Historia de Vida Lazarus

ESPECIALIZACIÓN EN PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

(Arnold A. Lazarus)
FECHA: …………………
1. DATOS GENERALES:
 NOMBRE:
 DIRECCIÓN:
 TELÉFONO:
 EDAD:
 OCUPACIÓN:
 ¿Quién lo derivó a la consulta psicológica?
 ¿Con quién vive en este momento?
2. DATOS CLÍNICOS:
a. Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas
principales:
b. Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su
origen hasta el presente):
c. Evalúe la gravedad de su/s problema/s:
d. ¿A quién consultó previamente acerca de su/s problema/s actual/es?
3. DATOS PERSONALES:
a. Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
b. Condición de su mamá durante su embarazo:
c. Situaciones que han tenido lugar durante su infancia:
d. estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades:
f. Estatura: Peso:
g. ¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas?. Enumérelas y especifique a qué edad:
h. ¿Cuándo se sometió por última vez a una revisión médica?
i. ¿Ha tenido accidentes?
j. Enumere sus cinco temores principales:

1.
2.
3.
4.
5.
k. Síntomas aplicables a su caso:
l. Palabras que son aplicables a su caso:
m. Intereses, hobbies y actividades actuales:
n. ¿En qué ocupa su tiempo libre?
o. ¿Cuál es el último año que completó estudios?
p. Aptitudes estudiantiles; puntos fuertes y débiles:
q. ¿Alguna vez se burlaron de usted o lo mangonearon?
r. ¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Las conserva?:
4. DATOS LABORALES:
a. ¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora?
b. ¿Qué tipo de trabajo desempeñó en el pasado?
c. ¿Está satisfecho con su trabajo actual?
d. ¿Cuánto gana?
e. ¿Cuánto gasta para vivir?
f. Ambiciones:
- Pasadas:
- Presentes:
5. INFORMACIÓN SEXUAL:
a. Actitud de sus padres con respecto al sexo:
b. ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo?
c. ¿Cuándo tomó conciencia de sus propios impulsos sexuales?
d. ¿Alguna vez sintió angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades
sexuales o masturbación?:
e. Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna

posterior:
f. ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual?:
g. Suministre información sobre cualquier reacción heterosexual (u homosexual)
significativa que haya experimentado:
6. MENSTRUACIÓN:
a. ¿A qué edad tuvo el primer periodo?
b. ¿Estaba informada o fue un shock para usted?
c. ¿Regular?
d. Duración:
e. ¿Tiene dolores?
f. Fecha de último periodo:
g. ¿La menstruación le afecta el estado de ánimo?
7. MATRIMONIO:
 ¿Cuánto tiempo hace que está casada (o)?
 ¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse?
 Edad de su esposa/o:
 Personalidad de su marido/esposa:
 ¿En qué terrenos hay compatibilidad?
 ¿En qué terrenos no hay compatibilidad?
 ¿cómo se lleva con su familia política?
 ¿Cuántos hijos tiene?
 ¿Algunos de sus hijos presenta problemas especiales?
 ¿Hay algún hecho importante que deba informar en relación con abortos espontáneos o
provocados?
 Suministre detalles sobre cualquier matrimonio anterior:
8. DATOS FAMILIARES:
a. Padre:
 ¿Vive?:
 En caso negativo ¿Qué edad tenía cuando murió?

 Causa de muerte:
 Si vive ¿Qué edad tiene su padre ahora?
 Ocupación:
 Estado de salud:
b. Madre:
 ¿Vive?
 En caso negativo ¿Qué edad tenía cuando murió?
 Causa de muerte:
 Si vive ¿Qué edad tiene su padre ahora?
 Ocupación:
 Estado de salud:
c. Hermanos:
 Cantidad de hermanos:
 Cantidad de hermanas:
 Relaciones con sus hermanos:
- Pasada:
- Presente:
 Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted:
 Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted:
 ¿De qué forma lo castigaban sus padres cuando era pequeño?
 Dé una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar:
 ¿Podría confiar en sus padres?
 Si tiene madrastra o padrastro, informe que edad tenía cuando se casó con su
madre o su padre:
 Describa en pocas palabras su formación religiosa:
 Si no fue criado por sus padres ¿Quién lo tuvo a su cargo y entre qué edades?
 ¿Alguien interfirió alguna vez en su matrimonio, ocupación, etc?
 ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?
 ¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algún otro
problema que pueda considerarse un trastorno mental?:
 ¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?

 Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya
mencionado aún:
 Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado:
 ¿Alguna vez perdió el control de sí mismo?
 Agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario que pueda
ayudar a su terapeuta a comprenderlo y apoyarlo:
 Autodescripción:
Soy:
Soy:
Soy:
Soy:
Me siento:
Me siento:
Me siento:
Me siento:
Pienso:
Pienso:
Pienso:
Pienso:
Quisiera:
Quisiera:
Quisiera:
Quisiera
 Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de sí mismo, con una sola
palabra, según lo describiría:
a. Usted mismo:
b. Su cónyuge:
c. Su mejor amigo:
d. Alguien que no lo quiere:

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CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

j. Enumere sus cinco temores principales:

e. Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna

 En caso negativo ¿Qué edad tenía cuando murió?

 ¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?

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