Formulario Avc 01 Edwin

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CAJA NACIONAL DE SALUD Form.

AVC - 01
DEPARTAMENTO DE AFILIACION
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR

(1) Nombre o Razón Social del Empleador (2) Número del Empleador

(3) Ubicación del Centro de trabajo (4) Domicilio Legal


Departamento Localidad Zona Calle N° Teléfono

(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha Iniciación de Actividades

(7) Actividad Económica (8) Número Trabajadores (9) N° Padrón Renta

LA PAZ, 10 DE OCTUBRE DE 2015 (12)


(10)………………………………………………………………………………………………………..
Lugar y fecha de Presentación
SELLO
(11)………………………………………………………………………………………………………. FECHA DE RECEPCIÓN
Sello y Firma del Propietario o EN LA C.N.S.
Representante Legal
Edit. Offset C.N.S. Ingavi 1066 – 200 Bls. – 50 x 3 – del 0001 al 10.000 – 9 / 2010

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