratamiento empírico con antibió-
En las hidronefrosis leves uni- o bilaterales, se reco- tico si hay una alta sospecha clínica de infección
mienda realizar la ecografía posnatal entre la primera urinaria.
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Los criterios de derivación son: Los criterios de derivación son:

■ Sospecha de hematuria de origen glomerular con ■ Síndrome nefrótico.

síndrome nefrítico acompañante (elevación de
creatinina, oliguria, hipertensión, edemas) o sínto- ■ Proteinuria persistente moderada-grave.
mas sugestivos de enfermedad sistémica.
■ Proteinuria leve con hematuria.
■ Hematuria macroscópica por traumatismo abdo-
minal. HIPERTENSIÓN ARTERIAL

■ Hematuria macroscópica franca que se mantiene La HTA es cada vez más prevalente en niños debido al
más de 7 días. incremento del sobrepeso, la alimentación poco salu-
dable y los hábitos sedentarios. El conocimiento del
■ Hematuria macroscópica recurrente. método de determinación de la presión arterial (PA) y
su interpretación es una herramienta de gran utilidad
■ Microhematuria persistente confirmada. en Atención Primaria, especialmente en la población
pediátrica de riesgo.
PROTEINURIA
El método más habitual es la toma de la PA casual o en
La proteinuria es frecuente en el niño, sobre todo la la consulta. Puede ser medida por el método ausculta-
transitoria (por procesos intercurrentes como fiebre, torio (PA sistólica en el primer ruido y la diastólica el
estrés, ejercicio físico o proteinuria ortostática). Su quinto ruido de Korotkoff) o el método oscilométrico
detección inicial suele ser por una tira reactiva de con aparatos electrónicos validados. En caso de detec-
orina y siempre debe ser cuantificada para confirmarla tar HTA se recomienda que sea confirmado por el mé-
utilizando el cociente proteínas/creatinina en orina de todo oscilométrico.
micción aislada (preferentemente en la primera de
micción de la mañana) expresado en mg/mg. Los valo- Se recomienda la medición de la PA en niños sanos a
res anormales se recogen en la Tabla 1. Se debe des- partir de los 3 años y si es normal, repetir en 1 o 2 años
cartar proteinuria ortostática (el cociente es normal en coincidiendo con alguna visita clínica. En los niños con
la primera orina de la mañana y patológico en otras enfermedades o factores de riesgo se recomienda la
micciones). medición anual antes de los 3 años. Los principales
factores de riesgo son la prematuridad, bajo peso, en-
Si la proteinuria es leve persistente, o bien moderada fermedades cardiacas, renales y metabólicas, así como
o grave (cociente proteínas/creatinina >1 mg/mg) o se aquellas que incrementan el riesgo cardiovascular y la
acompaña de hematuria, edemas o síntomas sistémi- ingesta de algunos fármacos y sustancias estimulantes
cos sugiere enfermedad glomerular. (derivados anfetamínicos, corticoides, vasoconstricto-
res, drogas de abuso).

Tabla 1. Valores anormales de proteinuria

Tira reactiva de orina Cociente proteínas/creatinina
>30 mg/dl Menores de 2 años >0,5 mg/mg
>+
Mayores de 2 años >0,2 mg/mg
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Las tablas de referencia para la edad, talla y sexo están grave o sintomática se debe remitir a atención especia-
recogidas en las guías europeas de HTA en niños. Se lizada para iniciar el tratamiento farmacológico.
define HTA como la PA sistólica (PAS) o PA diastólica
(PAD) persistentemente por encima del percentil 95 Los criterios de derivación son:
para su edad, talla y sexo. Aquellos niños con PAS y/o
PAD superior al percentil 90 pero inferior al 95 tienen ■ HTA confirmada que no se controla con medidas
una PA normal-alta. En adolescentes ≥16 años no se no farmacológicas.
utilizan los valores de los percentiles si no que se
aplican los puntos de corte del adulto, considerando ■ Sospecha de HTA secundaria.
HTA valores de PAS o PAD ≥140/90 mmHg.
■ Urgencia o emergencia hipertensiva.
Las guías europeas clasifican la HTA en grados 1 y 2 según
la elevación por encima del percentil 95 como se recoge CÁLCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR
en la Tabla 2. Las mediciones deben ser repetidas antes ESTIMADO
de confirmar el diagnóstico y estar alerta a la sospecha
de HTA de bata blanca. La crisis hipertensiva es la eleva- En algunas situaciones clínicas el pediatra necesitará
ción brusca y grave de la PA -una elevación superior al conocer de forma básica la función del riñón o inter-
20% del límite alto de la HTA grado 2. Se denomina emer- pretar el valor de la creatinina sérica de un niño.
gencia cuando además hay peligro para la vida con signos
de daño en órganos diana (neurológico, renal o cardiaco). El filtrado glomerular (FG) mide la capacidad del riñón de
aclarar el plasma de una sustancia por unidad de tiem-
La historia clínica debe ir dirigida a investigar los signos y po. En niños se expresa en ml/min/1,73 m2 para compa-
síntomas de HTA secundaria como la talla baja, poliuria, rarlo al de un adulto. En la práctica clínica clásicamente
trastornos electrolíticos, crisis de sudoración, soplo cardia- se estimaba el FG por el aclaramiento de creatinina re-
co, gradiente tensional, asimetría renal, HTA en el lactante… cogiendo orina de 24 horas. Actualmente, se recomienda
el cálculo mediante sencillas fórmulas matemáticas que
Una vez diagnosticada la HTA se recomienda iniciar el solo requieren la determinación de creatinina en suero
tratamiento no farmacológico que debe ser liderado sin necesidad de recoger una muestra de orina.
por el pediatra de Atención Primaria y se resume en el
ejercicio físico, dieta sin sal, medidas para control de La fórmula más aceptada es la de Schwartz modificada
la obesidad y retirada de tóxicos. En casos de HTA o bedside cuyo cálculo se recoge en la Figura 1.

Tabla 2. Clasificación de la hipertensión arterial

Categoría 0-15 años ≥16 años

Normal <P 90 <130/85 mmHg
Normal-alta ≥P 90 a < P 95 130-139/85-89 mmHg
HTA ≥P 95 >140/90 mmHg
HTA grado 1 ≥P 95 a P 99 + 5 mmHg 140-159/90-99 mmHg
HTA grado 2 >P 99 + 5 mmHg 160-179/100-109 mmHg
HTA sistólica aislada PAS ≥P 95 y PAD <P 90 ≥140/<90 mmHg
HTA: hipertensión arterial; P: percentil; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
188 Actualización en Pediatría 2020

Figura 1. Fórmula de Schwartz modificada o bedside ■ De la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hiper-
tensión arterial en niños y adolescentes. Protoc
Talla (cm) × K diagn ter pediatr. 2014;1:171-89.
FG estimado (ml/min/1,73 m2) =
Creatinina sérica (mg/dl) ■ De Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinu-
ria. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:69-79.
FG: filtrado glomerular.

■ Fraga Rodríguez GM, Huertes Díaz B. Evaluación

básica de la función renal en Pediatría. Protoc
diagn ter pediatr. 2014;1:21-35.
La elevación de creatinina de forma aguda o crónica
indica un descenso del FG y por tanto un daño renal ■ García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez Itur-
agudo o enfermedad renal crónica que requieren un be B (eds.). Nefrología Pediátrica. 2.ª ed. Madrid:
estudio etiológico y tratamiento. En la Tabla 3 se ex- Aula Médica; 2006.
presan los valores orientativos aproximados de nor-
malidad de creatinina plasmática y FG estimado por ■ Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
grupos de edad. Infección del Tracto Urinario en la Población Pediá-
trica. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del
Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Plan de
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Minis-
Tabla 3. Valores aproximados de creatinina plasmática terio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto
y filtrado glomerular estimado por grupo de edad Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011. Guías de
Edad Creatinina FG estimado Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. [Fecha de
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(mg/dl) guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/
5-7 días <0,5 30 GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf
1 mes-1 año <0,45 60
■ Gutiérrez Segura C, Gómez Farpón A, Granell Suá-
1-6 años <0,5 rez C. Anomalías congénitas del riñón y del tracto
6-10 años <0,6 100 urinario. Pediatr Integral 2013;XVII(6):391-401.
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FG: filtrado glomerular. ■ Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, Dominic-
zak A, Erdine S, Hirth A, et al. 2016 European Socie-
ty of Hypertension guidelines for the management
of high blood pressure in children and adoles-
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA cents. J Hypertens. 2016;34:1887-920.

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ca. Manual práctico. Madrid: Editorial Médica Pa- pertensión arterial en niños y adolescentes: nue-
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Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:53-68.