HC Acromegalia

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net/ElimBautistaJarquinTorres/acromegalia-caso-clnico
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HISTORIA CLÍNICA
ECTOSCOPIA:
Paciente hombre de aproximadamente 40 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.
ANAMNESIS: Directa.
FILIACION:
 Nombres y apellidos: Jesus Parraga Contreras

 DNI: 76550117
 Edad: 40 años
 Sexo: masculino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Chofer de Transporte provincial
 Lugar de nacimiento: Huancayo
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español
Medico: Buenos días soy la Dra. Canales (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría indicarme usted el
motivo de su consulta
Paciente: Dra., vengo porque veo que mis manos y pies estas creciendo mucho.
Médico: ¿cuándo empezó a notar eso?
Paciente: Desde hace 3 años
Médico: observo el crecimiento solo de manos y pies, o algo mas
Paciente: Si Dra. Y también Subí mucho de peso
Médico: ¿cuántos kilos aproximadamente?
Paciente: Unos 12 a 15 kilos dra.
Médico: ¿tiene algún malestar, como dolor de cabeza, vómitos o nauseas?
Paciente: no dra, pero me siento muy cansado, y débil también me duelen mis dedos
Médico: ¿desde cuándo noto eso?
Paciente: desde ya hace un año, pero no le tome importancia, hasta que mi esposa me obligo que venga
Médico: ok tomo algún medicamento
Paciente: Si Dra., estuve tomando apronax
Médico: ¿Cuántas veces tomaba y por cuantos días?
Paciente: lo tomo cada vez q me duele, cada 12 horas me dijeron en la farmacia
Médico: ¿tiene alguna otra molestia?
Paciente: si doctora, siento que por mas que me baño sudo mucho y el olor que emito es muy pestilente, también no tengo
ganas de tener relaciones sexuales
Médico: ¿hace cuánto no tiene ese deseo sexual?
Paciente: hace 6 meses aproximadamente dra
Médico: ¿Con respecto a su apetito ha aumentado o disminuido?
Paciente: normal dra
Médico: ¿la sed ha aumentado o disminuido?
Paciente: normal, aunque, siempre tengo mucha sed
Médico: ¿en la orina ha notado algún cambio?
Paciente: No Dr, mi orina esta normal.
Médico: ¿Con respecto a sus heces ha notado algún cambio?
Paciente: no. Todo normal.
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer o hipertensión arterial?
Paciente: no Dr. Que yo sepa
Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?
Paciente: No Dra.
Médico: ¿usted bebe, fuma o consume alguna droga?
Paciente: no dra.
Médico: ¿Come a sus horas?
Paciente: si dra.
Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: Ninguno Dra.
Medico: ¿Alguna otra molestia que me pueda indicar?
Paciente: No Dra.
Médico: ¿Vive con alguien?
Paciente: Vivo con mi esposa e hija.
Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota
Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?
Paciente: No ninguno, mi papa falleció de problemas cardiacos.
Médico: Muchas gracias
ENFERMEDAD ACTUAL
 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: crecimiento de manos y pies, aumento de peso, disminución en el libido sexual y
dolor en las articulaciones de la mano y astenia
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 años.
 CURSO: Progresivo.
 RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente noto crecimiento anormal de manos y
pies acompañado de dolor en las articulaciones, aumento de peso y con disminución del apetito sexual, presenta
astenia, también indica que tomo el naproxeno condicionante al dolor cada 12 horas, por insistencia de su esposa al
notar los cambios en los rasgos faciales el paciente decide acudir a consulta.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: normal.
 Sed: Aumentado.
 Orina: conservada.
 Deposiciones: Normal.
 Sueño: conservado.
FUNCIONES VITALES:
 PA: 120/70 mmHg  (Normal)

 FC: 76 latidos x minuto  (Normal)
 FR: 18 respiraciones x minuto (normal)
 T°: 37°C (Axilar)  (Normal)
 Peso: 96 Kg.
 Talla: 1.74 Cm.
 IMC: Su IMC es 31.7, lo que indica que su peso está en la categoría de Obesidad
ANTECEDENTES:
A. PERSONALES:
1. GENERALES:
 Residencia anterior: Huancayo (Hace 20).
 Ocupación anterior: Comerciante
 Residencia actual: Vive en casa de material noble de un piso, cuenta con dos habitaciones, donde reside con su
esposa e hijo, cuenta con servicios básicos (agua, luz y desagüe), no cría animales.
2. PATOLÓGICOS:
HTA (-)
DM (-)
Fiebre malta (-)
Fiebre amarilla (-)
Hepatitis (-)
TBC (-)
Asma (-)
Parásitos (-)
ETS (-)
 Operaciones quirúrgicas: Niega.
 Alergia: Niega alergia a fármacos y alimentos.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Transfusiones: Niega.
 Hábitos nocivos: Niega.
3. PEDIÁTRICOS:
Perinatales y natales:
 Gestación: No presento infecciones ni enfermedades durante el embarazo.
 Parto: Natural, sin complicaciones.
 Post nacimiento: Lactancia exclusiva los 6 primeros meses, inmunizaciones completas.
4. FAMILIARES:
Padre fallecido, no recuerda tratamiento. Esposa e hijo aparentemente sanos.
EXAMEN FISICO
5. GENERAL
 PIEL: No palidez, piel tibia, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2 segundos. Presencia de
hiperhidrosis
 PELO Y CUERO CABELLUDO: Cuero cabelludo libre de presencia de lesiones, implantación normal, distribución
normal, negro de aspecto canoso.
6. REGIONAL
 CABEZA: Cráneo aumentado de tamaño a predominio del hueso frontal, sin presencia de nódulos, cicatrices ni
lesiones, movimientos conservados.
-Cara: Engrosamiento de los labios y nariz. Prognatismo mandibular, cejas de implantación normal, conservadas.
-Ojos: Simétricos, móviles, apertura ocular espontanea, tono ocular conservado, pupilas isocoricas reactivas, reflejo
fotomotor y consensual conservados, conjuntivas palpebrales húmedas rosadas y sin lesiones, disminución del
campo visual.
-Oídos: Pabellón auricular de forma, tamaño aumentado e implantación normal, libre de nodulaciones
periauriculares.
-Nariz: Tamaño aumentado, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas nasales permeables.
-Boca: Simétrica, labios móviles rosados gruesos de tamaño aumentado sin lesiones, macroglosia
 CUELLO: se observa asimétrico de tamaño normal, móvil, no hay presencia de dolor, no se palpa adenopatías.
 APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje.
PALPACIÓN: Amplexacion conservada, no hay dolor.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
 APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular.
PERCUSIÓN: Conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.
 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral.
AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes.
PALPACIÓN: No doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), no viceromegalias.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
 APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar (-).
Punto renoureterales superior y medio (-).
 EXTREMIDADES:
-MIEMBROS SUPERIORES: manos grandes, dedos gruesos y deformes (posible artrosis), piel húmeda.
-MIEMBROS INFERIORES: pies gruesos, engrosamiento de la almohadilla del talón, no edema, no várices.
 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Consciente, orientado en tiempo espacio y persona.
PARES CRANEALES
1. Olfatorio: Normal
2. Óptico: Agudeza visual disminuida
3. Motor Ocular Común: Normal
4. Patético: Normal
5. Trigémino: Normal
6. Motor Ocular Externo: Normal
7. Facial: Normal
8. auditivo: Normal
9. Glosofaríngeo: Normal
10. vago: Normal
11. Espinal: Normal
12. Hipogloso: Normal
DIAGNOSTICO
SINDROMES: Hiperhidrosis.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Acromegalia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hemograma completo.
 Medición de GH (hormona del crecimiento) basal
 Prueba de tolerancia a la glucosa oral con medición de GH
 Perfil hormonal
 TAC
 Resonancia magnetica

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 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 PA: 120/70 mmHg  (Normal)

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