HCTIROIDES

HISTORIA CLÍNICA
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 40 años, aparentemente grave, sentado activo, facie pálida.
ANAMNESIS: Directa.
FILIACION:
 Nombres y apellidos: Hillary Canales Bendezú

 DNI: 76550117
 Edad: 40 años
 Sexo: Femenino
 Grado de instrucción: Superior
 Ocupación: Comerciante (vendedora de frutas)
 Lugar de nacimiento: Huancayo
 Lugar de procedencia: Lima
 Dirección: Comas
 Número de teléfono: 987654321
 Grupo étnico: Mestizo
 Fecha de nacimiento: 24 de febrero 1980
 Religión: Católica
 Idioma: Español
Medico: Buenos días soy el Dr. Parraga (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría indicarme
usted el motivo de su consulta
Paciente: Dr. vengo porque desde hace tiempo siento que se ha hinchado mi cuello.
Medico: ¿Desde cuándo sintió el hinchazón?
Paciente: Hace 4 meses Dr., no le di mucha importancia pensé que era normal.
Medico: ¿Fue creciendo poco a poco o sigue del mismo tamaño?
Paciente: Si Dr., desde hace 4 meses empecé que crecía hasta llegar a su tamaño actual.
Médico: ¿Siente dolor?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿Puede alimentarse normal y beber líquidos?
Paciente: Si Dr.
Médico: ¿No le causa ninguna molestia?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿En estos 4 meses no sintió otro cambio que me pueda indicar?
Paciente: Desde hace 2 meses me siento muy nerviosa, no sé por qué de la nada me preocupo por todo, sin motivos la
verdad.
Médico: ¿Otro síntoma que me pueda indicar?
Paciente: Si también sintió que me sudan las manos de la nada.
Médico: ¿En que momento del dia siente esta sudoracion?
Paciente: Casi todo el día Dr., no me deja hacer mis labores diarias.
Médico: ¿Algún otro cambio que me pueda indicar?
Paciente: Si también note que hace 1 mes se cae mi cabello.
Médico: ¿Siente intolerancia al calor o al frio?
Paciente: Siento al calor Dr.
Medico: ¿Puede dormir normal o tiene dificultad para dormir?
Paciente: Si Dr. no puedo dormir bien.
Médico: ¿Con respecto a su sed ha aumentado o disminuido?
Paciente: Siento que tengo mas sed de lo normal.
Medico: ¿Con respecto a su orina ha notado algún cambio?
Paciente: Ha aumentado.
Médico: ¿Con respecto a su apetito ha aumentado o disminuido?
Paciente: Siento mucha hambre.
Medico: ¿Ha disminuido o aumentado de peso ultimamante?
Paciente: He disminuido de peso.
Médico: Respecto a sus deposiciones, han disminuido o aumentado y cuáles son sus características?
Paciente: Están normal Dr.
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad como Hipertensión Arterial, TBC, diabetes mellitus, asma, cáncer?
Paciente: No Dr. ninguna
Médico: ¿Actualmente esta menstruando?
Paciente: No Dr.
Medico: ¿Recuerda cuando fue su primera menstruacion?
Paciente: Fue a los 14 años.
Medico: ¿Me podría indicar como es su ciclo menstrual?
Paciente: Soy regular, me viene cada 28 días por 3 días.
Medico: ¿Cuándo fue la fecha de su ultima regla?
Paciente: 27 de Junio Dr.
Medico: Si me permite la pregunta. ¿Mantiene relaciones sexuales normales? ¿Tiene alguna dificultad?
Paciente: Si tengo relaciones sexuales Dr., pero todo normal.
Médico: ¿Cómo está compuesta su familia?
Paciente: Vivo con mi esposo e hijo.
Médico: ¿Algún otro familiar presenta estos síntomas?
Paciente: No Dr., pero mi mamá tenia TBC cuando era joven, mi esposo y mi hijo están normal.
Medico: Me podría decir las características de su vivienda, que servicios tiene y si cría algún animal
Paciente: Mi casa de material noble de un piso donde, cuento con servicios de agua, luz y desagüe y no tengo ninguna
mascota.
Medico: ¿Ha realizado alguna cirugía o ha recibido transfusión de sangre?
Paciente: No Dr.
Médico: ¿Ha consumido alguna sustancia toxica, ingiere alcohol, café, fuma?
Paciente: No Dr.
Medico: ¿Es alérgico a algún medicamento?
Paciente: A ninguno Dr..
Medico: Procederemos a realizarle una serie de exámenes. Gracias.
ENFERMEDAD ACTUAL
 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Hipertrofia de glándula tiroides (bocio), Hiperhidrosis, Alopecia.
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 meses.
 CURSO: Progresivo.
 RELATO CRONOLOGICO: Paciente refiere que hace cuatro meses; evidencio un aumento de volumen en el
cuello, que iba creciendo lateralmente hacia el lado izquierdo, lo cual no le dificultaba el paso de alimentos, ni
líquidos, no presentó dolor, ni molestias, agrega que estos dos últimos meses, se siente nerviosa, preocupada,
sin razón; y también presenta hiperhidrosis en las manos todo el día que le dificulta sus labores diarias
acompañado de Alopecia desde hace un mes, decidiendo acudir a emergencias por masa a nivel del cuello.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Aumentado.
 Sed: Aumentado.
 Orina: Aumentado.
 Deposiciones: Conservada, no presenta diarrea, ni estreñimiento.
 Sueño: Alterado.
FUNCIONES VITALES:
 PA: 120/70 mmHg  (Normal)

 FC: 76 latidos x minuto  (Normal)
 FR: 24 respiraciones x minuto (Taquipnea)  se encuentra por encima de 20
 T°: 37°C (Axilar)  (Normal)
 Peso: 40 Kg.
 Talla: 1.60 Cm.
 IMC: Su IMC es 15.6, lo que indica que su peso está en la categoría de Bajo peso para adultos de su misma
estatura.
ANTECEDENTES:
A. PERSONALES:
1. GENERALES:
 Residencia anterior: Huancayo (Hace 20).
 Ocupación anterior: Agricultora.
 Residencia actual: Vive en casa de material noble de un piso, cuenta con dos habitaciones, donde reside con
su esposo e hijo, cuenta con servicios básicos (agua, luz y desagüe), no cría animales.
2. PATOLÓGICOS:
HTA (-)
DM (-)
Fiebre malta (-)
Fiebre amarilla (-)
Hepatitis (-)
TBC (-), Contacto con TBC (+), refiere que su mamá hace 30 años fue diagnosticada de TBC pulmonar, no recuerda
tratamiento.
Asma (-)
Parásitos (-)
ETS (-)
 Operaciones quirúrgicas: Niega.
 Alergia: Niega alergia a fármacos y alimentos.
 Hospitalizaciones: Niega.
 Transfusiones: Niega.
 Hábitos nocivos: Niega.
3. PEDIÁTRICOS:
Perinatales y natales:
 Gestación: No presento infecciones ni enfermedades durante el embarazo.
 Parto: Natural, sin complicaciones.
 Post nacimiento: Lactancia exclusiva los 6 primeros meses, inmunizaciones completas.
4. GINECOLÓGICOS Y OBSTETRICOS:
 Menarquia: 14 años.
 Fecha de última regla: 27 de Junio.
 Vida sexual: Activa.
 Fecha de último parto: Hace 5 años.
 Uso de anticonceptivos: Si (perservativo).
5. FAMILIARES:
Padres fallecidos, su madre fue diagnosticada de TBC PULMONAR, hace 30 años, no recuerda tratamiento. Esposo e
hijo aparentemente sanos.
EXAMEN FISICO
6. GENERAL
 PIEL: No palidez, piel tibia, elástica, hidratada, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2
segundos.
 TCSC: No edemas.
 APARATO LOCOMOTOR Y EL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Conservado.
 SISTEMA GANGLIONAR: No se palpan adenopatías.
7. REGIONAL
 CABEZA: todo aparentemente normal, solo no tiene una buena implantación del cuero cabelludo y presenta
alopecia.
 CUELLO: A la inspección se ve una masa a predominio izquierdo de 7cm de largo con 5cm ancho
aproximadamente; de grado 3; no hay dolor a la palpación ni soplos, ni adenopatías.
 APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje.
PALPACIÓN: Amplexacion conservada, no hay dolor.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
 APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: Se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular.
PERCUSIÓN: Conservada.
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.
 ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral.
AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes.
PALPACIÓN: No doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), noviceromegalias.
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
 APARATO GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar (-).
Punto renoureterales superior y medio (-).
 NEUROLÓGICO:
Estado de conciencia: Despierta orientada, en espacio, tiempo y persona; índice de Glasgow: 15; pares craneales no
alterados, moviliza miembros inferiores y superiores; función sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados; no hay
signos de focalización ni signos meníngeos.
DIAGNOSTICO
SINDROMES: Sdo. Consuntivo, Hiperhidrosis, Alopecia.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Enfermedad de Graves-Basedow.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Hemograma completo.
 Perfil tiroideo.
 Gammagrafia tiroidea.

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 FORMA DE INICIO: Insidioso.

 PA: 120/70 mmHg  (Normal)

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