Declaracion Jurada Cargas de Familia

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GOBIERNO DE LA PROVINCIA DEL NEUQUÉN

DECLARACIÓN JURADA DE CARGAS FAMILIARES

DATOS PERSONALES DEL DECLARANTE

Apellido ……………………………………………………… Nombres …………………………………………………….. LE / LC / DNI………………..… Legajo Nº …………… C.U.I.L. ………………………………………………………


Empleado en dependencia (Ministerio/Secretaria)…………………………………………………………………………… Fecha de Ingreso……………………………………………. Estado Civil ………….......................................................
Situación Conyugal…………………………………………. ¿Trabaja el Cónyuge en relación de Dependencia? SI / NO.- (En caso de trabajar el cónyuge deberá presentar constancia laboral si percibe o no Salario Familiar)

DETALLE DE LAS PERSONAS A MI CARGO:

DOCUMENTO Fecha de Nacimiento Estudia Trabaja SOLICITO COBRO


APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO Lugar de Nacimiento SI / NO SI / NO ASIGNACIONES FAMILIARES
D.N.I.. / L.E. / L.C. Nº D M A

DISPOSICIÓN Nº 001/10.- ANEXO II


Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado esta declaración jurada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel
expresión de la verdad.-.
Lugar y Fecha ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
FIRMA DECLARANTE

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