Os de COVID 19 IGSS

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Subgerencia de Prestaciones en Salud
-1-
7ª. Avenida 22-72, zona 1, Centro Cívico Guatemala, C. A.PBX: 2412-1224
GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE PACIENTES SOSPECHOSOS

Y CONFIRMADOS DE COVID-19
Ronald Galdamez1iD, Andrea Alemán1, Deborah González1, Paula Figueroa1, Leonel González1, Miriam
Coguox1, Ana L. Tobías1, Angela Argüello1, Rudy Lopez1, Gustavo Oliva2, José Salvadó3, Luis
Rodríguez2, Amelia López4, Ana Catañeda4.
1Servicio de Infectología de Adultos, 2Departamento de Medicina Interna, 3Departamento de Patología,

4Servicio de Endocrinología de Adultos
Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Actualización Junio 30;2020.
En atención a la pandemia por SARS-CoV-2, productor de COVID-19, se establece la presente

guía clínica que resume las recomendaciones actuales, provisionales y dinámicas, para la
evaluación, diagnóstico por laboratorio, estratificación de riesgo y manejo de casos confirmados
de la enfermedad por coronavirus (COVID-19 por sus siglas en inglés) así como para el
seguimiento de contactos, casos confirmados, manejo de cadáveres y control de la infección.
Esta guía ha sido adaptada desde protocolos internacionales1, estudios de cohortes
prospectivas y retrospectivas, ensayos clínicos controlados y no controlados, así como a partir
de las instituciones rectoras de salud a nivel local, regional y mundial2, con el objetivo de
condensar la mejor evidencia científica disponible que permita el manejo adecuado de esta
entidad nosológica.
El grupo de realización de la presente guía pretende informar al personal médico del Hospital
General de Enfermedades y al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social en general, sobre
las directrices basadas en la evidencia científica generada hasta el momento para el manejo
de COVID-19, advirtiendo que la guía será revisada por el grupo redactor cada vez que sea
necesario y se informará de los cambios realizados durante el paso del tiempo y el
comportamiento de la infección por SARS-CoV-2 en nuestro país y a nivel mundial, a través de
nuestras autoridades institucionales.
Abreviaciones y Definiciones
COVID-19 Coronavirus disease 2019, por sus siglas en inglés. Es el nombre de

la enfermedad producida por SARS-CoV-2, creado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Para mas información
acceder a
https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-
opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19 -- 11-march-2020
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, por sus siglas en

inglés. Es el nombre formal del coronavirus productor de COVID- 19
según determinación del Comité Internacional para la Taxonomía de
los Virus, para mas información acceder a
https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.07.937862v1.full.pdf
-2-
Puntos Actualizados Respecto a la Guía Previa de Abril 21 de 2020
▪ Definiciones de caso confirmado, sospechoso, probable, contacto y caso recuperado.

Páginas 2-3.
▪ Manejo de Caso Sospechoso y Contactos. Página 4.
▪ Diagnóstico por laboratorio e imagen. Introducción del ensayo basado en detección de
antígenos. Páginas 5.
▪ Algoritmo diagnóstico de caso sospechoso para infección por SARS-CoV-2. Página 6.
▪ Estratificación de riesgo de caso confirmado. Introducción de nuevos factores de riesgo
y puntaje validado de clasificación del paciente críticamente enfermo. Páginas 7-10
▪ Tratamiento del caso confirmado moderado a grave, tromboprofilaxis, anticoagulación
hospitalaria y domiciliar, introducción de nuevos fármacos, validación de precedentes y
cese de antivirales. Razonamiento de la terapia elegida. Páginas 10-14.
▪ Coinfecciones en pacientes con COVID-19. Página 15.
▪ Algoritmo de Manejo de Caso Confirmado con COVID-19. Página 17.
▪ Manejo de EPP según nivel de riesgo. Página 19.
▪ Egreso de aislamiento. Página 20.
▪ Manejo de contactos y casos confirmados en los trabajadores de salud. Página 26.
▪ Manejo de casos confirmados con enfermedad pulmonar crónica de base. Página 27.
▪ Consideraciones en los pacientes con coinfección SARS-CoV-2/VIH. Página 27.
▪ Postura en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la ECA o ARAs. Página 28.
▪ Descargo de paciente que ingresa por motivo obstétrico. Página 30.
1. Definición de Caso
Caso Confirmado
Una persona con confirmación de laboratorio de infección por SARS-CoV-2,

independientemente de los signos y síntomas clínicos3.
Caso Sospechoso3
A. Persona con infección respiratoria aguda de cualquier nivel de gravedad que incluya fiebre
(≥38°C) y al menos uno de los siguientes signos/síntomas: tos, dolor de garganta, dificultad
respiratoria, anosmia4, ageusia4.
B. Persona con infección respiratoria aguda moderada o grave y que requiere hospitalización.
C. Todo trabajador de la salud con contacto directo con paciente confirmado, quien tenga
temperatura >37.5 ºC e infección respiratoria aguda (Ver Manejo de Trabajador de Salud
más Adelante).
-3-
Caso Probable
A. Es una persona fallecida con síntomas respiratorios sin muestra adecuada para
prueba de SARS- CoV-2 y que fue contacto de un caso confirmado3.
Definición de Contacto3
Contacto con caso confirmado: Un contacto es una persona que experimentó cualquiera de
las siguientes exposiciones en el periodo comprendido de 2 días anteriores al inicio de los
síntomas (o a la toma de muestra para un caso asintomático) y la recuperación de un caso
confirmado:
▪ Vivir en el mismo hogar o ser un compañero íntimo de un caso confirmado.
▪ Brindar atención sin EPP adecuado a un caso confirmado en o fuera de un entorno
médico.
▪ Contacto cercano sin uso de mascarilla (dentro de 1.5 metros durante 15 minutos o
más) con un caso confirmado.
Caso Recuperado
Un caso recuperado es un caso confirmado que cumple con uno de los siguientes criterios:
▪ Para pacientes sintomáticos: En el caso de pacientes sintomáticos leves llevar al

menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 3 días sin síntomas (sin
necesidad de hacer una prueba control)3. Para pacientes hospitalizados quienes fueron
clasificados como casos moderados o severos, con requerimiento de oxigenoterapia, la
evidencia actual disponible ha demostrado viabilidad viral hasta el día 20 (media de 8
días) desde el inicio de los síntomas, con una probabilidad de detección de virus
infectante por debajo del 5% después de 15.2 días desde el inicio de lo síntomas5; por
lo que para estos pacientes, se considerará como caso recuperado a aquel que lleve al
menos 3 días sin síntomas y se encuentre al menos en el día 15 desde el inicio de los
síntomas (sin prueba control), o bien tenga la posibilidad de realizarse una titulación de
anticuerpos neutralizantes totales con un valor de al menos 1:205.
▪ Para pacientes asintomáticos: llevar al menos 10 días desde la toma de la muestra

que salió positiva (sin necesidad de hacer una prueba control)3.
2. Transmisión Comunitaria
Se refiere a los países, áreas o territorios que presenten brotes extensos de transmisión local
definidos a través de una evaluación de factores que incluyen, pero no se ven limitados a2:
▪ Alto número de casos confirmados no enlazables a cadenas de transmisión.
▪ Alto número de casos confirmados diagnosticados en un laboratorio sentinela.
▪ Grupos múltiples no relacionados en diferentes áreas del país, área o territorio.
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3. Manejo de Caso Sospechoso y Contactos3
Se realizará de la siguiente forma:
▪ Realizar listado preliminar de contactos cercanos a partir de 72 horas previas al inicio

de los síntomas o del diagnóstico de casos sintomáticos o asintomáticos confirmados,
respectivamente. Toda la información debe estar contenida en la ficha epidemiologica
correspondiente.
▪ Instalación en aislamiento (domiciliar u hospitalario según gravedad de la enfermedad)

hasta que se tenga resultado de laboratorio; si este es negativo se levanta el aislamiento
con plan educacional para prevención de infecciones respiratorias agudas y manejo de
acuerdo a criterio de profesional de salud. Evaluar segunda muestra al séptimo día del
contacto o inicio de los síntomas si se sospecha falso negativo (toma de muestra en las
primeras 72 horas del inicio de los síntomas).
▪ Si resultado es indeterminado tomar segunda muestra tres días después de la primera

toma, utilizando nueva ficha epidemiológica con actualización de datos especialmente
los relacionados a síntomas. Asegurarse del llenado completo y correcto de datos y
colocar el número de identificación registrado por el laboratorio en la primera muestra.
Caso Positivo3
Continuar aislamiento estricto en domicilio o establecimientos asignados para el manejo de

pacientes, según evaluación de condiciones de vivienda, factores de riesgo y nivel de gravedad
hasta que se clasifique como recuperado.
Contactos
▪ A todo contacto identificado se le deberá tomar muestra de hisopado nasofaríngeo al

primer contacto, y debe ser sometido a cuarentena supervisada de 14 días3. Si se
tratara de personal de salud indispensable se le enviará a cuarentena supervisada por
7 días.
▪ A los contactos que durante la cuarentena desarrollen síntomas se les deberá tomar
segunda muestra de hisopado nasofaríngeo, registrando en una nueva ficha
epidemiológica los datos actualizados, especialmente los relacionados a síntomas y su
fecha de inicio3.
▪ Si el resultado es indeterminado, tomar segunda muestra tres días después de la
primera toma3.
Con los viajeros3
▪ Investigar información sobre signos, síntomas y posibles medios de infección.
▪ Cuarentena supervisada por 14 días.
-5-
Notificación al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
El reporte se realizará por el servicio de Epidemiología de manera inmediata e individual.
4. Diagnóstico por Laboratorio e Imagen
Todo paciente que cumpla la definición de caso sospechoso descrita anteriormente deberá ser
testado dependiendo de la gravedad y grupo de riesgo mediante un test de ácidos nucleicos
en tiempo real para SARS-CoV-2, o mediante un ensayo basado en la detección de antígenos.
En el primer caso se utilizará el Xpert Xpress SARS-CoV-2, que realiza la detección cualitativa
de ácidos nucleicos, de una forma rápida (alrededor de 45 minutos), mediante la secuenciación
del genoma del virus, utilizando específicamente las dianas E y N26. Si esta resultara negativa
y la sospecha es alta por clínica e imagen radiológica, podrá realizarse una segunda prueba de
RT-PCR con una diana diferente de amplificación, en nuestro caso se amplificará la RNA-
polimerasa dependiente de RNA (RdRp por sus siglas en inglés, ver algoritmo diagnóstico y
toma de muestra, Figura 1 y 2).
En el contexto de alta sospecha clínica y por rayos X de tórax, en ausencia de una segunda
prueba de RT-PCR con diana distinta, en el Hospital General de Enfermedades podrá
solicitarse Tomografía Computada de Tórax (TAC) con análisis cuantitativo (coeficiente de
similitud de dados + diferencia de volumen absoluto [DICE + AVD, por sus siglas en inglés]) de
opacidades en vidrio esmerilado pulmonar y consolidación pulmonar mediante software de
inteligencia artificial, tomando como caso de COVID-19 a los pacientes con puntaje mayor al
61% (Ver Anexo 1). El diagnóstico por tomografía ha desmostrado una excelente correlación
con la RT-PCR7 y una sensibilidad mayor que esta para el diagnóstico de COVID-198; tomando
en cuenta la movilización del paciente con el riesgo de diseminación viral así como la radiación
ionizante inherente, se considerará para el abordaje diagnóstico de casos descritos
anteriormente y para todo caso con infección respiratoria con RT-PCR negativa para SARS-
CoV-2 que amerite ingreso hospitalario.
Para casos prioritarios con insuficiencia respiratoria aguda con falla ventilatoria inminente,
pacientes con factores de alto riesgo (diabetes, enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal,
inmunodeficiencia congénita o adquirida), adultos mayores de 60 años de edad, mujeres
embarazadas, recién nacidos, niños menores de 5 años con desnutrición y fallecidos, el test de
elección será RT-PCR; el resto de los casos podrán evaluarse inicialmente mediante detección
de antígenos que de ser positiva confirmaría el diagnóstico, no así si el resultado es negativo,
en el cual deberá realizarse test de ácidos nucleicos por el mayor número de falsos negativos
inherentes a la prueba antigénica3,9.
-6-
Figura 1. Algoritmo Diagnóstico de Caso Sospechoso para Infección por SARS-CoV-2
Figura 2. Recolección de Hisopado Nasofaríngeo
Fuente: Xpert Xpress SARS-CoV-2. Instructions for Use under an Emergency Use Authorization Only
-7-
Cuando se proceda a tomar la muestra, deberán aplicarse las medidas de precaución de

transmisión independientemente de la presencia o ausencia de síntomas en el caso
sospechoso. Para la mayoría de los pacientes con enfermedad comunitaria leve, la recolección
de especímenes respiratorios (hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo) es un procedimiento de
bajo riesgo y deben utilizarse las precauciones de contacto y gotas respiratorias:
▪ Higiene de manos antes de colocarse bata, guantes, protección ocular (lentes o careta
protectora) y mascarilla quirúrgica.
▪ Para recolectar la muestra se recomienta colocarse a un lado del paciente y no frente a
él para evitar la exposición a secreciones respiratorias, por tos o estornudo del paciente.
▪ Al completar la toma de muestra y/o consulta, retire el EPP, realice lavado de manos y
limpie con desinfectante las superficies de contacto o contaminadas.
Si el paciente tiene síntomas severos que sugieran neumonía, ejemplo: fiebre, dificultad
respiratoria o accesos de tos frecuente y productiva, la recoleción de la muestra debe realizarse
utilizando precaución de transmisión aérea, con respirador N95, en un cuarto con presión
negativa si estuviera disponible o bien en un cuarto sin circulación de aire a otras áreas. La
puerta debe ser cerrada durante la recolección de los especímenes y dejar el área vacante por
al menos 30 minutos. La limpieza del área de contacto puede ser realizada en el mismo
momento por la persona que recolecta la muestra y utiliza EPP.
La realización de pruebas paraclínicas para neumonia/neumonitis, como cultivos, serología,

antigenemia, antígenos urinarios, test de ácidos nucleicos, debe realizarse cuando esté
indicado siguiendo los protocolos locales para la misma.
5. Manejo de Caso
Tiempos de Respuesta
En el mismo día de identificación del caso sospechoso o confirmado, se debe iniciar la

investigación de contactos y notificación al departamento de epidemiología local para posterior
informe a epidemiología central. La notificación se realizará mediante ficha epidemiológica, la
cual debe entregarse al laboratorio clínico desde el procesamiento de la muestra, una copia al
departamento de epidemiología local y otra que quedará en el archivo. La ficha epidemiológica
debe de contener todos los datos solicitados correctamente (En la clínica de evaluación de
paciente sospechoso se cuenta con dicha ficha en electrónico para garantizar la legibilidad de
esta, de no ser posible completarla electrónicamente, la letra debe de ser clara y legible).
Estratificación de Riesgo de Caso Confirmado
Varias características clínicas y de laboratorio han sido descritas como factores independientes
asociados al desarrollo de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo y aumento
de mortalidad10, los cuales deben tomarse en cuenta para la estratificación de riesgo y la
decisión de tratamiento intrahospitalario o ambulatorio, o bien, el ingreso a unidad de cuidados
intensivos (UCI). Existe cada vez mas evidencia que la obesidad debe incorporarse como factor
independiente de desenlace adverso incluyendo muerte11. Más allá
-8-
de la estratificación de riesgo, el abordaje terapéutico temprano con terapia anticitoquinas12,13,

la reducción de la inflamación mediante esteroides10,14,15 y colchicina16, así como la
anticoagulación17 (por el riesgo aumentado de trombosis en COVID-19) deben ser tomados en
cuenta como pilares del manejo y reducción de mortalidad en estos pacientes.
En una cohorte china de 201 pacientes con neumonía confirmada por SARS-CoV-2, los
factores independientes asociados al desarrollo de SDRA y progresión de SDRA a muerte
fueron edad avanzada, neutrofilia, disfunción orgánica y trastornos de coagulación (elevación
de LDH y dímero D)10. En el estudio de Zhou y colaboradores, los marcadores asociados a
pobre sobrevida fueron linfopenia, niveles elevados de dímero D, troponina I ultrasensible,
ferritina sérica, LDH e IL-6; en los pacientes que no sobrevivieron, los niveles de troponina I
ultrasensible se incrementaron rápidamente desde el día 16 despues de la instauración de la
enfermedad, mientras que los niveles de LDH se incrementaron de forma temprana tanto en
sobrevivientes como en no sobrevivientes, pero a diferencia de los que murieron, el nivel de
LDH disminuyó al día 13 en los sobrevivientes18. El aumento de mortalidad en el contexto de
lesión cardiaca demostrada mediante valores elevados de troponina I ultrasensible y NT-pro-
BNP al ingreso del paciente también ha sido documentado19. En una revisión sistemática y
metaanálisis reciente se identificaron los factores predictores de ingreso a UCI, mortalidad y
SDRA, el ingreso a la UCI fue predecida por una elevación de leucocitos, alanino
aminotransferesa (ALT), aspartato transaminasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH) y
procalcitonina; el SDRA fue predecido mediante la elevación de la LDH, mientras que la
mortalidad fue predecida por el incremento leucocitario y elevación de LDH20.
El desarrollo de neumonía por SARS-CoV-2 está dada por hiperactivación de células T

efectoras y producción excesiva de citoquinas inflamatorias, particularmente IL-6,
adicionalmente a esta, otras citoquinas (por ejemplo IL-1, TNF e IFN- ), las cuales son
producidas en el contexto de una tormenta de citoquinas, contribuyen al proceso patológico
que provoca fuga plasmática, aumeto de la permeabilidad vascular y coagulación intravascular
diseminada12. Una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Coomes y colaboradores21
evidenció que la elevación de IL-6 por arriba de 2.9 veces el valor de corte superior se asocia
a COVID-19 complicado, correlacionándose con compromiso pulmonar (r=0.45 p=0.001) y
temperatura corporal máxima (r=0.52, p=0.001), así como mayor riesgo de SDRA (valor medio
de 7.39 pg/ml) y muerte. Hallazgos similares fueron descritos por Tobias Herold et al,
evidenciando que la elevación de IL-6 igual o mayor a 80 pg/ml predecía de forma temprana
falla ventilatoria y necesidad de ventilación mecánica 22 veces más que los pacientes con
niveles de IL-6 mas bajos, la predicción de la falla ventilatoria logró una exactitud importante
(p=1.7 x 10-8, AUC=0.98)22. Actualmente se reconoce por la FDA que la elevación de los niveles
de IL-6 es un factor de riesgo independiente de SDRA y muerte.
Ya son varios los reportes de caso sobre coagulopatía, trombosis y síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos asociados a COVID-1923. La Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia (ISTH por sus siglas en inglés) establece la estratificación de riesgo en la admisión
del paciente con COVID-19 y el manejo de la coagulopatía asociada, basado en parámetros de
laboratorio disponibles17. La guía propone que los pacientes que tengan niveles de dímero D
marcádamente elevados (definido como 3 a 4 veces el límite superior) al ingreso, deberían ser
considerados, incluso en ausencia de otros síntomas de severidad , como paciente con un claro
incremento en la generación de trombina, y, por tanto, con un riesgo aumentado de eventos
trombóticos. Describe tambien otros factores de riesgo, como tiempro de protrombina (TP)
arriba de 15.5 segundos y consumo plaquetario (PLT), éste último menos importante. Se ha
descrito también la utilidad en la medición del fibrinógeno
-9-
plasmático, por riesgo de coagulación intravascular dieseminada (CID) en estos pacientes,

que en promedio se ve incrementado con un valor por arriba de 800 mg/dl.
En definitiva, en la Tabla 1 se exponen los laboratorios sugeridos al ingreso del paciente con
COVID-19, así como los valores de riesgo a ser considerados.
Tabla 1. Marcadores al Ingreso de Riesgo de SDRA y

Desenlace Fatal en Pacientes con COVID-19
Prueba de laboratorio Parámetro de
riesgo
Parámetros inflamatorios
Albúmina <3.0 g/dL
ALT >40 U/L
Creatinina >1.5 mg/dL
Lactato Deshidrogenasa (LDH) >245 U/L
IL-6 >40 pg/mL
Ferritina sérica >300 ng/mL
Procalcitonina >0.5 ng/mL
Linfocitos totales <0.8 x 103/uL
Parámetros de lesión cardiaca

Troponina I de alta sensibilidad >28 pg/mL
Creatin kinasa >185 U/L
N-terminal pro-BNP >900 pg/mL
Parámetros de Coagulopatía
Tiempo de protrombina >15.5 segundos
Dímero D >1,500 ng/mL
Fibrinógeno >800 mg/dL
Conteo plaquetario <250 x 103/uL
Puntaje de Clasificación del paciente críticamente enfermo
Basados en el estudio de Liang W, Liang H, et al, quienes describen un puntaje de riesgo para
el paciente críticamente enfermo, realizado en el Instituto de Salud Respiratoria de Guangzhou,
China, se busca priorizar a los pacientes desde su ingreso, mediante la clasificación en bajo,
moderado y alto riesgo de los eventos de muerte, ventilación mecánica e ingreso a unidad de
cuidados intensivos. Con una media de área bajo la curva de 0.88 (IC95%, 0.85-0.91) y un área
bajo la curva en la cohorte de validación de 0.88 (IC95%, 0.84 - 0.93)24(Ver Tabla 2).
- 10 -
Tabla 2. Riesgo de Muerte, Ventilación Mecánica e

Ingreso a UCI en pacientes con COVID-19.
Dato Respuesta
Anormalidad radiográfica torácica Si o No
Edad X Años
Hemoptisis Si o No
Disnea Si o No
Inconsciente Si o No
Número de comorbilidades 0 a 9: Hipertensión
arterial, diabetes
mellitus tipo II,
EPOC, cardiopatía
isquémica,
enfermedad renal
crónica, cáncer,
hepatitis B, VIH,
evento vascular
cerebral.
Historia de cáncer Si o No
Índice Neutrófilos/Linfocitos 0 – 80
LDH 0 – 1500 U/L
Bilirrubina directa 0 – 24 umol/L
Probabilidad:
- Bajo riesgo: 0.7%
- Mediano riesgo: 7.3%
- Alto riesgo: 59%
Link: http://118.126.104.170/24
Tratamiento de Caso Confirmado
En ausencia de tratamiento específico del patógeno, el abordaje terapéutico inicial será de

soporte, vigilancia y tratamiento de complicaciones.
Tras revisión de la evidencia científica disponible, se propone el tratamiento farmacológico de

casos leves, moderados y graves como sigue (Ver algoritmo de manejo de caso confirmado
con COVID-19, Figura 3):
▪ Síndrome Respiratorio Leve: todo paciente sin datos clínicos de gravedad, factores de
riesgo de desenlace fatal o evidencia radiológica de neumonía (rayos X de tórax
postero-anterior y lateral obligatorio), podrá egresarse con tratamiento sintomático
ambulatorio y plan educacional extenso sobre medidas de aislamiento domiciliar,
valorando el contexto social que permita al paciente su cuidado en casa (por ejemplo,
- 11 -
estado funcional adecuado y apoyo familiar de bajo riesgo). Si bien es cierto que la TAC
de tórax ofrece una excelente correlación con la RT-PCR para SARS-CoV-2 y puede
servir como predictora de SDRA7,8, el riesgo que representa la radiación ionizante como
potencial carcinógeno incluso a dosis bajas25 y el aumento de riesgo de cáncer descrito
en TAC26, nos permiten sugerir la realización de TAC torácica únicamente en el contexto
de pacientes con rayos X de tórax con lesiones pulmonares iniciales o poco específicas,
que podrían estar subestimadas, y para las cuales se necesita una evaluación de
imágenes tomográficas para considerar una conducta de manejo ambulatorio.
▪ Neumonía Moderada a Grave: evidencia radiológica de neumonía, edad mayor de 70

años, comorbilidades (HTA, cardiopatía, VIH, cáncer activo, ERC, DM, AKI, EPOC,
obesidad) inestabilidad hemodinámica, riesgo incrementado de mortalidad (PSI clase
III/IV), al menos un marcador de laboratorio de riesgo de ARDS o riesgo aumentado de
mortalidad, saturación de O2 < 90% o frecuencia respiratoria > 30 por minuto.
o Colchicina 1.5 mg vía oral de carga, 0.5 mg tras 60 minutos y luego 0.5 mg cada
12 horas por un máximo de 3 semanas16.
o Si el paciente tiene requerimiento de oxígeno iniciar dexametasona 6 mg IV cada
24 horas por un máximo de 10 días o hasta el egreso, lo que sea más corto15;
por considerarse dosis alta de glucocorticoide deberá traslaparse a su
equivalente (37.5 mg) de prednisona vía oral, con disminución progresiva de la
dosis de 5 mg cada 5 días hasta omitir, a partir de una dosis incial de 35 mg.
o Como alternativa a la dexametasona se puede utilizar, de segunda línea,
metilprednisolona 40 mg IV BID por 3 días, seguido de 20 mg BID por 3 días10,14.
o Remdesivir 200 mg IV de carga y 100 mg IV cada 24 horas por 5 días27–31
o El presente tratamiento de casos moderados estará aunado a tromboprofilaxis
o anticoagulación según se requiera (ver abajo), así como tocilizumab si se
cumplen los cirterios para la utilización del mismo.
o Protocolo de pronación con una duración mínima de 3 horas, 3 veces al día en
el paciente despierto32,33. Para protocolo de pronación en el paciente ventilado
dirigirse a la guía de manejo del paciente críticamente enfermo por COVID-19.
▪ Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, sepsis o disfunción orgánica por sepsis,

requerimiento de oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica invasiva o no
invasiva, síndrome de hiperinflamación (HS score > 169) o niveles de IL-6 >40
pg/mL21,22,30.
o Tratamiento de neumonía moderada a grave. Si presentara síndrome de
hiperinflamación o niveles de IL-6 >40 pg/mL agregar a la terapia Tocilizumab 8
mg/Kg (dosis máxima de 800 mg) IV, cada 12 horas por 2 dosis (diluir en 100 ml
de SSN 0.9%, invertir bolsa o frasco de infusión gentilmente para mezclar
evitando espuma, administrar como infusión única en el transcurso de 1 hora);
de no existir el fármaco para administración IV, podrá optarse como alternativa
su administración subcutánea a una dosis de 162 mg cada 12 horas por dos
dosis13,34–37.
▪ Tromboprofilaxis y Anticoagulación: Todo paciente con criterios de ingreso hospitalario

debe recibir profilaxis trombótica17,38, de preferencia con heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) a menos que presente alguna contraindicación (falla renal terminal,
sangrado activo y conteo plaquetario <250 mil/uL). Si el paciente presentara Dímero D
mayor a 1,500 ng/mL y fibrinógeno mayor a 800 mg/dL, iniciar HBPM a dosis de
- 12 -
anticoagulación a menos que exista alguna contraindicación17. En el paciente que haya
recibido HBPM a dosis de anticoagulación de forma intrahospitalaria y presente bajo
riesgo de sangrado, podrá considerarse el uso de anticoagulantes orales de acción
directa (edoxaban, rivaroxaban, etc.) durante 30 días tras el egreso39,40. Considerar el
uso de angiotomografía pulmonar, ecocaridograma y doppler venoso de miembros
inferiores en sospecha de tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda41.
Razonamiento de la Terapia Elegida
La mayor evidencia disponible hasta el momento está sustentada por los estudios RECOVERY,
GRECCO-19 y SIMPLE, que han demostrado mejoría clínica y de la mortalidad con el uso de
dexametasona, colchicina y remdesivir, respetivamente. Asimismo, el mayor estudio de cohorte
retrospectiva que sustenta el uso de Tocilizumab en pacientes con cuadro de COVID-19 con
neumonía severa.
El estudio RECOVERY15 es un ensayo clínico aleatorizado, controlado, etiqueta abierta el cual

ha comparado el espectro de posibles tratamientos para pacientes hospitalizados con COVID-
19; el reporte preliminar hasta el momento ha colocado a dexametasona a una dosis de 6
mg/día por 10 días como un tratamiento prometedor con reducción de la mortalidad a 28 días
significativa en los pacientes que han requerido oxigenoterapia. Dexametasona redujo las
muertes en un tercio de los pacientes que requirieron ventilación mecánica (29.0% vs. 40.7%,
RR 0.65 [IC 95% 0.51- 0.82]; p<0.001) y en un quinto de los pacientes con uso de oxígeno sin
ventilación mecánica invasiva (21.5% vs. 25.0%, RR 0.80 [IC 95% 0.70-0.92]; p=0.002), sin
efecto sobre la mortalidad de pacientes sin requerimiento de oxígeno. Redujo también la caída
en ventilación mecánica invasiva en comparación con el tratamiento convencional. El análisis
completo del ensayo clínico, más allá del uso de dexametasona y lopinavir/ritonavir, está
pendiente de ser publicado, sin embargo, fuera del estudio, debemos considerar los efectos de
supresión adrenal que una dosis de 6 mg al día de dexametasona puede producir; dicha dosis
es equivalente a 150 mg de hidrocortisona y a 37.5 mg de predsinona, las cuales entran en el
rango de dosis altas, por lo que este panel recomienda en contra del uso de dosis más altas de
dexametasona. Al final de los 10 días de tratamiento, o al egreso, debe considerarse un plan
para reemplazo de corticoides; considerando que su uso fue durante menos de 3 semanas,
puede optarse por un esquema de reducción rápida de 5 mg cada 5 días hasta su omisión.
Hemos considerado el uso de metilpredinosolona como terapia alternativa al uso de

dexametasona resultado del nivel de evidencia disponible. Un estudio de cohorte retrospectiva
ha evaluado el desarrollo de SDRA y muerte en pacientes con COVID-19 destacando el uso
temprano de metilprednisolona como factor protector de riesgo de muerte en pacientes con
factores de riesgo independientes de complicaciones (HR, 0.38; CI95%, 0.20-0.72)42.
Recientemente el ensayo GLUCOCOVID, estudio multicentrico, parcialmente aleatorizado,
preferencial, etiqueta abierta, que incluyó pacientes adultos con neumonía por COVID-19,
alteración del intercambio gaseoso y datos bioquímicos de hiperinflamación, evaluó el
tratamiento estándar versus tratamiento estándar más metilprednisolona intravenosa (40 mg/12
horas por 3 días, luego 20 mg/12 horas por 3 días); definió el punto primario compuesto como
muerte, admisión a UCI y requerimiento de ventilación mecánica no invasiva, demostrando un
efecto beneficioso sobre el mismo en el brazo de metilprednisolona14.
- 13 -
En el estudio GRECCO-1916 (the Greek Study in the Effects of Colchicine in COVID-19

Complications Prevention, por sus siglas en inglés), estudio prospectivo, aleatorizado, etiqueta
abierta, en el cual se evaluó el efecto del tratamiento con colchicina sobre biomarcadores
cardiacos y características clínicas de pacientes hospitalizados con COVID- 19, se demostró
una mejoría del tiempo al deterioro clínico en el grupo con colchicina versus el grupo con
tratamiento estándar. No hubo diferencias significativas en los niveles de troponinas de alta
sensibilidad o proteina C reactiva.
Existe evidencia que SARS-CoV-2 puede desencadenar síndrome de hiperinflamación

(linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria), mediado por citoquinas inflamatorias30,
preponderantemente IL-6 y GM-CSF, las cuales lideran una tormenta inflamatoria, resultante
en un incremento de la disfunción de intercambio gaseoso capilar-alveolar, alteración de la
difusión de oxígeno y, eventualmente, fibrosis pulmonar y falla orgánica43. El uso de
Tocilizumab mediante la unión específica a sIL-6R (receptor de IL-6 soluble) y mIL-6R (de
membrana) produce una inhibición de las señales de transducción que llevan a la tormenta
inflamatoria producida por SARS-CoV-2, este efecto ha mostrado beneficio en la evolución
clínica y ha reducido el deterioro en los pacientes con COVID-19 severo34,35. El estudio
multicéntrico de cohorte retrospecitva mas grande realizado hasta el momento para evaluar
tocilizumab en COVID-19, ha demostrado que su uso indistinto de la vía de administración
(endovenoso o subcutáneo) reduce el riesgo de ventilación mecánica invasiva o muerte en
pacientes con neumonía severa por COVID-19 (HR ajustado 0.61, IC95% 0.40-0.92; p=0.020),
a costa, como esperado, de una mayor tasa de infecciones bacterianas concomitantes13. En
estudios recientes se ha evidenciado la utilidad de los niveles de IL-6 como predictores de
SDRA y mortalidad aumentada21,22, lo que permite utilizarlo como factor predictor desde el
ingreso del paciente, aprobado recientemente por la FDA. La información disponible hasta el
momento respecto al uso de tocilizumab, aunado al reporte reciente del ensayo clínico
CORIMUNO sobre su potencial efecto beneficioso, nos proporciona las bases suficientes par
sugerir su uso temprano. En la presente guía se añade una segunda dosis te tocilizumab tras
12 horas de la primera y se incluye su uso vía subcutánea, primero, por el estudio de Guaraldi
et al en mención, y, segundo, por la información sobre la farmacocinética del fármaco que
sugiere que los niveles plasmáticos de la droga pueden ser obtenidos solo después de dos
dosis, esto basado en los resultados de modelos farmacocinéticos estudiados durante una
tormenta de citoquinas inducida por un receptor antigénico quimérico de células T37,44. La
administración de una segunda dosis subcutánea se basa en la tasa de absorción que puede
variar según el lugar de inyección y considerando que la concentración plasmática pico puede
tomar algunos días después de una única dosis debido a la absorción lenta por el sistema
linfático36.
El análogo de adenosina Remdesivir, el cual se incorpora a las cadenas ARN nacientes del
virus produciendo terminación prematura, ha demostrado actuar en una fase post entrada con
efecto antiviral como análogo nucleótido, inhibiendo la replicación viral31. La mejoría clínica
demostrada en el 60% de pacientes hospitalizados con enfermedad moderada y uso de
oxigenoterapia tras el uso compasivo de remdesivir descrito por J. Grein y colaboradores en
una cohorte retrospectiva28, fue reafirmada en el ensayo clínico controlado SIMPLE27, en el cual
los pacientes fueron aleatorizados a recibir remdesivir 200 mg de dosis de carga en el primer
día, seguido de 100 mg al día hasta por 10 días versus placebo. Remdesivir fue superior al
placebo en acortar el tiempo de recuperación (11 vs 15 días, p<0.001) con la resultante menor
coinfección del tracto respiratorio inferior. En este estudio se evidenció también por Jason
Goldman y colaboradores que en los pacientes con COVID-19 severo que no requirieron
ventilación mecánica, no hubo diferencia entre un curso de 5 o 10 días de remdesivir29, por lo
- 14 -
que en la presente guía se sugiere un curso de 5 días, considerando las limitantes que pueden
llegar a existir de abastecimiento a nivel internacional, así como para la reducción de efectos
adversos de transaminitis, nausea, constipación y exacerbación de la falla respiratoria.
Respecto al protocolo de pronación, el estudio PRON-COVID, un estudio de cohorte

prospectiva realizado en pacientes adultos con neumonía por COVID-19 bajo oxigenoterapia y
ventilación mecánica no invasiva, evaluó la variación de la oxigenación entre el estado basal y
la resupinación (3 horas como mínimo en decúbito prono) como una medida de reclutamiento
alveolar, demostrando mejoría en la oxigenación con un efecto mantenido tras una hora desde
la resupinación en la mitad de los pacientes32. Al igual que el anterior, el estudio de Caputo y
colaboradores demostró la mejoría en la oxigenación tras la pronación temprana33.
El resultado de estudios controlados y cohortes retrospectivas en los que se evidencia la escasa

mejoría clínica y el aumento de efectos adversos principalmente cardiovasculares, así como el
reciente pronunciamiento de la FDA contra el uso de hidroxicloroquina sola o en combinación
con otra terapia antiviral, demanda el cese de su uso en la presente guía de manejo del paciente
con COVID-1945–47.
Respecto a Lopinavir/ritonavir, un ensayo clínico reciente no ha demostrado diferencia frente a

la terapia estándar en cuanto al tiempo de mejoría clínica ni disminución de la mortalidad a 28
días48. El estudio RECOVERY tampoco encontró beneficio sobre el estado clínico ni sobre la
mortalidad tras su uso. Aunado a estos dos ensayos clínicos, el análisis farmacocinético de
lopinavir/ritonavir propuesto por Schoergenhofer y colaboradores49 sugiere que las
concentraciones para el tratamiento de COVID-19 deberían ser 60 a 120 veces mayores de las
alcanzadas con las dosis de tratamiento para pacientes con VIH, por lo que su uso no se
recomienda mas en esta guía.
A pesar del uso exitoso en análisis in vitro de la ivermectina en células infectadas por SARS-
CoV-2 en dos publicaciones sin revisión por pares, estudios recientes de análisis
farmacocinético han demostrado el requerimiento de dosis 50 a 100 veces mas altas que la
habitual de 200 mcg/Kg (dosis máxima segura de 120 mg) para producir aclaramiento viral, lo
que supone efectos tóxicos en su uso50. La organización panamericana de la salud (OPS) ha
generado una advertencia en la cual proscribe el uso de ivermectina para el tratamiento de
COVID-19 tras realizar una revisión de estudios publicados in vitro e in vivo concluyendo que
los estudios sobre ivermectina tenían un alto riesgo de sesgo, muy poca certeza de evidencia
y que la evidencia existente es insuficiente para llegar a una conclusión sobre sus beneficios y
sus daños51. Aunque la efectividad de la ivermectina se está evaluando actualmente en varios
estudios clínicos aleatorizados, debe enfatizarse que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) excluyó la ivermectina del estudio "Solidarity", por lo que no se considera su uso en la
presente guía.
El uso del plasma del paciente convaleciente ha sido reconocido como una opción terapéutica
para pacientes con cuadro de COVID-19 severo con SDRA, choque o falla orgánica. Se ha
publicado el primer estudio aleatorizado, etiqueta abierta, multicéntrico, con el objetivo de
evaluar la eficacia y efectos adversos de la terapia con plasma convaleciente mas la terapia
estándar verus terapia estándar. El ensayo clínico fue terminado de forma prematura tras
completar 103 de los 200 pacientes a enrolar lo que no permitió alcanzar el punto primario de
mejoría clínica en los primeros 28 días o el punto secundario de reducción de mortaliad a 28
dias. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con enfermedad severa (sin falla orgánica o
amenaza de muerte) se alcanzó el punto primario52.
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Coinfecciones en pacientes con COVID-19
El tratamiento de las coinfecciones bacterianas ha sido de suma impotancia en pandemias

previas por influenza. Según un metaanálisis reciente las coinfecciones bacterianas que
debemos considerar en pacientes hospitalizados son dadas por Mycoplasma pneumonia,
Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae, con mayor proporción en UCI que en
encamamiento general. La tasa de coinfecciones bacterianas en general fue baja (7%)53. Pese
a estos datos debemos considerar nuestra prevalencia bacteriana local así como los patrones
de resistencia preponderantes en cada unidad hospitalaria, por lo que además del abordaje
clásico de estas infecciones es importante la consulta al servicio de infectología con el objetivo
de optimizar el abordaje terapéutico. FilmArray, como en la era pre-COVID-19, ha demostrado
un mejor rendimiento que el cultivo en pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI, las
bacterias encontradas con mayor frecuencia tras un análisis del rendimiento de esta ténica
molecular fueron Enterobacteriaceae, S. aureus, Klebsiella spp y P. Aeruginosa en pacientes
con neumonía intrahospitalaria o asociada a ventilador; las infecciones virales concomitantes
fueron casi nulas54.
Tamizaje y Tratamiento de Tuberculosis Latente
Si bien Tocilizumab presenta un “black box warning” sobre aumento de riesgo de infecciones
severas, de predominio respiratorio, incluyendo reactivación tuberculosa, los reportes de
efectos adversos no esperados relacionados a esta droga fueron realizados en el contexto de
terapia prolongada y en tratamiento concomitante con otros medicamentos inmunosupresores
e inmunomoduladores.
Considerando el contexto clínico de COVID-19, la administración en dos únicas dosis, el tiempo

apremiante de riesgo inminente de muerte que no permitiría la adminstración de tratamiento
para tuberculosis latente previo al uso de Tocilizumab y la exclusión del tamizaje para
tuberculosis latente en los ensayos clínicos que se encuentran actualmente en reclutamiento,
es consenso de este panel junto al panel de expertos del servicio de Reumatología, recomendar
diferir el tamizaje para tuberculosis latente, con la condición del reporte obligatorio de efectos
adversos severos asociados al fármaco y la evaluación de la suspensión de la terapia como
protocolo en COVID-19 grave con falla ventilatoria, si se demostrara mayor riesgo que beneficio
en su uso.
Las contraindicaciones para el uso de Tocilizumab son las siguientes:
▪ Serología positiva para VHB (no incluye a HBsAc aislado)

▪ AST/ALT con valores superiores 5 veces el límite alto de normalidad.
▪ Neutrófilos < 500 cel/uL
▪ Plaquetas <50,000 cel/uL
▪ Sepsis por otro microorganismo
▪ Tuberculosis activa
▪ Tuberculosis latente conocida
▪ Diverticulitis complicada por perforación intestinal
▪ Infección cutánea
▪ Terapia inmunosupresora anti-rechazo.
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Quimioprofilaxis
Hasta el momento no existe evidencia suficiente en profilaxis primaria y post exposición para
infección por SARS-CoV-2, por lo que su uso no está justificado en la presente guía. Sin
embargo, se recomienda la investigación sobre el uso de hidroxicloroquina en ensayos clínicos
para evaluar su efecto preventivo55.
Oxígeno Nasal de Alto Flujo
Basados en la experiencia del uso de oxígeno nasal de alto flujo (ONAF) en SDRA, éste metodo
de soporte respiratiro podría reducir los requerimientos de ventilación mecánica en pacientes
con COVID-1956. Sin embargo, en el estudio HOT-ER, estudio aleatorizado, controlado, en el
contexto de SDRA, en el que se comparó el ONAF con el oxígeno dado mediante dispositivo
estándar y evaluó su efectividad para reducir la necesidad de ventilación mecánica no invasiva
e invasiva, ONAF no demostró ningun beneficio en la caída a ventilación mecánica57. En un
estudio prospectivo, aleatorizado, controlado en que se evaluó la intubación traquel por fibra
óptica, asistida mediante ONAF en pacientes con neumonía por COVID-19, ONAF demostró
un tiempo más corto de intubacion y menor frecuencia en la incidencia de desaturación durante
la intubación traqueal58. Considerando que la OMS establece que para el uso de ONAF se debe
asegurar su administración en un cuarto de aislamiento respiratorio con presión negativa, o
bien, cuarto individual por paciente o filtro de partículas de alta eficacia y sopensando el riesgo
de infección por aerosoles del personal de salud con la baja eficacia demostrada para prevenir
la caída en ventilación mecánica de los pacientes con SDRA, este panel recomienda su uso
condicional si se cumplen las medidas de aislamiento respiratorio citadas y su asistencia en
intubación traqueal por fibra óptica mediante anestesiólogo experto. De lo contrario,
consideramos que los riesgos superan a los beneficios. Dicha conducta deberá ser discutida
entre los especialistas de intensivología, anestesiología y neumología.
Educación
Asegurar que el caso confirmado, sospechoso y sus contactos conozcan los síntomas y signos
de COVID-19, los requerimientos de cuarentena y aislamientos. Informar sobre los detalles de
las prácticas de control de la infección que pueden prevenir la transmisión de COVID-19.
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Figura 3. Algoritmo de Manejo de Caso Confirmado con COVID-19
Aislamiento y Restricciones
Si clínicamente el paciente presenta enfermedad leve, puede ser manejado en casa,

asegurando que sus contactos en el hogar están informados de los riesgos y las medidas de
control a tomar.
Debe realizarse una evaluación de riesgo para casos sospechosos que inicialmente fueron
negativos para la prueba de RT-PCR de SARS-CoV-2. Si no se considera un diagnóstico
alternativo y existe alta sospecha de COVID-19, las medidas de aislamiento en casa o en el
hospital deben ser tomadas. Se recomiendan las medidas de precaución en casa, reevaluación
del paciente y realización de nuevas pruebas si fuera necesario.
Se debe conocer la diferencia entre cuarentena y aislamiento. Cuarentena se refiere a la

restricción del movimiento de personas que pueden haber estado expuestas al virus y no lo
saben, la duración es de 14 días en casa, correspondiente al periodo de incubación del virus.
Aislamiento se refiere a la toma de medidas de protección para evitar el contagio por parte de
un caso confirmado de COVID-19, la cuales incluyen en el caso de hacerlo en el hogar:
permanecer en una habitación con ventana hacia la calle, con adecuada ventilación, si es
posible con sanitario (con cierre de tapa previo a descarga de agua en cada uso para evitar
aerosolización viral59) y ducha exclusivos para el paciente, lavado de lozas, cubiertos y ropa
- 18 -
utilizada por el paciente de forma separada de la del resto de la familia, utilizando el encargado
del lavado, guantes y mascarilla para su manipulación, asegurando el lavado de manos luego
del contacto; si fuera necesario hablar con el paciente, este debe tener mascarilla quirúrgica y
colocarse al menos a 1.8 metros de distancia del contacto/familiar.
Adicionalmente a las precacuciones para el uso de EPP durante el cuidado del paciente con
posible COVID-19, se debe añadir según las recomendaciones actuales (Ver Figura 4):
▪ Precauciones de Contacto y gotas respiratorias estan recomentados para el cuidado

rutinario de pacientes en cuarentena, confirmados o con sospecha de COVID-19.
▪ Precauciones de contacto y de partículas esparcidas en el aire son recomendadas

para la realización de procedimeintos con generación de aerosoles, los cuales
incluyen intubación orotraqueal, endoscopia gastrointestinal, broncoscopia y cuidado de
pacientes en estado crítico.
Otras recomendaciones de medidas de control a tomar con el paciente son:
▪ Cuando un paciente quien cumple con la definición de caso sospechoso se presente al

hospital, independientemente de la sintomatología respiratoria, debe dársele
inmediatamente mascarilla quirúrgica, bata y guantes y ser dirigido a la sala de espera
de evaluación y toma de muestra de paciente sospechoso de COVID-19. Si el paciente
tiene síntomas de neumonía, debe ser enviado directamente al cuarto de aislamiento
con presión negativa si está disponible o un cuarto en el cual el aire no circule a otras
áreas.
▪ Si un paciente confirmado para COVID-19 necesita ser transferido fuera del área de
aislamiento, el paciente debe utilizar mascarilla quirúrgica, bata y guantes, así como
seguir el protocolo de higiene respiratoria y la etiqueta de la tos. Si el paciente está bajo
oxigenoterapia de alto o bajo flujo o ventilación mecánica, debe asegurarse la cobertura
de fosas nasales y boca durante el proceso de traslado.
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Figura 4. Manejo de Equipo de Protección Personal Relacionado a COVID-1960
- 20 -
En definitiva: 1. Todo el personal de salud debe usar mascarilla médica quirúrgica61, ya que la
transmisión de SARS-CoV-2 puede darse desde personas asintomáticas62,63. 2. Todo el
personal que trabaja en el área de emergencia, clínica de clasificación y toma de muestras
respiratorias, encamamiento COVID-19 sin pacientes con oxigenoterapia de alto flujo, consulta
externa de enfermedades infecciosas, consulta externa de neumología, departamento de
procedimientos endoscópicos como: endoscopia gastrointestinal, broncoscopia, laringoscopia,
debe usar mascarilla de protección médica (N95 o KN95) mas careta facial y bata quirúrgica.
3. El personal de cuidados intensivos y sala de operaciones (si el paciente es positivo para
infección por SARS-CoV-2) debe utilizar dispositivo de protección respiratoria de cara completa
(mascarilla N95 o KN95 mas careta facial) y uniforme médico de protección desechable (traje
de polipropileno).
Egreso de Aislamiento
Un caso confirmado puede ser egresado de aislamiento si cumple los siguientes criterios:
▪ El paciente ha estado afebril en la últimas 72 horas.

▪ Resolución de la enfermedad aguda en las 72 horas previas*.
▪ Estar al menos en el 10º. día desde el inicio de la enfermedad aguda si el paciente fue
sintomático leve o moderado sin uso de oxígeno de alto flujo5.
▪ Estar al menos en el día 15 desde el inicio de la enfermedad aguda si el paciente fue
clasificado como moderado o severo con uso de oxigenoterapia de alto flujo o
ventilación mecánica5,64.
*Algunos pacientes pueden tener enfermedad respiratoria preexistente, con signos y síntomas
respiratorios crónicos. Para estas personas, el médico debe evaluar la resolución de los
síntomas relacionados con COVID-19. Si el paciente tiene tos productiva debido a enfermedad
respiratoria preexistente u otra enfermedad del tracto respiratorio inferior, el esputo u otro
espécimen del tracto respiratorio inferior (por ejemplo aspirado traqueal o lavado
bronqueoalveolar) debe estar negativo en la prueba de RT-PCR para SARS-CoV-2. De otra
forma, los especímenes del tracto respiratorio superior (hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo)
deben estar negativos.
Procedimientos Generadores de Aerosoles
Precauciones específicas deberán ser tomadas durante los procedimientos generadores de

aerosoles. Estos incluyen: intubación traqueal, ventilación mecánica no invasiva,
traqueostomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual previo a intubación,
broncoscopia, endoscopía gastrointestinal y oxígeno nasal a alto flujo. La recolección de
especímenes del tracto respiratorio superior no se considera un procedimiento generador de
aerosoles, pero las precauciones para aerosoles deben ser tomadas en los pacientes
severamente sintomáticos.
El respirador N95 debe ser utilizado para estos casos. A menos que se utilice correctamente
(evaluación de ausencia de fugas), no será protectora contra los virus esparcidos en el aire.
Aparte de esta precaución, las nebulizaciones deben evitarse tanto como sea posible, pudiendo
utilizar alternativamente dispositivos espaciadores. El EPP incluye además del respirador N95,
bata de manga larga, careta facial o lentes protectores y guantes no estériles, a menos que se
vaya a realizar un procedimiento que los requiera. El vello facial debe ser removido para
asegurar un sello adecuado del respirador N95.
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Procedimientos Endoscópicos
Los departamentos de endoscopia presentan riesgo de producción de aerosoles durante el

procedimiento, además de estar en contacto con secreciones respiratorias y material fecal que
pueden ser portadoras de carga viral cuantificable65, por lo tanto, se plantean las siguienes
intervenciones66:
▪ Estratificación de riesgo para COVID-19 previo al procedimiento endoscópico; por el
momento, basado en interrogatorio y examen clínico para establecer enfermedad
respiratoria y nexo epidemiológico relacionado.
▪ El departamento de endoscopia debe estandarizar sus procedimientos de prevención y
medidas de control para infección por SARS-CoV-2 y compartirlas con sus miembros
implicados en cada procedimiento.
▪ Las endoscopias altas son procedimientos de alto riesgo para la generación de
aerosoles por lo que se debe asegurar el uso del EPP (mascarilla N95, FFP2/3, guantes,
bata de manga larga, lentes herméticos o careta facial, gorro y zapatos protectores
descartables); esto aplica para endoscopias bajas hasta descartarse la posible
transmisión fecal-oral/mucosas.
▪ El servicio de endoscopia puede discutir acerca de la reducción de los procedimientos
no esenciales como tamizaje o seguimiento de pólipos, esófago de Barrett, etc, y,
restringir los procedimientos a criterios de emergencia. Si los recursos de EPP son muy
limitados las indicaciones de endoscopia pueden limitarse a sangrado gastrointestinal
con riesgo de muerte, obstrucción esofágia con bolo alimenticio o cuerpo extraño y
colangitis ascendente.
Medidas a Considerar en el Servicio de Radiología
El servicio de radiología que contendrá al paciente con COVID-19 de forma transitoria no

representa un servicio de alto riesgo de contagio ni de producción de aerosoles. Sin embargo,
deben tomarse las medidas preventivas de contacto, desinfección y de gotas respiratorias, así
como protección con respirador N95 si el paciente acude con dispositivo respiratorio de alto
flujo o bajo ventilación mecánica.
El departamento de radiología debe contar con el servicio de rayos X portátiles, instaurando el

equipo y personal exclusivo para el área de aislamiento respiratorio que contendrá a los
pacientes con diagnóstico de COVID-19. La jefatura del servicio deberá realizar las gestiones
administrativas correspondientes para solicitar los EPP para todo el equipo de técnicos, equipo
médico y administrativo que estará en contacto directo con el caso sospechoso/confirmado.
Si por alguna razón necesaria el paciente con COVID-19 debe presentarse al departamento de
radiología, el personal técnico, médico y administrativo que estará en contacto con el paciente
debe portar el EPP (guantes, bata impermeable de manga larga, mascarilla N95, gorro y lentes
protectores), este sobre el equipo protector de plomo. El personal de radiología debe minimizar
el contacto del paciente con el equipo de rayos X y observar detenidamente las áreas de
contacto que serán sujetas a desinfección luego de la toma de rayos X o estudio tomográfico.
Es responsabilidad del personal médico y paramédico que acompaña al paciente asegurar que
este porte mascarilla quirúrgica, bata cerrada y guantes nuevos (distintos a los portados en el
área de aislamiento en presenia de más pacientes sospechosos/confirmados). Es
responsabilidad del personal técnico de rayos X la desinfección con hipoclorito de sodio al 10%
por al menos 10 minutos de las áreas que estuvieron en contacto con el paciente o que pudieron
contener secreciones contaminadas.
- 22 -
El equipo de desinfección será otorgado por el departamento de Servicios Varios mediante la

asesoría de Administración Hospitalaria.
El servicio de rayos X destinará un juego de chasises radiográficos en sus diferentes tamaños

(8 x 10”, 10 x 12”, 11 x 14”, 14 x 14” y 14 x 17”) exclusivos para la toma de los casos
sospechosos o confirmados de COVID-19. Luego de cada uso, cada chasis radiográfico debe
ser desinfectado previo a ingreso al cuarto oscuro. Se debe asignar una sala o equipo de rayos
X específico para la toma de los pacientes sospechosos o confirmados. Las sondas de los
equipos de ultrasonido deben ser desinfectadas tras su uso. Debe realizarse limpieza terminal
una vez a la semana de la sala de rayos X, ultrasonido y tomografía. No se recomienda la
limpieza terminal después de cada uso, más allá de la desinfección.
Las radiografías de los pacientes sospechosos o confirmados serán interpretadas directamente

en el servicio de radiología y las placas en físico no serán enviadas al servicio de aislamiento.
Medidas a Considerar en el Servicio de Sala de Operaciones
Considerando que sala de operaciones puede ser un lugar de generación de aerosoles tras
intubación traqueal del paciente, ventilación mecánica y uso de dispositivos de alto flujo de
oxígeno, se considerará priorizar las cirugías dependientes del tiempo así como cirugías de
emergencia, debiendo realizar prueba de RT-PCR para SARS-CoV-2, previo a pasar a sala de
operaciones, a todo paciente con indicación quirúrgica proveniente de la comunidad o paciente
hospitalizado. Si este fuera positivo, debe informarse de inmediato al peronal de salud que
participará en el proceso de cirugía para la utilización del EPP durante la misma. Si la situación
hace imposible esperar el resultado de laboratorio, deberá actuarse como si el paciente fuera
positivo hasta demostrar lo contrario. Es responsabilidad del jefe de sala de operaciones y de
la jefatura del departamento de cirugía la solicitud de EPP para todo su personal de salud y
asistencial.
▪ Procedimientos Menores: para los procedimientos que se realizarán a pacientes

hospitalizados que requieran sedación y analgesia por parte del servicio de
anestesiología, los cuales no están exentos de complicaciones y el consecuente manejo
avanzado de la vía aérea, debe solicitarse RT-PCR para descartar infección por SARS-
CoV-2. Los pacientes a los que se les realizará un procemiento menor con uso de
anestesia local (por ejemplo, aspirado de médula ósea, toma de biopsia, colocación de
cateter, drenaje de abceso, curación, etc.) requerirán únicamente las medidas de
asepsia y antisepsia generales (bata quirúrgica, guantes estériles, gorro, lentes
protectores y mascarilla quirúrgica) y no serán testados para infección por SARS-CoV-
2, exceptuando los procedimientos en los cuales deba manipularse la vía aérea como
nasolaringoscopia. Todo prodecimiento que requiera sedación y analgesia de urgencia
y no permita esperar resultado de RT-PCR para SARS-CoV-2 se realizará bajo las
medidas de protección personal nivel III.
- 23 -
Posición ante el Retraso en el Diagnósitico o Tratamiento de Cáncer con el Objetivo de

Disminuir el Riesgo de Exposición a COVID-19
La enfermedad por SARS-CoV-2 es particularmente letal en el grupo de pacientes oncológicos.

Por lo que los especialistas en Oncología y médicos dedicados al diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de estos pacientes deben tener en consideración:
▪ Balancear el retraso en el diagnóstico o inicio de tratamiento en pacientes con riesgo
de exposición a COVID-19
▪ Mitigar el riesgo originado de la interrupción de la atención médica derivado de la
medida de distanciamiento social.
▪ Manejar de forma apropiada los recursos de atención médica en este momento de
crisis.
Riesgo de la demora del tratamiento versus daño de la exposición a COVID-19:
Es conocido que COVID-19 cursa con mayores complicaciones en personas de mayor edad y
en personas con comorbilidades. El diagnóstico de cáncer reciente o pasado coloca en riesgo
sustancialmente mayor de complicaciones a pacientes infectados. En los primeros estudios
realizados en China los pacientes con cáncer que adquirieron la enfermedad tuvieron riesgo de
3.56 veces mayor de requerir soporte ventilatorio (IC 95%, 1.65-7-69), así como mayor riesgo
de mortalidad67.
Por lo tanto debe sopesarse la utilidad del tratamiento versus el riesgo de exposición
involuntaria a COVID-19 en el área hospitalaria, especialmente en las primeras semanas de
brotes, donde el riesgo de diseminación viral aun no puede cuantificarse.
Se debe considerar también la mayor vulnerabilidad a las posibles complicaciones por COVID-
19 después de recibir tratamiento oncológico como: Cirugía, quimioterapia sistémica y
radioterapia. Tumores sólidos como cáncer de pulmón o páncreas por ejemplo y algunas
neoplasias hematológicas requieren diagnóstico y tratamiento inmediato. Otras neoplasias en
estadio temprano como: cáncer de próstata, mama, cérvix, piel (no melanoma) pueden no
requerir abordaje inmediato. Cada experto debe elegir la conducta a seguir de acuerdo a si el
tumor es más agresivo o es posible retrasar el tratamiento (Ver Tabla 3)68 .
Tabla 3. Decision de Tratamiento Inmediato en Cáncer Durante la Crisis de COVID-1968

RIESGO DE PROGRESIÓN POR RETRASO EN EL TRATAMIENTO RIESGO DE MORBILIDAD
SIGNIFICATIVA POR COVID-19
Bajo Mediano Alto
Bajo (Seguro de retrasar >3 meses) Hematología/Oncología
Cirugía: Cáncer hematológico crónico

Cáncer de piel no melanoma
HR +, HER2 -, posmenopáusica, cáncer Radiación oncológica
de mama con enfermedad local no Cáncer de piel no melanoma
avanzada (necesidad de terapia endocrina HR +, HER2 -, posmenopáusica,
neoadyuvante) cáncer de mama con
Riesgo bajo o intermedio en cáncer de enfermedad local no Retraso inmediato en el tratamiento
próstata. avanzada(necesidad de terapia
endocrina neoadyuvante)
Cáncer endometrial tipo 1 Riesgo bajo o intermedio en
Cáncer urotelial de bajo grado cáncer de próstata
La mayoría de cáncer de tiroides Linfoma de bajo grado
Masa renal <3 cms.
Cáncer cervical estadio IA1
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Intermedio (Retraso aceptable de 3 Hematología/Oncología

meses) Quimioterapia para cáncer
avanzado de mama, colón o
Cirugía: pulmón
Cáncer de próstata de alto riesgo Balance
Retrasar el
(considerar supresión androgénica si el Radiación oncológica Tratamiento riesgo/
inicio de
retraso es significativo) Post resección de cáncer inmediato beneficio del
tratamiento
Cáncer de colon con bajo riesgo de endometrial tratamiento
obstrucción Cáncer de próstata de alto
Estadio IA2 cáncer cervical riesgo (iniciar supresión
Melanoma de bajo riesgo androgénica)
Alto (idealmente no retrasar) Hematología/Oncología

Quimioterapia para cáncer
Cirugía: testicular, rectal y hematológicas
Masa pulmonar ≥ 2 cms de grado no bajo
Cáncer de colón con obstrucción Sarcomas de grado no bajo
inminente Cáncer de pulmón de células
Cáncer endometrial Tipo 2 pequeñas
Masa pancreática sospechosa de La mayoría de cáncer de cabeza Balance
Tratamiento Tratamiento riesgo/
malignidad y cuello ( excepto tiroides) inmediato inmediato beneficio del
Masa ovárica sospechosa de malignidad tratamiento
Masa en hígado sospechosa de Radiación oncológica
malignidad Cáncer de pulmón
Cáncer urotelial de alto riesgo sin invación Cáncer rectal
a músculo o con invasión a músculo Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer renal localizado > T1b Cáncer ginecológico
Cáncer cervical estadio IB Sarcomas de grado no bajo
Sarcomas de grado no bajo
HR: Receptor hormonal positivo HER2-: Receptor del factor de crecimiento epidérmico negativo
Atención durante el distanciamiento social
Las prácticas en el área de atención en oncología como: visita a la clínica, cirugías, sesiones
de tratamiento, citas de seguimiento, ingresos hospitalarios, tomas de laboratorio y estudios de
imágenes; actividades en las que generalmente los pacientes acuden acompañados por
familiares, incrementa el riesgo de transmisión viral. Es necesario implementar estrategias no
tradicionales de atención como el uso de plataformas telemétricas para proporcionar servicios
médicos sin tener que acudir a un centro hospitalario o clínica.
Asignación de recursos limitados de atención médica
Las estrategias de tratamiento que llevan a los pacientes a acudir a los centros de atención
como pruebas de laboratorio, estudios de imagen y visitas de seguimiento; se puede posponer
de forma cuidadosa y usando la herramienta de plan educacional a pacientes y familiares.
6. Evaluación Ambiental
Cuando la transmisión local de COVID-19 sea posible, deben revisarse exhaustivamente los
factores ambientales de riesgo y evaluar el control de procedimientos y oportunidades para
exposición respiratoria y contaminación fecal.
Hemos establecido una ruta crítica para el manejo del caso sospechoso o confirmado cuando
se presenta al servicio de urgencias de nuestro hospital, así como la ruta de acceso al personal
de salud, el cual mostramos en la Figura 5:
- 25 -
Figura 5. Ruta Crítica para Manejo de Caso Sospechoso o Confirmado, Hospital General
de Enfermedades
El paciente es interrogado en la clínica de preclasificación (1), donde el médico interrogador, el cual cuenta con el
EPP, establecerá los criterios para casos sospechoso; si el paciente cumple criterios, se le otorga una mascarilla
quirúrgica, bata y guantes, para luego ser enviado por el conducto de paso (2) hacia la clínica de evaluación de
paciente sospechoso/confirmado (3), donde el médico evaluador quien cuenta con el EPP, realizará la exploración
física, cumplimentación de la ficha epidemiológica y toma de muestra de espécimen respiratorio cuando aplique. El
paciente será colocado a la espera de su resultado si sus síntomas son leves o moderados en la sala de espera de
paciente sospechoso (4). Si el paciente presenta signos de neumonía o signos de enfermedad respiratoria grave,
será ingresado al cuarto de aislamiento (5) donde el personal médico y paramédico realizará el abordaje terapéutico
respectivo, extremando las medidas de protección para virus esparcidos en el aire (protección respiratoria para
aerosoles). Si se presenta un paciente al servicio de emergencias en falla ventilatoria inminente, sera conducido por
el pasillo de acceso a cuidado crítico para caso sospecho de COVID-19 grave (6) hacia el cuarto de Shock en
aislamiento (7) donde el personal médico y paramédico realizará el abordaje terapéutico respectivo, extremando las
medidas de protección para virus esparcidos en el aire (protección respiratoria para aerosoles); tras su estabilización,
el paciente de cuidado crítico será seguido en la Unidad de Cuidado Crítico de Casos Confirmados para COVID-19
(8). Si el paciente en sala de espera (4) o en el cuarto de aislamiento (5) se confirma positivo para infección por
SARS-CoV-2 por laboratorio y se encuentra sin insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica, será dirigido
hacia el cuarto de aislamiento de encamamiento general (9). Existirá una única puerta de acceso hermética para el
personal de salud que se dirige al aislamiento de cuidado crítico o encamamiento general (flechas amarillas), en el
vestidor externo se quitará la ropa que lleva del exterior, pasará al area de ducha y luego al vestidor interno donde
se vestirá con ropa limpia hospitalaria, colocará traje de polipropileno y todo el EPP para luego acceder al área de
aislamiento. Cada vez que se dirija al baño o tenga que salir al exterior deberá retirarse el traje de polipropileno,
lentes, gorro, zapatones y guantes externos en el área de aislamiento; los guantes internos, previa desinfección, los
desechará como último proceso después de quitarse la mascarilla dentro de vestidores. Deberá quitarse la ropa
hospitalaria en el vestidor interno, ducharse para salir al cuarto de descanso con acceso al baño y al exterior, vestido
de la ropa externa, que se colocará en el vestidor externo.
7. Periodo de Infectividad
El periodo de infectividad de COVID-19 permanece incierto, sin embargo, hay alguna evidencia
que soporta la ocurrencia de transmisión pre-sintomática o asintomática. Como medida de
precaución consideramos al paciente confirmado como infeccioso 48 horas antes del inicio de
los síntomas, por lo que los casos confirmados asintomáticos también deben ser puestos en
aislamiento en casa. Los contactos cercanos sin confirmación por laboratorio deben ser
puestos en cuarentena. Debemos recordar que los contactos expuestos al virus con el EPP
adecuado no cumplen criterios para contacto cercano.
- 26 -
El tamizaje de rutina de contactos cercanos asintomáticos no esta recomendado. La profilaxis

primaria para contactos cercanos tampoco está disponible por el momento. Se deberán
monitorizar diariamente los contactos puestos en cuarentena para descartar el aparecimiento
de síntomas en los 14 días desde el último posible contacto con un caso confirmado de COVID-
19. El monitoreo será menos frecuente si el número de contactos cercanos se vuelve extenso,
reforzando las medidas de educación en el momento del primer abordaje.
8. Casos Especiales
Trabajadores de Salud
Todos los trabajadores de salud deberán supervisar las prácticas de control y prevención de la
infección en su lugar de trabajo. Esto incluye al personal médico y paramédico, así como
cualquier personal auxiliar que tenga contacto directo con el paciente.
Todo personal de salud con cuadro sintomático respiratorio no debe trabajar hasta la resolución
de los síntomas. Debe ir a aislamiento y realizarse prueba de RT-PCR para SARS- CoV-2 si
se cumple la definición de caso (fiebre y enfermedad respiratoria aguda). Los trabajadores de
la salud que sean considerados como contactos cercanos deben ir a cuarentena por 7 días y
realización de RT-PCR para SARS-CoV-2 en el séptimo día desde el último contacto con el
caso confirmado o antes si presentara síntomas respiratorios; si el test resultara negativo
deberá iniciar labores al octavo día por considerarse personal de salud esencial; se repitirá la
prueba si iniciara con síntomas respiratorios y fiebre en cualquier momento. Si la RT-PCR para
SARS-CoV-2 resultara positiva se enviará a aislamiento domiciliar u hospitalario por 14 días a
partir del resultado de la prueba. Los contactos cercanos del trabajador de salud sintomático
deben ser avisados mientras se confirma o descarta la infección por SARS-CoV-2 y colocados
en cuarentena.
Se reconoce que las restricciones del trabajo asistencial en los contactos del trabajador de
salud socaban el servicio de salud, por lo que es de suma importancia asegurar que el
trabajador de salud implemente de una forma adecuada las precauciones para el control de la
infección, así como otorgarle todo el recurso disponible para tomar las medidas preventivas
durante la evaluación de casos confirmados de COVID-1969.
Manejo de Contactos Sintomáticos
Si cualquier contacto presentara fiebre o síntomas respiratorios independiente de la fiebre, u

otros síntomas consistentes con COVID-19, los cuales se desarrollan entre los 14 días posterior
al contacto, el personal de salud deberá aislarlo inmediatamente y debe ser manejado según
las recomendaciones para caso sospecho de COVID-19 mencionadas anteriormente, con
realización de prueba diagnóstica de forma urgente.
Los contactos enfermos quienes son evaluados por COVID-19 pueden ser aislados
apropiadamente y manejados en casa, a menos que su condición sea lo suficientemente severa
para requerir hospitalización o la evaluación del perfil social no lo permita.
Los contactos sintomáticos que resultan negativos para RT-PCR de SARS-CoV-2, necesitarán
ser monitorizados en cuarentena por 14 días despues de su último contacto con un caso
confirmado de COVID-19 y podrían requerir nueva prueba diagnóstica.
- 27 -
Manejo de Casos Confirmados con Enfermedad Pulmonar Crónica de Base
Se ha encontrado que entre los pacientes con COVID-19, aquellos con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) como comorbilidad, presentaron mortalidad incrementada70. Sin
embargo, en general existe una baja prevalencia reportada de asma y EPOC en los pacientes
diagnosticados con COVID-19 y podría deberse a tres teorias, la primera, infradiagnóstico y
poco reconocimiento de la enfermedad respiratoria crónica, la segunda propone que tener
enfermedad respiratoria crónica representa un factor protector contra COVID-19 y la tercera,
considera que la terapia utilizada por pacientes con neumopatía crónica reduce el riesgo de
infección o el desarrollo de síntomas que llevan al diagnóstico. La posibilidad que los corticoides
inhalados podrían prevenir el desarrollo de síntomas o presentaciones severas de COVID-19
no puede ser ignorada71.
Cualquiera que sea el caso, no se justifica en ningún momento los cambios en el tratamiento
de las enfermedades respiratorias crónicas preexistentes. Si que podemos sugerir evitar las
nebulizaciones de estos pacientes e incentivar la utilización de pulverizadores y aerocámaras
espaciadoras, con el objetivo de reducir la generación de aerosoles. El diagnóstico de infección
por SARS-CoV-2 en estos pacientes debe hacerse preferentemente sobre muestra respiratoria
inferior (esputo no inducido o lavado bronqueoalveolar), así como la evaluación de su
negativización. Los criterios de resolución para egreso de aislamiento incluyen la negativización
de la RT-PCR para SARS-CoV-2 si el paciente continuara con síntomas respiratorios crónicos
que no pueden diferenciarse de los síntomas relacionados a COVID-19.
Consideraciones en los Pacientes con coinfección SARS-CoV-2/VIH
Se ha descrito en una cohorte sudafricana un mayor riesgo de desenclace fatal en personas

que viven con VIH (PLWH)72 aún en ausencia de falla virológica e imunológica, como es el caso
de aquellos pacientes con conteo de células T CD4+ >500 cel/mm3 y carga viral plasmática
indetectable. Sin embargo, Keith Sigel y colaboradores no encontraron diferencias en cuanto a
progresión a ventilación mecánica, muerte y egreso, en la cohorte newyorkina analizada73. En
conclusión, la adherencia óptima al tratamiento antirretroviral que asegure la supresión viral y
la recuperación inmunológica, puede ser preponderante para reducir las complicaciones en
caso de infección por SARS-CoV-2.
Las PLWH deben adoptar las medidas preventivas recomendadas para la población en general
de acuerdo con la orientación de OPS/OMS. Al igual que otras poblaciones de alto riesgo de
padecer COVID-19 grave, las PLWH mayores de 60 años o con enfermedades crónicas
subyacentes pueden tener riesgo considerablemente mayor de sufrir enfermedades graves
relacionadas.
Acciones Generales
▪ Espaciar la entrega de medicamentos antirretrovirales entre 3 y 6 meses según las

capacidades de abastecimiento de las unidades.
▪ Espaciar las citas medicas entre 2 y 6 meses a los pacientes con carga viral indetectable
(menor de 50 copias/mL) y con CD4 mayor a 500 células/mm3, y sin otros problemas
de salud.
▪ Programar toma de muestras para CD4 y Carga Viral cada 6 meses en pacientes con
carga viral suprimida de larga data.
▪ Establecer vías de comunicación directa con los pacientes.
- 28 -
▪ Se deberá verificar la presencia de pacientes o familiares tanto dentro como fuera de
las instalaciones de consulta externa, quienes se apersonan diariamente para recoger
tratamiento antirretroviral, se deberán atender dando prioridad a los pacientes con
conteo de CD4<500 cel/mm3.
▪ En el caso de pacientes nuevos, asegurar el inicio de tratamiento a más tardar 7 dias
después de establecer el diagnostico, exceptuando las contraindicaciones como
infección criptocócica a sistema nervioso central y otras conocidas por el servicio de
infectología.
Manejo de la Coinfeccion COVID-19/VIH
▪ Se deberá priorizar la atención a aquellos pacientes que se encuentren en falla

virológica e inmunológica ya que corren riesgo de desarrollar formas graves de la
enfermedad.
▪ Los pacientes serán ingresados en el área designada para la atención de pacientes con
diagnostico de COVID-19 establecida por el Instituto, según el nivel de gravedad.
▪ Se debe realizar siempre interconsulta al servicio de Infectología.
▪ Se debe garantizar la disponibilidad de medicamentos antirretrovirales para la
continuidad del tratamiento y asegurar la adherencia terapéutica.
▪ No es necesario cambiar el régimen establecido a uno que incluya inhibidores de
proteasa.
▪ Garantizar la disponibilidad de la historia clínica de los pacientes en la plataforma
MEDIIGSS, para tener acceso a información relevante que pudiera influir en el manejo
del caso.
Pacientes bajo Tratamiento con inhibidores de la ECA o Antagonistas del Receptor de

Angiotensina
Se ha planteado la hipótesis que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECAs) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARAs) podrían sensibilizar al paciente
con infección por SARS-CoV-2 a una mayor carga viral y peor desenlace considerando la
regulación al alza del receptor viral, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2).
Un estudio de cohorte retrospectiva del registro danés ha evaluado si los IECAs o ARAs se
asocian a un peor desenlace de COVID-19, evaluando como punto primario la muerte y como
punto secundario compuesto el desenlace de muerte o COVID-19 severo, evidenciando que el
uso de estos fármacos no se asocian a mayor mortalidad ni a un cuadro de COVID-19 más
severo74. Pendiente aun los resultados de ensayos clínicos.
Manejo del Cadáver de Caso Confirmado
En consenso con el departamento de patología del Hospital General de Enfermedades se

plantean las siguientes indicaciones75,76:
▪ El cadáver debe ser transferido lo antes posible a la morgue con el certificado de

defunción cumplimentado. Desinfectar todas sus pertenencias con hipoclorito de sodio
al 10% y devolver a la familia si así lo desean, sino descartarlas.
▪ Antes del traslado del cadáver a la morgue, debe permitirse el acceso para
reconocimiento por parte del familiar más cercano.
- 29 -
▪ El familiar debe permanecer a un metro de distancia del cadáver, no debe haber
contacto físico, el familiar debe usar bata descartable, mascarilla quirúrgica y guantes
descartables.
▪ Previo a introducir el cadáver completamente desnudo en una bolsa sanitaria o bolsa

negra para cadáveres, esta debe limpiarse con hipoclorito de sodio con una esponja
por fuera y por dentro de la bolsa.
▪ El cadáver completamente desnudo debe limpiarse con hipoclorito de sodio y

posteriormente introducirse en una bolsa sanitaria biodegradable que cumpla con todas
las características sanitarias.
▪ Una vez que el cadáver esté en el interior de la bolsa y esta esté sellada, el cadáver
puede ser trasladado a la morgue, una vez en la morgue ya no puede ser visto de
nuevo.
▪ El personal de enfermería será el encargado del traslado del cadáver de la sala de

aislamiento a la morgue.
▪ Solo pueden participar personal médico, paramédico y de enfermería del hospital.
▪ Todo el personal que participe en el traslado debe utilizar mascarilla quirúrgica, guantes
descartables, bata descartable.
▪ El equipo de protección individual del personal de traslado debe de ser descartado al

finalizar el traslado.
▪ No se permite velatorio, servicios religiosos, embalsamiento o necropsias clínicas.
▪ El entierro debe ser en menos de 6 horas.
▪ Si está permitido el crematorio para quienes lo deseen.
▪ Para los casos medico legales deben seguirse los mismos lineamientos y remitir al
INACIF.
9. Manejo de Casos Sospechosos o Confirmados en Mujeres Embarazadas
El embarazo se considera una condición de riesgo potencial mayor por lo que se debe
monitorizar constantemente, incluyendo la evaluación de la frecuencia cardiaca fetal y
contracciones uterinas. Los casos confirmados deben trasladarse inmediatamente a la sala de
aislamiento respiratorio y considerar oxigenoterapia temprana (objetivos de oxigenación Sat02
≥ 95% o Pa02 ≥ 70 mmHg). En insuficiencia respiratoria considerar ventilación mecánica
invasiva temprana, las técnicas de ventilación no invasivas incrementan el riesgo de aspiración
durante el embarazo. Evaluar líquidos intravenosos de manera conservadora a menos que
exista inestabilidad hemodinámica. Los corticoesteroides no deben considerarse de forma
rutinaria, sino individualmente según el requerimiento de maduración fetal.
El personal hospitalario a cargo deberá implementar las medidas de protección en base a nivel
de riesgo de exposición al igual que en otros casos. En cuanto a la estratificación de riesgo y
tratamiento farmacológico de pacientes confirmados se actuará bajo los mismos
- 30 -
criterios de gravedad e insuficiencia respiratoria, pudiendo utilizar Lopinavir/ritonavir.

Favipiravir y cloroquina están contraindicados77.
Paciente que Ingresa por Motivo Obstétrico78
▪ El personal de obstetricia no deberá actuar hasta que la paciente esté

convenientemente aislada y cuente con con EPP definida. Un procedimiento obstétrico
urgente no será demorado para la obtención de las muestras respiratorias ni para
realizar el protocolo diagnóstico de COVID-19.
▪ La paciente permanecerá en régimen de aislamiento respiratorio y de contacto hasta

que se pueda descartar la infección por SARS-CoV-2. En el caso confirmado se
mantendrá en aislamiento hasta que cumpla los mismos criterios de egreso en la
población general.
▪ Siempre que tenga criterios de ingreso por motivos obstétricos se realizará una
obervación del estado materno que incluye control de la temperatura, frecuencia
respiratoria y saturación de oxígeno. Las decisiones del manejo de la infección serán
consensuadas con medicina interna.
▪ Los procedimiento terapéuticos obstétricos serán los habituales pero de forma

racionalizada, teniendo en cuenta que la atención médica y de enfermería se realizará
únicamente por el personal indispensable.
▪ Maduración pulmonar fetal con corticoides: la evidencia actual sugiere que en el

contexto de COVID-19, la administración de corticoesteroides para la maduración
pulmonar fetal no produce efectos adversos maternos. De cualquier manera, la decisión
se tomará de forma consensuada con medicina interna y pediatría. La indicación de su
administración no demorará la necesidad de finalización urgente de la gestación por
causa materna.
▪ Acompañamiento por familiares: no se aprueba de manera ordinaria el

acompañamiento de familiares, que por otro lado deben estar en situación de
aislamiento domiciliario. Se podrá considerar el acompañamiento durante el puerperio
para hacerse cargo del neonato y en tal caso se deberá instruir a un familiar sobre
medidas de protección personal.
Asistencia del Parto
▪ COVID-19 no representa una indicación para adelantar el parto o realización de

cesárea. De preferencia el parto se deberá producir tras negativización de test
diagnóstico.
▪ En las gestantes positivas para SARS-CoV-2, la vía del parto dependerá de las
condiciones obstétricas y del estado fetal. Se dispondrá de toda la protección necesaria
para el personal de salud.
▪ En caso de situación materna de gravedad, todo el proceso del parto se realizará en

una sala de partos de preferencia con presión negativa o en su defecto en el quirófano
establecido en el protocolo vigente. La paciente deberá utilizar mascarilla quirúrgica
- 31 -
durante todo el proceso y el número de personal implicado deberá ser minimizado al

máximo. Las indicaciones de cesárea serán las maternas y fetales habituales.
▪ Si se opta por parto vaginal deberá monitorizarse continuamente por pérdida de

bienestar fetal; así como frecuencia respiratoria materna, temperatura y saturación de
oxígeno horaria. La analgesia epidural no está contraindicada y de preferencia debería
administrarse de forma precoz para minimizar el riesgo de anestesia general, con mayor
generación de aerosoles, en caso de necesidad de finalización urgente. Considerar
abreviar el periodo expulsivo según criterios obstétricos.
▪ Traslado Intrahospitalario: se debe asegurar el cumplimiento de la ruta crítica

establecida y conocida previamente por todo el personal implicado, para minimizar al
máximo el riesgo de diseminación viral. Como concepto general se deben minimizar
todos los traslados que no sean estrictamente necesarios, hacerlos en forma
programada previo a una adecuada comunicación entre los actores. Las superficies que
entren en contacto con la paciente, o sus secreciones o fluidos, deben posteriormente
ser desinfectadas antes de ser utilizadas por otros pacientes o trabajadores sanitarios.
Manejo en el Postparto
▪ No existe evidencia al momento sobre transmisión vertical o a través de leche materna

y los casos de infección neonatal descritos provienen de infección respiratoria. Para
evitar el contacto horizontal es preferible separar al recién nacido de la madre e
ingresarlo si hay disponibilidad en una habitación individual con aislamiento de contacto
y gotas respiratorias; en última instancia colocar al recien nacido a 2 metros de la madre
la cual debe portar mascarilla quirúrgica. Una vez descartada la infección del recién
nacido, si su estado lo permite y de forma consensuada con la madre, podría ser dado
de alta a cargo de un familiar que no sea contacto.
▪ La mayoría de sociedades internacionales (CDC, RCOG, OMS) recomiendan que si el

estado materno lo permite se promueba la lactancia materna también durante el período
de riesgo infeccioso, utilizando un extractor de leche con estrictas medidas de higiene.
El extractor debe ser desinfectado después de cada extracción. La leche materna será
administrada al recién nacido de preferencia por un familiar no considerado contacto o
bien por el personal sanitario. En último caso, por la propia madre con mascarilla
quirúrgica y correcta higiene de manos.
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mujer-embarazada-covid-19.pdf. Published 2020. Accessed April 19, 2020. ANEXO 1.
GUÍA DE USO DE LA HERRAMIENTA DE INTELIGENCIA ARTIFICAL DE HUAWEI
PARA EL DIAGNOSTICO DEL COVID-19
- 37 -
Realizado por: Subgerencia de Tecnología, Abril 2020.
INTRODUCCIÓN
La herramienta de Inteligencia Artificial –IA- de Huawei utiliza Tomografías Computarizadas –

CT- como insumo base para el diagnóstico de la enfermedad COVID-19. Para tenerla
disponible, se tuvo que configurar entre otras cosas, el tomógrafo de la Unidad de Zona 9 para
que pueda generar las CT en formato DICOM.
Este tipo de herramienta sirve de apoyo a los médicos en el diagnóstico de la neumonía del
nuevo coronavirus y no sustituye al médico ni al radiólogo.
El flujo del proceso es el siguiente:
Médico
- 38 -
PROCEDIMIENTO
A continuación, se presentan los pasos para utilizar la herramienta de IA:
Paso 1: Realizar la CT en el tomógrafo.
Es importante que se identifique que la CT corresponde a Tórax para que

se genere las imágenes en formato DICOM y llegue al servidor.
Paso 2: El tomógrafo envía la imagen en formato DICOM al servidor donde se

almacena.
Paso 3: Al tener la imagen, la persona encargada debe trabajar en la

computadora – designada como servidor – para ingresar a un portal web,
en donde se hace la carga de la imagen, para que el servicio de
Inteligencia Artificial realice el análisis y provea el resultado. Al portal se
ingresa con el siguiente link: https://mx-ai.huiyihuiying.com/doctor/
Detalle para realizar el paso 3
1. Pantalla de ingreso al portal
- 39 -
2. Cargar las imágenes al portal

Se presiona el botón “Upload” y esto abre una ventana donde se busca la imagen a analizar.
Las imágenes se encuentran en la carpeta “C:\IMAGENES CT”.
Al seleccionar la carpeta con la imagen, se desarrolla un proceso de carga. Al terminar este

proceso, se podrá hacer clic en la imagen.
- 40 -
3. Proceso de análisis
Después de hacer clic en la imagen, se realiza el proceso de análisis. El resultado final del
análisis realizado por la herramienta es un reporte similar al siguiente:
Con base al porcentaje de “Possibility of COVID 19” se recomienda los siguiente:

Menor o igual a 30%: Cuarentena en su casa
De 31% a 60%: Cuidado especial
De 61% a 100%: Debe quedarse en el hospital ya que es caso COVID-19
- 41 -

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Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

Subgerencia de Prestaciones en Salud

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE PACIENTES SOSPECHOSOS

1Servicio de Infectología de Adultos, 2Departamento de Medicina Interna, 3Departamento de Patología,

Actualización Junio 30;2020.

En atención a la pandemia por SARS-CoV-2, productor de COVID-19, se establece la presente

COVID-19 Coronavirus disease 2019, por sus siglas en inglés. Es el nombre de

SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, por sus siglas en

Puntos Actualizados Respecto a la Guía Previa de Abril 21 de 2020

▪ Definiciones de caso confirmado, sospechoso, probable, contacto y caso recuperado.

Una persona con confirmación de laboratorio de infección por SARS-CoV-2,

▪ Para pacientes sintomáticos: En el caso de pacientes sintomáticos leves llevar al

▪ Para pacientes asintomáticos: llevar al menos 10 días desde la toma de la muestra

3. Manejo de Caso Sospechoso y Contactos3

Se realizará de la siguiente forma:

▪ Realizar listado preliminar de contactos cercanos a partir de 72 horas previas al inicio

▪ Instalación en aislamiento (domiciliar u hospitalario según gravedad de la enfermedad)

▪ Si resultado es indeterminado tomar segunda muestra tres días después de la primera

Continuar aislamiento estricto en domicilio o establecimientos asignados para el manejo de

▪ A todo contacto identificado se le deberá tomar muestra de hisopado nasofaríngeo al

Con los viajeros3

▪ Investigar información sobre signos, síntomas y posibles medios de infección.

▪ Cuarentena supervisada por 14 días.

Notificación al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

El reporte se realizará por el servicio de Epidemiología de manera inmediata e individual.

4. Diagnóstico por Laboratorio e Imagen

Figura 1. Algoritmo Diagnóstico de Caso Sospechoso para Infección por SARS-CoV-2

Figura 2. Recolección de Hisopado Nasofaríngeo

Cuando se proceda a tomar la muestra, deberán aplicarse las medidas de precaución de

La realización de pruebas paraclínicas para neumonia/neumonitis, como cultivos, serología,

En el mismo día de identificación del caso sospechoso o confirmado, se debe iniciar la

Estratificación de Riesgo de Caso Confirmado

de la estratificación de riesgo, el abordaje terapéutico temprano con terapia anticitoquinas12,13,

El desarrollo de neumonía por SARS-CoV-2 está dada por hiperactivación de células T

plasmático, por riesgo de coagulación intravascular dieseminada (CID) en estos pacientes,

Tabla 1. Marcadores al Ingreso de Riesgo de SDRA y

Parámetros de lesión cardiaca

Puntaje de Clasificación del paciente críticamente enfermo

Tabla 2. Riesgo de Muerte, Ventilación Mecánica e

Tratamiento de Caso Confirmado

En ausencia de tratamiento específico del patógeno, el abordaje terapéutico inicial será de

Tras revisión de la evidencia científica disponible, se propone el tratamiento farmacológico de

▪ Neumonía Moderada a Grave: evidencia radiológica de neumonía, edad mayor de 70

▪ Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo, sepsis o disfunción orgánica por sepsis,

▪ Tromboprofilaxis y Anticoagulación: Todo paciente con criterios de ingreso hospitalario

Razonamiento de la Terapia Elegida

El estudio RECOVERY15 es un ensayo clínico aleatorizado, controlado, etiqueta abierta el cual

Hemos considerado el uso de metilpredinosolona como terapia alternativa al uso de

En el estudio GRECCO-1916 (the Greek Study in the Effects of Colchicine in COVID-19

Existe evidencia que SARS-CoV-2 puede desencadenar síndrome de hiperinflamación

Respecto al protocolo de pronación, el estudio PRON-COVID, un estudio de cohorte

El resultado de estudios controlados y cohortes retrospectivas en los que se evidencia la escasa

Respecto a Lopinavir/ritonavir, un ensayo clínico reciente no ha demostrado diferencia frente a

Coinfecciones en pacientes con COVID-19

El tratamiento de las coinfecciones bacterianas ha sido de suma impotancia en pandemias

Tamizaje y Tratamiento de Tuberculosis Latente

Considerando el contexto clínico de COVID-19, la administración en dos únicas dosis, el tiempo

Las contraindicaciones para el uso de Tocilizumab son las siguientes: