Influencia de las hormonas

en la voz operística.

40 años de experiencia.

TESIS DOCTORAL

PEDRO CLARÓS BLANCH

0

2019
 Facultad de Educación y Salud
Escuela Internacional de Doctorado
Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud:
Equipo de Investigación en Neurociencia Básica y Aplicada.

Influencia de las hormonas

en la voz operística.

40 años de experiencia.
Pedro Clarós Blanch
2019
 Madrid

Facultad de Educación y Salud

Influencia de las hormonas en

la voz operística.
40 años de experiencia.
 Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud

Equipo de Investigación en Neurociencia Básica y Aplicada.

Influencia de las hormonas en la voz operística.

40 años de experiencia.
Memoria presentada por Pedro Clarós Blanch para optar
al título de Doctor por la Universidad Camilo José Cela

Director y Tutor:

Dr. Francisco López Muñoz

Doctorando:

Pedro Clarós Blanch

7 de noviembre de 2018
A mis padres, a los que no olvidaré nunca.
A mi esposa, a mis hijos y nietos.
Agradecimientos

x A mi familia que me ha permitido, animado y ayudado a presentar esta tesis

doctoral para acceder al grado de Doctor en Ciencias de la Salud por la
Universidad Camilo José Cela.

x A mi querido padre, que hace 45 años me estimuló a obtener el grado de Doctor

en Medicina y Cirugía, años más tarde conseguir el Doctorado en Farmacia y que
hoy estaría muy contento en saber que aspiro a un tercer Doctorado en Ciencias
de la Salud.

x A mi hermano Andrés, que me ha permitido dedicarme todo el tiempo que he

necesitado a realizar esta tercera tesis doctoral.

x A los múltiples cantantes de ópera que han sido y son mis pacientes y ahora
buenos amigos, por sus lecciones, enseñanzas y confianza en mi actitud
profesional y su soporte a lo largo de estos 40 años.

x Al Gran Teatro del Liceo de Barcelona, por su confianza y permitirme ser y seguir
siendo su médico consultor durante muchos años.

x A los componentes de Clínica Clarós, especialmente a los médicos residentes

extranjeros becados en formación, a mi secretaria Luisa y a Ernesto, nuestro
informático, que han colaborado en la preparación del material clínico necesario
para la elaboración de esta tesis.

x A todo el equipo del departamento de logopedia y foniatría de Clínica Clarós, en

especial a las licenciadas Sras. María del Carmen Pujol y Astrid Clarós.

x A las Dras. Montserrat Agut, María Àngels Calvo y Ana Carmona, por sus
indicaciones y observaciones en la corrección de esta tesis.

x Al Dr. Francisco López Muñoz, director de esta tesis, por estar siempre disponible
para resolver cualquier duda y ayudarme a encontrar soluciones a los problemas
que han ido surgiendo a lo largo de este trabajo y, sobre todo, por su paciencia.

“Las ideas no duran mucho. Hay que hacer algo con ellas.”

(Don Santiago Ramón y Cajal)

Índice analítico

Tablas de abreviaturas VII

Índices de figuras y tablas VIII
Sobre la estructura de la tesis doctoral justificación del tema escogido XIII
Resumen XV
Abstract XVI

1. Introducción 1

1.1. El origen de la voz en el hombre:

¿Desde cuándo, cómo y por qué el hombre habla? 2
1.1.1 Origen de la voz 2
1.1.2 Origen y evolución del canto 9
1.1.3 Interés por el cuidado de la voz 10
1.1.4 El Renacimiento: el desarrollo de la anatomía y la
importancia de los Papas 13
1.1.5 Leonardo da Vinci y sus experimentos sobre la voz 16
1.1.6 La anatomía de la laringe 17
1.1.7 Aportación del microscopio 21
1.1.8 Nuevas aportaciones 22
1.1.9 El examen de la laringe 30
1.1.10 Inicio de la logopedia 34
1.1.11 La llegada del endoscopio 35
1.1.12 La fonocirugía 37
1.1.13 Las teorías de la producción de la voz 37

1.2. La respiración en la fonación 38

1.2.1 La vibración de las cuerdas vocales 38

1.2.2 Los resonadores que intervienen en la voz 41
1.2.3 La actividad nerviosa en la emisión del sonido
y su regulación 43
1.2.4 La inervación vegetativa de la laringe 49

I
 1.2.5 El control auditivo de la voz 50
1.2.6 La función de las glándulas de secreción interna 50

1.3. La voz y la ópera. Aspectos médico-artísticos 53

1.3.1 La voz profesional 53

1.3.2 El tracto vocal 53
1.3.3 La laringe como instrumento musical 54
1.3.4 Funcionamiento de las cuerdas vocales 55
1.3.5 Condiciones indispensables de las cuerdas vocales 56
1.3.6 El tono fundamental hablado y cantado 56
1.3.7 Los armónicos y los formantes 57
1.3.8 La impostación de la voz 59
1.3.9 Características de la voz humana 60
1.3.10 Voces femeninas según su tesitura 63
1.3.11 Voces masculinas según su tesitura 64
1.3.12 Voces según su sonoridad 65
1.3.13 La prosodia 67

1.4. Fisiopatología de la voz profesional 71

1.4.1 Patología de la voz profesional 71

1.4.2 Fármacos y voz profesional 72
1.4.3 Tabaco y voz 73
1.4.4 Lesiones vocales más frecuentes de los cantantes 74
1.4.5 Comentarios 78

1.5. El arte de la voz cantada 79

1.5.1 Condiciones para un cantante de ópera 80

1.5.2 La entonación 81
1.5.3 Vibrato. El sostén del sonido 82
1.5.4 Clasificación de una voz 83
1.5.5 Los registros en la voz 86
1.5.6 El apoyo de la voz 88
1.5.7 Aprender a cantar 89
1.5.8 Los pasos de registro 91
1.5.9 Los cuidados médicos del cantante 91

II
1.6. Técnicas de exploración de la voz y sus aplicaciones 94

1.6.1 Análisis subjetivo: Escala GRABS 94

1.6.2 Análisis acústico del sonido 95
1.6.3 Análisis aerodinámico vocal 96
1.6.4 Videoestroboscopia 99
1.6.5 Medidas electrofisiológicas 99

1.7. Hormonas y voz cantada 102

1.7.1 El papel de las hormonas 103

1.7.2 ¿Qué ocurre en la laringe durante la pubertad? 106
1.7.3 Vínculos entre la endocrinología y la voz 107
1.7.4 El síndrome vocal premenstrual (SVPM) 108
1.7.5 Efectos de los anticonceptivos en la voz cantada femenina 111
1.7.6 El embarazo y la cantante de ópera 114
1.7.7 La voz cantada y la menopausia 116
1.7.8 Efectos de la terapia con testosterona en la voz femenina 120
1.7.9 Voz masculina y hormonas 121
1.7.10 Consideraciones 121

1.8. Trastornos psicogénicos de la voz de los cantantes de ópera,

según revisión de la literatura y las experiencias personales. 125

1.8.1 Diferentes presentaciones clínicas de los trastornos

psicológicos de la voz (PVD) 126
1.8.2 Rasgos psicológicos más frecuentes. 128
1.8.3 ¿Con qué frecuencia se presenta la PVD en los
cantantes? 131
1.8.4 Experiencia personal con cantantes de ópera y PVD 132
1.8.5 Consideraciones 133

III
2. Hipótesis y Objetivos 135
2.1 Hipótesis 135
2.2 Objetivos 137

3. Material y métodos 139

3.1 Revisión sistemática 140
3.1.1 Estrategia de búsqueda 141
3.1.2 Selección de estudios 141
3.1.3 Evaluación de calidad 141

3.2 Encuesta 142

3.3 Metodología de los estudios 142
3.4 Análisis estadístico 143

4. Resultados 145

4.1 Artículo 1. La muda de la voz y sus cambios laríngeos

en la adolescencia 149
4.2 Artículo 2. Las alteraciones de la voz en los niños
cantores en un coro 169
4.3 Artículo 3. Medidas antropológicas de las cuerdas
vocales en las cantantes de ópera 203
4.4 Artículo 4. Hallazgos casuales en las cuerdas
vocales de los cantantes, sin repercusión funcional 223
4.5 Artículo 5. Asimetría de los cartílagos aritenoides en los
cantantes de ópera y su repercusión en la voz cantada 235
4.6 Artículo 6. Los efectos de las hormonas sexuales
sobre la voz de los cantantes 247
4.7 Artículo 7. Estudio de los efectos del embarazo
sobre la voz operística 259
4.8 Artículo 8. Estudio de los efectos de la menopausia
en la voz operística 273
4.9 Artículo 9. Consideraciones sobre el Do de pecho 285
4.10 Artículo 10. Fatiga vocal en los cantantes
profesionales de ópera 293

IV
 4.11 Artículo 11. Repercusión de los fármacos en la voz
de los cantantes profesionales de ópera 313
4.12 Artículo 12. Influencia de la amigdalectomía en
la voz de los profesionales de la ópera 331
4.13 Artículo 13. Efectos del envejecimiento de la voz
en los profesionales de la ópera. Estudio preliminar 343
4.14 Artículo 14. Alteraciones de la voz de los cantantes
profesionales de ópera según el tipo de tesitura 357

5. Discusión 375

5.1 Limitaciones de la investigación 387

5.2 Desarrollo de futuro 388

6. Conclusiones 389

7. Bibliografía general 393

8. Anexos 405

8.1 Anexo 1. Cuestionario de evaluación. Artículo 11 405

8.2 Anexo 2. Cuestionario de evaluación. Artículo 12 408
8.3 Publicaciones 411

V
VI
Tabla de abreviaturas

a.C: Antes de Cristo

ACOs: Anticonceptivos orales
ADN: Acido desoxirribonucleico
ADSD: Psychogenic adductor spasmodic dysphonia
Aine: Anti-inflamatorios no esteroideos
ASHA: American Speech and Hearing Association
BDI: Beck Depression Inventory
Ca2+: Ión calcio
Ctp: Umbral de presión de colisión
d.C: Después de Cristo
dBs: Decibelios
Do: Nota musical
ENT: Otorrinolaringología
(F0): Frecuencia o tono fundamental del habla
FOXP2: Forkhead box P2. Gen del lenguaje o del habla
FDA: Food and Drugs Administration
FIV: Indice de incapacidad vocal
FSH: Hormona estimulante folicular
Gnrh: Gonadotrofinas
GRBAS: Dysphonia grade, roughness, breathiness, asthenia, and strain
H1: Primer armónico
HAM-A: Hamilton Anxiety measurement
H2O: Hidróxido de hidrógeno. Agua
Hz: Hertzio (Ciclo por segundo)
K+: Ión potasio
La Bemol: Nota musical
LH: Hormona luteinizante
Mi: Nota musical
mm/s: milímetros por segundo
Mm: milímetros
MTVD: Muscle tension voice disorder

VII
OCP: Combine oral conntraceptive pill
PTP: Umbral de fonación
PVD: Psychogenic voice disorder
RM: Resonancia magnética
SFF: Frecuencia fundamental del habla.
Si Bemol: Nota musical
SPM: Síndrome premenstrual
SVPM: Síndrome vocal premenstrual
TC: Tomografía computarizada
TDE: Trastorno disfónico espástico
TRH: Hormona liberadora de tirotropina
VFL: Vocal folds length
VHI: Voice Handicap Index.
VSL: Videoestrobolaringoscopia

Índices de figuras y tablas

Fig.1. Evolución del hombre. http://www.areaciencias.com/TUTORIALES/evolucion%

20del%20hombre.htm
Fig.2. Proteína de la expresión del gen FOXP2 y Mapa de las áreas cerebrales del
lenguaje.http://todossomosuno.com.mx/portal/index.php/author/admin/page/803
Fig.3. Gen FOXP2 en las aves cantoras. http://todossomosuno.com.mx/portal/index
php/author/admin/page/803/
Fig.4. Diferencias en la posición de la laringe del hombre y el chimpancé.
https://eltamiz.com/elcedazo/2015/12/19/biografia-de-lo-humano-03-el-cuerpo-
primate-se-moldea-ii/
Fig.5. Tono fundamental y los armónicos. La voz y la ópera. Clarós P, RANM 2018.
Fig.6. Papiro Edwin Smith. Partes VI y VII. 1500 a.C. https://www.labrujulaverde.com/
2016/12/papiro-edwin-smith-el-primer-tratado-de-cirugia-de-la-historia
Fig.7. Galeno, médico y filósofo griego de Pérgamo, actual Turquía.
https://en.wikipedia.org/wiki/Galen
Fig.8. Sala de anatomía de Universidad de Bologna. (1637).
https://www.diariodelviajero.com/europa/el-teatro-anatomico-y-el-aula-magna-
en-el-archiginnasio-de-bolonia
VIII
 Fig.9. Sala de disección. Real Acadèmia de Medicina de Cataluña 1762.
Fig.10. Dibujo de Leonardo da Vinci de laringe, tráquea y pulmones (1490).
https://www.pinterest.com.mx/pin/553098397962390230/
Fig.11. Frontispicio de la obra de Vesalio: “De Humani Corporis fabrica libri septem” del
1543. https://www.abebooks.com/first-edition/humani-corporis-fabrica-libri-sept
em-VESALIUS/9356215584/bd
Fig.12. Ambroise Paré. Su aforismo preferido era: “Yo los cuido y Dios los cura”
https://es.wikipedia.org/wiki/Ambroise_Par%C3%A9
Fig.13. Tratado de Girolamo F. d´Aquapendente de 1659.
http://exhibits.hsl.virginia.edu/treasures/fabricius-ab-aquapendente-ca-1533-
1619/.https://www.gettyimages.ca/detail/illustration/anatomy-of-head-by-
hieronymus-fabricius-ab-aquapendente-stock-graphic/102076023
Fig.14. Descripción por d´Aquapendente de los cartílagos de la laringe.
https://link.springer.com/article/10.1007/s12565-016-0326-1
Fig.15. Reproducción del microscopio de Zacharias Janssen. https://www. timetoast.
com/timelines/evolucion-de-los-instrumentos-de-observacion-de-celulas-y-
moleculas-41939d6c-e4ea-4d8d-b992-aef84b37d386
Fig.16. Invención del microscopio óptico (1610). http://labsegundob.blogspot.com/.
https://es.slideshare.net/chavez1952/ microscopia-uv2010
Fig.17. Traité d’harmonie universelle (1627), de Martin Mersenne. García Tapia, R.
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Omega tecnobio. Editorial
Garsi SA.1996:225–230
Fig.18. Mémoire sur les causes de la voix de l´homme et de ses différents tons, de
Denis Dodart 1703. https://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k98115373.texteImage.
Fig.19. Descripción del ventrículo de Morgagni en la laringe del ser humano.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2444382418301330
https://link.springer.com/article/10.1007/s12565-016-0373-7
Fig.20. Antoine Ferrein (1693-1769), profesor de Medicina del Collage de Francia.
Ferrein A. 1754, Mémoire de l’Académie royale des Sciences, séance du 15
novembre 1741, París
Fig.21. Tratados de anatomía de Bichat. https://pt.Slideshare.net/fcrosman/rosman
fc-a-histologiaclssicasua-histriaos-primrdios-edrev 2014

IX
Fig.22. Soporte«Compresorium» Müller para la experimentación laríngea. Sperati G.
Philipp Bozzini e il “Lichtleiter”. Acta ORL Ital. 2002; 22:42-464
Fig.23. El Lichtleiter y el tratado de Bozzini 1807. T Sperati G. Philipp Bozzini e il
“Lichtleiter”. Acta ORL Ital. 2002; 22:42-46
Fig.24. Espejillos de García. *DUFÕD
ғ  7DSLD 5 Diagnóstico y tratamiento de los
trastornos de la voz. Omega teecnobio. Editorial Garsi SA.1996:225–230.
Fig.25. Sistema óptico con fuente de luz (espejo reflector óptico) inventado por
Albrecht von Graefe y el espejo de Manuel García sostenido por el paciente.
Sperati G. Philipp Bozzini e il “Lichtleiter”. Acta ORL Ital. 2002; 22:42-46.
Fig.26. Johann Czermak (1828-1873) Se le atribuye haber diagnosticado un cáncer de
la laringe utilizando el espejillo de Manuel García. Sperati G. Philipp Bozzini e il
“Lichtleiter”. Acta ORL Ital. 2002; 22:42-46
Fig.27. Endoscopios de Nitze y fotografía del autor.
https://www.timetoast.com/timelines/evolucion-de-la-cirugia-endoscopia.
Fig.28. Salpingoscopio eléctrico Wolf con bombilla de ignición. Propiedad de Clínica
Clarós.
Fig.29. El tracto vocal. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge ORL". Revista de la
Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30 (2):47-51
Fig.30. La laringe como instrumento. Clarós P. "La veu i l’ òpera". Discurso de ingreso
en la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30 (2):47-51
Fig.31. Imagen de las cuerdas vocales abiertas. Material Clínica Clarós.
Fig.32. Imagen de las cuerdas vocales cerradas. Material Clínica Clarós.
Fig.33. Los armónicos. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge ORL". Revista de la
Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30 (2):47-51
Fig.34. Con las laringes de los cantantes ocurre como con las manos de los pintores.
De su simple observación no se puede deducir la capacidad artística sino
simplemente el grado de normalidad (Escultura propiedad de Clínica Clarós).
Fig.35. Voces, según su sonoridad. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge ORL".
Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30
(2):47-51
Fig.36. Enrico Caruso. https:// es.wikipedia.org/wiki/Enrico_Caruso
Fig.37. Ettore Bastianini. https://www.gardapost.it/2017/09/13/sirmione-omaggia-il-ba
rito no-ettore-bastianini/

X
Fig.38. Imagen de hematoma de cuerda vocal ( Propiedad de Clínica Clarós)
Fig.39. Imagen de nódulos laringeos ( Propiedad de Clínica Clarós)
Fig.40. Imagen de pólipo laringeo (Propiedad de Clínica Clarós)
Tabla I. Valoración del Impact Factor y cuartil de los artículos publicados
Tabla II. Valoración del Impact Factor y cuartil de los artículos publicados (cont.)

XI
XII
Sobre la estructura de esta tesis doctoral y justificación del
tema escogido.

El autor tiene interés personal en plasmar en esta tesis doctoral las características y
los problemas que representa la voz operística en la población mundial, ya que se ha
dedicado a este tema por más de 40 años, aportando características y resultados
inéditos.

La experiencia del doctorando se basa en las exploraciones, el tratamiento médico y/o

quirúrgico de las mejores voces operísticas internacionales que ha tenido ocasión de
tratar profesionalmente.

La voz es el instrumento principal para los aficionados, simpatizantes, amantes o

profesionales dedicados a la voz cantada, pero este colectivo de cantantes de ópera
necesita conocer las posibles alteraciones que pueden sufrir sus voces a lo largo de
su vida.

Es fundamental poder informar a los cantantes del riesgo que pueden sufrir durante
sus actividades durante su vida, ya sea por agentes externos o simplemente por las
variaciones fisiológicas, destacando la influencia hormonal, que se producen en su
cuerpo a lo largo de su vida.

La tesis se ha basado en el compendio de las publicaciones en revistas profesionales

de la especialidad en los que se han tratado los temas más importantes de la
influencia de las hormonas en la voz cantada.

En el apartado de la introducción se han incluido algunos resultados propios para no

sobrecargar el capítulo de resultados mediante los artículos publicados.

XIII
XIV
Resumen

Introducción
En la voz de los cantantes de ópera hay muchas incógnitas que, tras nuestra
experiencia de muchos años de tratar las mejores voces operísticas nos han
enseñado a descifrarlas y poder exponer en esta tesis doctoral. Nuestra práctica
diaria por más de 40 años nos ha dado las bases para desarrollar este estudio.

Objetivos
El propósito general de esta investigación es poner de manifiesto los problemas sobre
la voz operística que se presentan durante toda la vida profesional de aquellos que
practican esta arriesgada profesión que es el canto lírico. En las diferentes partes que
componen la tesis doctoral se investigan los efectos e influencias de las hormonas
sexuales sobre la voz operística, los efectos del paso del tiempo, el envejecimiento de
su voz, la acción de los fármacos, el cansancio o fatiga vocal, la muda de la voz, la
voz de los niños de los coros infantiles, la acción de las operaciones quirúrgicas sobre
la faringe y otros que veremos a lo largo de esta tesis doctoral.

Para su realización, se han realizado valoraciones de la laringe, así como evaluación

foniátrica de la voz en las diferentes situaciones hormonales y de desarrollo corporal.
Hemos querido conocer las diferentes medidas de las cuerdas vocales de los
cantantes en las variadas tesituras y de qué modo se comportan frente a las
patologías más frecuentes que suelen sufrir en su práctica profesional.

Resultados
Se pone en evidencia que la voz de los cantantes de ópera es muy sensible a los
cambios de las hormonas sexuales, así como de los diferentes factores que se
presentan en el envejecimiento vocal, modificando sus características. Se han
estudiado los efectos secundarios de algunos fármacos y sobretodo de la asociación
de algunos de ellos. Sin embargo, los efectos de la amigdalectomía en las voces de
los cantantes profesionales, si se realiza con buena técnica, no modifican sus
características.

Palabras clave: Voz operística, cambios hormonales, envejecimiento de la voz,

efectos secundarios de la medicación.
XV
Abstract

Introduction
In the voice of opera singers, there are plenty of unknown facts that, after our
experience of many years of treating the best operatic voices, have taught us to
decipher them and be able to expose in this doctoral thesis. Our daily practice for
more than 40 years has given us the basis to develop this study.

Objectives
The general objective of this research is to highlight the problems on the opera voice
that arise throughout the professional life of those who practice this risky profession
which is lyrical singing. In the different parts of the doctoral thesis, research is done on
the effects and influences of the sex hormones on the operatic voice, the effects of
time, aging of the voice, the action of medication, fatigue or vocal fatigue, the mute of
the voice, children's voice choirs, the action of pharynx surgeries and others that we
will see throughout this doctoral thesis.

For its realization, evaluations of the larynx have been carried out, as well as voice
assessment at different hormonal situations and body development. We wanted to
know the different measures of the vocal chords at various tessituras of the singers
and how they behave differently against most frequent pathologies.

Results
It is evident that the voice of opera singers is very sensitive to changes in sex
hormones as well as the different factors that arise in vocal aging, changing their
characteristics. The side effects of medications on the voice and especially the
association of some of them have been studied. However, the effect of tonsillectomy
on the voices of professional singers, if performed with an appropriate technique, does
not modify their characteristics.

Key words: Operistic voice, changes in hormone levels, aging of the voice, drug side
effects.

XVI
1. Introducción

La voz humana es, sin duda, el medio de expresión más útil disponible para el ser
humano que le permite comunicarse con sus congéneres. De ahí la trascendencia que
para él tiene cualquier alteración de la misma, especialmente en los profesionales de
la voz cantada.

Una de las manifestaciones de la expresión es la voz, y como tal, está vinculada a los
distintos aspectos de la personalidad, que van a manifestarse a través de la misma.
La producción de la voz es un fenómeno complejo, y para estudiar este fenómeno hay
que descomponerlo en sus elementos más simples.

En la formación de la voz humana es necesario el concurso de un fuelle para lanzar el

aire sobre el órgano que vibra, y que ha de producir el sonido. En el hombre está
representado por el aparato respiratorio inferior; la laringe y, más concretamente, las
cuerdas vocales. Así mismo, de una serie de resonadores que, uniendo armónicos al
sonido fundamental, originado en la glotis, han de perfeccionarlo y completarlo
dándole el timbre que ha de caracterizar al sonido, para constituir la voz emitida.

Estos resonadores están formados por las cavidades supraglóticas, que incluiremos
desde la misma laringe vestibular, la faringe en todas sus porciones, las fosas nasales
con sus cavidades sinusales accesorias y la cavidad bucal con sus elementos, entre
los que la lengua juega un gran papel. Y finalmente, la actividad del sistema nervioso
que es imprescindible, y su gran importancia la señalaremos muy detenidamente más
adelante.

Hay una serie de factores más en relación con la constitución del sujeto, y en los que
las glándulas de secreción interna participan de un modo especial. Es la combinación
de todos estos factores los que nos llevarán a conseguir una voz de una calidad
superior a las demás y que les distingue de las demás.

1
1.1. El origen de la voz en el hombre: ¿Desde cuándo, cómo y por
qué el hombre habla?

El lenguaje es una característica exclusiva del Homo sapiens. Pero ¿cómo nació la
voz humana? Esta es una pregunta que nos ha estimulado a buscar una respuesta de
cómo y por qué la voz hablada y cantada, se incorporó en la vida del ser humano.

¿Desde cuándo un sonido emitido por el hombre primitivo, ya fuera armónico o

disarmónico, empezó a formar parte de sus capacidades de comunicación, ya sea
como voz hablada o cantada? La respuesta es "obvia": para mejorar su comunicación
entre los demás.

Debido al progreso de estos aspectos diferentes del habla en el ser humano se

desarrollaron las llamadas áreas cerebrales del lenguaje, ya fuere para poder
comunicarse mediante la palabra o para desarrollar el canto y poder alabar a la
naturaleza o dar gracias a los dioses.

1.1.1. Origen de la voz

En esta búsqueda sobre su origen debemos partir de la emisión de los sonidos del ser
humano como animal, es decir, la emisión de un tono, un rugido, un grito o un sonido
básico seguido de una vibración en el aire del universo en que estaba inmerso el
hombre desde la vida intrauterina.

No se sabe que fue primero si el lenguaje oral o la voz cantada. Sin embargo, el
sonido primero que se supone que haría el hombre hace tres millones de años sería,
probablemente, un gruñido o un grito de alarma, una señal de caza o una expresión
de amor, que con el tiempo, se transformó en una palabra, lenguaje o canto y que
progresivamente, en el hombre, se articuló, haciéndolo cada vez más elaborado.

Se cree que el lenguaje en el ser humano primitivo apareció al mismo tiempo que
empezó a fabricar los primeros instrumentos manuales y sobre todo con la conquista
de la posición erecta. Fue entonces cuando la diferenciación entre el hombre y el
chimpancé, se estableció. Recordemos que ambos comparten el 98,4% de su mismo

2
ADN, pero que el 1,6% restante es el que le permitió desarrollar el lenguaje oral verbal
y, a la vez, usar las tecnologías más elementales, como el fuego (Fig.1).

Fig. 1: Evolución del hombre.

http://www.areaciencias.com/tutoriales/evolucion%20del%20hombre.htm

La aparición de un lenguaje oral propio fue el que distinguió al hombre de los otros
animales, sobre todo por la capacidad de emisión de las vocales, sin las cuales
estaríamos condenados a comunicarnos con gemidos o silbidos.

Todos los mamíferos son capaces de producir sonidos o ruidos con los que, en mayor
o menor medida, se comunican con sus congéneres o con miembros de otras
especies. Pero hacía falta encontrar una característica en los cromosomas del ser
humano que explicaran ésta clara diferencia entre los animales y el hombre.

En octubre de 2001 Fisher y colaboradores, de la Universidad de Oxford, identificaron

el primer gen relacionado con el habla. Este gen se denominó FOXP2, abreviatura en
inglés de Forkhead Box, y es un segmento característico del ADN que aparece en
otros genes (1). Se calcula que hace 200.000 años, más o menos, aparecieron los
seres humanos modernos, los Neandertales, y ellos ya poseían el gen FOXP2. Este
gen se supone que fue el primer impulso para que el hombre pudiera empezar a
desarrollar sus capacidades lingüísticas (Fig. 2).

El gen FOXP2, que expresa una proteína del mismo nombre, y su vínculo con el
lenguaje se detectó cuando se halló una copia mutada de dicho gen en una familia
británica con antecedentes de trastornos lingüísticos graves. Los miembros de esta
familia con esa mutación genética presentaban problemas para hablar y entender el
3
lenguaje. Fue a partir de esta observación que se empezó a estudiar dicho gen y su
relación con el habla humana (2).

Fig.2: Proteína de la expresión del gen FOXP2 y Mapa de las áreas cerebrales del
lenguaje. http://todossomosuno.com.mx/portal/index.Php/author/admin/page/803/

Se puede decir que este gen no es exclusivo del hombre ya que es muy parecido al
que otros animales vertebrados poseen e incluso al de ciertas aves que tienen la
capacidad de cantar por lo que se supone que este gen pueda contribuir a la
plasticidad del canto que se da en algunas de ellas de forma muy habilidosa (1)
(Fig.3).

Analizando las diferencias que existen entre el gen FOXP2 en los seres humanos y el
de los chimpancés se podría identificar la base genética de las capacidades de
comunicación. Ya se sabe que sus versiones en el ser humano y en el chimpancé dan
lugar a proteínas que difieren en dos aminoácidos.

4
 Fig.3: Gen FOXP2 en las aves cantoras.

http://todossomosuno.com.mx/portal/index.php/author/admin/page/803/

Este hecho podría confirmar la hipótesis de que ciertas mutaciones en ese gen
podrían haber impulsado en la evolución del lenguaje oral. Hoy día, se sabe que el
FOXP2 se expresa en varias zonas del cerebro durante la embriogénesis, aunque no
está claro si la activación del gen se produce en la fase embrionaria o si eso ocurre en
el momento en que se empieza a aprender a hablar.

FOXP2 se expresa en varias zonas del cerebro durante la embriogénesis, aunque no

está claro si la activación del gen se produce en la fase embrionaria o si eso ocurre en
el momento en que se empieza a aprender a hablar. Sus niveles más altos aparecen
en la capa VI del córtex, sobre todo en estructuras subcorticales de la base del
cerebro (muy próximas al cuerpo calloso): núcleos basales, tálamo y cerebelo.

5
Además, está presente en la embriogénesis de otros órganos humanos: pulmones,
intestino y corazón. Está claro que el desarrollo del lenguaje oral en el hombre no se
basó exclusivamente en una sola mutación en el gen FOXP2, sino que fueron
necesarios muchos más cambios anatómicos hasta lograr nuestra capacidad actual
para hablar y cantar.

El FOXP1 (forkhead box P1) es un nuevo gen relacionado con el habla que codifica
un factor de transcripción que controla los niveles de otras varias proteínas. Las
mutaciones heterocigotas del gen FOXP1 (605515) están relacionadas con la
discapacidad intelectual y el deterioro del lenguaje con o sin características autistas
como hemos podido observar en algunos casos de pacientes infantiles mal
diagnosticados de autistas. Los defectos del FOXP1 se consideran una causa de
retraso en el habla, y se sugiere la práctica de una evaluación genética en todos los
casos sospechosos de pacientes con trastornos del lenguaje.

Disponer de un diagnóstico molecular firme supone un paso esencial para abrir las
puertas hacia un mejor tratamiento y seguimiento clínico del paciente, así como para
facilitar un diagnóstico prenatal a los padres y ayudar a las familias a compartir
experiencias e información.

Las mutaciones que implican cambios en el gen FOXP1 dan lugar a retrasos
moderados a severos en el habla, con un impacto más grave en el lenguaje
expresivo, además de un retraso en el desarrollo general y discapacidad intelectual. A
menudo se dan rasgos faciales característicos tales como frente amplia, nariz chata
con la punta amplia y macrocefalia (cabeza grande). También puede haber otras
malformaciones congénitas. Los pacientes pueden tener autismo o características de
tipo autista así como otros problemas del comportamiento.

Como se ha mencionado previamente, el lenguaje expresivo está más afectado que el

lenguaje receptivo y más de la mitad de los pacientes afectados experimentan
disfunción oromotora y / o dificultades con la alimentación.

En este proceso evolutivo del cuerpo del hombre, la laringe experimentó cambios
tales como su descenso para proporcionar una resonancia de la voz al hablar. La

6
diferencia entre los humanos actuales (Homo sapiens) con los demás seres animales
está en que su laringe, tras la lactancia adquiere una posición más baja.

Consecuentemente se crea un espacio útil más amplio en la boca y la faringe, lo

que permite una mayor variabilidad de posiciones para conformarlos como
resonadores con la emisión de un lenguaje más rico.

Fig.4: Diferencias en la posición de la laringe del hombre y el chimpancé.

https://eltamiz.com/elcedazo/2015/12/19/biografia-de-lo-humano-03-el-cuerpo-
primate-se-moldea-ii/

Fruto de este descenso progresivo de la laringe en los adultos de Homo sapiens,

éstos no pueden beber y respirar al mismo tiempo, como hacen los niños durante la
lactancia o los chimpancés, durante toda su vida, con la laringe en posición muy alta.
Este descenso de la laringe facilita la posibilidad de poderse atragantar al comer y
beber (Fig. 4).

Lo cual no quiere decir que el Homo neanderthalensis (el pariente más cercano
a Homo sapiens) e incluso el Homo rudolfensis (el más lejano dentro del
género Homo), con su laringe en posición no descendida no tuvieran un lenguaje.
Simplemente no eran capaces de articular tantos sonidos (como por ejemplo las

7
vocales a, i, o, la u). Este concepto no ha sido probado científicamente, así que
tomémoslo como una posibilidad (2).

En el chimpancé, como en todos los mamíferos, la laringe, como hemos señalado,

ocupa una posición alta en el cuello, lo que le permite respirar y tragar a la vez. En los
seres humanos adultos, la laringe está más baja, impidiendo la respiración y la
deglución simultáneas, pero aumentando el tamaño de la faringe y la gama de
sonidos capaces de ser emitidos.

En consecuencia el hombre, desde que nace, tiene una exclusiva capacidad natural
para balbucear y pronunciar palabras.

Las vocales son sonidos o vibraciones producidas por un cuerpo elástico. Las cuerdas
vocales, cambiando la frecuencia de vibración del aire emitido, producen unas ondas
regulares que son las vocales y otras irregulares que son las consonantes. Cada vocal
tiene un tono definido, un timbre, dado por los componentes armónicos que se forman
en las cavidades de resonancia.

Cada sonido tiene una característica que viene dada por sus armónicos que son
espectros de sonidos que se posicionan por encima del tono fundamental y son sus
múltiplos (Fig. 5).

Fig. 5: Tono fundamental y los armónicos. Clarós (20).

8
Cuando el sonido producido en las cuerdas vocales llega a las cavidades de
resonancia, los armónicos determinan su timbre; así, las vocales pueden ser
distinguidas e individualizadas. Por lo tanto los componentes armónicos del sonido
son los que permiten al ser humano entender las palabras y permiten el entenderse
unos seres humanos con otros. El hombre es, por ello, instintiva y genéticamente apto
para desarrollar la voz cantada (2).

1.1.2 Origen y evolución del canto

No hay un testimonio escrito que nos confirme el origen del canto, porque el
pentagrama se estructuró sobre el año 1000 d.C. En esta búsqueda de su aparición
debemos basarnos en lo que nos cuenta el relato del Génesis (2).

En los tiempos de Babilonia existían ya grupos de cantores bien estructurados

musicalmente. La música era utilizada en fiestas y procesiones pero considerada poco
digna para los sacerdotes y, menos, para entonar los rezos.

Más adelante, en el Antiguo Egipto, la música era utilizada en fiestas, procesiones y

ceremonias de culto. En Grecia, en el siglo VIII de la era cristiana, el canto comenzó a
acompañarse por un instrumento. Este fue el inicio de la música y el canto polifónico.

Durante el siglo XIV, el canto adquiere valores de notas breves, se fija definitivamente
el ritmo, y ya no hay solistas, sino que todo el pueblo participa en el canto. Es lo que
se conoce como el Ars nova. Pero, por aquel entonces, las mujeres continúan sin
poder cantar en las iglesias.

A fines del siglo XV, se establecen las primeras normas que regirán el canto para una
coral. Según ello se debe respetar y cumplir estrictamente que todos lo hagan en
conjunto, en una unidad de tiempo común, utilizando el registro medio y según las
finas costumbres ciudadanas.

Es en el siglo XVI que, para obtener voces agudas femeninas con potencia, y a la vez
evitar la presencia de la mujer, se recurre a la castración de los niños con voces

9
excelentes, en fases tempranas. La intervención solía realizarse entre los 8 y los 12
años de edad.

El resultado de esta maniobra era una voz espectacular que mezclaba el colorido
tímbrico masculino y el candor femenino. Poseía la potencia propia de un hombre y, a
la vez, tenía una gran ligereza y capacidad para hacer agudos portentosos como una
mujer. Esta voz híbrida era considerada celestial por el público de la época, entre el
que causaba furor (3).

Con el cambio de siglo aparecen nuevos gustos y nuevas ideas estéticas. El arte de la
polifonía de voces pasa a la forma de solista, que debe ser el centro del canto y esto
hace surgir la necesidad de una buena técnica vocal. Para ello las palabras tenían
que ser entendibles por el público, lo que añadirá al canto un valor dramático que
hasta el momento no poseía.

1.1.3. Interés por el cuidado de la voz

El hombre siempre se ha interesado por el mecanismo de su comunicación verbal; por

esto, era evidente que buscara, desde un inicio, un medio para explorar su laringe en
fase funcional, pero esto no será posible hasta el final de la época moderna, en que
esta técnica se descubre y aplica.

Para los antiguos egipcios la palabra no solo era un mecanismo para comunicarse,
sino que también era la expresión de la esencia íntima de los seres vivientes, y por
ello sus trastornos representaban una rama que interesaba mucho a los médicos-
sacerdotes egipcios.

Hay muchos documentos antiguos, los llamados papiros médicos, descubiertos por
los diferentes grupos de arqueólogos que se interesan por el estudio y la patología de
la voz. El más antiguo de ellos parece ser el de Edwin Smith (Fig.6.) que es un tratado
de medicina, escrito en hierático, en el que se describen diferentes casos clínicos. Se
remonta al 1500 a.C., y se conserva en la Academia de Medicina de New York.

10
En este papiro se hace referencia a la voz, concretamente en el apartado denominado
caso clínico 28 que se dedica a las lesiones traumáticas que afectan al cuello,
haciendo una descripción de esta forma: Cuando se explora a un hombre con el cuello
abierto con una lesión que penetra hasta la tráquea, si este corte es profundo y el
paciente bebe agua se ve cómo sale por la herida. Cuando la inflamación y la
infección son graves y le producen fiebre es necesario suturar la herida. Inicialmente
es necesario aplicarle carne fresca y luego grasa, miel y colocar vendajes prietos cada
día hasta su curación (3).

Fig. 6: Papiro Edwin Smith. Partes VI y VII. 1500 a.C. https://www. La

brujulaverde.com/2016/12/papiro-edwin-smith-el-primer-tratadodecirugia-de-la-historia

En la Antigua Grecia, ya Hipócrates (400 a.C.) se interesó por el mecanismo de la

emisión de la palabra, describiendo la participación que tienen en su producción los
dientes, la lengua y la úvula, como si la voz naciera de la cavidad oral, cosa de la cual
estaba también convencido Aristóteles (322 a.C.).

11
Galeno (II siglo d.C.) fue quien mencionó la importancia de la laringe como órgano
productor de la voz, hecho que corroboró con la disección anatómica del cuello en el
ser humano, describiendo la inervación de la laringe y el trayecto del nervio
recurrente, especialmente detallando lo que él llamo asa de Galeno (Fig.7).

En la ingente obra de Galeno (129-216) se sentaron las bases del conocimiento

médico para los siglos posteriores, aunque algunos de sus principios se basaran en
conceptos o datos erróneos. Sin embargo, podemos hallar referencias importantes en
relación con los órganos vocales y la voz (3).

Fig. 7. Galeno, médico y filósofo griego de Pérgamo, actual Turquía.

https://en.wikipedia.org/wiki/Galen

12
Estos conocimientos limitados sobre la voz humana continuaron durante años, hasta
que en el Renacimiento se produjeron verdaderamente novedades. Por esto, al siglo
XVI se le denominó el siglo de los anatómicos.

1.1.4. El Renacimiento: el desarrollo de la anatomía y la importancia de los

Papas

En Europa, el desarrollo económico, social y político llevaron a una transformación

interna notable que culminó en el siglo XV con el llamado Renacimiento, así
denominado por su creencia en la vuelta a los clásicos greco-latinos (4).

La difusión de la cultura, el desarrollo de la imprenta, el comercio exterior y otros

factores decisivos, tales como las Cruzadas y después el interés económico que
supuso las nuevas rutas marinas, contribuyeron a un periodo muy innovador.

El equilibrio político entre el Papado y el Sacro Imperio permitió el auge de ciudades-

estado en el norte de Italia y la concentración de población en ellas con una economía
artesanal y mercantil en expansión. También se produjo allí el florecimiento de las
Universidades y centros de conocimiento, con la acogida masiva de los ciudadanos
griegos que abandonaron Constantinopla tras su caída en poder de los turcos en
1453.

En este periodo las autoridades religiosas, en especial los Papas Julio II (1443-1471)
y León X (1475-1521) retiraron la prohibición que existía hasta entonces de la
disección de los cadáveres, lo que estimuló de nuevo a los médicos, y a la
investigación anatómica, y se convirtió en una primacía italiana en el mundo (4).

Un problema frecuente que tenían los anatomistas del Renacimiento era la

preservación de los cadáveres de las salas de anatomía, debido a los escasos medios
que existían para evitar su descomposición.

Durante el Renacimiento se fomentaron la construcción de las Salas de Anatomía. La

primera de ellas fue la de Pisa, en 1500, en Italia, luego la de París, en 1522, la de
Montpellier, en 1556, en Francia y de nuevo en Italia, la de Padova, en 1595, y en
1637 la de Bologna (Fig. 8).
13
 Fig. 8. Sala de anatomía de Universidad de Bologna. (1637).
https://www.diariodelviajero.com/europa/el-teatro-anatomico-y-el-aula-mas-magna-en-
el-archiginnasio-de-bolonia

Salamanca tuvo el primer teatro anatómico permanente (1552-1554). Su Universidad

es la más antigua de las universidades de Castilla aún existentes y una de las cuatro
más antiguas del mundo, habiendo sido fundada en 1218 por el rey Alfonso IX de
León (1171-1230) (7).

La Facultad de Medicina de Montpellier está considerada la más antigua del mundo,

aún hoy en funcionamiento, e inició su actividad a principios del siglo XII,
concretamente en 1180.

La solicitud del cadáver debía hacerse a las autoridades de la policía y al obispo. Los
estudiantes que asistían a la disección del cadáver la presenciaban como un
verdadero espectáculo que se efectuaba por los cirujanos barberos, en un ambiente
maloliente y oscuro, ya que las primeras salas de disección no tenían ventanas de
ventilación y, además, estaban iluminadas solo por candelabros de velas. Otra sala,

14
como la de la actual sede de la Real Academia de Medicina de Cataluña, de 1762,
tenía la misma disposición arquitectónica (Fig. 9).

Fig.9: Sala de disección de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya (1762).

15
 1.1.5 Leonardo da Vinci y sus experimentos sobre la voz

Leonardo da Vinci (1452-1519) se basó en los estudios de la anatomía de

Marcantonio della Torre (1481-1501), y diseccionó una treintena de cadáveres de
hombres mujeres y niños, realizando, a su vez, una serie de 600 dibujos a lápiz de las
diferentes partes del cuerpo humano para incluirlos en un tratado de 120 libros, que
se conservan en el Castillo de Windsor (Fig.10). Parece ser que della Torre y da Vinci
querían publicar un libro de anatomía conjuntamente, pero, el primero murió
prematuramente y entonces Leonardo lo hizo él solo.

Fig. 10: Dibujo de Leonardo da Vinci de la laringe, tráquea y pulmones (1490).

https://www.pinterest.com.mx/pin/553098397962390230/

Empujado por su propia curiosidad, a Leonardo da Vinci se le ocurrió soplar aire en

los pulmones de cadáveres humanos, y de otros animales tales como cisnes o
gansos, sin llegar a entender en donde nacía la voz. Pensaba que era la tráquea la
16
que se expandía y emitía los sonidos, sin atinar que eran las cuerdas vocales las que
lo hacían, si bien él conocía su existencia y la de los ventrículos de Morgagni.
Leonardo da Vinci, en cambio, conocía la función de la lengua y de los labios en la
producción de las vocales, pero en sus dibujos Leonardo combino detalles de una
laringe humana con la de otros animales.

1.1.6. La anatomía de la laringe

El anatomista flamenco Andreas Wan Wessl (Bruselas, 1514-1564), también llamado

Andrea Vesalio, fue el verdadero fundador de la anatomía moderna, basada en una
anatomía funcional y clínica.

Se diferenció de la medicina de Galeno y desmintió que la laringe formara parte de los

órganos de los sentidos, considerando a estos como tales y no como rutas de acceso
del alma, como decía Galeno.

En su libro De Humani Corporis fabrica libri septem, de 1543, se encuentran múltiples

descripciones de la laringe, de los cartílagos y de los músculos (Fig.11).

Fig.11 Frontispicio de la obra de Vesalio De Humani Corporis fabrica libri septem

(1543). https://www.abebooks.com/first-edition/humani-corporis-fabrica-libri-septem-
vesalius/9356215584/bd

17
Los extensos y excepcionales trabajos realizados en 1490 sobre laringes humanas
por Leonardo da Vinci y por Andrés Vesalio en su magna obra De humani corporis
fabrica (1543), permitieron conocer con detalle las características anatómicas y
morfológicas de la laringe humana, y demostrar claramente que las descripciones
realizadas por Galeno correspondían a disecciones realizadas en monos y no en el
ser humano.

Ambroise Paré (1510-1592) atribuye a la epiglotis y a los cartílagos aritenoides una

importante función en la emisión de la voz, sin ser consciente del papel que tienen las
cuerdas vocales (Fig. 12). Era un cirujano barbero del Hôtel Dieu de París, el hospital
más antiguo de esta ciudad, fundado en el 651, donde se hacían intervenciones
quirúrgicas con escasas condiciones higiénicas, con lo que se producía una alta
mortalidad.

Este fracaso de los resultados quirúrgicos le permitió disponer de un gran número de

disecciones postmortem y pudo estudiar la anatomía del aparato fonador, al que
describe en estos términos: los pulmones son el instrumento de la respiración y el
fuelle, pero la laringe es el principal instrumento que forma la voz (2).

Fig. 12: Ambroise Paré. Su aforismo preferido era: “Yo los cuido y Dios los cura”.
(https://ca.wikipedia.org/wiki/Ambroise_Par%C3%A9)

18
En el siglo XVII, Girolano Fabricius d’Aquapendente (1537-1619), en sus obras más
importantes, De laryngis vocis instrumento (1606), De locutione et eius instrumentis
(1601) y De Brotorum loquela (1603), describe la fisiología laríngea y la capacidad que
tiene la laringe para producir no sólo la voz y el habla, sino también la expresividad y
la belleza de la voz cantada (1,3) (Fig.13).

Fig. 13: Tratado de Girolamo F. d´Aquapendente de 1659.

http://exhibits.hsl.virginia.edu/treasures/fabricius-ab-aquapendente-ca-1533-1619/
https://www.gettyimages.ca/detail/illustration/anatomy-of-head-by-hieronymus-
fabricius-ab-aquapendente-stock-graphic/102076023

Fabricius d’Aquapendente contradice a Aristóteles en lo que se refiere a los

mecanismos físicos de la producción sonora, manteniendo que no es imprescindible la
reunión de dos cuerpos sólidos para producir un sonido, ya que los cuerpos blandos
también los producen al paso de un flujo aéreo. Considera al aire como la materia que
genera el sonido y le da forma.

Para él, el sonido no es otra cosa que una modificación del estado del aire, de una
vibración y como consecuencia de una compresión. Fabricius es el primero que
describe los cuatro cartílagos de la laringe, el de la epiglotis y los aritenoides, que son
dos piezas independientes que sirven de punto de apoyo a otras partes, a las cuales

19
dotan de movilidad. Al llamado «cartílago innominado» por sus antecesores, le
denomina «cartílago cricoides», porque se parece a un anillo de sello (Fig. 14).

Describe los músculos intrínsecos de la laringe haciéndolo de forma completa y

atribuyéndoles la misión de apertura y cierre de la glotis. Establece que todos los
esfuerzos debían dirigirse hacia el orificio de la glotis para que el efecto del aire sólo
pueda tener lugar a través de una abertura estrecha. Para él, es en la glotis cerrada,
por la acción muscular, donde se forma la voz, gracias a una aspiración violenta.
Considera que la laringe funciona como un tubo de órgano, pero más perfecto, puesto
que puede modificar sus dimensiones y contribuir así a la formación de los tonos (2).

Fig.14 Descripción por d´Aquapendente de los cartílagos de la laringe.

https://link.springer.com/article/10.1007/s12565-016-0326-1

20
 1.1.7. Aportación del microscopio

El descubrimiento del microscopio óptico sobre el 1600 permite el inicio de la

anatomía microscópica, que da lugar a la histología. El microscopio se inventó hacia
1610, por Galileo, según los italianos, o por Jansen, en opinión de los holandeses
(Figs.15 y 16).

Fig.15: Reproducción del microscopio de Zacharias Janssen.

https://www.timetoast.com/timelines/evolucion-de-los-instrumentos-de-
observacion-de-celulas-y-moleculas-41939d6c-e4ea-4d8d-b992-aef84b37d386

Fig. 16: Invención del microscopio óptico (1610). http://labsegundob.blogspot.com/

https://es.slideshare.net/chavez1952/microscopia-uv2010

21
 1.1.8. Nuevas aportaciones

Martin Mersenne (1588-1648), en su Traité d’harmonie universelle (1627), describe las

bases de la fisiología de la articulación de la palabra (5) (Fig.17).

Fig.17. Traité d’harmonie universelle (1627), de Martin Mersenne

París: Guillaume Baudry, 1627 (6).

También realizaron aportaciones importantes Géraud de Cordemoy (1626-1684),

reflejadas en su Discours physique de la parole (1666), y el orador Bernard Lamy
(1640-1715), al intuir el funcionamiento de las cuerdas vocales en su obra La
réthorique ou l’art de parler (1675) (3).

En 1680, Claude Perrault (1613-1688) publica Du bruit et De la musique des anciens,

donde considera la voz como un ruido producido por la salida violenta del aire, que en
su paso hacia el exterior frota las dos membranas que configuran la glotis. Explica la
generación de las distintas tonalidades de la voz humana por las variaciones de
longitud y de tensión de los pliegues vocales. Ambas conclusiones fueron realmente
acertadas, como se ha demostrado en la era moderna (4).
22
Perrault (1628-1703) plantea, siguiendo a Fabricius d’Aquapendente (1537-1619), una
discusión que continuará hasta muy avanzado el siglo XIX, basada en la pretensión
de identificar el funcionamiento laríngeo con el de los instrumentos sonoros con
propiedades y leyes físicas axiomáticas.

En 1700, Denis Dodart (1634-1707) presenta una memoria sobre la emisión de la voz
por el hombre y su regulación tonal: Memoire sur les causes de la voix de l’homme et
de ses différents tons (Fig.18). Entre otras precisiones, determina que los pliegues
vocales se elongan a medida que aumenta la frecuencia, y que cuanto más se
elongan más se aproximan sus bordes. Esta propiedad le lleva a identificar a la laringe
con los instrumentos de lengüeta.

Fig. 18: Mémoire sur les causes de la voix de l´homme et de ses différents tons, de
Denis Dodart (1703). https://gallica.bnf.fr/ark: 12148/bpt6k 98115373

23
Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), anatomista docente en Bologna y Padova,
en 1723 descubrió la existencia de los ventrículos de la laringe, aquellos espacios
horizontales entre las cuerdas vocales verdaderas y falsas de la laringe (Fig.19).

Fig.19: Descripción del ventrículo de Morgagni en la laringe del ser humano:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S24443824 1830 1330
https://link.springer.com/article/10.1007/s12565-016-0373-7

El primero que habló de cuerdas vocales fue Antoine Ferrein (1693-1769), anatomista
de Montpellier, que las denominó cuerdas vocales o cintas de la glotis.

En 1741, Antoine Ferrein presentó los resultados de las experiencias realizadas sobre
laringes aisladas, humanas y de animales: Sur l’organe immédiat de la voix et de ses
différens tons (6) (Fig. 20).

En su comunicación describe la forma en que aproximando entre sí los labios que

forman la glotis y soplando fuertemente a través de la tráquea, la laringe produjo un
sonido, una voz real. Cuando comprimía parcialmente el segmento anterior o posterior
de la glotis, acortando así la longitud del repliegue vocal, la frecuencia de vibración

24
ascendía, produciendo un tono más agudo. Se le considera el iniciador de la fisiología
experimental de la laringe.

Sus experiencias le llevan a apreciar una gran analogía entre el órgano vocal y los
instrumentos de cuerda, lo que le lleva a decir: Esas bandas que denominaré por
tanto cuerdas vocales, pueden ser comparadas a las cuerdas dobles del clavicordio,
denominación que ha permanecido vigente hasta nuestro días y muy difícil de
desterrar del léxico laringológico (6).

Fig. 20: Antoine Ferrein (1693-1769) profesor de Médicine au Collège de France.

Ferrein A. 1754, Mémoire de l’Académie royale des Sciences, séance du 15
novembre 1741, París (6).

25
François-Xavier Bichat (1771-1802) en su tratado de anatomía describió las
enfermedades de la laringe y observó que la longitud de las cuerdas vocales
determinaba la producción de las diferentes voces, siendo el punto de partida de los
tratados de la fisiología moderna (Fig. 21).

Fig. 21: Tratados de anatomía de Bichat. Cuadro de Bichat muriendo, asistido por los
doctores Esparron y Roux. https://pt.slideshare.Net/fcrosman/rosmanfc-ha-histologia-
clssica-sua-histria-os-primrdios-edrev2014

26
En 1825, Félix Savart (1791-1867) publicó sus hallazgos en los Anales Franceses de
Física y Química, bajo el título Mémoire sur la voix humaine, sus experiencias sobre
los sonidos producidos por los tubos de paredes membranosas y húmedas. Compara
la laringe con el reclamo de los pajareros: un pequeño tubo de sección cuadrangular
que colocado entre dientes y labios genera con la aspiración del aire sonidos similares
a los que produce la laringe humana.

Estas experiencias llevaron a Savart a concluir que los repliegues vocales regulan el
flujo aéreo, y que éste penetra en los ventrículos en su ascenso hacia fuera,
reflejándose en el borde libre de la banda ventricular que, aunque redondeada,
cumple la misma función que el bisel de los tubos del órgano.

François Magendie (1783-1855) realizó experimentos en animales y en cadáveres y

en 1833 publico sus experimentos sobre la formación de la voz, comparando la laringe
a un instrumento musical de viento. Evidenció que insuflando aire en la tráquea se
podía obtener un sonido si se aproximaban los aritenoides. Al hacer un corte en el
cuello de un animal vivo y se expone la glotis, mientras el animal se queja, se puede
ver que la voz se forma por la vibración de las cuerdas vocales (3). Señala la gran
importancia del músculo tiroaritenoideo en la modificación del tono, y compara la
laringe con las boquillas vibrantes de los instrumentos de viento.

Magendie experimenta sobre los cambios que se producen al seccionar los nervios
laríngeos, y concluye que el cierre de la glotis depende del nervio laríngeo superior y
su apertura del nervio laríngeo inferior (3).

Platón definió a los fenómenos dinámicos que participan en la generación de la voz

humana «como un impacto del aire que llega por los oídos al alma», y en particular la
producción de la voz cantada ha sido objeto de profundos y numerosos trabajos de
investigación a lo largo de toda la historia.

Un ejemplo de este interés lo podemos encontrar en el Étude Expérimentale sur la

Phonation, trabajo realizado por Marcel Lermoyez (1858-1929) en 1886 como

27
memoria de tesis para obtener el grado de doctor en medicina, donde recoge más de
300 referencias relacionadas con la investigación sobre la función vocal (2).

En 1837, Johannes Müller (1801-1858), profesor de fisiología en Berlín, presenta el

resultado de sus experiencias, primero sobre lengüetas membranosas elásticas y
luego sobre laringes aisladas obtenidas de animales y de cadáveres humanos (3).

En los esquemas del aparato denominado “Compresorium” (Fig. 22), que se llama así
porque su misión básica era la de regular la compresión medial de las cuerdas
vocales, se refleja la brillantez de la idea de crear este instrumento analizador de la
voz.

Fig.22. Soporte «Compresorium» de Müller para la experimentación laríngea Sperati

G. Philipp Bozzini e il “Lichtleiter”. Acta ORL Ital. 2002; 22:42-46.

28
Sus experimentos aportan datos concretos que pueden resumirse en los puntos
siguientes:

• Las cuerdas vocales producen el sonido denominado «voz» cuando se ponen en

contacto una con otra y vibran al paso del aire.

• La ausencia en la preparación anatómica de epiglotis y bandas ventriculares reduce

el volumen del sonido emitido.

• El tono asciende cuando aumenta la tensión de las cuerdas vocales.

• Cuando la tensión de las cuerdas vocales se mantiene, un aumento de la presión del

aire significa un ascenso del tono equivalente a una quinta.

• Valora las diferencias existentes entre el registro de pecho y el de falsete.

Los estudios de Müller no se limitaron al comportamiento del área glótica, sino que los
amplió con las experiencias relacionadas con el efecto de las cavidades de
resonancia sobre el timbre y el refuerzo de la voz.

Los hallazgos de Müller dieron lugar a la teoría mioelástica de la fonación, completada

y difundida por Janwillem van den Berg en 1958, (que se comentará en capítulo
posterior).

A pesar de basarse en rigurosos estudios y de ser extremadamente convincente, la

teoría de Müller no fue admitida del todo por sus coetáneos y durante el siglo XIX
persistió la idea que establecía una comparación entre la laringe y un instrumento de
viento de diversos tipos.

Los procedimientos de experimentación de los siglos XVI y XIX se realizaron con

laringes de cadáveres y laringes artificiales.

29
 1.1.9. El examen de la laringe.

El nacimiento de la exploración de la laringe se puede adscribir a Philipp Bozzini

(1773-1809) y a su invento el “Lichtleiter” en 1804, usado por varios autores en la
primera mitad del 1800. Era un conductor de luz (Fig. 23) y fue el precursor del
endoscopio moderno (7).

Fig. 23. El Lichtleiter y el tratado de Bozzini 1807. T Sperati G. Philipp Bozzini e il

“Lichtleiter”. Acta ORL Italiana. 2002;22:42-46

Charles Cagniard de Latour (1777-1859) utilizó un espejo para ver la laringe del
mismo modo que L. Senn (1809-1931) en 1826. Y también Benjamín Guy Babington
(1794-1866) en 1829 presentó en la Real Sociedad Huntariana de Londres un espejo
llamado glotoscopio. Parece ser que otros, como Robert Liston (1794-1847), en 1837
ya exploraba la laringe con un espejillo de dentista caliente.

El cirujano londinense John Avery (1824-1914), en 1844, construyó un tubo con un

espejillo angulado en su extremidad que reflejaba la luz mandada por otro espejo
frontal cóncavo.

30
El uso cada vez más frecuente del espejo laríngeo para evaluar las cuerdas vocales
también permitió realizar las primeras operaciones endoscópicas sobre las mismas y
en 1862 la literatura médica informó de más de cien intervenciones endoscópicas
seguidas de cauterización de la lesión laríngea con nitrato de plata; más tarde se
utilizó el galvanocauterio y por último la extirpación y biopsia de la lesión.

.
Fig.24. Espejillos de García. Fig.25 Sistema óptico con fuente de luz (espejo
*DUFÕDғ  7DSLD 5 Diagnóstico reflector óptico) inventado por Albrecht von
y tratamiento de los trastornos Graefe y el espejo de Manuel García sostenido
de la voz. Omega teecnobio. por el paciente. Sperati G. Philipp Bozzini e il
Editorial Garsi SA.1996: 225– “Lichtleiter”. Acta ORL Italiana. 2002;22:42-46.
230

No cabe duda de que el procedimiento exploratorio que más información real puede
proporcionarnos es la visión de cualquier fenómeno en su situación fisiológica normal.
Esta posibilidad la hizo realidad Manuel García con la invención del espejito
laringoscopio (Figs. 24 y 25), que dio lugar al inicio de la laringología como una
especialidad.

Manuel Patricio García, comúnmente conocido por Manuel García, nació el 17 de

marzo de 1805 en Madrid y murió en Londres en 1906. Tuvo una vida larga y muy
fructífera. Fue cantante, profesor de canto, el primer científico de la voz y el primer
vocólogo (8).

31
Para muchos es un personaje desconocido; para otros, un artista y profesor de canto
excepcional; para algunos, un investigador y el primer científico de la voz. Por
diversos motivos, Manuel García no se sintió inclinado a seguir una carrera
profesional como cantante y abandonó el escenario, para dedicarse a la docencia del
canto y la medicina. Trabajó en el Hospital Militar de París, asistido por Larrey y el Dr.
Segond.

Fig.26 Johann Czermak (1828-1873). Se le atribuye haber diagnosticado un

cáncer de la laringe utilizando el espejillo de Manuel García. García
Tapia, R. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Omega
teecnobio. Editorial Garsi SA. 1996:225–230.

Allí empezó a interesarse, cada vez más, por los mecanismos que producen la voz
humana. Tuvo la oportunidad de explorar a pacientes que habían sufrido lesiones
traumáticas o infecciosas en el cuello y la laringe, buscó las bases anatómicas y
fisiológicas de la producción de la voz humana, y asistió a disecciones anatómicas
llevadas a cabo por sus amigos médicos. Por todo ello consiguió un conocimiento

32
profundo de la anatomía de los órganos vocales, a la vez que se dedicó por entero a
la docencia del canto.

En 1831 empezó a trabajar como profesor de canto. En 1840 alcanzó la cátedra del
conservatorio de París y presentó, en La Academia de Ciencias de Francia, su
Memoria sobre la voz humana (Memoire sur la voix humaine), con la que obtuvo un
espectacular reconocimiento en el ámbito médico y científico de la época (3).

En 1847 publicó su Tratado completo del arte del canto, que supuso una auténtica
revolución e innovación en la docencia del canto y cuyos métodos se siguen
empleando hoy día (5).

Durante todos esos años no dejó de pensar ni un momento en cómo podría

observarse el órgano vocal en funcionamiento. Manuel García contó que un día en
1854, paseando por los jardines del Palais Royal de París, vio cómo se reflejaba el sol
en un cristal de una ventana y tuvo la intuición de que del mismo modo podría ver las
cuerdas vocales. Para ello adquirió un espejillo de dentista montado sobre un mango
y al volver a casa se lo puso en la boca, después de haberlo sumergido en agua
caliente para que no se empañara y aprovechando un rayo de sol se exploró las
cuerdas vocales mientras emitía un do de pecho (3). Su repentina visión del espejito
laríngeo da lugar a lo que supondría la herramienta con la que nacería una nueva
especialidad médica: la laringología (6).

Con este sencillo instrumento pudo visualizar por primera vez las cuerdas vocales
durante la fonación (Fig. 28), y comprobó las distintas teorías que sobre los
mecanismos del canto, que él mismo había elaborado en su tratado memoria sobre la
voz humana de 1840.

Durante un año se dedicó al estudio de dichos fenómenos, constatando algunas de

sus teorías como ciertas y adquiriendo nuevos conocimientos. En 1855, García
presentó sus hallazgos en la Royal Society of Medicine en Londres y al igual que
sucedió 50 años antes con Bozzini, desde esta Sociedad se le demostró una total
indiferencia, escepticismo e incredulidad (7).

33
Este descubrimiento, de enorme trascendencia, hubiera pasado desapercibido si este
genial científico no lo hubiera comunicado al Royal College of Medicine el 22 de
marzo de 1855 y sobre todo si no se hubiera publicado finalmente en los Proceedings
de la Royal Society of London.

Su trabajo fue recogido por el prestigioso otorrinolaringólogo vienés Ludwing Türck

(1810-1865) y por Johann Nepomuk Czermak (1828-1873), quienes validaron y
aplicaron a la clínica los descubrimientos de Manuel García, en concreto a la
patología faringolaríngea, dando lugar así al nacimiento de la laringología (8).

En 1857, Ludwig Turk en Viena, empezó a utilizar para uso clínico el espejo y junto a
Johann Nepomuk Czermak vieron las ventajas y posibilidades de la técnica de
laringoscopia y propagaron el método a la mayoría de las clínicas europeas (Fig. 26).

1.1.10. Inicio de la logopedia

La primera laringectomía total experimental en un perro la efectuó Johann Friedrich

Albers (1805-1867) en, 1829 aunque el animal murió. En 1866, Patrick Heron Watson
(1832-1907) realizó una laringectomía parcial solo extirpando los tejidos blandos sin
tocar el cartílago.

Albert Theodor Billroth (1829-1894) en Viena en 31 de diciembre de 1873 efectuó la

primera laringectomía total en un ser humano por un tumor, pero recidivó después de
7 meses ya que dejaron tumor en la tráquea (10).

La reeducación vocal nació así con Billroth que se preocupaba de la reeducación con
la voz erigmofónica del paciente operado de laringectomía total en el Laringologisches
Zentrum della Mariannengasse de Viena.

En 1877 Kussmaul (1822-1902) publicó el que podemos considerar el primer manual

de rehabilitación de foniatría llamado Die Storungen der Sprache (los trastornos del
lenguaje).

34
Hasta aquel momento la logopedia era totalmente desconocida, a excepción de la
educación de los niños sordomudos que a partir del Renacimiento se hacían en los
centros religiosos dedicados a los niños sordomudos, tanto en París como en Berlín y
que era la única solución que se les podía ofrecer a estos niños (9).

1.1.11. La llegada del endoscopio

Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906), en 1879, utilizó un sistema de lentes con
iluminación distal incandescente en la punta del instrumento, pero como quemaba se
tenía que enfriar en agua fría constantemente. Se aplicaron a la exploración en el
campo de la urología, ginecología y en la propia otorrinolaringología (Fig.27).

Fig.27: Endoscopios de Nitze y fotografía del autor:

https://www.timetoast.com/timelines/evolucion-de-la-cirugia-endoscopia

35
La llegada de la lámpara de incandescencia de Thomas Edison (1824-1914), en 1879
revolucionó el sistema de Nitze en 1887, insertando una lamparilla en la punta del
endoscopio. Se usaba para la exploración de las trompas de Eustaquio y fosas
nasales. El modelo que presentamos (Fig. 28) corresponde a un equipo utilizado en
Clínica Clarós en los años 60 para la exploración de la nasofaringe y de los rodetes
tubáricos. El gran inconveniente que tenía era que la iluminación de su parte distal se
calentaba por la bombilla que poseía y quemaba produciendo molestias en la mucosa
retronasal.

Fig.28.Salpingoscopio eléctrico Wolf con bombilla de ignición. Berlín 1960.

Propiedad de Clínica Clarós (Barcelona).

El verdadero genio e impulsor de la endoscopia fue Harold Hopkins (1918-1995) un

físico y matemático inglés, que desarrolló un sistema de exploración con zoom y
lentes telescópicas que permitieron el examen endoscópico tal como hoy conocemos.

36
 1.1.12. La fonocirugía

En 1968, Oskar Kleinsasser (1929-2001), utilizó el microscopio operatorio a la

laringoscopia directa para el tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la laringe,
con lo que nació la fonocirugia funcional. Pero la verdadera revolución fue la técnica
de la liberación de la mucosa introducida por la escuela de Lion, en 1992, de Marc
Bouchayer (1911-1989) y de Guy Cornut (3).

El endoscopio flexible (Laringofibroscopio) con canal operativo permite realizar

muchas intervenciones sobre la laringe y con el paciente despierto, con la ayuda de
un anestésico de contacto.

Hoy, el tratamiento no quirúrgico de la voz, de la articulación de la palabra y del

lenguaje por causas orgánicas o emocionales viene gestionado por el logopeda, el
maestro de canto, el maestro de dicción o los educadores.

1.1.13. Las teorías de la producción de la voz

Las investigaciones de Müller, a las que nos hemos referido en un capitulo previo,
cuando describió y utilizo el Compresorium dieron lugar a la teoría mioelástica de la
fonación, completada y difundida por Janwillem van den Berg (1920-1985) en 1958.

A pesar de basarse en rigurosos estudios y de ser extremadamente convincente, la

teoría de Müller no fue admitida del todo por sus coetáneos y durante el siglo XIX
persistió la idea que establecía una comparación entre la laringe y un instrumento de
viento de diversos tipos. Los procedimientos de experimentación de los siglos XVI y
XIX se realizaron con laringes de cadáveres y laringes artificiales (10).

Las bases de estas teorías siguen siendo plenamente vigentes y han permitido el
desarrollo de la teoría muco-ondulatoria, enunciada por Jorge Perelló (1918-1999) en
1962 para explicar el comportamiento «vibrador-ondulatorio» de las cuerdas vocales
y completar el conocimiento de la fisiología de la fonación, con la teoría y el concepto
complejo-cuerpo-cobertura propuesto por Minoru Hirano (1932-2017) en 1975 (11).

37
1.2. La respiración en la fonación

Para la buena emisión de la voz es necesario que todo este complejo que hemos
indicado que interviene en su producción, funcione perfectamente, adaptado a la
misión que ha de cumplir. Y así no basta que el fuelle respiratorio cumpla su función
respiratoria, sino que ha de acondicionarse para la mejor emisión de la voz.

El sonido, tanto en la palabra hablada como en el canto, requiere que la inspiración no

sea forzada y que la expiración sea muy bien graduada, ya que de ello depende el
sostenimiento, sin fatiga, de la voz y la vibración, adecuada, de las cuerdas vocales
(12).

La expiración depende principalmente de una buena elasticidad pulmonar; por eso, el

paciente enfisematoso es un mal cantante porque no tiene lo que llamamos fiato.

La respiración en el canto debe ser costo-abdominal, sin preponderancia torácica,

haciendo que el diafragma contribuya a sostener la expiración. Debe graduarse
exactamente el aire expulsado, variable según la contracción de las cuerdas; de ese
modo se gasta sólo el necesario y no hay aire parásito que enmascara la brillantez del
sonido emitido. En los alumnos de canto suele notarse el aire parásito como un soplo
añadido a la voz emitida por no graduar bien la expiración, al no adaptar
correctamente la presión subglótica necesaria con la expiración a la contracción de
las cuerdas vocales para el sonido que han de emitir. Esto se corrige con el estudio
de la técnica vocal; por eso, en los profesionales del canto no suele observarse el aire
parásito.

1.2.1. La vibración de las cuerdas vocales.

La laringe tiene una doble función: la esfinteriana y la fonatoria. Esta última se

produce por el acercamiento de las cuerdas vocales por su borde libre (acción de los
músculos cricoaritenoideos laterales e interaritenoideos), y por la tensión de dichas
cuerdas (acción del cricotiroideo y tiroaritenoideo) (12).

38
En estas condiciones de acercamiento y tensión de las cuerdas vocales, la acción del
fuelle pulmonar y de su corriente de aire determina la producción de ondas sonoras
por la vibración de las cuerdas. Sin embargo, la vibración de las cuerdas se efectúa
en un plano horizontal, con un pequeño componente vertical. Este hecho,
demostrado, ha planteado un problema con respecto a la vibración de las cuerdas
vocales, dando lugar a las siguientes teorías:

x Teoría mioelástica. Es esencialmente mecánica y periférica. La columna de aire

espiratoria provoca una presión sobre la cara inferior de las cuerdas, colocadas en la
posición que hemos indicado, llamada fonatoria, presión más o menos intensa, según
las necesidades físicas. El cierre del esfínter glótico parece oponerse al paso del aire,
pero cuando la presión subglótica vence a la tensión de las cuerdas, se produce el
paso del aire a través de la glotis. Entonces, una fuerza elástica, originada como
reacción del músculo a la deformación, y una ligera disminución de la presión
subglótica, tienden a llevar a la cuerda a su posición primitiva. La repetición de este
fenómeno provocaría la vibración de la mucosa de las cuerdas vocales y, por tanto, la
formación de las ondas sonoras. Sería la laringe considerada como un instrumento de
lengüeta (12).

x Teoría neurocronáxica. La vibración de la cuerda vocal se debería a influjos

nerviosos que, partiendo de distintos sectores del sistema nervioso central, a través
del nervio recurrente, se provocaría la vibración o movimientos de las cuerdas. La
transmisión de impulsos eléctricos a frecuencias tan rápidas, como las que requiere la
voz humana a través del nervio recurrente, sólo puede explicarse por un fenómeno
semejante al que sostienen Steward y Davis para la acción del nervio auditivo.

En los tonos agudos, tales como ocurre en el canto, el estímulo procedería de la

corteza; en los graves, como ocurre generalmente en la voz hablada, el estímulo se
originaría en el tálamo; en ciertos estados, como bajo los efectos de la anestesia
general, el estímulo sería de origen bulbar. Estas contracciones de origen central se
efectuarían independientemente de la contracción esfinteriana, que mantiene las
cuerdas en aducción, y provocarían la abertura y cierre mínimos de la laringe para
cada impulso. Como una contracción tan rápida y continuada de los músculos hace

39
pensar que les llevaría rápidamente a la fatiga, hay que suponer que no se contraen
juntas todas las fibras musculares en cada estímulo eléctrico (12).

x Teoría ecléctica. Vallancien, después de estudiar ambas teorías llega a la

conclusión de que ninguna de las dos anteriores, por sí solas, es aceptable y por tanto
es necesario admitir, junto al control nervioso neurorrítmico, la acción de la columna
de aire y de la contracción muscular, porque los estímulos por sí solos son incapaces
de mantener las vibraciones si no existiera la corriente del flujo de aire.

Por lo que se refiere al órgano vibratorio o fonatorio propiamente dicho, la laringe, hay
que tener en cuenta que no son solamente los músculos de las cuerdas vocales los
que se contraen durante la emisión de la voz, sino, también, todos los demás
músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe, para fijar las cuerdas vocales sin que
éstas puedan sufrir alargamiento alguno (13).

Las diferentes notas son producidas por acción del músculo de la cuerda vocal que
obra como un constrictor, y según el grado de contracción y forma que adquiere ésta
se produce un sonido grave o agudo. El tiempo medio de aproximación de las cuerdas
es mayor en la voz grave, menor en la aguda y muy corto en la voz de falsete.

En ciertos individuos, las cuerdas, no llegan a juntarse íntimamente, ya que no es

indispensable ésta completa aproximación para la emisión del sonido; basta con que
las cuerdas presenten una cierta resistencia al paso del aire. Sin embargo, en la voz
del falsete, si no es completa la oclusión, la claridad del sonido está disminuida. Por
otra parte, la contracción simultánea de todos los músculos intrínsecos y extrínsecos
de la laringe en el acto fonatorio, contribuye al propio tiempo a dar a este órgano la
posición adecuada, diferente en los agudos y en los graves, en su calidad de
resonador propio y de conjunto con los resonadores supralaríngeos (14).

40
 1.2.2. Los resonadores que intervienen en la voz

En la formación del sonido existen dos tiempos. El primero, sonido fundamental o

ataque del sonido, que puede ser dulce o fuerte y se produce en la glotis; el segundo,
que es su resonancia, que se forma en las cavidades supralaríngeas o supraglóticas.

La resonancia se verifica principalmente en el llamado espacio de Purkinje, formado

abajo, por la porción supraglótica de la laringe, y arriba por la orofaringe, cerrada
encima por el velo del paladar, detrás por la pared posterior de la faringe y delante por
la lengua. Como esta cavidad puede ser muy variable en su capacidad y forma, de su
buen acomodamiento depende mucho el color del sonido.

Para que la emisión vocal sea óptima es necesario que la cavidad de resonancia se
adapte al armónico más bajo del sonido fundamental, es decir, del tono emitido por
las cuerdas vocales. Esto es posible siempre que las cavidades de resonancia sean
capaces de modificar sus dimensiones por el juego muscular. A un tono más grave le
corresponde una cavidad de resonancia mayor y a un tono más agudo, una cavidad
de resonancia menor. De aquí la importancia de la movilidad laríngea, que al elevarse
achica la cavidad de resonancia.

La elevación de la laringe hace el espacio supralaríngeo más pequeño y entonces

este espacio resonador permite, sobre todo, el refuerzo de los armónicos agudos; la
voz es clara, estridente. Cuando la laringe desciende, es decir, la laringe baja, se
produce lo contrario. En general, parece mejor para los sonidos bajos o grave, que la
laringe este baja y para los altos o agudos que la laringe este colocada alta, si bien
hay casos en que lo contrario es patente; pero téngase siempre presente que la
posición alta o baja de la laringe no tiene influencia sobre la altura del sonido, sino
sobre el timbre, por su acción sobre los resonadores al inclinarse la laringe sobre la
faringe. Lo solemos ver cuando exploramos un cantante clasificado como tenor o un
bajo o barítono.

En el canto, cuando no se obtiene bien el timbre de la voz que se busca en un

cantante, puede estudiarse detenidamente la posición de su laringe hasta lograr
encontrarlo.

41
La voz bella de color, de calidad, depende mucho de la buena concordancia entre la
emisión del sonido y la acomodación de su resonancia, lo que puede conseguirse,
según acabamos de indicar, con el estudio.

La lengua es uno de los órganos que desempeñan uno de los papeles más
importantes en la disposición y tamaño del complejo que forma las cavidades de
resonancia; por eso, se le da tanta importancia en el timbre de la voz, hasta el punto
de ser llamado por algunos profesores de canto el timón del canto, lo que es debido a
su enorme movilidad que obedece mejor a la voluntad, y por eso su relación con los
demás órganos de la resonancia consigue también la regulación parcial de la posición
del velo del paladar y de la laringe. Pero, en definitiva, son todas las cavidades
supraglóticas las que deben acomodarse y acordarse para una mejor resonancia.

El alejamiento del velo del paladar no estorba la emisión de las notas graves, pero sí
de las agudas. Pasada cierta altura, obstruye la comunicación con la nasofaringe y ya
no es posible nasalizar una nota.

La abertura de la boca no es necesaria, en absoluto, para la emisión del canto, ni

siquiera de la palabra. Los ventrílocuos lo demuestran realizando sus voces por
acomodaciones de la lengua y el velo. Se comprende por esto que el movimiento de
los labios y la abertura de la boca no es indispensable exagerarlos para cantar y cada
artista puede adaptarlos a su manera de cantar. Algunos maestros aconsejan echar
hacia atrás las comisuras labiales, lo que produce la llamada fauces de pescado, fea
e innecesaria (15).

De todo lo que se ha comentado, se desprende que en la formación de la voz humana

es de capital importancia el buen funcionamiento de todo el aparato fonador en su
conjunto. La alteración de cualquiera de sus partes puede producir una alteración en
la emisión de la voz. Por eso, la educación y el embellecimiento de la voz, en que
tanto puede influir el estudio, exigen conocimientos de orden científico de todo el
aparato fonador, unidos al control del rendimiento acústico que debe tener presente
siempre el educador.

42
 1.2.3. La actividad nerviosa en la emisión del sonido y su regulación

La laringe cumple sus funciones fundamentales, respiratoria, fonatoria y defensiva del

árbol respiratorio, gracias a su exquisita sensibilidad, al movimiento de abertura y
cierre de la glotis, por la movilidad de las articulaciones cricoaritenoideas y a la
tensión y a los finos movimientos vibratorios de las cuerdas vocales. En suma, la
movilidad y sensibilidad laríngeas son de una perfección extraordinaria y supone su
normal existencia un delicado y complejo aparato nervioso senso-motor, en el que
podemos apreciar:

x Centros corticales de la corteza cerebral, en la zona motora, que controlarían

las vibraciones vocales más finas.
x Centros corticales en la zona pre-motora y otras áreas extrapiramidales, bajo
cuya dirección tendrían lugar los movimientos vocales más groseros.
x Centros subcorticales y cerebelosos, influyendo los primero centros en los
innumerables matices que a la voz prestan los estados emocionales, híper e
hipofuncionales y estados patológicos diversos, y los segundos en el tono y
postura de la musculatura laríngea, pudiendo estos últimos suplir, en ciertas
circunstancias, a los centros de la corteza cerebral.
x Centros bulbares, fundamentalmente reflejos, tan importantes en la respiración.
x Vías periféricas, con sus nervios laríngeo superior e inferior, sensitivo-motores
ambos, pero con un predominio sensitivo el primero y motor el segundo.
x Vías centrales que unen los distintos centros que hemos señalado.

En la sensibilidad laríngea también encontramos todo este complicado camino desde

la mucosa, los nervios periféricos, principalmente el laríngeo superior, los centros
bulbares, las vías bulbo-talámicas y bulbo-cerebelosas y las que unen estos centros a
la zona cortical cerebral retro y postrolándica.

A esta rica y complicada inervación se suma todavía el sistema nervioso vegetativo

simpático y para-simpático, para reforzar la acción sensitiva del laríngeo superior y
sumar a esto otras acciones claramente especificadas, tales como la vasomotora y

43
secretora, y otras todavía en vías de especulación, tales como son: la del tono y la de
los movimientos de los músculos de fibra estriada (12).

Centros corticales. La localización exacta del centro cortical de los movimientos de

la laringe en el perro se debe a los estudios de Wilhelm Krause (1833-1910), en 1883,
que la fija en la porción descendente del girus prefontalis o girus pre-crucialis de
Oweo. La excitación de esta zona produciría, para Krause, siempre la aducción de
ambas cuerdas vocales.

Después de las investigaciones de este autor y de las de Mansini, Semón y

Katzenstein, quedó definitivamente aceptado que cada hemilaringe tiene una
representación cerebral doble, en la zona señalada por Krause, pero que una débil
excitación, y mediante una cuidadosa demarcación cortical, puede lograr el
movimiento de una sola mitad de la laringe.

Jacob Katzenstein (1864-1921) encontró otro centro motor situado en la segunda

circunvolución frontal, cuya excitación no daba lugar siempre a movimientos de
aducción de las cuerdas, lo que llevo al citado autor a cambiar el nombre del centro
descubierto por Krause, conocido por todos como centro fonatorio, y llamó a esta
zona centro de los movimientos de la laringe (11).

Katzenstein demostró en todos los animales la existencia en esta zona, de dos

centros antagónicos: uno cuya excitación produce aducción de las cuerdas y otro
cuyo estímulo determina la abducción de ellas, es decir, centros fonatorio y
respiratorio.

Aunque la destrucción de la zona cortical motora de la laringe, en un lado, no produce

parálisis de las cuerdas, su eliminación se refleja en la estética y en los movimientos
del órgano vocal.

La cuerda vocal del lado contrario aparece situada en un plano más profundo que la
otra y vacila en los movimientos de abducción. Al contacto con el estilete en la laringe
se provocan golpes de tos, con movimientos de abducción y aducción de las cuerdas,
pero la tos es más suave y sus golpes están separados por intervalos de tiempos más

44
los, cuando tocamos en el lado opuesto a la destrucción cortical, que cuando se
realiza el contacto en la hemilaringe del mismo lado, la cuerda del lado contrario al de
la lesión, realiza los movimientos de abducción y aducción que acompañan a las
quintas de tos en varias etapas, como por sacudidas. En cambio la otra cuerda
ejecuta los movimientos indicados de un solo tirón (15).

Lo más llamativo en estas destrucciones son las alteraciones motoras siempre del
lado contrario a la lesión, pero, como hemos visto, existen variaciones de la
excitabilidad de la mucosa también de tipo heterolateral.

La destrucción bilateral de los centros corticales en el perro lleva consigo la supresión

del ladrido en los primeros meses, pero los movimientos reflejos más importantes,
como los respiratorios, no sufren alteración alguna. En cambio, la descerebración no
determina esta supresión de la voz y el animal continúa ladrando; parece como si en
este caso se pusieran en juego inmediatamente los centros motores subcorticales,
que tan perezosos se muestran en la simple destrucción bilateral de las zonas
motoras corticales de la laringe (14).

Los centros corticales de la laringe, en lo que a sus movimientos respecta, se

encuentran en la parte más baja de las zonas motoras, al pie de la tercera
circunvolución frontal. Los centros corticales de la sensibilidad laríngea se encuentran
por detrás de la cisura de Rolando, en la circunvalación parietal ascendente, enfrente
de los centros motores.

Existe la posibilidad, según unos, y la seguridad, según otros, de que una lesión
cortical produzca, no una parálisis neta de la cuerda vocal del lado contrario, sino
alteraciones de la motilidad y de la sensibilidad, que hay que buscarlas
cuidadosamente en la investigación clínica. Pero lo que es necesario recoger siempre
son las manifestaciones motoras y sensitivas más discretas en los enfermos que
suponemos con lesiones corticales que pueden afectar a la zona de Krause, y sobre
todo en aquellos que han de sufrir después una intervención quirúrgica.

Las investigaciones de Graeffner en doscientos pacientes hemipléjicos demostraron

que en el 39 por 100 de ellos existía un trastorno en la abducción de las cuerdas y
disminución de la sensibilidad y la excitación refleja (11).

45
Centros subcorticales o diencefálicos

Onodi señaló la existencia y en los tubérculos cuadrigéminos posteriores de un centro

vocal subcortical en el perro. Este hallazgo de Onodi no ha podido ser confirmado
todavía por ningún otro investigador. Sin embargo, su existencia parece indudable por
su acción sobre la fonación y la respiración, como antes señalábamos, y por la
influencia que los estados emocionales y algunos estados patológicos relacionados
con el diencéfalo tienen en los caracteres de la voz (16).

Debe pensarse por ello que los centros diencefálicos intervienen, no en los
movimientos groseros de la laringe, sino en los finos y delicados de la vibración de las
cuerdas, imprimiéndoles cambios bien conocidos, que sólo pueden explicarse
considerando la influencia que sobre la vibración tienen el tálamo, los cuerpos
estriados y el diencéfalo (14).

Centros cerebelosos

Los resultados obtenidos por Goltz y Rothmann, con la supresión del cerebro en el
perro sobre la fonación, indujeron a Katzenstein y Rothmann a pensar que
indudablemente existen en este animal otros centros fonatorios subcorticales,
independientemente de los bulbares, y esto fue la base para el hallazgo por estos
autores de los centros fonatorios del cerebelo (11).

La localización de los centros motores se encuentra en la zona cortical de la cara

inferior del lóbulo anterior del cerebelo, a ambos lados de la línea media, y su acción
es bilateral con predominio homolateral. Tanto la excitación como la destrucción de
esta zona, acarrean alteraciones en el tono y en la motilidad de las cuerdas, que se
traduce por cierre poco enérgico de la glotis, temblor o sacudidas de las cuerdas y
dificultad para la abducción (14).

La representación sensorial de la laringe en el cerebelo, puesta en evidencia por las

investigaciones de Lam y Ogura, no puede sorprender después de los estudios de
Snider, que muestran extensas, aunque delimitadas, zonas de la corteza cerebelosa
en el gato y en el mono, que están dedicadas a funciones aferentes (11).

46
Dow y Adrián han señalado por medio de la estimulación nerviosa periférica
proyecciones sensoriales hacia el cerebelo. El significado exacto de la representación
sensitiva de la laringe en el cerebelo no está definitivamente aclarado. Probablemente
participe en un nivel subconsciente en la integración y coordinación de los reflejos
fundamentales de la laringe (12).

Centros bulbares. No cabe duda, después de las investigaciones de Semon y

Horsley, concordantes con las de Dubois-Reymond y Katzenstein, que los
movimientos de las cuerdas vocales están regulados por el bulbo a través de unos
centros, uno abductor y otro aductor, independientes, pero situados muy próximos el
uno del otro y algo más externo el centro abductor (14).

El núcleo ambiguo representa un centro motor bulbar de la laringe: su parte superior

inerva la musculatura estriada de la faringe y del esófago, y el músculo cricotiroideo
su parte media, el velo del paladar; su parte inferior, la musculatura estriada de la
laringe, cuya actividad depende del recurrente.

Vías cortico-bulbares. Todos los centros de que hemos hablado se encuentran

unidos por una serie de vías nerviosas. Éstas, partiendo de las células de la corteza
cerebral, marchan a través de la corona radiata, la cápsula interna y la zona de los
tubérculos cuadrigéminos hasta la médula oblongada (12).

Semon y Horsley sitúan el trayecto de las fibras abductoras en el brazo anterior y la

rodilla de la cápsula interna y el de las aductoras en la rodilla e inmediatamente por
detrás. Bevor cree que, en efecto, las libras abductoras se encuentran por delante de
las aductoras, pero ambas en el brazo posterior de la cápsula interna. De ella, las
fibras laríngeas pasan a la parte más interna del pie del pedúnculo cerebral (fascículo
geniculado), después a la protuberancia, donde se entrecruzan, al menos
parcialmente, con las del lado opuesto, y vienen a terminar en los núcleos bulbares
(13)

Está plenamente demostrado en los animales que cada uno de los centros corticales
está ligado por medio de fibras de asociación con los centros bulbares del lado
opuesto. En el hombre es posible que el número de fibras bilaterales o comisurales se

47
encuentre relativamente aumentado, pues si bien desde el punto de vista respiratorio
la laringe humana es equivalente a la de los animales, no existe esa equivalencia en
la función fonatoria, por lo que el número de enlaces con los centros de asociación
debe ser mayo (14).

Las vías aferentes que partiendo de los núcleos sensitivos bulbares del vago van al
tálamo y a la corteza cerebral, no están bien determinadas. Allen cree que existen
para ello fibras directas y fibras cruzadas que ascienden por la parte posterior de la
formación reticular y se unen probablemente al lemnisco interno (12).

Las relaciones de los núcleos bulbares con el cerebelo son sensitivas y motrices. El
fascículo cerebeloso directo recibe fibras de los núcleos dorsal sensitivo y ventral
sensitivo o del fascículo solitario y van a terminar estas fibras en el lóbulo anterior del
Vermes. Todos los músculos estriados, y con ellos los de la laringe, están sometidos
a la influencia del neo cerebelo con representación bilateral y predominio homolateral.
Controla así la actividad del centro cortico-cerebral fonatorio, al que está unido por el
núcleo rojo y el tálamo, mediante las fibras extrapiramidales. Las vías cortico-estri-
pálido-rubro-bulbares y las cortico-ponto-cerebelo-rubro-talámicas gobiernan la
coordinación de los movimientos vocales (11).

Bressier cree que los centros automáticos del cerebelo están provistos de una doble
vía motriz y sensitiva con predominio homolateral (14).

Nervios periféricos. Se denomina neumoespinal a la unión del clásico

neumogástrico con la raíz interna o bulbar del viejo espinal, unión que tal vez por
economía de trayecto (Cajal) no se hizo, como parece lógico, en el interior del cráneo.
Este nervio mixto, así constituido, va a proporcionar a la laringe toda su inervación,
motora y sensitiva, mediante dos de sus ramas: el laríngeo superior y el inferior o
recurrente. El primero es fundamentalmente sensitivo, pero tiene dos filetes motores:
uno para el músculo cricotiroideo, y otro, señalado por Luschka, que partiendo del
ramo interno del laríngeo superior viene a terminar en el músculo interaritenoideo
(16). Vogel, entre otros autores, ha confirmado este importante hallazgo de Luschka
(12).

48
El laríngeo inferior o recurrente es fundamentalmente motor y proporciona inervación
a todos los músculos de la laringe, salvo el cricotiroideo; pero la existencia de fibras
centrípetas, sensitivas, en el laríngeo inferior, admitido por muchos autores, aunque
negado por otros, parece ser que puede aportar un suplemento de inervación
sensitiva a la laringe. La división del tronco de los nervios laríngeo superior y del
inferior, variable en este último según los sujetos, tiene una gran importancia, así
como también sus relaciones, desde el punto de vista patológico, pero no en lo que a
la voz cantada se refiere (14).

1.2.4. La inervación vegetativa de la laringe

La inervación vegetativa de la laringe es muy rica. Las fibras llegan a la laringe por los
nervios laríngeos superior e inferior y acompañando a los vasos nutricios de la laringe.
Existen tres plexos periarteriales importantes: el de la arteria laríngea superior (el más
importante); el de la laríngea inferior, y el de la laríngea posterior (15).

Las fibras simpáticas proceden principalmente del ganglio cervical superior. Las
parasimpáticas del núcleo dorsal del vago. Estas fibras tienen, indudablemente, una
actividad vasomotora, ya sea vasoconstrictora (sistema simpático), o vasodilatadora
(sistema parasimpático). Las experiencias de Schultz demuestran que en el nervio
laríngeo superior predominan las fibras vasodilatadoras y en el nervio laríngeo inferior
las fibras vasoconstrictoras (15).

Parece indudable el papel que el sistema vegetativo desempeña en el tono de los

músculos laríngeos. Según las investigaciones de De Boer, Boeke y Grant, las fibrillas
del sistema nervioso autónomo penetran en el sarcoplasma de las estrías
transversales de los músculos y su misión parece ser la de mantener garantizado el
tono muscular (15).

Aunque Onodi observó una gran aducción de las cuerdas vocales por excitación
farádica de los dos cordones simpáticos, entre el ganglio cervical superior y el inferior,
esto no fue confirmado por otros autores (entre ellos Gorssman y Schultz). Ha sido
demostrado por Elischer la influencia del sistema vegetativo en el crecimiento de los
cartílagos de la laringe y en el de las cuerdas vocales (15).

49
Son innumerables los trabajos sobre los vasomotores de la laringe, rechazados la
mayoría de ellos con la preocupación de resolver, en la tuberculosis laríngea, en la
era pre-antibiótica, los angustiosos problemas del dolor y de la cicatrización de las
úlceras tórpidas, siguiendo los conocidos estudios de Leriche y Fontaine (13).

1.2.5. El control auditivo de la voz

Condición fundamental para el control de la voz es la buena audición. Ya se ha

comentado que las vibraciones de las cuerdas vocales en el canto están vinculadas a
la actividad rítmica de las células motrices corticales del sistema para-piramidal o área
de Brodman, que están relacionadas a su vez con los centros corticales de la
audición. Para Husson y Garde existiría un verdadero reflejo cocleo-recurrencial que
aumentaría el tono de los músculos laríngeos y por las relaciones de asociación con
músculos bulbares, el tono de la musculatura espiratoria y de los músculos peri-
laríngeos (14).

1.2.6. La función de las glándulas de secreción interna

Sobre las condiciones de la voz influyen poderosamente algunos factores que pueden
clasificarse en: constitucionales, fisiológicos y psíquicos. Las glándulas de secreción
interna no sólo influyen en los cambios de la característica de la voz, según el sexo,
sino que tienen una gran influencia en el tono y en la excitabilidad del esfínter
laríngeo, en la fatiga muscular y en las variaciones del medio interno, sobre todo en la
fijación y eliminación de sustancias como el Ca2+ y el K+, que tanto influyen en la
excitabilidad de las células nerviosas (16).

Voces según su carácter sexual

Marañón hace una clasificación de las voces por su relación con la constitución
individual y la fórmula endocrina, que resumiéndola se divide en: voz hipoplásica, que
es la voz infantil; voz femenina, que son las voces de soprano bajo y soprano
dramática; voces intersexuales, que son las de contralto y tenor; y voces masculinas,
las de barítono y bajo (15).

50
Tienen importancia primordial los caracteres biotipológicos en la clasificación de las
voces. Así, el bajo suele ser bajo de estatura, con cuello corto y pecho ancho; el
barítono, de talla media, cuello largo y pecho fuerte; y el tenor, más bien logilíneo. La
soprano dramática, mujer robusta, cuello largo y fuerte, líneas armoniosas; la tiple
ligera, más delgada, con cuello largo y delgado; mientras que la contralto suele ser
mujer fuerte y musculosa.

Dentro del mismo órgano fonador, la longitud de las cuerdas suele ser
proporcionalmente mayor en los bajos y los contraltos que en las tiples y tenores.

Las voces más bellas de soprano suelen coincidir con la existencia de ventrículos de
Morgagni bien abiertos y cuerdas vocales bien visibles en la cavidad laríngea. Un
desarrollo marcado de las bandas ventriculares suele ser condición desfavorable a la
cavidad de la voz (16).

Por lo que respecta a los factores fisiológicos, la edad es un factor interesante por su
acción sobre las condiciones de la voz. Esta pierde condiciones al avanzar la edad,
sobre todo para las voces agudas.

En general, las contraltos, los barítonos y los bajos conservan su voz mucho más
tiempo que las tiples y los tenores. Dentro de estos últimos, los tenores dramáticos
más que los líricos, y entre las sopranos, la soprano dramática más que la tiple ligera
(estos conceptos serán ampliados en capítulos posteriores).

En la infancia, la voz es más aguda que en la edad adulta. El cambio en la tonalidad

de la voz es mucho más notable en el niño que en la niña en la época de la pubertad.
Este cambio, llamado muda de la voz, se verifica en el niño de los once a los catorce
años, bajando una octava la altura de la voz. Las cuerdas se alargan un tercio de su
longitud, o sea, un centímetro (véase el capítulo 4.1, en el que se consideran los
factores predictivos del momento de la muda de la voz).

En las niñas, el cambio es mucho menos notable, bajando solamente la altura de su

voz un tercio de la octava, y el alargamiento de las cuerdas es mínimo. En cuanto a
las dimensiones totales de la laringe pasa lo mismo. Durante este período, dados los

51
cambios profundos de la voz y de la morfología de la laringe, el canto y el solfeo
deben proscribirse o al menos contralarlo con los profesores de voz.

Como se ha indicado, el sexo tiene una influencia notoria sobre los caracteres de la
voz, teniendo la voz de mujer una diferencia de una octava más alta que la del
hombre.

Ya se ha comentado, por lo que respecta a la época de la muda, la gran diferencia

que existe entre la mujer y el hombre, siendo mucho menos notable en la primera que
en el segundo.

Por lo que respecta a la mujer, en el período menstrual se presentan con frecuencia

trastornos en la voz. Eso lo saben bien las cantantes y procuran no cantar en esos
días. No es raro que en sus contratos suelan reservarse unos días de descanso con
este fin. Hoy los teatros consideran esta semana delicada de la ovulación para poder
cambiar las fechas de las audiciones musicales. De todos modos, como veremos en
los capítulos que tratamos de las hormonas y la voz, tanto en el embarazo,
menopausia, ciclo menstrual y anticonceptivos, está demostrado sus efectos sobre la
producción de la voz.

También el factor psicológico es muy importante por lo que se refiere a las

condiciones de la voz. La memoria musical y lo que se llama tener oído influyen
notoriamente sobre la melodía y el ritmo con que se emite la voz; melodía y ritmo que
traducen la expresión intencional en el lenguaje. Todo lo cual, unido a la inteligencia y
emoción, la modifican y educan para lograr de la misma su máximo embellecimiento.

52
 1.3. La voz y la ópera. Aspectos médico-artísticos

Durante el desarrollo de nuestra carrera profesional como médico Otorrinolaringólogo

hemos tenido ocasión de tratar a muchos cantantes de ópera y hemos podido
comprender algunos misterios de la voz que nos han ayudado a solucionar muchas
de sus patologías. Sin embargo, aún hay hoy, para nosotros, algunos enigmas
difíciles de entender sobre el "arte de cantar".

1.3.1. La voz profesional

La voz es un sonido complejo producido en la laringe mediante vibraciones de las

cuerdas vocales, que interrumpen el flujo de aire de los pulmones, y que se amplifica
por resonancia en el tracto vocal, dando lugar a los formantes (armónicos) (Fig. 29).

La voz humana se forma a partir de una frecuencia fundamental, a la que llamaremos

(F0), que es la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales. A este sonido se le
añaden, además, un gran número de armónicos o sobre-tonos, producidos por los
resonadores (20).

Del mismo modo que las huellas dactilares sirven para identificarla identidad de un
hombre, la voz, aunque efímera, pues no tiene pasado ni futuro, sino sólo presente, le
imprime su personalidad y revela su estado emocional.

La ópera la podemos considerar como una alquimia, es decir, una combinación de la

voz humana y la orquesta, o, mejor dicho, es la interacción entre los instrumentos
musicales, la voz y la audiencia.

1.3.2. El tracto vocal

La laringe es, pues, la fuente vibratoria, pero la vibración producida se modifica,

además, con las cavidades de resonancia. El hombre tiene la capacidad de producir
las palabras combinando diferentes fonemas con musicalidad y ritmos específicos.
Los fonemas son las unidades acústicas de una palabra, mientras que las sílabas son
unidades lingüísticas.
53
Fig. 29. El tracto vocal. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge ORL". Revista de
la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30 (2):47-51

En nuestro idioma, disponemos de miles de palabras: sin embargo, no tenemos la

capacidad de articular tantos movimientos con nuestra boca. Ésta, se ve limitada a
realizar 40 posiciones bucofaríngeas diferentes pero, combinándolas, somos capaces
de producir todas las palabras. Nuestros 40 fonemas corresponden a 40 mímicas
distintas y cada una de ellas produce una vibración específica de las cuerdas vocales.

1.3.3. La laringe como instrumento musical

La laringe humana es, pues, a la vez, un instrumento musical de viento y de cuerda,

con excelentes resonadores. Es el único instrumento musical que combina cuerda y
viento a la vez y puede emitir palabras y melodías.

54
Del mismo modo que el músico tiene que aprender a sujetar el instrumento, el
cantante tiene que hacerlo con su propio cuerpo y adoptar la postura correcta (Fig.
30).

Fig. 30: La laringe como instrumento. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge
ORL". Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio
2015; 30 (2):47-51

1.3.4. Funcionamiento de las cuerdas vocales

Según la velocidad de vibración de las cuerdas, varían los sonidos. A menor

frecuencia (velocidad) se emiten sonidos más graves, y a mayor frecuencia
(velocidad) se emiten sonidos más agudos. Las cuerdas vocales se tensan para emitir
un tono agudo (aumenta la velocidad de la vibración). Las cuerdas se destensan para
emitir un tono grave (disminuye la velocidad de vibración) (Figs.30, 31,32).

55
 Material iconográfico propiedad de Clínica Clarós.
Fig.31: Cuerdas vocales abiertas. Fig.32: Cuerdas vocales cerradas

1.3.5. Condiciones indispensables de las cuerdas vocales

La calidad de la voz depende de tres condiciones indispensables de las cuerdas

vocales: la vibración, el cierre y la lubricación.

Con respecto a la vibración, cuando las cuerdas vocales no vibran o sólo lo hacen
parcialmente, la calidad de la voz es pobre. El cierre es relevante, pues si las cuerdas
no contactan bien no se produce el sonido y si no hay sonido no hay voz. Y la
lubricación, que permite que las cuerdas vibren a 200-300 vibraciones por segundo
sin que la voz se rompa. Cuando las cuerdas vocales se sobrecalientan, se secan, y
es entonces cuando el cantante siente la necesidad de aclarar la voz. Como ejemplo,
si nosotros frotamos las manos a una frecuencia de 10 veces por segundo, notaremos
como se calientan; pues lo mismo ocurre con nuestras cuerdas vocales.

1.3.6. El tono fundamental hablado y cantado

El “tono fundamental” se define como la frecuencia básica de apertura y cierre

(vibración) de las cuerdas vocales al emitir un sonido.

El tono fundamental para la voz hablada se sitúa en:

Hombres: 117 Hz (ciclos por segundo)

Mujeres: 217 Hz (ciclos por segundo)
Voz blanca: 350 Hz (ciclos por segundo) (que es la voz del niño)

56
El tono fundamental aproximado para la voz cantada, dependerá del tipo de voz de
que se trate en cada caso, según sea voz de soprano, mezzosoprano o contralto (en
las voces femeninas) o tenor, barítono o bajo (en las voces masculinas).

El oído humano puede oír sonidos entre los 16 Hz y 20.000 Hz, en la población joven,
sin embargo a medida que pasan los años, los agudos se van perdiendo y es lo que
se define como la presbiacusia. Esta disminución de la capacidad de utilizar las altas
frecuencias y medias, conllevan a que a partir de una cierta edad, nos cueste
entender las conversaciones y los tonos más agudos.

Ya sabemos lo que es el tono fundamental de la voz y, por lo tanto, estamos en

disposición de abordar lo que son los armónicos de la voz. Ésta es una palabra muy
usada en el mundo del canto, y pensamos que no siempre con conocimiento de
causa.

1.3.7. Los armónicos y los formantes

Los armónicos son sobre-tonos o múltiplos del tono fundamental. El primer armónico
denominado (H1), es el que se produce por la vibración de las cuerdas vocales y
progresivamente se van creando los demás armónicos que se van añadiendo a éste
(Fig. 33).

El tono fundamental de la laringe, (F0) o primer armónico (H1), tiene una frecuencia
de 128 Hz y cada nuevo armónico es el producto de la multiplicación de (F0) (128 Hz)
por un número. Así (F1) es el resultado de (F0) 128 Hz x 2, o sea 256 Hz; (F2) es el
resultado de multiplicar 128 Hz x 3 = 384 Hz; y así sucesivamente creando la onda
sonora periódica compuesta que incluye todos los demás:

Segundo armónico: 100 x 2 = 200 Hz

Tercer armónico: 100 x 3 = 300 Hz
Cuarto armónico: 100 x 4 = 400 Hz
Quinto armónico: 100 x 5 = 500 Hz

57
Fig 33: Los armónicos. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge ORL". Revista de
la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio 2015; 30 (2):47-51 (20).

Una persona que no sea cantante tiene entre 50-70 armónicos, pero una voz lírica
entrenada puede llegar a tener más (es lo que llamamos los formantes de los
cantantes). Estos formantes para las voces femeninas son aproximadamente de 2800
Hz y para la voz masculina de 2300 Hz. Esto permite proyectar la voz por encima de
la orquesta y que se la oiga bien desde el fondo de la sala o del teatro (20).

Un grupo de armónicos da lugar a “el formante” de dicha voz, que es el que la

singulariza respecto de todas las otras, y es lo que la hace reconocible e identificable.
A mayor número de armónicos más calidad de la voz.

¿Y por qué es distinto el “formante” de cada voz, si todos tenemos los mismos
órganos respiratorios y fonatorios?

Porque, aunque tenemos los mismos órganos, la anatomía de cada personas es

distinta y, además los utilizamos de manera diferente, desde las cuerdas a los labios.

Si a dos personas sólo se les distinguiera la voz por la frecuencia fundamental (F0),
como los límites están entre 80 y 220 ciclos/segundo, habría muchísimas personas
que tendrían la misma voz, pero esto no es así, porque hay otros elementos que
hacen que las voces sean diferentes.

58
Estos son los resonadores del tracto vocal (senos, faringe, boca o cabeza) sin olvidar
de incluir en ellos a la cavidad torácica.

Es muy interesante saber que el “formante” de cada voz, es decir las características
de sus armónicos, es lo que la singulariza y la distingue de las otras, porque, en el
terreno de la expresión artística mediante la voz, el hecho de que una voz sea
singular y fácilmente reconocible, es casi tan importante como que sea bonita o
incluso más.

Ha habido voces que probablemente no podríamos calificar como bonitas pero que,
sin embargo, han sido tremendamente singulares e identificables a lo largo de los
últimos años en que se han podido registrar y hoy escuchar, y esa ha sido su belleza.

Por ejemplo la voz de Louis Armstrong (1901-1971) no es una voz bonita, más bien es
grave y rota, pero sin embargo es muy singular. Otras, quizás, hayan sido bonitas
pero, sobre todo, lo que han sido es identificables. El formante de la cantante francesa
Edith Piaf (1915-1963) es único. Pues bien, en la ópera, pasa exactamente lo mismo.
El formante de Maria Callas (1923-1977), podríamos decir que lleva la tragedia griega
incorporada, y Renata Tebaldi (1922-2004) tiene una voz bellísima, pero muy difícil de
identificar.

Bien, a parte del concepto del “formante” de una voz y de los “armónicos” que la
singularizan y que ya hemos explicado en qué consisten, hay un concepto
fundamental sobre la emisión profesional de la voz (tanto la voz artística como la
simplemente profesional). Es el concepto de impostar la voz.

1.3.8. La impostación de la voz

Es la capacidad de una voz entrenada (cantante, orador, actor, docente) de

concentrar su voz sobre el tercer, cuarto y quinto formante (3800 Hz). Es la zona de
máxima sensibilidad del oído humano (20).

59
Los armónicos de la voz resuenan de manera natural en la zona de máxima
sensibilidad del oído humano, sin tener necesidad de hacer nada. Esto permite como
ya hemos dicho, proyectar la voz hasta el fondo de la sala y, en el caso del cantante
profesional, poder hacerla pasar por encima del volumen de la orquesta y hacerla
llegar al público, sin tener que gritar y, por lo tanto, sin lesionar la laringe y por ende,
la voz.

Una voz está bien colocada cuando en ella se da el fenómeno acústico del formante
del cantante, que es la suma de los formantes terceros a quintos. El cantante que no
“coloca” la voz, no la puede proyectar por encima de la orquesta, a pesar de que
cante a mucho volumen.

Lo curioso del caso es que un bebé puede hacerlo sin esfuerzo. Sin embargo, el
adulto necesita entrenarse. Cuando el ser humano nace, la proyección de la voz es
perfecta.

¿Se han fijado lo difícil que es que un bebé se quede sin voz? Puede llorar a todo
volumen durante horas y, sin embargo, es muy difícil que se quede sin voz, ni tan
siquiera que se le perjudique, pero un bebé al nacer aún no tiene formadas
completamente las características de la que será su voz.

Los maestros de canto, en muchas ocasiones, deben orientar su trabajo esencial-

mente a quitar los vicios vocales con los que, con el paso de los años, se han ido
acumulando.

1.3.9. Características de la voz humana

La voz humana se caracteriza por su tesitura (tono), su sonoridad (color, volumen y

peso) y su prosodia que es la manera de “decir”.

Empecemos por el primer punto, la tesitura, que es el principal elemento de

clasificación de las voces en el canto y en la ópera (20).

60
La tesitura de un cantante es la zona tonal, o mejor dicho el conjunto de notas
colocadas en el teclado de un piano, en las cuales un cantante determinado se siente
más cómodo y en las cuales su voz puede lucir más. Es en la que, éste, se encuentra
cómodo cantando, la zona en la que puede cantar sin gran esfuerzo y sin correr
riesgo de fatigar su laringe. Por lo tanto, clasificar una voz, será buscar qué extensión
de notas recoge esa zona ideal de cada cantante para, en función de cuales sean sus
notas “cómodas”, distinguir a un tenor, un barítono, o un bajo, si se trata de voces
masculinas, o a una soprano, mezzosoprano, o contralto, en caso de voces femeninas
(Fig. 34).

La tesitura no debe confundirse con el rango vocal. El rango vocal es el conjunto de

notas desde la más grave a la más aguda, que, con mayor o menor esfuerzo, puede
emitir un cantante, y la tesitura es una parte del rango vocal en la que el cantante se
puede mover con comodidad sin lesionarse.

Podemos asegurar que determinar claramente cuál es la categoría más indicada para
cada voz no es una tarea nada fácil, y que precisa de la colaboración de los
especialistas de la voz y de los maestros de canto.

A pesar de todo, la experiencia científica y la observación metódica de las

características físicas del cantante, nos pueden ofrecer indicios, en ocasiones incluso
claros, sobre cual pueda ser su tesitura.

La forma de la laringe del cantante, por ejemplo, acostumbra a condicionar la tesitura

de su voz. Así pues, la mayoría de los tenores tienen un cuello grueso y los músculos
del cuello están bien desarrollados. Su laringe apenas sobresale, ya que el cartílago
tiroideo es poco prominente y menos desarrollado que en un barítono o en un bajo. La
membrana cricotiroidea es corta y muy fuerte, lo que le da una voz potente de cabeza.
La laringe de los barítonos y bajos es más protruyente (14).

Entre una soprano y una mezzosoprano, en cambio, estas diferencias anatómicas del
cuello apenas se distinguen a simple vista (11).

61
Otros indicios los encontramos, por ejemplo, focalizando la atención en la medida de
las cuerdas vocales. Si nos fijamos y comparamos la longitud de las cuerdas vocales
con la constitución física es cierto que las voces de bajo corresponden a hombres
enormemente altos de estatura. ¿Por qué ocurre eso? Eso ocurre porque, lo normal,
es que un hombre de una gran envergadura física, tenga también unas cuerdas
vocales más largas y de mayor medida que un hombre bajito y de constitución
pequeña. Si las cuerdas son más largas y grandes, vibran más lentamente al paso del
aire entre ellas, con lo cual, el sonido resultante es más grave, es decir, más bajo.

Estos detalles se demuestran en el estudio del artículo 3, que trata de las medidas
antropológicas de las cuerdas vocales en las cantantes de ópera.

La altura de notas a la que puede llegar un cantante depende en gran medida de la

longitud y número de vibraciones de sus cuerdas por segundo. Todas estas
variaciones anatómicas, junto con los factores acústicos ayudarán también a clasificar
una voz.

Fig. 34: Escultura de las manos del autor de la tesis (Propiedad Clínica Clarós).

62
Con las laringes de los cantantes ocurre como con las manos de los pintores. De su
simple observación no se puede deducir la capacidad artística sino simplemente el
grado de normalidad (Fig. 34).

Como ya hemos apuntado, las voces, tanto femeninas como masculinas se dividen en
agudas, medias y graves, lo que da lugar a las categorías básicas siguientes: de
soprano, mezzosoprano y contralto, en la mujer, y de tenor, barítono y bajo en el
hombre. En cada una de ellas pueden apreciarse características físicas que las
determinan.

En función de si las notas en las que luce más una voz se sitúa más hacia la zona
aguda o más hacia la zona grave, distinguiremos las categorías que se describen a
continuación.

1.3.10. Voces femeninas según su tesitura

La soprano es la voz femenina más aguda. No olvidemos que la palabra soprano

deriva del latín soperanus o voz superior, voz que va por encima de las otras. Tiene
una extensión con un rango entre 258 Hz a 1034 Hz, que corresponde a Do 3 hasta el
Mi 5 y sus cuerdas vocales miden de 16 a 18 mm de longitud.

La mezzosoprano, como su nombre indica, es una voz más grave que la de la

soprano, una voz que pasa más tiempo en una zona tonal más intermedia, aunque
puede realizar también puntualmente agudos importantes. Sus cuerdas son más
largas, de 19 a 21 mm. Su rango vocal es de 174 a 1046 Hz que corresponde de Sol
2 hasta Si Bemol 4.

Finalmente, encontramos la voz de contralto, que es la voz femenina más grave de

todas, con un registro situado entre los 193 Hz a los 775 Hz, que corresponde de Mi 2
hasta Sol 4 y unas cuerdas que miden de 18 a 22 mm de longitud.

63
 1.3.11. Voces masculinas según su tesitura

En las voces masculinas, la voz de tenor, la más aguda de ellas, tiene un rango de
128 a 520 Hz, va del Do2 hasta el Do4 y sus cuerdas miden de 20-22 mm.
Acostumbra a tener un timbre cálido y seductivo.

A continuación encontramos la voz de barítono. Aunque la palabra deriva del griego y

significa “voz baja”, en realidad describe a la voz masculina intermedia. A menudo se
ha dicho que es la voz más natural en el canto del hombre, frente a la voz de tenor
que a menudo debe ser construida en alguna medida por el cantante, o la del bajo,
menos frecuente. Su registro está entre los 100 Hz a los 390 Hz, va del Si Bemol 1
hasta el La Bemol 3 y sus cuerdas miden de 22 a 24 mm.

La voz de bajo, como su nombre indica, es la voz masculina más grave. Con un
registro entre 65 Hz a 325 Hz, va del Fa1 hasta el Mi3 y en ella predomina la posición
y resonancia de pecho. El sonido apoyado en la caja torácica le permite desplegar el
espectro más grave y profundo de la voz del hombre. Sus cuerdas miden de 24 a 26
mm.

Finalmente, entre las voces masculinas, encontramos la más peculiar, la del

contratenor. Esta voz merece categoría aparte. Se trata de una voz más aguda que la
del tenor y con trazos feminizados. Se apoya en las resonancias de la cabeza y es
capaz de alcanzar un pitch muy alto. Sin embargo, es una voz conseguida a partir de
entrenar una técnica especial, desarrollada a partir de mediados del siglo XX, que
pretende acercar al cantante actual a la tesitura y al sonido que se supone que, en
tiempos antiguos, habían tenido los castrati, sin que para alcanzarla deban recurrir,
naturalmente, a los sacrificios físicos a los que aquellos debían someterse.

Sus cuerdas son largas, de 25 mm, y muy finas y cuando emiten notas muy altas
llegan a alcanzar los 27 mm de longitud, puesto que, en realidad, este tipo de
construcción de la voz no parte de una morfología de tenor, sino más bien de la de
barítono (20).

64
Las que hemos mencionado son las grandes categorías de la voz en el canto, pero,
dentro de ellas se distinguen además distintas subcategorías, en función de la
potencia, la amplitud de sonido, el peso de éste, el color, el timbre, e incluso la
extensión de cada voz.

La extensión de un cantante, es decir, el número de notas que éste puede cantar

bien, suele ser de dos octavas, o dos octavas y media, es decir, dos veces o dos
veces y media la escala de 7 notas que todos conocemos, aunque, en casos
excepcionales, pueden llegar hasta a tres, y también este aspecto influye en la
distinción de las subcategorías.

1.3.12. Voces según su sonoridad

A pesar de que las fronteras no son siempre rígidas, y ofrecen cierto margen en
función de cómo sea su volumen, su peso, su color, o su timbre, las voces en la
ópera se clasifican como se observa en la figura 35.

Fig. 35: Voces según su sonoridad. Clarós P. "La veu i l’ òpera. Visió del metge
ORL". Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Abril-Junio
2015; 30(2):47-51
65
Así, por ejemplo, tanto dentro de las voces de soprano, como dentro de las de tenor,
distinguimos a la soprano o el tenor ligero, a la soprano o el tenor lírico, y la soprano o
el tenor spinto o dramático (Fig. 35).

Voces ligeras

Tanto las soprano como los tenores ligeros son voces generalmente pequeñas, que
no pesan, con poca potencia, y que no tienen gran volumen, pero que, precisamente
por tener todas esas características, poseen una gran agilidad, son capaces de
ejecutar notas muy rápidas en poco tiempo, y tienen una enorme facilidad para volar
hacia las zonas agudas y sobreagudas. Estas voces son una piuma al vento, es decir,
no llegan muy lejos desde el punto de vista de la potencia, pero vuelan y se elevan
con una enorme facilidad, impulsadas solo por una brisa ligera.

Voces líricas

Las sopranos y los tenores líricos son las voces del amor en la ópera romántica. En
ellas, al ser un poco más voluminosas, ya cabe el sentimiento amoroso, que no cabía
en cambio en las estrecheces ligeras de las anteriores, más adecuadas para la
filigrana vocal. Las voces líricas pierden los sobreagudos estratosféricos de las
ligeras, pero ganan en riqueza tímbrica, en matices, y en volumen, cosa que les
permite cantar con orquestas más grandes y hacerse oír a través de ellas.

Voces spinto

En las sopranos y los tenores spintos o dramáticos encontramos, finalmente, la

máxima potencia en las voces agudas. Spingere, en italiano, significa empujar, y si se
utiliza este verbo para definir la categoría de una voz es, precisamente, porque en
determinados momentos, ésta es la sensación acústica que proyectan estas voces.
Parece que “empujan” el sonido para sacar esa potencia que las caracteriza, y para
salvar el volumen de las orquestas más densas de la historia de la ópera.

66
Son voces de color algo más oscuro que las anteriores, que se mueven
esencialmente en la zona central de su tesitura, y que tocan solo puntualmente las
notas más agudas, aunque, por su volumen, cuando lo hacen producen un gran
efecto. Wagner, Puccini o Strauss son algunos de los compositores que las utilizan a
menudo en sus composiciones musicales.

También en las categorías de mezzosoprano, barítono y bajo se establecen

subcategorías similares a éstas ya comentadas en las voces agudas. Sin embargo, su
análisis escapa de los objetivos de esta tesis doctoral.

1.3.13. La prosodia

La prosodia es la forma de acentuar, de pronunciar una frase (dicción en términos de

gramática) o de “Decir-la”, (en terminología operística). Una partitura de una ópera
puede leerse, expresarse o simplemente “decirla”.

Entendemos que son aquellos recursos vocales comunicativos que aplica el cantante
y que, añadidos a los que ya especifica la partitura, convierten su actuación en su
interpretación personal de ésta (legato, recogida, retardo, forte, y uso especial del
fiato, etc.).

Hay una gran diferencia entre ser un cantante y ser un gran artista. La manera “de
decir” una partitura por parte de un cantante aumenta o disminuye su comunicación
con el público. Si el cantante es artista, es decir, si es capaz de sentir y pasar por su
filtro personal, y así transmitir las emociones que puede ofrecer una partitura y lo
consigue expresar, a través de su prosodia.

Naturalmente, el cantante debe tener la técnica suficiente como para aplicar esos
recursos vocales, pero, sobre todo, debe ser capaz de sentir y singularizar su
interpretación y hacerla llegar al público. Hay cantantes que lo consiguen más y
cantantes que lo consiguen menos.

Pero en la utilización de la voz que hacen los cantantes líricos, existen otros
conceptos absolutamente fundamentales que debemos considerar tales como el fiato.

67
La capacidad de fiato de un cantante de ópera es de reserva pulmonar de aire y el
dominio de esta técnica, le permite ir administrándolo lentamente mientras canta con
el mayor celo posible, con el fin de evitar, tanto como pueda, la necesidad de volver a
tomarlo, parando de cantar y respirando de nuevo.

Hay que tener presente que, a diferencia por ejemplo de lo que hace un violinista, el
cual, moviendo el arco del violín arriba y abajo, podría estar haciendo música
ininterrumpida hasta que quisiera, cada vez que un cantante tiene que tomar aire,
tiene que interrumpir el sonido que está emitiendo y, por lo tanto, tiene que fragmentar
la música que está haciendo. Teniendo esto en cuenta, no es difícil de comprender
que, cuanto menos veces tenga que tomar aire un cantante, frases más largas será
capaz de cantar, y por lo tanto, mayor musicalidad tendrá su interpretación.

Podemos resumir la importancia del control del fiato en el canto con las siguientes
frases:

¡Cuanto más aire gasta un cantante, más a menudo tiene que volver a
inspirar y, cada vez que inspira, tiene que dejar de cantar!

Nuestro país puede presumir de haber dado la mayor y más grande maestra en el
control del fiato de la historia reciente de la ópera mundial, que no es otra que la
soprano Montserrat Caballé (1933-2018), la cual tenía una técnica muy sofisticada
para dominarlo.

Otro elemento a considerar es el timbre de la voz. Llamamos timbre de una voz a la

manera como suena esta. El timbre está compuesto por armónicos. Se caracteriza
por su color (claro y oscuro), volumen (pequeño y grande), espesor (grueso o
delgado), mordiente (timbrado o destimbrado).

Vibrato (del italiano vibrato, "vibración") es un término musical que describe la

variación periódica de la altura o frecuencia de un sonido. En el canto se produce
espontáneamente a través de un tremor nervioso en diafragma o laringe. El vibrato de
los instrumentos de cuerda y de viento es una imitación de esa función vocal. En el
órgano, se imita el vibrato a través de la interferencia de dos notas cercanas.

68
En el canto, el vibrato es necesario para hacer agradable la percepción de la voz, es
decir, que esta se produzca de manera mórbida, sin fuerzas ni rigideces que
molesten, pero se puede llegar a caer con facilidad en exageraciones de mal gusto.

El vibrato es un fenómeno acústico y vocal sumamente complejo y mal entendido en

sus mecanismos centrales. Se produce por contracciones de los músculos intrínsecos
y extrínsecos de la laringe. Una voz con vibrato es una voz sana y bien coordinada.

En el aparato vocal se distinguen tres diferentes procesos de vibrato, que se producen

en diferentes partes del tracto vocal.

Los tipos de vibrato, según su lugar de producción, son:

x En la onda de glotis, el musculus vocalis vibra en una frecuencia de 6,5 a 8 Hz.

Si ese vibrato se produce aislado, se denomina trémolo o en término
despectivo caprino (del italiano, capra = cabra por su semejanza a la voz de la
cabra).

x En la onda de diafragma (también onda respiratoria), el diafragma vibra en una

frecuencia inferior a 5 Hz. Si ese vibrato se produce aislado, se denomina
wobble. Ese tipo de vibrato frecuentemente afecta la claridad del canto. Es uno
de los defectos en voces envejecidas.

x En la onda compleja, el cantante combina las ondas de glotis y de diafragma a

un vibrato complejo, cuya frecuencia es entre 5 y 6,5 Hz. Ese vibrato tiene un
efecto relajante del músculo vocalis y alarga su fuerza y durabilidad física.

También hay que tener en cuenta el vibrato y el trémulo de una voz. Un vibrato no
excesivo, es decir, a una frecuencia de 5 a 7 veces por segundo, da melodía a la voz,
le da cierta morbidez que nos la hace agradable al oído.

El trémulo es un vibrato ancho, o sea una vibración de 3 veces por segundo, que se
aprecia externamente por los movimientos de lengua y la mandíbula.

69
Debemos reconsiderar la intensidad de la voz. Ésta es la energía que gasta el
cantante, por segundo. Un cantante medio tiene una voz que alcanza los 110 dBs,
pero algunos pueden alcanzar los 120 dBs, mientras que la voz hablada sólo llega a
los 70 dBs.

Hay que matizar, sin embargo, que una gran intensidad no es sinónimo de una gran
calidad. Citando de nuevo a la gran soprano ya mencionada, decía que “cantar no es
chillar”, queriendo asegurar que para cantar bien hay que tener técnica sin aplicar
fuerza. La voz debe estar bien colocada, y para conseguir eso es, en esencia, a lo
que se dedica el maestro de canto.

El humming (murmullo, el mmm. Canturrear sin abrir la boca) viene condicionado por
el eco de nuestras cuerdas vocales en el interior de nuestra laringe. A título de
ejemplo, en la ópera de Puccini (1858-1924) Madama Butterfly, el famoso coro de los
pescadores es un coro cantado, en terminología operística, a bocca chiusa, es decir,
con la boca cerrada, y sin pronunciar una sola palabra. El sonido es emitido por los
cantantes desde el interior de la laringe y a manera de murmullo. Con esta maniobra y
técnica vocal se utiliza la laringe como un instrumento musical más. Ejemplos en:

x Ópera Carmen (1875) de Georges Bizet

x ''Coro a bocca chiusa'' del acto II de la ópera Madama Butterfly (1904) de Puccini
x El ballet de Dafnis y Chloé (1912) de Maurice Ravel
x Sinfonía nº. 3 "Canción de la noche" (1916) de Karol Szymanowski
x Chanson à bouche fermée (1933) de Jehan Alain
x Fantasia pour chœur à bouche fermée (1935) de Jehan Alain
x Canción cantada por Germaine Montero en la película Une partie de campagne
en 1936 por Jean Renoir
x Bachianas brasileiras nº. 5 (1938) del compositor brasileño Heitor Villa-Lobos
x Música de Georges Auric para la película La bella y la bestia (1946) de J. Cocteau
x Quam dilecta tabernacula tua en La transfiguración de nuestro Señor Jesucristo
(1969) de Olivier Messiaen
x La Hija de uno (El tiempo no tiene nada que ver con el asunto, 1961) de Brassens
x Les copains d’abord (álbum homónimo, 1964) de Georges Brassens

70
1.4. Fisiopatología de la voz profesional

Como se ha comentado previamente, la laringología nace en 1854 gracias al profesor

de canto Manuel García que, fascinado por el instrumento vocal humano, logra
observar por primera vez las cuerdas vocales en movimiento gracias a un espejillo de
dentista, al que proyecta los rayos de sol y los refleja en otro espejo. Así pues este
avance en la medicina tuvo lugar gracias a la curiosidad de un maestro de la lírica, y
marcó el inicio de una especialidad.

Manuel García fue un puntal para conocer el funcionamiento de la voz humana.

Familiarmente aportó mucho a la lírica. Tuvo dos hermanas que fueron grandes divas.
Una de ellas, María Felicia García (1808-1836), que al casarse con el banquero
francés de 43 años, Eugene Malibrán se convirtió en "La Malibrán", fue una soprano
extraordinaria y sin rival. Se dice que sólo María Callas fue capaz de superarla.

La otra hermana, Paulina García (1821-1910), una contralto de mucho éxito con un
registro poco común, tuvo la desgracia de que, en pleno escenario, y tras una exitosa
representación de la ópera Alceste de Christoph Willibald von Gluck (1714-1787),
perdió su voz al sobrepasar los límites de la tolerancia de su laringe. Sus músculos
vocales se dañaron para siempre por cantar en un high-pitch. Esto ocurrió en 1863 y a
los 42 años de edad. Nunca más pudo cantar (3). Un cantante debe usar sólo el 70%
de su capacidad, dejando el 30% como reserva, evitando así un accidente vocal,
como el de esta diva.

1.4.1. Patología de la voz profesional

Los cantantes están expuestos a dos tipos de patologías: las que sufren el resto de
las personas y las propias de su actividad vocal profesional, tales como el medio
ambiente y los cambios de técnica.

La condición ambiental que más perjudica a su voz es el aire acondicionado, tanto de

los teatros como de los medios de transporte, especialmente el del avión que es muy
seco, y por lo tanto daña la laringe. Se recomienda que en los viajes usen

71
moderadamente la voz para no fatigarla tanto, beban mucha agua, eviten la toma de
alcohol por su efecto vasodilatador y la ingesta de aspirinas por su efecto
anticoagulante. Estas circunstancias pueden hacer que, con un golpe de tos,
estornudo o vómito, se produzca un microhematoma en las cuerdas.

Hay que moderar el entrenamiento vocal y las horas de estudio. Un cantante medio lo
hace entre una y tres horas diarias. Nunca debe cantar sin una fase de calentamiento
de la voz consistente en vocalizar con la boca cerrada, durante unos minutos, de lo
contrario puede lesionar sus cuerdas. Cantar durante 6 a 8 horas diarias es excesivo
y es el mejor modo de desarrollar lesiones en las cuerdas vocales, tales como
nódulos o hematomas. Sería como a un atleta exigirle muchas horas de esfuerzo
muscular.

1.4.2. Fármacos y voz profesional

Son muchos los agentes farmacológicos que pueden afectar a la voz profesional. Los
antihistamínicos, por ejemplo, producen sequedad laríngea y de las cavidades
resonadoras. En caso necesario se deben tomar 8 horas antes de la función o la
noche anterior, y siempre ingiriendo mucho líquido Los antihistamínicos producen
sequedad laríngea y de las cavidades resonadoras. En caso necesario se tomarán 8
horas antes de la función o la noche anterior, y siempre ingiriendo mucho líquido.

Los corticoides inhalatorios tienen un efecto inmediato sobre el asma, pero lesionan la
mucosa laríngea y bucal, con la posible sobre infección micótica. Su uso repetitivo
atrofia las cuerdas vocales. Se ha podido observar a algunos cantantes que, sin tener
enfermedad bronquial, se aplican broncodilatadores para tener más capacidad
pulmonar y aumentar su fiato.

Los corticoides orales, por su efecto inmediato, se tienden a prescribir en fases

agudas, si bien se aconseja que se haga en la forma correcta, con períodos cortos y
dosis decrecientes. Durante su toma hay que evitar el alcohol y recomendar dieta
estricta para no aumentar de peso, por retención de líquidos.

72
Los antihipertensivos resecan la laringe y espesan el moco. Algunos de ellos, como
las IECAs, producen tos irritativa frecuente y, en estos casos, hay que cambiar de
molécula.

Una de las mejores voces de tenor lírico que ha habido en la historia de la ópera, aun
habiendo tenido que tomar ciertas medicaciones antidepresivas a lo largo de su
carrera, y cancelaciones motivadas por la sequedad de laringe que esta medicación le
ocasionaba, ha conseguido garantizarse un puesto destacado entre las mejores voces
operísticas del siglo XX, gracias a sus excepcionales condiciones vocales y a la
enorme belleza de su voz.

La prescripción de fármacos para dormir es común entre los cantantes, pero deben
conocer su efecto secundario de sequedad laríngea. Por último, los vasoconstrictores
nasales tienen efecto rebote y tendencia a la adicción (17).

Los cantantes tienden, por su tipo de vida, a la automedicación, pero hay que
advertirles a menudo que, en todo caso, ésta debe ser hecha con rigor y de modo
regular.

El día de la actuación, el cantante debería hablar poco, anular o limitar las entrevistas,
dormir mucho, cenar ligero, y calentar la voz correctamente y durante unos minutos,
antes de la actuación.

1.4.3. Tabaco y voz

Aunque no es frecuente, hay casos de cantantes que fuman, y su efecto sobre la

mucosa respiratoria nasal les produce espesamiento del moco, que desciende hacia
la faringe y laringe con su correspondiente irritación. La acción negativa del tabaco se
potencia con el alcohol (24).

Aún a pesar de la rareza del cáncer de laringe en los cantantes, hay algunos ejemplos
bastante conocidos. Recordemos al cantante Enrico Caruso (1873-1921), fumador de
dos paquetes diarios, que murió a los 48 años de edad, al parecer consecuencia de

73
un cáncer bronquial que se complicó con un absceso pulmonar y empiema. Otro
cantante, Ettore Bastianini (1922-1967) fue diagnosticado en 1962 de cáncer laríngeo
pero siguió cantando. Sus actuaciones fueron perdiendo calidad y en 1965 fue
abucheado durante una función de Tosca. Murió en enero de 1967 de metástasis
cerebrales a los 45 años. Sammy Davis Jr (1925-1990) murió por complicaciones de
su cáncer de garganta a los 64 años. Mary Wells (1943-1990), cantante conocida por
su éxito musical My Guy, murió de cáncer de laringe a los 49 años (20) (Figs. 36, 37).

Fig. 36: Enrico Caruso. Fig. 37: Ettore Bastianini.

https://es.wikipedia.org/wiki/Enrico_Caruso
https://www.gardapost.it/2017/09/13/sirmione-omaggia-il-baritono-ettore-bastianini/

1.4.4. Lesiones vocales más frecuentes de los cantantes

Las lesiones que se suelen encontrar en los cantantes profesionales están en relación
con la localización del borde libre de la cuerda vocal y suelen ser lesiones pequeñas
que se manifiestan durante la fonación.

De más a menos, podríamos hablar, como responsables, la sobrecarga vocal, que

representa la manifestación de una actividad excesiva, aún a pesar de tener una
buena técnica. La hemorragia de la cuerda vocal es más frecuente de lo que parece
entre los cantantes líricos, ya sea por fragilidad capilar, toma de anticoagulantes o

74
sobreesfuerzo vocal (Fig. 38). Los nódulos vocales es la patología más temida por el
cantante (Figs. 39, 40), por lo que hay que ser muy discreto y cuidadoso cuando se le
tiene que explicar al interesado. También hay que mencionar el déficit de cierre gótico
posterior por fatiga del músculo interaritenoideo, y por último la fonoastenia, que es un
diagnóstico que se realiza por exclusión.

El efecto del reflujo gástrico es muy usual en la mayoría de ellos, por su ritmo de vida,
alimentación y esfuerzo del diafragma. Las pautas de evitar café, medicación y un
tratamiento postural en la cama, son importantes (25).

Fig.38: Hematoma cuerda vocal. (Propiedad Clínica Clarós).

75
Fig. 39: Nódulos laríngeos. Propiedad Clínica Clarós.

Fig.40: Pólipo laríngeo. Propiedad Clínica Clarós.

76
Cuando un cantante se queja de un problema vocal tras un esfuerzo, la mayoría de
veces, tiene razón. La imagen de vídeolaringoestroboscopia nos muestra un
hematoma de la cuerda vocal coincidiendo con el desgarro violento. En este caso, la
voz pierde el 10-15 % de su potencia. Suelen bajar de medio tono a un tono y medio
en las notas altas, aunque los tonos graves se mantienen. Esto le da la sensación de
cansancio y necesidad de aclarar la garganta con frecuencia, y al final de la
representación la laringe le duele. En estas circunstancias, y dado que su registro
está afectado, el cantante tiene que forzar más la voz, para evitar ser cubierto por la
orquesta. Está claro que un cantante con una buena técnica tiene una salud vocal
mucho mejor (24).

Un reflejo tan sencillo como es un estornudo también puede dañar las cuerdas de los
cantantes. Cada estornudo somete a las cuerdas vocales a mucha presión, además a
un golpeteo intenso de una contra la otra. Cuando oímos "ATCHIS", la A es la
inhalación del aire, el TCH es el ruido producido por las cuerdas vocales golpeando
fuertemente, y el IS es el final de la exhalación. Este trauma sobre la cuerda vocal
puede producir un hematoma. Es típico en cantantes y locutores de radio y televisión.

Un hematoma de la cuerda vocal representa, para el profesional de la lírica, la retirada

temporal del escenario hasta su total resolución. El mecanismo de producción puede
ser tanto por un esfuerzo vocal intenso como por un golpe de tos o un resfriado. Cada
año, en la temporada operística del Gran Teatro del Liceo de Barcelona hay algún
cantante lesionado por este motivo, que precisa ser tratado médicamente.

Se dice de un gran tenor lírico de nuestros días que, debido a una combinación de
algunos de los problemas expuestos, con el énfasis puesto en la actividad excesiva, y
por lo tanto en la sobrecarga vocal, le llevó hace unos pocos años a tener que
cancelar todos sus compromisos y tener que abandonar los escenarios durante más
de un año, transitando inmediatamente después por un largo período de
readaptación, que parece ya próximo al éxito. La verdad es que la verdadera causa
fue una lesión laríngea en una cuerda que fue intervenida, dejando una gran cicatriz e
impidiendo a la cuerda ondular correctamente. Esto es innato a la profesión médica,
donde se puede saber las causas, pero se está obligado a guardar su secreto (25).

77
Los cantantes hipocondríacos de la voz, después de años de conocerlos, pueden ser
definidos como “aquellos que siempre consultan, pero que nunca curan.” Son
obsesivos de tener un microbio en sus cuerdas, de tener mucho moco o tener alergia
a algunos teatros, aunque en realidad es su inestabilidad emocional la que los
traiciona. Es el pánico escénico.

1.4.5. Comentarios

No es cierto que para cantar bien se deba estar obeso, aunque la obesidad no impide,
en casos concretos, cantar bien. Ni por supuesto lo es el tópico, largamente repetido,
de que la gran María Callas perdiera su voz por haber adelgazado. Esta gran artista
perdió su extraordinaria capacidad, y finalmente su voz, por razones mucho más
complejas, que en este momento no podemos desgranar.

La elección del repertorio adecuado y su actualización es de gran importancia para

mantener una voz profesional. Una buena técnica y controles frecuentes de la voz por
un laringólogo, son los mejores aliados para una carrera profesional prolongada.

El don de una voz o el talento de una persona para cantar no radican exclusivamente
en la laringe, sino en la sensibilidad, inteligencia y la capacidad de aprendizaje. Este
don se tiene o no se tiene.

Debe haber una disposición personal para realizar esa actividad. Pero es cierto que
hay gente que parece tener un don natural, una voz particularmente hermosa y otros
cuya voz resulta desagradable o incluso irritante. Eso es lo que se llama timbre y es lo
que hace que una nota musical tocada por un violín suene distinto a como suena la
misma nota en un piano o que las voces suenen distintas aunque se trate de la misma
canción.

En cuanto al juicio estético que hace que nos guste más una voz que otra, ocurre lo
mismo que con la belleza: está en el ojo del observador. Cantar requiere la habilidad
de sincronizar lo que un cantante quiere hacer con lo que está haciendo. Y hacer que
su cuerpo aprenda y memorice esa coordinación requiere práctica.

78
1.5. El arte de la voz cantada

Las condiciones innatas requeridas para un cantante son un buen sistema auditivo,
especialmente el llamado oído musical, una laringe anatómicamente en condiciones,
adaptada para cada tesitura de cantante y un sistema hormonal estable y equilibrado.

Las primeras han sido señaladas en los apartados que se refieren a la constitución del
sujeto e influencia de las glándulas de secreción interna, así como el control auditivo e
inervación laríngea.

El canto es el arte que tiene por finalidad utilizar del modo más perfecto y bello el
instrumento musical que produce la voz humana. Instrumento complejo, como
conocemos, que se fragua en la laringe y en los órganos resonadores.

Es cierto que todo el mundo puede llegar a cantar mejor o peor, pero para llegar a ser
un buen cantante es necesario reunir una serie de condiciones, sin las cuales no hay
posibilidad de llegar a serlo. Entre éstas hay unas que constituyen un verdadero don
de la naturaleza, y otras hay que adquirirlas por el estudio y la educación de la voz.

Existe, pues, una materia prima sin la cual no se puede conseguir llegar a ser un buen
cantante. Es verdad que esto solo no basta, sino que es preciso saber educar la voz,
saber elaborarla debidamente para sacar de ella el mayor rendimiento posible, y
disponer, al mismo tiempo, de otras cualidades de inteligencia, memoria y arte de
saber actuar que la complementen.

Antes solo se requería a los cantantes que supieran cantar ópera, pero hoy es
necesario que sepan ser buenos actores y moverse bien en el escenario para
interpretar los papeles en cada representación.

El estudio de la voz cantada pretende descubrir, por un lado, cómo se produce el

sonido y por el otro, cómo y con qué resultado se modula este sonido, siendo
conscientes de la interrelación que se produce dentro del órgano vocal entre los dos
fenómenos.

79
La otorrinolaringología nos permite profundizar en la investigación de dos grandes
campos. Por un lado, el estudio del sentido del oído, que es elemental, ya que es
donde comienza toda la percepción de la música, y por otro el estudio de la laringe y,
más concretamente de la fisiología de la fonación. Todo ello podría ayudarnos a
comprender cómo se emite un sonido o nota musical por el cantante y los
mecanismos por los que su modulación produce el canto.

La correcta utilización de estos mecanismos se hace necesaria para que la voz

resulte afinada y con la intensidad y ritmos adecuados, dentro de la estética pensada
por los artistas y para que éstos se beneficien de las medidas higiénicas y cuidados
aconsejados por los científicos.

La voz cantada se analiza, mediante el estudio aerodinámico, detallando el tono

fundamental (F0), los formantes, los armónicos, incluso jitter y shimmer. El resultado
de la emisión vocal del órgano fonatorio, es decir el sonido vocal que percibimos, está
formado por el (F0) y los armónicos que se modulan a través del tracto vocal
mediante los articuladores. El tono o frecuencia fundamental (F0) es regulado a nivel
glótico con los cambios de longitud, masa y elasticidad que experimentan los distintos
planos de la cuerda vocal ante la acción muscular y que determinan las variaciones
de (F0).

1.5.1. Condiciones para un cantante de ópera

Ser un gran cantante, un gran artista de ópera, es un sueño dorado, una meta a que
muchos aspiran, atraídos y fascinados por constituirse en ídolos de las multitudes y,
por qué no, los beneficios que pueden obtener. Sin embargo, son bien pocos los que
llegan, y de ellos menos los que saben conservar el puesto alcanzado a lo largo de
los años (26).

Creemos que el laringólogo y el médico foniatra pueden aportar ayuda técnica al

cantante. No hay que olvidar que el maestro de canto tiene una importancia
considerable y primordial en la formación y conservación del cantante, pues no basta
tener una materia prima de gran valor y de cualquier orden; es necesario saber

80
explotarla debidamente, procurando obtener de la misma el mayor rendimiento
posible, y esto es papel del maestro de canto (26).

Lo que constituye la materia prima en el canto, la calidad de la voz y su timbre que

puede hacerla única por la brillantez de la misma, puede aún ser perfeccionada
debidamente por el mejor uso de los resonadores y embellecer, tanto con estos como
con otras condiciones de que depende la estética del sonido en el canto, como son la
exactitud de la entonación y el debido sostén del sonido.

1.5.2. La entonación

La entonación depende de saber atacar bien desde el principio el sonido que se va a

emitir, a la altura precisa y después saberlo mantener. Si se ataca más bajo o más
alto, necesita luego deslizarse hacia arriba o hacia abajo la voz para alcanzar la altura
necesaria. Este deslizamiento, aumento o disminución simultáneos de intensidad y
altura es desagradable para el auditorio.

Las notas que se emiten deben ser netamente diferenciadas, pues el deslizarse de
unas a otras suena artificial. Esto se hace sólo excepcionalmente en el buen canto, en
lo que se llama portamento, que es la transición de un sonido, sin que exista
discontinuidad, al pasar hasta otro sonido más agudo o más grave. Sólo se puede
realizar en un instrumento de cuerda (como el violín, la guitarra, el bajo), en un
trombón de varas o en la voz (26).

La unión entre los diferentes sonidos, de diversa altura e intensidad, debe ser dulce y
perfecta, sin que existan deslizamientos. Esta forma de conectarse las notas entre sí
se llama el legato y mejora la estética de la voz cantada. Cosa muy distinta son los
staccati, en que las notas están separadas por un silencio con interrupción total de la
vibración de las cuerdas. El canto staccato consiste en remarcar todas y cada una de
las notas de una frase musical, de manera que se identifiquen con absoluta claridad.
Podríamos decir que el canto staccato es el reverso de la moneda del canto legato.
Para concluir diremos que el legato une y el staccato (en italiano, separado) desune.

81
Si el legato añadía belleza y expresividad al canto, ¿qué ocurre ahora con el
staccato?, ¿lo afea? No exactamente, si bien es cierto que no soportaríamos una
ópera con profusión de este tipo de canto. Lo que le aporta es una mayor comicidad.
Por eso es un recurso que se utiliza muchísimo en óperas bufas. También es un
recurso que se emplea en algunos momentos aislados del canto, no en toda un aria,
por ejemplo. Un canto staccato de manual es el de Questo è un nodo avviluppato, de
La Cenerentola (1817) de Gioachino Rossini (1792-1868), maestro en este tipo de
canto.

Los actores de teatro, oradores y profesionales de la voz hablada deben utilizar la voz
para la declamación con una articulación muy exagerada, el recitativo, y una
intensidad de sonido elevada para lograr inteligibilidad para el público. Es necesaria
que esta técnica vocal sea adecuada para que el esfuerzo no produzca lesiones y
para que la voz no “decaiga” a lo largo de la representación, clase, conferencia o mitin
político.

La diferencia básica entre la voz hablada y la voz cantada reside en que en la primera
se realiza una emisión de fonemas y en la última se realiza una emisión de tonos. En
el canto se añade el ritmo a los distintos parámetros de la voz como son el tono, la
intensidad y el timbre. De la misma manera, las modulaciones de los parámetros son
finas y ajustadas a la emisión deseada. Está claro que la musicalidad reside en el
cerebro y que sumada a una técnica del canto adecuada es la clave para el cantante.

Existen dos tipos de cantantes; uno el cantante puramente instrumental, que eleva la
belleza del sonido, que consigue el equilibrio vocal y que representa el virtuosismo de
la voz, y otro, el cantante de declamación musicalmente acentuada, que obtiene el
lenguaje elevado a música. “La fusión entre ambos debería ser la meta de todo
cantante desde el punto de vista artístico como fisiológico vocal” (27).

1.5.3. Vibrato. El sostén del sonido

El vibrato normal se obtiene, en la voz cantada, mediante una vibración con

oscilamientos normales. Es consecuencia del hecho de que en un sonido se producen

82
variaciones de intensidad, altura y timbre que se repiten cinco o seis veces por
segundo.

El tiempo mínimo de producción de un sonido, que es de un sexto de segundo,

corresponde a la fase del vibrato normal. Las diferencias de intensidad en cada fase
de un vibrato normal son de dos a tres dBs, y las de altura de un cuarto de tono para
los instrumentos de música, pero la voz humana de medio tono.

El vibrato tiene su explicación fisiológicamente por la vibración de los músculos

fonatorios, respiratorios y de los resonadores, contraídos fuertemente. Las
oscilaciones de intensidad y de tono, por encima o debajo de los señalados o
normales, son desagradables al oído y hacen perder al cantante en seguridad o en
colorido de la voz.

Hay tres hechos que son fundamentales que conozca el profesional de la voz, el
médico laringólogo y el foniatra, así como el maestro de canto, para conocer la voz de
un cantante. Estos son la clasificación de la voz, el conocimiento de los registros y el
apoyo de la voz (28).

1.5.4. Clasificación de una voz

Como ya se ha comentado previamente en los capítulos 1.3.10 y 1.3.11, a este

respecto la clasificación de las voces debe hacerse basada en tres consideraciones
principales: la extensión, el timbre y la tesitura.

La extensión de la voz es la medida de los sonidos que puede emitir la voz humana y
comprende alrededor de unas cuatro octavas, desde el Fa al Mi, aunque
corrientemente la voz de cada persona tiene solo unas dos octavas. Según el lugar de
la escala musical en que se halla colocada la extensión de la voz de un cantante, las
voces se clasifican en los tres tipos clásicos conocidos de bajo, barítono y tenor, para
las voces masculinas, y de contralto, mezzosoprano y soprano, para las femeninas.

83
Hay voces que se ajustan perfectamente a esta clasificación, yendo acompañadas por
un timbre que las caracterizan igualmente y hace fácil su clasificación. Pero hay
muchas voces difíciles de clasificar porque su extensión es bastante mayor y el timbre
puede corresponder a dos clases de voces próximas.

La voz de un cantante comprende generalmente dos octavas y media, aunque cantan

solamente con trece o catorce notas. En algunos cantantes la extensión es mucho
mayor, pudiendo alcanzar de 3 a 4 octavas y extenderse, por abajo y por arriba, de
las extensiones dadas para un determinado tipo de voz (28).

Se llama tesitura de la voz al espacio de extensión en la escala en donde el artista

canta más cómodamente sin forzar la voz, es decir, sin esforzarse.

La clasificación de las voces corresponde al maestro de canto, aunque en algunos

casos difíciles precisa para la clasificación del laringólogo y el médico foniatra,
siéndole útil los datos aportados por ellos al maestro de canto. Para ello, la
exploración clínica, el examen de las cuerdas vocales, los caracteres tipo biológicos
que antes señalábamos, el volumen de las cavidades de resonancia, etc., pueden
ayudar en estos casos.

Importancia especial tienen algunos caracteres predominantes, tales como la longitud

de las cuerdas y el volumen de las cavidades de resonancia, la posición de la voz y la
medida del F=0, o tono fundamental. Menos valor tienen los caracteres del tipo
biológico y la anchura y espesor de las cuerdas. La anchura y espesor de las cuerdas
tienen más valor para subclasificar al cantante (soprano lírica, soprano dramática,
bajo cantante, etc.).

Los datos más importantes para la clasificación de un cantante son la extensión de la

voz y de su timbre y la longitud de las cuerdas en los casos dudosos. Pero más
importancia tiene aún la tesitura (29).

En ocasiones ocurre que una voz muy extensa, como por ejemplo, la de un barítono,
puede llegar a dar bien las notas de tenor con un timbre que oscila de tenor a

84
barítono; pretende clasificarse como tenor, como consecuencia de la preponderancia
de los papeles de tenor, en general, y de los emolumentos más elevados que suelen
cobrar, en igualdad de circunstancias. Pero si realmente su tesitura es de barítono,
este defecto de clasificación será fatal para él, pues cantando fuera de su tesitura
fuerza su voz y pronto será muy mal tenor, cuando hubiera podido ser un buen
barítono.

De aquí la importancia de investigar y reconocer muy bien la tesitura de un cantante y

de valerse de todos los medios que nos ayudan en estos casos para hacer una
correcta clasificación. Valerse sólo del timbre es un mal procedimiento para clasificar
la voz de un cantante.

El tono o altura de la voz hablada no corresponde siempre al de la voz cantada. Así

ocurre también con el timbre. Es debido ello a los hábitos de adaptación funcional
impuestos al órgano vocal y a los órganos de resonancia.

La prueba del ensordecimiento, al privar del control auditivo, puede ser útil para darse
cuenta de la verdadera altura y timbre de la voz examinada, pues con ello se eliminan
esos hábitos de adaptación funcional que acabamos de citar.

Hay que tener presente que aquí, como ocurre en general en la naturaleza, no son
raras las discordancias entre los datos que hemos señalado al hablar de los
caracteres del tipo biológico, sobre todo de los datos anatómicos. Y así se observan
algunas veces cuerdas vocales lesionadas y cavidades de resonancia grandes, o
viceversa. Esto y otras discordancias más, se ven con relativa frecuencia. De ahí que
son poco comunes las voces muy bellas, fuera de lo común.

Es tanta la importancia de una buena clasificación para el futuro de un cantante de

ópera que en los conservatorios oficiales se debería recomendar el examen de sus
alumnos por el laringólogo y el médico foniatra (30).

85
 1.5.5. Los registros en la voz

En la voz cantada hay dos registros: el registro de pecho o primer registro, y el

registro de cabeza o segundo registro.

En el primero, toda la masa de las cuerdas (compuesta por el reborde mucoso,

ligamento de las cuerdas y músculos de las mismas, o sea el haz interno del músculo
tiro-aritenoideo) vibra. En éste registro para las notas graves, la tensión de las
cuerdas vocales es moderada y para las notas agudas es mucho mayor.

En el registro de cabeza, o segundo registro, las cuerdas no vibran en todo su

espesor, como ocurre en la voz de pecho, sino que solo lo hacen en el reborde
mucoso y los ligamentos de las cuerdas, mientras que el músculo no vibra.

El registro de pecho se llama también voz de pecho y al registro de cabeza se le

designa voz de cabeza. Estas designaciones pueden inducir a error al interpretar
como efectos de resonancia lo que es sólo originado por las diferencias de vibración
en las cuerdas vocales.

El hombre canta los dos tercios de su extensión en voz o registro de pecho y

solamente el tercio superior le añade la voz o registro de cabeza. La mujer, por el
contrario, canta el tercio inferior de su extensión, que es el que corresponde a las
frecuencias más graves con voz de pecho y los dos tercios superiores del registro con
voz de cabeza mayoritariamente.

En general, el registro de cabeza comienza en el hombre en las cuatro o cinco notas

más agudas de su tesitura y en la mujer existen algunas sopranos que de las dos o
tres octavas de su voz sólo tienen las cuatro o cinco notas más graves en voz de
pecho.

El registro de pecho se reconoce por la plenitud, volumen y mayor robustez de los

sonidos. En el registro de cabeza los sonidos son más delgados, menos voluminosos.

86
Se utilizan en las notas elevadas, llegando a adquirir en las notas agudas de la voz de
la mujer una intensidad extraordinaria.

La cantidad de aire empleado por el cantante experto es mayor en el registro de

pecho que en el de cabeza. Mientras que en el no experto pasa lo contrario, siendo
verdaderamente un problema para el canto y para él. El passagio o pasaje es la zona
de transición entre un registro y el consecutivo.

Otro tipo de voz es la voz de falsete, en la que la voz se produce sin que las cuerdas
estén animadas de vibraciones visibles, dando la sensación de que dejan pasar el aire
como la boca al silbar.

En Inglaterra y en los Estados Unidos son sinónimos voz de cabeza y voz de falsete.

En Alemania llaman algunos a la voz de falsete, voz de cabeza no cultivada. Los

franceses protestan de todo ello, haciendo constar que no se puede comparar el
bonito sonido de la voz de cabeza al sonido más delgado de la voz de falsete. No
pueden compararse y menos equipararse las voces de cabeza y de falsete.

El paso de registro de voz de pecho a la de cabeza debe hacerse sin que se note.
Esto solo lo hace el profesional entrenado. Esto es lo que se llama homogeneizar la
voz. La voz homogénea tiene, naturalmente, el paso de registro, pero no se nota (30).

Desde el punto de vista didáctico, hay profesores de canto que niegan la existencia de
registros, invitando a sus alumnos a ejercitar su extensión vocal “de manera natural”.
Las escuelas que aceptan la existencia de registros tampoco son unánimes en cuanto
al número de registro y su denominación.

Podemos encontrar variaciones respecto a la clasificación de los registros según las

escuelas, aunque son constantes los registros de pecho y de cabeza. Con el primero
se consiguen los sonidos graves-medios y con el segundo los medios-agudos.

87
En el clásico libro de Emil Behnke, The Mechanism of the Human Voice, escrito en
1880, se define un registro como una serie de tonos que son producidos por el mismo
mecanismo. Tanto para el hombre como para la mujer, hay tres registros: el de pecho,
el medio y el de cabeza (30).

Para otros autores el hombre posee solo dos registros: el registro modal o normal y el
registro falsetto o de cabeza, y en la mujer se describen tres, el registro de pecho, el
registro medio, equivalente al falsetto, y el registro de cabeza (27). En general, se
acepta que existen el registro de pecho, el registro medio, el registro de cabeza y el
registro Whistle o Flute.

Desde el punto de vista científico, la fuente de voz humana puede actuar en diferentes
modos de oscilación. Estos modos se llaman registros vocales. En la voz masculina
existen tres registros (32): Pulse o vocal fry, Modal o de pecho, Loft o falsetto.
Depende de la interacción entre las resonancias subglóticas y la vibración de las
cuerdas vocales (38).

La importancia de estudiar los registros reside en conocer qué mecanismos de voz

son los adecuados para cada registro, para que el canto de forma repetida e intensa,
como en una representación o en una gira de varios conciertos seguidos, no suponga
una sobrecarga excesiva para las cuerdas vocales del cantante.

Asimismo, en la voz cantada, un cambio de un registro a otro, también llamado

passagio, supone el paso de un mecanismo de voz a otro, y por lo tanto una ruptura
en el continuo de la emisión de la voz cantada, y esto debe ser evitado.

1.5.6. El apoyo de la voz

El apoyar la voz es, en realidad, un reflejo condicionado de Pawlow. Es, como el

sistema muscular, una sensación subjetiva, mezcla de las sensaciones internas
consecutivas a las contracciones musculares, la resonancia de las cavidades, el
balanceo entre el fuelle espiratorio y la laringe. En suma, el acoplamiento de todos los
órganos que intervienen en el canto y que da lugar a la sensación que provoca

88
reflejos condicionales para la emisión de la voz, a los que los cantantes llaman apoyar
la voz.

A algunos cantantes les parece que apoyan en sitios determinados; pero la sensación
de este reflejo condicionado es importante y si varía por reeducación vocal, o por una
intervención quirúrgica sobre los resonadores, el cantante tiene que volver a buscar
nuevas coordinaciones para lograr los estímulos que condicionen su emisión vocal.

El oído musical es de primordial importancia. Recordemos que lo que oye el cantante

desde su interior es diferente de lo que oímos los demás desde el exterior. El alumno
debe aprender mucho con el ejemplo. De ahí, la importancia de un buen maestro.

1.5.7. Aprender a cantar

En la enseñanza del canto debe existir una época de formación preliminar que debe
comenzar en el niño con ejercicios respiratorios y de solfeo. Es aconsejable que
durante la época de la muda de la voz, es decir, de los catorce a los dieciséis años,
en el varón, y un poco antes en la mujer, no forzar la práctica del solfeo (3).

El famoso descubridor de la laringoscopia indirecta, el profesor de canto don Manuel

García, atribuía su voz defectuosa para el canto a no haber dejado de cantar ni de
solfear durante la muda de la voz.

Hay excepciones a esta regla, pues su hermana María Felicia García, conocida
universalmente por “la Malibrán”, por ser el apellido de su marido, fue una célebre
mezzo-soprano y no dejó de cantar durante la muda de la voz. Otro tanto le ocurrió al
padre de García, el conocido tenor Manuel García. Sin embargo, creemos más
prudente dejar el solfeo y canto en las edades que hemos señalado por las posibles
consecuencias funestas para la voz, que de otra manera pueden surgir.

Después del solfeo deben iniciarse los ejercicios progresivos de canto de una o dos
horas diarias, ejercitando algo la voz en los intervalos.

89
El descanso absoluto de la voz en esta época y en cualquier otra suele ser perjudicial.
El cantante ya formado tiene necesidad de seguir haciendo ejercicios todos los días
mientras no canta; de otra manera, al perder entrenamiento, pierde cualidades.
Adelina Patti (1843-1919), célebre mezzo italiana, decía a este respecto: "Cuando
estoy un día sin hacer ejercicios de voz lo noto enseguida; cuando estoy dos lo notan
los que me rodean; cuando estoy tres días o más, lo nota todo el que me oye; mi voz
cambia y pierde notablemente" (sus memorias) (3).

Los grandes artistas cuentan un promedio de seis años para debutar en las debidas
condiciones, es decir en plenas condiciones. Sin embargo, es muy frecuente que el
cantante debute antes de encontrarse en estas condiciones que indicamos, por falta
de estudios.

Durante los ejercicios de canto, el cantante debe acostumbrarse a adaptar la

respiración a los nuevos ejercicios. No es que se necesite más aire que para hablar,
sino que debe regularse perfectamente el aire expirado a la altura o intensidad de los
sonidos a emitir, de acuerdo con la sensación de apoyo torácico-abdominal y la
presión subglótica, así como a la precisión del ataque de las notas, ni antes ni
después de la oclusión de la glotis.

La presión del aire en la glotis no debe ser ni demasiado fuerte ni demasiado débil,
pues en tales casos las cuerdas tienen que suplir el defecto con un esfuerzo,
perjudicial para ellas. Y este esfuerzo se localiza en las cuerdas, constituyendo lo que
se llama cantar en la glotis.

Para la altura del sonido, en este caso la voz, se debe empezar por la nota tipo, que
es la que el alumno da con más facilidad, y después hacer ejercicios hacia arriba y
hacia abajo. Para la intensidad de la voz deben hacerse los ejercicios comenzando en
mezzo-forte o en forte, nunca en piano. Los ejercicios fuertes desarrollan mejor todas
las condiciones. Después se harán todos los pianos y las filaturas de menos a más y
viceversa.

90
En cuanto al timbre, debe vocalizar con todas las vocales, guiado por el profesor, para
conseguir el mejor timbre, según la manera de emitir la voz.

1.5.8. Los pasos de registro

Para que no se note el paso de un registro más bajo a uno más alto, hay que hacer lo
que se denomina cubrir o girar la voz. Pero es cierto que hay maestros a los que esta
denominación de “girar la voz” no les gusta.

El maestro de canto dispone de una prueba muy sensible para saber si existe
esfuerzo durante el canto por trastornos neuro-musculares. Esta prueba es la de
Fraschels, que consiste en hacer leer al alumno después de cantar, y si aparece
disfonía en la voz hablada (voz durante la lectura) es que hace esfuerzos en el canto.

De cuanto hemos expuesto se deduce lo complejo que es el mecanismo de la

producción de la voz y la perfecta utilización de ella en el canto para lograr siempre
sus mayores frutos. La perfección en la voz cantada exige que todo el mecanismo de
la fonación se halle anatómica y fisiológicamente dentro del mayor grado de
normalidad posible.

Los resultados sobre el passagio o transición de un registro hacia el siguiente se

deben evaluar sabiendo que existe habitualmente una variación entre los tipos de voz.
Así, un tenor localizará su passagio en un tono o tono y medio más agudo que un bajo
y, de la misma forma, una soprano situará la transición en notas más agudas que una
mezzosoprano.

1.5.9. Los cuidados médicos del cantante

El otorrinolaringólogo y el médico foniatra serán los que han de tratar personalmente o

dirigir el tratamiento de los trastornos de la voz en la voz cantada, en colaboración con
el logopeda y el maestro de canto, según cada caso.

91
Ya hemos visto la misión del profesor de canto en la clasificación de las voces, en los
estudios de solfeo, que en época oportuna debe hacer el alumno en los ejercicios de
canto, incluyendo en ello la obtención del timbre más bello y adecuado, etc.

La ayuda del foniatra es importante en bastantes momentos de su carrera profesional,

así como algunas veces la del logopeda. Pero cuando la actuación del
otorrinolaringólogo es indispensable es cuando se presentan alteraciones en la voz,
es decir, cuando aparece la patología de la voz cantada y especialmente cuando se
tiene que recurrir a los tratamientos quirúrgicos.

El cantante, como cualquier otro ser humano, puede sufrir manifestaciones

patológicas de distintos tipos: inflamatorias, traumáticas, tumorales, etc., pero existe
una serie de ellas que son exclusivas de él, o mejor dicho, que las comparten con
otros profesionales de la voz.

El examen de la laringe y los resonadores permite el diagnóstico de estas

manifestaciones patológicas y con él imponer el correspondiente tratamiento. Así se
puede diferenciar una laringitis aguda o crónica del cuadro de la fatiga vocal. Esta
última exige del cantante el reposo vocal en todas las ocasiones y en algunas de ellas
el uso adecuado de la voz con la correspondiente corrección técnica, por no estar
bien impostada o clasificada, o por otra causa de las que antes hemos dicho
previamente.

Los nódulos vocales, llamados nódulos de los cantantes, aparecen también como
consecuencia del abuso y más frecuentemente del mal uso de la voz. Se corrigen
suprimiendo la causa de su formación o con la rehabilitación, mediante logopedia en
otros casos y puntualmente con el tratamiento quirúrgico.

Los mismos ejercicios del canto, aun correctamente realizados en todos los múltiples
mecanismos que hemos señalado, en su producción y enseñanza, aun con la
impostación más minuciosa y perfecta, pueden conducir a la aparición de nódulos en
el tercio medio de las cuerdas vocales.

92
La fatiga vocal puede presentarse aunque la técnica sea correcta y la impostación
buena. Esto ocurre, por ejemplo, en las óperas modernas, en las que no están bien
calculadas las pausas musicales con las respiratorias, por lo que fatigan al cantante,
que necesita, para cantarlas, un entrenamiento y una resistencia particulares.

Cantar junto a la orquesta, es decir a la misma altura en el espacio, al mismo nivel del
cantante, o el que el cantante se encuentre entre los individuos de la orquesta, como
en los conciertos, es otro de los motivos que determinan su fatiga, ya que
involuntariamente eleva su voz y se ve obligado a esfuerzos respiratorios inhabituales
que le fatigan.

En las óperas italianas y francesas, sobre todo en las de Giuseppe Verdi (1813-1901)
y Jules Massenet (1842-1912), en general, los sonidos altos no figuran al principio de
la frase musical, con lo que la voz tiene tiempo de calentarse y la respiración se
suaviza; pero en las de Richard Wagner (1813-1883) y Johann Strauss (1804-1849)
no se tiene en cuenta esto y por ello son mucho más fuertes para la voz del cantante.
Ahí la importancia crucial de la buena elección del repertorio, adecuado a cada voz, y
disponer de los mejores recursos técnicos (31).

En cualquier alteración de la función vocal en el cantante, además de la exploración

de las cuerdas, es imprescindible el examen de los resonadores supralaríngeos. En
los procesos patológicos de estos en los cantantes hay que ser muy estrictos en lo
que a su tratamiento quirúrgico se refiere, ya que con este tratamiento se puede
alterar, no sólo el timbre de la voz, sino la manera de apoyarla, trastornando su medio
de emisión y con todo ello el mecanismo del canto a que estaba acostumbrado el
artista (32,33).

Otro tipo de patología poco comentada, es la obesidad y su tratamiento con el balón

intragástrico. Se trata de una esfera de silicona flexible y blanda, que se introduce en
el estómago del paciente mediante endoscopia. Sin embargo uno de los problemas
que puede conllevar es la reducción del fiato, ya que modifica la movilidad del
diafragma, y con ello produce el mismo efecto que se da en embarazadas en el tercer
trimestre, donde el útero se ha distendido para alojar al feto.

93
1.6. Técnicas de la exploración de la voz y sus aplicaciones

Para poder analizar el conjunto de los hechos que participan en la producción de la

voz, el examen foniátrico trata de valorar la morfología del órgano, su funcionalidad y
analizar el resultado final de la presión sonora. Esta conlleva dos tiempos, el examen
funcional y psicoacústico de la voz, en el que se miden los parámetros acústicos y el
comportamiento vocal, y el examen instrumental, que comporta el examen
laringoscópico, la videolaringoestroboscopia y el análisis acústico instrumental de la
voz.

Hasta hace unos años, la exploración foniátrica se basaba tan sólo en el análisis de la
calidad de la voz y de su funcionamiento, pues no había técnicas con las que
observar y poder medir las funciones de la voz. Actualmente, se dispone de los
medios e instrumental necesario para ello.

1.6.1. Análisis subjetivo: Escala GRABS

Esta valoración incluye los análisis más frecuentes, como el análisis perceptivo, que
es un método de referencia, y la descripción analítica, que está basada en 5
parámetros:

x Grado (G) = gravedad general de la disfonía.

x Rugosidad (R) = grado de voz ronca.
x Respiración (B) = voces sopladas (ruido de fuga de aire laríngeo).
x Astenia (A) = astenia vocal, voz hipotónica, falta de potencia vocal.
x Tensión (S) = tensión de la voz, voz hipertónica, voz forzada.

Las categorías para cada parámetro van de 0 a 3, donde 0 representa la normalidad y

3 representa la mayor alteración (13).

Esta escala no contempla determinadas características importantes, como cambios

en la altura tonal media, bitonalidad, espasmos, temblor vocal y golpes vocales. Es
una escala que se elabora con la valoración subjetiva de los parámetros expuestos.

94
Esta es la escala más utilizada como evaluación de la calidad vocal. Fue propuesta
por Hirano en 1989 y luego retomada por Dejonckere en 1996.

Esta escala se creó con el objetivo de intentar mitigar la imprecisión semántica a la

hora de evaluar la calidad de la voz, simplificando y aunando criterios. Tiene la
ventaja de poder ser utilizada en la práctica clínica cotidiana, aun teniendo en cuenta
que puede dar lugar a errores derivados de la subjetividad de la evaluación.

1.6.2. Análisis acústico del sonido

Es el análisis computarizado de la señal de sonido vocal.

El sonido se descompone en sus componentes frecuenciales, que son frecuencia

fundamental (F0), los armónicos y los formantes. Este análisis permite realizar 2
grupos de mediciones:

1.6.2.1. El cálculo de la frecuencia fundamental (F0) y de sus variaciones:

x Se realiza mediante software de análisis automático sobre la hipótesis de que el

sonido de la voz es puramente periódico.
x En el hombre sin patología es de 100 Hz, en la mujer es de 200-250 Hz, y en los
niños es de 300-350 Hz.
x Variabilidad de la frecuencia fundamental (F0) por las perturbaciones externas
(movimientos de la cabeza, del cuello y respiratorios). Esta variabilidad es la que
confiere una calidad natural de la voz humana.
x Jitter, que son las variaciones de la (F0) que se producen al temblar la voz.
x Shimmer, que son las variaciones en la intensidad del sonido en comparación con
la intensidad media. También lo podemos definir como brillo.
x H / B (armónico / ruido), que permite evaluar el contenido no armónico de la voz
(ruido de la turbulencia del aire).
x Voces patológicas: el sonido laríngeo se desvía del modelo de sonido periódico
según los cálculos automáticos del Jitter (fluctuación de fase). Shimmer (brillo) y

95
 la relación H / B no serán interpretables y se deben realizar cálculos manuales,
pero esto está aún en el campo de la investigación fundamental.

1.6.2.2. El fonetograma, que es el gráfico de la (F0) en función de la

intensidad vocal:

x Es la medida del rendimiento extremo de la laringe, pues mide la extensión total

de voz en términos de tono y sonoridad.
x Rango normal de intensidad = 50 dBs.

1.6.2.3. Cálculos de la totalidad del espectro sonoro.

x Muestra los armónicos y sus intensidades relativas, los formantes y las

irregularidades de la señal.
x Permite diferenciar las disfonías, pero esto no se hace en la práctica corriente.

1.6.3. Análisis aerodinámico vocal

Evalúa la utilización laríngea del aire pulmonar para la producción de la voz y

distinguimos:

1.6.3.1. El tiempo máximo de fonación es una prueba simple.

Se define como el mayor tiempo que un paciente es capaz de mantener, tras una
inspiración profunda, el sonido vocálico emitido a un tono e intensidad cómodos.
Generalmente se realiza la prueba tres veces y se toma el tiempo mayor.

x Permite cuantificar el uso del aire pulmonar en la fonación (depende de la

capacidad pulmonar vital).
x Inspiración profunda y emisión de una vocal sostenida (/ a /) en fonación
confortable el máximo tiempo posible.
x Los valores normales son en varones de 25-35 segundos, y en mujeres de 15-25
segundos (hombre > mujer > niños).

96
x Se puede corregir este valor (si hay un problema pulmonar que reduce la
capacidad pulmonar vital) calculando el cociente fonatorio (capacidad vital /
tiempo máximo de fonación.)
x Esta prueba nos proporciona información sobre la integridad glótica, el apoyo
respiratorio o ambas cosas. En general, un tiempo inferior a 10 segundos indica
un uso inadecuado del aire a nivel glótico, siempre que la función pulmonar sea
normal.

1.6.3.2. Débito aéreo fonatorio con la ayuda de un neumotacógrafo

(transducción de presión) durante la emisión sostenida de una vocal.

x Frente a la boca, conectado al dispositivo.

x Flujo de aire promedio en el aire = 165 ml / s.

1.6.3.3. Medición indirecta de la presión subglótica.

x Mide la presión intraoral durante la producción de una sílaba repetida que

comprende a una vocal y una consonante oclusiva no sonora (/p /).
x Durante la producción de la consonante, las cuerdas vocales están en abducción,
por lo que la presión se equilibra entre la subglotis y el tracto vocal. Así que la
presión medida en la cavidad oral (tracto vocal) es igual a la presión subglótica.
x Presión intraoral normal en fonación cómoda igual a 4,9 a 8,8 cm de H2O.
x Esta presión aumenta después de la cirugía laríngea para el cáncer. Cuanto
mayor es la resección de las estructuras anatómicas, mayor es la presión
intraoral.

1.6.3.4. Índice de incapacidad vocal (VHI) o voice handicap index.

Es una ayuda muy simple y apropiada para cuantificar las sensaciones subjetivas
respecto al problema vocal. Se ha de tener en cuenta que no hay ninguna forma
objetiva de cuantificar el grado de incapacidad que produce una alteración vocal en la
vida diaria y profesional de una persona, ni su repercusión emocional. Estos

97
cuestionarios sirven, además de para tener conocimiento del problema de voz, para
ayudar a planificar el tratamiento y para valorar los resultados del mismo (14).

El Voice Hándicap Index comprende 30 preguntas validadas, divididas en tres grupos

de 0 a 4, y cada grupo consta de 10 preguntas que se refieren a aspectos funcionales,
a los efectos que el problema vocal tiene para las actividades cotidianas, a los
emocionales o psicológicos y al aspecto psíquico que es detectable por la percepción
de las características de la voz.

Aunque la lista de las preguntas a realizar puede ser exhaustiva han de incluir al
menos éstas:

x Alteraciones en las estructuras que participan en la fonación: patología endocrina,

intubaciones, cirugía cervical, etc.

x Factores que predisponen a la irritación de la unión aero-digestiva: infecciones

ORL, reflujo gastroesofágico, tabaco, alcohol, etc.

x Situaciones de esfuerzo en posición de cierre glótico: tos, deporte, etc.

x Causas que puedan perturbar el control de la producción vocal: patologías

auditivas, exposición a ruidos, patologías neuropsiquiatras, etc.

x Medicaciones habituales del paciente, que pueden provocar sequedad del tracto
vocal, tales como, antihistamínicos, hipotensores, simpaticomiméticos,
parasimpáticolíticos, antidepresivos tricíclicos, etc.

1.6.3.5. Índice o cociente fono-respiratorio

Este índice relaciona la función pulmonar y laríngea. Se basa en el hecho de que los
individuos normales son capaces de sostener la emisión de una vocal durante un
tiempo igual o levemente inferior al mantenido durante la emisión del fonema sordo s,
emisión que se efectúa con la glotis abierta, pasando el aire entre los dientes y
modulándolo con la lengua. El valor normal del índice es cercano a 1; si es mayor de
1,4 es patológico e indicativo de un cierre laríngeo defectuoso.

98
En los pacientes disfónicos, el tiempo de emisión de la vocal está más o menos
reducido, por lo que el valor del cociente s/e aumenta. De esta forma, los valores
superiores a 1,5 se relacionan con defectos de cierre glótico provocados por
diferentes lesiones que, a causa del escape aéreo glótico, provocan un menor tiempo
de emisión vocálica.

1.6.4. Videoestroboscopia
Permite la visualización de los movimientos vibratorios de la mucosa de las cuerdas
vocales. Utiliza una luz de destellos intermitentes con la que se captura una imagen
del ciclo fonatorio.

El montaje de estas imágenes permite:

- Visualizar los movimientos de ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales en

abducción y aducción.
- Localizar la anomalía de las cuerdas vocales.

Técnica: es un equipo de video digital con grabación de la imagen. Muestra las

asimetrías y defectos de vibración de las cuerdas vocales y ayuda en el diagnóstico
de las disfonías. Es una exploración muy útil en casos patológicos tales, como las
parálisis laríngeas, las cicatrices de las cuerdas vocales, pólipos o nódulos, ya que es
frecuente que en estas anomalías se modifiquen las ondulaciones de la mucosa.

Hay alguna excepción como es la asimetría de la onda que se puede presentar en el

10% de la población sin patología laríngea previa.

1.6.5. Medidas electrofisiológicas

x Electroglotografía

Es la medición no invasiva de la impedancia eléctrica translaríngea. Los electrodos se

colocan a cada lado del cartílago de la laringe y en cada vibración fonatoria, la
impedancia disminuye durante la aproximación de las cuerdas vocales y luego
aumenta al separarse estas.
99
x Medición fisiológica de la frecuencia fundamental (F0)

Las principales dificultades que se plantean en su cuantificación son la experiencia del

operador y las diferencias del cartílago tiroides después de cirugía. No es útil en la
valoración de la disfonía.

x Electromiografía

No se utiliza por ser un método invasivo. Sin embargo, permite diferenciar los factores
neurogénicos y miógenicos de la afectación de la articulación crico-aritenoidea.

Nota aclaratoria: Algunos fonemas tienen sonido, y son llamados sonoros (o tonales).
Entre los ejemplos están las vocales y algunas consonantes (m, l, d, b y r, por
ejemplo). Otros fonemas no involucran la vibración de las cuerdas vocales, tales como
las consonantes h, j, t y s, y son llamados sordos (no tonales). Por lo tanto, en las
consonantes sordas no vibra la laringe.

x Ecografía

Mediante la ecografía se puede visualizar y analizar el comportamiento de las cuerdas

vocales durante las maniobras de respiración tranquila y durante distintas
vocalizaciones. Los resultados obtenidos muestran que la técnica ecográfica presenta
mayor resolución en el caso de los niños y niñas que en los adultos. En estos últimos,
la visualización es mejor en las mujeres que en los hombres.

Dado que la ecografía permite captar procesos dinámicos en tiempo real, se han
realizado diversas filmaciones de las cuerdas vocales durante la emisión de voz
emitiendo notas graves y agudas, especialmente en sopranos y contralto. En ambos
casos, los pliegues vocales tienen un comportamiento análogo, observándose en el
caso de las notas agudas una mayor tensión de los pliegues durante la fonación.

Creemos que la ecografía es una técnica muy interesante para el estudio de la laringe
en cantantes. Se transforma, entonces, en estos pacientes en una herramienta no

100
invasiva de valoración funcional, la cual aporta datos que se le escapan a los métodos
invasivos (todos aquellos que se localizan profundos a la mucosa).

Las ventajas más importantes de la ecografía complementan aquellas áreas en donde

la TAC y la RM presentan limitaciones, sumando los beneficios universales de la
ecografía: accesibilidad, economía y mayor resolución espacial. Podría entonces
plantearse como un método de imagen complementario a la TAC y RM.

Las limitaciones del método, dependen de la presencia y el grado de calcificación de

los cartílagos tiroides y cricoides (presentes en el 80% de la población adulta) los
cuales constituyen las ventanas fundamentales para la valoración de estructuras
“profundas” del órgano.

101
1.7. Hormonas y voz cantada: Influencia de las hormonas sexuales
en la voz de las cantantes profesionales de ópera

La influencia de las hormonas sexuales en la voz femenina de las cantantes es un

fenómeno frecuente e importante para su carrera profesional y evidencia que “muchos
de los problemas de voz que se dan en las cantantes de ópera son debidos a los
cambios hormonales que se presentan a lo largo de sus carreras profesionales y que
las cantantes deben ser conocedoras de su existencia y consultar con el médico
especialista otorrinolaringólogo experto en la laringe de los cantantes” (34).

La laringe humana es un órgano es muy sensible a los cambios hormonales. Hay tres
hormonas que influyen en la voz; los andrógenos, los estrógenos y la progesterona.
Cada hormona tiene una función especial sobre la voz. Esta influencia es primordial
en la pubertad y persiste a lo largo de nuestra vida (34).

La voz femenina ejerce un encanto especial en los oídos, y así fue descrita desde la
época de la civilización griega, refiriéndose al poder de atracción del canto de la
sirena, pero... en un tercio de las mujeres, la voz cambia durante el ciclo menstrual,
debido al edema de las cuerdas vocales secundario, y a los niveles de estrógenos y
progesterona durante los 4 días que preceden a la menstruación, que provocan
sequedad laríngea y necesidad de aclarar la garganta, una menor agilidad para
cantar, y un registro vocal más estrecho. Si la voz se fuerza en esta fase, el riesgo de
formación de nódulos es alto (18).

Las variaciones hormonales a lo largo de la vida profesional pueden desencadenar

discretos edemas de las cuerdas vocales, congestión u otros problemas durante el
ciclo menstrual normal o incluso cambios significantes debidos a la caída dramática
de los estrógenos en la menopausia. También es preciso mencionar que los
tratamientos con contraceptivos orales, que contienen progesterona, pueden cambiar
para siempre su voz.

102
Todos los cambios fisiológicos observados en la función laríngea de la mujer debido al
desequilibrio hormonal o a las fluctuaciones cíclicas que acompañan al ciclo
menstrual alteran la calidad de la voz.

Las mujeres tienen una prevalencia de trastornos de la voz significativamente mayor

que los hombres (46,3% frente a 36,9%), y las fluctuaciones hormonales tienen una
clara diferencia entre los dos grupos (34).

Al revisar la literatura que relaciona las fluctuaciones hormonales y la producción de la

voz femenina vemos que la laringe se describe como un órgano sensible a la
influencia de las variaciones y concentraciones hormonales. Esto significa que los
cambios hormonales pueden afectar la estructura normal de las cuerdas vocales, la
integridad del tejido y a su función fonatoria (35). Estos desequilibrios hormonales
pueden asociarse a una variedad de factores, tales como el estrés, el síndrome de
ovario poliquístico, el embarazo, el tratamiento para el control de la natalidad, la
disfunción tiroidea, la diabetes y/o los trastornos endocrinos en general.

1.7.1. El papel de las hormonas

Etimológicamente, el término “hormona” procede del griego Horman, usado por

Hipócrates para designar “excitación”. En 1905, el fisiólogo inglés Ernest Starling
(1866-1927) fue el primero que introdujo el término “hormona”, refiriéndose a un
mensajero químico que llegaba a las células a través de la circulación sanguínea y
producía una acción específica o el crecimiento o inhibición de algunas partes del
cuerpo humano.

Así, por ejemplo, la adrenalina tiene efecto sobre el corazón, produciendo excitación.
La testosterona aumenta la libido y los estrógenos y la progesterona desencadenan la
menstruación. A su vez, los estrógenos, la progesterona, los andrógenos y la
testosterona tienen gran afinidad por los tejidos de la laringe, en la que producen
cambios y modifican la calidad de la voz.

103
Las diferentes hormonas sexuales en la mujer tienen distintas responsabilidades
dentro del cuerpo femenino. Las hormonas de mayor interés a menudo son los
estrógenos, la progesterona y la testosterona.

Los estrógenos son principalmente hormonas femeninas responsables del

funcionamiento y crecimiento de los órganos reproductores femeninos. Las
reducciones en los niveles de los estrógenos producen sequedad de las mucosas y
un exceso de estrógenos causa retención de líquidos. El bienestar general de la mujer
también se ve influenciado por los niveles de estrógenos, ya que un nivel de
estrógenos equilibrados se asocia con una energía óptima, un sueño reparador,
claridad en el pensamiento y una mayor concentración y memoria.

La progesterona es otra hormona femenina que equilibra los efectos de los

estrógenos y a veces se la conoce como la hormona relajante. Actúa construyendo el
revestimiento uterino, disminuye o inhibe la permeabilidad capilar, lo que aumenta la
hinchazón y tiene efectos deshidratantes en la mucosa, haciendo que el moco sea
más denso y más opaco. La progesterona causa un aumento en la temperatura basal
y desaparece en la menopausia.

La testosterona se considera, principalmente, como una hormona masculina, pero

también se produce en niveles bajos en las mujeres y es vital para ellas. La
testosterona ayuda a hombres y mujeres a mantener la masa muscular y la fortaleza
ósea, así como la sensación de bienestar y energía. El aumento de la testosterona en
las mujeres puede hacer que disminuya la frecuencia fundamental de la voz y puede
tener un efecto de engrosamiento y de sequedad en la mucosa laríngea (2). La
disminución de la testosterona en hombres y mujeres puede causar una disminución
en la masa muscular.

Los estrógenos segregados por los ovarios tienen un efecto fisiológico positivo sobre
la característica de la laringe femenina de las cantantes. La presencia de los
estrógenos induce a la hipertrofia y proliferación de tejido celular, lo que produce un
engrosamiento del recubrimiento mucoso de las cuerdas vocales, ocasionando una
mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales, así como una disminución de la

104
producción del moco laríngeo, lo que conduce a la necesidad de tener de aclarar la
voz constantemente, por calentamiento de las cuerdas vocales.

Los estrógenos mejoran también la oxigenación de las cuerdas vocales y aumentan la

permeabilidad de los vasos sanguíneos y capilares en ellas (36). En realidad, la
función más importante de los estrógenos es preparar los tejidos de los órganos
reproductores para que actúe la progesterona, que también se produce en los ovarios.
Esta modificación de los recubrimientos mucosos, especialmente los del útero, son los
que permiten que el óvulo se implante durante el periodo fértil, o sea, en las edades
entre 15 a 55 años (40).

La progesterona, así mismo, tiene la acción de espesar las secreciones de las

glándulas situadas en el recubrimiento mucoso de las cuerdas vocales. Esta
interacción de las dos hormonas puede hacer que el contenido intersticial de los
tejidos se extravase y como consecuencia se produzca un edema de las cuerdas.
Pero para evitarlo, la progesterona frena la extravasación capilar. Gracias a la acción
equilibrada de estas dos hormonas se produce un equilibrio en los líquidos del interior
de las cuerdas vocales, pero cuando hay un desequilibrio entre ellas se produce,
como consecuencia, una anomalía en la vibración vocal y un patrón de ondulación
patológica.

La progesterona también produce disminución del tono muscular de las cuerdas con
mayor permeabilidad vascular, con lo cual se favorece un edema de las cuerdas
vocales durante la semana previa a la menstruación. Si hay un equilibrio entre las dos
hormonas, el edema de la cuerda vocal será mínimo (19).

En general, las mujeres tienen una escasa secreción de hormonas masculinas,

andrógenos y testosterona. La testosterona influye en su libido y a niveles bajos,
mejora la producción de los armónicos de tono bajo en su voz. Pero, si su secreción
es alta, se produce hirsutismo. Esta masculinización de la voz debido a dosis altas de
hormonas masculinas es una condición irreversible en la mayoría de los casos, según
diversos autores (41).

105
La mucosa de la laringe y la del cérvix uterino tienen mucha similitud, pues ambas
contienen células escamosas epiteliales en su capa mucosa de recubrimiento y se
modifican durante el ciclo menstrual (35).

1.7.2. ¿Qué ocurre en la laringe durante la pubertad?

Los seres humanos nacemos con las características sexuales básicas que nos
definen como hombre o mujer, según tengamos pene o vagina. Después, las
características secundarias aparecen durante la pubertad; en la mujer los senos
mamarios y la barba en el hombre. La laringe también se diferencia en el hombre; por
ello que se la considere como una característica sexual masculina secundaria.

Cuando oímos el llanto de un bebé, observaremos que no tiene una distinción de

género. A lo largo del desarrollo del ser humano se va diferenciando la voz
progresivamente por la secreción de las hormonas sexuales. Es, precisamente, en la
pubertad cuando la acción progresiva de las hormonas va a diferenciar a los chicos de
las chicas por la presencia de la procidencia laríngea y por el timbre de la voz emitida.
Esto lo conocemos como el rango vocal pre-puberal del adolescente (42).

Los cambios de la voz en los niños empiezan sobre los 7-8 años y se hace en tres
fases (42). La pre-mutación en los niños se presenta entre los 8-9 años y en las niñas
a los 7 u 8 años; la verdadera mutación entre los 14-15 años en los niños y la post-
mutación viene a continuación (43). En esta fase de la pre-mutación se establecen los
niveles máximo y mínimo de la intensidad de la voz hablada y cantada, con una
disminución del tono fundamental (43).

En los niños pequeños, la voz es denominada “voz blanca” por su pureza y frecuencia
fundamental. Luego, en los niños, la voz, durante el periodo de la pubertad, baja una
octava. Esto ocurre en dos fases, antes y después de los 8 años. En este periodo, es
frecuente que la voz se rompa debido al crecimiento acelerado de la laringe y de los
músculos y ligamentos laríngeos (43).

106
La voz de las niñas, en este periodo de la pubertad, se comporta de un modo
diferente. Cambia gradualmente en dos fases a los 6 y a los 11 años. El primer
cambio ocurre inmediatamente antes de la pubertad y el segundo en medio de ella.
Los signos de la pre-mutación aparecen entre los 7- 8 años. El otro cambio de la voz
en las niñas ocurre entre los 16-17 años, con una duración de 6 a 12 meses. La voz
de las niñas solo experimenta una bajada de algunas notas de su rango vocal, ya que
el crecimiento de su laringe no se acompaña de la descarga masiva de testosterona,
como en los niños. Esto hace que el cambio de la voz en la mujer sea gradual y
continuo. Este cambio es más suave y está regulado por los estrógenos y la
progesterona (43).

Muchas veces se desconocen estos hechos que ocurren en las fases de pre y post-
pubertad en los niños, así como su presentación cronológica, y entonces se les fuerza
a cantar con una frecuencia demasiado aguda, con lo que estos niños van a tener una
fatiga vocal y pueden desencadenar, como consecuencia, problemas patológicos (44).

La fisiología normal de la voz del adolescente representa unos cambios en un periodo

corto de tiempo que son los que hacen pasar la voz de niño a la de adulto y solo al
final de este periodo se podrá valorar la tesitura real de los jóvenes cantantes. Su
rendimiento vocal se definirá al final del desarrollo de la laringe en los niños (45).

1.7.3. Vínculos entre la endocrinología y la voz

La endocrinología es la especialidad que trata la acción, el nivel y el efecto de las

hormonas en el cuerpo humano. En 1980, Sataloff fue el primer otorrinolaringólogo
que se interesó en explorar los efectos de las hormonas sobre la voz humana (46). En
su artículo titulado Hormones and the Voice, detalla las respuestas de la voz a las
variaciones de las hormonas tiroideas y de las hormonas sexuales y establece que
muchas disfonías son debidas a los cambios de los líquidos que se acumulan en la
lámina propia que se encuentra debajo de la capa mucosa laríngea de las cuerdas
vocales. Así mismo, estas hormonas producen cambios en el grosor de las cuerdas
vocales, causando variaciones en la calidad de la voz (47).

107
Un déficit de hormona tiroidea, sobre todo en las cantantes femeninas de cierta edad
afectas de hipotiroidismo, ocasiona la presencia de síntomas tales como disfonía,
ronquera, sensación de voz velada, fatiga vocal, pérdida del rango vocal, lentitud,
sonido amortiguado y a veces, el sentimiento de tener un cuerpo extraño en la laringe
(48).

En los cantantes con hipotiroidismo marcado, la disfonía se debe al edema de las

cuerdas vocales y a la congestión del músculo vocal. Por otro lado, el hipertiroidismo,
responsable de la tirotoxicosis, afecta, también, la voz del cantante, produciendo
disfonía. Ambos cuadros son controlables y reversibles con el tratamiento hormonal
adecuado.

1.7.4. El síndrome vocal premenstrual (SVPM)

La mujer está influenciada por el ciclo menstrual de 28 días que le ocasiona una
secreción hormonal periódica en distintas fases cada mes, que influyen, entre otras
cosas, sobre el estado de la voz.

Estas variaciones hormonales son para que el cuerpo femenino se prepare para la
concepción, embarazo y el parto (49). Los acontecimientos que ocurren en el ciclo
menstrual están regulados por el hipotálamo, que sintetiza las hormonas liberadoras
de gonadotropinas (GnRH) que, a su vez, estimulan a la glándula pituitaria, órgano
rector de todas las glándulas de nuestro organismos, y ésta libera dos hormonas que
actúan sobre los ovarios; la hormona estimulante folicular (FSH) y la hormona
luteinizante (LH). Cuando la FSH alcanza los ovarios se produce la secreción de
estrógenos y empieza la fase folicular del ciclo menstrual. Los niveles de estrógenos
aumentan rápidamente con el fin de preparar al útero para que el óvulo se libere y sea
fecundado (50).

Al comienzo de la fase folicular, el revestimiento de la pared uterina es más fino y al

final es más grueso. La fase folicular dura 14 días, lo que cuenta el primer día de la
menstruación como el día uno (48). Los niveles de estrógenos están en su nivel más
alto en el día 14 del ciclo, lo que hace que se produzca la ovulación y se secreten
grandes cantidades de progesterona. Esto marca el comienzo de la fase lútea, que se
108
centra en la preparación del útero para el embarazo. Si el óvulo es fertilizado, la
progesterona será segregada durante el embarazo. Si el óvulo no es fertilizado, los
niveles de estrógeno y progesterona se desploman y el grueso revestimiento de la
pared uterina se elimina como flujo menstrual, lo que indica el final del ciclo menstrual
(51).

"El efecto del ciclo menstrual sobre la voz” es un tópico de mucho debate e
investigación (51). Durante el periodo premenstrual, las cantantes experimentan
problemas que no se pueden clasificar como psicógenos o relacionados con la
ansiedad (50). La evidencia empírica de una relación entre las fases de la
menstruación relacionadas con la calidad de la voz proporciona la comprensión de
esto a través de entender este concepto (34).

En el estudio que hace Abitbol, examinando y comparando el tejido cervical y un frotis

de la mucosa de recubrimiento de las cuerdas vocales en el mismo día de las fases
folicular y luteínica, las dos muestras de tejido se componen de las mismas células
epiteliales escamosas. Concluye afirmando que “la correlación fue extraordinaria y
perfectamente concordante con todas las pacientes en la ovulación en los días 25-27
del ciclo" (35).

El término síndrome premenstrual (SPM) es ampliamente utilizado en referencia a un

malestar general experimentado por algunas mujeres antes de la menstruación,
durante la fase lútea del ciclo menstrual. Los síntomas asociados con el SPM incluyen
depresión, ansiedad, irritabilidad, letargo, cambios en el apetito, hinchazón, dolores de
cabeza, dolor en las articulaciones o en los músculos y otros cambios emocionales y
físicos que incluso pueden interferir con la función ocupacional de la persona afectada
(18). El SPM no se manifiesta en todas las mujeres, aunque el 75% presenta algunos
cambios físicos de los mencionados que ocurren durante la fase del período
premenstrual (45).

Sataloff explica que los efectos negativos de los cambios de la voz durante el SPM se
conocen como Laringopathia premenstrualis, que es "una afección común causada

109
por alteraciones fisiológicas, anatómicas y psicológicas secundarias a los cambios
endocrinos" (46).

Los cambios en la voz pueden estar presentes durante el SPM. A estos nos referimos,
a menudo, cuando mencionamos que el síndrome vocal premenstrual (SVPM) es el
cambio en la estabilidad de la cuerda vocal debido a fluctuaciones de los niveles
hormonales (47).

Los síntomas comunes que se producen incluyen fatiga vocal, pérdida de los tonos
altos y la capacidad de cantar a voz baja, pérdida de fuerza en la voz y una
disminución de armónicos, con el resultado de un sonido ronco.

En los días previos a la menstruación se presenta sequedad de la laringe, debido a la

inestabilidad de los niveles de estrógenos y de progesterona, y esta sequedad lleva a
la necesidad de carraspear para limpiar la garganta. El exceso de tensión vocal
durante esta fase podría, eventualmente, conducir a la aparición de nódulos en las
cuerdas vocales (49).

En un estudio realizado por Ryan y Kenny en cantantes expertas se valoró su

habilidad para cantar el aria O mio babbino caro, de la ópera Gianni Schicchi de
Giachomo Puccini, en varios momentos a lo largo del periodo menstrual, para medir
los cambios en sus voces en relación al ciclo hormonal. A estas cantantes se les pidió
que mantuvieran un diario con todos sus síntomas físicos que les acontecían en
relación a los estados de ánimo y la producción vocal. Relataron todos los síntomas
vocales esperados, tales como ronquera, fatiga vocal, pérdida de fuerza y disminución
de la amplitud al cantar durante la menstruación (52). El estudio concluyo que,
aunque las cantantes fueron capaces de determinar con precisión en qué momento
de su ciclo se tomaron las grabaciones, los que las revisaban no lo fueron. Esto
quiere decir que los síntomas de SVPM son, a menudo, más evidentes para la
cantante que para el oyente. Este resultado pone de relieve la complejidad del efecto
percibido de los cambios hormonales en la voz femenina durante el canto. Esto
coincide con la observación de Sataloff de que los síntomas de SVPM son a menudo
más evidentes para la cantante que para el oyente (46).

110
Otro síntoma del síndrome premenstrual de la cantante es el cansancio y la pérdida
del pianísimo, alteración de algunos armónicos en el registro más alto con pérdida de
la voz, siendo ésta más velada. Es la disfonía típica días antes de la regla y los dos
primeros días de la misma, además de los cambios psicológicos que le afectan, el
malestar abdominal y una mayor tensión de tipo nervioso (20).

El desequilibrio repetitivo entre estrógenos y progesterona en la última semana del

ciclo menstrual causa un edema vocal cíclico, como ocurre con sus piernas, que a
menudo les obliga a forzar su voz, pero a pesar de todo, y en realidad, todos estos
síntomas son más evidentes para la cantante que para el oyente, como se ha
mencionado anteriormente.

1.7.5. Efectos de los anticonceptivos en la voz cantada femenina

La anticoncepción oral fue aprobada para su uso por la Food and Drugs
Administration (FDA) en los Estados Unidos en 1960. En las primeras generaciones
de estos fármacos, se aconsejaba a las cantantes profesionales no tomarlos, debido
al riesgo de dañar permanentemente la voz. Este riesgo estaba vinculado al hecho de
que las primeras generaciones de la píldora contenían testosterona y niveles elevados
de andrógenos, que son agentes virilizantes, que se sabe que causan una
masculinización permanente de la voz, alterando así la profundidad y estabilidad del
timbre entre los registros (53).

Lã (41) describe el equilibrio dentro de los registros femeninos como delicado y

exigente, en contraste con la voz hablada, debido a la complejidad del equilibrio entre
los dos principales músculos antagonistas del mecanismo de la voz; el músculo
tiroaritenoideo, que contrae las cuerdas vocales, y el músculo cricoaritenoideo que las
estira. Cualquier cambio en el volumen de estos músculos y ligamentos
comprometerá la calidad de la voz de canto (53).

Hoy en día se sabe que el uso de los anticonceptivos orales (ACOs) estabiliza los
niveles hormonales en todas las fases del ciclo menstrual, a diferencia de lo que
ocurre en una mujer durante un ciclo menstrual natural. Los cambios acústicos

111
audibles que se producen en la voz femenina durante las diferentes fases del ciclo
son el resultado de la fluctuación de los niveles hormonales (44).

Para autores como Amir y Kishon-Rabin, el uso de los ACOs actuales no tiene los
efectos adversos comentados en la voz femenina y, contrariamente a las versiones
anteriores de la píldora, podría, incluso, producir una voz más estable y de mejor
calidad, debido al control de la frecuencia y amplitud de la voz, que es el resultado de
la estabilidad vocal. Para las mujeres que sufren los cambios de voz durante su ciclo
menstrual estaría, incluso, indicada su prescripción, por mejorar la regulación de la
vibración las cuerdas vocales (40).

Los efectos de la píldora anticonceptiva oral combinada de tercera generación

estabilizan la voz cantada durante todo el ciclo menstrual, minimizando las
fluctuaciones hormonales, ya que contiene dosis bajas de hormonas sintéticas.

Las hormonas que se encuentran comúnmente en los anticonceptivos actuales son

una combinación de drospirenona y etinilestradiol. La drospirenona es similar a la
progesterona natural que se segrega por los ovarios, siendo, además, un compuesto
anti-androgénico. Por lo tanto, se puede deducir que la drospirenona podría
potencialmente mitigar la virilización de la voz femenina (54).

Administrar una dosis constante de estrógeno y progestina durante todo el mes

elimina las fluctuaciones hormonales (41) y mejora la calidad de la voz en mujeres
sanas en comparación con sus homólogas que no estaban tomando ACOs.

El uso de ACOs monofásicos también alivia los síntomas menstruales, tales como los
cólicos abdominales que se asocian al SPM, que comprometen la técnica específica
de respiración llamada appoggio, que es utilizado por los cantantes. Esta técnica
requiere el apoyo de la respiración diafragmática y el uso de músculos intercostales y
abdominales.

Los hallazgos de Lã también revelan una nueva hipótesis, que es que los cambios
vocales femeninos también pueden estar relacionados con cambios en los niveles de

112
concentración de testosterona libre (41). La testosterona libre es un tipo de hormona
que no está ligada a las proteínas y que es responsable de los rasgos sexuales (55).

Debido a que los niveles más altos de estradiol (estrógeno) y de progesterona se

encuentran en la fase luteica del ciclo menstrual, las diferencias vocales sólo se
encontrarán durante la menstruación en la fase folicular, según ciertos autores. Es
probable que las cuerdas vocales reaccionen a las variaciones de los niveles de
testosterona libre, hecho que ocurre cuando hay inestabilidad en los niveles de los
estrógenos y de la progesterona (41,55).

Las mujeres son más susceptibles a los efectos de la testosterona sobre la mucosa
laríngea que los hombres, independientemente del hecho de que los hombres tienen
concentraciones mucho más altas de testosterona en comparación con las mujeres.
Es decir, los hombres mantienen un nivel constante de testosterona durante todo el
mes, mientras que las mujeres sólo lo hacen durante el ciclo menstrual (56).

Como se ha indicado anteriormente, las mujeres solo tienen pequeñas cantidades de

testosterona libre, ya que los niveles elevados tienen marcadas repercusiones
androgénicas. Así mismo, los niveles elevados de testosterona libre causan una
mayor retención de líquidos en la mucosa de las cuerdas vocales con variaciones en
las fases menstrual y folicular del ciclo (56).

Los anticonceptivos monofásicos pueden ser prescritos a las cantantes que acusan
los cambios cíclicos, debido a que sus componentes, tales como la drospirenona
poseen propiedades anti-androgénicas que ayudan a mitigar la retención de líquidos,
consiguen niveles más bajos de testosterona libre y estabilizan y regulan los patrones
vibratorios de las cuerdas vocales durante todas las fases del ciclo menstrual (41).

Además del uso de ACOs para regular la estabilidad de la voz, Sataloff (14) sugiere
que "en circunstancias extremas se pueden utilizar para modificar la fase de la
menstruación, pero esta práctica sólo se justifica en situaciones especiales".

113
 1.7.6. El embarazo y la cantante de ópera

Existen dos condiciones que anulan el ciclo hormonal que regula la menstruación.
Una es el embarazo y la otra la menopausia. La voz se modifica durante el embarazo,
especialmente en el tercer trimestre.

Durante el embarazo, el cuerpo experimenta importantes cambios fisiológicos,

anatómicos, metabólicos y hormonales y son las hormonas esteroideas sexuales las
que afectan directamente a la laringe, en especial a la mucosa, músculos y su
lubricación.

La voz es sensible a los niveles elevados de hormonas esteroideas sexuales que se

producen durante el embarazo, especialmente durante el último trimestre, cuando los
estrógenos y la progesterona están más altos de lo normal, siendo la progesterona la
hormona dominante (57).

Durante el embarazo no existen los cambios vocales periódicos que, habitualmente,

acompañan al ciclo menstrual (58). En su lugar, las mujeres embarazadas
experimentan cambios vocales durante el embarazo a medida que progresa su
gestación. Es la denominada Laringopatia gravídica, que puede relacionarse con
cambios en la voz, tales como una disfonía, similar a la que se presenta durante el
ciclo menstrual. Así pues, los cambios vocales del embarazo son incluso beneficiosos
para la voz cantada. La voz de las embarazadas tiene un sonido agradable y mejor,
debido al aumento de las hormonas (66).

La calidad de la voz, especialmente de los 2 a los 7 meses de embarazo, es mejor,

debido a una mayor lubricación de las cuerdas vocales, lo que permite a las cantantes
profesionales cantar sin dificultad. Sin embargo, en los últimos 2 meses del embarazo,
el apoyo respiratorio es más difícil, debido al aumento de la distensión abdominal y es
difícil mantener un buen soporte respiratorio, lo que se trasforma en una respiración
clavicular alta (57).

114
Durante el tercer trimestre se produce un aumento del umbral de fonación (PTP) y del
umbral de presión de colisión (CTP) (57). PTP es la cantidad más baja de presión
subglótica requerida para iniciar y mantener la oscilación de la cuerda vocal, y CTP es
la menor cantidad de presión subglótica necesaria para la colisión de la cuerda vocal.

Durante los meses finales del embarazo, las fibras de colágeno de la lámina propia de
las cuerdas vocales aumentan de grosor y esto produce la disminución de la motilidad
de la cuerda vocal, que es desfavorable para la voz cantada (59).

En este mismo periodo, la voz cantada tiene una disminución de su brillo, debido a la
sequedad que se produce en este periodo y al aumento de los estrógenos y
progesterona durante el embarazo (60).

Otro de los síntomas sonoros característicos en el embarazo es la irritación de las

cuerdas vocales durante el primer y el tercer trimestre, debido a la hiperemia
(aumento del flujo sanguíneo) causada por el vómito y en el tercer trimestre el efecto
del reflujo gastroesofágico (60).

Hay significantes cambios en el cuerpo de la mujer durante el embarazo; sin embargo,

en la literatura hay muy pocos artículos que se refieran a la repercusión de la voz de
la cantante.

En resumen, las variaciones hormonales en el embarazo producen cambios en la voz,

tales como alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales y de la aducción glotal.
Durante este período, en las cantantes profesionales, la voz es menos brillante e
incluso hay pérdida de agudos, puesto que aumentan los estrógenos y los
progestágenos. Entre los dos y los siete meses de embarazo, la imagen de las
cuerdas vocales muestra sequedad. Después de los siete meses, suelen tener
problemas del soporte respiratorio por la dilatación del útero, lo que es normal. Su
reflujo gástrico puede aumentar y necesitar medicación (18, 22).

115
 1.7.7. La voz cantada y la menopausia

Durante la menopausia hay nuevas situaciones. Recordemos que lo que hoy

entendemos por síndrome menopáusico es un concepto de nuestro tiempo. En la
Edad Media, por ejemplo, éste no existía, ya que la vida media de una mujer se
situaba entre los 35 y los 40 años (18, 23).

Es, por tanto, en el siglo XX cuando la menopausia tendrá mayor repercusión en las
mujeres. La menopausia hoy representa prácticamente la mitad de la vida de la mujer,
ya que una mujer nacida en 1980 tiene una expectativa media de vida de 90-95 años.

En el período pre-menopáusico, el nivel de progesterona disminuye, así como la

secreción de hormonas masculinas. Hemos podido ver algunas sopranos con 65 años
o más, que mantienen la misma tesitura pero, algunas cantantes sobre los 50 años
consultan por plantearse la duda entre la continuidad de su carrera profesional y su
salud. También hay cambios corporales que redistribuyen la grasa, siendo entonces
cuando deben tener más cuidado con la dieta diaria, así como atrofia vocal, pérdida
de ciertas frecuencias fundamentales y fatiga vocal.

En el SVPM se observa que durante la fase isquémica del ciclo menstrual se

producen cambios vasculares y musculares en la mucosa (34). Más específicamente,
la mucosa vocal esta edematosa y seca, con una reducción en su amplitud vibratoria.
Los cambios vasculares que se producen incluyen la presencia de microhematomas
submucosos y/o dilatación de los capilares ya existentes, desarrollando microvarices,
con edema reaccionario.

Los cambios musculares de la musculatura intrínseca de la laringe que se ocasionan

son: tono vocal disminuido, limitación del poder de contracción y del rango vocal.
Clínicamente, las pacientes presentan fatiga vocal, disminución del rango fonatorio,
disminución de la potencia y presencia de un timbre plano. Sin embargo, hay otros
estudios que no encuentran diferencias significativas en las medidas acústicas de la
calidad vocal durante el ciclo menstrual (36, 37).

116
La prevalencia de estos efectos varía según los estudios efectuados con la voz
femenina durante la menopausia desde el 17% (34) al 77% (37).

Otro de los efectos que ocurren en la menopausia y que alteran la función de la voz
son los que actúan sobre los tejidos laríngeos y producen atrofia muscular y de la
mucosa, retención de líquidos y edema de las cuerdas vocales, con aumento de la
viscosidad del moco (34,38).

La variación de los niveles de estrógenos y progesterona puede afectar la conducción

nerviosa del nervio recurrente de los cantantes, modificando el vibrato, que se
trasforma en trémulo, o sea, pasa de siete vibraciones a cuatro por segundo.

En la civilización griega, 400 años a.C., cuando la esperanza de vida promedio era de
23 a 27 años, una mujer en la menopausia era virtualmente, o por lo menos, una
excepción inusual. Incluso en la Edad Media, cuando la esperanza de vida aumentó
hasta los 40 años, la menopausia no era frecuente en las mujeres, ya que la mayoría
no vivía lo suficiente para entrar en esa fase de la vida (61).

Hoy la situación es muy diferente. La edad media de la menopausia está entre los 45
a 53 años y la esperanza de vida en 85 años, lo que significa que la mujer de hoy
gastará casi un tercio de su vida en un estado deficiente en estrógenos (61).

Según un artículo de 2015 publicado en Telegraph del Reino Unido, la próxima

generación de mujeres vivirá más de 100 años (32). La implicación de esta estadística
es que una mujer podría ser post-menopáusica durante el 50 por ciento de su vida.

Las mujeres en el periodo de la postmenopausia tienen niveles bajos de estrógenos y

de progesterona y por lo tanto los andrógenos tienen una acción más significativa.

Durante la menopausia, los ovarios cesan la producción de progesterona y finalmente

funcionan sólo como una glándula endocrina que secreta muy poca hormona. Cuando
el nivel de los estrógenos es menor, los receptores de hormonas sexuales reciben
más andrógenos, ocasionando el engrosamiento de la mucosa de las cuerdas vocales

117
y dando lugar, como resultado a una voz más grave, con una cualidad más masculina
(62).

En el artículo Sex hormones and the female voice, Abitbol explica los numerosos
efectos de los andrógenos sobre la voz en la mujer, comenzando con la corteza
cerebral y, en particular, sobre el hemisferio izquierdo del cerebro (34). Los
andrógenos también afectan a los órganos genitales (útero, ovarios y senos). El
músculo estriado de las cuerdas vocales, como consecuencia del efecto de los
andrógenos se afecta y se atrofia (34). Esta atrofia se suma al adelgazamiento de la
mucosa de la cuerda vocal que se produce como consecuencia de la edad. Estas
mismas condiciones conducen a una disminución en la hidratación de los bordes
libres de las cuerdas vocales, lo que lleva a la sequedad durante la fonación, dando
lugar a la fatiga vocal rápida y a una disfonía en esta situación hormonal.

Las cantantes, en este periodo, notan la pérdida de las notas altas y sobre todo la
capacidad de cantar en pianísimo (34). El síndrome vocal menopáusico lleva a las
cantantes a un lento y progresivo deterioro de sus voces.

Se ha utilizado la administración de terapia hormonal de sustitución (estrógenos y

progesterona sintética), siendo cuestionada por algunos equipos médicos por el riego
de enfermedades cardiovasculares y de cáncer de mama. Sin embargo, en la
actualidad, los beneficios de la terapia de reemplazo hormonal (TRH), a corto plazo,
son numerosos.

No sólo se ha utilizado la TRH para controlar los síntomas tempranos de la

menopausia, como sofocos, vaginitis, insomnio y mal humor, sino también para
prevenir el riesgo de la enfermedad cardiovascular, la enfermedad de Alzheimer y la
osteoporosis (61).

En un estudio se analizaron a 100 mujeres en la menopausia (sin menstruación

durante 1 año) y sin sustitutivo hormonal del síndrome vocal menopáusico; todas ellas
recibieron una evaluación laríngea, así como una evaluación ginecológica y hormonal,
para confirmar la menopausia. De las 100 mujeres, 83 mostraron efectos adversos

118
mínimos en sus voces debido a cambios hormonales. Diecisiete de las mujeres
presentaron clínicamente un síndrome vocal menopáusico con la disminución de la
intensidad vocal, fatiga vocal, disminución del rango, pérdida de notas altas y pérdida
de timbre en su voz hablada y cantada (63).

El análisis espectral de la voz (un método de valoración de la calidad del sonido)

demostró que había una disminución de los armónicos y alteración de los formantes,
con menor calidad en el timbre y una pérdida de color de la voz (34).

Se compararon los frotis cervicales y los frotis laríngeos y ambos demostraron atrofia
de la mucosa con presencia de basófilos. La disfonía experimentada por las 17
mujeres se demostró desde el inicio de la atrofia muscular unilateral en ocho
pacientes, atrofia bilateral en nueve pacientes y un adelgazamiento del pliegue vocal.

La estroboscopia, que es un medio exploratorio que se utiliza para visualizar la

vibración de las cuerdas vocales mediante el uso de una luz intermitente para hacer
que los objetos que se mueven rápidamente parezcan en movimiento lento, mostró
una asimetría entre la cuerda vocal derecha e izquierda. El aspecto de la mucosa de
las cuerdas era opaco y sin brillo.

Cuarenta y dos de las 100 mujeres recibieron terapia hormonal sustitutiva por
diferentes razones: 17 de ellas con síndrome vocal postmenopáusico recibieron TRH
para tratar su voz profesional, y notaron mejoría en 4 a 6 meses; 14 de ellas
experimentaron una normalización de la amplitud de las vibraciones de la mucosa de
las cuerdas vocales, un retorno a la forma muscular normal y ningún signo de atrofia
muscular, con mejoría del timbre vocal; sólo 3 de ellas experimentaron poca mejoría
de la amplitud, flexibilidad y volumen, a pesar de que hubo una mejoría en la
apariencia anatómica (34).

La eficacia depende, incluso, del modo de administración de TRH. En otro estudio

(64), se observó una mejoría en la calidad de la voz con el suministro de los
estrógenos intranasales en comparación con las píldoras orales, basándose en la

119
medición de los valores de fluctuación y brillo en los grupos de prueba. Estos estudios
son alentadores para la cantante en la menopausia.

1.7.8. Efectos de la terapia con testosterona en la voz femenina

El artículo Effect of testosterone therapy on the female voice, es el primer estudio de

su tipo para explorar el efecto de la testosterona en la voz femenina (65).

La testosterona se usa en los varones que sufren de "disminución del nivel de

testosterona" con síntomas de depresión, falta de energía y disminución de la libido.
También puede prescribirse en las pacientes femeninas después de la administración
de un tratamiento exitoso en el cáncer de mama.

Otros de sus usos son para mejorar la función sexual, la morfología corporal y la
masa ósea de las mujeres en la menopausia. Sin embargo, no se les informa del
riesgo potencial de masculinización de la voz.

En este estudio de Glaser, se administró testosterona subcutánea en un colectivo de

mujeres peri y postmenopáusicas y se estudió los efectos sobre la voz cantada y
hablada. No hubo cambio significativo en la frecuencia fundamental de habla en la
zona media (66). Sin embargo, Huang (56) detecto cambios tempranos en la voz en
mujeres durante la administración de testosterona.

Estas diferentes opiniones se explican porque los efectos secundarios de la terapia

androgénica dependen de la estructura de la molécula, el método de administración
(oral, tópica o subcutánea) y su dosificación (65). Según Glaser, la testosterona no
tiene efecto masculinizante en las mujeres, excepto a dosis altas de andrógenos
sintéticos (66).

Las dosis altas de anabolizantes orales pueden producir la masculinización de la voz

cantada en la mujer. Los anabolizantes tienen las propiedades antiinflamatorias de la
testosterona, así como efectos beneficiosos sobre la fuerza muscular y densidad ósea
(65).

120
 1.7.9. Voz masculina y hormonas

En el hombre, los andrógenos son los que tienen efecto directo sobre la voz. Los
corticoides tienen un efecto androgénico además de euforizante, lo que motiva a
algunos cantantes masculinos a tomarlos para tener una mejor voz, pero es peligroso
por su efecto rebote.

Los tenores con sobrepeso tienen altos niveles de estrógenos y bajos de testosterona,
hecho menos frecuente en los barítonos o bajos. Los bajos delgados poseen un alto
nivel de andrógenos.

1.7.10. Consideraciones

La laringe es un órgano muy sensible a los cambios de concentración de las

hormonas sexuales en el cuerpo del ser humano, ya que la mucosa que recubre la
laringe y la del cérvix uterino tiene mucha similitud y se modifican durante el ciclo
menstrual.

El ciclo menstrual está gobernado por los estrógenos y la progesterona. Durante las
primeras 2 semanas del ciclo predominan los estrógenos, la tercera semana está
dominada por la progesterona y en la cuarta semana comienza el período.

Tanto los estrógenos como la progesterona pueden causar retención de líquidos, pero
la progesterona es más significativa a este respecto.

La retención de líquidos afecta el tracto vocal, y las cantantes suelen tener dificultades
vocales en la semana anterior a su período: la voz es difícil de manejar, las cuerdas
vocales se notan cansadas, las notas altas carecen de claridad y color. Cuando se
inicia la menstruación, estos problemas se resuelven, aunque la cantante ahora puede
tener un mayor riesgo de hemorragia vocal, especialmente si también toma aspirina o
AINEs para tratar los calambres menstruales.

121
El mejor tratamiento implica la modificación de las expectativas vocales y el
comportamiento vocal. Si el programa de realización no puede alterarse, se debe
considerar un diurético suave.

Los cambios en la voz pueden estar presentes durante el síndrome premenstrual. Los
síntomas comunes que se producen incluyen fatiga vocal, pérdida de los tonos altos y
la capacidad de cantar a voz baja, pérdida de fuerza en la voz y una disminución de
armónicos con el resultado de un sonido ronco. Estos síntomas transitorios son
comunes durante el ciclo menstrual de la vida profesional de una cantante de ópera.

En el caso de cantantes que tomen anticonceptivos orales, es posible retrasar

médicamente el período durante 1 semana o, con algunos métodos anticonceptivos,
detener el período por completo durante varios meses. Los anticonceptivos orales han
sido implicados en el cambio de voz. Las progesteronas sintéticas en algunas
preparaciones se descomponen en compuestos con actividad androgénica y, por lo
tanto, pueden oscurecer la voz.

La voz masculinizada manifiesta pérdida de notas altas, con alguna ganancia en el

extremo inferior del rango. Este problema es especialmente frecuente en las voces
más altas y más ligeras, como las sopranos de coloratura y las Soublette, y menos
frecuente en las mezzosopranos.

Una vez que la voz se ha oscurecido como resultado de los anticonceptivos orales, el
cambio suele ser permanente. Para las cantantes que están planteándose
medicamentos anticonceptivos orales, recomendamos hablar con un ginecólogo que
esté familiarizado con este fenómeno y que pueda recomendar la preparación
hormonal a dosis bajas adecuadas para minimizar la probabilidad de cambio de voz.

Como se ha comentado anteriormente, los efectos de la píldora anticonceptiva oral

combinada de tercera generación estabiliza la voz cantada durante todo el ciclo
menstrual, minimizando las fluctuaciones hormonales, ya que contiene dosis bajas de
hormonas sintéticas.

122
Los cambios irreversibles en el tratamiento de la menopausia en la voz se pueden
producir con la administración de hormonas mixtas. Los anabolizantes de tipo
esteroideo a grandes dosis pueden aumentar el riesgo de virilización de la voz.

Cuando una cantante de mediana edad presenta disfonía de baja intensidad, una voz
que ha perdido color y posiblemente algunas notas altas, debe descartarse el
hipotiroidismo subclínico.

Se sabe desde hace mucho tiempo que el hipotiroidismo evidente causa ronquera. No
obstante, cabe tener en cuenta que los casos más sutiles de tiroiditis de Hashimoto
pueden tener también implicaciones vocales significativas. Así mismo, los pacientes
hipotiroideos bajo medicación tiroidea y que están aparentemente normalizados,
continúan teniendo dificultades vocales como cantantes.

La acromegalia es una enfermedad rara con una prevalencia de 50 a 70 casos por

millón y una incidencia de 3 casos por millón año. Esta condición es causada por la
hipersecreción de la hormona de crecimiento. Más del 99% de los casos de
acromegalia son causados por un adenoma hipofisario, que puede ser microadenoma
o macroadenoma. Estos tumores nunca son malignos, pero pueden tener una
morbilidad significativa e incluso mortalidad. Los pacientes con acromegalia presentan
una amplia gama de problemas clínicos relacionados con el crecimiento y las
deformidades de los tejidos blandos y esqueléticos (especialmente cara y
extremidades distales), problemas cardíacos, respiratorios, neuromusculares,
oncológicos y hormonales, y muy específicamente sobre el desarrollo de la laringe y
de sus estructuras internas.

Los cambios de voz también han sido reconocidos como una característica de la
acromegalia y descritos por muchos autores. La voz es una poderosa herramienta de
comunicación expresiva; por lo tanto, los trastornos de la voz afectan la vida del
individuo de muchas maneras.

En nuestra práctica diaria hemos encontrado que los pacientes con acromegalia
activa no tratada tenían una voz grave, caracterizada por la reducción de (F0) y el
aumento de los valores relacionados con el ruido, la microperturbación de la
frecuencia y la amplitud. Tales cambios son generalmente perceptibles por el entorno
123
del paciente. Otro parámetro de voz importante que es esencialmente aplicable a los
cantantes, es la tesitura.

Como resultado, el efecto del cambio de voz podría ser dramático en cantantes
profesionales en general y cantantes de ópera en particular. Este grupo de individuos
es peculiar, porque la vocalización normal es vital para un rendimiento óptimo y, en
consecuencia, la capacidad de ejercer su profesión de manera eficiente. Por esta
razón, estamos preparando la publicación del caso de un cantante de ópera atípico
que tuvo acromegalia sin tratar durante muchos años, y a consecuencia de ello
hemos detallado el cambio progresivo de su voz con respecto a los parámetros de voz
subjetivos y objetivos, así como las posteriores adaptaciones y tratamientos
realizados con sus resultados.

Según nuestro conocimiento, éste es el primer caso clínico que describe esta
condición de modificación de la tesitura en un cantante de ópera que empezó como
tenor (1960), luego su voz fue de barítono (2000) y que actualmente canta de bajo
(caso Ruben A.).

124
1.8. Trastornos psicogénicos de la voz de los cantantes de ópera,
según revisión de la literatura y las experiencias personales

Un trastorno de la voz se diagnostica cuando la calidad de la misma, su volumen o su

tono son insuficientes o inadecuados para la comunicación en una persona de edad,
sexo o experiencia cultural (102).

Según la asociación americana de trastornos de la voz, lenguaje y audición (ASHA)

esta patología también existe en pacientes con afectación psicológica asociada a su
voz, aunque los demás no lo detecten (103).

Los trastornos orgánicos de la voz tienen componentes estructurales o neurológicos

que causan la alteración del habla, como por ejemplo nódulos vocales, pólipos,
hematomas de las cuerdas vocales, cambios estructurales en la laringe debido al
envejecimiento, temblor vocal, disfonía espasmódica o parálisis de las cuerdas
vocales, entre otros.

Por el contrario, un trastorno funcional del habla es una patología de la voz causada
por un proceso psicológico subyacente, sin patología orgánica de las cuerdas vocales,
ni enfermedad neurológica asociada, y las lesiones que se puedan presentar en las
cuerdas vocales serán secundarias al trastorno funcional existente.

Esta patología se clasifica en dos sub-grupos: trastorno de la voz de causa muscular

(MTVD) y trastorno de la voz psicogénica (PVD) (104).

El MTVD, también llamado trastorno hiperfuncional, es un deterioro de la fonación que

se desarrolla con el tiempo debido al proceso psicológico que provoca un
desequilibrio de los músculos de la fonación. El examen detecta una voz emitida con
excesiva fuerza durante todo tipo de emisión, así como roturas de la fonación y la
implicación de las cuerdas vocales falsas o bandas ventriculares que pueden, en
casos extremos, producir lesiones en ellas.

125
Hay dos subtipos de MTVD, uno sin patología en las cuerdas vocales (MTVD1) y otro
con cambios orgánicos secundarios (MTVD2), tales como nódulos vocales, úlceras de
contacto o pólipos debido a la hiperactividad muscular.

Los PVD son un deterioro de la voz (disfonía o afonía) causada por un proceso
psicológico patológico, con ausencia de patologías estructurales o neurológicas
orgánicas. Sus principales características son: existencia de síntomas incongruentes,
como que el paciente presenta una disfonía severa pero preserva sonidos no verbales
de comportamientos vegetativos, tales como toser, reír o llorar con cierre normal de la
glotis, y reversibilidad de la patología de la voz (105).

1.8.1. Diferentes presentaciones clínicas de los trastornos psicológicos de la

voz (PVD)

Los trastornos psicógenos de la voz pueden incluir diferentes síntomas con una gran
variedad de trastornos psicológicos subyacentes, haciendo que formen un grupo muy
heterogéneo.

Una de las manifestaciones más comunes podría ser la disfonía o afonía, que puede
explicar que un individuo, que no tiene suficientes maneras de hacer frente a
situaciones de estrés o difíciles de la vida, pueda perder el control de su voz
voluntariamente, debido al desequilibrio de los músculos laríngeos intrínseco y
extrínseco.

Se cree que este desequilibrio podría ser causado por una reacción de conversión,
donde el problema psicológico que sufre se “convierte” en una manifestación somática
con un alto grado de angustia emocional debido a los acontecimientos de la vida o
conflictos psicológicos (106).

En la disfonía psicógena se deteriora la calidad de la voz; ésta puede ser áspera,

entrecortada, asténica, baja o aguda, ronca o tensa. A veces la diplofonía (dos tonos
diferentes) puede estar presente. La afonía, por lo general, se presenta como un
susurro asténico como una incapacidad total para producir un sonido (107).

126
El paciente generalmente preserva la capacidad de cierre de la glotis normal durante
la tos. Curiosamente, esta persona puede presentar una fonación normal
involuntariamente cuando él o ella no se dan cuenta. Como se mencionó previamente,
esto puede ocurrir al toser o hacer otros sonidos vocales, no verbales, por ejemplo,
gemidos o incluso el gorgoteo del agua (108). El paciente también puede contar o
cantar más fácil que llevar a cabo una conversación.

El curso de los episodios de voz psicógena puede ser muy variable. Por lo general, el
inicio es repentino, pero también puede desarrollarse gradualmente durante horas o
días. Este tipo de episodios de trastorno de voz normal puede ocurrir intermitente con
disfonía, en función de la actitud emocional del paciente (109).

En el examen de la laringe, ya sea con video-laringoscopia o laringoestroboscopia, en

el PVD puede apreciarse una constricción anterior o posterior de los pliegues
ariepiglotico y/o hipo o hiperactividad de las cuerdas vocales. También, puede ocurrir
paradójicamente disfunción vocal o hiperactividad de las falsas cuerdas vocales que,
en casos extremos, puede conducir a la fonación ventricular. El mal uso muscular
puede conducir a la fatiga vocal rápida y voz débil (102).

El paciente a menudo se presenta como una persona muy ansiosa, agitada, con la
expresión facial atípica y con movimientos faciales excesivos. Normalmente el
afectado puede estar experimentando un mayor nivel de estrés o de ira reprimida, a
veces mala identificación del sexo o sufren de distimia/depresión (111).

Otras patologías somatomorfas asociadas pueden ser tos habitual o síndrome de

hiperventilación.

La sensación de tener un globo en el cuello es un hecho muy común que suele ser
referida por el paciente como la incapacidad de tragar, sensación de cuerpo extraño
en la garganta o incluso disnea. El diagnóstico debe confirmarse en las evaluaciones
psicológicas y con la terapia del habla. En ocasiones, estos trastornos psicológicos
(PVD) pueden resolverse espontáneamente, siendo más comúnmente, seguidos por
períodos asintomáticos más largos, a veces durante meses o incluso años. En la
mayoría de los casos, se alivia con una sesión de terapia de voz. Es importante incluir

127
un tratamiento psicológico más prolongado, ya que son comunes las recidivas durante
períodos más largos, a veces meses o incluso años (111).

Otro tipo de PVD es la puberfonia o falsete mutacional, que puede aparecer ya sea en
un hombre adulto o adolescente por un período de tiempo largo. En esta condición, la
característica de la voz es aguda (por lo general una octava o más por encima del
tono normal), asténica, entrecortada o voz de falsete que puede alternarse con fases
de voz de todo normal (102).

Algunos autores creen que otras manifestaciones raras pueden ser: un síndrome de
acento extranjero, lo que significa el desarrollo de la prosodia típica del habla
extranjera, sin cambiar realmente entorno geográfico, o la voz infantil en adultos,
donde la voz es generalmente de tono más alto por razones psicológicas (112).

El mutismo o trastorno de mutismo selectivo (TMS) se caracteriza porque el paciente

usa, por lo general, sólo pocas palabras, sin llegar a hacer el intento de utilizar la voz.
El paciente con mutismo selectivo elige conscientemente no hablar en algunos
ámbitos, pero en otros habla fácilmente (113).

Otro tipo de patología, aceptada solamente por algunos de los autores, puede ser el
trastorno disfónico espasmódico (TDE). La voz se asemeja a la de un proceso
neurológico y puede ser filtrada o asténica, con roturas de fonación frecuentes
intermitentes, con presencia de un temblor de voz (102).

1.8.2. Rasgos psicológicos más frecuentes

Los estudios acerca de la implicación psicógena en la patogénesis de los trastornos

psicógenos de la voz revelan síntomas depresivos significativos, nivel de estrés
elevado, ansiedad y trastornos de adaptación, así como trastornos de la alimentación,
la hipocondría o la histeria.

Willinger et al. (114) evaluaron la gravedad de la depresión y de la ansiedad en 61

pacientes con disfonía funcional. De entre ellos, el 33% de los pacientes mostraron
síntomas de trastorno del estado de ánimo y el 20% de ellos eran demasiado
ansiosos en comparación con un grupo de control normal no disfónico, emparejados

128
por edad, sexo y ocupación. Este estudio también mostró que estos pacientes tenían
una mayor preocupación por los problemas de salud y otras razones para demostrar
su ansiedad. Es interesante subrayar el hecho de que esos síntomas parecen
empeorar después de la aparición del trastorno de la voz; por lo tanto, se podría
argumentar: ¿cuál es la causa y cuál el efecto?

Los mismos autores realizaron un estudio basado en el modelo de personalidad de

Cloninger, donde se evaluaron algunos aspectos de la personalidad, tales como la
búsqueda de la novedad, evitar el daño, dependencia de la recompensa y
persistencia y su conexión con trastornos psicológicos de la voz. Los resultados
mostraron que las puntuaciones de evitar el daño fueron significativamente más
elevadas en comparación con el grupo control, pero no hubo diferencias significativas
en la puntuación de la búsqueda de la novedad, dependencia de la recompensa o
persistencia (115).

En un estudio comparativo diferente, realizado por Kotby et al. (116) se revisó el

grado de severidad de los síntomas de ansiedad en 100 pacientes diagnosticados de
trastornos funcionales de la voz (FVD) y 50 individuos, considerados como normales
(grupo control). Los resultados demostraron que un 43% de los pacientes con
trastorno funcional presentaban un nivel de ansiedad elevada frente a sólo el 6%
detectado en el grupo de control sano. También se llegó a la conclusión de que los
trastornos se asocian a menudo con otros rasgos psicológicos, como hipocondría
(especialmente puberfonia), somatización, histeria, angustia y trastorno de dolor
psicogénico.

Martins (117) ofrece algunas características clínicas importantes en su informe de

unas series de casos. Sus hallazgos incluyen detalles de la profesión (la más común
era ama de casa), tipo de inicio (el más frecuente, fue la aparición súbita) y la
manifestación (la más habitual era afonía junto con el trastorno de la tensión muscular
y la sonoridad intermitente). La tasa de prevalencia en las mujeres fue de 26:2 en un
grupo, de 28 pacientes. Tezcanez (118), cuando examinó el factor del tipo de
profesión, encontró que la actividad más común era también la de ama de casa
(31%).

129
Por otro lado, otro autor constató que la profesión más común en desarrollar esta
enfermedad estaba relacionada con los negocios, las posiciones altamente
estresantes, como empresario / empresaria, y los puestos de alta responsabilidad
(119).

En otro interesante estudio, realizado por Aksoydan et al. (120) se investigó la

prevalencia de la ortorexia nerviosa entre miembros pertenecientes a la Ópera y Ballet
Estatal y en la Orquesta Sinfónica de la Universidad de Bilkent. Este estudio mostró
una prevalencia mayor de ortorexia entre los cantantes de ópera con ganas de comer
(81,8%), que en el grupo control.

La etiología de este trastorno fue descrita por Andersson et al. (121), quienes
determinaron la forma más común para esta patología subyacente. Sus resultados
revelaron que los conflictos interpersonales relacionados, en primer lugar, con la
familia y, en segundo lugar, con el trabajo, son las causas más comunes de angustia.
También pusieron de manifiesto que la terapia cognitivo y conductual por sí sola no es
suficiente para los pacientes de PVD, ya que debe ir acompañada de una terapia de
voz y orientación terapéutica.

Los enfoques terapéuticos han variado mucho durante los años precedentes. Los
métodos precursores eran bastante violentos e iban dirigidos a recuperar la voz en la
primera sesión de terapia de voz. Vale la pena mencionar que son métodos históricos,
tales como obstrucción de la laringe hasta que el paciente siente la necesidad de
gritar, la aplicación de impulsos eléctricos o irritar la laringe por polvo o solución de
líquido o cocaína (122). Un importante estudio longitudinal en un grupo de 500
pacientes se realizó entre los años 1972 y 2004. Los pacientes con afonía psicógena
fueron tratados con los métodos descritos de respiración y técnicas de relajación,
tales como hacer gárgaras, masticar, enmascaramiento y ejercicios de fonética. Los
autores señalan la importancia de la resolución rápida de los síntomas durante la
primera sesión de terapia de voz (123).

En la actualidad, el enfoque recomendado es una terapia psicodinámica-sistémica

para ayudar al paciente a entender la esencia del problema subyacente. Ya no se

130
cree que la afonía deba ser aliviada tan pronto como sea posible, sino más bien en el
propio tiempo del paciente (122).

Martínez et al. (124) condujeron un estudio con 68 pacientes, cuyo objetivo fue
determinar cómo la terapia de la voz no sólo afecta a los parámetros de la voz, sino
también lo que representa el cambio en los síntomas de ansiedad y depresión, antes
y después de la terapia de voz. El resultado fue que no sólo mejora la calidad de la
voz, sino que también alivia los síntomas de ansiedad y depresión, según una
autoevaluación de los pacientes.

1.8.3. ¿Con qué frecuencia se presenta la PVD en los cantantes?

Según la literatura revisada, se calcula que la tasa de prevalencia de los trastornos de

la voz en la población adulta está, en general, entre el 6,6% y el 7,6% (125, 126).
Para otros alcanza el 29,1% (129) y los que menos estiman la tasa de prevalencia de
PVD la sitúan en el 0,4% en la población general (122), que corresponde a los
informes donde consideran que el 10-40% de todos los trastornos de la voz tienen
algún tipo de causa funcional subyacente o coexistiendo (128).

Los trastornos psicológicos de la voz son más frecuentes en las mujeres. Baker et al.
(129) estiman una relación de 8:1. El período de vida en que se manifiesta es con la
actividad profesional más activa (30-50 años) siendo el momento de riesgo de
desarrollar esta patología (125).

En un estudio que valoraba los riesgos laborales realizado por Verdolini et al. (130) se
destaca que el 2,43% de los cantantes lo tienen, pero Titze (131) matizó que el 11,5%
de la población que se afecta más son los otros tipos de cantantes no operísticos,
tales como los de rock, blues u otras variedades musicales.

Pestana et al. (132) llevaron a cabo un meta-análisis de la prevalencia de trastornos

de la voz en cantantes. El resultado fue de 46%, muy superior al 18,8% en el grupo de
control. Es un hecho que los cantantes tienen más preocupaciones por el cuidado de
su voz que el resto de la población, siendo, por ello, el resultado más alto.

131
Dentro de los profesionales de la voz, los cantantes de ópera son los que tienen el
uso más desafiante de su voz. Por otra parte, el nivel de estrés en este grupo se
estima por encima de la media. La creencia común es que son más susceptibles a los
trastornos de la voz. Sin embargo, nuestros hallazgos contradicen esta idea.

1.8.4. Experiencia personal con cantantes de ópera y PVD

Clínica Clarós es el centro de referencia para el cuidado de la voz para muchos

cantantes de ópera de varios teatros de ópera de todo el mundo desde hace más de
40 años. Uno de ellos es el Gran Teatro del Liceo de Barcelona. Durante ese periodo
de tiempo, más de 1520 cantantes han sido tratados en nuestro centro debido a las
diferentes alteraciones de voz, tanto orgánicas como funcionales. Dentro de este
grupo considerable de estudio, sólo 34 cantantes fueron, a nuestro entender,
diagnosticados con un trastorno psicógeno de voz; de ellos, 26 con disfonía
psicógena (con varios tipos de alteraciones de la voz) y 8 con afonía clara y evidente
de psicógena (133).

Según las diferentes tesituras de los cantantes, de los 34 afectados: 20 fueron

sopranos (58,8%), 5 mezzosopranos (14,8%), 3 contratenores (8,8%), 3 tenores
(8,8%), 2 barítonos (5,9%) y 1 contralto (2,9%). Ningún cantante de tesitura de bajo
fue diagnosticado con este trastorno.

El rango de la edad este grupo estudiado fue de entre 25-65 años. La incidencia
según el sexo fue de 26 mujeres (76,5%) y de 8 cantantes varones (23,5%). A partir
de estos datos, se puede concluir que la proporción entre mujeres y hombres fue de
3,25:1 y que la tasa de alteraciones psicógenas de la voz, en el grupo de cantantes de
ópera en nuestro estudio es de 2,2 %, remarcando que los de tesitura de tenor y
soprano son los más afectados (133).

Ninguno de nuestros cantantes considerados en nuestra práctica era consumidor de

alcohol, drogas o tabaco. Durante sus exámenes clínicos, ninguno tenía patología
vocal orgánica sustancial, ni síntomas de enfermedad inflamatoria de la laringe.
Tampoco se medicaban para enfermedades que pueden alterar la emisión de su voz,
del tipo de hormonas para la función tiroidea, hipertensión, diabetes o enfermedad de
Parkinson.

132
Sin embargo, 24 de los 34 estaban tomando fármacos psicotrópicos de una manera
rutinaria para el tratamiento de la ansiedad (diazepam, fluoxetina, sertralina,
paroxetina, citalopram, escitalopram, lorazepam, alprazolam o clonazepam).

1.8.5. Consideraciones

La tasa de prevalencia de los trastornos de la voz en cantantes de ópera no es más

alta que la de los otros profesionales de la voz. Según nuestra evaluación, es de 2,2%
en el grupo que hemos valorado en los últimos 40 años, compuesto por 1520
cantantes de ópera.

Es importante señalar que los cantantes de ópera profesionales son un grupo muy
específico de personas, muy reacios a dar ningún dato de carácter personal,
especialmente en cuanto a sus trastornos de la voz o dificultades en la vida privada.
Por esta razón, creemos que algunas patologías que sufren no son comunicadas de
forma rutinaria a los médicos generales, pero si al especialista de confianza.

El trastorno psicológico de la voz es una enfermedad muy compleja, que a menudo se

diagnostica mal y por lo tanto se le aplica un tratamiento inadecuado. Tanto el
diagnóstico como el tratamiento de esta afección deben ser multidisciplinarios,
involucrando al terapeuta del habla, psicólogo, psiquiatra y al otorrinolaringólogo,
teniendo cada uno de los especialistas un papel importante en el proceso terapéutico.

El establecimiento correcto de criterios de diagnóstico, no sólo para la evaluación de

la voz, sino también para el diagnóstico psicológico ayudaría a mejorar el tratamiento
del proceso. Un diagnóstico correcto de PVD es una tarea encomendada a un grupo
de especialistas, pero también debe hacerse partícipe a los médicos generales.

133
134
2. Hipótesis y Objetivos

Siguiendo una de las líneas del Equipo de Investigación en Neurociencia Básica y

Aplicada del Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad
Camilo José Cela, la tesis que se presenta se centra en el estudio general de los
diferentes tipos de voz operística, el efecto de las hormonas sexuales sobre la voz, las
medidas antropométricas de las cuerdas vocales, las características fonatorias de los
cantantes de ópera y los problemas patológicos que afectan con mayor frecuencia y
sus consecuencias.

El material para la elaboración de la tesis está suministrado por el doctorando cómo

fruto de su experiencia de más de 45 años de médico especialista en
Otorrinolaringología en la Clínica Clarós de Barcelona y como médico consultor del
Gran Teatro del Liceo de Barcelona.

Los diferentes aspectos para el desarrollo de esta tesis están basados en técnicas
exploratorias, antropométricas, fonatorias y valoración de las patologías más
frecuentes de los cantantes y sus etiologías.

2.1. Hipótesis

Se estableció como hipótesis principal que la voz se modifica con una serie de
factores a lo largo de la vida, tales como la acción de las hormonas, la muda y
maduración de la voz y laringe, el envejecimiento, la administración de fármacos, la
actividad profesional o el efecto de ciertas actuaciones quirúrgicas sobre la cavidad
faríngea, nasal o nasosinusal.

Además, se plantearon las siguientes hipótesis específicas:

1) El aumento de las hormonas sexuales en la pubertad afecta la voz del niño/a,

pero, ¿hay un sistema de predicción de cuando esto ocurrirá?

135
2) Los niños que cantan en una coral infantil tienen una patología vocal
dependiente de esta práctica, pero, ¿es mayor o menor su incidencia que los
niños que no cantan en corales?

3) La longitud de las cuerdas vocales cambia según la edad, así como la masa
corporal, impactando en las diferentes tesituras de los cantantes, pero, ¿cómo
podemos encontrar un sistema fiel para su cuantificación?

4) Existen lesiones en las cuerdas vocales y laringe cuando éstas se exploran,

pero, ¿afectan todas o solo algunas de ellas a la voz de un modo objetivo?

5) Durante los exámenes endoscópicos frecuentes se detectan anomalías y

asimetrías de los aritenoides, por razones naturales, pero, ¿tienen
repercusión en la producción de la voz?

6) La voz se modifica con los cambios de las hormonas sexuales, aunque su

determinación en una población de cantantes profesionales no está
completamente estudiada ni evaluada, pero, ¿podemos matizar en qué
condiciones fisiológicas o farmacológicas suceden estos cambios?

7) El embarazo modifica la voz, pero, ¿cuáles son los motivos y en qué

momento?

8) La menopausia podría alterar la voz, pero, ¿lo hace realmente?

9) Se habla del Do de pecho, pero, ¿realmente existe?

10) Es habitual hablar de la fatiga vocal, pero, ¿cuáles son sus causas y su
tratamiento?

11) Algunos fármacos tienen efectos secundarios sobre la voz, pero, ¿es
frecuente que afecten a la voz de los cantantes?

136
 12) Se sabe que algunas intervenciones quirúrgicas pueden modificar la voz
profesional, aunque no hay estudios concluyentes, pero, ¿realmente la afecta
intervenciones como la amigdalectomía o la rinoplastia cosmética?

13) La presbifonía y el envejecimiento fisiológico afectan la emisión de la voz,

pero, ¿cuáles son los motivos exactos?

14) Conocidas son las alteraciones y afectaciones de la voz en los cantantes,

pero, ¿se afectan por igual todos o solo algunas tesituras?

2.2 Objetivos

El objetivo principal de esta tesis doctoral es poner de manifiesto la influencia de los

diferentes factores intrínsecos y extrínsecos sobre la voz en los profesionales de la
voz en la ópera.

Por su parte, los objetivos específicos planteados son los siguientes:

1) Conocer detalles de la influencia de las hormonas sexuales en la muda de la

voz y sus cambios de la laringe en el niño/a.

2) Conocer el posible impacto patológico que puede sufrir la voz de los niños
que cantan en coros respecto a una población infantil que no lo hace.

3) Describir un sistema válido para medir la longitud de las cuerdas vocales

aplicable a las diferentes tesituras de los cantantes de ópera.

4) Detallar y valorar las lesiones asintomáticas que se presentan en la laringe y

su efecto sobre la voz.

137
5) Estudiar y valorar la importancia de las anomalías en la simetría de la laringe
y su repercusión en la voz operística.

6) Evaluar los cambios anatómicos y funcionales que se presentan en la laringe

y en la voz cantada de las cantantes profesionales como consecuencia de las
variaciones hormonales que se ocasionan en:

x Tratamiento con anticonceptivos hormonales.

x Tratamientos estimulantes de la concepción.

7) Analizar las modificaciones de la voz cantada en el embarazo.

8) Analizar las modificaciones de la voz cantada en la menopausia.

9) Entender que es el mal llamado “Do de pecho”.

10) Conocer la incidencia y causa de la fatiga vocal en los cantantes.

11) Estudiar los efectos secundarios de los diferentes fármacos sobre la voz
profesional de los cantantes.

12) Estudiar la repercusión que pueda tener la práctica de la cirugía amigdalar en

la voz de los cantantes profesionales.

13) Estudiar los efectos del envejecimiento sobre la voz profesional y detalles
sobre la presbifonía.

14) Estudiar la incidencia de la voz de los cantantes profesionales de ópera,

según su tipo de tesitura vocal.

138
3. Material y métodos

La metodología de esta tesis doctoral está basada en los estudios efectuados por el
doctorando en los diferentes tipos de voces operísticas. Se puede consultar los
detalles de esta investigación interna en los diferentes apartados de los estudios de
investigación publicados e incorporados a esta tesis doctoral por compendio de
artículos publicados.

El desarrollo de la tesis doctoral se basa en los artículos escritos y publicados

recientemente y dentro del tiempo comprendido entre la matriculación del doctorando
en el Programa y el final del periodo considerado como suficiente en el desarrollo y
preparación de la misma y su lectura, que se mencionarán a continuación.

Cada uno de estos capítulos incluidos en el apartado “Resultados” es el fruto de los

trabajos de investigación del doctorando y han sido analizados para ser publicados
por el autor aportando su desarrollo, contenido, resultados y conclusiones alcanzadas.

Toda la metodología y el desarrollo de los distintos estudios que conforman la tesis se

llevaron a cabo con la supervisión del grupo de trabajo constituido por los autores
colaboradores de los diferentes artículos médicos confeccionados para establecer la
relación entre las hormonas y la voz operística o bien la influencia de los diferentes
factores que modifican su voz, según la dirección del doctorando, siendo éste su
principal y primer autor.

La metodología de la tesis incluyó, además, una revisión sistemática previa de los

datos existentes, y la realización de encuestas a los profesionales de la ópera y/o a
los directores de corales con una metodología de análisis estadístico.

En los artículos utilizados en esta tesis doctoral se han realizado estudios de cohorte,
retrospectivos, con seguimiento durante un periodo considerado como útil en cada
uno de los diferentes temas.

139
Las muestras de los pacientes valorados en los diferentes artículos han sido
suficientemente amplias para que tengan valor de estudio clínico.

Técnicas diagnósticas

La valoración de la longitud de las cuerdas vocales se ha efectuado mediante el

estudio TAC de baja radiación para medir las cuerdas vocales. Para la valoración
funcional de la laringe se han utilizado la videolaringoscopia y la videolaringo-
estroboscopia para las medidas funcionales de los valores fonéticos.

El estudio acústico de la voz de los pacientes se ha basado en el análisis de la

frecuencia fundamental y de sus variaciones, el Jitter, Shimer, rango vocal y
fonetograma.

El análisis aerodinámico se ha realizado mediante el tiempo máximo de fonación, el

débito aéreo fonatorio y la medición indirecta de la presión subglótica.

Para valora la discapacidad vocal se ha utilizado el Voice Handicap Index (VHI), que
actúa como método simple para cuantificar los problemas vocales.

3.1. Revisión sistemática del historial clínico de los pacientes

Se llevó a cabo una revisión sistemática de nuestra base de datos de pacientes

profesionales de la voz operística que recogen los diferentes historiales clínicos,
prestando especial atención a todos los detalles que podían servir para hacer las
estrategias para su inclusión y para la evaluación de los resultados.

Una vez seleccionados todos nuestros datos, se prepararon los artículos y se

analizaron los datos utilizando métodos estándar para revisiones sistemáticas. La
información obtenida se utilizó para respaldar una iniciativa de consenso para definir
potenciales estándares y recomendaciones para mejorar la atención durante la
transición.

140
 3.1.1. Estrategia de búsqueda bibliográfica

Se utilizaron las bases de datos Medline, Embase y PsycINFO, seleccionando

aquellos documentos de interés para el desarrollo de esta tesis doctoral hasta el
periodo de depósito de la misma en diciembre 2018.

La búsqueda bibliográfica se limitó a alteraciones de la voz por las hormonas

sexuales, la mutación de la voz, la influencia de los diferentes medicamentos, el
envejecimiento de la voz, la fatiga vocal, las anomalías laríngeas que influyen o no en
la producción de la voz operística, así como al estudio antropológico de la longitud de
las cuerdas vocales según la tesitura de los diferentes tipos de voces.

3.1.2. Preparación de los estudios

Los estudios se realizaron siguiendo un orden de interés según la acción de las

hormonas u otros factores que puedan influenciar en la voz profesional y en los
profesionales de la voz operística.

Cada uno de los estudios efectuados ha sido elaborado según nuestra experiencia y
siguiendo los datos existentes en nuestra base de datos. Algunos de los artículos se
han basado en las encuestas efectuadas de modo personal e individual a cada uno
de los encuestados, descartando aquellos incompletos o que no dieron su
consentimiento.

3.1.3. Evaluación de calidad de los estudios

Para calificar la calidad de los artículos y estudios nos basamos en las siguientes
dimensiones: el nivel de definición o reproducibilidad, en investigaciones previas sobre
cada tópico, la disponibilidad de indicadores de calidad y la presencia de resultados o
evidencia de la efectividad del estudio.

141
3.2 Encuestas

Se realizó un estudio entre los diferentes profesionales de la voz, unas veces

mediante entrevista personal y otras remitiendo unos cuestionarios de fácil
cumplimentación y reenvío para que se pudieran extraer los datos más significativos
que nos podían interesar para la confección del estudio (véase Anexo 1).

Todas las respuestas de los cuestionarios fueron anónimas. A los participantes se les
preguntó su nivel de aceptación y acuerdo con cada cuestión o pregunta formulada.

3.3 Metodología de los estudios

El proceso de consenso de los diferentes artículos publicados se sometió a las

siguientes etapas:
1) Establecimiento de normas para poder incluir sujetos voluntarios que quisieran
colaborar.

2) Una revisión sistemática de la literatura.

3) Establecimiento de un marco de trabajo, desarrollo de un mapa del proceso y

generación de un primer borrador de estándares y recomendaciones.

4) Interacción adicional de recomendaciones.

5) Desarrollo de recomendaciones en la confección del artículo siguiendo la

metodología y normas para los autores de las revistas médicas especializadas en
estos temas tan especializados de la voz y laringe, tales como: Journal of Voice,
JAMA ORL, Revue de Laringologie, Otologie, Rhinologie; European Annales of
Otorhinolaryngology; Otolaryngology Head and Neck Surgery; Acta Otolaryngologica;
Logopedics Phoniatrics Vocology, entre otras.

6) Establecimiento de estándares e indicadores de calidad de los revisores de las

diferentes revistas que aceptaron nuestros manuscritos, tras las correcciones
oportunas e indicadas por el Editor Jefe o los correctores.

142
3.4 Análisis estadístico

Los datos obtenidos se recopilaron en una hoja de cálculo de Excel y se importaron

al software Statistica 13.1 (Statsoft Poland, Cracow) para el análisis estadístico. La
VLJQLILFDQFLDHVWDGtVWLFDVHLQIRUPyHQHOQLYHODOIDGHĮ 8QYDORUGH3
por debajo de 0.05 se consideró significativo (P <0.05). La prueba de chi-cuadrado
se aplicó para comparar las diferencias entre las características de los grupos de
canto y no canto y las diferencias entre la prevalencia de los trastornos de la voz en
ambos grupos, y para determinar si las diferencias son estadísticamente relevantes.

143
5. Discusión General

Como se ha especificado en el apartado correspondiente, el objetivo general de la

presente tesis doctoral es poner de manifiesto la influencia de los diferentes factores
intrínsecos y extrínsecos que actúan sobre la voz en los profesionales operísticos,
incidiendo en los factores hormonales. Es conocido que a veces un trastorno en la
fonación no tiene una causa medible objetivamente por ello, se hace imprescindible
estudiar si éste puede ser debido a trastornos psicológicos. No obstante, hacer un
diagnóstico de trastorno psicológico de la voz (PVD) puede resultar imprescindible a
pesar de que es un proceso difícil, especialmente en los cantantes profesionales, por
lo que es de vital importancia descartar cualquier otra causa. Esto por su parte exige
que los especialistas en el campo de la patología de la voz dispongan de
herramientas de medición y de datos de referencia para poder compararlos con el
paciente cantante (133).

El mecanismo diagnóstico en todos los sujetos con una alteración en la producción de

la voz debe someterse a un protocolo de evaluación de su patología. En primer lugar,
debería ser examinado por un especialista en otorrinolaringología, mediante un
endoscopio rígido de 70º o 90º o un fibroscopio conectado a una cámara de alta
definición y disponer de la posibilidad de obtener una grabación con las cuerdas en
movimiento fonatorio. Este examen debe llevarse a cabo sistemáticamente y,
especialmente, durante la articulación de la emisión de las vocales e/ i /a así como
durante el canto emitiendo sonidos graves y sonidos más agudos y todos ellos
registrados mediante una videolaringoscopia (VLS) o una videofibrolaringoscopía con
toma de imágenes digitales de alta velocidad (HSDI), para de este modo poder
evaluar la movilidad de las cuerdas vocales, su simetría, así como la amplitud de las
ondas vibratorias de la mucosa laríngea.

Se tendrá cuidado especial en la valoración del cierre de las cuerdas vocales que
debe ser completa y regular. Es importante realizar una palpación manual del cuello
en la zona de la laringe, pues puede revelar tensión muscular y dolor, lo que permite
determinar o excluir trastornos de la tensión muscular vocal (MTVD).

375
Simplemente la valoración de la producción de la tos nos puede ayudar a detectar el
origen histérico del proceso disfónico. Antes de remitir a un paciente al psicólogo, hay
que evaluar las características de su voz y el grado de disfonía, midiendo los
parámetros de su rugosidad, respiración y astenia mediante la escala GRBAS y / o la
escala (VHI) índice del hándicap vocal.

El Pitch y el rango vocal lo podemos definir usando un sistema estroboscópico tipo

Bruel & Kjaer con imágenes digitales de alta velocidad. Recomendamos hacer
grabaciones de alta definición de la voz.

Cuando se remitan los pacientes al foniatra o al logopeda deberemos, previamente,

hacer una supervisión estrecha por un especialista en otorrinolaringología, valorando
las lesiones que se producen en las cuerdas vocales.

La evaluación psicológica completa se realizará midiendo los niveles de estrés y

ansiedad, utilizando escalas estandarizadas tipo Hamilton de calificación de Ansiedad
(HAM-A), escala de Hamilton para la Depresión (HAM-D), inventario de Depresión de
Beck (BDI), Inventario del Estado y Rasgo de Ansiedad (STAI), Escala de Ansiedad
Hospitalaria y Depresión (HADS). El psicoanálisis debería definir si se ha producido
algún evento de vida estresante o si el paciente sufre una reacción de conversión o
cualquier otro conflicto psicológico. Si se considera necesario, debe realizarse,
también, un examen psiquiátrico completo (133).

Las hormonas, especialmente las sexuales, tienen una influencia constante a lo largo
de toda la vida en el ser humano, más específicamente en el caso de la mujer, pero
también en el hombre.

Cuando se trata de valorar lo que ocurre en las personas que se dedican de modo
profesional o semiprofesionalmente al canto lirico, se hace más evidente, ya que
pequeñas variaciones se acusan con alteraciones de la función vocal.

En el periodo pre, puberal y post-puberal, debido a la acción del desarrollo hormonal,

tanto niños como niñas desarrollan su laringe, con lo que este cambio anatómico
conduce a una variación en el tono fundamental de la voz (135). Esto es la llamada
“muda de la voz” (Artículo 1).

376
Al comparar los posibles efectos patológicos sobre las cuerdas vocales entre los niños
que cantan en un coro infantil y los que no lo hacen, paradójicamente hemos
demostrado que existe una correlación entre ambos, es decir, que los trastornos de la
voz son mucho más comunes en el caso de los niños que no cantan que en el caso
de los coristas (39% en comparación con el 23%) (Artículo 2).

En el caso de las niñas también detectamos hallazgos interesantes. Los cálculos han
mostrado correlación negativa estadísticamente significativa entre el periodo de la
muda de la voz y la frecuencia fundamental en las niñas de edades entre 9,5 y 12
años. Ésta disminuye en este periodo de edad, después de que el cambio de la muda
de la voz se produzca. Hemos observado también que se confirma que hay una
relación estadísticamente positiva entre la edad de la muda de la voz y la primera
menstruación, lo que significa que cuando más precoz sea la aparición de ésta, más
pronto se producirán los cambios de maduración de la voz en la niña.

Aunque hay varios estudios que han investigado sobre la muda de la voz y las formas
de predecirla, aún hay puntos dudosos (136). La mayoría de autores lo han hecho
solo con la ayuda de los parámetros acústicos de la voz, pero nosotros lo hemos
realizado, además, con la comparación de la longitud de las cuerdas vocales
mediante el estudio TAC de laringe, utilizando la técnica descrita en el Artículo 3 de
esta tesis y publicada en Journal of Voice.

Es importante señalar que, según nuestra información, esta correlación no ha sido

estudiada previamente por otros autores y menos en un grupo tan numeroso de niños
como el de nuestro estudio. En la investigación de la mayoría de los autores
consultados que hemos tenido acceso, esta correlación no se encontró (67), o la que
se encontró era totalmente lo contrario (es decir, una correlación positiva entre el
canto y la presencia de daño en el tejido de las cuerdas vocales y trastornos de la
voz). Por lo tanto, al haber aumentado la cantidad de la muestra estudiada tiene
mucha más credibilidad nuestro estudio.

Una posible explicación a este hecho sería que los niños que cantan en una coral
saben de forma intuitiva y empírica, desde pequeños, cómo usar sus voces sin causar
traumatismos vocales, al tiempo que se les enseñan ejercicios de foniátricos que

377
deben realizar regularmente. Esto no ocurre en los niños que no cantan bajo la
supervisión de los directores de las corales y que están expuestos a traumas vocales
en situaciones cotidianas, tales como gritar durante la práctica de los deportes de
equipo o jugar con sus hermanos y amigos.

Desde otro punto de vista, los niños que son aceptados como miembros de los coros
infantiles son un grupo preseleccionado por las características naturales de su voz.
Esta selección inicial es, en efecto, la primera detección de los posibles trastornos de
las cuerdas vocales y, por esta razón, la prevalencia de lesiones de las mismas en los
principiantes que cantan en el coro, es muy baja.

Las lesiones típicas de la laringe por mal uso de la voz, tales como los nódulos de las
cuerdas vocales, son hasta dos veces más frecuentes en el grupo de niños que no
cantan. En realidad, son niños chillones sin control logopédico (137).

Otro factor que confirma nuestros hallazgos es el hecho de que el reflujo

laringoesofágico es mucho más frecuente en los niños que no cantan en coros (83 de
niños y 11% de prevalencia contra 49 niños y 6,3% de prevalencia, con una diferencia
estadísticamente relevante y un valor P=0.002), mientras en la misma población de
niños, el resultado del reflujo laringoesofágico es el opuesto o sea, es más frecuente
en el grupo de niños que cantan en el coro (39 niños y 5,1% de prevalencia contra 28
niños y 3,6% de prevalencia y sin embargo sin una diferencia estadísticamente
relevante con un valor P=.2541.

Es evidente que, aunque el síntoma de reflujo es más frecuente en los niños no

coristas, el diagnóstico se hace más frecuentemente en el grupo de niños coristas, ya
que acuden con más frecuencia al médico especialista que les practica controles
regulares de su laringe.

Hay otros factores de riesgo que pueden afectar las cuerdas vocales, tales como la
locuacidad, el llanto, el nerviosismo, los deportes de equipo y el reflujo y otros
diferentes que pueden potencialmente causar traumas de la voz. Uno de ellos sería
tocar un instrumento de viento, que es muy popular en el grupo de niños cantores
que, por definición, están más orientados musicalmente. Otros serían un entorno
378
socioeconómico específico, problemas emocionales y conflictivos en el hogar, o
criarse en una gran familia con muchos hermanos.

Por último, podemos afirmar que los resultados que encontramos en nuestro estudio
en un grupo muy grande de individuos, tanto niños cantores como no y mediante
investigaciones muy cuidadosas durante varios años, son lo suficientemente válidas
como para que podamos confiar en que existe una correlación negativa entre cantar
en un coro de niños y/o niñas y la presencia de lesiones de la laringe y de trastornos
de la voz.

La longitud de las cuerdas vocales y de la propia laringe tiene una importancia para la
clasificación de las diferentes tesituras de los cantantes; por ello, la necesidad de
encontrar un sistema que sea capaz de tener un valor con bajo riesgo de
equivocación. Por lo tanto, esta información es particularmente interesante para los
cantantes jóvenes que buscan conocer la longitud de sus cuerdas vocales.

La valoración del crecimiento laríngeo, en especial el desarrollo de las cuerdas

vocales, tiene sus dificultades y limitaciones. En primer lugar, debemos tener en
cuenta que las mediciones radiológicas tienen una precisión ampliamente aceptada y
asumida como bastante exacta aunque no totalmente verdadera. Pero cabe señalar
que, con los equipos y la tecnología que hemos utilizado en nuestros exámenes con
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de la laringe consiguen parámetros de
resolución particularmente altos que se potencian cuando las exploraciones que se
han efectuado por TC son posteriormente analizadas varias veces, en los diferentes
cortes y planos por especialistas, para minimizar la distancia entre la medición
realizada y la realidad anatómica (138).

Otra característica dificultosa de este estudio antropométrico podría ser, su valoración

en el caso de los niños, sin embargo, la población infantil que hemos incluido en el
estudio es suficiente para creer en la fiabilidad de los resultados aportados en nuestro
trabajo (Artículo 3).

El análisis estadístico de nuestro estudio mostró que, junto con el aumento de la

longitud de las cuerdas vocales, el rango vocal se vuelve más estrecho. Por lo tanto,
379
la voz de soprano tiene el rango vocal más extenso y el de bajo el más estrecho.
(Artículo 3).

En nuestra investigación, los datos mostraron diversidad en los parámetros de

estatura en los grupos estudiados. Las diferencias más significativas se observaron
entre los diferentes géneros. Los grupos masculinos difieren el uno del otro. Varios
estudios previos propusieron una relación entre la altura, la edad y el género en la
longitud de las cuerdas vocales y confirmaron valores significativamente más altos
para los hombres (69, 70).

Aunque se demostró que la longitud de las cuerdas vocales varía sistemáticamente

entre los diferentes tipos de voz, sería difícil usarla como un único criterio de dicha
clasificación. No obstante, el rango de la voz cantada y la frecuencia de los formantes
dependen no solo de la longitud de los pliegues vocales sino también del tamaño de
las cavidades resonadoras. Por ejemplo, las frecuencias de los formantes tienen una
distinción sistemática entre tenores, barítonos y bajos, y, así mismo, entre soprano y
contralto.

Referente a las patologías encontradas en las laringes de los diferentes cantantes

operísticos podemos decir que no todas ellas tienen una repercusión negativa en la
producción de la voz (Artículo 4).

Nuestro estudio muestra una frecuencia del 40,17% (47 de 117 pacientes) de
cantantes portadores de anomalías asintomáticas en las cuerdas vocales. Esta
frecuencia parece sorprendente. Sin embargo, muchos estudios muestran una
incidencia de 58-86,1% de anormalidades asintomáticas laríngeas en cantantes
después de someterse a una exploración rutinaria mediante una videoestrobo-
laringoscopia. Esto se explica porque hay anomalías de la laringe, sin valor funcional,
halladas durante este examen y que no interfieren en la producción de la voz.

Lo mismo ocurre con las asimetrías de los cartílagos aritenoides de la laringe. A pesar
de la importancia de la articulación cricoaritenoidea, muy pocos estudios han
evaluado la asimetría aritenoidea en aducción, específicamente en los cantantes.
Cuando hay una asimetría de los cartílagos aritenoides durante la aducción, los
380
otorrinolaringólogos, a menudo, desconocen su importancia y dudan de lo que es
normal y lo que es anormal. Tampoco es conocido si la asimetría se correlaciona con
alteraciones de la postura, tensión del cuello y el ataque glótico. A diferencia de otras
articulaciones del cuerpo, en la articulación cricoaritenoidea no es fácil su palpación y
sólo se puede tener acceso mediante una vista axial de la laringe por vía
endoscópica. En consecuencia, la presencia o ausencia de anomalías de la
articulación cricoaritenoidea o aritenoidea basadas en la simetría o asimetría en el
movimiento aductivo de los aritenoides es un desafío clínico (Artículo 5).

Como hemos mencionado anteriormente las hormonas sexuales actúan sobre la voz
de los cantantes más de lo que nos pensamos. Durante el ciclo menstrual normal
periódico hay variaciones de niveles hormonales que influyen en la calidad de la voz
femenina en cada uno de los momentos en que se encuentre la mujer (Artículo 6).

Existen dos condiciones naturales que anulan el ciclo hormonal que regula la
menstruación. Una es el embarazo y la otra la menopausia. La voz se modifica
durante el embarazo en especial en el tercer trimestre.

Durante el embarazo, el cuerpo experimenta importantes cambios fisiológicos,

anatómicos, metabólicos y hormonales y son las hormonas sexuales las que afectan
directamente a la laringe, en especial a su mucosa, músculos y a su lubricación. Sin
embargo, en la literatura médica hay muy pocos artículos que se refieran a la
repercusión de la voz de la cantante embarazada (139).

En el embarazo los estrógenos y la progesterona están más altos de lo habitual,

siendo la progesterona la hormona dominante y la que, altera las características
sonoras de la voz. Durante el primer y el tercer trimestre, debido a la hiperemia
(aumento del flujo sanguíneo) causada por el vómito frecuente, y especialmente en el
tercer trimestre, por el reflujo gastroesofágico se produce la irritación de las cuerdas
vocales.

La calidad de la voz, especialmente, durante el periodo de los 2 a los 7 meses del

embarazo es mejor, debido a que hay una mayor lubricación, lo que permite a las
cantantes profesionales cantar sin dificultad. Pero en los últimos 2 meses del
381
embarazo, el apoyo respiratorio diafragmático es más difícil debido al aumento de la
distensión abdominal y es complicado mantener un buen soporte respiratorio, lo que
se transforma en una respiración clavicular alta (Artículo 7).

En este último periodo, la capacidad pulmonar se ve comprometida y la respiración

durante el canto se vuelve mucho más conflictiva. Comienza la retención de líquidos
ya que el aumento progresivo del útero está bloqueando la circulación sanguínea. Es
característico que las cuerdas vocales estén edematizadas y que se presenten
algunos cambios en su voz y en el rango vocal (Artículo 7).

En los últimos meses del embarazo hay un mayor nivel de estrógenos y de

progesterona que actúan sobre las fibras de colágeno de la lámina propia de las
cuerdas vocales y finalmente aumenta el grosor de las mismas y se produce una
disminución de su motilidad, además del efecto de sequedad que se produce lo que
perturba la producción de la voz cantada, perdiendo su brillo natural debido a la
sequedad que se produce.

De nuevo, más avanzada la vida de la mujer, la acción de las hormonas sobre la voz
femenina es manifiesta. Las mujeres en el periodo de la postmenopausia tienen
niveles bajos de estrógenos y de progesterona y por lo tanto los andrógenos tienen
una acción más significativa (Artículo 8).

Durante la menopausia los ovarios cesan la producción de progesterona y finalmente

funcionan sólo como una glándula endocrina que secreta muy poca hormona (79).
Cuando el nivel de los estrógenos es menor, los receptores de hormonas sexuales
reciben más andrógenos, dando lugar al engrosamiento de la mucosa de las cuerdas
vocales lo que ocasiona, como resultado, una voz más grave con una cualidad más
masculina. Los cambios más frecuentes en este periodo son: sequedad de garganta,
carraspeo frecuente, nivel bajo de frecuencia fundamental de la voz, aumento de la
rugosidad y voz más grave. En su exploración clínica encontramos, con frecuencia,
moco espeso en sus cuerdas vocales junto a la evidencia de un desequilibrio
hormonal (140).

382
Para los profesionales masculinos de la ópera también se producen otros factores que
modifican su voz, como, por ejemplo, la edad y las limitaciones a realizar ciertas
filigranas vocales, como consecuencia.

El Do sobreagudo, más vulgarmente, llamado “de pecho”, es el nombre que recibe en

música la nota más alta de la tesitura habitual del tenor cuando se emite con la voz
plena, es decir, sin utilizar la técnica del falsete. Corresponde al Do5 de la escala
(según el índice acústico del sistema de notación musical internacional, o Do4 según
el índice acústico del sistema de notación musical franco/belga) y una frecuencia de
523,251 hertzios. Sin embargo, como se ha mencionado, esta nota no es la más
aguda que puede emitir la voz del tenor; en algunas arias para tenor se alcanza el Re
sobreagudo e incluso notas más altas, aunque son muy difíciles de interpretar con voz
natural sin utilizar el falsete. Hay que tener en cuenta que existe también un Do
sobreagudo una octava más alta, que corresponde a la voz de soprano (Artículo 9).

Durante una carrera profesional brillante hay casi siempre momentos delicados que el
cantante debe superar. Uno de ellos es el sobreesfuerzo vocal. La fatiga vocal es una
de las condiciones más debilitantes que pueden afectar a los cantantes; sin embargo,
actualmente se sabe poco sobre los mecanismos metabólicos reales que producen la
fatiga vocal, y debido a la naturaleza misma de esta condición, puede ser difícil
diagnosticar con precisión la causa (Artículo 10).

La fatiga vocal es un precursor del daño vocal si no se controla y la voz descansa o se

trata. Hay dos tipos de fatiga que ocurren en la laringe. La fatiga muscular y la fatiga
tisular (o mucosa). La fatiga muscular generalmente se describe como un dolor fuerte
o agudo en un área difusa de la garganta. La fatiga tisular es una sensación dolorosa
en una zona más localizada, generalmente en el área de las cuerdas vocales
(Artículo 10).

El cantante debe vigilar la ingesta de fármacos y sobre todo evitar su interferencia ya

que muchos de ellos afectaran la calidad de la producción de su voz (140). La primera
duda que teníamos al empezar a hacer este estudio era saber realmente cuales eran
los medicamentos que más frecuentemente toman los cantantes y conocer los
síntomas subjetivos que suelen padecer (Artículo 11).

383
El cantante profesional, en muchos aspectos personales, pero aún más en lo que
representa su estado de salud o enfermedad, guarda un verdadero silencio y misterio
y son muy herméticos a pronunciarse al respecto. Dada la buena relación del médico
de los cantantes, al que le tienen toda la confianza y sabiendo la existencia del
secreto profesional por parte del facultativo, tenemos acceso a conocer bastante
aproximadamente las terapias y efectos secundarios más comúnmente producidos.

El cuidado médico a los profesionales de élite de la ópera debe proporcionar un

enfoque multidisciplinario y una comprensión integral de las posibles interacciones
entre medicamentos y los efectos potenciales de este (Artículo 11).

En otro ambiente terapéutico, especialmente para los cantantes jóvenes que

presentan con frecuencia procesos infecciosos amigdalares de repetición la primera
pregunta que les surge es: ¿hay riesgos de cambiar la voz después de sufrir una
amigdalectomía? Conscientes de esta existencia de dudas y preocupaciones a este
respecto hemos querido efectuar un estudio entre nuestros pacientes cantantes de
ópera e intervenidos de este procedimiento denominado amigdalectomía (Artículo
12).

Hemos establecido un protocolo especial tanto antes, durante, como después de la

operación para minimizar los daños a las estructuras que participan en el hablar y
cantar, como el paladar, la lengua, los dientes y los labios. La cirugía también se debe
adaptar al cantante, eliminando el tejido de una manera selectiva conservadora y
equilibrando su impacto en la resonancia oral (141). Las encuestas relacionadas en
nuestros pacientes intervenidos ponen de manifiesto, que estos resultados son
satisfactorios y que su calidad de vida y producción de la voz es mejor. Así mismo
éstos recomendarían la cirugía de amigdalectomía a sus colegas cuando se
cumpliesen las indicaciones quirúrgicas (Artículo 12).

Con el paso de los años, el cantante llega al envejecimiento de su voz. La llamada

presbifonía, concepto relativamente reciente, es el fenómeno natural del
envejecimiento que afecta a las cuerdas vocales, con pérdida de su elasticidad,
menor tono muscular y atrofia de las cuerdas, que producen un hiatus de cierre de las

384
mismas y su contacto íntimo es incompleto. Se produce fatiga al hablar y mayor al
cantar, con frecuente presencia de trémulo (Artículo 13).

En las mujeres de cierta edad se suman los cambios menopáusicos (por bajada de
estrógenos) y sus cuerdas se hacen más gruesas con lo que la voz se hace más
grave, con un progresivo estrechamiento de su registro, pérdida de los armónicos más
agudos y pérdida de potencia vocal. "Con el paso de los años la mujer masculiniza su
voz y el hombre la feminiza" (142).

En el varón, a partir de los 70 años, se produce un efecto vocal contrario al de la

mujer. Algunos cantantes de cierta edad recurren a la hormonoterapia androgénica
para mantener su voz grave, pero es desaconsejable por los problemas prostáticos
posibles.

El descenso en la producción de hormonas tiroideas también puede repercutir en la

voz, por lo que es fundamental en estos casos administrarles tratamiento sustitutivo.

Otra hormona que puede modificar la voz es la hormona del crecimiento que, a raíz
de algún caso tratado de acromegalia, les ha cambiado su tesitura y ha servido para
hacer comentarios y publicar artículos médicos.

En los profesionales de la voz hemos practicado en estudio referente a conocer si las

diferentes tesituras de ellos sufren de un modo similar el mismo daño vocal. Nuestros
resultados confirmaron, que existe una relación entre el tipo de voz que tiene un
cantante de ópera y la incidencia de patologías de las cuerdas vocales. Nuestro
estudio demostró que la incidencia mayor de trastornos de la voz fue claramente
superior en el grupo de cantantes con tesitura de soprano y menor en la tesitura de
los cantantes de barítono o bajo (143).

Puede haber un par de razones de esta observación. En primer lugar, como

describimos en nuestro artículo, las cuerdas vocales de las sopranos son las más
cortas, y durante el canto son las que más se extienden. Al mismo tiempo, también
son las que están más expuestas a mayor tensión mientras cantan en las frecuencias
más altas. Finalmente, conocemos que las partes de partitura dedicadas a la soprano
385
desempeñan un papel especial en las óperas, y por lo general las arias para soprano
son las más largas y las más exigentes, y por lo tanto, afectan más a las cuerdas
vocales (Artículo 14).

386
5.1. Limitaciones de la investigación

Aunque en esta tesis doctoral, basada en nuestra experiencia sobre la voz operística
y las hormonas, se han abordado la mayoría de las circunstancias y situaciones en las
que las hormonas sexuales influyen sobre la voz, especialmente en el caso de las
mujeres, hemos querido también destacar los demás problemas en el caso del varón.
Por otro lado, nos ha faltado poder realizar estudios complementarios en
endocrinología y con terapias hormonales que pudieran haber completado los
resultados obtenidos en nuestras investigaciones.

Somos conscientes que la emisión de la voz y sus diferentes patologías son temas
que pertenecen de lleno al campo de la otorrinolaringología y de la foniatría,
especialidades que conocemos en profundidad. Sin embargo, el tema tratado en esta
tesis doctoral también entronca con las especialidades de endocrinología y
ginecología, ámbitos en el que nuestros conocimientos son más limitados.

Es preciso indicar que las estadísticas que se han efectuado en los diferentes
artículos detallados en esta tesis doctoral se han realizado sobre grupos limitados de
candidatos. Sin embargo, también hay que resaltar que se trata de un colectivo muy
especial, con una enorme limitación en su acceso personal y profesional, por lo que
las muestras obtenidas son realmente relevantes.

Los métodos utilizados para la exploración y evaluación de los sujetos estudiados han
sido los convencionales ”clásicos” para su estudio clínico; sin embargo, somos
conscientes que en los laboratorios experimentales y de investigación básica de la
voz se dispone de medios físico-acústicos de alta tecnología con los que se hubieran
conseguido, quizás, resultados más relevantes. Por último, hemos de insistir que el
colectivo de profesionales de la voz, en los que hemos basado los diferentes artículos
que conforman esta tesis doctoral, no es fácil de reunir.

387
5.2. Desarrollo de futuro

Todo el material y los estudios que se han efectuado en el desarrollo de esta tesis
doctoral, constituyen un material inédito, potencialmente, para poder servir como base
de un tratado o libro dedicado a los “cuidados de la voz profesional de la ópera”, para
su conocimiento y el de sus maestros y profesores de canto. Este podría ser un
proyecto a desarrollar a corto plazo.

Así mismo, muchos de los conceptos que se incluyen en esta tesis doctoral son útiles
para los teatros líricos del mundo operístico. El papel de las diferentes hormonas que
influyen durante la vida de un cantante explicaría las variaciones de la calidad de su
voz durante su vida y pueden hacer más comprensible a la dirección artística y a los
responsables de la selección de los artistas este fenómeno de la voz mediante las
audiciones individuales o colectivas.

388
6. Conclusiones finales

Mediante las investigaciones llevadas a cabo en esta tesis doctoral, se puede

confirmar la hipótesis general de partida, es decir, que la voz se modifica con una
serie de factores a lo largo de la vida, tales como la acción de las hormonas, la muda
y maduración de la voz y de la laringe, el envejecimiento, la administración de
fármacos, la actividad profesional o el efecto de ciertas actuaciones quirúrgicas sobre
la cavidad faríngea, nasal o nasosinusal.

En concreto, se puede afirmar que:

Artículo 1
x Hay un método para predecir la muda de la voz mediante las modificaciones de
la laringe y de la voz en el niño. Una forma de evaluar esta muda de la voz
podría ser mediante un examen de rutina de la longitud de las cuerdas vocales
y los parámetros acústicos de la voz. En las niñas tiene valor la menarquia
como factor predictivo.

Artículo 2
x Los trastornos funcionales de la voz son mucho más frecuentes en los niños
que no cantan en una coral que los que lo hacen de una forma regular.

Artículo 3
x El estudio de la medición de las cuerdas vocales en los cantantes profesionales
demuestra que la longitud de las mismas varía entre los diferentes tipos de su
tesitura vocal. El uso de la técnica descrita con TAC es muy útil.

x La longitud de las cuerdas vocales está inversamente relacionada con el rango

vocal y está fuertemente influenciada por el género, la altura y el IMC. A más
altura mayor longitud de cuerdas.

Artículo 4
x Al explorar las laringes de cantantes profesionales sin ninguna patología
sospechada de la voz, se puede detectar que hay, en un número de ellas,
ciertas anomalías asintomáticas.

389
Artículo 5
x Uno de cada dos cantantes líricos examinados presenta una asimetría de los
aritenoides durante la aducción. Su incidencia es prácticamente igual entre
hombres y mujeres.

x La presencia de asimetría de los aritenoides no parece correlacionarse con la

mala alineación en la postura corporal, tensión excesiva del cuello o un ataque
de glotis anómalo y no produce síntomas vocales funcionales, tales como
disfonía.

Artículo 6

x La laringe de la mujer está fuertemente influenciada por las hormonas

sexuales, principalmente por los estrógenos y la progesterona, y por ello,
aumenta la fragilidad vascular, se favorece la producción de hematomas y la
aparición de edema en las cuerdas.

x Los nuevos anticonceptivos orales modernos son más estables y ayudan a

regularizar las diferencias hormonales en los diferentes periodos del ciclo
menstrual, dando una voz más estable y facilitando ciertas técnicas vocales
como el appoggio.

Artículo 7

x El embarazo influye sobre la voz, especialmente durante el tercer trimestre, en el

que se presenta sequedad de las cuerdas vocales, edema de las mismas,
hipervascularización, aumento de la viscosidad del moco de la superficie de las
cuerdas y mayor incidencia del reflujo gastroesofágico. Todo ello se manifiesta
por ronquera, fatiga vocal y disminución del tiempo máximo de fonación,
mientras que la frecuencia fundamental no varía.

Artículo 8

x En el 78% de las laringes de las cantantes en periodo menopaúsico se

evidencia sequedad, atrofia o distrofia de las cuerdas, edema, disminución del
color nacarado típico de las mismas y la presencia de microvarices que, junto

390
 con los trastornos de la coagulación, son las responsables de los hematomas
espontáneos que se presentan en las cuerdas.

Artículo 9
x El mal llamado Do de pecho no existe; es un Do sobreagudo y corresponde al
Do5 de la escala (según el índice acústico del sistema de notación musical
internacional, o Do4, según el índice acústico del sistema de notación musical
franco/belga) a una frecuencia de 523,251 hertzios.

Artículo 10
x La fatiga vocal es uno de los problemas más frecuentes (22%) que afecta a los
profesionales de la voz operística. Los tres síntomas más frecuentemente
encontrados son, dolor muscular (87,27%), fatiga muscular (76,36%) y dolor
difuso agudo en el cuello (70,37%).

x La administración de medicamentos antiinflamatorios no producen una

recuperación más rápida de la fatiga vocal.

x Hay una relación significativa entre los síntomas del trémulo de la voz y el dolor
muscular en las mujeres cantantes. Los demás síntomas no son demostrativos
de un sexo determinado.

Artículo 11

x La interferencia de la acción de los medicamentos sobre la voz está

demostrada y su riesgo aumenta en el caso de la polifarmacia.

x El mayor conocimiento en farmacogenética sobre los SNPs (Single Nucleotide

Polymorphisms) que afecta la farmacocinética de los medicamentos puede
disminuir los efectos negativos que la administración de algunos fármacos tiene
sobre la voz.

x Los SNPs en los genes que codifican las enzimas hepáticas de las familias
P450, CYP1, CYP2 y CYP3, implicadas en su eliminación, pueden modificar la
farmacocinética de los fármacos y, por lo tanto, sus niveles sanguíneos.

391
 x Para una correcta medicación y minimizar al máximo los efectos adversos,
debemos aplicar la farmacogenética y consultar sistemáticamente, en las
bases de datos adecuadas, las interacciones de toda la medicación, sin olvidar
la ingesta de hierbas y otros productos naturales que el paciente toma como
automedicación.

Artículo 12
x La práctica quirúrgica de la amigdalectomía no solo no modifica la calidad de la
voz de los cantantes que han sido intervenidos quirúrgicamente, sino que en
muchos de ellos mejora su rango vocal, fiato, emisión de la voz y la capacidad
respiratoria, desapareciendo las apneas nocturnas.

Artículo 13
x El envejecimiento es la causa de las modificaciones morfológicas y dinámicas
naturales de la laringe que influyen sobre las características de la voz con
atrofia de las cuerdas vocales asociada a un aspecto de glotis en oval o de un
edema de las cuerdas vocales. Es la presbifonía.

Artículo 14
x La incidencia de las alteraciones de la voz es mayor entre las sopranos (50%),
en comparación al 20% entre los contratenores, tenores y barítonos, 10% entre
contraltos y mezzosopranos y prácticamente sin patología en la voz del bajo-
barítono y bajo.

392
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403
404
8 Anexos

8.1 Anexo 1. Cuestionario de evaluación. Artículo 11

Medication side effects survey

1. Please, write down your initials: _ _

2. What is your gender?: Female Male

3. What is your age?: ___ yrs height?: ____ cm weight?: ____ kg

4. Do you smoke cigarettes?: Yes No

if yes how many per day, and for how long?: ___/day for ___ months/years

5. How much alcohol do you drink?:

none rarely a few times per week daily

6. How many cups of fluids (water, tea, cola, others) do you drink per day?:
___ cups

7. What is your Tessitura?:

Soprano Mezzo- Soprano Contralto Tenor Baritone Bass
Countertenor

8. Are you?: Active Performing Opera Singer or Masterclass Opera Singer

9. What are your allergies (answer if you have any)?:

dust mold trees cats dogs foods medications other: ….......

10. *[FOR FEMALE ONLY] How would you describe your current menstrual
status?:

PREMENOPAUSE (before menopasue, having regular period)

MENOPAUSE
POSTMENOPAUSE (after menopause)

11. Do you have any chronic disease(s)?:

…....….......................................................

405
12. What MEDICATION(s) do you take EVERY DAY (please give the name(s)
and write how much do you take per day and for how long?:

Name Dosage How long

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

___________________ ______(mg) ______ months/years

13. Have you ever noticed any side effect caused by a particular medication
if yes, please give a name(s) and describe the side effect(s)?:

Name of a drug Side effect(s) Severity[0-10] Onset

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

______________ ______________ ____ Beginning/later ___

[How severe was this symptom? 0- NOT 10- EXTREMELY]

[Does this side effect occur at the BEGINNING / LATER (after how many
months/years?) of starting taking it?]

14. Does taking this drug(s) affect your voice?:

(in case of more than one medicaiton- please write down the names near
the symptoms)
406
 __Hoarseness (coarse or stratchy sound)

__Fatigue(voice tires or changes quality after speaking for a short period of

time)

__Volume disturbance (trouble of speaking) soflty,loudly

__Loss of range( high,low)

__Vocal tremor

__Changes in fiatto

__Change in classification (example:voice lowered from soprano to mezzo)

__Prolonged warm- up time (over 1/2 hour to warm up)

__Breathiness

__Frequently clearing your throat

__Tickling sensation while speaking/Foreign body sensation in the larynx

__Pain in throat while speaking.

__Bitter or acid taste- bad breath

__other way: …...

15. What types of MEDICATION(S) do you take FROM TIME TO TIME

(ocasionally)?:
[including drugs without prescription-OTC(over-the-counter medications) like
Paracetamol, anti-inflammatory drugs (ibuprofen etc.),herbal products,
vitamins, diet supplements)

(please give the name(s),the dosage, side effects and severity):

Name Dosage Side effect(s) Severity[0-10]

________________ _____(mg) _____________________ ____

________________ _____(mg) _____________________ ____

________________ _____(mg) _____________________ ____

________________ _____(mg) _____________________ ____

16. Do you check routinely the composition of the medications, herbals or

vitamins which you can buy without prescription?: YES NO

407
8.2. Questionnaire: Cuestionario de evaluación. Artículo 12

The survey was created to evaluate the outcome of tonsillectomy (palatine tonsils
removal surgery). Please answer the questions below.

Part 1:

Q1: What is your gender?

 Female
 Male

Q2: What was your age at the moment of surgery?

 Your answer:

Q3: What is your voice type (tessitura)?

 soprano
 mezzo-soprano
 contra-alto
 tenor
 baritone
 bass
Q4: What were the indications for the surgery? (Multiple choice question)

 Recurrent tonsillitis
 Halitosis (bad breath)
 Enlarged tonsils which caused snoring or sleep apnea
 Rheumatoid arthritis (tonsillectomy was recommended by a dermatologist)
 Endocarditis (cardiologist recommended tonsillectomy)
 Psoriasis (tonsillectomy was recommended by a dermatologist)
 Glomerulonephritis (tonsillectomy was recommended by nephrologist)
 Elevated ASO levels (Antistreptolysin O)
 Iritis (recurrent inflammation of iris; tonsillectomy was recommended by an
ophthalmologist)
 Recurrent peritonsillar abscess

408
Q5: Has the incidence of pharyngitis decreased since the surgery?

 Yes
 No

Q6: Has the frequency of antibiotic therapy related to throat infection decreased
after the surgery?

 Yes
 No

Q7: Have you ever been tested for pharyngitis infection caused by group A
streptococcus (GAS) (STREP A – test)?

 Yes
 No
 I don’t know.
Part 2:

Q8: How do you feel after the surgery?

 Better
 Same
 Worse

Q9: How is your voice functioning?

 Better
 Same
 Worse

Q10: Do you feel the voice‘s resonance cavities have changed?

 Improved
 Same
 Worse
Q11: Have you experienced any discomfort in the pharynx after the surgery?

 Yes
 No

409
Q12: Have you been taking any new medication?

 Yes
 No
New medications…

Part 3:

Q13: Do you think your fiato (the natural ability of the singer to produce an
adequate dosage of air during singing) has been modified?

 Yes
 No

Q14: Do you think your vocal range has modified?

 Yes
 No

 Q15: Has the breathing improved?

 Yes
 No

Q16: Have your voice emission improved?

 Yes
 No

Q17: Would you recommend this surgery to another opera singer?

 Yes
 No
 Maybe
Please comment if you feel I should know anything regarding your
surgery

410